Der Islam als Mittel zum Zweck

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Methodik

3 Was ist MRSA?

4 Gesetzliche Regelungen der Krankenhaushygiene
4.1 Infektionsschutzgesetz (IfSG)
4.2 Aufgaben des Robert Koch-Institutes und der KRINKO
4.3 Krankenhaushygieneverordnung in M-V (MedHygVO M-V)

5 KRINKO empfohlene Maßnahmen bei MRSA
5.1 Barrierepflege und Isolation - „state of the art” Maßnahmen oder nicht?
5.2 Negative Aspekte der vertikalen Hygienestrategien

6 Befürwortung der KRINKO Empfehlungen
6.1 Erfolgreicher Einsatz von Barrierepflege
6.2 Situation in Deutschland und Niederlande

7 Fazit

8 Quellenverzeichnis

1 Einleitung

Der Einsatz der Barrierepflege und Isolation bei MRSA in der Akutpflege ist in der medizinischen Community eine hochgradig kontroverse Angelegenheit. Fälle von MRSA traten erstmalig 1961 auf. Seit Mitte der 90er Jahre stiegen auch die Zahlen hierzulande. 1999 gab es erste Empfehlungen zu Strategien der Prävention von MRSA in Krankenhäusern. Der MRSA breitete sich weiter aus und stellte eine echte Gefahr dar. Daraufhin hat die KRINKO 2014 neue Empfehlungen herausgegen. Das ist heute 6 Jahre her, somit stellt sich die Frage, ob diese überhaupt noch zeitgemäß sind. In den letzten Jahren sind vermehrt neue Studien zu dieser Thematik veröffentlicht worden, welche bisher noch keinen Einzug in die Empfehlungen erhalten haben. Die Auswirkungen von Barrierepflege und Isolation bei MRSA auf die Betroffenen, die Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung, als auch die ökonomischen Aspekte, werden von verschiedenen internationalen Wissenschaftlern kritisch betrachtet.

Worauf konzentriert sich diese Arbeit? Zunächst wird ein kurzer Überblick des MRSA gegeben. Danach werden Fragen zur Gesetzeslage geklärt, Begriffe definiert und die KRINKO Empfehlungen werden mit Hilfe einiger Studien kritisch hinterfragt. Diese Arbeit beruht auf einer Debatte und wird somit auf die negativen Aspekte sowie Befürwortung der Barrierepflege und Isolation eingehen.

Hinweis: Kapitel 3 und 6 sowie die dazugehörigen Unterkapitel wurden durch Frau Radtke verfasst. Die Kapitel 4 und 5 mit den dazugehörigen Unterkapiteln verfasste Frau Snow. Einleitung, Methodik und Fazit wurden gemeinsam formuliert.

2 Methodik

Aufgrund der aktuellen und internationalen Thematik fand eine Literaturrecherche im Internet und in Fachdatenbanken statt. Dies geschah von Oktober 2019- Januar 2020, beginnend mit einer Google Recherche hin zu den folgenden Datenbanken: PubMed, Cochrane Library, Springer Link. Ein Zugriff auf CINAHL war nicht möglich. Es wurde hauptsächlich Freihandsuche betrieben und dadurch insgesamt 150 Studien, Berichte und Artikel gefunden. Davon wurden 50 genutzt für diese Arbeit. In den Datenbanken wurde mit folgenden Suchbegriffen, unter Verwendung der Booleschen Operatoren, gearbeitet. Englische Begriffe waren MRSA, Isolation, contact precaution, hygiene, hospital, nursing, effectiveness, acute care, hand hygiene, prevention. In deutscher Sprache wurden Barrierepflege, Isolation, Hygiene, Krankenhaus, Akutpflege, Effektivität, Händehygiene, Prävention genutzt.

Auf der Webseite des Robert Koch Institutes wurde nach den aktuellen Empfehlungen der KRINKO recherchiert.

3 Was ist MRSA?

MRSA steht für Methicillin resistenter Staphylococcus aureus und er ist der häufigste multiresistente Erreger nosokomialer Infektionen in Europa(Köck et al., 2010). Laut dem Bundesministerium für Gesundheit kommen sie dort vor, wo häufig Antibiotika zum Einsatz kommen und werden in drei Gruppen unterteilt: HA-MRSA (hospital-assoziiert), CA-MRSA (community-assoziiert) und LA-MRSA (livestock-assoziiert)(Bundesministerium für Gesundheit, 2020). Diese Arbeit beschäftigt sich mit dem HA-MRSA. Im Folgenden wird geklärt, woher der Keim kommt, wie er übertragen wird und ab wann und bei wem er gefährlich wird.

Viele Menschen sind Träger von MRSA-Keimen. Einige tragen sie sogar regelmäßig(Euregio MRSA-net, o.D.). Nach der BZgA kommen die Keime vorwiegend auf der Haut bzw. Schleimhaut vor, wie zum Beispiel in der Nase und in dem Rachen. Allein die Besiedlung macht einen Menschen nicht krank. Wenn die Keime allerdings in den Körper eindringen, können sie eine Infektion verursachen. Dadurch sind vor allem Menschen mit offenen Wunden, Kathetern, Atemschläuchen und Ähnlichem gefährdet, da diese ein leichtes Eindringen ermöglichen. Eine Ansteckung ist besonders für Menschen mit schwachem Immunsystem (Säuglinge, Alte und Kranke) gefährlich und kann sogar tödlich verlaufen(BZgA, 2018). Nach Euregio (o.D.) befinden sich diese Menschen vorwiegend im Krankenhaus, wodurch HA-MRSA oft dort festgestellt und übertragen wird. Die Ansteckung erfolgt hauptsächlich von Mensch zu Mensch und besonders über die Hände. Aber auch MRSA-behaftete Gegenstände, wie zum Beispiel Türklinken, Griffe und Bettwäsche, stellen ein Ansteckungsrisiko dar(Euregio MRSA-net, o.D.). Die Symptome sind sehr unterschiedlich. Es können unter anderem Hautentzündungen, Wundinfektionen (vor allem nach Operationen), oder auch Blutstrominfektionen und Entzündungen der Nasenhöhlen, des Mittelohres oder auch der Lunge entstehen (BZgA, 2018). Um MRSA zu diagnostizieren, soll nach Ruscher (2014) ein Abstrich von mindestens den Nasenhöhlen, dem Rachen und eventuell vorhandenen Wunden genommen werden, da MRSA dort am häufigsten vorkommt. Die darauffolgende Laboruntersuchung klärt, ob ein Patient oder eine Patientin MRSA-positiv ist (Ruscher, 2014, S.710f).

4 Gesetzliche Regelungen der Krankenhaushygiene

In Deutschland gibt es klare Regelungen und Gesetze, die sich auf die Prävention und Behandlung von MRSA beziehen. Im Weiteren wird ein kurzer Überblick geschaffen.

4.1 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Das deutsche Infektionsschutzgesetz von 2001 ist nach Schuler et al. (2019) die grundlegende gesetzliche Struktur auf Bundesebene. Die §§ 6-10 regeln das Meldewesen von übertragbaren Krankheiten. Es beinhaltet ebenfalls Regelungen zur Überwachung von nosokomialen Infektionen, MRE¹ und Antibiotikaverbrauch. Die jeweiligen Verantwortlichkeiten sowie die Rolle der Empfehlungen des RKI² und die Vermutungsregelung sind im §23 zu finden. Die einzelnen Bundesländer, mit ihren Krankenhaushygieneverordnungen (MedHygVO), sind verpflichtet sich an die Rechtsvorschriften des IfSG zu halten(Schuler, Lanckohr, Pillukat, Scherf, & Mellmann, 2019).

4.2 Aufgaben des Robert Koch-Institutes und der KRINKO

Nach IfSG § 4, obliegt es dem RKI „[…] Konzeptionen zur Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln. […] die Entwicklung und Durchführung epidemiologischer und laborgestützter Analysen sowie Forschung zu Ursache, Diagnostik und Prävention übertragbarer Krankheiten […].

Zum RKI gehört die KRINKO, gemäß § 23 Abs.1 erstellt diese „[…] Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen sowie zu betrieblich-organisatorischen und baulich-funktionellen Maßnahmen der Hygiene in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. […] unter Berücksichtigung aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen stetig weiterentwickelt und vom Robert Koch-Institut veröffentlicht. Die Mitglieder der Kommission werden vom Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden berufen. […]“

Im § 23 Abs. 3 ist außerdem festgelegt, dass die Leitung eines Krankenhauses Maßnahmen zu ergreifen hat, die dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen, um nosokomiale Infektionen zu verhüten oder zu verhindern. Der aktuelle Stand der Wissenschaft ist durch die Befolgung der KRINKO Empfehlungen gewährleistet. Gemäß § 6 wird die Umsetzung solcher Maßnahmen durch die jeweiligen Gesundheitsämter kontrolliert.

4.3 Krankenhaushygieneverordnung in M-V (MedHygVO M-V)

Die Krankenhaushygieneverordnungen der einzelnen Bundesländer richten sich nach §23 Abs. 8 des IfSG und den Empfehlungen der KRINKO. Die Krankenhaushygieneverordnung in Mecklenburg-Vorpommern von 2012 ist nach § 1 Abs. 2 Satz 1 bindend für hiesige Krankenhäuser. In der MedHygVO M-V wird u.a. geregelt wann Hygienepläne zu aktualisieren sind und aus welchen Mitgliedern eine hausinterne Hygienekommission zu bestehen hat usw...

Relevant ist in diesem Zusammenhang auch § 5 Abs. 3, demnach müssen Krankenhäuser und Rehakliniken ab 400 Betten die Vollzeitbeschäftigung einer Krankenhaushygienikerin oder eines Krankenhaushygienikers gewährleisten. In Häusern mit weniger als 400 Betten soll auf eine externe Beratung zurückgegriffen werden und mindestens eine hygienebeauftragte Ärztin oder ein hygienebeauftragter Arzt (mit abgeschlossener Hygienefortbildung von 40h) beschäftigt sein.

Pfeil, Roldan, & Pfeil(2007)gehen davon aus, dass nosokomiale Infektionen mit dem Einsatz von Krankenhaushygieniker*innen reduziert werden. In den 70er Jahren bestätigte dies bereits die SENIC-Studie aus den USA (32% Reduktion der nosokomialen Infektionen) und in Deutschland die NIDEP-2-Studie im Jahr 2000(Pfeil et al., 2007, p. 42f). Die Empfehlung der KRINKO wird jedoch in den meisten deutschen Krankenhäusern nicht umgesetzt. Nach Stoliaroff-Pépin et al.(2018), erhob das Statistische Bundesamt 2017, dass Hygieniker in nur 8% aller deutschen Krankenhäuser beschäftigt sind(Statistisches Bundesamt, 2017 zitiert in Stoliaroff-Pépin et al., 2018, p. 482). Es fehlen geschätzt ungefähr 386 Hygieniker(Stoliaroff-Pépin et al., 2018, p. 486).

Es gibt aber auch andere Empfehlungen der KRINKO die einfacher umzusetzen sind, dazu gehören die Barrierepflege und die Isolierung bei MRSA Patienten*innen. Es werden in den folgenden Kapiteln die Begrifflichkeiten erläutert und eruiert warum diese Maßnahmen auf mehreren Ebenen kritisch zu betrachten sind.

5 KRINKO empfohlene Maßnahmen bei MRSA

Auf Grundlage der MedHygVO M-V erstellte das Landesamt für Gesundheit und Soziales in M-V im Jahre 2014 einen Maßnahmeplan MRSA für Kliniken in M-V (Rohr, 2014) , in dem die Mindestanforderungen für den Umgang mit MRSA in Krankenhäusern festgelegt sind. Bei der Aufnahme von Patienten*innen wird empfohlen ein Screening auf MRSA bei Risikogruppen³ durchzuführen, werden Risikofaktoren bei der Aufnahme identifiziert, so sind mindestens beide Nasenvorhöfe und ein weiterer Abstrichort vorzunehmen, bestehende Wunden sind mit einzubeziehen. Des Weiteren wird empfohlen die Risikopatienten*innen in Einzelzimmern zu isolieren bis die Ergebnisse der Abstriche vorliegen(Rohr, 2014, p. 1ff).

Die KRINKO empfiehlt immer eine Bündelung von horizontalen⁴ und vertikalen Strategien⁵ bei MRSA in Kliniken. Die vertikale Strategie besteht hauptsächlich aus der Barrierepflege und Isolierung MRSA positiver Patienten*innen.

5.1 Barrierepflege und Isolation - „state of the art” Maßnahmen oder nicht?

In der KRINKO Empfehlung wird Barrierepflege definiert als „[…] (engl. „barrier nursing“): generelles Tragen von persönlicher Schutzausrüstung bzw. zusätzlicher Schutzkleidung bei Patientenkontakt (Untersuchungshandschuhe, erregerdichte Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz).“(Ruscher, 2014, p. 697)

Barrierepflege umfasst auch den Begriff der Kontakt-Isolierung, diese wird im Maßnahmeplan MRSA für Kliniken in M-V(2014)definiert als „[…] Unterbringung des Patienten im Einzelzimmer mit eigener Sanitärzelle, ideal in geschleusten Zimmern, erweiterte Standardhygiene (Händehygiene, persönliche Schutzausrüstung und Distanzierung), Kohortenisolierung ist nach Abwägung der Belastungen für die Patienten möglich.[…](Rohr, 2014, p. 1)

Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene(2019)positioniert sich zu der von der KRINKO empfohlenen vertikalen Strategie bei MRSA, demnach ist diese eine „state of the art“ Maßnahme, da neuste Studien die Effektivität der Intervention innerhalb der europäischen Union belegen. Sie sagen auch, dass die KRINKO eine Bündelung von vertikalen und horizontalen Strategien unterstreicht. Gleichzeitig wehren sie sich gegen die geplante Studie ISO-ADE⁶ durch die Charité, die ab Juli 2020 beginnt, in der die Effekte der Anwendung der horizontalen Strategie unter Ausschluss der vertikalen Strategie überprüft werden. Damit würden die aktuellen Empfehlungen der KRINKO hinterfragt, welches die Glaubwürdigkeit der KRINKO reduzieren könnte(DGKH, 2019).

Nach Gastmeier, Leistner, & Schlosser(2020)gehört die Isolation MRSA positiver Patienten*innen zu den KRINKO Kategorie II Maßnahmen, diese sind jedoch nicht in allen Kliniken realisierbar. Eine Risikoanalyse ist vor Ort jeweils durch einen Arzt durchzuführen. Ob eine Isolation notwendig ist wird somit individuell entschieden, dass bedeutet, wenn nicht isoliert wird, widerspricht dies nicht der Empfehlung der KRINKO. Ob die Isolation eine effektive Präventionsstrategie bei MRSA darstellt, ist bis heute nicht eindeutig erwiesen und dieser Aspekt war der KRINKO schon 2014 bekannt. Im Gegensatz dazu gibt es mittlerweile viele Studien die beweisen, dass vertikale Maßnahmen bei MRSA obsolet sind. Im Jahr 2016 waren die KRINKO Empfehlungen bei MRSA nach der damaligen Studienlage nicht mehr zeitgemäß und hätten ergo eine Aktualisierung nach sich ziehen müssen. Die S3 Leitlinien werden alle 3 Jahre kontrolliert, so könnte das mindestens bei den KRINKO Empfehlungen ebenfalls Standard sein.(Gastmeier et al., 2020, p. 2ff).

Auch im Jahr 2015 ergab eine Cochrane Review durch López-Alcalde et al., dass die Wirksamkeit und der Nutzen von Schutzkleidung (Handschuhe, Schutzkittel, Mundschutz) zur Prävention von MRSA-Übertragung bis dato nicht wissenschaftlich belegt werden konnte. Daher gibt es eigentlich keine Beweise das diese Interventionen eine Übertragung von MRSA reduzieren oder verhindern. Durch z.B. cluster-randomisierte Studien müsse der tatsächliche Nutzen noch ermittelt werden(López-Alcalde et al., 2015). Wenn es keine evidenzbasierten Maßnahmen gibt, warum werden diese durch Experten trotzdem empfohlen?

Andere Wege beim Umgang mit MRSA beschreiben Morgan et al.(2015). Es gibt ca. 30 Krankenhäuser in den USA, die auf vertikale Maßnahmen bei MRSA-Fällen verzichten. Sie fokussieren sich stattdessen auf eine optimierte horizontale Strategie. Angemerkt sei hier, dass diese Einrichtungen keine Sanktionen von den gesetzlichen Hygienekommissionen erhalten, denn sie sammeln Daten zum MRSA- Aufkommen innerhalb der Klinik und werten diese dann statistisch aus und können belegen das ihre Strategie nicht zu einem erhöhten Aufkommen von MRSA beitragen. Sie haben ihre horizontalen Maßnahmen methodisch in Hygieneplänen festgelegt und können dadurch begründen, warum sie die vorgeschriebenen vertikalen Strategien nicht anwenden müssen. Einige Krankenhäuser haben sogar gemeinsam mit den zuständigen Gesundheitsbehörden Programme erstellt, die es ihnen ermöglichen auf Barrierepflege und Isolation bei MRSA zu verzichten. Das war ein fundamentaler Schritt für diese Einrichtungen. Eine ganz besonders wichtige Rolle spielt die ständige Fortbildung der Mitarbeiter im Umgang mit MRSA(Morgan et al., 2015, p. 1169).

In ihrer Metaanalyse und systematischen Literaturarbeit fanden Marra, Edmond, Schweizer, Ryan, & Diekema(2017)heraus, dass es keine erhöhten Infektionsraten von MRSA nach dem Absetzten von Barrierepflege/Isolation gab. Es wurden dazu 14 Studien ausgewertet die alle in der Akutpflege/Krankenhaus stattfanden. Marra et al. sprechen davon, dass eine horizontale Hygienestrategie ausreichen würde bei endemischem Auftreten von MRSA. Zu den horizontalen Hygienestrategien der einzelnen Studien gehörten u.a. verbesserte Hände- und Flächenhygiene, Verzicht auf langärmelige Kleidung beim Personal und Chlorhexidinwaschungen der Patienten*innen. Die Ansätze der horizontalen Strategien waren sehr unterschiedlich und oft gebündelt, daher kann keine konkrete Empfehlung gegeben werden, welche horizontalen Maßnahmen der Prävention von MRSA- Infektionen dienen(Marra et al., 2017).

[...]

¹ Multiresistente Erreger

² Robert Koch- Institut

³ Nach Rohr(2014, p. 3)Beispiele von Risikofaktoren zur Besiedlung von MRSA ×Aktuelle oder zurückliegende systemische Gabe von Antibiotika ×Patienten, die (beruflich) direkten Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine) haben ×Dialysepflichtigkeit ×Patienten, die engen Kontakt zu MRSA-Trägern hatten

⁴ „[…] die Verbesserung der Händedesinfektion, die tägliche Behandlung aller Patienten mit Antiseptika sowie kontinuierliche Weiterbildungsmaßnahmen zum Umgang mit Antibiotika – auch horizontale Strategie (auf allgemeine Hygienemaßnahme ausgerichtete Strategie) genannt.“(DGKH, 2019, p. 1)

⁵ „[…] die Identifizierung von Personen, die einen bestimmten Erreger tragen und deren anschließende Isolierung – auch vertikale Strategie (auf den jeweiligen Erreger bezogene Strategie) genannt.“(DGKH, 2019, p. 1)

⁶ Fragestellung und Hypothese der Studie „Der Ersatz der vertikalen Präventionsstrategien (Isolierung) zur Reduktion der Ausbreitung von MRSA und VRE im Krankenhaus durch horizontale Strategien (forcierte Händehygiene-Compliance, Patientenpartizipation und Antibiotic Stewardship (ABS)) ist effektiv und vorteilhaft für die betroffenen Patienten.“(Charité, 2020, p. 4)