Ursachen, Symptome und Verlauf von Schizophrenie

Gliederung

1. Historischer Rückblick

2. Hauptsymptome der Schizophrenie
2.1 Ambivalenz
2.2 Autismus
2.3 Erhaltung des intellektuellen Potentials
2.4 Halluzinationen
2.5 Wahnideen

3. Untergruppen der Schizophrenie
3.1 Katatonie
3.2 Paranoide Schiziphrenie
3.3 Hebephrenie
3.4 Schizophrenie simplex
3.5 Krankheitsverlauf

4. Diagnose
4.1 Schizophrenie Symptome 1. Ranges nach Kurt Schneider
4.2 DSM 3 und ICD-10
4.3 Fehldiagnosen und Abgrenzungen
4.4 Tests : J.Benjamin; K.Goldstein und M.Scheerer

5. Epidemiologie
5.1 Prävalenz; Inzidenz; Morbiditätsrisiko; Häufigkeit
5.2 Schizophrenie und soziale Schicht
5.3 Erkrankungsalter und Geschlechterdifferenz

6. Erklärungsansätze
6.1 Ist Schizophrenie erblich oder psychologisch übertragbar ?
6.1.2 Die Suche nach der Erbanlage und dem Erbgang
6.2 Die Rolle psychosozialer und umweltbedingter Streßfaktoren
6.2.1 Live-Event-Forschung
6.2.2 Diathese - Streß Theorie
6.2.3 Expressed Emotion
6.3 Familiendynamik
6.4. Antipsychotika und Schizophrenie
6.4.1 Hauptwirkungen und Nebenwirkungen
6.4.2 Antipsychotika Wirkung auf das Dopamin System
6.4.3 Die Dopaminhypothese
6.5 Multifaktorieller Ansatz

7. Verlauf und Ausgang

8. Literaturverzeichnis

1. Historischer Rückblick

Emil Kraeplin, eine Koryphäe der deutschen Psychatrie des 19. Jahrhunderts (1856-1926) unterschied Patienten die geistig und seelisch langsam verfielen, von solchen die intakt blieben und wieder gesund wurden, z.B. manisch-depressive Patienten die sich im allgemeinen soweit erholten das sie das Krankenhaus verlassen konnten. Die andere Gruppe bestand aus einer bunten Mischung einschließlich Katatonie und Hebephrenie, die Kraeplin ,,Dementia praecox" nannte, das bedeutet Jugendirrsein oder frühzeitige Verblödung. Die betroffenen halluzinierten, litten unter Wahnvorstellungen, Störungen des emotionalen Verhalten, waren starrsinnig und negativistisch und gerieten in einen immer schlimmeren Zustand. Trotzdem waren die Patienten im allgemeinen aufgeweckt und zur eigenen Person räumlich und zeitlich orientiert.

Zu den Untergruppen der Dementia praecox zählten folgende Krankheitsbilder : Hebephrenie, Katatonie und Paranoia.

Die europäische Psychatrie arbeitet immer noch mit Kraeplins Klassifikation System.

Kraeplin trennte durch seine Diagnose Dementia praecox Patienten von von rein hirnorganisch Erkrankten, und differenzierte das Bild des manisch-depressiven. Danach waren jedoch alle Patienten entweder manisch-depressiv oder als dementia praecox diagnostiziert. Was genau nun an den diagnostizierten Patienten nun genau geisteskrank war konnte und wollte Kraeplin nicht erklären.

Egon Bleuler (1857 - 1939) ,ein Schweizer Psychater, verdanken wir die Bezeichnung ,Schizophrenie", was im griechischen ,,Spaltung des Geistes" bedeutet. Er beobachtete das es Patienten mit Dementia praecox gab die nicht verblödeten, wie es nach Kraeplin der Fall sein müßte. Er steckte den Rahmen für potientelle Patienten damit weiter und brachte gleichzeitig einen Hoffnungsschimmer, indem er feststellte, daß nicht alle Patienten eine schlechte Prognose hätten. Er wagte den Versuch in die Symptommischung seiner Patienten einen Sinn zu bringen und leitet damit die Ära der theoretischen, philosophischen Psychatrie ein.

Die Amerikaner arbeiten mit der Bleulerschen Klassifikation, danach wird wesentlichöfter die Diagnose ,,Schizophrenie" gestellt als in Europa.

Bleuler stellte die These auf, daß die primäre Störung bei allen Schizophrenen in einer mangelnden Fähigkeit besteht, geistige Assoziationen zu verknüpfen. Die Patienten denken oder fühlen nicht geordnet und logisch, folglich werden die Grundfunktionen der Persönlichkeit gespalten oder aufgesplittert.

Schizophrenie als gespaltenen Persönlichkeit bedeutet jedoch nicht eine mannigfaltige Persönlichkeit wie die Multiple Persönlichkeit, der Schizophrene kann eine einzelne Persönlichkeit nicht integrieren, geschweige den mehere.

Diese Primärstörung führt, laut Bleuler, zu einer Anzahl von Sekundärstörungen : die Störung der geistigen Assoziation kann in einer Sperre von Gedanken und Gefühlen münden, z.B. fängt man einen Satz an, wenn man ziemlich nervös und ängstlich ist bleibt man mitten im Satz stecken, obwohl man genau weiß was man sagen wollte, und verliert vollendens den Faden. Diese Art der Störung drängt sich dauernd in die Gedankenabläufe schizophrener Patienten. Weitere sekundäre Symptome sind die Loslösung des Denkens und Fühlens von der Realität, was zu extrem selbstbezogenen oder autistischem Verhalten führt. Außerdem besteht infolge der gestörten Assoziation eine starke Ambivalenz der Gefühle fast allem und jedem gegenüber, d.h. das eine fehlende Integration von Assoziationen leicht zu einem Nebeneinander von Euphorie und Depression, Liebe und Haß führen kann. Bleuler wie Kraepelin glaubten, daß die Krankheit irgendeine organische Ursache hat.

2. Hauptsymptome der Schizophrenie

Was sind nun aber die Hauptsymptome , die äußere Erscheinung der Schizophrenie?

2.1 Ambivalenz

Bleuler glaubte, daß sich die ganze bunte Symptomatik und die Untergruppen der Schizophrenie sich direkt aus den Störungen der ,,psychischen Grundfunktionen" ergebe, geistige Assoziationen zu bilden und Gefühlszustände der ,,Affektivität" zu erleben. Danach ist die Ambivalenz schizophrener Patienten ein ,,Grundsymptom". Das Denken eines Menschen ist vermutlich dann ambivalent, wenn er entgegengesetzte Vorstellungen dicht nebeneinander setzt. z.B. : ,,Ich bin Dr.H, ich bin nicht Dr.H... Harry Stack Sullivan meint das der Patient hier absichtlich versucht den Arzt zu verwirren, er hält ihn auf Distanz und testet ihn, um festzustellen , ob er gefährlich oder vertrauenswürdig ist. Die ambivalente Sprache wird hier als Trick gebraucht um im Patienten das Gefühl der Sicherheit zu waren. Der schottische Psychater Ronald Laing sieht in dieser Situation den Ausdruck eines Konfliktes zwischen dem trügerischen äußeren Selbst des Patienten, das in Übereinsteimmung mit den Alltagsregeln der anderen Menschen handelt, und den Bedürfnissen des inneren Selbst, das in einer gänzlich von der Realität abgetrennten Welt der Phantasie lebt.

2.2 Autismus

Bleuler beschrieb zahlreiche andere Schizophrenie Symptome, die sich aus den primären Assoziations-und Affektstörungen abzuleiten scheinen, diese nannte er ,,Mischfunktionen". Er hielt den Autismus, also das Zurückgezogen sein aus der Realität, das im wesentlichen alle Schizophrenie Patienten zeigen, für die bedeutenste Störung der Mischfunktion. Je nach dem Ausmaß, in dem sich die Patienten von anderen entfernt haben, und je nach dem wie lange sie ohne den wichtigen Kontakt mit anderen Menschen geblieben sind, wird ihr Verhalten mehr oder weniger bizarr oder weltfremd sein. Wenn der Patient sich immer tiefer in sich selbst zurückzieht, verliert er die Fähigkeit, zwischen seinen Phantasien und der realen Welt zu unterscheiden.

2.3 Erhaltung des intellektuellen Potentials

Übereinstimmend mit der Tatsache, daß der Intellekt eines schizophrenen Patienten keineswegs grundsätzlich beeinträchtigt ist, stellte Bleuler fest, daß andere sensorische und intellektuelle Grundfunktionen nicht gestört sind. So sind Sehschärfe und Hörgenauigkeit des Patienten ziemlich intakt, mag er auch den ganzen Tag halluzinieren. Auch wenn er zusammenhanglos stammelt, können seine Intelligenz und seine Fähigkeit, komplizierte verbale oder mathematische Aufgaben zu lösen, normal sein. Mag er sich auch in einem katatonen Stupor befinden, so ist er doch nicht wirklich ohne Kontakt, sondern oft wach, wobei er jedes Ereignis in der Umgebung registrieren und erinnern kann. Diese fehlenden Empfindungs-, Gedächtnis-und Bewußtseinsstörungen beim schizophrenen Patienten unterscheiden diesen von Patienten mit organischen Psychosen z.B. durch Hirntumore, Fieber, Drogen oder Vitaminmangel.

2.4 Halluzinationen

Die meisten schizophrenen Halluzinationen sind akustischer Art. Was Schizophrene meistens hören sind Stimmen die ihn bedrohen und verdammen , um ihn danach zu trösten. Viel seltener hören die Kranken einfache Geräusche, wengleich diese Vorboten ausgewachsener Stimmen sein können. Den Halluzinationen kommt oftmals einen wichtige Aufgabe im geistigen Leben des Patienten zu. Wenn die Stimmen ihm drohendes Verderben ankündigen, kann sich herausstellen, daß sie einen Wunsch des Patienten wiederspiegeln, das ,,Schlechte" in ihm zu bestrafen. Wenn die Stimme beschwichtigt: ,,Es wird alles gut, es wird alles gut", dann scheint es oft, daß der Patient bemüht ist, sich angesicht des rasch fortschreitenden geistigen Verfalls zusammenzureißen.

Die Wünsche der Patienten variieren enorm, ihre Stimmen scheinen Bemühungen gleichzukommen, mit der Umwelt fertig zu werden oder sie in Einklang zu bringen mit dem Patienten in seiner Aufruhr, und diesen zu beheben. Die Stimmen ermöglichen dem Größenwahnsinnigen seine Wünsche zu verwirklichen, dem religiösen Wahn verfallenen Patienten seine Kommunikation mit Gott, die an Verfolgungswahn leidenden werden Tag und Nacht nicht in Ruhe gelassen. Alle diese Merkmale der Stimmen, die Schizophrene hören, decken sich gut mit der Vorstellung, daß die Stimmen genau die eigenen Gedanken des Patienten sind, die er vermutlich ohne bewußte Wahrnehmung für die Projektion auf die Außenwelt gewählt hat. Dadurch müßte er dann für seine eigenen untragbaren Gedanken keine Verantwortung mehr übernehmen.

Den Beginn dieser Umwandlung von Gedanken in Stimmen kann man an Patienten im frühen Krankheitsstadium beobachten. Diese berichten sehr oft das sie ihre eigenen Gedanken höreh und ständig Selbstgespräche führen würden. Allmählich entwickeln sich echte Halluzinationen, während der Kranke die Verantwortung für seine Ideen von sich auf etwas außerhalb seines Selbst überträgt, z.B.: ,,Die Telefonleitung entzieht mir alle Gedanken".

2.5 Wahnideen

Manche Psychater beschreiben eine Art ,,primärere Wahn", den sie für ein wesentliches Symptom der Schizophrenie halten. Damit meinen sie ein Gefühl das alle Dinge dieser Erde von sich aus eine spezielle Bedeutung haben. Benennen kann sie der Patient nicht. Es handelt sich um ein Gefühl großer Furcht. Der Patient meint, das sein Selbstbewußtsein sehr gesteigert ist. Er kann infolge scheinbar unglaublicher Ereignisse außerordentlich euphorisch sein oder sich ängstigen, daß sie eine drohende Katastrophe ankündigen. Der primäre Wahn wird in einen konventionellen Wahn umgewandelt, da der Patient Möglichkeiten sucht, den Durchbruch seines Bewußtseins zu erklären : ,,Ich ging in ein Cafe, und da stnden drei weiße Tische; es schien mir so, als bedeute dies das Ende der Welt". Bei vielen Patienten, und speziell bei paranoiden Schizophrenen erfährt dann der primäre Wahn einen wahnhafte Fehldeutung in das , was die Psychatrie als ,,systematisierten Wahn" bezeichnet. z.B der typische Verfolgungswahn ,,das FBI macht einen Komplott gegen mich"; oder der Größenwahn ,,Natürlich bin ich Jesus, und gewiß werde ich dich retten". Der Wahninhalt ändert sich mit dem historischen Hintergrund. Im 19. Jahrhundert waren die Heilanstalten buchstäblich mit Leuten überfüllt, die mit der Hand auf der Brust herumliefen und sich für Napoleon Bonarparte hielten.

Wie bei Halluzinationen der Fall ist, so spiegeln auch in Wahnideen oft die typisch schizophrenen Denkstörungen, Einzelheiten des Wahnsystems können nicht logisch verknüpftt werden, sondern verschwommen und flüchtig. Der Wahn kann einander widersprechende Vorstellungen beinhalten, entgegengesetzte Gefühle widerspiegeln und auf diese Weise über die tiefe emotionale Ambivalenz des Patienten Auskunft geben. Dagegen tragen paranoide Schizophrene außerordentlich gut gestaltete , logisch und scheinbar kohärente Wahnsysteme mit sich herum.

3. Varietäten der Schizophrenie

In allen Lehrbüchern seit Bleuler sind die klassischen Untergruppen der Schizophrenie Sammlungen eindeutiger Symptome, die als Gruppe bei manchen Patienten vorkommen. Ursprünglich wurde jeder dieser ,,Symptomkomplexe" als spezifische Krankheit etikettiert. Doch viele Patienten, die in einer bestimmten Gruppe von Symptomen beginnen, verlieren diese innerhalb einer gewissen Zeit zugunsten einer anderen Gruppe, die in eine andere Untergruppe der Schizophrenie gehört. Infolge dieser Austauschbarkeit erkannte Kraeplin, daß sämtliche Gruppen Teil der selben Krankheit sein mußten. Die heute akzeptierten vier Haupttypen sind die Katatonie, die paranoide Schizophrenie, die Hebephrenie und die Schizophrenia simplex.

3.1 Katatonie

Alle Symtome der Katatonie wurden 1874 von Kahlbaum als Krankheitseinheit zusammengefaßt. Das Wort Katatonie stammt aus dem Griechischen und bedeutet ,,Spannung". Im katatonen Stupor sieht der Kranke aus , als hätte er völlig den Kontakt mit der Realität verloren. Tatsächlich können die Betroffenen jedoch nachdem sie sich erholt haben beweisen, das sie sehr wohl registriert haben, was um sie herum vorging. Auf der ,,Spannung" der Muskeln beruht die Fähigkeit der Katatoniker, absonderliche Haltungen einzunehmen und in ihnen über lange Zeit zu verharren. Währendessen kann der Beobachter seine Gliedmaßen in eine neue Position bringen, die beibehalten wird. Dieses merkwürdige Phänomen bezeichnet man als Katalepsie oder ,,wächserne Biegsamkeit". Die Fähigkeit der Katatoniker, ihre Körper wie Maschienen zu behandeln, erweist sich auch in anderen Verhaltensaspekten. Sie führen Befehle buchstäblich wie Roboter aus. Katatone Patienten können den Beobachter überraschen , indem sie plötzlich aus wochen- oder monatelangen Stupor aufwachen. Sie können anschließend ,, wach" bleiben, denn die katatone Schizophrenie ist die Form , bei der Spontanrückbildungen am häufigsten vorkommen. Oder es schließt sich nur eine kurze, lichte Phase an, danach fällt der Patient wieder in der Stupor zurück. Als Gegenpol finden wir die wilde, furchtbare Erregung. Die Kranken rennen plötzlich herum, springen über das Mobiliar, klopfen gegen die Wand auf den Boden, weinen , singen, kreischen, lachen und tun alle Dinge so rasend schnell und mit so raschem Wechsel zwischem den Einzelaktivitäten, daß es aussieht, als würde alles gleichzeitig stattfinden. Erregung und Stupor können einander abwechseln. Patienten mit katatoner Erregung können an Erschöpfung und Herzversagen sterben.

3.2 Paranoide Schizophrenie

Verfogungswahn oder Größenwahnsinn bestimmen hier das Leben des Patienten. Das Wort ,,Paranoia" leitet sich vom Griechischen ab und bedeutet : ,,neben dem Sinn". Dies bezieht sich auf Wahnvorstellungen, die in gut artikulierter Form sehr kompliziertes rationales Denken vortäuschen kann. Da paranoide Schizophrene bei ihren Symptomen intellektuelle Mechanismen gebrauchen, bewahren sie ihre intellektuellen Funktionen oft stärker als die meisten Schizophrenen. Paranoiker sind außerdem vor dem Ausbruch ihrer Krankheit gewöhnlich intelligenter als andere Schizophrene.

Mitunter haben paranoide Schizophrene ihre Wahnsysteme so gut ,,verpackt", daß es schwierig ist zu beweisen daß, sie an den klassischen schizophrenen Denkstörungen leiden. Viele der gebildeteren Patienten können jahrelang ein anscheinend normales Leben führen ohne das ihr kompliziertes Wahnsystem entdeckt wird.

Für andere Individuen deren irrige Überzeugungen zwar nicht so verwickelt und absonderlich wie bei der reinen Paranoia oder der schizophrenen Paranoia, aber denoch vorhanden sind, jedoch nur über einen Zeitraum von wenigen Wochen oder Monaten, haben die Psychater den Begriff des ,,paranoiden Zustands" geprägt.

Sehr wahrscheinlich ist schizophrenes Denken bei Paranoia wie auch bei paranoiden Zuständen sehr verbreitet. Viele Patienten, bei denen man reine Paranoia annimmt, wandeln sich im Laufe der Jahre zu echten Schizophrenen.

3.3 Hebephrenie

In der griechischen Mythologie ist Hebe die heranwachsende Tochter von Zeus und Hera. Sie hatte die Aufgabe den Göttern ihren Trank zu reichen, oft nippte sie jedoch von dem Wein und wurde infolgedessen ziemlich läppisch, kicherte kindisch, benahm sich seltsam und exhibitionistisch. Hecker verwendete 1871 ihren Namen um eine besondere Psychoseform zu beschreiben, die sich durch läppisches, clownhaftes Verhalten mit seichtem Gefühlsleben, Grimassen und Manierismen auszeichnete. Leider ist an Menschen mit Hebephrenie überhaupt nichts Komisches. Wenn sie in Reimen sprechen und Sätze mehr wegen der Ähnlichkeit des Klangs als der von Begriffen verbinden, zeigt sich hier in vollendeter Form die von Bleuler beschriebenen anormalen geistigen Assoziationen. z.B. die Schwierigkeit einen Satz zu beenden, und mittendrin von irgenwelchen Klangassoziationen abgelenkt zu werden: ,,ich kam ins Krankenhaus um zu spielen, spülen, wühlen, kühlen". Die Denkschemata verfallen, die Sprache des Hebephrenen wird unzusammenhängend und verwirrend.

Die hebephrene Form der Schizophrenie tritt meist langsam während der Adoloszenz auf. Gewöhnlich geht es mit den Patienten schneller bergab als mit anderen Schizophrenen. Hebephrenie ist keine einzelne Krankheit wie Hecker vermutet hatte, sondern bloß eine Symptomgruppe innerhalb des schizophrenen Formkreises. Verfolgt man den Krankheitsverlauf bei hebephrenen Patienten, sieht man oft eine Änderung der Symptomatik in Richtung anderer Schizophrenieformen.

Umgekehrt ist das Verlaufsmuster noch häufiger. Patienten die zunächst paranoid oder kataton waren, nehmen darauf folgend typische hebephrene Verhaltensweisen an. Gewöhnlich ist das eine schlechte Zeichen, ein Hinweis auf eine ungünstige Prognose.

3.4 Schizophrenia simplex

Was die Menge und die Vielfalt der Symptome anbetrifft, ist die Schizophrenia simplex tatsächlich die ,,simpelste" der Schizophrenien. Charakteristischis ist ein völliges Fehlen eines bestimmten Verhalten. Sie mögen Stimmen hören, können oder wollen aber oft nicht darüber sprechen. Nur selten leben sie in einem absonderlichen, spektakulären Verfolgungs- oder Größenwahn. Alle entwickeln die für Schizophrene verschwommene, flüchtige Denkweise. Da ihre Gedanken in ihrem Spielraum so stark eingeengt und verarmt sind, erweist es sich als schwierig, die Denkstörung festzustellen. Die Menschen mit Schizophrenia simplex sind extrem harmlos, die meisten von ihnen sind nicht in Nervenheilanstalten, sondern leben am Rande der Gesellschaft. Für den ,,einfachen Schizophrenen" ist es fast eine ideale Lösung, Alkoholiker in einem asozialen Wohnviertel zu werden. Es bietet ein lockeres Netz an Pseudofreundschaften, und betrunken zu sein ist ein wirksames Mittel, den Mangel an Kontakten zu anderen zu rationalisieren und erträglicher zu machen.

Im Hinblick auf die Gesamtzahl der an Schizophrenie Leidenen ist es allerdings möglich, daß eine einfache Schizophrenie außerordentlich häufig vorkommt.

3.5 Krankheitsverlauf

Der Spontanverlauf schizophrener Leiden ist nicht bekannt, so daß zum Verlauf bisher keine allgemeine Regeln aufstellbar sind.

Psychater beobachteten jedoch jahrelang bestimmte Unterschiede zwischen Schizophrenen, deren Zustand sich schnell besserte, und solchen, deren Leiden sich verschlimmerte und die den Rest ihres Lebens in Heilanstalten verbrachten. Diese beiden Formen des Krankheitsverlaufes werden als ,,reaktive Psychose" und ,,Prozeßschizophrenie" bezeichnet.

Prozeßschizophrenie:

Prozeßschizophrene sind Menschen, deren Persönlichkeit immer unheitlich war. Ihre Familien bestätigen, daß sie seit frühster Kindheit Kontaktschwierigkeiten mit anderen Kindern hatten. Während der Adolozenz mißlang die soziale Entwicklung, sie waren nie imstande einen passenden Beruf zu finden. Ihre Reaktionen auf Ereignisse in ihrer Umgebung waren stumpf oder fehlten nahezu. Gegen Ende der Adolozenz ziehen sie sich immer stärker von den alltäglichen Verrichtungen zurück, werden teilnahmlos und gleichgültig und fangen oft an, sonderbare Gedanken über ihren Körper zu hegen, die von anderen schlicht für hypochondrische Grübelein gehalten werden. Wenn herauskommt das sie wunderliche, bizarre Gedankengänge hegen, werden sie vielleicht hospitalisiert. Eindeutige äußerliche Gründe für ihren Zusammenbruch sind nie erkennbar.

Prozeßschizophrene haben die schlechtesten Aussichten auf Genesung. Sie bestätigen mit ihrem Krankheitsverlauf Emil Kraeplins Vorstellung von einem angeborenen schizophrenen Prozeß, der früh im Leben beginnt und ungeachtet aller Bemühungen seinen tragischen Verlauf nimmt. Synonym benutzt man auch den Begriff der Typ 1 Schizophrenie mit negativ Symptomatik, da diese nicht auf Medikamente ansprechen.. Reaktive Psychose bzw. Schizophrenie Im Gegensatz dazu scheinen reaktiv Schizophrene ihre Krankheit als Reaktion auf eine schwere und offensichtlich äußere Belastung entwickelt zu haben. Erforschungen ihrer ersten Jahre als Säugling und Kleinkind fördern keine größeren Anomalien zu Tage. Körperlich waren sie gesund. Zuhause und in der Schule kamen sie gut zurecht. In der Adolozenz gingen sie Beziehungen zum anderen Geschlecht ein und hatten viele Freunde. Bei diesen Patienten bricht die reaktive Psychose mit einem Schlag aus. Statt des allmählich auftretenden Autismus haben reaktive Schizophrene gewöhnlich akute Symptome mit lebhaften Halluzinationen, häufigem Beziehungswahn ( sie glauben, daß alles, was um sie herum passiert, sich auf sie bezieht ) und dem verschwommenen Gefühl, daß die Leute ihnen übel wollen. Synonym verwndet man auch den Begriff der Typ 2 Schizophrenie mit positiv Symptomatik, da diese gut auf medikamentöse Therapie ansprechen.

4. Diagnose

Kurt Schneider entwickelte eine Art ,,Alarmsystem" für den Verdacht auf Schizophrenie, sie sind alleine nicht ausreichen um dann die Diagnose Schizophrenie stellen zu können, doch das Vorhandensein eines oder mehrere Symptome ist ein Alarmzeichen das nicht ignoriert werden sollte.

4.1 Schizophreniesymptome ersten Ranges nach Kurt Schneider:

1. Lautwerden eigener Gedanken als Stimmen.
2. Zwei oder mehr Stimmen sprechen über einen.
3. Stimmen kommentieren eigene Handlungen.
4. Körperliche Empfndungen weden von außen induziert.
5. Gedankenabreißen, Gefühl des Gedankenentzugs von außen.
6. Fremde Gedanken werden in die eigenen eingeführt.
7. Eigene Gedanken werden in die Außenwelt gesendet und von allen gehört.
8. Fremde Gefühle werden von außen aufgezwungen.
9. Fremde Impulse werden von außen aufgezwungen.
10. ,,Willensakte" werden von außen aufgezwungen.
11. Wahrnehmungen sind wahnhaft und unverständlich.

4.2 Diagnose nach DSM III und ICD 10

Dem DSM-III-R zufolge orientiert sich die Diagnose der Schizophrenie an folgenden Kriterien:

A) Vorhandensein charakteristischer psychotischer Symptome während der floriden Phase: entweder (1), (2) oder (3) mindestens eine Woche lang (es sei den die Symptome wurden erfolgreich behandelt):

(1) zwei der folgenden:

(a) Wahn;

(b) eindeutige Halluzinationen (entweder ohne Unterbrechung einige Tage lang oder mehrere Male in der Woche, wochenlang; alle halluzinatorischen Erlebnisse dauern länger als nur wenige kurze Momente);

(c) Zerfahrenheit oder auffallende Lockerung der Assoziationen;

(d) katatones Verhalten;

(e) flacher oder deutlich inadäquater Effekt.

(2) bizarrer Wahn ( dazu gehören Phänomene, die im Kulturkreis des Betroffenen als vollkommen abwegig angesehen werden, z.B. Gedankenkontrolle durch eine tote Person);

(3) vorherrschende akustische Halluzinationen (wie in (1) (b) definiert), bei denen der Inhalt keinen offensichtlichen Zusammenhang mit Depressionen oder gehobener Stimmung hat. Oder auch Halluzinationen, bei denen die Stimme, das Verhalten bzw. die Gedanken des Betroffenen komentiert, oder bei denen sich zwei bzw. mehrere Stimmen miteinander unterhalten.

B) Im Verlauf der Störung sinkt die Leistung in Bereichen wie Arbeit, soziale Beziehungen und Selbstständigkeit beträchtlich unter das höchste Niveau, das vor der Störung erreicht wurde ( bei Störungsbeginn in der Kindheit oder Adolozenz wird der zu erwartende Entwicklungsstand nicht erreicht).

C) Eine schizoaffektive Störung und affektive Störung mit psychotischen Merkmalen wurden ausgeschlossen; d.h. falls einmal ein Syndrom einer Mayor Depression oder Manie während einer floriden Störungsphase vorlag, war die Gesamtdauer aller Episoden des affektiven Syndroms kurz im Verhältnis zur Gesamtdauer der floriden und residualen Störungsphasen.

D) Kontinuierliche Anzeichen der Störung mindestens sechs Monate lang.

E) Es kann nicht nachgewiesen weden, daß ein organischer Faktor die Störung hervorgerufen und aufrechterhalten hat.

F) Besteht in der Anamese eine Autistische Störung, wird die Zusatzdiagnose der

Schizophrenie nur gestellt, wenn auch Wahn oder Halluzinationen im Vordergrund stehen.

Für die Diagnose ,,Schizophrenie müssen alle Kriterien von A bis F erfüllt sein.

Dem DSM-III-R zufolge bildet die Schizophrenie eine Gruppe von Störungen, die durch das Auftreten einer Denkstörung gekennzeichnet sind. Der Schwerpunkt liegt auf der Fehlinterpretation der Realität durch den Patienten :

Wahnvorstellungen und Halluzinationen, unangemessene emotionale und soziale Reaktionen und zurückgezogenes, regressives oder bizarres Verhalten.

Die ICD zeichnet eher das Bild einer grundlegenden Persönlichkeitsstörung mit dem häufig auftretenden Gefühl, von äußeren Mächten kontrolliert zu werden, sowie die auch im DSMIII aufgeführten Wahnvorstellungen, bizarre Wahrnehmungen und unangemessene emotionale und soziale Verhaltensweisen.

Beide Klassifikationssysteme setzen voraus, daß zunächst organische Schäden ausgeschlossen werden.

Für Fälle in denen sich Symptome nur kurz zeigen -mehr als zwei Wochen und weniger als 6 Monate- , als Reaktionen auf Drogen oder Katastrophen, wird der Ausdruck der schizophrenieformen Psychose benutzt. Der Zeitraum ist willkürlich und kann dazu führen das eine echte Schizophrenie verkannt wird. Europäer benutzen diese Ausdruck jedoch eher für Fälle, in denen der Untersucher die Möglichkeit einer echten Schizoprenie nicht ausschließen will.

Obwohl viele Symptome eines Patienten mit organischen Hirnschäden denen der Schizophrenie Patienten gleichen, gibt es einen schlagenden Unterschied zwischen ihnen: Der schizophrenie Patient ist nicht desorientiert, delirant oder verwirrt. In den meisten Bereichen des Alltagsleben stehen Schizophrene mit beiden Beinen auf dem Boden der Realität, sie wissen welcher Tag und welches Jahr ist, können Zeitung lesen, Einkaufen, erkennen Freund und Bekannte wieder; Bewußtseinsklarheit und intellektuelle Fähigkeiten bleiben erhalten. Schizophrenie Patienten glauben häufig, daß ihr Verhalten vernünftig sei und andere viel Lärm un nichts machen.

4.3 Fehldiagnosen und Abgrenzungen gegen affektive Psychosen

In der Tat können LSD, Amphetamine (Speed, Dope, Crack. Crystal, Ice), Phencyxlidin (PCP, Angel Dust), Kokain und ähnliche künstliche ,,Designer"drogen kurzzeitige Syptome hevorrufen, die einer echten Schizophrenie so stark ähneln, daß sie zu einer falschen Diagnose führen können. Diese und andere Substanzen wie Brom, Kohlenmonoxid, Alkohol und Diazepam (Valium) erzeugen das was man eine drogeninduzierte oder pharmakologische Phänokopie einer schizophrenieähnlichen Psychose bezeichnet.

Kopfverletzungen oder Krankheiten wie Gehirntumore, Epilepsie, Hypoglykämie, Enzephalitis oder Multiple Sklerose können die selben schizophrenieähnlichen Symptome hervorrufen.

Dabei spricht man von krankheitsinduzierter oder somatischer Phänokopien.

Genetische Störungen, deren Symptome mit Schizophrenie verwechselt werden könnten, sind der Morbus Huntigton, akute intermittierende Porphyrien und die Geschlechtschromosonenanomalien XXY (Klinefelter-Syndrom) und XXX bei Frauen; in der wissenschaftlichen Literatur heißen sie Genokopien.

Die Schizophrenie wird leicht mit einer anderen Gruppe schwerer, endogener Psychosen verwechselt, den der endogenen affektiven Psychosen z.B depressive und manische Psychosen, insbesondere wenn sie zum ersten Mal und verbunden mit bizarren Wahnvorstellungen auftritt.

4.4 Diagnosetests zur Schizophrenie

Das Sprichwort als Parallele:

Ende der 30er Jahre experimentierte John Benjamin mit einer Sprichwörter Sammlung, die heute zum klassischen Hilfsmittel wurde, um Patienten mit Verdacht auf Schizophrenie zu testen. Läßt man z.B. Patienten das Sprichwort: "Ist die Katze aus dem Haus, tanzen die Mäuse" interpretieren, dann antwortet einer: ,,Wenn niemand aufpaßt , tun die Mäuse Dinge, die sie nicht täten, wenn die Katze da wäre" oder ,,wenn keine Katze da ist, spielen die Mäuse herum und machen vielleicht Dummheiten".

Die Patienten interpretieren die Sprichwörter wörtlich und konkret. Problematisch an dieser Art der Diagnose ist jedoch, daß Menschen mit hirnorganischen Schäden oder leichtem Schwachsinn Sprichwörter ebenso interpretieren. Die einzige Art der Sprichwörterinterpretation, die nach Benjamins Erfahrung eindeutig auf Schizophrenie schließen lassen, sind bizarr und in erster Linie auf die persönliche Phantasiewelt des Patienten bezogen.

Die Zuordnung der Dinge:

Kurt Goldstein und Martin Scheerer entwickelten einen Zuordnungstest. In diesem sind Gegenstände in Gruppen zu ordnen, die auf der Grundlage gleicher Farben oder Formen gebildet werden können. Eine Person die normal ist und abstrakt denken kann, sollte Blocks verschiedener Abtönungen einer Farbe zusammenstellen können. Goldstein fand, das Schizophrene derartige Vorstellungen nicht so sicher wie Normale abstrahieren können.

Sie neigen dazu, Objekte auf sehr konkreter Basis zu orden, indem sie z.B. darauf bestehen, das die Gruppe Blau nur Blocks mit identischen Blautönen enthalten dürfe.

Goldstein erklärt diese Reaktion folgendermaßen: Wenn sich jemand eher konkret als abstrakt verhält, wird sein Leben unverhältnismäßig stark von Außenreizen bestimmt. Dies geschieht, nach Goldstein, weil der schizophrene Patient unfähig ist, das Wesentliche vom Unwesentlichen zu abstrahieren und daher auf jede Einzelheit achten muß. Dadurch wird ihn die Umwlt unweigerlich überfordern und er zieht sich aufgrund dieser ,,Reizüberflutung" in ein inneres Reich der Phantasie zurück.

Problematisch ist hier jedoch wieder , das Patienten mit organischen Hirnverletzungen oftmals genauso ,,konkrete" Reaktionen zeigten , aber keines der anderen Schizophrenen Symptomen aufwiesen.

5. Epidemiologie

5.1 Prävalenz, Inzidenz, Morbiditätsrisiko, Häufigkeit

Prävalenz

Die Point- Prävalenz beträgt für Schizophrenie 2-4 pro Tausend der Population, das sind etwa 0.2 - 0.4 %.

Inzidenz

Die Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr, berechnet auf 10000 der Population im Alter zwischen 15 und 54 Jahren, beträgt um 10.

Morbiditätsrisiko

Das Morbiditätsrisiko ( life-time-risk ) beträgt ca. 0.85 %, also rund 1 %.

Häufigkeit

Die Häufigkeit des Vorkommens von Schizophrenie ( im Sinne einer einheitlichen und

abgrenzbaren Krankheit innerhalb einer nosologischen Kategorie ) scheint global über die

meisten darauf hin untersuchten Länder und Zeitabschnitte einigermaßen konstant zu sein.

( Multicenterstudien der WHO 1973, 1979 ). Dabei wurden in neun verschiedenen Zentren der Welt ( Nord- und Südamerika, Asien, Afrika, Europa) 1379 zur Aufnahme in die lokalen psychatrischen Servicestellen gekommene Patienten in standardisierter Weise untersucht.

5.2 Verteilung der Schizophrenie nach Sozialschicht

Die Häufigkeitsverteilung ist in verschiedenen sozioökonomischen Bereichen recht unterschiedlich: Sie ist am höchsten in der untersten Sozialschichten von Städten und Stadt- Land Übergangsregionen ( Dohrenwend 1975; Dunham 1976 ) und in städischen Wohnregionen mit einer Häufung von Einzelzimmern und einer großen Mietfluktation. Schizophrene finden sich meistens unter alleinstehenden Menschen und in bestimmten Berufen ( z.B. Seeleute,ödegard et al., 1972) oder unter den Berufslosen ( z.B. Vagabunden,ödegard et al., 1972 ).

Prinzipiell wurden zwei Erklärungen für die höhere Schizophrenie Rate in der ,,Unterschicht" vorgeschlagen:

Die Breeder-Hypothese: ( Streß als Ursache ) danach führt die kumelierte Belastung durch Armut, soziale Desintegration in Form von Kriminalität und gestörten Familienverhältnissen sowie durch Kindesmißhandlung- und vernachlässigung in den unteren Schichten zu häufigerem auftreten von Schizophrenie.

Die Drift-Hypothese : besagt dagegen, daß der soziale Abstieg psychisch weniger belastungsfähige Arbeiter auf ihrem Weg hin zur manifesten Schizophrenie zur Konzentrierung von Schizophrenen in den untere Schichten führt.

E.M. Goldberg und S.L. Morrison führten gemeinsam 1973 in London eine Studie durch, in der sie die soziale Mobilität schizophrener Männer und die ihrer Väter, Onkel, Brüder und Großväter überprüften. Dabei stellten sie fest, daß die Väter sich zwar genauso ähnlich auf die Sozialschicht verteilten wie die gesunde Referenzpopulation insgesamt, daß jedoch die schizophrenen Söhne in Schicht 5 ( der untersten) deutlich überrepräsentiert waren. Danach hatte sich also ein sozialer Abstieg vollzogen, weil ein beträchtlicher Anteil der Schizophrenen ( mehr als die Hälfte ) nicht in den Schichten 4 oder 5 der Unterschichtfamilien geboren oder aufgewachsen war.

Die Londoner Ergebnisse wurden sowohl in Detroit als auch in New York bestätigt.

Die Untersuchungen bestätigen die Hyphothese des sozialen Abstiegs, trotzdem spricht nichts dagegen das auch Streßfaktoren eine Rolle spielen. Allerdings könnte diese Rolle eher darin zu bestehen, den Ausbruch der Schizophrenie auszulösen, als die Krankheit im eigentlichen Sinne zu verursachen. Schließlich wird die überwiegende Mehrzahl der in der Unterschicht geborenen Menschen nicht schizophren.

5.3 Erkrankungsalter und Geschlechtsdifferenz

Fast überhaupt keine Fälle finden sich vor der Pupertät. Im Alter von 15 - 35 Jahren steigt die Anzahl neuer Fälle steil an und fällt dann wieder langsam ab ; nach dem 55. Lebensjahr treten nur sehr wenige neue Fälle auf.

Männer und Frauen erkranken gleich häufig, aber nicht im gleichen Alter:

Männer erkranken früher als Frauen. Die Manifesttationszeit für Männer liegt zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr, mit einem Gipfel um 25 Jahre. Frauen erkranken häufiger zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr, mit einem Gipfel um das 28. Lebensjahr. Das gilt auch für alle nicht-westlichen Kulturen ( Sartorius et al., 1986 ).

Erklärungen dafür reichen von zeitlich unterschiedlicher Gehirnreifung, größerer Anfälligkeit von Männern aufgrund von Testosteronbelastung, Schutzwirkung desöstrogens bei Frauen, auf die größere soziale Erwartung an Männer ,,erwachsen" zu werden, bevor sie sozial und physisch so reif wie ihre Altersgenossinen sind.

Das bewirkt, daß schizophrene Frauen häufiger verheiratet sein können als Männer, und häufiger Kinder haben. Schizophrene Patienten haben häufiger eine schizophrene Mutter als einen schizophrenen Vater. Schizophrene Männer bleiben häufig ledig und kinderlos. In kürzeren Verlaufsbeobachtungen erscheint der Verlauf bei Frauen etwas günstiger als bei Männern. Der Unterschied gleicht sich aber in sehr langen Katamnesen wieder aus.

6. Erklärungsansätze

6.1 Ist Schizophrenie erblich oder psychologisch übertragbar?

Die unbestrittene Tatsache der familiären Häufung von Schizophrenie läßt sich von zwei Seiten erklären: Vererbung oder erlernte Verhaltensweisen.

In der Erbforschung wurde deshalb auf die Zwillingsforschung zurüchgegriffen . Eineiige und zweieiige Zwillingespaare sind beide den gleichen familiären Bedingungen ausgesetzt, wobei Eineiige genetisch identisch sind, während zweieiige sich genetisch nicht mehr ähneln als andere Geschwisterpaare.

Wenn also Verhaltensweisen einer unerträglichen Mutter einen Zwilling in den Wahnsinn treibt, dann müßte der andere Zwilling das gleiche Krankheitsrisiko haben, ob er nun eineiig oder zweieiig ist.

Franz Kallmann, Genetikforscher, fand folgendes: Wenn ein eineiiger Zwilling schizophren wurde, lag bei dem identischen Geschwister die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei 85 %.

Wenn ein zweieiiger Zwilling schizophren wurde lag die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei nur 15 %, diese Konkordanz erweist sich als eben so groß wie bei Geschwistern, die keine Zwillinge sind.

Diese und darauf folgende Untersuchungen, die die gleiche Tendenz erbrachten, liefern recht überzeugende Beweise, daß ein starker genetischer Faktor entscheidend ist. Das bedeutet jedoch nicht das die Krankheit nur auf schlechten Genen beruht. z.B. kannes viele Eltern geben, die selber nicht Schizophren sind, ihre schlechten Gene aber an ihre Kinder weitervererben, und doch bleiben diese Kinder normal. In diese Fällen wäre eine bestimmte Umweltbelastung notwendig, um sie zum Ausbruch kommen zu lassen.

Seymor Kety, David Rosenthal, Paul Wender und Fini Schulsinger führten ihre Adoptivstudien zur Schizophrenie überwiegend in Dänemark durch. Das dänische

,,Folkeregister" beinhaltet fast alle statistischen Daten der Lebensgeschichte aller Dänen von seiner Geburt bis zu seinem Tod. Auf diese Weise konnten die Wissenschaftler die Adressen aller Angehörigen von Menschen ermitteln, die bis zu 20 Jahren und länger Aufgrund von Schizophrenie hospitalisiert waren.

In einer Studie wählten sie die während eines Zeitraums von 23 Jahren adoptierten Kinder aus, die in Folge schizophren wurden. Dann untersuchten sie die Häufigkeit von Geisteskrankheiten bei den biologischen Eltern und bei den Adoptiveltern. Als Vergleichsgruppe zogen sie Adoptivkinder heran, die niemals psychatrisch behandelt wurden und prüften deren biologische und Adoptiveltern auf das Vorliegen von Geisteskrankheiten. Wie sich herausstellte kamen Schizophrenie und verwandte Störungen bei den biologischen Eltern und Familie wesentlich häufiger vor als bei den Adoptivfamilien.

Seymor Katy teilte seine schizophrenen Adoptivkinder nach ihren Symptomen in drei verschiedene Gruppen ein : 1) chronische Schizophrenie 2) akute Schizophrenie

3) schizophrenieforme Psychosen.

Bei Patienten mit chronischer Schizophrenie fand er erwartungsgemäß eine sehr große Häufung schizophrenie verwandter Störungen in ihren Familien.

Bei den akuten Schizophrenen dagegen gab es in der biologischen Verwadtschaft keine Fälle von Schizophrenie oder ähnlichen Krankheiten. Bei den Patienten mit schizophrenieformen Psychosen war die Häufigkeit der Schizophrenie in den biologischen Familien ebenso groß wie bei den chronisch Schizophrenen. Die akute Schizophrenie scheint also nicht vererbbar zu sein.

Leonard Heston von der University Iowa überprüfte Adoptivkinder deren leibliche Mutter schizophren war und verglich sie mit Adoptivkindern bei deren leiblichen Mutter keine psychatrische Störung bekannt war.

17 % der Kinder von schizophrenen Müttern wurde schizophren. Doch keins der Kinder nicht-schizophrener Mütter, und ungefähr die Hälfte aller Kinder von schizophrenen Müttern waren hochgradig sozial auffällig. Etwa 20 % entwickelten ein lebenslanges ,,soziopathisches" Verhalten : antisoziales Verhalten, Impulsivität, unlogisches Wesen, Notzucht, Körperverletzung, Diebstahl, Alkoholismus und Drogenmißbrauch. Dies würde darauf hinweisen, daß die Schizophrenie übertragenden Gene auch anderes soziophatisches Verhalten beinhalten.

Heston fand auch das 20 % der Kinder schizophrener Mütter, aber keine Kinder nicht- schizophrener Mütter, eine ausgeprägte musikalische Begabung besaßen, und etwa 15 % waren stark religiös. Das gehäufte Auftreten von Religiösität könnte eine Möglichkeit sein mit emotionalen Problemen fertig zu werden, aber was ist mit der musikalischen Begabung? William Pollin vom National Institut für Psychohygiene in Maryland, USA verglich eine Anzahl von Merkmalen bei 100 eineiigen Zwillingen, bei denen nur je einer der Zwillinge schizophren war. Er wertete viele Punkte aus, vom Verhalten des Kindes bis zur körperlichen Verfassung.

Danach beschrieb er den schizophrenen Zwilling als eher unterwürfig, empfindsam, ängstlich, gehorsam, abhängig, ruhig und schüchtern. Er entdeckte auch körperliche Unterschiede im frühen Kindesalter: Der Zwilling der schizophren wurde, war mit größerer Wahrscheinlichkeit bei der Geburt das leichtere der beiden Kinder, außerdem war bei diesem die Wahrscheinlichkeit 4 mal größer als bei dem Geschwister, daß bei der Geburt Komplikationen auftraten, speziell der Atmung. Währen der ganzen Kindheit unterschied sich der künftig schizophrene Zwilling vom anderen Zwilling : er war meistens schwächer, kleiner und lernte später laufen. Außerdem hatte er als Kind häufiger Erkrankungen des ZNS, z.B Menengitis.

Der künftige Schizophrene ist also für Auseinandersetzungen mit der Umwelt konstitutionell schlechter ausgerüstet als der andere Zwilling. Er ist wahrscheinlich verletzbarer, abhängiger und besitzt eine schwächere Persönlichkeit. Trotzdem wurde nur einer der Zwillinge schizophren, trotz identischer genetischer Ausstattung, so daß es nicht allein die Gene sind die einen Menschen an Schizophrenie erkranken lassen. Bei der Umwandlung eines genetischen Potentials in eine manifeste Schizophrenie sind Milieueinflüße von großer Bedeutung. Subtile Unterschiede in der Fähigkeit eines Menschen, körperlich mit der Welt fertig zu werden, ebenso wie seine emotionalen und intellektuellen Fähigkeiten, entscheiden jeweils über das Ergebniss.

6.1.2 Die Suche nach der Erbanlage und dem Erbgang

Die Erbanlage der Schizophrenie ( Zahl, Art und Lokalisation der pathogenen Gene ) ist ebenso wie der Erbang bisher nicht bekannt. Sicher ist es kein einfacher Mendelscher Erbgang. Es kann sich um eines, viel eher um wenige oder viele pathogene Gene handeln. ( Monogenie versus Polygenie ) M.Bleuler (1972) vermutete in seiner Dysharmonietheorie, daß die Erbanlage zur Schizophrenie aus einer Vielfalt von an sich nicht krankhaften Genen bestehe, die durch ihre Inkompatibilität zur Entwicklung einer dysharmonischen Persönlichkeit führe, die unter ( teils selbstinduzierten ) ungünstigen Umweltbedingungen erkranken.

Polygene Modelle mit der Vorstellung eines Schwellenwertes, dessen Überschreiten zur manifesten Psychose führt, sind von Rosenthal (1963), Shields (1977) und Gottesmann (1977) vorgeschlagen. Sie sind für die Interpretation der Daten geeignet, eröffnen aber hinsichtlich der Möglichkeit einer Präzisierung der Genomgrundlage wenig optimistische Aussichten.

Heute versucht die Erbforschung mit komplexen Segregationsanalysen (Kendler, 1988) und durch Genlokalisationsstudien (Linkage-Studien) weiterzukommen.

6.2 Die Rolle psychosozialer und umweltbedingter Streßfaktoren

6.2.1 Live-Event-Forschung

In diesem Forschungszweig werden Lebensereignisse als Ursache und/oder Auslöser von psychischen und körperlichen Krankheiten angesehen Brown und Birkley (1968) haben 50 Schizophrene mit akuten Episode; Jacobs und Myers (1976) 62 Schizophrene anläßlich einer Ersthospitalisierung untersucht. Beide Studien und viele nachfolgende stimmen mit der Aussage überein, daß vor der Manifestation einer Krankheitsepisode eine signifikante Häufung von life-events erhebbar sind. Die Häufung von Lebensereignissen ist jedoch keineswegs spezifisch für Schizophrene. Es wurden auch keine speziellen Auslöser für Schizophrenie gefunden.

Das pathogene Gewicht von Lebensereignissen ist außerdem individualspezifisch. Diese Ereignisse ,,von außen" gesehen, unterscheiden sich nicht von dem, was Gesunden oder anderen Kranken im Laufe ihres Lebens erfahren. Was ein Ereignis bewirkt, das hängt vom Subjekt, von seiner Empindlichkeit, seinen Stärken und Schwächen, seiner Desintegrationsfähigkeit und seiner Vulnerabilität ab.

6.2.2 Diathese-Streß-Theorie

In dem sozialpsychologischen Ansatz des Diathese-Streß Modells wirken Erbdisposition und ungünstige Lebenserfahrung zusammen.

Dabei wird eine anfällige Persönlichkeitsstruktur mit intra- und interpersonellen Schwierigkeiten angenommen, durch diese ,,Vulnerabilität" (heriditäre Disposition) ist die Person besonders gefährdet eine manifeste Psychose zu entwickeln. Die heriditäre Disposition kann nur indirekt erschlossen, nicht gemessen werden.

Die Umweltfaktoren wirken als ,,Stressoren" schon von früher Jugend an. Streß bedeutet physiologische und biochemische Veränderung. Das pathogene Gewicht des Stresses ist abhängig von :

a) der ,,Anlage", d.h der Empfindlichkeit und Reaktionsbereitschaft des Individuums aufgrund seiner anfälligen Disposition.

b) der physiologischen Robustheit des Organismus (z.B. der Schwächung durch zentralnervöser Schäden traumatischer oder infektiöser Art)

c) der gesamten Lebenserfahrung vom Kindesalter bis zur Erkrankung.

Die Psychose manifestiert sich danach als ,,Dekompensation" der prädisponierten Persönlichkeit, als Resultat seiner Entwicklung. Theoretisch kann dies so zustande kommen: a ) die pathogenen Gene überschreiten einen Schwellenwert der mit Integration (nicht- psychotisch sein) nicht mehr vereinbar ist. Dies führt spontan zu, ohne zusätzliche Umwelttraumata, oder einem Lebensereigniss, zur Psychose Manifestation.

b) Summierung, Schwere und Qualität der traumatischen Lebenserfahrung führt beim disponierten Individuum zur psychischen Dekompensation (Ersterkrankung und / oder Rezidiv, Chronifizierung). Dabei wäre denkbar, daß ein solches Individuum unter günstigeren Lebensumständen nicht erkranken müßte.

6.2.3 Expressed Emotion

George Brown und seine Kollegen untersuchten Mitte der 60er Jahre eine Gruppe von Schizophrenen innerhalb einer Langzeitstudie in Lonon und beobachteten dabei, daß entlassene Patienten mit größerer Wahscheinlichkeit bald wieder einen Rückfall erlitten, wenn sie in eine enge Beziehung zu ihren Eltern oder Ehegatten zurückkehrten. Vermutlich wirkten übermäßige emotionale Verstrickungen mit dem Patienten, kritische Bemerkungen über ihn und durchgängige Feinseligkeit gegen ihn in Richtung auf den Rückfall zusammen. Die Forscher bezogen sich damit auf das von Leff und Vaughn (1985) geprägte Konzept der expressed emotion ( EE etwa: Gefühlsäußerung, emotinales Klima ).

Vaughn und Leff veröffentlichten 1976 folgende Ergebnisse, in denen sie die Auswirkungen von drei Variablen auf die Rüchfälle entlassener Schizophrenen untersuchten :

-Fortsetzung bzw. Abbruch der Medikamente;

2. niedriger bzw. hoher Grad von EE in der Familie;

3. bei den Patienten mit hoher EE in der Familie, die Anzahl der Stunden direktem Kontakt zwischen dem Patient und den Verwandten.

Die EE wurde anhand eines standardisierten Interview und Ratingsverfahren gemessen ( Chamberwell Family Interwiev). Dabei wurden die Themen über die die Verwandten sprachen, in Bezug auf den schizophrenen Mitbewohner, in fünf Gruppen zugeordnet: Anzahl kritischer Bemerkungen, übermäßige emotionale Verstrickung, Feinseligkeit, Wärme und positive Bemerkungen.

Abb. 1 illustriert die Ergebnisse der Studie. Die bei weitem schlimmste Rückfallquote von 92 % zeigten die Patienten, die die Medikamente absetzten, in einem Umfeld mit einer hohen EE lebten und das länger als 35 Stunden pro Woche. Patienten die in Familien mit einer niedrigen EE zurückkehrten, wiesen eine Rückfallrate von 13 % auf, und die Medikation schien in dieser Untergruppe nicht als Puffer zu wirken. Eine Medikation konnte offenbar besonders bei Schizophrenen, die in eine Familie mit hoher EE zurück kamen, einen Rückfall verhüten.

Ein hoher EE-Wert ist übrigens nicht schizophreniespezifisch, er steht auch in Beziehung zu anderen Krankheiten, z.B. Anorexie, Fettsucht oder Depressionen.

Außerdem besteht auch eine positive Korrelation zwischen hoher EE und der familiären Last durch die Krankheit, d.h. das die Familienpathologie auch, zumindest teilweise, als Folge der Erkrankung interpretiert werden.

Die Forschergruppe um George Brown untersuchte danach die Folgen einer verhaltensbezogenen Intervention ( Vermittlung von laiengerechten, praxisbezogenen Wissen über die Schizophrenie und alltägliches Streßmanagement ) bei Familien mit hohem Rüchfallrisiko. Dazu wählten die Forscher Patienten, die in emotional aufgeladene Familien zurückkehrten, alle Patienten nahmen Neuroleptika ein, zwölf Familienn wurden ambulant betreut und zwölf waren in ein intensives Trainingprogramm eingebunden. Bei der Nachuntersuchung neun Monate später hatten 50 % der Kontrollgruppe, jedoch nur 9 % der Experimentalgruppe einen Rückfall erlitten. Sie stellten auch fest, daß in den Familien, in denen sich die soziale Intervention als wirksam erwiesen hatte ( 73 % von den zwölf ), kein Rückfall aufgetreten war.

Diese positiven Befunde lösten einen wahren Boom an Forschungsarbeiten aus, die kostengünstigere Möglichkeiten zur Rehabilitation schizophrener Patienten und zur Senkung des Rückfallrisiko suchten. Allerdings ist die Verhütung von Rückfällen nicht dasselbe wie die Wiederherstellung des Patienten, zur vollen psychosozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit.

6.3 Familiendynamik

Im Konzept der psychodynamischen Familienforschung sind für das Zustandekommen schizophrener Verhaltensweisen pathologische innerfamiliäre Kommunikationsmodelle maßgeblich beteiligt. Es sind langandauernde Störungen in der frühen Kindheit, versteckte Konflikte im Elternhaus ( Scheingemeinschaft, Entwertung, Ausbeutung ) sowie eine Atmosphäre der Ungewißheit und Unsicherheit durch unklare innerfamiliäre Kommunikation, die vereinzelte disponierte Individuen in die Schizophrenie treibt.

Zunächst dominierte das Konsrukt der ,,schizophregenen Mutter" (Frieda Fromm -

Reichenmann, 1940; Arieti, 1955 ). Solche Mütter wurden als over-protective, over possesive, over-controlling und gleichzeitig rejecting beschrieben. Schließlich mußten

Vertreter dieser Art selbst zugeben, daß höchstens ein Viertel der Mütter von Schizophrenen solche Wesenszüge aufwiesen, die schließlich auch erst durch Manifestation der Erkrankung provoziert sein könnten und wie oft entwickeln Kinder mit solchen Müttern keine oder andere Störungen ?

Dieses eher monokausale Modell wurde erweitert zum Bild der schizophregenen Familie. Drei hauptsächliche Typen von Familien Schizophrener sind zur didaktischen Sondierung zu unterscheiden:

-Die Familie mit unklarer

Rollenverteilung

Diese Familien sind charakterisiert durch eine mangelnde Abgrenzung ihrer Mitglieder, so daß keine sicheren Grenzen zwischen dem Selbst des Vaters, der Mutter und desKindes existieren. Das Kind wird von den Eltern zur Vervollständigung des eigenen defizitären Lebens benutzt. Dadurch ist das Kind nicht frei für eine selbsständige, eigene Ich- Entwicklung. Der Ursprung für ein solches Familienchaos ist eine tiefe Egozentrität und ein narzißtisches Bedürfnis eines oder beider Eltern. Ein Elternteil (oder beide) ist (sind) in seinem (ihrem) Narzißmus schwer in der Fähigkeit gestört, andere Familienmitglieder als eigene Individuen wahrzunehmen und anzuerkennen. Bei nur einem Elternteil ist dieser stark dominierend. Der andere Elternteil ist passiv und kann nicht genügend als Gegengewicht wirken.

(Lidz: skewed family, training in irrationality; Alanen: chaotic family)

2. Die regide und unechte Familie

Solche Familien sind gekennzeichnet durch ein ängstlich-starres Festhalten an bestimmten festgelegten Rollen, deren Unflexibilität einerseits Entwicklungshemmung bedeutet, anderseits notwendigerweise nur durch Unechtheit (Fassadenwesen) aufrechterhalten werden kann. Sie ist gekennzeichnet durch ein Mißverhältnis von Gemeinschafts- und Identitäsgefühl: Das Ideal, die Illusion der Übereinstimmung und der gegenseitigen Erfüllung von ,,standadisierten" Erwartungen dominiert auf Kosten der Wahrnehmung der sich wandelnden echten eigenen Erwartungen der Partner, somit auf Kosten von deren Identität. Die persönlichen Ansprüche treten also zurück gegenüber der schablonisierten Gemeinschaftsunterodnung. Ängstlich wird jede Veränderung vermieden und jede Wahrnehmung voneinander unabhängiger eigener Erwartungen ausgeblendet, da diese als Zeichen möglicher Zerstörung der scheinbaren Harmonie angesehen werden. Solche Familien grenzen sich als Sondergemeinschaft wie durch einen elastischen Zun von der übrigen Gesellschaft ab. Eigene Identität, soziale Warhnehmung und Kommunikationsmöglichkeiten können sich nicht genügend entwickeln. Beim Zusammenprall mit der extrafamiliären Umwelt kann es dann zur schizophrenen Psychose

kommen.

(Wynne: pseudomutuality, Alanen: rigid family)

3. Die zerspaltene Familie

Diese ist charakterisiert durch eine tiefe emotionale Spaltung zwischen den Eltern. Das Kind wird benutzt, unbewußte narzistische Bedürfnisse eines oder beider Eltern zu erfüllen, die vielfach in sich widersprüchlich sind. Das Kind soll die Ehe retten. Es ist hin und hergerissen zwischen den Eltern, ist in einem unüberbrückbaren Zwiespalt zwischen unvereinbaren elterlichen Erwartungen gesetzt, oder in einer pathogenen Symbiose an einen Elternteil fixiert. Unerfüllbare, weil widersprüchliche Erwartungen, elterliche Erwartungen wecken Schuldgefühle und das Bedürfnis den Eltern Genüge zu tun. So kann es zu einer starken Loyalitäts-(Über-Ich)Bindung kommen. Eine autistische Innenwelt kann wie eine Zufluchtsort aus der äußeren Realität abgeschirmt sein.

(Lidz: schismatic familiy; Alanen: pathogenic symbiosis; Stierlin: Bindung und Delegation)

6.4 Antipsychotika und Schizophrenie

Bevor Befinde über mögliche neurobiologische Grundlagen der Schizophrenie vorlagen, wurde in den 50 er Jahren eine Gruppe von Antihistaminika entwickelt, die wirksam die Hauptsymptome der Gruppe I Schizophrenie unterdrückten.

Jean Delay und Pierre Deniker, beides Psychater, behandelten 1952 zahlreiche Patienten mit unterschiedlichen Diagnosen mit dem Phenothiazin Chlorpromazin. Eine dramatische Besserung trat jedoch nur bei Schizophrenie Patienten ein. Die Patienten widmeten unter dem Einfluß von Chlorpromazin ihrer Umgebung weniger Aufmerksamkeit, ihre Wahrnehmung schien indifferenter, Denkstörungen wurden reduziert und die Fähigkeit zu abstrahieren erhöht.

Enorme Variabilität ergaben sich jedoch in der erforderlichen Clorpromazin Dosierung, die bei manchem bei 75mg einsetzte, andere benötigten 2000mg, so das in der Psychatrie das Präperat langsam gesteigert wird, bis die maximale therapeutische Wirkung eintritt.

6.4.1 Hauptwirkungen, Nebenwirkungen

Bei den meisten Patienten tritt eine Besserung ein, innerhalb eines Zeitraumes von 4-6 Wochen wird das Gesamtbild der Patienten allmählich weniger gestört, danach pendelt sich die günstige Wirkung auf ein stabiles Niveau ein.

Die Einnahmedauer schwankt von einmaliger bis zur lebenslangen Einnahme.

Das Phenotiazin Chlorpramazin wirkt sedierend. Gesunde Personen berichten nach der Einnahme hoher Dosen, daß sie das Gefühl haben, sie wandeln durch einen Nebel- leicht dösig. nicht verwirrt, aber auch nicht optimal reaktionsfähig. Es scheint den Wachzustand zu beeinträchtigen, indem es gegen äußere Reize abschirmt.

Die verschiedenen Gruppen der Phenothiazine werden unter dem Begriff Neuroleptika zusammengefasst.

Die geringste Sedierung erfolgt bei neueren Wirkstoffen, den Butyrophenonen. Ihre chemische Struktur ist anders als die der Phenothiazine, aber ihre pharmakologische Wirkungen sind im wesentlichen gleich. Die Butyrophenone sind die potentesten Antipsychotika, man braucht nur etwa ein hundertstel jener Menge, die im Falle der Chlorpramazintherapie notwendig wäre.

Begleitsymptome mit Neuroleptika sind parkinsonähnliche Nebenwirkungen, mitunter 85 % aller behandelten Patienten leiden unter dieser Begleiterscheinung. Korrekter Weise sollte man von ,,extrapyramidalen" Nebenwirkungen sprechen, denn sie sind nicht die selben wie die Parkinsonsche Krankheit, dazu gehören eine Rigidität aller Muskeln von Gesicht und Extremitäten und ein grobschlächtiger Extremitätentremor. Außerdem kann es zu merkwürdigen Muskelkontorsionen kommen und zur Akathisie. Butyrophenone erzeugen am häufigsten extrapyramidale Nebenwirkungen.

6.4.2 Antipsychotika Wirkung auf das Dopaminsystem

Die Stimulierung von Dopamin (primär) durch Amphetamine (Speed, Dope Crack) wird als Ursache der schizophrenie ähnlichen akuten Ampetaminpsychosen angesehen. Phenothiazine schalten die Amphetamin-Psychose umgehend ab, fast so , als ob man das Licht ausknipst.

Das Dopamin-System hat dadurch größtes Interesse gefunden als das Sytem, welches durch Antipsychotka antagonisiert wird. Die Dopamin Rezeptoren werden durch Amphetamine erregt und durch neuroleptische Substanzen blockiert.

Generell ist bei Schizophrenen die Dopamin Synthese nicht vermehrt, doch es gibt Hinweise auf Parallelen zwischen der Dopamin Aktivität und der Aktivität der psychotischen Produktion:

6.4.3 Die Dopaminhyphothese

Die Grundidee der Dopaminhyphothese ist eine Überaktivierung der dopaminergen Neuronen in mesolimbischen Hirnregionen, als hauptverantwortliche Ursache der positiven Symptomatik bei Schizophrenie.

Man geht davon aus, daß die Dopamin Rezeptoren (D2-Rezeptoren) entweder vermehrt oder überempfindlich sind.

Als hauptverantwortlich für die negative Symptomatik vermutet man eine Unteraktivität dopaminerger Neuronen in mesotelenzphalen Hirnregionen.

Die beiden Störungen hängen eng miteinander zusammen:

Eine Unteraktivität dopaminerger Neorone im Präfrontalkortex zieht eine gesteigerte subkortikale Aktivität der dopaminergen Neuronen nach sich, welche normalerweise durch das präfrontale System moduliert wird.

Die übliche fluktierende Kombination positiver und negativer Symtomatik könnte sich dann aus einer aus dem Gleichgewicht präfrontaler und subkortikaler dopaminerger Systeme ergeben.

Die Überaktivität des mesolimbischen Dopamin-Systems als Anreizsystem könnte auch einige Symptome der Schizophrenie erklären: da dieses System positive Verstärkung und Anreizmotivation erzeugt, führt Überaktibvität zur Verstärkung einer Vielzahl von Reizen und Reaktionen. Auch Unwichtiges und Unzusammenhängendes wird plötzlich bedeutsam und verfolgt. Die Aufmerksamkeitsselektion bricht zusammen. Genau diese sind hervorstechende Symptome der Schizophrenie.

Mit Hilfe des Pet machten Dean wong, Henry Wayne und ihre Mitarbeiter die im Corpus Striatium vorliegenden D2-Rezeptoren von Medikamentenneulingen unter den Schizophrenie Patienten sichtbar. Dabei fanden sie eine erhöhte Anzahl D2-Rezeptoren im Gehirn, die die Autopsiebefunde und die allgemeine Dopaminhypothese bestätigten.

Als sie jedoch an einer größeren Stichprobe medikamentunerfahrener Patienten mit bi-polaren affektiven Störungen, ihr Ergebnis replizierten wollten, schmolz die erwartete Spezifität für Schizophrenie dahin, den auch diese Patienten wiesen eine deutlich erhöhte Anzahl von D2- Rezeptoren auf.Vielleicht tritt dieser Faktor allgemein bei Störungen auf, die durch Wahnvorstellungen und Halluzinationen gekennzeichnet sind.

Auch wenn im Zentrum der mutmaßlichen Fehlsteuerung der Neurotransmitter das Domaminsystem steht, gibt es noch weitere Konkurrenten, die bis jetzt nicht ausgeschloßen werden konnten : Serotonin, Acetylcholin und Neuropeptide.

6.5 Multifaktiorieller Ansatz

Zusammenfassend kann man sagen, daß das Zusammenspiel der verschiedenen Bedingungen, welche die Entwicklung zu einem schizophrenie gefährdeten Menschen bestimmen, unter individualspezifisch ungünstigen Umständen , durch eine Synthese biologischer, psychologischer, psychosozialer und kultureller Aspekte gesehen wird. Ein solches mehrdimensionalea Konzept entspricht den heute am meisten gängigen Schizophrenieverständnis.

8. Verlauf und Ausgang

Zubin et al. (1985) vermutete, daß es bei etwa 23-39 % der Erkrankten nur zu einer einmaligen Episode komme. Mehere Episoden ohne oder mit geringer Restbeeinträchtigung finden sich in ca. 35 % der Fälle. Überwigend erscheint Schizophrenie also als episodisches Leiden und nicht als das schlechte Omen chronischer oder gar sich chronisch verschlechternde Krankheit.

Die Schwere der Krankheit ist nicht gleich zusetzten mit dem Grad der Behinderung durch die Krankheit. Manche Patienten können auch mit schweren Symptomen in einem für sie passenden Rahmen verhältnismäßig gut außerhalb der Klinik leben. Sie haben gelernt mit ihren Symptomen so umzugehen, daß sie in ihrer Alltagsfunktion nicht zu sehr beinträchtigt sind. Andere können dies nicht, sie sind hilflos ihren Symptomen ausgeliefert oder sehnen sich danach, glauben sie zu brauchen oder benutzen sie im Sinne von sekundärem Krankheitsgewinn, d.h sie bleiben im Schonraum der Krankenrolle.

8. Literaturverzeichnis

-Birbaumer Nils; Robert F.Schmidt (1996). Biologische Psychologie (3.Auflage., S.720- 725). Berlin : Springer.

2. Gaebel, Wolfgang; Wölfer, Wolfgang (1996). Affektstörungen schizophrener Kranker : Klinik - Grundlage - Therapie. Stuttgart : Kohlhammer.

3. Gottesmann, Irving (1991). Schizophrenie : Ursachen, Diagnosen und Verlaufsform. Heidelberg : Spektrum Akademischer Verlag

4. Rifkin, Arthur; Osterheider, Michael (1992). Schizophrenie : aktuelle Trends und Behandlungsstrategien. Berlin : Springer.

5. Scharfetter, Christian (1995). Schizophrene Menschen : Diagnostik; Psychopathologie; Forschungsansätze. Weinheim : Beltz, Psychologie Verlags Union.

6. Snyder, Solomon (1982). Psychose und Gehirnfunktion. Stuttgart : Hippokrates- Verlag