Akutes Abdomen .SHT.KHK.EPH-Gestose

Hansjörg Walz

Akutes Abdomen .SHT.KHK.EPH - Gestose

1. Koronare Herzkrankheit

Definition:

Bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) kommt es durch Einengung oder Verschluß von Koronararterien zu einer Mangeldurchblutung und dadurch zu einem Sauerstoffmangel des Herzmuskels.

Die KHK kann sich in verschiedenen Krankheitsbildern äußern:

- Herzrhythmusstörungen
- Herzinsuffizienz
- Angina pectoris-Anfälle
- Herzinfarkt
- Plötzlicher Herztod

Krankheitsentstehung:

Ursache der KHK ist in der Regel eine arteriosklerotische Verengung der Herzkranzgefäße, die zu einer Minderdurchblutung und in der Folge zum Sauerstoffmangel des Herzmuskels führt.

Risikofaktoren für eine KHK sind:

- Hypercholesterinämie
- Rauchen
- Hypertonie
- Diabetes mellitus
- Kombination mit anderen Risikofaktoren wie Übergewicht, Streß

Angina pectoris

Kommt es durch eine Verengung der Herzkranzgefäße zu einer Unterversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff, so bekommt der Patient typischerweise Angina pectoris-Anfälle. Dabei handelt es sich um Sekunden bis Minuten anhaltende Schmerzen im Brustkorb, die mit Beklemmung und Engegefühl einhergehen und vom Patienten als sehr bedrohlich empfunden werden (Todesangst). Oft strahlen die Schmerzen in den linken Arm aus, seltener in den Oberbauch, den rechten Arm, den Hals, den Unterkiefer oder den Oberkiefer. Häufigste Auslöser sind körperliche oder psychische Belastungen, aber auch Kälte oder schwere Mahlzeiten können einen Anfall provozieren.

Die Anfälle werden in zwei verschiedene Formen unterschieden; stabile Angina pectoris und instabile Angina pectoris. Bei der stabilen Angina pectoris bleibt der Schmerzcharakter bei den Anfällen immer gleich und die Beschwerden lassen durch entsprechende Gegenmaßnahmen nach. Eine instabile Angina pectoris liegt vor, wenn Anfallsdauer, Anfallshäufigkeit und Schmerzintensität rasch zunehmen und Medikamente von Mal zu Mal schlechter helfen. Eine instabile Angina pectoris bedeutet immer höchste Herzinfarktgefahr! Diagnostik:

Bei einem Angina pectoris-Anfall muß zuerst ein akuter Herzinfarkt ausgeschlossen werden. Hierzu sind wiederholte Puls- und Blutdruckmessungen, Ruhe-EKGs und Blutentnahmen mit Bestimmung der Herzmuskelenzyme notwendig.

Behandlung:

Ziel aller Maßnahmen ist es, die Sauerstoffversorgung des Herzens zu verbessern. Vorrangige Maßnahmen sind körperliche Ruhe, Vermeidung von Aufregung (Sedierung), medikamentöse Herzentlastung (Glyceroltrinitrat) und Sauerstoffgabe.

Herzinfarkt

Der Herzinfarkt ist die akute und schwerste Manifestation der koronaren Herzkrankheit. Durch die Mangeldurchblutung (Ischämie) des Herzmuskelgewebes kommt es zum Gewebsuntergang (Nekrose).

Dem Infarkt zugrunde liegt der Verschluß einer oder mehrerer Koronararterien oder ihrer Äste, meist infolge einer Thrombusbildung in arteriosklerotische veränderten Gefäßabschnitten. Das Herzmuskelgewebe, welches sich nach dem Verschluß befindet wird nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und nach ca. 3-6 Std. hat sich eine irreversible Nekrose des betroffenen Muskelgewebes ausgebildet.

Symptome:

- heftige retrosternale Schmerzen ( bei 2/3 aller Patienten)
- Engegefühl, Todesangst und Unruhe
- Anhaltender Brustschmerz, der in die Arme, den Bauch, zwischen die Schulterblätter oder in den Unterkiefer ausstrahlen kann
- Übelkeit, Erbrechen
- Blasse, fahl-graue Gesichtsfarbe und kalter Schweiß im Gesicht
- Atemnot (Dyspnoe)
- Plötzlicher Kreislaufzusammenbruch

Diagnose:

Bei Verdacht auf einen Herzinfarkt muß sofort ein Ruhe-EKG abgeleitet werden, das bei ca. 80% aller Infarktpatienten infarkttypische Veränderungen zeigt.

Zweite Säule der Diagnostik ist die Blutuntersuchung. Aus den geschädigten Herzmuskelzellen gelangen vermehrt Enzyme ins Blut und können dort in erhöhter Konzentration nachgewiesen werden. Außerdem wird eine Echokardiographie und/oder eine Koronarangiographie durchgeführt um das Ausmaß des Infarktes feststellen zu können.

Mögliche Komplikationen:

- Herzrhythmusstörungen
- Linksherzinsuffizienz
- Kardiogener Schock
- Herzwandaneurysma und Myokardruptur
- Re-Infarkt

Behandlung:

Bei den Erstmaßnahmen arbeiten Ärzte, Rettungssanitäter und Pflegende eng zusammen:

- Ggf. sofort reanimieren
- Patienten nicht alleine lassen, ihm das Gefühl von Ruhe und Geborgenheit vermitteln. Ist er ansprechbar ihm alle Maßnahmen erklären
- Mit erhöhtem Oberkörper lagern
- Beengende Kleidung entfernen
- Vitalzeichen kontrollieren (Monitoring)
- Sauerstoff geben
- Bei systolischem Blutdruck >110mmHg 1-2 Hübe Nitroglycerin-Spray verabreichen
- Schmerzen bekämpfen, um den Vernichtungsschmerz auszuschalten und den
Sauerstoffverbrauch des Organismus zu senken.
- Patienten sedieren
- Heparin i.v. geben zur Vermeidung von weiteren Thrombosierungen in Herzkranzund anderen Gefäßen
- Bei Schocksymptomatik evtl. die Katecholamine Dopamin und/oder Dobutamin über Perfusor verabreichen.
- Bei Bluthochdruck medikamentös Blutdruck senken
- Zentralen Venenkatheter legen
- Patienten auf die Intensivstation verlegen

Auf der Intensivstation werden die Maßnahmen fortgesetzt. Es kann z.B. eine Lysetherapie durchgeführt werden und nach der akuten Phase schließt sich dann oft eine Koronarangiographie an.

Herzinsuffizienz

Bei einer Herzinsuffizienz handelt es sich um eine Herzmuskelschwäche, d.h. das Herz ist nicht dazu in der Lage, das zur Versorgung des Körpers notwendige Blutvolumen zu fördern. Die Herzinsuffizienz ist keine eigenständige Krankheit, sondern Folge bereits existierender Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Dabei ist entweder die Auswurfleistung der linken Herzkammer (Linksherzinsuffizienz), der rechten Herzkammer (Rechtsherzinsuffizienz) oder des gesamten Herzens (Globalinsuffizienz) herabgesetzt.

Linksherzinsuffizienz:

Häufige Ursachen sind arterielle Hypertonie, Klappenfehler, KHK, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen.

Symptome bei der Linksherzinsuffizienz sind Atemnot bei Belastung und in Ruhe; Rasselgeräusche über der Lunge; Husten; Lungenödem; Zyanose. Rechtsherzinsuffizienz:

Häufige Ursachen sind hier eine bestehende Linksherzinsuffizienz, Klappenfehler, Lungenerkrankungen.

Symptome bei der Rechtsherzinsuffizienz sind gestaute, erweiterte Halsvenen; Ödeme

(Bauch, Unterschenkel, Füße); Aszites; Leber- und Milzvergrößerung; Magenbeschwerden.

Diagnose:

Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt. Das EKG kann erste Hinweise auf die Grunderkrankung geben. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt eine Herzvergrößerung und evtl. Zeichen einer Lungenstauung. Die Echokardiographie ermöglicht die Beurteilung von Größe und Funktion der Herzkammern und die Diagnose von Klappenfehlern.

Behandlung:

Ziel der Therapie ist zunächst die Milderung der Symptome, dann möglichst die Beseitigung der Ursache.

Die Herzinsuffizienz wird in erster Linie mit Medikamenten behandelt:

- Diuretika (Ausschwemmen der Ödeme)
- Digitalisglykoside (steigern die Herzkraft)
- Nitrate (erleichtern die Herzarbeit)
- Kalziumantagonisten (senken erhöhten Blutdruck)
- ACE-Hemmer

2. Akutes Abdomen

Definition:

Alle akuten Bauchschmerzen, die unverzügliche Diagnostik erfordern gehören zum akuten Abdomen. Oft liegt eine lebensbedrohliche Erkrankung zugrunde.

Wichtige Ursachen eines akuten Abdomens sind:

- Peritonitis (Bauchfellentzündung)
- Verschluß von Hohlorganen (z.B. des Darmes oder der Gallenblase)
- Entzündung von Bauchorganen (z.B. Appendizitis oder akute Pankreatitis)
- Blutungen
- Akute Durchblutungsstörungen (z.B. Mesenterialarterieninfarkt)

Auch Erkrankungen außerhalb des Magen-Darm-Traktes können ein gleichartiges klinisches Bild hervorrufen:

- Herzinfarkt, Pneumonie
- Nierenerkrankungen
- Bandscheibenvorfall und Wirbelkörperfraktur
- Gynäkologische Erkrankungen

Diagnose:

Bei der körperlichen Untersuchung achtet der Arzt insbesondere auf eine Abwehrspannung als Zeichen einer Bauchfellentzündung, auf Darmgeräusche und Blähungen. Außerdem sollte eine rektale Untersuchung durchgeführt werden und bei Frauen kann auch eine gynäkologische Untersuchung notwendig sein. Neben der körperlichen Untersuchung werden auch Blutuntersuchungen und Urinuntersuchungen vorgenommen; eine Sonographie des Abdomens; EKG und Röntgenaufnahme des Thorax und des Abdomens. Schmerzcharakter und Schmerzverlauf können auch Hinweise auf mögliche Ursachen geben.

Behandlung:

Die Erstmaßnahmen beim akuten Abdomen umfassen:

- Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz
- Bettruhe
- I.v.-Zugang zur Volumengabe
- Sofortige Op bei lebensbedrohlichem Geschehen

3. Schädel-Hirn-Trauma

Definition:

Dies ist eine Sammelbezeichnung für alle Schädelverletzungen mit Gehirnbeteiligung. Es gehört zu den häufigsten Todesursachen bei jungen Menschen unter 40 Jahren.

Das Schädel-Hirn-Trauma wird eingeteilt in verschiedene Stufen (SHT Grad 1-4).

Grad 1 = leichtes SHT: Bewusstlosigkeit weniger als 5 Minuten, Erinnerungslücken, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen. Vollständige Rückbildung aller Symptome innerhalb von 5 Tagen.

Grad 2 = mittelschweres SHT: Bewusstlosigkeit 5-30 Minuten, nachweisbar leichte organische Hirnschäden, völlige funktionelle Rückbildung oder Defektheilung mit geringen bleibenden Störungen innerhalb von 30 Tagen.

Grad 3 = schweres SHT: Bewusstlosigkeit > 30 Minuten, Substanzschädigung des Gehirns, teils schwere neurologische Störungen, evtl. Störungen der Vitalfunktionen durch Beeinträchtigung des Hirnstammes, stets Defektheilung mit bleibenden Funktionsstörungen.

Grad 4 = schwerstes SHT: Langanhaltende Bewusstlosigkeit, danach schwere neurologische Defekte mit dauerhafter Pflegebedürftigkeit des Patienten, oft apallisches Syndrom.

Früher wurden die Schädel-Hirn-Traumen auch noch eingeteilt in:

- Commotio cerebri ( Gehirnerschütterung)
- Contusio cerebri (Hirnprellung mit organischen Gehirnschäden)
- Compressio cerebri (Gehirnquetschung, d.h. Schädigung des Hirns durch Druck)

Nicht zu den Schädel-Hirn-Traumen im engeren Sinn gezählt wird die Schädelprellung ohne Bewusstlosigkeit des Patienten.

Symptome:

Unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen oder Hörstörungen sind häufig. Außerdem liegen Bewusstseinsstörungen vor. Weitere Anzeichen sind Erinnerungslücken, neurologische Ausfälle (z.B. Halbseitenlähmung, Pupillenstörungen oder Hirnnervenausfälle), Verletzungen (z.B. Hämatome, offene Wunden), Krampanfälle, Austritt von Liquor bei offenem SHT, Hirndruckzeichen.

Diagnose:

Bei Erhebung der Anamnese sind der genaue Unfallhergang, Begleitumstände oder - erkrankungen und das bisherige Befinden des Patienten zu erfragen.

Außerdem muß eine körperliche Untersuchung stattfinden und die Vitalzeichen kontrolliert werden. Weiter werden neurologische Basisuntersuchungen mit Beobachtung und Dokumentation des Bewusstseins, der Augenmotorik, der Pupillenreaktion, der Motorik, der Sensibilität und der Reflexe vorgenommen.

Behandlung:

Beim SHT Grad 1 sind außer symptomatischer Behandlung von Übelkeit und Erbrechen sowie kurzzeitiger Bettruhe keine speziellen Maßnahmen nötig. Allerdings soll der Patient wegen der Gefahr eines Epiduralhämatoms in den ersten 12-24 Stunden stationär beobachtet werden.

Bei SHT Grad 2-4 müssen folgende Erstmaßnahmen vorgenommen werden:

- Sicherung der Vitalfunktionen, Sauerstoffgabe, evtl. Intubation
- Legen eines venösen Zuganges
- Flüssigkeitssubstitution je nach Flüssigkeitsverlust
- Ggf. Schockbehandlung
- Hirndruckbekämpfung
- Bei Unruhe des Patienten Sedierung
- Legen von Magensonde und Blasendauerkatheter
- Ggf. medikamentöse Unterdrückung von zerebralen Krampfanfällen.

4. Gestosen

Definition:

Gestosen sind Erkrankungen der Schwangeren, die ursächlich durch die Schwangerschaft bedingt sind. Nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens werden sie in Früh- und Spätgestosen unterteilt. Hauptvertreter sind Hyperemesis gravidarum und die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie.

Hyperemesis gravidarum

Hierunter versteht man ein übermäßiges Schwangerschaftserbrechen in den ersten 3

Schwangerschaftsmonaten mit erhöhter Gefährdung von Mutter und Kind. Diese Gestose ist von der leichten morgendlichen Übelkeit mit Erbrechen abzugrenzen.

Symptome:

Bei der Hyperemesis kann es ab der 6. Schwangerschaftswoche zu unstillbarem Erbrechen unabhängig von der Nahrungsaufnahme kommen. Die Schwangere nimmt an Gewicht ab. Der Flüssigkeitsmangel führt zu deutlichen Kreislaufsymptomen (Tachykardie, Hypotonie) und evtl. auch zu Fieber. In Extremfällen treten Leberschäden auf, oder die Schwangere wird als Zeichen einer ZNS-Beteiligung benommen und verwirrt.

Diagnose:

Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese. Blutuntersuchungen können erforderlich sein, um das Ausmaß der Gefährdung für Mutter und Kind abzuschätzen.

Entstehungsbedingungen:

Die genaue Entstehung des Schwangerschaftserbrechens ist noch unklar. Es wird angenommen, dass hormonelle Faktoren eine Rolle spielen (z.B. bei Mehrlingsschwangerschaften). Außerdem können auch psychische Belastungen der Frau Einfluß auf die Entstehung nehmen.

Behandlung:

Vorrangig ist der Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts durch Infusionen. Eine medikamentöse Behandlung der Übelkeit erfolgt nur wenn unbedingt nötig.

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie

Diese Gestose wird auch EPH-Gestose oder Schwangerschaftstoxikose genannt. Es handelt sich hierbei um eine Spätgestose. Mit einer Häufigkeit von 4-5% aller Schwangeren eine der häufigsten Schwangerschaftskomplikationen überhaupt. Zu der Risikogruppe gehören Erstgebärende und Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften, Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen.

Symptome:

Die Hauptsymptome sind entsprechend der früheren Bezeichnung EPH-Gestose (Ödem, Proteinurie, Hypertonie):

- Hypertonie: Blutdruck über 135/85 mmHg (bedrohlich ist ein Blutdruck über 160/100mmHg)
- Proteinurie: Eiweißausscheidung im 24Std.-Sammelurin > 0,5 g/l
- Generalisierte Ödeme und eine abnorme Gewichtszunahme von über 500g/Woche durch die Wassereinlagerung (nicht zu verwechseln mit peripheren Ödemen in den Beinen, die auch bei gesunden Schwangeren auftreten).

Im Frühstadium der Erkrankung ist lediglich der Blutdruck erhöht. Deutliche Beschwerden hat die Schwangere erst im Stadium der Präelkampsie, wenn durch Beeinträchtigung der Gefäßregulation im ZNS Schwindel, Ohrensausen, Kopfschmerzen, Augenflimmern, Sehstörungen, Übelkeit, Erbrechen oder eine Reflexsteigerung auftreten. Ein Notfall und für Mutter und Kind lebensgefährlich ist die schwerste Verlaufsform, die Eklampsie, bei der es zu tonisch-klonischen Krämpfen und Bewusstlosigkeit kommt.

Eine Sonderform ist das HELLP-Syndrom, das mit Hämolyse, erhöhten Leberwerten und Thrombozytopenie einhergeht und auf eine durch Gefäßspasmen bedingte Leberschädigung zurückzuführen ist. Komplikationen sind vorzeitige Plazentalösung, Nierenversagen, neurologische Spätschäden.

Diagnose:

- Blutuntersuchungen
- CTG
- Doppler-Sonographie
- Transabdominale Sonographie

Behandlung:

Die Behandlung umfasst:

- Blutdrucksenkende Medikamente
- Magnesium zur Minderung der Krampfbereitschaft
- Ggf. Sedierung

Die ursächliche Behandlung bestünde in der Beendigung der Schwangerschaft. Dies ist jedoch wegen der in der Regel noch bestehenden Unreife des Kindes nicht immer möglich. Bei einer Eklampsie muß die Entbindung aber sofort erfolgen, meist durch Kaiserschnitt.