Testtheorie und Testkonstruktion. Ermittlung der Leistungsqualität in einer Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anlagenverzeichnis

1 Einleitung

2 Patientenzufriedenheit in der Kinder-Jugend-Rehabilitation
2.1 Was ist die Patientenzufriedenheit?
2.2 Theoretische Modelle der Patientenzufriedenheit
2.3 Der Zusammenhang zwischen Erwartungen und Patientenzufriedenheit

3 Qualitätsmanagement in der Kinder-Jugend-Rehabilitation
3.1 Qualitätsdimensionen
3.2 Qualitätssäulen und -indikatoren
3.3 Verfahren der Qualitätssicherung

4 Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler

5 Zusammenfassung des Theorieteils

6 Ein Modell zur Überprüfung der Leistungsqualität
6.1 Operationalisierung und Spezifikation
6.1.1 Generierung und Grobklassifizierung potenzieller Messindikatoren
6.1.2 Spezifikation des Messmodells
6.1.3 Items und Dimensionen
6.1.4 Konstruktion der Messvorschrift
6.2 Das Messinstrument
6.2.1 Patientenbefragung von Eltern und Jugendlichen
6.2.2 Gütekriterien

7 Diskussion

8 Fazit

Anlagen

Literaturverzeichnis

Internetquellen

Abkürzungsverzeichnis

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Abbildungsverzeichnis

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Anlagenverzeichnis

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1 Einleitung

Heutzutage wird ein Patient medizinischer Einrichtungen nicht mehr nur als hilfesu­chende, kranke Person wahrgenommen, sondern ebenfalls als Kunde. Dadurch entsteht ein gewisser Wettbewerb zwischen den Kliniken, der sich auf den Erhalt und die Aus­weitung der eigenen Kundschaft fokussiert. Eines der wichtigsten Faktoren dabei ist die Zufriedenheit des Patienten mit den in der Klinik erbrachten Leistungen. Die Bewertung der Leistungsqualität hängt neben dem Kriterium einer schnellen Genesung außerdem mit verschiedensten medizinischen, sozialen und infrastrukturellen Erwartungen an die Klinik zusammen, sodass nach der Entlassung eine subjektive Bewertung der Einrichtung und des Personals durch den Patienten folgt. Negative Bewertungen lassen sich oftmals auf die Leistungsqualität zurückführen und damit bspw. auf das Personal oder die Thera­pie. Häufen sich die Beschwerden der Patienten, kann es dazu führen, dass der Klinik­konzern an Kundschaft und somit an Einnahmen verliert, was wiederum wettbewerbs­schädigend ist. Die Entwicklung von entsprechenden Qualitätssicherungsmaßnahmen im Rahmen von Kinder-Jugend-Rehabilitationskliniken ist im Vergleich zur Erwachsenen­Rehabilitation nicht weit fortgeschritten, da minderjährige Patienten lange Zeit als unge­eignet für die Leistungsbeurteilung einer Klinik angesehen wurden¹.

Die hier vorliegende Arbeit ist aufgrund von sich häufenden Elternbeschwerden über die in den Klinikkonzern eingebundene Rehabilitationsklinik für Kinder und Jugendliche durch die Konzernleitung in Auftrag gegeben worden. Ziel ist es, mithilfe eines wissen­schaftlichen Modells die Qualität der in der Klinik erbrachten Leistungen zu überprüfen. Dabei ist zu klären, inwieweit sich Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler einer Rehabilitationseinrichtung eignen. Hierfür wird in Kapitel zwei zuerst die Patientenzu­friedenheit definiert. Daraufhin folgen die wichtigsten theoretischen Modelle, eine Erläu­terung des Zusammenhangs zwischen Erwartungen und Zufriedenheit sowie eine Auf­führung der Einflussfaktoren. In Kapitel drei werden im Rahmen des Qualitätsmanage­ments zu Beginn die drei Qualitätsdimensionen sowie die darauf aufbauenden Qualitäts­säulen und -indikatoren behandelt. Abschließend werden die verschiedenen Verfahren der Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zusammengefasst. Kapitel vier verknüpft die beiden Themenbereiche und setzt sich damit auseinander, inwiefern minderjährige Patienten die Leistungsqualität einer Klinik beurteilen können. In Kapitel fünf wird der theoretische Teil zusammengefasst. Die Konstrukt-Operationalisierung lässt sich angefangen mit Kapitel 6.1 in vier Schritte unterteilen: die Generierung und Grobklassi­fizierung potenzieller Messindikatoren, die Spezifikation des Messmodells und der Ent­scheidung zwischen dem reflektiven oder formativen Ansatz, die Formulierung der Items und Dimensionen und die Konstruktion der Messvorschrift. In Kapitel 6.2 werden dann Patientenbefragungen und wissenschaftliche Testgütekriterien thematisiert. Im achten Kapitel sollen die Erkenntnisse und Ergebnisse kritisch diskutiert und reflektiert werden, bevor in Kapitel Neun ein Fazit gezogen wird.

2 Patientenzufriedenheit in der Kinder-Jugend-Rehabilitation

Indem sich eine Klinik an den Interessen der Patienten orientiert, sichert sie sich gleich­zeitig das Bestehen und den Erfolg im Wettbewerb gegen andere klinische Einrichtun- gen.² Entsprechen die erbrachten Leistungen nicht dem erwarteten Qualitätsstandard des Patienten, äußert sich dieser Umstand in negativen Bewertungen und Beschwerden. Da­her spielt die Patientenzufriedenheit eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Leis­tungsqualität der Rehabilitationsklinik.

2.1 Was ist die Patientenzufriedenheit?

Die Zufriedenheit beschreibt einen Zustand der vollkommenen Befriedigung jeglicher persönlichen Erwartungen, die ein Mensch an eine bestimmte Situation zu einem gewis­sen Zeitpunkt hat. Daher bezieht sich die Patientenzufriedenheit also auf die medizinische Versorgungsleistung einer Klinik und lässt sich von dem Konzept der Kundenzufrieden­heit ableiten³. Entsprechend einem Kunden in der freien Wirtschaft, der eine Dienstleis­tung bezieht, vergleichen Patienten ihre tatsächlich erhaltene medizinische Betreuung mit den von ihnen vorher festgelegten Erwartungen, woraus folglich das Maß an Zufrieden­heit resultiert⁴. Der Zusammenhang zwischen Erwartung und Zufriedenheit wird im me­dizinischen Kontext meist durch das Diskrepanzmodell beschrieben, welches die erwar­teten Leistungen als den Sollzustand und die erlebten Leistungen als den Istzustand definiert. Vergleicht man den persönlichen Sollzustand mit dem Istzustand, so bildet sich als Ergebnis die Zufriedenheit. Aufgrund dessen wird die Patientenzufriedenheit oft im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen durch medizinische Einrichtungen erfasst. Diese ermöglichen es den Kliniken, Versorgungs- und Leistungsdefizite zu erkennen, Vergleiche zu anderen Kliniken herzustellen und die Patientenbindung zu verbessern.⁵ Die hohe Zufriedenheit einzelner Patienten markiert jedoch lediglich das Erreichen eines individuellen Qualitätsstandards, welcher zudem unter den Patienten stark variieren kann. Daher ist das Konzept der Zufriedenheit relativ.⁶ Es lässt sich zudem kein einheitliches wissenschaftliches Konstrukt bestätigen, da mehrere Faktoren auf die Zufriedenheit Ein­fluss nehmen, aber unabhängig von den in der Klinik erbrachten Leistungen sind und bis heute lediglich empirische Forschungsansätze bestehen.⁷

Zwischen erwachsenen und minderjährigen Patienten gibt es ebenfalls Unterschiede in der Zufriedenheitsbildung. Anders als Erwachsene haben Kinder und Jugendliche bspw. eine höhere Erwartung an Spiel- und Freizeitangeboten und orientieren sich in ihrer Auf­enthaltsbeurteilung generell an anderen Schwerpunkten. Abhängig vom Alter des Kindes sollte sich die Patientenzufriedenheit durch eine Bewertung der Eltern äußern. Die Be­wertung eines sechsjährigen Kindes ist nämlich nicht als valide einzustufen, da dessen Erwartungen möglicherweise unrealistisch sind und es somit eine verfälschte Wahrneh­mung über den Klinikaufenthalt hat. Inwiefern Erwartungen und Patientenzufriedenheit in Zusammenhang stehen, wird in den folgenden Kapiteln näher erläutert.

2.2 Theoretische Modelle der Patientenzufriedenheit

Die Ausführungen zum Thema der Patientenzufriedenheit beruhen hauptsächlich auf zwei zentralen theoretischen Modellen: das Evaluations- und Diskrepanzmodell. Wäh­rend ein Patient dem Evaluationsmodell zufolge nur die Behandlung, die klinische Ein­richtung und das medizinische Fachpersonal bewertet⁸, fließen beim Diskrepanzmodell noch zusätzlich die patientenabhängigen Erwartungen, Werte und Ansprüche mit ein⁹. Das Diskrepanzmodell stellt somit eine Erweiterung des Evaluationsmodells dar.

Basierend auf dem Evaluationsmodell lassen sich vor allem sechs Dimensionen der Pati­entenzufriedenheit feststellen. Die erste Dimension bezieht sich auf die medizinische, be­treuerische und technische Leistungsqualität der Klinik, wobei diese von den meisten Pa­tienten nur eingeschränkt bewertet werden kann. Daher spielt die psychosoziale Dimen­sion, welche sich auf die zwischenmenschlichen Aspekte der Patient-Personal-Interaktion bezieht, oftmals eine größere Rolle. Hierbei werden z.B. das Verhalten, der emotionale Beistand und die Informationsausgabe des medizinischen Fachpersonals gegenüber dem Patienten evaluiert. Die Dimension der Zugänglichkeit bezieht sich auf die organisatori­schen und infrastrukturellen Aspekte wie Öffnungs- oder Wartezeiten. Die vierte Dimen­sion bezieht sich auf die räumlich-technische Ausstattung, wobei hier meist die hygieni­schen Standards, die Zimmerausstattung, die sanitären Verhältnisse und die Übersicht­lichkeit im Fokus stehen. Der zentrale Zufriedenheitsindikator und damit die fünfte Di­mension ist das abschließende Behandlungsergebnis. Die Bewertung ist abhängig davon, ob die medizinischen Eingriffe zielführend waren und somit eine Verbesserung des ge­sundheitlichen Zustands des Patienten herbeiführen konnten. Die letzte Dimension ist die Leistungsfinanzierung, worunter man bspw. das Preis-/Leistungsverhältnis oder die Höhe der durch die Versicherung abgedeckten Kosten versteht.¹⁰

Das Diskrepanzmodell erweitert die Ausführungen des Evaluationsmodells. Hierbei wird die wahrgenommene Behandlungsqualität mit den persönlichen Erwartungen, Ansprü­chen und Werten des Patienten verglichen und dementsprechend evaluiert.¹¹ Dabei be­zieht sich die Erwartung auf die Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung ein gewisses vom Patienten erwünschtes Qualitätsniveau erreicht, welches vorher durch den Anspruch festgelegt wird. Der Wert bestimmt dann die subjektive Relevanz eines bestimmten Be- handlungsaspektes.¹² Im Folgenden wird die Behandlungserwartung genauer erläutert und auf die Kinder-Jugend-Rehabilitation angewendet.

2.3 Der Zusammenhang zwischen Erwartungen und Patientenzufriedenheit

Hauptsächlich bestimmen die Erwartungen eines Patienten die letztendliche Patientenzu­friedenheit, sodass bei unerfüllten Erwartungen meist Unzufriedenheit folgt. Bereits erste Eindrücke, welche sich bei einem Telefonat oder einem Besuch auf der Internetseite der Klinik bilden, beeinflussen die Erwartungen und somit auch die abschließende Bewer- tung¹³. Thompson und Sunol (1995) gehen in ihren Ausführungen zum Erwartungs-Kon­zept von idealen, normativen und prospektiven Erwartungen aus. Als ideal gelten jene Erwartungen, die von einer Person willkommen geheißen, jedoch nicht für wahrschein­lich gehalten werden. Die normativen Erwartungen beschreiben Ausgänge, die von der Person als adäquat beurteilt werden. Die realistischen Vorahnungen einer Person gegen­über einem Sachverhalt werden als prospektive Erwartungen definiert.¹⁴

Um den Zusammenhang zwischen Erwartung und Patientenzufriedenheit darstellen zu können, muss auf Überlegungen und Annahmen aus der Marktforschung zurückgegriffen werden, welche auf den medizinischen Bereich zu übertragen sind. Diese befassen sich hauptsächlich mit Assimilationseffekten, Kontrasteffekten und wahrgenommener Ge­rechtigkeit. Liegt die festgestellte Leistung in der Nähe der erwarteten Leistung, so wird die Zufriedenheit wieder an die ursprüngliche Erwartung assimiliert, sodass hier der As­similationseffekt eintritt. Der Kontrasteffekt beschreibt das Gegenteil, wobei die wahrge­nommene Leistung stark von der erwarteten Leistung abweicht und sich die Zufriedenheit entsprechend weit von der Erwartung entfernt. Befinden sich der Einsatz des Patienten und dessen Nutzen im Gleichgewicht, spricht man von Gerechtigkeit.¹⁵

Ist es einem Patienten oder dessen Eltern bspw. besonders wichtig, dass sie in die Thera­pien und diagnostischen Untersuchungen miteinbezogen werden, so wird diese erwartete Leistung im Laufe des Aufenthalts mit den tatsächlichen Leistungen verglichen. Stellt sich heraus, dass die Kommunikation zwischen dem Fachpersonal und den Patienten ge­stört ist, wirkt es sich negativ auf die Zufriedenheit aus, da sie sich entsprechend weit von den ursprünglich positiven Erwartungen an die Patient-Personal-Beziehung entfernt.

Im Picker Report aus dem Jahre 2013 konnte nachgewiesen werden, dass eine höhere Zufriedenheit bei Krankenhauspatienten stark mit dem Patient-Personal-Verhältnis kor­reliert. Hohe Erwartungen werden meist in Richtung Kommunikation, Empathie, Respekt und Information gestellt.¹⁶ Den Patienten ist es wichtig, dass sie bei jeglichen Fragen genügend Informationen bekommen und somit im medizinischen Prozess miteinbezogen werden. Dadurch wird ein Gefühl von Sicherheit und Fürsorge vermittelt. In der dazuge­hörigen Befragung gaben 22 % der Patienten an, Probleme in der Arzt-Patient-Interaktion gehabt zu haben, 30 % empfanden die Einbeziehung der Familie als ein häufiges Problem und 47 % waren unzufrieden mit der Vorbereitung auf die Entlassung¹⁷. Wendet man die Ergebnisse auf die Kinder-Jugend-Rehabilitation an, lässt sich vermuten, dass die Inter­aktion mit dem Fachpersonal besonders für Eltern einen wichtigen Zufriedenheitsfaktor darstellt, da dem Wohlergehen des eignen Kindes größte Bedeutung zugesprochen wird. Dieses befindet sich im Rahmen eines Klinikaufenthalts jedoch außerhalb elterlicher Kontrolle, wodurch der Klinik viel Vertrauen geschenkt werden muss. Auch bei Kindern und Jugendlichen ist das Angebot an Ansprechpartnern entscheidend für ein Gefühl von Sicherheit und Fürsorge, da so mögliche Ängste, Sorgen oder Unsicherheiten gegenüber Behandlungen oder Ähnlichem besprochen und überwunden werden können.

3 Qualitätsmanagement in der Kinder-Jugend-Rehabilitation

Damit eine klinische Einrichtung den Erwartungen, Wünschen und Qualitätsanforderun­gen ihrer Patienten gerecht werden kann, müssen im Rahmen der Qualitätssicherung ver­schiedene Qualitätsindikatoren erfasst, mögliche Defizite identifizieren und potentielle Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität eingeleitet werden. Dabei muss die Zielset­zung stets präsent sein, sodass die Maßnahmen auf ihre Wirksamkeit hin evaluiert und verbessert oder ausgetauscht werden können.¹⁸ Nur durch ein gutes Qualitätsmanage­ment, lässt sich eine hohe Leistungsqualität gewährleisten.

3.1 Qualitätsdimensionen

Gemäß § 135a Absatz 2 Satz 3 SGB V über die Verantwortung von Leistungserbringern im Gesundheitswesen zur Qualitätssicherung sind unter anderem Rehabilitationseinrich­tungen dazu verpflichtet, „[...] sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qua­litätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzu­entwickeln [...]“¹⁹. Damit eine bestimmte Behandlungsqualität erreicht werden kann, müssen Personal und Patient zusammenarbeiten. Der Patient sollte durch eine breite Informationsbereitstellung durch die Ärzte in die eigene Behandlung eingebunden wer­den, um gewisse medizinische Maßnahmen mitbeurteilen zu können.²⁰

Im Rahmen der Medizin wurde der Qualitätsbegriff erstmalig von Donabedian (1966) in seiner Veröffentlichung zur Bewertung der medizinischen Versorgungsqualität vorge- stellt.²¹ Donabedian zufolge ist eine Operationalisierung des Qualitätsbegriffs die Grund­voraussetzung für die systematische Qualitätssicherung, welche sich in drei wesentliche Dimensionen einteilen lässt: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.²² Die Strukturqua­lität beschreibt die medizinischen Versorgungskonditionen für den einzelnen Patienten und somit auch die Fähigkeit der Klinik, den Patienten erfolgreich behandeln zu können. Die zentrale Rolle wird dabei von den materiellen und personellen Ressourcen sowie den organisatorischen und finanziellen Bedingungen übernommen. Mit den materiellen Res­sourcen sind die baulichen Einrichtungen, also Räumlichkeiten, Ausstattung und Arbeits­mittel gemeint, während sich die personellen Ressourcen auf die fachlichen Fähigkeiten und den Bildungsstand des klinischen Personals beziehen. Zudem verdeutlicht die Struk­turqualität die tatsächliche Zugänglichkeit sowie Nutzbarkeit der Leistungen.²³

Die Prozessqualität bezieht sich auf den gesamten Prozess im Rahmen der Leistungser­bringung, wozu die Planung, der Ablauf, die Strukturierung und die Ausführungsevalua­tion zählen. Damit werden sämtliche Tätigkeiten aller Klinikmitarbeiter, die direkten oder indirekten Einfluss auf die Gesundheitsversorgung haben, mit in die Prozessqualität ein­bezogen.²⁴ Der „Gemeinsame[n] Empfehlung“ (2018) der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zufolge bezieht sich die Prozessqualität nach § 10 Absatz 1 Satz 2 auf die Einschätzung des Rehabilitationsbedarfs, die Erstellung eines präzisen Rehabili­tationsplans mit Dokumentation und Bewertung des Ablaufs und die klinikinterne sowie externe Zusammenarbeit zwischen dem medizinischen Fachpersonal.²⁵

Die letzte Qualitätsdimension ist die Ergebnisqualität, welche sich auf die gesundheitli­chen Veränderungen während und nach dem klinischen Aufenthalt beziehen. Sie wird meist von den Patienten selbst bewertet und dabei besonders durch Kriterien wie Zieler­reichung oder Kommunikation bestimmt.²⁶ Die Ergebnisqualität wird oftmals auch „[...] als die Erreichung des Erreichbaren“²⁷ definiert. Donabedian zufolge korrelieren die drei

Qualitätsdimensionen miteinander, indem die Struktur den Prozess beeinflusst und der Prozess auf das Ergebnis einwirkt. Die Bewertung der Ergebnisqualität prägt dann mög­liche Veränderungen von zukünftig folgenden Strukturen und Prozessen.²⁸

3.2 Qualitätssäulen und -indikatoren

Zusätzlich zu den Qualitätsdimensionen definiert Donabedian (1990) ebenfalls die fol­genden sieben Qualitätssäulen: Wirksamkeit, Nutzen, Effizienz, Optimalität, Annehm­barkeit, Legitimität und Gerechtigkeit. Die Wirksamkeit beschreibt die Fähigkeit der Kli­nik, die Gesundheit der Patienten zum möglichsten Maximum hin zu verbessern, während sich der Nutzen einer Behandlung auf die tatsächlich erzielten gesundheitlichen Verbes­serungen bezieht. Die Behandlung gilt dann als besonders effizient, wenn sie größtmög­liche gesundheitliche Verbesserungen zu den niedrigsten Kosten gewährt. Die vierte Säule, die Optimalität, wird durch eine ideale Kosten-Nutzen-Abwägung erreicht. Dane­ben zeichnet sich eine hohe Annehmbarkeit durch die Übereinstimmung zwischen den Präferenzen des Patienten und den erbrachten Leistungen der Klinik aus. Durch die Le­gitimität wird der Grad an Konformität zwischen den bisherigen fünf Säulen und den sozialen Präferenzen des Patienten bestimmt, während Gerechtigkeit durch eine faire Ge­wichtung von Leistungen und dessen Effekten auf die Gesundheit erreicht wird.²⁹

Ein Teil des Qualitätsmanagements ist die Evaluation der Leistungsstrukturen, -prozesse und -ergebnisse. Hierfür müssen jedoch vorerst medizinische Qualitätsindikatoren zur Messung der Dimensionen eingesetzt werden, welche als klinische Messgrößen definiert werden, die durch ihre Ausprägung qualitativ gute Strukturen, Prozesse und Ergebnisse von qualitativ schlechten trennen³⁰. Dabei handelt es sich bei einem Indikator lediglich um ein Instrument zur Leistungsbewertung und kein Leistungsmaß.³¹ Im Rahmen der Testtheorie werden Indikatoren als beobachtbare Variablen oder Merkmale bezeichnet, die einer latenten Variable wie der Leistungsqualität zugrunde liegen.³² Anwendung fin­den sowohl die Indikatoren als auch dessen Items und Dimensionen in den verschiedenen Verfahren der Qualitätssicherung, welche im folgenden Unterkapitel erläutert werden.

3.3 Verfahren der Qualitätssicherung

Ein entscheidender Teil des Qualitätssicherungsprozesses ist laut § 12 der „Gemein­same^] Empfehlung“ der BAR die wiederholte Erfassung der Leistungsqualität mithilfe von standardisierten Dokumentationen der erbrachten Leistungen für allen drei Qualitäts­dimensionen, sodass darauf aufbauend ein Messverfahren zur Leistungsüberprüfung ein­gesetzt werden kann. Die Ergebnisse der Qualitätssicherung müssen dann einheitlich aus­gewertet, strukturiert und abschließend in den aktuellen Wissenstand eingebaut werden.³³ Angefangen mit der Strukturqualität werden zur Erfassung der Leistungen § 13 entspre­chend Kriterienkataloge zur Ausstattung der Einrichtung, zu Methoden und Verfahren der Behandlungen und zu planungsspezifischen Merkmalen der Klinik angefertigt. Nach § 14 bedarf es für die Erfassung der Prozessqualität an festgelegten Qualitätsindikatoren und -kriterien. Von besonderem Interesse sind dabei unter anderem die Behandlungspla­nung unter Einbeziehung der Rehabilitationsziele, die angewendeten Leistungsmerkmale sowie der Prozess, die Auswertung und die Beendigung des Leistungsverlaufs. Die Pati­enten werden dann nach den Konditionen und der Ausführung der erhaltenen Leistungen sowie ihrer Beteiligung daran befragt. Den zentralen Aspekt der Qualitätssicherung stellt nach § 15 Absatz 1-2 die Ergebnisqualität dar, bei der die Ergebnisse der erbrachten Leis­tungen durch beteiligte Ärzte, Psychologen oder Pfleger in Anbetracht der Zielerreichung ausgewertet werden. Hierbei stehen bspw. Soll-Ist-Vergleiche, Leistungsdauer oder Komplikationen sowie fachmännische Einschätzungen der Leistungseffizienz und die In­tegrationsfähigkeiten der Patienten in ihren Alltag besonders im Fokus.³⁴

Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) stellt Rehabilitationseinrichtungen für die Aus­wertung der Qualitätssicherungsergebnisse verschiedene Instrumente zur Auswahl. Das erste Instrument ist das sogenannte Peer-Review-Verfahren, bei dem unabhängige Gut­achter aus dem gleichen Fachgebiet die Entlassungsberichte und Therapiepläne evaluie­ren, um dadurch Qualitätsdefizite in den Leistungsbereichen der Klinik zu identifizieren und diese zu beheben. Die Rehabilitationsbefragung bildet das zweite Verfahren, bei der durch direktes Patientenfeedback sowohl Behandlungsleistung als auch -erfolg bewertet werden.³⁵ Dabei stellt die Rehabilitationsbefragung eines der meist erprobten Qualitäts­sicherungsinstrumente der medizinischen Rehabilitation dar.³⁶ Ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung ist die Auswertung des Therapiestandards, das herausstellen soll, ob der Patient den festgelegten Qualitätsanforderungen entsprechend behandelt wurde. Auch nachdem der Patient die Rehabilitationsklinik verlassen hat, sollte für die nächsten zwei Jahre eine Auswertung des sozialmedizinischen Verlaufs durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Rehabilitationsmaßnahmen auch positive Langzeiteffekte aufweisen. Das letzte Instrument ist die Klassifikation der therapeutischen Leistungen, bei der die Leistungsmenge, -dauer und -verteilung wiedergegeben und zu einem Qualitätsindikator zusammengeführt werden.³⁷

4 Kinder und Jugendliche als Qualitätsbeurteiler

Bereits die Frage, ob erwachsene Patienten eine valide und reliable Qualitätsbeurteilung der erbrachten Leistungen einer Klinik abgeben können, stellt ein viel diskutiertes und umstrittenes Themenfeld dar. Bestehen die Patienten dann noch aus Kindern und Jugend­lichen, ist abzusehen, dass die Beurteilungsfähigkeit dieser Altersklasse von Experten noch stärker angezweifelt wird. Das Minderjährige bzw. ihre Eltern sehr wohl eine zu­verlässige Patientenbewertung zur Leistungsqualität abgeben können, ist in der Literatur jedoch bereits gezeigt worden. In diesem Zusammenhang wird unter anderem auf die offiziellen Rehabilitationsfragebögen der DRV³⁸, den Untersuchungen von Stapel, Zielke und Hoff-Emden (2005)³⁹ und dem Projekt „Sicherung der Ergebnisqualität in der stati­onären medizinischen Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen“ der Abteilung Qua­litätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) des Universitätsklinikums Freiburg (2011)⁴⁰ verwiesen, auf die sich auch die folgenden Ausführungen beziehen werden.

Bei einer Patientenbewertung der Leistungsqualität einer Kinder-Jugend-Rehabilitations­einrichtung sind mehrere Aspekte zu beachten, damit das Ergebnis valide und reliabel ist. Als ersten Aspekt ist festzustellen, dass die Befragung von Kindern unter 12 Jahren durch eine Befragung der Eltern ersetzt werden muss, welches ebenfalls aus den Ausführungen der obigen Literaturquellen ersichtlich ist. Außerdem sollte beachtet werden, dass sich die Erwartungen, Werte und Wünsche von Kindern und Jugendlichen an die klinische Einrichtung signifikant von denen der erwachsenen Patienten unterscheiden. Da es solche Unterschiede ebenfalls zwischen jugendlichen Patienten und den Eltern der kindlichen Patienten gibt, ist bei der Ausformulierung von Items auf den Interessenschwerpunkt zu achten. Ein weiterer Aspekt ist die Auseinandersetzung mit der folgenden Frage: Welche Qualitätsdimensionen können von Patienten beurteilt werden? Da die Herleitung von Items und damit die Erfassung der Dimensionen im Anwendungsteil dieser Arbeit the­matisiert wird, soll hier nur festgestellt werden, welche Dimensionen der Leistungsqua­lität nicht von den Patienten bewertet werden können. Es zeigt sich, dass ein Patient bspw. nicht über die nötige Expertise verfügt, um die fachlichen Kenntnisse des Personals zu beurteilen, da das zu bewertende Qualitätskriterium einer subjektiven Einschätzung zu­gänglich sein muss. Eine Qualitätsbeurteilung der klinischen Leistungen durch die Reha­bilitationspatienten erfolgt auf der Grundlage einzelner Teilleistungen⁴¹. Diese Teilleis­tungen bilden zusammen die gesamte Dienstleistungsbeziehung zwischen Patient und Klinik.⁴² Die vollkommene Qualitätswahrnehmung bildet das Ergebnis aller Teilquali­tätsurteile, wobei beide Werte simultan im Bewusstsein des Patienten verweilen (s. Ab­bildung 1).^{43 44} Dabei ist die kleinste Bewertungseinheit die sogenannten Teildimensionen

5 Zusammenfassung des Theorieteils

Um den Theorieteil abzuschließen, sollen in diesem Kapitel die wichtigsten Informatio­nen zusammengefasst werden, beginnend mit der Patientenzufriedenheit, die das Ergeb­nis eines Vergleichs zwischen den erhaltenen medizinischen Leistungen und den persönlichen Erwartungen ist und oft von Kliniken im Rahmen einer Qualitätssicherung erfasst wird. Liegt die wahrgenommene Leistung in der Nähe der erwarteten Leistung, wird die Zufriedenheit an die ursprüngliche Erwartung angeglichen, sodass die Bewer­tung positiv ausfällt. Dabei lassen sich verschiedenen Faktoren ausmachen, die die Er­wartungen beeinflussen können. Durch eine klinische Qualitätssicherung versuchen Kli­niken auf die Erwartungen, Wünsche und Qualitätsanforderungen der Patienten einzuge­hen und sie umzusetzen, wobei zwischen drei Dimensionen unterschieden wird: die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Durch Indikatoren, die als klinische Messgröße gelten, können qualitativ gute von qualitativ schlechten Behandlungen getrennt werden. Die Ergebnisse einer durchgeführten Qualitätssicherung müssen abschließend ausgewer­tet, strukturiert und in den aktuellen Wissenstand integriert werden. Wird die klinische Leistungsqualität durch minderjährige Patienten beurteilt, ist zu beachten, dass die Qua­litätsbeurteilung auf der Grundlage einzelner Teilleistungen basiert, welche zusammen die gesamte Dienstleistungsbeziehung zwischen dem Patienten und der Klinik formen.

6 Ein Modell zur Überprüfung der Leistungsqualität

Dieses Kapitel leitet den Anwendungsteil und somit die Entwicklung eines Modells zur Überprüfung der Leistungsqualität der Rehabilitationsklinik ein. Damit die Qualitätskri­terien empirisch geprüft werden können, ist eine Konstrukt-Operationalisierung durchzu­führen, die im Folgenden eingeleitet wird.

6.1 Operationalisierung und Spezifikation

Nachdem das Konstrukt auf theoretischer Ebene beschrieben wurde, müssen nun auf praktischer Ebene Indikatoren gefunden werden, damit die dazugehörigen Items abgelei­tet und zur Erfassung der Qualitätsdimensionen genutzt werden können.⁴⁵ Mithilfe der Operationalisierung wird das latente Konstrukt einer Messung zugänglich gemacht.⁴⁶

6.1.1 Generierung potenzieller Messindikatoren

Die Operationalisierung beginnt mit einer ersten Erfassung potenzieller Messindikatoren, durch die das Konstrukt auf der Beobachtungsebene beschrieben werden kann.⁴⁷ Auf Grundlage dieser Indikatoren lassen sich die jeweiligen Items herleiten, mit denen die Qualitätsdimensionen erfasst werden. Ein theoriegeleitetes Vorgehen, welches sich an der Konstrukt-Konzeptualisierung orientiert, ist dabei verpflichtend, da andernfalls nicht geordnete Resultate die Folge sind⁴⁸. Oftmals bestehen bereits geeignete Theorien zum Konstrukt zur Verfügung, die empirische Modelle zur Operationalisierung enthalten oder es lassen sich Inhalte aus ähnlichen Konstrukten und Theoriebereichen adaptieren. Alter­nativ kann auch auf anwendungsbezogene Strategien wie die Inhalts- und Dokumen­tenanalyse oder die Befragung von Experten zurückgegriffen werden.⁴⁹

Die Indikatoren zum vorliegenden Konstrukt „Patientenzufriedenheit mit dem Aufent­halt“ können auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Literatur herausgestellt werden. Die Ausführungen hierbei beziehen sich besonders auf die Forschungsbeiträge der AQMS bezüglich der „Sicherung der Ergebnisqualität in der stationären medizinischen Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen“ (2011)⁵⁰ sowie Ausführungen von Stapel, Zielke und Hoff-Emden (2005)⁵¹. Die Indikatoren können zwar allgemeingültig für jede Altersgruppe formuliert werden, jedoch sind die Items bei der Entwicklung des Messin­struments anzupassen, sodass bei der Rehabilitationsbefragung eine Unterscheidung zwi­schen den Eltern von Patienten bis elf Jahren und den jugendlichen Patienten ab zwölf Jahren als Zielgruppe gewährleistet ist. Für die Zufriedenheit der Patienten mit dem Auf­enthalt in der Klinik und damit auch mit den erbrachten Leistungen lassen sich folgende Indikatoren in Tabelle 1 feststellen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Indikatoren des Konstrukts „Patientenzufriedenheit mit dem Aufenthalt“. (Quelle: Eigene Darstellung.)

Die aufgeführten Indikatoren sind sowohl für die Eltern der kindlichen Patienten als auch für die Jugendlichen geeignet, da sie kein spezielles Fachwissen fordern und auf Basis subjektiver Einschätzungen reliable und valide Ergebnisse bezüglich der Leistungsquali­tät der Klinik liefern können. Damit aufbauend auf den Indikatoren die Items und Dimen­sionen formuliert werden können, muss zuerst das Messmodell spezifiziert werden.⁵²

6.1.2 Spezifikation des Messmodells

Nachdem die Indikatoren des Konstrukts „Patientenzufriedenheit mit dem Aufenthalt“ herausgestellt wurden, kann im nächsten Schritt der Operationalisierung das Messmodell spezifiziert werden. Hierbei stellt die Entscheidung zwischen einem formativen oder einem reflektiven Messmodell die wesentliche Aufgabe dar. Abhängig davon, welches Messmodell zum Einsatz kommt, muss sowohl die Formulierung und die Auswahl der Items als auch das Messinstrument angepasst werden.52 Dem reflektiven Ansatz zufolge sind manifeste Variablen die Folge eines latenten Konstrukts, während das formative Messmodell die Variablen als Ursache des Konstrukts definiert.⁵³

[...]

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¹ Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24

² Vgl. Pawils/Trojan/Nickel/Bleich (2012), S. 1183

³ Vgl. Thomsen (2017), S. 1245

⁴ Vgl. Jacob/Bengel (2000), S. 281

⁵ Vgl. Thomsen (2017), S. 1245

⁶ Vgl. Crow/Gage/Hampson/Hart/Kimber/Storey/Thomas (2002), S. 1

⁷ Vgl. Thomsen (2017), S. 1245

⁸ Vgl. Neugebauer/Porst (2001), S. 4

⁹ Vgl. Neugebauer/Porst (2001), S. 6

¹⁰ Vgl. Blum (1998), S. 53

¹¹ Vgl. Neugebauer/Porst (2001), S. 6

¹² Vgl. Blum (1998), S. 58

¹³ Vgl. Conrad (2015), S. 120

¹⁴ Vgl. Thompson/Sunol (1995), S. 130

¹⁵ Vgl. Jacob/Bengel (2000), S. 286

¹⁶ Vgl. Picker Institut Deutschland gGmbH (2013)

¹⁷ Vgl. Picker Institut Deutschland gGmbH (2013)

¹⁸ Vgl. Schmitt/Pfeifer (2010); zitiert nach Wirtz (2017), S. 1391

¹⁹ § 135a Absatz 2 Satz 3 SGB V

²⁰ Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100

²¹ Vgl. Donabedian (1966); zitiert nach Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 99

²² Vgl. Donabedian (1966), S. 167-170

²³ Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 99-100

²⁴ Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100

²⁵ Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (2018), S. 12

²⁶ Vgl. Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100

²⁷ Braun/Robbers/Lakomek (2016), S. 100

²⁸ Vgl. Donabedian (1966), S. 205-206

²⁹ Vgl. Donabedian (1990), S. 1115

³⁰ Vgl. Geraedts/Selbmann/Ollenschläger (2002), S 92

³¹ Vgl. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (1990); zitiert nach Braun/Rob- bers/Lakomek (2016), S. 101

³² Vgl. Wirtz (2017), S. 786

³³ Vgl. BAR (2018), S. 13

³⁴ Vgl. BAR (2018), S. 13-14

³⁵ Vgl. Deutsche Rentenversicherung (DRV) (2017), S. 1

³⁶ Vgl. DRV (2020)

³⁷ Vgl. DRV (2017), S. 1-2

³⁸ Vgl. DRV (2020)

³⁹ Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005)

⁴⁰ Vgl. Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) (2011)

⁴¹ Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24

⁴² Vgl. Güthoff (1995); zitiert nach Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24

⁴³ Vgl. Olandt (1998); zitiert nach Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24

⁴⁴ Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24

⁴⁵ Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 103

⁴⁶ Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 105

⁴⁷ Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 106

⁴⁸ Vgl. Blalock (1982), S. 263

⁴⁹ Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 107

⁵⁰ Vgl. AQMS (2011), S. 63

⁵¹ Vgl. Stapel/Zielke/Hoff-Emden (2005), S. 24-26

⁵² Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 108-109

⁵³ Vgl. Weiber/Mühlhaus (2014), S. 108-109