Medikamente im Rettungsdienst - Entwicklung, Wirkung und Anwendung

Gliederung

Medizingeschichte

Vom Naturheilmittel zum Arzneimittel am Beispiel von Acetylsalicylsäure Medizin im Wandel

Die Entwicklung neuer Medikamente Tierversuche

Klinische Prüfung

Phase I

Phase II

Phase III

Phase IV

Arzneimittelherstellung

Galenik

Biologische Verfügbarkeit

Pharmakokinetik

Liberation

Resorption Distribution

Metabolisierung Elimination

Pharmakodynamik Dosierung

Medikamente im Rettungsdienst 3 Entwicklung, Wirkung und Anwendung

Medikamente im Rettungsdienst

Arzneiformen im Rettungsdienst

Endobronchiale Applikation Enterale Applikation

Intramuskuläre Applikation Intraossäre Applikation Intravenöse Applikation

Lokale und Sublinguale Applikation Orale Applikation

Parenterale Applikation Rektale Applikation

Im Rettungsdienst eingesetzte Arzneimittelgruppen Analgetika

Nicht-opioide Analgetika Aspisol

Ben-u-ron

Opioide Analgetika Sympathomimetika Sympatholytika Antiarrhythmika

Direkte Membranwirkung Sympatholyse

Zunahme der Repolarisationsphase Calcium-Antagonisten

Antihypertonika

Parasympatholytika

Bronchenspasmolytika Antidote

Diuretika Sedativa Infusionen

Plasmaersatzmittel

Kristalloide Infusionslösungen Pufferlösungen

Literaturnachweis

Medizingeschichte

Medikamente in Einzeldosierungen wurden das erste mal im Papyrus Ebers im Jahre 1552 v.Chr. erwähnt. Vor dieser Zeit wurden ausschließlich Lösungen und Suspensionen verwendet, sowie wahrscheinlich Puderzubereitungen. Die Schrift gibt Zeugnis von über 700 verschiedenen Arzneimitteln, und beschreibt bereits die Anwendung von Supposito- rien (rektal und vaginal), wie häufiger Tabletten und Salben sowie anderen Arzneiformen.

Der arabische Arzt Rhazes (865 - 925 n.Chr.) erfand die überzogene Tablette, deren Wirkung aber wohl sehr schwankend war.

Avicenna, ein Perser (865 - 925 n.Chr.), erfand die verschönten Arzneimittel. Diese mit Gold oder Silber überzogenen Tabletten haben allerdings wohl zum größten Teil durch ihren Placeboeffekt Wirkung erzielen können und durch die Vorstellung der Alchimisten, die Edelmetalle steigerten die therapeutische Wirkung des Medikamentes. Ob die Silber- bzw. Goldschicht überhaupt gelöst wurde und der Wirkstoff in den Körper gelangen konn- te, ist bis heute nicht klar, da auch die Stärke der Edelmetallschicht nicht konstant stark war.

1837 - 1847 gelang das erste mal die Herstellung von gehärteten und gefüllten Gelatinekapseln, sowie von gepreßten Tabletten. Bei beiden neuen Darreichungsformen waren allerdings die Qualität sehr starken Schwankungen unterlegen.

In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts fand ein Umdenken der Gesellschaft statt. Von nun an dachte man nicht mehr naturphilosophisch, sondern man begann naturwissenschaft- lich zu denken. Durch diesen Wandel wurden Naturheiler nicht mehr als Ketzer oder He- xen verbrannt, es war nun vielmehr die Möglichkeit zum offiziellen Forschen und zur Ver-öffentlichung der Ergebnisse gegeben. Es kam zu einer raschen Vergrößerung der therapeu- tischen und diagnostischen Möglichkeiten und die Pharmakologie wurde eine zielstrebige Wissenschaft. Auch nahm die Zahl der bisher verwendeten Naturheilmittel ab, während der Anteil synthetisch hergestellter Arzneimittel mit Erweiterung der Fortschritte in der For- schung immer mehr zunahm. Allerdings vermutet man aus heutiger Sicht der Wissen- schaft, daß viele Arzneimittel aufgrund der Kombinationen und der Trägerstoffe nur be- dingt oder so gut wie gar nicht wirksam gewesen sind.

Die Entdeckung des Benzolringes, der Bestandteil vieler organischer Verbindungen ist, und die Möglichkeit diesen abzuändern, führte zu einer Verbesserung der Wirkung und der Verträglichkeit vieler Arzneimittel.

1890 gab es erste pharmazeutische Forschungslabors. Diese waren anfänglich meistens in Chemiefirmen untergebracht, in denen zu dieser Zeit arzneiwirksame Stoffe häufig nur durch Zufall in bis dahin unverwendbaren Reststoffen der bisherigen Produktion entdeckt wurden. So war zum Beispiel BAYER, heute eines der größten Pharmakonzerne der Welt, ein Unternehmen, das von der Farbenproduktion existierte. Die Entwicklungsgeschichte soll hier in Kürze aufgezeigt werden.

Medikamente im Rettungsdienst 5 Entwicklung, Wirkung und Anwendung 1897 gelang das erste mal bei BAYER die synthetisch Herstellung von Acetylsalicylsäure in reiner Form. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts entdeckte Prof. Ehrlich die Substanz Salvarsans, durch dessen Einführung die Ära der Chemotherapie eingeleitet wurde.

1911 - 1934 wurden im Kampf gegen Tropenkrankheiten, wie zum Beispiel die Schlaf- krankheit und Malaria, entscheidende Fortschritte durch Medikamentenentwicklung erzielt.

1935 wurde die Wirksamkeit von Sulfonamiden gegen Bakterien entdeckt. 1940 stellte man den ersten Blutflüssigkeitsersatz synthetisch her. 1949 kam der erste Impfstoff gegen Tuberkulose auf den Markt. 1955 begann die Forschung nach antidiabetischen Wirkstoffen.

1964 entdeckte man die Dihydropyridine, die noch heute zu den hoch potenten Calciumantagonisten zählen.

1975 ergaben sich durch den Einsatz von Adalat neue Möglichkeiten in der Behandlung von Angina Pectoris.

Diese Entdeckungen haben dieses Jahrhundert durch gewaltige medizinische Fortschritte gekennzeichnet und so konnten durch Hygiene und Antibiotika die meisten akuten Krankheiten abgewehrt werden, wodurch die Lebenserwartung stark gesteigert wurde.

Die wichtigsten der heute gebräuchlichen Arzneimitteln wurden allerdings in den letzten 50 Jahren entwickelt. So zum Beispiel neue Antibiotika gegen bisher resistente Kranken- hauskeime, Antihypertensiva, H2-Antagonisten zur Behandlung von Magen- und Darmge- schwüren, neue Antidiabetika, Infusionsmittel für die Unfallmedizin, neue blutzuckersen- kende Medikamente und zu Beginn der sechziger Jahre die ersten oralen Kontrazeptiva.

Auch der Ort der Pharmaproduktionen hat sich im Laufe der Zeit verändert. Anfänglich forschten ausschließlich die Naturheiler, die die Heilmittel einsetzten. Später wurden die Forschungen an Universitäten betrieben. Heute finden sie fast ausschließlich in den Pharmakonzernen selber statt.

Vom Naturheilmittel zum Arzneimittel am Beispiel von Acetylsalicylsäure

Schon der Urvater aller Ärzte Hippokrates (460 - 377 v.Chr.) kannte die schmerzlindernde Wirkung des Weidenrindensaftes (Salix), der - wie heute bekannt ist - Salicylsäure enthält. Im Mittelalter kochte man aus der Rinde der Weiden einen Saft, der schmerzlindernde Wirkung hatte, bis das Brechen der Weidenzweige ausschließlich der Korbindustrie erlaubt und zu anderen Zwecken unter Todesstrafe verboten wurde. Von da an wurde Chinin aus Peru importiert. Dieses war für seine fiebersenkende Wirkung bekannt.

Erst als Napoleon 1806 die Kontinentalsperre verhängte, erinnerte man sich wieder an die heilende Kraft des Birkensaftes.

1828 kochte der Münchener Pharmazieprofessor Johann Andreas Buchner eine gelblich Masse aus Weidenrinde und nannte sie Salicin.

1829 setzte der Französische Apotheker Leroux das Salicin in Kristalle um.

1838 veredelte der italienische Chemiker Raffaele Piria diese Kristalle zu Acide Salicylice.

1853 stellte der Staßburger Chemiker Frederic das erste mal Acetylsalicylsäure her, die allerdings nicht chemisch rein und dadurch auch nicht haltbar war.

Die Struktur der Salicylsäure wurde von dem Marburger Professor Herrmann Kolbe aufge- klärt und 1874 begann man mit der Synthese und der industriellen Produktion. Da die Sali- cylsäure aber einen sehr schlechten Geschmack hatte und die Schleimhäute stark angriff, kam der richtige Durchbruch erst nachdem Dr. Fritz Hoffmann die Acetylierung gelungen war.

Asperin setzte sich zum bekanntesten Schmerzmittel der Welt durch.

Am 09. Oktober 1985 wurde eine Langzeitstudie aufgrund sehr überzeugender Ergebnisse nach der Hälfte der ursprünglich angesetzten Zeit abgebrochen. Die amerikanische Ge- sundheitsbehörde veröffentlichte, daß ASS das Risiko eines Reinfarktes um ein Fünftel senke und das Herzinfarktrisiko, bei instabiler Angina Pectoris, sogar um mehr als die Hälfte reduziere.

Im Jahr 1999 feiert Aspirin 100. Geburtstag.

Medizin im Wandel

Während zu Beginn des Jahrhunderts noch Infektionskrankheiten die Haupttodesursache waren, so sind es heute chronische Erkrankungen, die meistens das Herz betreffen; entwe- der die Koronargefäße oder den Herzmuskel. Diese Entwicklung ist auf gewaltige Fort- schritte in der medizinischen Forschung und die geänderten Lebensbedingungen zurückzu- führen. Viele der akuten Erkrankungen wurden durch bessere hygienische Bedingungen und den Einsatz von Antibiotika besiegt oder durch Präventivmaßnahmen wie Impfungen abgewehrt. Dadurch stiegen Lebenserwartung und Lebensqualität deutlich an.

WANDEL DER FÜHRENDEN TODESURSACHEN VON DER JAHRHUNDERTWENDE BIS ZUR GEGENWART. BEMERKENSWERT IST DER STEILE ANSTIEG DER HERZ-KREISLAUF-

KRANKHEITEN. NEBEN DIESEN UND DEN KREBSKRANKHEITEN HABEN ALLE ANDEREN KRANKHEITEN DEUTLICHEN RÜCKGANG ERFAHREN.³

Die Fortschritte in der Wissenschaft kamen auch der Pharmaindustie zu Gute. Man lernte Pflanzeninhaltsstoffe zu isolieren und chemisch zu synthetisieren. Dadurch wurden Pflanzenextrakte und -tinkturen bei der Medikamentenherstellung immer weniger genutzt, da die chemisch hergestellten Produkte an Reinheit zunahmen. So kam es zu weniger Qualitätsschwankungen und die Sicherheit in der Anwendung nahm ständig zu.

Die Entwicklung neuer Medikamente

Heute sind die gesetzlichen Auflagen für Pharmafirmen sehr hoch und die Kontrollen sehr streng. Dadurch dauert die Entwicklung von neuen Arzneimitteln von Beginn der Forschungen bis zur Zulassung des fertigen Medikamentes 12 - 15 Jahre und kostet ungefähr 400 Millionen DM, die von dem entwickelnden Unternehmen selber getragen werden. In den extrem hohen Kosten liegt auch ein Grund für die Verschiebung der Forschung von Universitäten zu Pharmafirmen. Die sehr große Zeitspanne liegt an teilweise unvorhersehbaren Fakten, die aus der Forschung hervorgehen.

Ungefähre Kostenverteilung bei neu entwickelten Medikamenten:

30 % der Kosten entstehen bei der Suche nach neuen Wirkstoffen,

38 % fließen in den Nachweis der Wirksamkeit,

15 % werden für die Untersuchungen zur Sicherheit des Stoffes verwendet,

5 % gehen in die Entwicklung der optimalen Darreichungsform,

12 % der Kosten entstehen bei der Erarbeitung des optimalen Produktionsverfahrens.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Von der Fertigstellung eines Produktes bis zur Zulassung vergehen noch mal ungefähr sechs bis neun Monate.

Während der Entwicklung und der Herstellung (nach der Zulassung) muß die Qualität durch ständige Kontrollen gewährleistet sein. So muß jede einzelne Charge freigegeben werden, bevor sie die Produktionsstelle verläßt.

Die strengen Sicherheitsvorschriften sollen den Verbraucher genauso schützen, wie den Produktionsarbeiter. Es gibt genaue Vorschriften zum Produktions-, Verbraucher-, Verfahrens- und Anlagenschutz, sowie Arbeitssicherheit und Umweltschutz.

Um den Firmen die Finanzierung der Produktentwicklung zu ermöglichen, können die Firmen sich ihre Produkte patentieren lassen. Dann hat die produzierende Firma für eine festgelegte Zeit ein Monopol für ihr Produkt und hinterher das alleinige Recht der Namens- führung.

Trotz intensiver Forschung können von den etwa 30 000 Krankheiten heute nur 10 000 ursächlich behandelt werden. In vielen Fällen lassen sich nur die Symptome lindern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

TODESURSACHEN FÜR DIE USA, 1979 (GESAMTZAHL DER TODESFÄLLE 1979: 1913800) MIT ABWEICHUNGEN ENTSPRECHEN DIE ZAHLEN AUCH DENEN IN ANDEREN TECHNOLOGISCH FORTGESCHRITTENEN LÄNDERN

QUELLE: US. BUREAU OF THE CENSUS, SATISTICAL ABSTRACT OF THE US, 1982-83

Bei der Forschung nach neuen Wirkstoffen orientiert man sich auch heute noch stark an der Natur oder an bereits bekannten Wirkstoffen. Durch die Synthetisierung der Stoffe versucht man, die Reinheit zu steigern und die Massenproduktion zu ermöglichen. Auch ist es durch chemische Umwandlung der Stoffe teilweise möglich, deren Wirkung zu optimieren.

Das Screening (Suche nach neuen Wirkstoffen) wird immer schwerer und die Erfolgs quote immer geringer. Während die Erfolgsquote in den 50er Jahren noch bei 1 : 1 200 lag, war sie in den 60er Jahren schon auf 1 : 3 000 abgefallen und liegt heute noch bei 1 : 4 000

1 : 10 000. Für die Realisierung dieser Zahlen sind pro Jahr 40 - 60 akademisch ausgebildete Chemiker notwendig. Durch die Forschung ist es möglich zur Zeit ungefähr 8 000 verschiedene Verbindungen für medizinische Zwecke zu synthetisiert.

Besonders im Bereich von Herz-Kreislauferkrankungen konnte eine hohe Sterblichkeit bis heute aber noch nicht verhindert werden.

Tierversuche

Auch wenn es viele Gegner von Tierversuchen gibt, kann man auch bei dem heutigen Stand der Forschung noch nicht ganz auf sie verzichten. Allerdings braucht man sie haupt- sächlich, um neue noch unbekannte Stoffe und Stoffverbindungen zu erforschen. Die Tier- versuche geben Informationen zur Verträglichkeit der Stoffe. So werden auf diese Weise verschiedene Eigenschaften der Stoffe getestet. Im ersten Versuchsblock sollen Erkenntnis- se zur Verträglichkeit des Stoffes gewonnen werden. Um die Toxizität zu prüfen, werden Tiere über verschiedene Zeiträume und mit verschiedenen Mengen des Stoffes gefüttert. Durch die Entwicklung und das Verhalten der Tiere lassen sich Rückschlüsse auf die Ver- träglichkeit des jeweiligen Stoffes ziehen.

Klinische Prüfung

Die klinische Prüfung teilt sich in vier Phasen. Je nach gewonnenen Erkenntnissen können diese Phasen frühzeitig abgebrochen werden, sie sind zur Zulassung der Medikamente aber unbedingt erforderlich.

Phase I:

Der Arzneistoff wird unter strenger Kontrolle an gesunden Personen getestet, die sich für diesen Versuch freiwillig zur Verfügung stellen müssen. Die aus diesem Versuch gewonnenen Ergebnisse werden mit den Ergebnissen der Tierversuche verglichen, um zu prüfen, inwieweit die Ergebnisse der Tierversuche auf den Menschen übertragen werden können.

Das Problem liegt darin, daß sich keine zuverlässigen Aussagen über das Medikament treffen lassen, da sich der Kreis der freiwilligen Testpersonen meistens von dem der späteren Patienten deutlich unterscheidet. Während die Testpersonen in dieser Phase jung, gesund und widerstandsfähig sein müssen, sind die späteren Konsumenten des Medikamentes krank und häufig alt.

Phase II:

In diesem Stadium werden die Stoffe an kleinen Gruppen kranker Personen ge- testet. Dadurch kann die optimale Dosierung ermittelt werden. Hierzu nutzt man auch Erfahrungen von älteren, bekannten Medikamenten, die ähnliche Inhaltsstoffe haben oder ähnlich wirken.

Phase III:

Die Versuchsgruppe der zweiten Versuchsphase wird vergrößert, um die bisher gewonnenen Erkenntnisse statistisch absichern zu können. In dieser Phase ist es durch die Vergrößerung der Testgruppen möglich, daß bei dem getesteten Stoff bis dahin noch unbekannte Wirkungen festgestellt werden, da die Anzahl an Be- gleiterkrankungen und -symptomen mit Zunahme der erkrankten Testpersonen ansteigt. Diese neuen therapeutischen Erkenntnisse müssen dann nochmals zu- sätzlich zugelassen werden.

Während der ersten drei Phasen werden alle Konsumenten genaustens überwacht und alles wird dokumentiert und ausgewertet.

Phase IV:

Zu dieser Zeit sind die Medikamente bereits auf dem Markt zugelassen. Die Kontrolle der Entwicklung läuft in den ersten Jahren nach der Zulassung durch die Beobachtung der Patienten durch die Apotheker und Ärzte, die Rückmeldun- gen an die Pharmaunternehmen weiterleiten. Zuverlässige Erkenntnisse über die neuen Arzneimittel lassen sich erst in dieser Zeit sammeln. In dieser Phase ist es noch möglich, neue Aspekte über Wirkungen und Nebenwirkungen zu gewin- nen.

Arzneimittelherstellung

Der Arzneistoff ist als Wirkstoff definiert. Der Wirkstoff ist eine chemische Substanz, die dem Organismus zugeführt wird.

Das Arzneimittel besteht aus pharmakologischer Substanz und Träger- bzw. Hilfsstoffen; die pharmakologische Substanz kann einen Rezeptor beeinflussen, der Trägerstoff bzw. die Trägerstoffe sind ausschlaggebend für die Darreichungsform des Medikamentes.

Arzneimittel lassen sich in fünf verschiedene Bereiche aufteilen:

- diagnostisch,
- verhütend,
- vermindernd,
- lindernd und
- heilend.

Galenik

Der heutige Wissenschaftszweig der Galenik ist nach dem Begründer Galenus von Perga- mon, einem griechischen Arzt und Apotheker, der in der Zeit von 131 - 201 v.Chr. gelebt hat, benannt. Die Erkenntnisse des Galenus über die Zubereitung der Arzneimitteln sind bis heute prägend.

Die Zubereitung von Arzneimitteln war anfänglich die geheime Kunst der Apotheker, wurde dann zur Wissenschaft und ist heute eine Technologie.

Die Galenik beschäftigt sich mit der Zubereitung und Zusammensetzung von Arzneimit- teln. Das wichtigste Qualitätsmerkmal in diesem Bereich ist die biologische Verfügbarkeit.

Biologische Verfügbarkeit

Die biologische Verfügbarkeit hängt nicht in erster Linie von der Wirkstoffmenge, sondern von der Kombination von Wirk- und Trägerstoff ab. Die chemischen und physikalischen Eigenschaften des Wirkstoffes und des Trägerstoffes sind für die Stabilität des Arzneimittels entscheidend. Von ihnen hängt der Lösungsort, die Lösungsgeschwindigkeit und das Verteilungsverhalten der arzneiwirksamen Substanz im Körper ab.

Pharmakokinetik

Die Pharmakokinetik beschreibt den Weg des Arzneimittels durch den Körper. Die ent- scheidenden Faktoren sind dabei die Liberation (Freisetzung) des Wirkstoffes, die Resorp- tion (Durchdringung des Gewebes), die Distribution (Verteilung des Wirkstoffes im Kör- per), die Metabolisierung (Verstoffwechselung des Wirkstoffes) und die Elimination (Aus- scheidung).

Liberation:

Die Freisetzung des Wirkstoffes findet je nach Arzneimittel an ver- schiedenen Stellen des Körpers statt. Für diesen Vorgang ist die Darreichungsform, die Zusammensetzung und die Löslichkeit des Arzneimittels entscheidend. Die Löslichkeit des Stoffes bestimmt dessen Verhalten im Organismus.

Resorption:

Der Wirkstoff ist durch seine Beschaffenheit in der Lage, gegebene Barrieren zu überwinden. Durch Diffusion können permeable Memb- ranen überwunden werden. So können z.B. Salben durch die Haut dif- fundieren und in den Blutkreislauf gelangen. Dabei besteht die Mög- lichkeit der Diffusion bei Haut und Schleimhäuten. Abhängig von dem Lösungsverhalten eines Stoffes ist die Diffusionsmöglichkeit verbes- sert. So überwinden fettlösliche Stoffe Barrieren besser als wasserlös- liche. Alle zentral wirkenden Medikamente sind schrankenfähig.

Distribution:

Je besser der Ort der Diffusion durchblutet ist, desto schneller wird der Wirkstoff im Blut gelöst und durch die Zirkulation transportiert. Als Transportmittel sind Blut und Lymphe gleichermaßen geeignet. Dabei kann der Stoff im Blut gelöst vorliegen oder an Plasma- bzw. Gewe- beproteine gebunden sein. Die an Eiweiße gebundenen Wirkstoffmo- leküle können weder Barrieren überwinden noch metabolisiert oder ausgeschieden werden. Dadurch geht ihre Wirkung verloren.

Metabolisierung:

Die Verstoffwechselung des Wirkstoffs findet in den Stoffwechselor- ganen des Körpers wie z.B. der Leber oder der Niere und durch Fer- mente (Enzyme im Blut) statt. Dadurch kann die Wirkung des Medi- kamentes verstärkt oder abgeschwächt werden. Dabei sind die Meta- boliten meistens besser wasserlöslich als das Arzneimittel selber. Die- se Faktoren sind für die Festlegung der Darreichungsform und den Weg des Arzneimittels durch den Körper entscheidend.

Elimination: Der Wirkstoff wird meistens über die Niere, die Leber oder die Lunge ausgeschieden und so im Körper unwirksam. Die Verweildauer des Stoffes im Körper ist durch seine Halbwertszeit gekennzeichnet. Da- bei ist nach Ablauf der Halbwertszeit noch die Hälfte des Wirkstoffes im Organismus.

Wenn der Arzneistoff über die Nieren ausgeschieden wird, ist die Ausscheidung durch Diuretika steigerbar und die ausgeschiedene Menge im Urin durch pH-Wertkontrollen meßbar. Dies macht man sich insbesondere bei Intoxikationen zu Nutzen.

Pharmakodynamik

Dieser Zweig der Pharmakologie beschäftigt sich mit dem Wirkungsort und der Wirkungsweise von Medikamenten. Dieser Bereich ist allerdings noch nicht soweit erforscht, daß zuverlässige Aussagen getroffen werden können. Deswegen stützt man sich sehr stark auf Theorien und Modelle.

In der Pharmakodynamik findet eine ganz grobe Einteilung der Medikamente in vier Grup- pen statt.

Bei der ersten Gruppe geht man davon aus, daß Rezeptoren durch Stimulationen oder Blo- ckaden von den Medikamenten in ihrer Funktion beeinflußt werden. Dabei unterscheidet man zwischen kompetitiver Hemmung, die reversibel ist, und nichtkompetitiver (irrever- sibler) Hemmung. Bei der kompetitiven Hemmung konkurriert ein (Pseudo-)Antagonist mit dem eigentlichen Agonisten um die Bindungsstelle am Rezeptor, ohne bei der An- heftung einen Reiz auszulösen. Bei der irreversiblen Antagonisierung wird der Rezeptor verändert und so zerstört. Funktionelle und physiologische Antagonisten wirken an anderen Rezeptoren agonistisch.

Die zweite große Gruppe wirkt an den Ionenkanälen. Diese Medikamente beeinflussen dasöffnen und das Schließen der Kanäle und wirken so bewegungsfördernd oder bewegungs- unterbrechend auf den Ionenfluß in der Zelle. Dadurch wird auch der Elektrolyttransport beeinflußt.

Die dritte Gruppe beeinflußt die Enzyme je nach Beschaffenheit des Medikamentes positiv oder negativ in ihrer Aktivität und wirkt damit indirekt auf den Stoffwechsel des Organis- mus.

Die letzte Gruppe stört die Biosynthese von Mikroorganismen und macht sie so für den Organismus unschädlich.

Dosierung

Kein Medikament ist organspezifisch, da Rezeptorgruppen, Ionenkanäle, Enzyme und auch Mikroorganismen, auf die die Medikamente wirken, an vielen verschiedenen Stellen des Körpers vorkommen. Durch dieses weite Wirkungsspektrum kann es zu Nebenwirkungen des Medikamentes kommen. Diese Nebenwirkungen können sich bei jedem Patienten anders äußern, da verschieden empfindlich auf Medikamente reagiert wird. Begünstigende Faktoren für Nebenwirkungen können bestimmte Lebensphasen, Organfunktionsstörungen, genetische Defekte oder allergische Reaktionen sein.

Schon die alten Griechen kannten die Nebenwirkungen von Heilmitteln und nannten sie Pharmacon, das gleichzeitig soviel wie Arzneimittel und Gift heißt. Paracelus erkannte die therapeutische Breite der Arzneimittel und sagte: ,, Die Dosis macht das Gift.“

Zur Ermittlung der Idealdosis muß die therapeutische Breite, also der Bereich zwischen Wirkungseintritt und Beginn der Toxizität, ermittelt werden. Soll ein Patient mit einem Medikament über längere Zeit behandelt werden, so sollte darauf geachtet werden, daß der Blutspiegel weitestgehend stabil gehalten wird. Um möglichst schnell einen idealen Blut- spiegel zu erreichen, wird häufig die Initialdosis höher gewählt als die folgende Erhal- tungsdosis. Beides ist abhängig vom Zustand des Patienten. Die optimalste Darreichungs- form ist zum jetzigen Zeitpunkt der Forschung die Infusion, da der Blutspiegel relativ schwankungsfrei gehalten werden kann.

DIE GEPUNKTETE LINIE STELLT DEN ARZNEISTOFFSPIEGEL IM BLUT NACH HERKÖMMLICHER ARZNEIVERABREICHUNG DAR. DIE PFEILE KENNZEICHNEN DIE APPLIKATIONSZEITPUNKTE. MAN ERKENNT AN DEM TYPISCHEN WELENFÖRMIGEN VERLAUF, DAß PHASEN DER ÜBERDOSIERUNG MIT SOLCHEN DER UNTERDOSIERUNG ABWECHSELN, UND DAß NUR FÜR EINE KURZE ZEIT EIN OPTIMALER ARZNEISTOFFSPIEGEL ERREICHT WIRD, SO WIE ER DURCH DIE AUSGEZOGENE KURVE (KONZEPT KONTINUIERLICHER ARZNEISTOFFGABE) REPRÄSENTIERT WIRD.

Für die Zukunft wird an einem therapeutischen System geforscht, das über Pumpen den Wirkstoff direkt am Wirkungsort freisetzen soll und so lokal wirken könnte. Dadurch wäre die Konstanthaltung des Blutspiegels leichter und die Gefahr von Nebenwirkungen gerin- ger.

Im Rettungsdienst ist es auf Grund der schwierigen Kontrollmöglichkeiten über den Abbau der Medikamente und die Höhe des Blutspiegels wichtig, daß die eingesetzten Medikamen- te eine große therapeutische Breite aufweisen und gut steuerbar sind. Wegen der häufigen Notfallsituationen und der nur relativ kurzen Zeit bis zur Übergabe in der Klinik sind ein schneller Wirkungseintritt und eine kurze Halbwertzeit wichtige Kriterien für die zum Ein- satz kommenden Medikamente. Außerdem sollten sie möglichst keine allergische Potenz oder Nebenwirkungen, keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und eine un- komplizierte Lagerungsart vorweisen.

Der Rettungsassistent darf Medikamente nur im Rahmen der Notkompetenz verabreichen. Dazu muß er über die verwendeten Medikamente genau Bescheid wissen und immer über den aktuellen Wissensstand informiert sein, um die Verantwortung für sein Handeln tragen zu können. Es sollte in diesem Gebiet nie auf Kosten der Patienten gespart werden.

Arzneiformen im Rettungsdienst

Im Wesentlichen werden im Rettungsdienst drei Arzneimittelformen verwendet. Zu den meist verwendeten festen Formen zählen die Kapseln und Zäpfchen, an flüssigen Substanzen kommen Ampullen und Infusionen häufig zum Einsatz und als gasförmige Darreichungsformen werden Aerosole verwendet.

Endobronchiale Applikation:

Bei dieser Applikationsart wird das Medikament dem Körper über einen Tubus oder über eine Do- sieraerosole zugeführt. Der Arzneistoff gelangt auf diesem Weg in die Lunge und über die Bronchiolen in den Blutkreislauf. Auf diese Weise wird das Me- dikament wegen der großen Oberfläche und der gu- ten Durchblutung der Bronchiolen schnell im Blut- kreislauf resorbiert, während gleichzeitig ein Depot aufgebaut wird.

Enterale Applikation:

Das Medikament gelangt erst nach Durchlaufen des Pfortaderkreislaufes zu seinem Bestimmungsort. Dadurch wird es vorher in der Leber umgewandelt und zum eigentlichen Bestimmungsort gelangt nicht mehr der Wirkstoff selber, sondern nur noch Meta- boliten. Dadurch verändert sich die ursprüngliche Wirkung, was bei der Festlegung der Wirkungsstär- ke berücksichtigt werden muß.

Intramuskuläre Applikation

Diese Applikationsart ist im Rettungsdienst nicht gebräuchlich, da der Wirkungseintritt zu lang dauert, es eignet sich lediglich, um im Muskel Wirkstoffde- pots anzulegen. Auch lassen sich auf diesem Wegö- lige und gewebeirritierende Substanzen verabrei- chen. Durch eine Mangeldurchblutung des Muskels kann es zu Resorptionsverzögerungen kommen. Die- se Art der Applikation ist im Fall eines Myokardin- farktes sehr problematisch, da durch den bei der Ap- plikation verletzten Muskel die Infarktdiagnostik durch ein Blutbild verfälscht wird.

Intraossäre Applikation:

Wegen der hohen Infektionsgefahr bei der Punktion des roten Knochenmarks nutzt man diese Möglich- keit nur bei sehr schlechten Venenverhältnissen in der Pädiatrie. Die Wirkung ist vergleichbar mit der intravenösen Applikation.

Intravenöse Applikation:

Der Vorteil dieser Applikationsart liegt bei dem schnellen Wirkungseintritt durch den Wegfall der Resorption, da die Medikamente direkt in den Blut- kreislauf gelangen. Es muß jedoch die Medikamen- tenbeschaffenheit bei der Applikationsgeschwindig- keit berücksichtigt werden, da es sonst zu schmerz- haften Venenirritationen kommen kann.

Lokale und Sublinguale Applikation

Durch die gute Durchblutung der (Schleim-)häute kommt es zu einer schnellen Resorption und so zu einem raschen Wirkungseintritt. Dadurch, daß diese Art der Applikation unproblematisch und risikoarm ist, findet sie im Rettungdienst häufig Anwendung.

Orale Applikation:

Diese Darreichungsform ist für den Rettungsdienst nicht geeignet, da der Patient bei vollem Bewußtsein sein muß, da ansonsten die Aspirationsgefahr zu hoch ist.

Parenterale Applikation:

Bei dieser Darreichungsform umgeht das Medika- ment den Verdauungstrakt und es kommt zu einem raschen Wirkungseintritt.

Rektale Applikation:

Durch die Resorption im Enddarm kommt es zu ei- ner Umgehung des Pfortaderkreislaufes und eine frühzeitige Metabolisierung durch die Leber wird vermieden.

Im Rettungsdienst eingesetzte Arzneimittelgruppen

Analgetika: Die Schmerztherapie ist heute fester Bestandteil des Rettungs dienstes, um dem Patienten Schmerzen zu ersparen und daraus folgende Streßreaktionen des Körpers zu vermeiden. In allen Geweben werden Schmerzimpulse von Noziorezeptoren weiter geleitet und in der Rückenmarksebene über den Thalamus und das lymbische System telweise schon verarbeite oder sie gelan- gen auf diesem Weg zum Gehirn. Durch die Ausschüttung von Prostaglandinen kommt es zu einer Sensibilisierung der Rezep- toren und so zu einem gesteigerten Schmerzempfinden. Dadurch wird eine sympatikusstimulierenden Reaktion ausgelöst und es kommt zur Freisetzung von Endorphinen (körpereigene Schmerzdämpfung) und Kathecholaminen. Außerdem steigen Puls und Blutdruck stark an, was zu einem erhöhten Sauerstoff- bedarf am Herzen führt. Die psychische Belastung hat zudem ei- nen negativen Einfluß auf die Organfunktion.

Anfänglich wurden die Analgetika in zwei Gruppen aufgeteilt. Man unterschied die schwachen von den starken Schmerzmit- teln. Als durch mehr Erfahrung bekannt wurde, daß die gewähl- ten Begriffe zu allgemein und so nicht zutreffend waren, einigte man sich auf Grund des Standes der Wissenschaft auf die Eintei- lung in zentral und peripher wirkende Stoffe. Heute weiß man, daß der Wirkungsort nicht klar dem zentralen oder peripheren Nervensystem zugeordnet werden kann und daß die Wirkungs- stärke vom Patienten und seiner Erkrankung stärker abhängt als vom gegebenen Medikament. Man unterscheidet heute nach den Inhaltsstoffen in opioide und nicht-opioide Analgetika.

Nicht-opioide Analgetika: Diese Gruppe umfaßt im Wesentlichen zwei Medikamente mit Relevanz für den Rettungsdienst.

Aspisol:

Der Wirkstoff des Aspisol ist Acetylsalicylsäure (ASS), die als Trockensubstanz zu Injektionszwecken in Ampullen aufgelöst werden muß. Er gehört zu der chemischen Gruppe der Salicylate. Die Wirkung ist stärker als bei oraler Ein- nahme und kommt durch Hemmung der Prostaglandinbio- synthese zustande. Aspisol wirkt analgetisch, antiphlo- gistisch, antipyretisch und thrombozythenaggregations- hemmend. Dadurch kann es neben der gewünschten Schmerzlinderung zu Blutungen, Magenbeschwerden,

Bronchenkonstruktionen und bei Kindern auch zum ReyeSyndrom kommen. Die Wirkung tritt nach 4 - 10 Minuten ein und dauert 2 - 3 Stunden an.

Ben-u-ron:

Der Wirkstoff des Ben-u-ron ist Paracetamol und gehört zu der Gruppe der p-Aminophenolderivate. Die Wirkung tritt 10 - 30 Minuten nach Medikamentengabe ein und dauert ungefähr 4 - 6 Stunden an. Im Vergleich mit ASS ist die analgetische Wirkung ungefähr gleich, die antipyretisch Wirkung ist stärker und die antiphlogistische Wirkung ist geringer als bei ASS. Ben-u-ron wirkt stärker hemmend auf die Prostaglandinsynthese, hat aber in der Peripherie eine geringere Wirkungsstärke. Durch die Hemmung endogener Pyrogene im Hypothalamus wirkt Ben-u-ron temperaturre- gulierend.

Es kann zu Nebenwirkungen wie allergischen Hautreaktionen oder reversibler Niereninsuffizienz kommen.

Opioide Analgetika:

Das Rohopium wird aus den unreifen Kapseln des Schlafmohns gewonnen und ist nach dem griechischen Wort opos (der Saft) benannt. Der Hauptalkaloid des Opiums ist Morphin und ist nach Morpheus, dem altgriechischen Gott der Träume benannt. Als Opioide werden die Stoffe bezeichnet, die dem Morphin in seiner chemischen Struktur ähnlich sind. Die opioiden Analgeti- ka greifen analog zu den Endorphinen (körpereigenen Opioide) an den Opiatrezeptoren an. Aufgrund der vier pharmakologisch bedeutenden Rezeptoren: Delta, Kappa, My, Sigma kommt es zu verschiedenen Wirkungen wie Analgesie, Euphorie, Abhängig- keit und Atemdepression. Die Darreichung erfolgt bei schweren Schmerzzuständen und führt zu psychotropen Wirkungen. So wird nicht die Schmerz-Reiz-Weiterleitung gestört, sondern die Empfindung im Limbischen-System verändert. Das Schmerz- hemmsystem in der Medula-Oblongata wird aktiviert. Der Schmerz kann auf diese Weise lokalisiert werden, wird aber we- niger bedrohlich empfunden.

Nebenwirkungen wie Atemdepression kommen bereits unter der analgetischen Dosis zustande, da die CO2-Stimmulation ab- nimmt, so kann der wache Patient zum Atmen aufgefordert wer- den, während der bewußtseinseingetrübte beatmet werden muß.

Außerdem kann es zu Übelkeit kommen, hierbei erreicht man jedoch bei wiederholter Gabe eine Blokade des Brechzentrums. Es kann zu Miosis bei Hypoxie oder Mischintoxikation auch zu Mydriasis kommen, sowie zu Bradykadie und Blutdruckabfall.

Sympathomimetika: Durch die Steigerung des sympathischen Nervensystems kommt es zu einer zunehmenden Aktivität der vegetativen Organe dazu sind Neurotransmitter wie Adrenalin oder Noradrenalin erforder- lich. Diese greifen an verschiedenen adrenergen Rezeptoren an und lösen so Reize aus. Die Sympathomimetika simulieren (lat. mimus) eine Symphatikusreaktion. Es kommt zu einer gesteiger- ten Durchblutung der Skelettmuskulatur und zu einer Minder- versorgung der Haut und Schleimhäute sowie der Niere, dadurch wird die Elektrolytausscheidung reduziert. Auf den Stoffwechsel wirken sich Symphatomimetika überwiegend durch eine Stim- mulierung der β-Rezeptoren aus. Dadurch kommt es zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels, einer Lipolyse-Steigerung und einer Hemmung der Histaminsekretion, außerdem hat die Anre- gung der β-Rezeptoren einen positiv inotroben Effekt.

Sympatholytika: Sie werden aus als β-Blocker oder Symphatische-Blocker be zeichnet und greifen an den β1- oder β2-Rezeptoren an. Sie wir- ken hemmend auf Herz und Stoffwechsel und stimulierend auf die glatte Muskulatur. Die kardial wirksamen Medikamente grei- fen meist die β1-Rezeptoren an, die β2-Rezeptoren stimulieren die Bronchialmuskulatur und können so einen Asthmaanfall aus- lösen. Man erkennt die Medikamente an der Wirkstoffnamenen- dung „-olol“. Sie führen neben der Senkung der Herzfrequenz und der Verminderung der Kontraktilität zur Herabsetzung der Erregbarkeit und der Verlangsamung der Erregungsleitung, da- durch kommt es zu einer Senkung des systolischen Blutdrucks und einer Reduktion des Myokardialen O2-Verbrauchs. Es kann allerdings auch zur Bradykadie und selten zum AV-Block kom- men.

Antiarrhythmika: Sie werden auch als Antifibrillanzien bezeichnet. Nach ihrem Hauptangriffsort und ihrem elektrolytphysiologischem Wirkungsort werden sie in vier Gruppen unterteilt:

Direkte Membranwirkung:

Sie führt zur Verlängerung oder zur Verkürzung des Akti- onspotentials und wirkt so hemmend auf die Depolarisation, verzögernd auf die Repolarisation und die Wiedererregbar- keit. Durch die Blokade von Natrium-Kanälen kommt es zu einer verringerten Leitungsgeschwindigkeit. Diese Medika- mentengruppe hat eine negativ inotrobe Wirkung. Man be- Medikamente im Rettungsdienst 21 Entwicklung, Wirkung und Anwendung zeichnet sie auch als Natrium-Antagonisten oder Membransatbilisiernde- Antiarrhythmika.

Sympatholyse:

Sie umfaßt die β-Blocker und wird bei Sinustachikadie und supraventrikulären paroxismalen Extrasystolen angewendet und führen zur Reduzierung der AV-Überleitung sowie zur Unterdrückung ventrikulären Erregung.

Zunahme der Repolarisationsphase:

Durch die selektive Blockade der Kalium-Kanäle bei der Anwendung von Antiarrythmika wird die Aktionspotenialsdauer verlängert.

Calcium-Antagonisten:

Sie hemmen den Calcium-Einstrom an den Calcium- Kanälen der Muskelzellen und setzen so die Muskelaktivität herab.

Antihypertonika:

Parasympatholytika:

Sie senken den Blutdruck bei chronischer Hypertonie bei krisen- haftem Blutdruckanstieg und der hypertensiven Krise. In diesen Fällen sollte der Blutdruck so schnell und schonend wie eben möglich gesenkt werden. Die Antihypertonika setzen sich aus sehr unterschiedlichen chemischen und pharmakologischen Gruppen zusammen, haben aber eine gemeinsame Wirkung an zentralen und peripheren Angriffspunkten. Das geeignete Präpa- rat sollte anhand des Allgemeinzustandes des Patienten ausge- wählt werden.

Der Überträgerstoff im parasympathischen Nervensystem ist das Acetylcholin. Parasympatholytika werden auch als Vagolytika oder Acetylcholinerika bezeichnet. Sie hemmen durch kompeti- tive Antagonisten die Erregungsübertragung auf parasympathi- kusinervierte Organe. Da es im gesamten Körper mehrere Re- zeptoren der gleichen Art gibt, kommt es zu vielen verschiede- nen Wirkungen. Es führt neben einer Steigerung der Herzfre- quenz durch die Verbesserung der Reizleitung von den Vorhöfen in die Kammern zu einer Dilatation der Speichel-, Schleimhaut- und Bronchialmuskulatur. Dadurch kommt es zu einer Abnahme des Widerstandes an der Bronchialmuskulatur und so zu einem verbesserten Flow.

Bronchenspasmolytika:

Sie dienen der Sicherung der Atemfunktion und können so- wohl inträvenös als auch inhalativ apliziert werden. Verwen- dung finden sie bei Asthma bronchiale und Intoxikation mit Lungenreizstoffen. Gezählt werden sie zu den β2- Sympathomimetika und führen schnell zu einer bronchodilatato- rischen Wirkung. Cortison-Präparate eignen sich durch ihren langsamen Wirkungseintritt nur zur Prophylaxe und sind in A- kutsituationen nur in Verbindung mit sympathomimetisch wir- kenden Präparaten einsetzbar. Bei therapieresistentem Status Asthmatikus kann Ketanest zur Anwendung kommen.

Antidote:

Der Einsatz von Antidoten (Gegengiften) ist in keinsterweise unkritisch und sollte nicht als einzige Therapiemaßnahme erfol- gen. Auch gehört sie im Rahmen der toxikologischen Notfälle nicht zu den Erstmaßnahmen. Der Giftstoff kann nur bei genauer Identifizierung gebunden und so für den Körper unschädlich gemacht werden. Durch Überdosierung kann es allerdings zu akuten Entzugserscheinungen bei Abhängigkeiten kommen oder zu Vergiftungserscheinungen durch das Antidot. Auch sind An- tidottherapien bei Mischintoxikationen gänzlich kontrainiziert.

Diuretika:

Sie greifen in der Niere an und fördern die Harnausscheidung. Es gibt verschiedene Angriffspunkte in der Niere für diese Me- dikamentengruppe, die die Stärke und das Ausmaß der Haupt- und Nebenwirkungen bestimmen. Durch diese Entwässerung wird der linksventrikuläre Füllungsdruck gesenkt und die Herz- arbeit reduziert. Diuretika dürfen nur bei intaktem Harnabfluß gegeben werden, da es sonst zu einem Urinstau kommen kann. Die ausgeschiedene Menge an Flüssigkeit muß zur Kontrolle des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes dokumentiert werden.

Sedativa:

Sie sind chemisch sehr heterogen (inhomogene) Medikamente, die beruhigend wirken. Dabei ist der Übergang zwischen Sedati- va, Hypnotika und Narkotika fließend. Es handelt sich hierbei um rein quantitative Definitionen. In der Notfallmedizin werden diese Substanzen zur Ruhigstellung des Patienten, bei Epilepsie und psychischen Erkrankungen eingesetzt. Die im Rettungs- dienst am häufigsten verwendeten Vertreter dieser Gruppe sind Dormicum und Valium.

Infusionen:

Plasmaersatzmittel:

Ein ideales Plasmaersatzmittel soll bei einem akuten, abso- luten oder relativen Volumenmangel im Gefäßsystem in möglichst kurzer Zeit das Verhältnis zwischen flüssigen und festen Bestandteilen des Blutes normalisieren. Es sollte so lange im Organismus bleiben, bis der Kreislauf wieder sta bil ist. Anschließend sollte es vollständig abgebaut werden, möglichst ohne den Stoffwechsel zu belasten.

Bei der Gabe von Plasmaexpandern ist auf ihre allergische Potenz zu achten und der Patient entsprechend zu überwa- chen.

Plasmaersatzmittel sind makromolekulare (großmolekulare) Infusionslösungen, die Flüssigkeit in den Gefäßen halten und in der Peripherie versackte Flüssigkeit in die Adern zu- rück zieht.

Kristalloide Infusionslösungen:

Kristalloide Infusionslösungen sind Elektrolytlösungen, die frei durch die Kapilarmembran diffundieren und so nur zu einem drittel im Gefäßsystem bleiben. Sie sollen Wasser und Elektrolytverluste ausgleichen, wobei übermäßige Infusion den O2-Transport stören kann.

Teilweise werden sie im Rettungsdienst genutzt, um vorhandene Zugänge offen zu halten.

Pufferlösungen:

Sie wirken alkalisierend und ermöglicht die rasche Korrek- tur schwerer metabolischer Azidosen durch die Zufuhr der biologisch wichtigsten Pufferbasen. Die großzügige Gabe ohne Laborkontrolle ist allerdings kritisch, da der Patient ins andere Extrem, die Alkalose kommen kann, welche kritisch zu bewerten und schwieriger beherrschbar ist als die Azido- se. Ferner kann das Medikament zu lebensbedrohlichen Herzrythmusstörungen führen.

Literaturnachweis

1. Kühn, Luxem, Runggaldier, Rettungsdienst, Urban & Schwarzenberg, München, 1998 , Seite 123-152
2. Bayer AG, Innovation und Verantwortung, Lübbe GmbH, Bergisch Gladbach, 1992 , Seite 44-57, 61-73, 88-95
3. Heilmann, Technologischer Fortschritt und Risiko, Knaur Verlag, München, 1985
4. Heilmann, Arzneimittel der Zukunft, Ebner Verlag, Ulm, 1991

Medikamente im Rettungsdienst 25 Entwicklung, Wirkung und Anwendung

Vorkommen von Aromaten

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Aufnahme von ca. 300-500 mg treten erste Symptome auf (Schweißausbrüche, Parästhesien an Lippen und Zunge, Kopfschmerzen, Übelkeit), jedoch erst nach Dosen von über 1 g kommt es zu Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Tremor, Krämpfen, Rhythmusstörungen. Vergiftungen mit 18 g sind überlebt worden. Die Erkrankungen an Malaria, Fleckfieber, Typhus u. Cholera konnten durch die wirksame Bekämpfung der die Erreger übertragenden Mücken, Läuse u. Fliegen drastisch reduziert werden.

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