Hyperaktivität

Inhaltsangaben

1. Einleitung
Systematik
Störungen des Kindes- und Jugendalters

2. Hyperaktivität

Doch was ist nun Hyperaktivität

Ursache

Symptome

3. Diagnose
Leitlinien
Diagnostische Phase

4. Behandlung

1. Einleitung

Psychische Störungen sind psychische Zustände und Verhaltenssyndrome, die in starkem Maß vom Erleben und Verhalten psychisch gesunder Menschen abweichen. Im Allgemeinen bringt eine psychische Störung eine Funktionsbeeinträchtigung in wichtigen Bereichen und Belastungen oder Leiden mit sich, wobei Denken, Fühlen oder Verhalten beeinträchtigt sein können. Allgemein wird ein Anstieg psychischer Störungen beobachtet, der (mehr oder minder spekulativ) als Folgeerscheinung moderner Lebensumstände oder auch bloß als das Ergebnis verbesserter Diagnostik betrachtet werden kann. Nach Statistiken der Weltgesundheitsorganisation (WHO) leidet weltweit jeder vierte Patient, der eine ärztliche Praxis aufsucht, an einer behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung.

Über Jahrtausende wurden psychischen Störungen übernatürliche Ursachen zugeschrieben; man hielt sie für das Werk böser Geister oder übelwollender Menschen. Erst im 16. und 17. Jahrhundert entwickelten sich zaghaft erste Anfänge der späteren Psychiatrie. Gegen Ende des 18. Jahrhunderts war sie schließlich wissenschaftlich anerkannt. Damals machte der Pariser Arzt Philippe Pinel Schluss mit der Praxis, psychisch Kranke körperlich zu strafen und gefangen zu halten, er führte die so genannte „moralische Behandlung“ (psychologische Behandlung) ein und unternahm objektive klinische Studien. Später wurden in vielen Einrichtungen für Geisteskranke große Patientengruppen untersucht, so dass es mit der Zeit möglich wurde, die wichtigsten Formen psychischer Störungen zu identifizieren und Methoden des Umgangs mit ihnen und erste Behandlungskonzepte zu entwickeln.

Systematik

Es gibt bis heute kein allgemein gültiges Ordnungssystem psychischer Störungen; in jedem Land sieht die Systematik etwas anders aus. Zur Führung offizieller Unterlagen wird in den meisten Ländern die „International Classification of Diseases“ (ICD), der Diagnoseschlüssel der Weltgesundheitsorganisation (WHO), eingesetzt. In den meisten Systematiken werden Störungen des Kindes- und Jugendalters (einschließlich der geistigen Behinderung) als eigenständige Kategorien von den Störungen des Erwachsenenalters unterschieden. Weiter machen die meisten Klassifizierungssysteme einen Unterschied zwischen organisch bedingten Zuständen (Körperdefekte oder Defekte der Physiologie des Gehirns) und „funktionellen“, nicht organisch bedingten Störungen.

In der Regel werden auch psychotische von neurotischen Störungen unterschieden. Grob gesprochen, bedeutet „psychotisch“ hier, dass Patienten den Kontakt mit der Realität verloren haben, während sie bei einer neurotischen Störung im Vergleich dazu geringer beeinträchtigt sind. Die Schizophrenie, viele organisch bedingte psychische Syndrome und einige Formen der Depression (etwa die Zyklothymie oder manisch- depressive Erkrankung) zählen zu den Psychosen. Bei Neurosen ist überwiegend die Angst das Leitsymptom, u. a. auch bei der Hypochondrie (der übertriebenen Sorge um die eigene Gesundheit) und dem eher seltenen Phänomen der Multiplen Persönlichkeit (Schizophrenie).

Störungen des Kindes- und Jugendalters

Viele psychische Störungen treten erstmals im Kleinkind-, Kindes- oder Jugendalter auf. Bei Kindern im Grenzbereich der intellektuellen Leistungsfähigkeit ist die Lernfähigkeit beeinträchtigt, die Betroffenen sind nicht in der Lage, ebenso unabhängig und sozial verantwortlich zu werden wie ihre Altersgenossen in derselben Kultur. Personen, deren Intelligenzquotient (IQ) unter 70 liegt, werden als geistig behindert bezeichnet.

Zu den Angststörungen gehören die Angst davor, das Zuhause und die Eltern zu verlassen (Trennungsangst), das Vermeiden von Kontakten mit Fremden (Selbstunsicherheit) und ausufernde Befürchtungen und Sorgen ohne konkreten Anlass.

Für tief greifende Entwicklungsstörungen sind Verzerrungen mehrerer psychischer Funktionen typisch, etwa der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, der Realitätsprüfung oder der Bewegungsmotorik. Ein Beispiel ist der Autismus, eine Erkrankung, bei der das Kind nicht auf andere Menschen reagiert, sich bizarr verhält und praktisch kommunikationsunfähig ist.

Wichtige weitere Störungen des Kindes- und Jugendalters sind Verhaltensstörungen, Esssucht, Anorexia nervosa (Magersucht), Stottern und andere Sprachstörungen sowie Bettnässen (Enurese).

Auch Hyperkinetische und oppositionelle Verhaltensauffälligkeiten zählen zu den häufigsten psychischen Auffälligkeiten im Kindesalter. Beide Störungsformen treten häufig gemeinsam auf. Wegen der hohen Überschneidung werden beide Störungsformen auch unter dem Begriff der externalen Verhaltensstörungen oder auch expansiven Auffälligkeiten zusammengefasst.

Das Hauptmerkmal einer hyperkinetischen Störung ist ein durchgehendes Muster von Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität, das häufiger auftritt und stärker ausgeprägt ist, als es bei Kindern auf vergleichbarer Entwicklungsstufe typischerweise beobachtet wird.

Störungen der Aufmerksamkeit zeigen sich darin, dass Aufgaben vorzeitig abgebrochen und Tätigkeiten nicht beendet werden. Dies wird vor allem bei Beschäftigungen beobachtet, die geistige Anstrengungen erfordern. Die Störungen sind meist bei Tätigkeiten, die fremdbestimmt sind (z.B. Hausaufgaben), stärker ausgeprägt als bei selbstgewählten Beschäftigungen. Die Kinder wechseln schnell und häufig von einer Aktivität zur anderen, wobei sie anscheinend das Interesse bezüglich einer Aufgabe verlieren, weil sie zu einer anderen hin abgelenkt werden. Sie machen Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten oder anderen Aufgaben. Die Arbeit ist häufig unordentlich, nachlässig und ohne Umsicht durchgeführt. Diese Aspekte mangelnder Aufmerksamkeit und Ausdauer sollten nur dann als Störung eingeschätzt werden, wenn sie im Verhältnis zum Alter und Intelligenzniveau des Kindes sehr stark ausgeprägt sind. Im Zusammenhang mit hyperkinetischen Störungen ist die Unterscheidung zwischen selektiver Aufmerksamkeit und Daueraufmerksamkeit von Bedeutung. Selektive Aufmerksamkeit bezieht sich auf die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf aufgabenrelevante Reize zu fokussieren und irrelevante Reize zu ignorieren.

Ablenkbarkeit ist ein Zeichen verminderter selektiver Aufmerksamkeit.

Daueraufmerksamkeit bezieht sich auf die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf eine Aufgabe über die Zeit aufrechtzuerhalten. Bei Kindern mit hyperkinetischen Störungen sind beide Formen der beeinträchtigten Aufmerksamkeit zu beobachten.

Impulsivität hingegen manifestiert sich als Ungeduld. Als Schwierigkeit, abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben oder auch als plötzliches Handeln, ohne zu überlegen. Die Kinder platzen mit den Antworten heraus, bevor die Frage vollständig gestellt ist, sie unterbrechen oder stören andere häufig so sehr, dass sie Probleme im sozialen und im schulischen Bereich verursachen. Sie unterbrechen andere übermäßig, stören sie, nehmen ihnen etwas weg, fassen Dinge an, die sie nicht anfassen sollen und zappeln herum. Die Impulsivität kann zu Unfällen führen, sowie zur Beschäftigung mit potentiell gefährlichen Aktivitäten, ohne dass auf die möglichen Konsequenzen geachtet wird. Der Begriff der kognitiven Impulsivität bezeichnet die Tendenz, dem ersten Handlungsimpuls zu folgen und eine Tätigkeit zu beginnen, bevor sie hinreichend durchdacht ist oder bevor sie vollständig erklärt worden ist. Daneben besteht häufig eine Motivationale Impulsivität. Die Kinder haben da enorme Schwierigkeiten, Bedürfnisse aufzuschreiben und abzuwarten, bis sie an der Reihe sind.

Hyperaktivität bezeichnet eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschiessende motorische Aktivität, exzessive Ruhelosigkeit, die besonders in Situationen auftritt, die relative Ruhe verlangen. Dieses anhaltende Muster exzessiver motorischer Aktivität erscheint durch die soziale Umgebung, beispielsweise durch Anforderungen, als nicht durchgreifend beeinflussbar. Als Beurteilungsmassstab sollte gelten, dass Aktivität im Verhältnis zu dem extrem ausgeprägt ist, was in der gleichen Situation von gleichaltrigen Kindern mit gleicher Intelligenz zu erwarten wäre. Dieses Verhaltensmerkmal zeigt sich am deutlichsten in strukturierten und organisierten Situationen, die ein hohes Maß an eigener Verhaltenskontrolle erfordern.

Neben den Kernsymptomen der hyperkinetischen Störung treten bei vielen Kindern gehäuft zusätzlich andere Auffälligkeiten auf: z.B. soziale Probleme im Kontakt mit Kindern, oppositionelle Verhaltensstörungen, verminderte Intelligenzleistung, Entwicklungs- und Schulleistungsdefizite, emotionale Auffälligkeiten, ..usw.

Ich möchte noch einmal zusammenfassend erklären was man nun unter „Hyperkinetischen Syndrom“ versteht:

Wie der Begriff „Syndrom“ bereits sagt, handelt es sich um ein Krankheitsbild mit mehreren charakteristischen Symptomen (Symptomenkomplex). Nach dem „International Classification of Diseases“ (ICD; (genauer nach dem ICD -10)), dem Diagnoseschlüssel der Weltgesundheitsorganisation (WHO), könnte man folgende Aufstellung machen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Erkrankung wird häufig auch als „MCD“ (minimale celebrale Dysfunktion) oder als „POS“ (Psychisch Organisches Syndrom) bezeichnet.

Im DSM -IV (American Psychiatric Association) werden auch die verschiedenen Mischformen bzw. Mischtypen aufgelistet. Die ich hier aber nicht nennen möchte.

Bei manchen Kindern schlägt die Überaktivität ins Gegenteil um, in die Hypoaktivität, sie können ihre Unruhe und den übersteigerten Bewegungsdrang nicht äußern und erkranken häufig nach der Pubertät an Depressionen oder Psychosen. Hypoaktive Kinder werden leicht übersehen, weil sie - in der Mehrzahl wahrscheinlich Mädchen - kaum jemanden auf die Nerven gehen und damit unauffälliger sind. Sie haben jedoch Störungen in der Denkfunktion und der Konzentrationsfähigkeit mit den hyperaktiven Kindern gemeinsam. Das hypoaktive Kind steht abseits, mit gesenktem Kopf, wenn die anderen spielen und herumtoben. Es ist „brav“ und still, kann sich nicht wehren, ist ängstlich, ungeschickt, meist unsportlich, hat kaum Freunde, sein Gesichtsausdruck ist meist ernst und verschlossen. Die meisten Psychologen kennzeichnen solche Kinder als depressiv und in schweren Fällen sogar als autistisch.

Ich habe mir das Thema Hyperaktivität ausgewählt und möchte nun so gut es geht darüber schreiben. Es ist ein weitumfassendes Thema und ich hoffe, dass es überhaupt möglich ist über dies zu schreiben, ohne noch ausführlich auf die anderen Merkmale der hyperkinetischen Störung eingehen zu müssen.

2. Hyperaktivität

In unserer hektischen Welt sind die Kinder so vielen unterschiedlichen Reizen ausgesetzt, dass es niemanden verwundern kann, wenn sie zum „Zappelphilipp“ werden. Man nennt diese Kinder sowohl „hyperkinetisch“ als auch „hyperaktiv“. (Doch: Nicht jedes temperamentvolle, laute und gelegentlich unerzogene Kind ist hyperaktiv; auch wenn sie sich ähnlich „unmöglich“ benehmen.)

„Hyperkinetisch“ oder „hyperaktiv“ sind Bezeichnungen die ähnliches aussagen:

hyper kommt aus dem Grichischen und bedeutet über,überm äß ig; kinetisch, ebenfalls grichischen Ursprungs, lässt sich übersetzen mit auf Bewegung beruhend. Mit hyperkinetisch wird also ein ü berm äß iger Drang zur Bewegung bezeichnet. Hyperaktiv,überaktiv, meint den ü berm äß igen Drang zum Tun.

Wie gesagt versteht man unter Syndrom ein Symptomenkomplex - ein Krankheitsbild mit mehreren charakteristischen Krankheitszeichen.

Doch leider wird dies oft durch die ungenaue Wort-/Begriffswahl undeutlich. Für Hyperaktivität wird auch der Begriff „Hyperkinetisches Syndrom“ oder „Hyperkinese“ verwendet. Meiner Meinung nach kann es so leicht zu Unklarheiten kommen; denn Hyperaktivität ist nicht gleichzustellen mit dem Hyperkinetischen Syndrom. Wie bereits oben erklärt wurde ist Hyperaktivität ein Symptom des Hyperkinetischen Syndroms.

Doch was ist nun Hyperaktivität?

Im „Roche Lexikon der Medizin“ (2. Auflage1987, Urban und Schwarenberg) ist die Hyperaktivität folgendermaßen definiert: „übersteigerter Drang zu motorischen Äußerungen bei psychischer Unruhe, z.B. bei Manie oder psychotisch/organisch bedingten Erregungszuständen“.

In „Gesundheit und Medizin heute“ (3. überarbeitete Neuauflage1997, K.U.Benner) steht unter dem Begriff Hyperaktivität folgendes: „Verhaltensmuster von Kindern, die einen ständigen Aktivitätsdrang haben und sich nur schwer auf eine Tätigkeit konzentrieren können“.

Hyperaktivität drückt sich u. a. in übersteigerter Aktivität aus. Davon betroffene Kinder können ihre Willensimpulse schlecht beherrschen, ertragen kaum Frustration und zeigen in der Regel Verhaltensprobleme.

Hyperaktivität ist eine Störung, die bereits bei kleinen Kindern auftritt. Einige Studien legen nahe, dass diese Störung nicht mit der Pubertät nachlässt, wie man bislang angenommen hatte, sondern sich bei maximal zwei Dritteln der Patienten bis in das Erwachsenenalter fortsetzt. (Allerdings werden die meisten Erwachsenen nicht daraufhin untersucht, oder es wird eine Fehldiagnose gestellt.) In anderen Fällen klingt zwar die Hyperaktivität ab, an ihre Stelle treten jedoch Schlappheit, Depression und Launenhaftigkeit.

Ursache

Hyperaktivität wurde früher, insbesondere wenn die motorischen Fähigkeiten schwach entwickelt waren, als Folge eines Minimalhirnschadens angesehen. Doch weitere Untersuchungen ergaben, dass die meisten hyperaktiven Kinder keinen erkennbaren Hirnschaden aufweisen und an keiner geistigen Behinderung leiden. Doch können Kinder mit geistiger Behinderung, zelebraler Kinderlähmung oder Temporallappen- Epilepsie ebenfalls hyperaktiv sein. Oft waren Väter hyperaktiver Kinder als Kinder selbst hyperaktiv, was auf genetische Faktoren schließen lässt. Eine Nahrungsmittelallergie oder Stoffwechselstörungen werden manchmal als Ursache angesehen, obwohl wissenschaftliche Studien gezeigt haben, dass eine solche Allergie oder Stoffwechselstörung nur selten der Auslöser von Hyperaktivität ist.

Die genaue Ursache der Hyperaktivität ist daher nicht bekannt, und da sich diese Erkrankung in einer ganzen Reihe von Symptomen äußern kann, ist sie auch schwer zu diagnostizieren.

Man ist sich heutzutage aber darüber einig, dass das Symptom der kindlichen Hyperaktivität verschiedenste organische, psychische und soziale Ursachen haben kann. Man spricht in diesem Zusammenhang von uneinheitlichen, multifaktoriellen oder unspezifischen Wirkungszusammenhängen.

Symptome

Das Verhalten eines normal lebhaften Kindes kann sich oft schlagartig normalisieren, wenn man ihnen freundlich, aber bestimmt Grenzen setzt.

Ein wirklich hyperaktives Kind aber nimmt Grenzen gar nicht wahr, weil sein Verhalten durch innere Zwänge und fast gar nicht durch Einsicht gesteuert wird. Auch die besten Eltern und die vernünftigste und liebevollste Erziehung können daran scheitern. Es gibt eine Reihe von Anzeichen und Vorgänge, die im medizinischen Sinne auf das Vorliegen einer Hyperaktivität hinweisen:

- Bereits vor der Geburt bewegt sich das Kind heftig und für die Mutter schmerzhaft. Manchmal ist zwischen den Bewegungen des Kindes und den Nahrungsmitteln oder Getränken, die die Mutter zu sich nahm, ein deutlicher Zusammenhang feststellbar.
- Oft ist die Geburt kompliziert gewesen. Häufig lagen Nabelschnur-Komplikationen (z.B. Nabelschnur um den Hals gewickelt) vor, wahrscheinlich verursacht durch die heftigen Bewegungen und Drehungen des Fötus. Sauerstoffmangel während der Geburt, der die Gehirnentwicklung negativ beeinflussen kann, ist oft feststellbar.
- Der Säugling schreit häufig, hat Schlafstörungen, Blähungen, Durchfälle, Koliken, Erbrechen. Die Kinder sind berührungsscheu, schreien und machen sich steif, wenn sie in den Arm genommen werden, oder werfen stundenlang den Kopf hin und her und führen andere stereotype Bewegungen aus. Milchschorf, Ausschläge, Schnupfen, Bronchitis sind häufige Erkrankungen. Antibiotika machen sie schlaflos und unruhig, Baldriantropfen und andere Beruhigungsmittel führen zur Übererregung.
- Oft setzen die Störung beim gestillten Säugling nach der Umstellung auf Flaschenmahlzeiten ein, beim voll gestillten Säugling beim Umstellen auf Breinahrung.
- Das Krabbelkind ist ruhelos und kann kaum zum Schlafen gebracht werden. In der Nacht wacht es in kurzen Abständen auf und möchte zu den Eltern ins Bett. Essstörungen und Verdauungsstörungen sind häufig. Bereits in diesem Alter sind manche Kinder ungewöhnlich aggressiv, schlagen und beißen.
- Das Krabbelstadium kann aber auch übersprungen werden, die Kinder richten sich ungewöhnlich früh auf und beginnen rastlos herumzulaufen, bevor sie langsam und koordiniert laufen können.
- Dem Kleinkind fällt es schwer, Tätigkeiten zu erlernen, die Konzentration und Geschicklichkeit erfordern, z.B. Schuhbänder binden und Kleider zu- oder aufknöpfen.

Es kann nicht konstruktiv spielen, sondern zerlegt das Spielzeug mehr oder weniger gewaltsam in seine Bestandteile, wirft Bauklötzchen herum und verharrt bei keiner Tätigkeit mehr als wenige Minuten. Die Frustrationstoleranz ist sehr gering; d.h. wenn etwas nicht gelingt oder versagt wird, hat das Kind Wutanfälle, schlägt auf andere ein oder schreit bis zur Erschöpfung. Es hängt an Mutters „Schürzenzipfel“ und lässt sie nicht einmal alleine auf die Toilette gehen. Es will auch immer im Elternbett schlafen. In diesem Alter entwickelt es auch oft schon „Esssüchte“ auf Süßes, Schokolade, Kuchen, Milch, Fritten, Limonade, Bei Tisch hat das Kind keinen Appetit, trödelt und kleckert mit dem Essen herum. Diese Verhaltensweisen können bis ins späte Kindesalter bestehen bleiben; die Esssüchte, wenn sie nicht behandelt werden bleiben lebenslang.

Im Schulalter häufen sich die Schwierigkeiten immer mehr:

Das Kind kann nicht stillsitzen, lässt sich leicht ablenken, schwätzt mit den anderen oder auch im Monolog, gibt Antworten, die nicht zum Thema passen. Es hat eine fast unleserliche Schrift und oft eine Lese- und Rechtschreibschwäche, Legasthenie genannt. Es kann zwar nach Diktat, also über das Hören, mehr oder weniger richtig schreiben (wobei sich die Fehler wegen der Konzentrationsschwäche gegen Ende des Diktats häufen), aber es ist kaum imstande, etwas von der Tafel oder aus einer Vorlage abzuschreiben oder abzuzeichnen. Der Gehirnweg zwischen der Aufnahme über das Auge und der Umsetzung in die Schreibbewegung ist offenbar gestört. Ermahnungen oder Tadel verschlimmern diese motorischen Hemmungen. Mathematik ist ein weiteres „Problemfach“. Die Aussprache ist oft undeutlich, das Kind spricht zu schnell und verhaspelt, oder es hat Sprachhemmungen, oder es quasselt sinnlos. Es spielt auch oft den „Klassenkasper“. Typisch ist aber, dass es damit nicht aufhören kann, selbst wenn das Publikum genug davon hat. Wenn ein solches Kind auf mangelnde Leistungen angesprochen wird, sagt es meist „ich habe keine Lust dazu“ oder „es ist mir zu blöd“.

Im Umgang mit anderen Kindern tut sich das hyperaktive Kind schwer. Es hat selten einen richtigen Freund und wird von den anderen Kindern oft gemieden. Es greift oft andere tätlich an, fühlt sich durch Kleinigkeiten provoziert und wird deshalb häufig in Schlägereien verwickelt. Das Kind nimmt auf die Bedürfnisse anderer keine Rücksicht, es respektiert keine Grenzen und keine Intimsphäre, es kann nicht gehorchen oder Regeln befolgen und kann aus Erfahrung nicht lernen. Es flucht gerne und beschimpft andere, auch Geschwister und Eltern.

Es geht sorglos mit Geld um und kann auch oft nicht widerstehen, etwas was ihm gefällt, „mitgehen“ zu lassen.

Dieses Kind nimmt keine Gefahr wahr und ist oft ein ausgesprochener Unfalltyp. Auch sein Zimmer ist meist ein Schlachtfeld.

Das Körpergefühl ist gestört. Das Kind spürt Unterkühlung und Hunger lange nicht. Es bemerkt oft schwere Verletzungen selbst nicht, oder es ist äußerst schmerzempfindlich und wehleidig.

Es verweigert Zärtlichkeiten und Körperkontakt, oder es drängt sie anderen auf, wobei die Kontaktsuche leicht in Grobheiten ausartet. So auch bei Haustieren, weshalb Hund und Katze meist flüchten, wenn das Kind sich ihnen nähert.

Typisch sind auch Schlafstörungen. Das Kind wird oft gegen Abend überwach und „dreht durch“. Es hat Angst vor dem Schlafengehen, ohne es den Eltern einzugestehen. Manche dieser Kinder haben ungewöhnlich gruslige Alpträume und Halbschlafphantasien von Monstern und anderen bedrohlichen oder ekelhaften Wesen. Manche dieser Kinder benehmen sich, meist anfallsweise, außerordentlich infantil. Ein zehn- oder zwölfjähriges Kind verhält sich in der Sprache und Sozialkontakten manchmal wie ein dreijähriges. Die Entwicklung, auch die Sexualentwicklung, ist oft verzögert, und das Kind macht, seinem Alter entsprechend, einen unreifen Eindruck. Die Überaktivität kann zeitweise in depressive Verstimmung umschlagen, meist nach den „Anfällen“, von weinerlicher Gereiztheit bis zum dumpfen Vorsichhinbrüten, manchmal von Selbstmordphantasien begleitet. Man sollte diese Gefahr nicht unterschätzen, denn die überaktive Aggression kann sich auch gegen die eigenen Person richten.

Die hier gezeigten Verhaltensmerkmale müssen nicht alle auf ein Kind zutreffen. Doch wenn die Verhaltensstörung nicht als psychisch-körperliche Störung erkannt und behandelt wird, so kann dies zu einem nicht glücklichen Ende führen (z.B. auch Kriminalität). (Im Jugendalter kommt es meist zu einer deutlichen Verminderung der motorischen Unruhe, während Aufmerksamkeitsstörungen eher persistieren. Aggressiv- dissoziales Verhalten, emotionale Auffälligkeiten, geringes Bildungsniveau und erhöhte Bereitschaft zu Alkohol- und Drogenmissbrauch kennzeichnen diese Jugendlichen. Bei Erwachsenen wurde dissoziales Verhalten/Delinquenz, antisoziale Persönlichkeitsstörung und geringer Beschäftigungsstatus beobachtet.)

Auffälligkeiten im Verhalten korrespondieren häufig mit körperlichen Auffälligkeiten, die auch bei Allergikern vorkommen (nach Doris Rapp):

- stets verstopfte oder laufende Nase, „schnuffeln“, häufiges Niesen,
- Glucksen, Räuspern, Hüsteln, geräuschvolles Atmen,
- Augentränen, entzündete oder geschwollene, oft bläulich schimmernde Augenlider, glasiger oder glanzloser Blick,
- Tränensäcke und dunkle Ringe unter den Augen, doppelte Falte am Unterlid,
- Geschwollene, aufgesprungene oder knallrote, wie geschminkte Lippen,
- rote Ohren, rote scharf abgegrenzte Flecken auf den Wangen, das Gesicht ist meist blass,
- Ausschläge, Ekzeme,
- Schmerzen: Häufige Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen, Schmerzen im Rücken, Nacken, in den Muskeln oder Gelenken,
- häufiges starkes Schwitzen (ohne körperliche Anstrengung),
- Verdauungsstörungen wie Übelkeit, Bauchschmerzen, Blähungen, Aufstoßen, Schluckauf, Erbrechen, Durchfall, Verstopfung (oft beides im Wechsel), schlechter Mundgeruch, unangenehmer Körpergeruch, übermäßiger Durst,
- Harnbeschwerden, so Einnässen (tagsüber oder im Bett), häufiger plötzlicher Harndrang, Brennen oder Schmerzen beim Harnlassen,
- häufige Infektionskrankheiten: Schnupfen, Stirnhöhlenentzündung und -eiterung, Bronchitis, Mittelohrentzündung und -eiterung, Tubenkatarrh, Ohrenklingen und Schwindel,
- Unverträglichkeit von Antibiotika, Hustensäften, Beruhigungsmitteln (verstärken die Hyperaktivität).

Bei Fieber kann sich das Verhalten eines hyperaktiven Kindes oft völlig normalisiern.

Die meisten dieser Symptome treten unregelmäßig auf und sind überwiegend nur durch gezielte Beobachtung festzustellen. Eine Diagnose braucht aber objektive Kriterien. Dabei können die Leitlinien der American Academy für die Diagnose und Therapie für hyperkinetische Störungen helfen. (Worauf ich später noch zu sprechen komme.)

Die Störung kann in verschiedenen Lebensbereichen (Schule, Familie, Gleichaltrigengruppe) unterschiedlich stark auftreten. Anzeichen der Störung können auch in sehr geringem Masse oder gar nicht auftreten, wenn sich das Kind in einer neuen Umgebung befindet, wenn es nur mit einem Gegenüber konfrontiert ist, wenn es streng kontrolliert ist, wenn das angemessene Verhalten häufig belohnt wird oder wenn es sich einer Lieblingsaktivität widmet, selbst wenn diese in vermehrtem Masse Aufmerksamkeit erfordert (z.B. beim Computerspielen). Das Fehlen von Symptomen in der Untersuchungssituation ist daher auch kein eindeutiger Hinweis darauf, dass die Störung nicht vorliegt. Die Symptome scheinen häufiger in Gruppensituationen aufzutreten (z.B. in Spielgruppen oder Klassenzimmern). Auch in der Familie variiert die Stärke der Problematik in unterschiedlichen Situationen erheblich.

Bei der Definition der einzelnen Symptome der hyperkinetischen Störung ist zwischen dem DSM-IV und dem ICD-10 eine hohe Übereinstimmung festzustellen. Ich möchte aber hier nur die Symptome der Hyperaktivität nennen:

1. Zappelt häufig mit Händen oder Füssen oder rutscht auf dem Stuhl herum.
2. Steht >häufig< in der Klasse oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird.
3. Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben.)
4. Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen.
5. >Ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er „getrieben“.<

*Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität, das durch die soziale Umgebung oder durch Aufforderungen nicht durchgreifend beeinflussbar ist.* Im DSM-IV ist folgender Punkt unter Hyperaktivität subsumiert und im ICD-10 ist er unter Impulsivität zu finden:

Redet häufig übermäßig viel *ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren*.

** = nur ICD-10; >< = nur DSM-IV

Beide Diagnosesysteme legen weitgehend übereinstimmend fest, dass:

- die Symptome mindestens sechs Monate lang in einem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenem Ausmaß vorliegen;
- die Störungen (nach ICD-10) bzw. einige beeinträchtigende Symptome der Störung (nach DSM-IV) bereits vor dem Alter von sieben Jahren auftreten;
- die Beeinträchtigungen durch diese Symptome sich in zwei oder mehr Lebensbereichen (z.B. in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause) oder (nach ICD-10) auch an einem anderen Ort zeigen, an dem Kinder beobachtet werden können (z.B. bei der klinischen Untersuchung);
- deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein müssen.

Eine Diagnose kann nicht nur so einfach erstellt werden, d.h. man kann meiner Meinung nach nicht einfach bei einer Mehrheit von erfüllten Symptomkriterien auf ein Krankheitsbild schließen, auch wenn die Symptome situationsübergreifend sind. Wichtig ist es auch hyperkinetische Störungen von anderen Störungsbildern und Bedingungen abzugrenzen (z.B. es können auch hyperkinetische Symptome bei schulischer Überforderung/Unterforderung auftreten).

Will man eine Diagnose bei Hyperaktivität erstellen sollte man beachten, dass das ganze Syndrom untersucht werden muss um evt. das Symptom Hyperaktivität feststellen zu können.

3. Diagnose

Die Hyperaktivität kann je nach Alter und Entwicklungsstufe des Betroffenen unterschiedlich ausgeprägt sein. Bei jüngeren Kindern sollte man mit der Diagnoseerstellung vorsichtig sein und man sollte sie nicht in ein Entwicklungsschemata zwingen. Psychologische Diagnostik und speziell standardisierte Tests können dem Kind oft auch mehr schaden als helfen. Man sollte auch immer bedenken, dass wenn die Diagnose einmal gemacht ist, klebt das Etikett.

Das hyperaktive Syndrom lässt sich mit den üblichen Labormethoden kaum diagnostizieren. Nicht zuletzt deswegen ist es für Eltern mit hyperkinetischen Kindern immer wieder schwierig, Hilfe zu finden. Meist wird ihnen gesagt: Sie haben eben ein sehr lebhaftes, temperamentvolles Kind, vielleicht ist es schlecht erzogen, also finden Sie sich damit ab!

Die direkte Verhaltensbeobachtung in der Untersuchungs- oder Spielsituation kann oft zu Fehleinschätzungen führen, weil die Zuwendung durch den Untersucher häufig eine verhaltensregulierende Wirkung hat. Bedeutsame Unterschiede gibt es auch bei der Beobachtung in einer Einzel- oder in einer Gruppensituation. Meist zeigt das Kind erst in der Gruppe „was es wirklich kann“. Daher sind Beobachtungen im realen Umfeld des Alltags, wie zu Hause oder in der Schule, diagnostisch wesendlich bedeutsamer, wenn auch in der Praxis nicht immer durchführbar.

Die Leitlinien der American Academy für die Diagnose und Therapie hyperkinetischer Störungen sind eine große Hilfe beim Erstellen einer Diagnose. Sie sind checklistenartig aufgebaut und in fünf Bereiche gegliedert:

1. Sie beschreiben die notwendigen Diagnostischen Erhebungsmethoden.
2. Sie geben Hinweise auf Aspekte, die bei der Formulierung der Diagnose/n zu berücksichtigen sind (vor allem differentialdiagnostische Abgrenzungen und Berücksichtigung von komorbiden Störungen).
3. Sie definieren Behandlungsmethoden und psychosoziale Interventionen und geben Hinweise für die Indikation der einzelnen Interventionen.
4. Sie spezifizieren die Art der notwendigen Verlaufskontrollen.
5. Sie listen Aspekte auf, die bei der Diagnose und Behandlung spezifischer Patientengruppen beachtet werden sollen.

Bei den diagnostischen Erhebungsmethoden verlangen die Qualitätsstandards für die Diagnostik und Behandlung hyperkinetischer Störungen neben einer allgemeinen medizinischen Anamnese die Exploration der Eltern hinsichtlich der aktuellen Symptomatik des Kindes (nach DSM-IV-Kriterien) und der Entwicklung der Störung, sowie die Erhebung der Familienanamnese, vor allem hinsichtlich Aufmerksamkeitsstörungen, Ticstörungen, Alkoholismus, Somatisierungsstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Lernstörungen und Teilleistungsschwächen - also von Störungen, die gehäuft bei den Familienmitgliedern vorkommen.

Zusätzlich sind Bewältigungsmechanismen und Ressourcen in der Familien zu erfragen.

Die Notwendigkeit einer direkten Informationserhebung an der Schule (auf telefonischem Wege, schriftlich oder im direkten Kontakt) ist durch die empirisch gut belegte Diskrepanz zwischen Eltern und Lehrern bei der Beurteilung hyperkinetischer Störungen begründet.

Als unverzichtbar wird auch ein diagnostisches Interview mit dem Kind betrachtet, wobei darauf hingewiesen wird, dass in dieser Situation hyperkinetische Verhaltensweisen nicht beobachtbar sein müssen. Alle weiteren Schritte bei der Erstuntersuchung sind optional: Eltern- und Lehrer-Fragebögen über Verhaltensauffälligkeiten des Kindes sind nützlich, Intelligenz-, Sprach-, Leistungstests, sowie andere psychologische Testverfahren sind bei entsprechender Indikation durchzuführen. Auf die hohe Komorbidität von hyperkinetischen und Schulleistungsstörungen wird hingewiesen. Auch eine körperlich-neurologische Untersuchung des Kindes wird lediglich bei entsprechender Indikation als notwendig erachtet. Zumindest wird jedoch ein Kontakt mit dem Kinder- oder Hausarzt vorgeschrieben.

Doch wie läuft nun eine diagnostische Phase genau ab; wie wird vorgegangen?

Für eine erste diagnostische Orientierung hat sich das Kinder-DIPS (Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter) bewährt. Dieses Verfahren soll bei Kindern und Jugendlichen im Alter von ca. 6-18Jahren zur differenzierten Diagnostik der in diesem Altersbereich am häufigsten auftretenden psychischen Störungen dienen. Das Kinder-DIPS umfasst eine Version zur direkten Befragung des Kindes oder Jugendlichen und eine parallele Version zur Befragung von Eltern oder anderen Erziehungspersonen. Die Fragen sind nach Syndromen in Bereiche geordnet und wenn kein Problem in diesem Bereich vorliegt kann gleich zum nächsten Bereich übergegangen werden. Es werden somit expansive Verhaltensstörungen, Störungen der Ausscheidung, affektive Störungen, Angststörungen und Essstörungen erfragt. Daneben gibt es Screeningfragen zu psychotischen Symptomen, umschriebenen Auffälligkeiten, körperlichen Erkrankungen sowie Substanzmittelmissbrauch. Das Interview nimmt rund eine Stunde in Anspruch; die Auswertung erfolgt zunächst getrennt, dann wird eine zusammengesetzte Diagnose gebildet.

Steht bereits ein Verdacht auf ein Hyperkinetisches Syndrom so kann die Symptomliste von Jimmy Conners (Conners-Skala bzw. Conners-Fragebogen zur Verhaltensbeurteilung hyperaktiver Kinder) Anwendung finden. Dieser Fragebogen kann sowohl von Eltern als auch von Lehrern ausgefüllt werden unter der Bedingung, dass eine mindestens vierwöchige Beobachtung vorausgegangen ist. Bei einem Punktewert über 15 besteht ein dringender Verdacht auf ein Hyperkinetisches Syndrom.

Für die nun eigentliche diagnostische Phase werden meist drei bis fünf Sitzungen benötigt. Die diagnostische Phase dient nicht nur der Informationsgewinnung zur Vorbereitung der Therapieplanung. Ebenso wichtig ist in dieser Phase der Aufbau einer Therapeutischen Beziehung zu den Eltern und dem Kind.

Trotz der vielfältigen Informationen, die in dieser Phase erhoben werden müssen, sollte der Therapeut genügend Zeit haben, sich die Sorgen der Eltern in Ruhe anzuhören und ihnen Verständnis für ihre Situation zu signalisieren und auch zum Kind in einer spielerischen Weise Kontakt aufzunehmen.

Eltern und Kind sind häufig in einer ausgesprochen belasteten Situation. Die Eltern drängen oft nach schneller Hilfe, das Kind möchte am liebsten alles schnell beenden, weil es fürchtet, dass der Therapeut, das Kind als „Schuldigen“ entlarvt bzw. die Unzufriedenheit der Eltern/Lehrer bestätigt.

Üblicherweise wird der Erstkontakt so gestaltet, dass Eltern und Kind zunächst gemeinsam exploriert werden. Der erhebliche psychische Druck, unter dem die Eltern leiden, führt häufig dazu, dass die Eltern im Erstgespräch eine Liste von Fehlverhaltensweisen und Missetaten aufzählen und damit das Kind auf eine Anklagebank setzen. Der Therapeut sollte das Kind aus dieser Situation befreien, indem er zunächst alleine mit den Eltern spricht und sich danach alleine mit dem Kind beschäftigt. Mindestens 20 Minuten des Erstkontaktes sollte sich der Therapeut mit dem Kind vor allem in spielerischer Weise allein beschäftigen und bei älteren Kindern und Jugendlichen sich nach deren Vorlieben und Interessen erkundigen. Bei Kindern im Vorschulalter kann das Kind sich zunächst weigern, mit dem Therapeuten allein zu bleiben. Dann sollte der Therapeut eine Spielsituation mit Eltern und Kind arrangieren und gegen Ende dieser Spielphase noch einmal vorsichtig versuchen, sich für einige Minuten mit dem Kind alleine zu beschäftigen.

Im Verlauf der diagnostischen Phase werden in der Regel drei diagnostische Stufen durchlaufen:

1. Psycho-, Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik
2. Intelligenz- und Leistungsdiagnostik
3. Familiendiagnostik.

Die Psycho-, Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik beinhaltet erstens Basisverfahren der multiplen Verhaltens- und Psychodiagnostik und zweitens Verfahren der störungsspezifischen Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik.

Die Basisverfahren der multiplen Verhaltens- und Psychodiagnostik sind mehrdimensionale Breitbandverfahren die ein umfassendes Bild über Verhaltensauffälligkeiten und emotionale Auffälligkeiten des Kindes vermitteln. Dabei kommen Verfahren zur Anwendung, die das klinische Urteil, das Urteil der Eltern, das der Erzieher(in) oder der Lehrer(in) und bei Kindern ab dem Alter von etwa 10 bis 11 Jahren auch das Urteil des Kindes selbst abbilden.

Dieser multiple Ansatz ist notwendig, weil die Urteile der klinischen Experten, von Eltern, Erziehern/Lehrern und die der Kinder selbst im allgemeinen eher wenig übereinstimmen. Diese mangelnde Übereinstimmung kann erstens durch Messfehler, zweitens durch unterschiedliche Urteilsanker der Beurteiler und drittens durch situationsspezifisches Verhalten des Kindes verursacht werden. Mehrere Studien zeigen, dass vor allem divergierende Urteilanker der Beurteiler und situationsspezifisches Verhalten des Kindes für die moderaten Ubereinstimmungen zwischen den Beurteilten verantwortlich sind. Beide Faktoren sind für die Therapieplanung von besonderer Bedeutung. Deshalb ist die genaue Erfassung der Symptomatik aus der Sicht der relevanten Beurteiler besonders wichtig.

Hier werden für die verschiedenen Beurteiler weitgehend aufeinander abgestimmte Verfahren eingesetzt, so dass für die meisten Verfahren ein direkter Vergleich zwischen den Beurteilern möglich ist.

Bei der Erhebung des klinischen Urteils gehen die Basisverfahren und die störungsspezifischen Verfahren ineinander über.

Das EES (Explorationsschema für Externale Störungen (Arbeitsblatt D03)), CASCAP-D (Psychopathologisches Befund-System bei Kindern und Jugendlichen (Döpfner et al.,1997f)),

EKI (Elterninterview zur Eltern-Kind-Interaktion (Arbeitsblatt D02)),

VWU (Beurteilungsbogen: Verhalten während der Untersuchung (Arbeitsblatt D03) zur Beurteilung des Verhaltens während der Leistungsdiagnostik und bei der Durchführung von Hausaufgaben)

sind eine Auswahl der Verfahren zur Erfassung des klinischen Urteils im Rahmen der Psycho-, Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik.

Zur Exploration der aktuellen externalen Problematik des Kindes in der Familie, im Kindergarten bzw. in der Schule und im Kontakt mit Gleichaltrigen werden neben der freien Exploration die Diagnose-Checkliste zur klinischen Beurteilung von Kindern und Jugendlichen nach ICD-10 und DSM-IV herangezogen. Dabei sind vor allem folgende Checklisten relevant:

DCL-HKS (Diagnose-Checkliste - Hyperkinetische Störungen (Döpfner & Lehmkuhl, 1997)),

DCL-SSV (Diagnose-Checkliste - Störungen des Sozialverhaltens (Döpfner & Lehmkuhl, 1997)).

Ich möchte nun noch eine Übersicht über Verfahren zur Erfassung des Elternurteil im Rahmen der Psycho-, Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik anführen. Als Basisverfahren wird bei drei- bis sechsjährigen Kindern der Elternfragebogen des Verhaltensbeurteilungsbogens für Vorschulkinder (VB-EL) (Döpfner et al., 1993a) eingesetzt. Ab dem Schulalter findet der Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL4-18) (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993a) Anwendung. Der Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (CBCL4-18) kann ebenfalls bereits ab vier Jahren durchgeführt werden, allerdings sind im VBV-EL die alterstypischen Ausprägungen der Verhaltensauffälligkeiten besser erfasst und es können direkte Vergleiche zum Erzieherfragebogen gezogen werden, während für die CBCL kein paralleles Verfahren für Erzieherinnen im Kindergarten vorliegt.

Weitere Verfahren zur Erfassung des Elternurteil sind der FBB-HKS (Fremdbeurteilungsbogen - Hyperkinetische Störungen (Döpfner & Lehmkuhl, 1997)), der FBB-SSV (Fremdbeurteilungsbogen - Störungen des Sozialverhaltens (Döpfner & Lehmkuhl, 1997)), der HSQ-D (Elternfragebogen über Problemsituationen in der Familie (Arbeitsblatt D04)) und HPC-D/E (Checkliste für Eltern über Verhaltensprobleme bei den Hausaufgaben (Arbeitsblatt D05)).

Zu den Basisverfahren zur Erfassung des Erzieher-/Lehrerurteils im Rahmen der Psycho-, Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik zählen folgende:

VBV-ER (Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder - Erzieherbogen (Döpfner et al., 1993a) bei 3-6jährigen),

TRF (Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993b) bei Schulkindern), und die störungsspezifischen Verfahren FBB-HKS und FBB-SSV.

Nun gibt es noch Verfahren zur Erfassung des Selbsturteils und zwar folgende:

YSR (Fragebogen für Jugendliche (Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist, 1993c) ab 11Jahre),

SBB-HKS (Selbstbeurteilungsbogen - Hyperkinetische Störungen (Döpfner & Lehmkuhl, 1997)),

SBB-SSV (Selbstbeurteilungsbogen - Störungen des Sozialverhaltens (Döpfner & Lehmkuhl, 1997)).

Das Selbsturteil ist zur Erfassung der externalen Symptomatik weniger bedeutsam als das Eltern- und das Erzieher-/Lehrerurteil. Doch können die Fragebögen bei älteren Kindern eine gute Grundlage für die Erarbeitung eines Problembewusstseins und eines Störungskonzeptes darstellen. Außerdem lassen sich durch das Selbsturteil emotionale Auffälligkeiten des Kindes sensibler erfassen als durch das Fremdurteil.

Eine zumindest basale Intelligenz- und Leistungsdiagnostik ist ebenfalls notwendig, und zwar deshalb, weil hyperkinetische Verhaltensauffälligkeiten häufig auch zu Schulleistungsproblemen führen und weil Entwicklungsdefizite bzw.

Teilleistungsschwächen gehäuft bei Kindern mit diesem Störungsbild zu beobachten sind. Zudem muss eine generelle intellektuelle Überforderung des Kindes als Ursache für die hyperkinetische Symptomatik ausgeschlossen werden. Außerdem kann im Rahmen der Intelligenz- und Leistungsdiagnostik auch die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit von Kindern mittels Testverfahren überprüft bzw. in der Testsituation beobachtet werden.

Bei der Intelligenz-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik sind vor allem das Lehrerurteil (Einschätzung der schulischen Leistungen im Lehrerfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen (TRF)) und die Schulleistungs- /Entwicklungstests (Im Schulalter bei Hinweisen auf Teilleistungsschwächen entsprechende Schulleistungstests (z.B. Zürcher Lesetest, Diagnostischer RechtschreibTest (DRT), Rechentests); im Kindergartenalter zumindest orientierende Entwicklungsdiagnostik) wichtig.

Generell sollte auch zumindest ein orientierender Intelligenztest durchgeführt werden, der die weitgehend sprachlich- und bildungsunabhängige intellektuelle Leistungsfähigkeit des Kindes überprüft (z.B. CPM - Schmidtke et al., 1980).

Zwei bekannte Intelligenztests, der Stanford-Binet-Test und die überarbeitete Fassung des Hamburg-Wechsler-Intelligenz-Testes für Kinder (für Schulkinder = HAWIK -R und für Vorschulkinder = HAWIVA und bei Kindern mit schulischen Leistungsdefiziten = HAWIK-R, K-ABC = Kaufman-Assessment Battery for Children), werden eingesetzt, um das geistige Wachstum von Kindern festzustellen und ihre Lernleistung vorauszusagen. Weil das Lernen in der Schule von der Fähigkeit abzuhängen scheint, in Worten zu denken, scheint der Inhalt von Intelligenztests für die Erfüllung ihrer Aufgabe geeignet zu sein; tatsächlich besteht eine gewisse Verbindung zwischen dem Abschneiden bei Intelligenztests und schulischen Leistungen. Voraussagen, die auf Testergebnissen beruhen, sind allerdings problematisch. Dies rührt daher, dass Intelligenztests nicht die Motivation messen und man nur ungenügende Kenntnisse davon hat, auf welche Fähigkeiten es beim Lernen in der Schule ankommt. Es ist auch argumentiert worden, dass Intelligenztests manchmal für das Testen von Kindern ethnischer Minderheiten ungeeignet sind, da diese möglicherweise Teile der Tests nicht verstehen oder aufgrund von Sprachschwierigkeiten oder kulturellen Unterschieden nicht richtig reagieren. Die Testergebnisse müssen daher wie bei allen Formen von psychologischen Tests mit großer Sorgfalt interpretiert werden. Die Tests sollten auf jeden Fall für das Kind unter optimalen Bedingungen durchgeführt werden. Dazu gehört auch eine entsprechende Motivierung des Kindes und eine Verstärkung für konzentriertes Leistungsverhalten. Bei ausgeprägten aufmerksamkeitsschwachen Kindern kann es auch notwendig werden, den Rahmen zu sprengen, der durch die Testanweisungen vorgegeben ist und das Kind bei der Bearbeitung stärker zu leiten und impulsive Handlungstendenzen zu begrenzen. Erfolgt keine stärkere Lenkung und Stützung des Kindes oder gelingt diese nur begrenzt, so ist bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen, dass nicht die grundlegende Leistungsfähigkeit sondern das aktuelle Leistungsverfahren erfasst worden ist, das möglicherweise durch die hyperkinetische Symptomatik beeinträchtigt ist. Allerdings darf auch nicht jedes unterdurchschnittliche Testergebnis bei einem hyperkinetischen Testverhalten ausschließlich auf die hyperkinetische Symptomatik zurückgeführt werden. Es besteht nämlich durchaus die Möglichkeit, dass das Kind sowohl hyperkinetische Probleme als auch intellektuelle Schwächen/Leistungsdefizite hat. Gelingt die Steuerung in der Testsituation, dann sollte ebenso bedacht werden, dass das Ergebnis nicht das aktuelle Leistungsniveau sondern eher die maximale Leistungsfähigkeit des Kindes abbildet. Die Verhaltensbeobachtung während der Testsituation ist für die Therapieplanung von besonderer Bedeutung, weil sich damit erkennen lässt, ob das hyperkinetische Verhalten auch unter optimalen Bedingungen auftritt bzw. gut beeinflussbar ist oder nicht.

Die Familiendiagnostik dient der Erfassung der familiären Beziehungen. Diese sind bei Kindern mit hyperkinetischen Verhaltensauffälligkeiten häufig deutlich belastet. Eine Veränderung dieser Beziehungsprobleme kann ein wichtiges Therapieziel darstellen. Beim familiendiagnostischen Verfahren wird das klinische Urteil, über das psychosoziale Belastungen in und außerhalb der Familie erfasst werden, anhand der fünften Achse der ICD-10 erstellt.

Die von Cierpka & Frevert (1994) publizierten Familienbögen stellen eine deutschsprachige Adaptation des Family Assessment Measure (FAM-III) von Skinner und Mitarbeitern (1983) dar. Die Familienbögen sind ein familiendiagnostisches Instrumentarium zur Erfassung von Stärken und Problemen in Familien. Die Familienbögen lassen sich vor allem zur Erfassung der Elterneinschätzungen einsetzen. Sie können aber auch von Kindern ab dem Alter von zwölf Jahren beantwortet werden. Der Family-Relations-Test (Kinder-Version) gibt Hinweise auf die Verteilung positiver und negativer Beziehungen der einzelnen Familienmitgliedern untereinander aus der Perspektive des Kindes. Es gibt eine Fassung für jüngere Kinder (im Alter von fünf bis sechs Jahren) und eine Fassung für ältere Kinder (diese ist klinisch sehr geeignet). Weitere familiendiagnostische Verfahren können zusätzlich herangezogen werden. Zum Beispiel das Familiendiagnostische Testsystem von Schneewind (1988), das zur Erfassung von innerfamiliären Beziehungen entwickelt wurde.

Der Ablauf der diagnostischen Phase kann also folgend aussehen:

1.-2. Stunde: Kontaktaufnahme, Anamnese, Exploration der Eltern und des Kindes Multiple Verhaltens- und Psychodiagnostik

3.-4. Stunde: Intelligenz- und Leistungsdiagnostik

5. Stunde: Familiendiagnostik

Doch auch eine regelmäßige Verlaufskontrolle während der Behandlung ist unerlässlich.

Bevor ich nun zur Behandlung noch was sagen möchte, halte ich es für nötig folgendes kurz zu erwähnen: Testergebnisse, welche eine statistisch signifikante Schwäche diagnostizieren, entmutigen Eltern und Erzieher, so dass ihr Engagement sinkt (sie wirken suggestiv). Eine Diagnose sollte jedoch insofern positives bewirken, dass die Erwachsenen dem Kind nach der Diagnose zugestehen, dass es nicht bloß zu faul ist und dass die Erwachsenen dadurch ihre Einstellung ändern. Und bei Jugendlichen sollte die Diagnose so formuliert werden, dass ein Prozess in Gang gesetzt werden kann, in welchem er selbst verstehen kann, worum es geht. Es sollte zu einer Erweiterung des Selbstkonzepts kommen.

4. Behandlung

Die Behandlung ist als eine multimodale Therapie konzentriert, bei der Aufklärung und Beratung der Eltern, des Kindes und der Lehrer als unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung definiert wird und Psychotherapie und psychosoziale Interventionen, sowie Pharmakotherapie bei entsprechender Indikation durchgeführt werden sollen. Die Eltern sollen hinsichtlich Symptomatik, Verlauf, und Prognose der Störung aufgeklärt und hinsichtlich Erziehungspraktiken und Methoden zur Verhaltenssteuerung des Kindes beraten werden. Mit der Schule soll eine Kooperation soweit möglich hergestellt werden und gemeinsam mit Eltern und Lehrern sind die adäquate Beschulung und pädagogische Strategien in der Schule zu besprechen. Das Kind soll hinsichtlich der Störung in altersangemessener Weise aufgeklärt und zur Selbstbeobachtung bzw. zur Selbstinstruktion angeleitet werden.

Als psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen werden verschiedene Therapieformen vorgeschlagen:

Familientherapie bei Familienproblemen;

Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie zur Verminderung von geringem Selbstwertgefühl und/oder Problemen mit Gleichaltrigen;

soziales Kompetenztraining bei sozialen Kompetenzdefiziten;

kognitive Therapie bei Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität;

Elterntraining zur Entwicklung angemessener und konsistenter Grenzsetzungen und Verhaltensmodifikationsprogramme zur Verminderung von Verhaltensstörungen in der Familie.

Die medikamentöse Therapie kann zur Verminderung der Symptomatik in der Schule, Familie und anderen Settings eingesetzt werden, wobei eine Weiterführung der Medikation während der Wochenenden und der Schulferien indiziert sein kann. Arzneimittel wie Methylphenidate (Ritalin) sollen die übermäßige Aktivität bremsen, beeinträchtigen jedoch möglicherweise das Lernverhalten und können Nebenwirkungen wie Schlaflosigkeit und Appetitverlust haben. Paradoxerweise lässt sich die beste Wirkung mit Stimulantien (wie z.B. Amphetaminen) erzielen. Stimulantien scheinen das Mittelhirn so weit anzuregen, dass die überschüssige Aktivität unterdrückt wird.

Einige Ärzte behaupten, Kindern könnte durch Vermeidung jeglicher Lebensmittelzusätze in der Ernährung geholfen werden. Wissenschaftliche Studien haben diese Theorie jedoch bislang nicht eindeutig gestützt. Kinderpsychologen empfehlen bis zur Pubertät (nach der die meisten Symptome nachlassen) autogenes Training bzw. ein besonderes Verhaltenstraining für hyperaktive Kinder. Wichtige Aspekte dieses Trainings sind Standhaftigkeit und Konsequenz von Seiten der Eltern und im schulischen Bereich der Schwerpunkt auf einfachen Aufgabenstellungen.

Darüber hinaus erweisen sich Verhaltenstherapie, Verstärkungsprogramme und alternativ Behandlungen wie Homöopathische Behandlung, Akupunktur und Harmonisierende Bewegungsübungen bzw. Psychomotorische Therapie als hilfreich bzw. als erfolgreich.

Verwendete Literatur:

Das hyperaktive Kind - Dr.Anne Calatin

Hyperaktive Kinder - Hans Grissemann

Hyperaktive Kinder: Psychmotorische Terapie - Michael Passolt

Hyperaktivität natürlich behandeln - Dr.rer.nat. Vera Rosival

Diagnostik psychischer und psychophysiologischer Störungen - Hehl, Ebel, Ruch

Therapieprogramme für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten - Döpfner, Schnürmann, Frölich