Förderung der Adhärenz durch Physiotherapie-Apps. Analyse anhand des HAPA-Modells

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Thematikundlnteresse
1.2. Relevanzund Problemstellung
1.3. Aufbau und Ausblick

2. Theoretische und wissenschaftliche Grundlagen
2.1. Adhärenz
2.1.1. Grundlagen
2.1.2. Forschungsstand
2.2. Smartphone Apps im Gesundheitswesen
2.2.1. Grundlagen
2.2.2. Forschungsstand
2.3. HAPA Modell
2.3.1. Grundlagen
2.3.2. Forschungsstand im Gesundheitswesen

3. Forschungsfrage

4. Methodik
4.1. Recherche
4.2. Modellauswahl
4.3. App-Auswahl
4.4. HAPAVariablen als Bewertungskriterien
4.5. Übertragung des Modells auf die Apps
4.6. Ergebnisse

5. Zusammenfassung und Diskussion
5.1. Interpretation
5.2. KritikundAusblick
5.3. Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Kurzzusammenfassung (Abstract)

Diese Arbeit befasst sich mit der Problematik der mangelnden Adhärenz in der Physiotherapie. Dieser liegt ein Gesundheitsverhalten zugrunde, das wenig Kooperation und Eigenverantwortung zeigt. Weiterführend geht damit eine fehlende Übertragung in den Alltag einher und die Langzeitwirkung bleibt aus.

Ziel der Arbeit ist es zu beurteilen, ob und wie Physiotherapie-Apps die Adhärenz und den Prozess der Verhaltensänderung fördern. Dazu wurde folgende Frage gestellt: Inwieweit können Physiotherapie-Apps zur Förderung der Adhärenz und Verhaltensänderung beitragen?

Für die Beantwortung der Frage erfolgt eine Literatur- und Dokumentenanalyse, um ausgewählte Apps auf der Grundlage eines Gesundheitsverhaltensmodells (HAPA) zu analysieren und vergleichen.

Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass Physiotherapie-Apps einen Beitrag zur Verhaltensänderung leisten können, indem die App-Funktionen darauf ausgelegt werden, bestimmte Modellkomponenten zu unterstützen und den Prozess zu fördern. Die drei ausgewählten Apps ermöglichen auf diese Weise bereits die Unterstützung der Intentionsbildung, Aufrechterhaltung und Wiederherstellung.

This thesis deals with the problem of the lack of adherence in physiotherapy. This is based on a health behavior that shows little cooperation and personal responsibility. In addition, this usually goes hand in hand with a missing transfer into everyday life and the longterm effect does not occur.

The aim of this work is to analyze the extent to which physiotherapy apps can influence health behavior. This should allow an assessment of whether and how apps can be conducive to adherence and the process of behavioral change. Therefor, the following research question was asked: To what extent can physiotherapy apps contribute to adherence and behavioral change?

To answer the question, a literature and document analysis is carried out in order to be able to analyze and compare selected apps using a health behavior model (HAPA). The model offers the theoretical basis.

As a result, physiotherapy apps can contribute to behavioral change by designing the app functions supportive for specific model components and promote the process. The three selected apps already support the following this way: the formation of intentions, maintenance and recovery.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Mögliche Ursachen für Non-Adhärenz

Abb. 2: Smartphone-Nutzer in Deutschland von 2013 bis 2017 (Ametsreiter, 2017, S.2)

Abb. 3: App-Nutzung 2013 im Vergleich zum Vorjahr (Brandt, 2014)

Abb. 4: Darstellung des HAPA-Modells (Messner, 2011, S.20)

Abb. 5: Ausschlussverfahren derzurVerfügung stehenden Physiotherapie-Apps

Abb. 6: Belohnung

Abb. 7: Edukation

Abb. 8: Gliederung

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Ergebnissedersystematischen Recherche

Tab. 2: Ergebnisse der retrospektiven Recherche

Tab. 3: Übereinstimmung derTheorien und Modelle hinsichtlich der sozialkognitiven Determinanten von Gesundheitsverhalten (In Anlehnung an Renneberg & Hammelstein, 2006, S.56 ff)

Tab. 4: Vorhandensein von bestimmten Funktionen in den ausgewählten Apps "GPEP", "Healure" und "PhysioVital"

Tab. 5: Zusammenfassung der Experten-Bewertungen

Tab. 6: Vorhandensein der Modellkriterien in den ausgewählten Apps

1. Einleitung

Die Einleitung gibt zunächst Aufschluss über die Thematik und das Erkenntnisinteresse sowie über die Herleitung des Themas. Im Anschluss wird die Relevanz deutlich gemacht, mit besonderem Bezug zur Problemstellung und möglichen Ansätzen der Arbeit. Danach folgt ein Ausblick über den Aufbau und Inhalt derArbeit.

1.1. Thematik und Interesse

Eine physiotherapeutische Behandlung sollte nicht nur von dem Handeln der Therapeutjnnen¹ geprägt sein, sondern vielmehr einen Eigenanteil seitens Patientjnnen beinhalten. Spätestens, wenn Therapeutjnnen aktive Übungen ausführen lassen, die Patientjnnen eigenständig zuhause durchführen oder in deren Alltag integrieren sollen, werden sie mitverantwortlich am Therapieerfolg und damit ihrer Genesung. Jedoch lässt sich beobachten, dass nur wenige Patientjnnen selbstständig aktiv werden und bleiben (Bassett & Prapavessis, 2007, S.1133). Es mangelt an Therapieeinsicht und kooperativem Verhalten (Adhärenz), was für eine therapeutische Zusammenarbeit notwendig wäre (Schäfer, 2017, S.17).

Dieser Mangel an Adhärenz und gesundheitsbewusstem Verhalten im Patientenalltag kann laut Grossklaus, Heller, Nüscheler und Stammler (2014, S.58) in zweiermaßen angegangen werden: Einerseits durch Einzelmaßnahmen, wie Edukation, Zielsetzungen sowie Instruktionen und andererseits durch die Verwendung eines gesundheitspsychologischen Modells als Grundlage.

Im Zeitalter der Digitalisierung wurde sich daher die Frage gestellt, ob eine physiotherapeutische Smartphone-App diesen Anforderungen gerecht werden könnte. Auch die Integration in den Alltag könnte damit ermöglicht werden, da die App als Therapiebegleiter für Zuhause fungieren würde. Albrecht (2016, S.258) fasst zusammen, dass wohl 21% der Krankenkassen in der Förderung der Adhärenz durch Apps das größte Potenzial sahen.

Daraus entwickelte sich folgende Fragestellung: Inwieweit können Physiotherapie- Apps zurFörderung derAdhärenz und Verhaltensänderung beitragen?

1.2. Relevanz und Problemstellung

Die mangelnde Adhärenz von Patientjnnen stellt ein großes Problem in der Physiotherapie, unabhängig vom Krankheitsbild, dar (Grossklaus et al., 2014, S.58; Schwarzer, 2004, S.141). Die Zahlen der verschiedenen Studien schwanken, aber insgesamt wird fast überall von mindestens 50% nicht adhärenten Paitentjnnen gesprochen (Bassett, 2015, S.105; Clark & Bassett, 2014, S.527; Messner, 2011, S.3). Die Folge der fehlenden Adhärenz ist weitführend: Sobald Patientjnnen sich nach der Therapie wieder in gewohntem Umfeld befinden, geraten die Übungen, aufgrund fehlender persönlicher Relevanz, in Vergessenheit und werden nicht in den Alltag übertragen (Sluijs & Knibbe, 1991, o.S., zitiert nach Bassett, 2015, S. 105). Damit einhergehend, kann der Therapieerfolg rückläufig werden, die Zuversicht auf Besserung nimmt ab und stößt einen Teufelskreis an, der aus Demotivation, Unverständnis und Zweifel an der Therapie bestehen kann. Dieses Versorgungsproblem ist sowohl für die Patientenzufriedenheit, als auch für die Berufsanerkennung gefährdend.

Die Förderung der Motivation und Bereitschaft zur Fortführung der Therapiemaßnahmen könnte dem entgegen wirken. Regelmäßige Aktivität erzielt einen hohen Effekt für Gesundheit und Prävention (Renneberg & Hammelstein, 2006, S. 208 f). So können nicht nur bestehende Probleme langfristig beseitigt, sondern auch das Risiko für und die Auswirkungen von Erkrankungen vermindert werden. Im Zuge der stetig älter werdenden Bevölkerung ist die Fortführung und Regelmäßigkeit als Prävention von altersbedingten Beschwerden besonders wichtig (Dean, 2009, S. 343). Außerdem könnten damit Kosten, bspw. für Gesundheitsversorgungen von Folgeschäden und chronischen Erkrankungen erheblich gemindert werden (Albrecht, 2016, S.106 f; Messner, 2011, S.2-3; Schäfer, 2017, S.22).

Besonders in der ambulanten Physiotherapie ist die Relevanz von Heimübungen enorm. Geht man davon aus, dass Patientjnnen 1-2 mal Physiotherapie in der Woche haben, stehen dem immer noch 5-6 physiotherapiefreie Tage gegenüber, in denen Patientjnnen auf sich gestellt sind (Grossklaus et al., 2014, S.58; Messner, 2011, S.4). Zudem muss darauf hingewiesen werden, dass eine Verordnung oftmals nicht ausreicht und große Therapiepausen entstehen (Messner, 2011, S.4-5). Die große Relevanz von Heimübungen und gesundheitsbewusstem Verhalten im Alltag, wurde auch vom Heilmittel-Katalog erkannt. Dort werden Eigenübungsprogramme bei fast allen Diagnosen als Ziel formuliert (Messner, 2011, S.4-5). Dies ist berechtigt, wenn man bedenkt, dass sie die Möglichkeit haben, die Langzeitwirkung positiv zu beeinflussen (Messner, 2011, S.1).

Vor diesem Hintergrund scheint eine Auseinandersetzung mit dem Nutzen von Apps bedeutsam zu sein. Inwieweit Apps der Verhaltensänderung dienen können, wird im weiteren Verlauf erörtert.

1.3. Aufbau und Ausblick

Im Rahmen einer Literatur- und Dokumentenanalyse befasst sich diese Arbeit mit der Analyse von bestehender Fachliteratur und dem Vergleich von Physiotherapie-Apps. Die theoretische Grundlage bietet dabei das HAPA-Modell, um die Veränderung von gesundheitlichem Verhalten nachvollziehen und beurteilen zu können. Dieses geht von einem Verhaltensprozess aus, der eine Absicht voraussetzt, um aus einer Intention tatsächlich Handlung entstehen zu lassen (Renneberg & Hammelstein, 2006, S. 47). Weitere Informationen zu dem Modell beinhaltet das Kapitel 2.3.

Die Arbeit gliedert sich in drei Teile, einem ersten Teil zum Thema Theorie und Forschung (s. Kapitel 2), einem zweiten Teil, der die Methodik enthält (s. Kapitel 4), mit direktem Bezug zum Modell und im Anschluss einem dritten Teil, der Auswertung und Zusammenfassung (s. Kapitel 5).

Im ersten Teil der Arbeit werden die theoretischen und wissenschaftlichen Grundlagen ausgearbeitet. Zunächst wird näher auf die Adhärenz eingegangen, es erfolgt eine Begriffsbestimmung und eine Übersicht zum derzeitigen Forschungsstand. Dann wird das Thema Smartphone Apps genauer beleuchtet und im Anschluss das Modell erläutert. Auch hier wird jeweils der gegenwärtige Stand der Forschung dargelegt.

Im weiteren Verlauf wird die Forschungsfrage sowie deren Herleitung erörtert.

Zu Beginn des zweiten Teils wird das methodische Vorgehen vorgestellt, um anschließend ausgewählte Apps anhand von Kriterien des Modells beleuchten und im Aufbau vergleichen zu können.

Dieser Vergleich soll im letzten Teil der Arbeit, auf der Grundlage des theoretischen Teils, analysiert, ausgewertet und diskutiert werden. Mit der Zusammenfassung der wesentlichen Forschungsergebnisse und der Beantwortung der Frage schließt die Arbeit ab.

Ziel der Arbeit ist es zu analysieren, ob sich die ausgewählten Apps ähnlichen Kriterien, wie denen aus dem HAPA-Modell zu Nutze machen, um Einfluss auf die Verhaltensänderung zu nehmen. Bestehende Parallelen, wie auch Lücken sollen auf diesertheoretischen Fundierung herausgearbeitet und zusammengefasstwerden.

Das Outcome der Arbeit könnte Einfluss darauf nehmen, ob und inwieweit mobile Anwendungen sinnvoll im Therapiealltag sind. So könnte bei großer Übereinstimmung von Aspekten des Modells auf einen zu erwartenden Effekt der Apps hingewiesen werden. Eventuell würde so eine neue Handlungsmöglichkeit für Therapeutjnnen aufgrund steigendem Medieninteresse und dessen Nutzung entstehen, die gleichzeitig förderlich für die Therapie sein könnte.

Es bestünde die Möglichkeit, das HAPA-Modell für die Vermittlung von Wissen über Adhärenz und Verhaltensänderung zu nutzen. Dies wäre nicht nur für Patientjnnen von Vorteil; auch Therapeutjnnen könnten so besser nachvollziehen, auf welcher Ebene sich der Patient befindet, was er bereits selbst verantworten kann und wobei er noch Unterstützung braucht. Außerdem könnte die Nutzung solcher Anwendungen durch vereinfachte Kommunikation Einfluss auf die Therapeut-Patientjnnen- Beziehung nehmen.

2. Theoretische und wissenschaftliche Grundlagen

Im Folgenden werden die wissenschaftlichen Grundlagen dieser Arbeit beleuchtet. Hierzu werden Begriffe und Hintergründe zu den Themen Adhärenz, Smartphone Applikationen und HAPA-Modell genauer betrachtet und deren derzeitiger Forschungsstand aufgeführt.

2.1. Adhärenz

Zunächst werden Herkunft, Definition und Entwicklung des Begriffs geklärt, bevor dieser von Synonymen und der Non-Compliance abgegrenzt wird. Im Anschluss folgt der Forschungsstand.

2.1.1. Grundlagen

Adhärenz (engl. Adherence) ist ein Begriff, der häufig in der Gesundheitspsychologie verwendet wird, weil er der Beschreibung von Verhalten dient und die „Grundvoraussetzung für Krankheitsbewältigung und Gesundheitsförderung“ (Schwarzer, 1990, S.5) bildet.

Der Begriff Adhärenz beschreibt laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO): „the extent to which a person’s behaviour - taking medication, following a diet, and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider“ (Sabaté, 2003, S.3).

Damit ein solches Patientenverhalten mit vorgegebenen Gesundheitsempfehlungen übereinstimmen kann, benötigt es eine Einwilligung und Therapiekooperation seitens Patientjnnen (Sabaté, 2003, S.3 f; Schäfer, 2017, S.17 ff). Diese Kooperation soll dabei aus einem dynamischen Prozess beiderAkteure entstehen (ebd.).

Im therapeutischen Setting bedeutet dies, dass sich Therapeutjnnen und Patientjnnen gemeinsam mit dem Gesundheitsproblem auseinandersetzen und zu einer Empfehlung, im Sinne einer Intervention kommen, der beide Akteure einwilligen. Patientjnnen verantworten sich somit der aktiven Mitarbeit (Messner, 2011, S.3) und erklären sich bereit, dies auch eigenständig zwischen den Terminen sowie nach Beendigung der Therapie fortzuführen (Messner, 2011, S.9).

Allerdings ist dieses Verständnis von Adhärenz nicht allgemeingültig. So wird deutlich, dass in unterschiedlicher Literatur ebenso der Begriff Compliance für denselben Sachverhalt verwendet wird. Diese Uneinigkeit hängt mit dem Wandel des Begriffs zusammen, der von der sich verändernden Gesellschaft über die Jahre vorangetrieben wurde (Schäfer, 2017, S.16). In dieser Veränderung der Gesellschaft, haben sich Patientjnnen von passiven, unmündigen, zu aktiven und selbstverantwortlichen Patientjnnen entwickelt (Schäfer, 2017, S.17).

Schäfer (2017, S.13 f, 17) führt aus, dass Compliance keiner allgemein gültigen Definition unterliegt, aber ursprünglich auf das Befolgen von medizinischen Anweisungen hinweist und so auf die passive Patientenrolle aufmerksam macht (Messner, 2011, S.2 f). Dabei herrscht ein einseitig autoritäres Verhältnis zwischen z.B. Ärztjnnen und Patientjnnen, welches ausschließlich von den übergeordneten Ärztjnnen bestimmt wird (Schäfer, 2017, S.14,17; Schwarzer, 2004, S.141). Patientjnnen können, wie von Göhner (2003, S.12) beschrieben, ausschließlich als ,,BefehlsempfängerJn[nen]“ bezeichnet werden, die durch mangelnde Einhaltung der Anordnungen hauptverantwortlich für eine erfolglose Behandlung werden.

Diese beschriebene Arzt-Patient-Beziehung ist allerdings nicht mehr zeitgemäß, da sich die modernen Patientjnnen als besonders informiert und autonom heraussteilen (Schäfer, 2017, S.14, 16 f). Demnach ist nicht mehr das blinde Befolgen von Anweisungen, sondern das Mitbestimmen und Interagieren von Bedeutung (Schäfer, 2017, S.16 f). Auch das Verhalten der Ärztjnnen muss sich für diese Zusammenarbeit verändern, sodass beide Akteure auf einer Ebene miteinander kommunizieren können (Schäfer, 2017, S.17; Schwarzer, 2002, S.60). Dieser Prozess der sich verändernden Arzt-Patient-Beziehung gestaltet sich aktiv und ist abhängig von äußeren Bedingungen (Grossklaus et al., 2014; Messner, 2011; Schäfer, 2017). Dazu gehören z. B. Persönlichkeit, Krankheitsverständnis, Umsetzbarkeit, Art der Intervention und das Verhältnis zwischen Ärztjnnen und Patientjnnen (Pschyrembel & Dornblüth, 2004, "Compliance"; Schwarzer, 2002, S.60). So wurde von der WHO (Sabaté, 2003) festgehalten:

The literature has identified the quality of the treatment relationship as being an important determinant of adherence. Effective treatment relationships are characterized by an atmosphere in which alternative therapeutic means are explored, the regimen is negotiated, adherence is discussed, and follow-up is planned. (S.3)

Die begriffliche Abgrenzung von „Compliance“ und „Adhärenz“ wird dennoch nicht vollends eingehalten. So lassen sich aktuell (30.10.2018) im Duden Online Wörterbuch und Pschyrembel (2004) nur Definitionen zu „Compliance“ finden, die von aktiver Mitwirkung und Zusammenarbeit sprechen, welches laut bereits genannten Quellen ausschlaggebende Prädiktoren für den Begriff der „Adhärenz“ sind. Zudem wird in mancher Literatur explizit auf die Verwendung von „Compliance“ und „Adhärenz“ als Synonyme hingewiesen (Messner, 2011, S.2; Schäfer, 2017, S.16; Schwarzer, 2004, S.141), obwohl es dazu bereits klare inhaltliche Abgrenzungen gab, wie es auch die WHO 2003 präzisierte.

Durch den Wandel entstand eine Unstimmigkeit, die zu wieder neuen Begrifflichkeiten oder Umschreibungen führte. Mittlerweile besteht eine Vielzahl von Synonymen, die häufig verwendet werden: Accordance, Alliance, Compliance, Concordance, Empowerment, Fidelity, Maintenance, Therapietreue, Kooperation und Partizipation (Schäfer, 2017, S.13 ff; Schwarzer, 2004, S.141). Dennoch wird zunehmend der Begriff Adhärenz verwendet (Schäfer, 2017, S.16; Schwarzer, 2002, S.60).

Schwarzer (2004, S.144) äußert Kritik an der sich verändernden Patientenrolle, indem er auf die Gefahr hinweist, dass bei steigender Patientenautonomie auch mit vermehrten Entscheidungen gegen die ärztlichen Vorgaben gerechnet werden muss.

Dieses willentliche oder unwillentliche abweichende Verhalten (Bassett, 2015, S.105 f) wird als Non-Adhärenz bezeichnet und kann vielerlei Ursachen haben (Schäfer, 2017, S.15, 18 f; Schwarzer, 2004, S144). Einige mögliche Ursachen werden im Folgenden aufgelistet:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Mögliche Ursachen für Non-Adhärenz

(vgl. Schwarzer, 2004, S.144 f; Schäfer, 2017, S.18 f, 21; Bassett, 2015, S.105; Schwarzer, 2002, S.62; Messner, 2011, S.3)

Die Non-Adhärenz stellt durch die Häufigkeit und die möglichen Auswirkungen ein großes Problem im Gesundheitswesen dar. Beispiele für non-adhärentes Verhalten sind „das Auslassen von Arzt- und/oder Physiotherapieterminen“, „mangelnde Teilnahme an Gesundheitsprogrammen“, „unregelmäßige Medikamenteneinnahme“ und die „Nichteinhaltung von Diäten“ (Schäfer, 2017, S.18 f). Körperlich aktiv zu werden bedeutet, einen vergleichsweise hohen Aufwand zu betreiben und geht daher oftmals mit niedriger Adhärenz einher (Messner, 2011, S.3).

2.1.2. Forschungsstand

Für die systematische Recherche nach Adhärenz im Kontext Physiotherapie wurde das Portal EBSCOhost Web verwendet. Dieses enthält alle Ergebnisse der Datenbanken MEDLINE, CINAHL, SoclNDEX und besonders wichtig für den Kontext Verhaltensanalyse, die Datenbanken PsyclNFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection sowie Education Research Complete und Psyndex. Daher wurde dieses Portal fürdiefolgende Recherche am 29.10.2018 ausgewählt.

Unter den Schlagworten „physiotherapy or physical therapy or rehabilitation or treatment“ und „home exercise or home based exercise“ und „compliance or adherence or observance“ konnten 66 Ergebnisse gefunden werden, die mit Volltext und Peer-Review verknüpft waren. Ausschließlich das erste Suchergebnis konnte dabei sowohl einen direkten Bezug zur Physiotherapie, als auch zur Verhaltensänderung und Adhärenz aufzeigen. Dieses Review von Bassett (2015) beschäftigt sich mit der Problematik der mangelnden Adhärenz in der Physiotherapie, speziell in Bezug auf Heimübungen. Da der Kontext bei der systematischen Suche nicht immer gegeben war, wurde ebenfalls retrospektiv gearbeitet. Einen detaillierteren Aufschluss hierüber gibt Kapitel 4.1.

Grundsätzlich wurde bei der Suche nach Adhärenz in der Physiotherapie deutlich, dass im Gegensatz zum Kontext Public Health enormer Forschungsbedarf herrscht (Messner, 2011, S.4). Dennoch weisen mehrere Quellen aufdrei Grundprobleme hin.

Zunächst besteht im Bereich Physiotherapie ein enormer (1) Adhärenz-Mangel (Clark & Bassett, S.527, 2014; Messner, 2011, S.3). Mit seiner Untersuchung der Adhärenz bei Heimübungsprogrammen weist Bassett (2015) in einem Studienvergleich darauf hin, dass Non-Adhärenz höhere Prozentzahlen aufweist, als Adhärenz. Eine ähnliche Einschätzung teilt auch Messner (2011, S.3). Dieser greift auf die Studien von Slujis et al. (1993) und Göhnerund Eid (2001)zurück, um belegen zu können, dass nur32-38% derTeilnehmerihre Übungen regelmäßig durchführten.

Zudem wird mehrfach darauf hingewiesen, dass nicht nur der bestehende Mangel ein Problem ist, sondern auch die damit verbundenen (2) Mehrkosten im Gesundheitssystem (Messner, 2011, S.2 f). Messner (2011) beschreibt, dass dieses Problem „zu resultierenden Kosten [führt], die von Petermann (2004, S. 31) im Jahr 2004 für die Bundesrepublik Deutschland auf bis zu 20 Milliarden Euro geschätzt wurden, was in etwa 10% der gesamten Gesundheitsausgaben des Jahres entsprach.“ (S.2f).

In Schäfer (2017, S.23) wird auf ein weiteres Problem aufmerksam gemacht, der (3) Schwierigkeit Adhärenz zu erfassen. Es besteht weder ein Standard einer Messmethode, noch sind sichere Kriterien für die Beurteilung und Erfassung von Adhärenz vorhanden (Sabaté, 2003, S.3 f; Schäfer, 2017, S.25-26; Schwarzer, 2002, S.60). Bisher gibt es keine einheitliche Definition, die beschreibt, ab wann sich jemand adhärent oder nicht adhärent verhält (Schwarzer, 2004, S.141). Ausschließlich die Beurteilung der Adhärenz bei Medikamenteneinnahme kann mittels elektronischer oder biochemischer Kontrollen (Medical Event Monitoring Systems, kurz: MEMS) untersucht werden, wobei selbst diese Methode nicht optimal sein soll (Sabaté, 2003, S.3 f; Schwarzer, 2002, S.60; Schwarzer, 2004, S.142 f). Häufig wird für die Erfassung der Patienten-Adhärenz ein „Methoden-Mix“ verwendet (Schäfer, 2017, S.23 f).

Bei den möglichen Messverfahren wird häufig zwischen direkten und indirekten Verfahren unterschieden (Schäfer, 2017, S.23 f; Schwarzer, 2004, S.143).

Zu den direkten Methoden gehört u.a. die Therapie-Beobachtung (Directly Observed Therapy, kurz: DOT) (Schwarzer, 2004, S.143). Sie soll eine nahezu fehlerfreie Beurteilung ermöglichen, allerdings ist sie nicht sehr praktikabel. Oft wird hierfür das soziale Umfeld mit einbezogen, doch auch dies ist nicht immer möglich (Schwarzer, 2004, S.143). Indirekte Methoden sind von der Selbst- und Fremdeinschätzung abhängig. Hierzu zählen Fragebögen (Sabaté, 2003, S.20), Interviews (Schwarzer, 2004, S.143), aber auch Protokolle (Clark & Bassett, 2014, S.529), wie Tagebücher (Schäfer, 2017, S.23 f). Das grundsätzliche Problem dabei ist die Subjektivität des Befragten, die zu Fehleinschätzungen führen kann (Sabaté, 2003, S.3 f; Schäfer, 2017, S.23 f; Schwarzer, 2004, S.142). Außerdem besteht durch die meist unumgängliche Aufklärung der Patientjnnen bei indirekten Verfahren, oder dem Eingreifen in den Alltag bei direkten Verfahren die Gefahr, dass sich das Verhalten der Patientjnnen zu erhöhter Adhärenz verändert (Schäfer, 2017, S.25 f; Schwarzer, 2002, S.60). Jedoch ist der große Vorteil an diesen Methoden, dass sie mit geringem Aufwand und geringen Kosten durchzuführen sind (Schäfer, 2017, S.23 f). Außerdem bieten z. B. Interviews und Befragungen die Möglichkeit, Zusammenhänge verstehen zu können (Schäfer, 2017, S.25 f).

Solange das Problem in der Erfassung von Adhärenz besteht, ist die Forschung zu Adhärenz erschwert. Außerdem muss zunächst nachgewiesen werden, wie Adhärenz wirkt, bevor sie positiv beeinflusst werden kann. Grossklaus et al. (2014, S.58) beschreiben zwei Vorgehensweisen zur Erklärung von Adhärenz. Entweder man erforscht dessen Einflussfaktoren, oder man nutzt Gesundheitsverhaltensmodelle (ebd.). Positiv wirkende Einflussfaktoren sind z. B. mündliche, schriftliche und multimediale Instruktionen und Edukationen (Bassett, 2015, S.105; Grossklaus et al., 2014, S.58), Erinnerungen (Dicianno et al., 2015, S.402; Sluijs & Knibbe, 1991, S.196) sowie die einfache Umsetzung (Schwarzer, 2002, S.63). Aber auch das therapeutische Setting muss stimmen (Schwarzer, 2002, S.63). So zählen ebenfalls Gespräche, positives Feedback und eine allgemein förderliche Beziehung zu den Förderfaktoren (Sluijs & Knibbe, 1991, S.196, 199 f). Grossklaus et al. (2014, S.58) und Schwarzer (2002, S.63) betrachten Gesundheitsverhaltensmodelle genauso als Einflussfaktoren fürAdhärenz.

Speziell im Rahmen der Physiotherapie kann Adhärenz, oder im Allgemeinen Verhalten, durch Anweisungen zur Ausführung von Bewegungstechniken (z. B.

Übungen), aber auch anderen Gesundheitsempfehlungen, wie die Übertragung in den Alltag, oder Anpassung der Lebensumstände beeinflusst werden (Sluijs & Knibbe, 1991, S.193). Grossklaus et al. (2014) gehen auf das Potenzial der Adhärenz in der Physiotherapie und dessen Umsetzung ein:

Zahlreiche Faktoren beeinflussen die Adhärenz des Patienten im physiotherapeutischen Setting. Die Kombination dieser Einflussfaktoren mit den Prinzipien des HAPA-Modells könnte Physiotherapeuten dabei helfen, das therapiespezifische Verhalten ihrer Patienten besser zu erklären und individuell zu beeinflussen.

Eine phasenspezifische (Motivations- und Volitionsphase) und individuell angepasste positive Beeinflussung des Patientenverhaltens setzt solide Kenntnisse über das Phänomen Adhärenz voraus, die sich Therapeuten bereits während ihrer Grundausbildung aneignen sollten. (S.61)

2.2. Smartphone Apps im Gesundheitswesen

ln diesem Abschnitt werden die für diese Arbeit wichtigen Grundlagen zum Thema Smartphone Apps im Gesundheitswesen zusammengefasst. Es wird auf verschiedene Begrifflichkeiten und Bedeutungen eingegangen. Anschließend wird die Recherche und deren Ergebnisse genauer beschrieben.

2.2.1. Grundlagen

Applikation, kurz App (eng. application), bedeutet Anwendung und steht in Verbindung mit mobilen Geräten, wie z.B. Smartphones oderTablets (Dicianno et al., 2015, S.398). Im Bereich der Medizin und Public Health werden oft die Begriffe „mHealth“ und „eHealth“ verwendet, wobei „eHealth“ den Oberbegrifffür beides darstellt (ebd.).

„eHealth“ steht für Electronic Health und dient der Übertragung und Verarbeitung medizinischer Daten. Genutzt werden dafür alle elektronischen Geräte, wie z.B. Computer oder auch mobile Geräte mit Sensoren und mobiler Internetfunktion (Dicianno et al., 2015, S.398; Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f). „eHealth“ findet beispielweise Anwendung in der Erfassung und Speicherung von Daten (z. B. elektronische Krankenakten), in der Diagnostik mittels elektronischer Tests und außerdem der Behandlung durch den Bezug zu elektronischen Rezepten, Arzneimittelvergaben und Informationssystemen (Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f).

Mobile Health, kurz „mHealth“, bildet eine Unterkategorie und umfasst ausschließlich die Nutzung von mobilen, also ,,tragbare[n] Geräte[n] wie Smartphones, Smartwatches, tragbare[n] Sensoren, Schrittmachern], PDAs, Tablets, mobile Appliances, Apps, Laptops und Ähnliches" (Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f). Diese verfügen über mobiles Internet, oder lassen sich per WLAN oder Bluetooth untereinander, oder mit einem festen Rechner verbinden.

Im Folgenden wird sich in Bezug auf die Fragestellung der Arbeit, auf Smartphone Apps, also einem Bereich der „mHealth“, konzentriert. Die dominierenden Betriebssysteme mobiler Endgeräte, über die man Apps suchen und herunterladen kann, sind Android und iOS. Android verwendet dafür den Google Play Store, während es für das iOS System von Apple den App Store gibt (Fritz & Tomaschek, 2016, S.52). Nicht alle Anwendungen sind gleichermaßen relevant und vertreten (Thranberend, Knöppler & Neisecke, 2016). Die prozentuale Verteilung der verschiedenen Apps im Gesundheitswesen, wird im nächsten Punkt beschrieben.

Grundsätzlich können Apps je nach Kontext unterschiedlich aufgebaut sein. Auch das Design ist je nach Entwickler sehr verschieden und kann unterschiedliche Ziele verfolgen. Im Bereich „mHealth“, speziell Physiotherapie-Apps ähneln sich die Grundfunktionen, allerdings unterscheidet sich oft deren Umsetzung.

2.2.2. Forschungsstand

Für die Suche nach Literatur und Forschung zu Apps im Gesundheitswesen, wurden zunächst Synonyme, wie „Mobile Apps“, „Smartphone Apps“, „Application“, „Technology“ und „mHealth“ aufgestellt. Um den Bereich des Gesundheitswesens einzugrenzen, wurden zusätzlich die Begriffe „rehabilitation“ und „physiotherapy“, oder „physical therapy“ verwendet. Da der Kontext der Arbeit den Prozess des Verhaltens beinhaltet, wurden zudem die Begriffe „motivation“, „compliance“ und „adherence“ in die Suche aufgenommen.

Bei der EBSCOhost Web Recherche am 30.10.2018, nach „rehabilitation“ und „apps or mobile device applications or technology“ und „motivation“, konnten 230 Ergebnisse mit Volltext-Versionen aus den Jahren 2000-2018 gefunden werden. Die hohe Trefferzahl erlaubte eine genauere Eingrenzung, mittels Verbindung der Themenkomplexe: Die Begriffe „physiotherapy or physical therapy or rehabilitation“ und „applications or apps or mobile apps“ und „motivation or compliance or adherence“ erzielten in Kombination 78 Ergebnisse, nach der Entfernung von Duplikaten. Die Jahreszahl wurde dabei beschränkt auf die letzten 5 Jahre. Fünf relevante Artikel, die mindestens einen Bezug zu Apps und dem Gesundheitswesen aufwiesen, werden verwendet. Diese sind in der nachfolgenden Tabelle (Tab. 1) aufgelistet.

Tab. 1: Ergebnisse dersystematischen Recherche

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Über den Fernzugriff der ASH Bibliothek konnten keine Treffer zu Apps, oder dessen aufgestellten Synonymen erzielt werden. Stattdessen führte die retrospektive Recherche zu den in Tabelle 2 dargestellten Ergebnissen.

Tab. 2: Ergebnisse der retrospektiven Recherche

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grundsätzlich wird in der verwendeten Literatur die Relevanz und Aktualität von Apps deutlich, die sich in den letzten Jahren verstärkt hat (Dicianno et al., 2015, S.398; Fritz & Tomaschek, 2016, S.52-53). Smartphones im Allgemeinen finden in der Gesellschaft einen immer höheren Stellenwert, dies wird auch in der nachfolgenden Statistik (s. Abb.2) deutlich. Diese macht anhand der Darstellung der prozentualen Anteile von Smartphone-Nutzern 2013 bis 2017 einen Anstieg sichtbar, der sich von 41% im Jahr 2013 auf 78% im Jahr 2017 entwickelt hat. Der Anteil der Smartphone-Nutzer in Deutschland ist in der besagten Zeitspanne um fast die Hälfte gestiegen und es wird davon ausgegangen, dass die Zahlen weiterhin progredient verlaufen.

Diese Abbildung wurde aus urheberrechtlichen Gründen durch das Lektorat entfernt.

Abb. 2: Smartphone-Nutzer in Deutschland von 2013 bis 2017 (Ametsreiter, 2017, S.2)

Die beschriebene steigende Relevanz des Smartphones geht mit dem technischen Fortschritt einher (Thranberend et al., 2016, S.2). Außerdem verändert sich das Bild der Patientjnnen zu modernen, informierten Patientjnnen, wodurch ebenso die Nutzung von Apps relevanter wird (s. Kapitel 2.1.1). Die Forschungserkenntnisse von Dicianno et al. (2015, S.298) bestätigen das. So fassen sie in ihrem Review zusammen, dass 52% der Smartphonebesitzerjnnen damit bereits nach Gesundheitsinformationen gesucht haben und 19% im Besitz einer Gesundheitsapp sind (ebd.).

Eine Statistik (Statista GmbH, 2017) fasste bis Oktober 2017 die Anzahl der in den führenden Plattformen zur Verfügung stehenden Apps zusammen. Insgesamt 2,2 Millionen Apps konnten im Apple App Store über das iOS Betriebssystem aufgerufen werden, während dem Google Playstore über Android 3,36 Millionen Apps zur Verfügung standen. Die Zahlen verdeutlichen die starke Aktualität von Smartphone Apps, von der ebenfalls in Dicianno et al. (2015, S.399 f) gesprochen wird.

Thranberend et al. (2016, S.2, 7) schätzen die Gesamtheit der Gesundheitsapps auf mehr als 100.000, wobei auch hier von einer ständigen Progression ausgegangen werden kann. Dicianno et al. (2015, S.398) sprechen von 5,820 apps zu „Health and Wellness“ in 2010 und bereits mehr als 17,000 medizinische Apps in 2013. Die Verteilung der vielen Gesundheitsapps wird von Fritz und Tomaschek (2016, S.52) auf ca. 42% Fitness-, und Lifestyle-Apps sowie 58% Apps zu spezifischen Erkrankungen geschätzt. Die Gewichtsreduktion macht dabei einen Teil von 29% aus, während der Bezug zu Diabetes und Krebs bei 20% und 19% liegen soll (ebd.).

Die nachfolgende Statistik (Abb. 3) gibt Aufschluss über das Nutzungsverhalten und dessen Wachstum im Vergleich zum Vorjahr. Daraus wird deutlich, dass die App- Nutzung insgesamt um 115% gegenüber dem Vorjahr gestiegen ist. Auch Apps im Bereich Sport, Gesundheit und Fitness haben einen Zuwachs von 49% erfahren. Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass derApp-Markt immerweiterwächst.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: App-Nutzung 2013 im Vergleich zum Vorjahr (Brandt, 2014)

„Besondere Aufmerksamkeit erhalten in Deutschland die wenigen Apps, die es bereits »auf Rezept« gibt, die also von einzelnen Krankenkassen finanziert werden.“, behaupten Thranberend et al. (2016, S.2). Jedoch verweisen sie ebenfalls darauf, dass die Unterstützung des deutschen Gesundheitssystems dahingehend sehr niedrig ausfällt (ebd.). Die Apps entwickeln sich nach ihrer Meinung auf einem zweiten Markt und werden von den meisten Akteuren des Gesundheitssystems nur skeptisch betrachtet (Thranberend et al., 2016, S.5). Fritz und Tomaschek (2016, S.53) sprechen sogar von einem Widerstand seitens des traditionellen Systems mit Konkurrenzangst beim medizinischen Personal. Im Widerspruch dazu stehen die Aussagen von Dicianno et al. (2015, S.403), der die aktive Förderung der mHealth-Branche seitens WHO und ITU (International Telecommunications Union) beschreibt. Diese Förderung geht von der „International Society for Telemedicine and eHealth“ aus (Dicianno et al., 2015, S.403).

Den tatsächlichen Effekt bei der Nutzung von Gesundheitsapps konnten die Autorjnnen bisher nicht nachweisen, ebenso gibt es kaum Forschung zu Langzeiteffekten, Risiken und Individualisierungen von Apps (Albrecht, 2016, S.23; Dicianno et al., 2015, S.403). Generell bestehen nur wenige Studien zum Thema Apps im Gesundheitswesen, was zum Teil daran liegt, dass viele Apps von Startups entwickelt werden, die nur über geringe finanzielle Mittel verfügen (Thranberend et al., 2016, S.7). Dies stellt einen klaren Nachteil für den App-Markt dar, weil durch dessen starke Progression und Konkurrenzbildung Qualität und Evidenz immer wichtiger werden (Fritz & Tomaschek, 2016, S.52). Der große Markt ist geprägt von fehlender Transparenz und fehlenden Qualitätsnachweisen, welche Unübersichtlichkeit mit sich bringen (Thranberend et al., 2016, S.6). „Für Verbraucher ist nicht erkennbar, nach welchen Kriterien Anwendungen zugelassen werden und welche Aussagekraft die Zulassung für sie hat.“, so Thranberend et al. (2016, S.7). Dabei bestehen mehrere Möglichkeiten eine App zu- und prüfen zu lassen. In Thranberend et al. (2016, S.6) wird ein mögliches Zulassungsverfahren beschrieben und auch Fritz und Tomaschek (2016, S.54 f) machen auf sogenannte "App Clearinghouses" aufmerksam, die einen Überblick über bestehende Qualitätssiegel geben und erwähnen den britischen Standard, derals internationalerStandard gilt.

Doch nicht nur die fehlende Evidenz wird zu den Nachteilen von Apps im Gesundheitswesen gezählt (Fritz & Tomaschek, 2016, S.54 f). Auch die beschränkte Stromversorgung und Rechenkapazität von Smartphones allgemein, können zum Nachteil werden (Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f). Hinzu kommen Faktoren, wie die Gefahr von unsicheren Internetverbindungen, Diebstahl, oder mangelndem Datenschutz in Bezug auf Tracking und Monitoring (ebd.).

Trotz der großen Kritik weisen Apps viele Vorteile und großes Potenzial auf. Grundsätzlich ist die App-Nutzung über ein Smartphone sehr handhabbar. Smartphones sind leicht, verfügen über eine eigene Stromversorgung, sind somit nicht ortsgebunden, sondern ständig und überall verfügbar (Dicianno et al., 2015, S.400; Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f; Thranberend et al., 2016, S.7). Die Kosten von Apps sind meist sehr gering (ebd.). Es muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass mHealth in keinem Fall die persönliche Betreuung und Beratung im Gesundheitswesen ersetzen soll (Dicianno et al., 2015, S.400). Allerdings besteht die Möglichkeit, die Versorgung zu verbessern und Therapieadhärenz sowie Selbstmanagement von Patienten zu fördern (Albrecht, 2016, S.2, 20, 31, 104, 111). Dies wird durch die vielfältigen Funktionen möglich. Dazu zählt häufig die Edukation, also Vermittlung von Informationen, sowohl schriftlich, als auch durch Audio-/Video- Material (Dicianno et al., 2015, S.400; Fritz & Tomaschek, 2016, S.58 f). Um die Motivation zu unterstützen und aufrechtzuerhalten werden meist personalisierte Ziele gesetzt und Erinnerungen, für z. B. Termine und Übungen erstellt (Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f, 58 f). Auch die Dokumentation und übersichtliche Darstellung von Daten und Ergebnissen kann die Motivation fördern (Dicianno et al., 2015, S.400; Fritz & Tomaschek, 2016, S.50 f, 58 f). Oftmals können die Daten sogar erfasst und analysiert werden, um im Anschluss reflektieren und Feedback geben zu können. Außerdem kann die Verwendung von Apps die Interaktion fördern, indem Vergleiche mit z. B. sozialen Kontakten oder Gleichgesinnten aufgestellt werden (Albrecht, 2016, S.104, 146; Dicianno et al., 2015, S.399; Fritz & Tomaschek, 2016, S.58 f). Apps könnten soziale Kontakte entstehen lassen und somit als soziales Netzwerk fungieren. Dies würde sich positiv auf die Motivation zu körperlicher Aktivität auswirken (Knoll, Scholz & Rieckmann, 2017, S.161 f).

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¹ In dieser Arbeit wird auf eine gender-gerechte Schreibweise geachtet. Entsprechend eines Beschlusses des Akademischen Senates derASH Berlin wird der Gender-Gap verwandt.