Verhaltenstherapie bei Panikattacken

VERHALTENSTHERAPIE BEI PANIKERKRANKUNGEN

PHOBIEN

Die meisten menschlichen Ängste sind normal im Sinne, dass sie eine wichtige Funktion für das Überleben des Individuum darstellen. Im Laufe der Entwicklung lernt man mit Ängsten umzugehen, sie zu differenzieren und sie zu bewältigen. In dieser Arbeit jedoch spreche ich von Angststörungen und zwar von Phobien.

Unter Phobie versteht man eine anhaltende intensive Furcht vor einem speziellen Objekt oder einer bestimmten Situation oder Handlung. Aufgrund dieser anhaltenden intensiven Furcht führen Menschen, die an einer schweren Phobie leiden, ein eingeschränktes Leben. Die Angst, an der sie leiden, zeichnet sich dadurch aus, dass sie der realen Situation nicht angemessen ist; Phobiker sind sich auch völlig bewusst, dass ihre Furcht irrational ist.

Von anderen Formen der Angst unterscheidet sich die Phobie nur darin, dass sie auf ein bestimmtes Objekt oder eine bestimmte Situation gerichtet ist. Körperliche Symptome dieser Angst sind beispielsweise beschleunigter und klopfender Herzschlag, Magenverstimmungen, Schwindelgefühle, Durchfall, Harndrang, Atemnot, Erröten, Schwitzen, Zittern und Schwächegefühle.

Es ist sinnvoll eine Untergliederung von Phobien zu machen, weil die Klassifikation - trotz gewisser Überlappungen - für Zwecke der Beschreibung, der Ätiologie und der Therapie hilfreich ist.

Phobische Reaktionen sind ein eigenes Störungsbild, doch sie spielen auch bei einer Reihe von anderen psychischen Störungen eine wichtige Rolle (Depressionen, psychosomatische Störungen...). Dies ist somit ein weiterer Grund weshalb man phobische Störungen genauer beschreiben sollte.

Sinnvoll für die Klassifikation ist, dass man ein Kontinuum von Phobien unterstellt. Dies bedeutet, dass auch die situationalen und biologisch-genetischen Merkmale des Auftretens von Ängsten entsprechend berücksichtigt werden.

Für die Klassifikation von Phobien sind Einteilungen nach den Inhalten der Ängste nur mehr von historischer Bedeutung, d.h. diese Einteilung hat weder in diagnostischer, noch in ätiologischer oder therapeutischer Hinsicht irgendeine Relevanz.

Beispiele für eine inhaltliche Klassifikation von Phobien: Aichmo- (Angst vor spitzen Gegenständen, Messer..), Akro-(Angst vor Höhen), Gymnophobie (Angst vor Nacktheit).

Im Wesendlichen haben sich heute jedoch folgende drei Einteilungsformen der Phobie durchgesetzt:

1. Die Agoraphobie (griechisch: agora = Marktplatz) bezeichnet die Angst vor offenen, öffentlichen Plätzen und entsprechenden Situationen (etwa öffentlichen Verkehrsmitteln oder belebten Einkaufszentren), denen man nicht leicht entkommen kann. Man bezeichnet damit im klinischen Kontext eine stark generalisierte Angst (auch die Angst vor dem Allein-Sein gehört dazu). Bei Agoraphobien steht nicht so sehr die Angst vor den einzelnen Situationen im Vordergrund, sondern vielmehr die Angst des Patienten um die eigene Unversehrtheit (Angst zu sterben, verletzt zu sein, ohne Hilfe zu sein,...). Agoraphobiker neigen dazu, im Laufe der Zeit immer mehr Situationen zu meiden, bis sie schließlich ans Haus gefesselt sind.
2. Soziale Phobien weisen einen besonders weiten Bedeutungsbereich auf: die sozialen Ängste reichen von einer gewissen Schüchternheit, einem Unbehagen in sozialen Situationen, bei speziellen Auftritten, in denen eine Person im Rampenlicht sozialer Beachtung steht, bis hin zu gravierenden Beeinträchtigungen im beruflichen und sozialen Bereich. Der Betroffene hat Angst, in einer sozialen Situation dumm oder verlegen zu wirken. Gerade bei sozialen Ängsten ist es schwierig, die Frage der klinischen Relevanz bzw. der Behandlungsbedürftigkeit zu beantworten.
3. Einfache (simple) Phobien sind Ängste vor bestimmten Objekten oder Situationen, wie Tieren - häufig Spinnen oder Schlangen -, geschlossenen Räumen oder großer Höhe. Diese Phobien werden auch Spezifische Phobien genannt. Diese Kennzeichnung soll verdeutlichen, dass die Angst der Person an einen ganz speziellen Auslöser gebunden ist. Weitere Beispiele sind: Angst vor Aufzügen, Flugphobien, krankheits-, verletzungs-, und organbezogene Ängste (z.B. Ängste vor chirurgischen Eingriffen, Krebs- oder AIDS-Angst,...)

Personen, die an Agoraphobien leiden, begeben sich häufiger in Behandlung als andere Phobiker. Dennoch ist nicht davon auszugehen, dass die Agoraphobie so weit verbreitet ist wie die einfachen Phobien. Es wird angenommen, dass fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung an einer der drei Phobien-Formen leiden.

Einfache Phobien, insbesondere die Angst vor bestimmten Tieren, können in der Kindheit entstehen und bis ins Erwachsenenalter, ja sogar lebenslang bestehen bleiben.

Eine Agoraphobie entwickelt sich in der Regel in der Spätadoleszenz (im späten Jugendalter) oder im frühen Erwachsenenalter; auch soziale Phobien sind häufig mit der Adoleszenz verknüpft.

Die Agoraphobie und die einfachen Phobien werden häufiger bei Frauen als bei Männern diagnostiziert; für die sozialen Phobien sind die entsprechenden Verhältniszahlen nicht bekannt. Die Agoraphobie, soziale Phobien und Tierphobien treten familiär gehäuft auf.

Man sollte sich fragen, ob Phobien überhaupt einer Behandlung bedürfen. Als zentrales Kriterium der Behandlungsbedürftigkeit könnte man die Einschränkung des Lebensvollzugs sehen. Manche Phobiker können sich ihren Ängsten stellen; die meisten aber vermeiden jedoch die Situation oder das Objekt, das ihnen Angst macht - eine Vermeidung, die ihre Bewegungsfreiheit (Einschränkung im sozialen, familiären und beruflichen Bereich) nicht selten erheblich beeinträchtigt.

Klarerweise sollten die Selbsthilfemöglichkeiten der Phobiker berücksichtigt werden, dies gilt auch für Behandlungen im Rahmen der allgemeinärztlichen Versorgung.

Bei Vorliegen einer klinisch ausgeprägten Phobie, d.h. insbesondere bei entsprechendem Leidensdruck, bei einer gravierenden Einschränkung des

Verhaltensspielraums etc. erweist sich eine zielführende psychotherapeutische Behandlung als in höchstem Maße indiziert.

Vor einer Psychotherapeutischen Behandlung sollten folgende bedeutsame Faktoren beachtet werden (Was aber nicht heißen soll, dass Personen mit prognostisch ungünstigen Variablen ausgeschlossen werden sollten):

Günstige Variablen:

- Compliance, d.h. Bereitschaft zur Mitarbeit im Anfangsstadium der Therapie. Die Bereitschaft ist nicht unabhängig vom sog. Leidensdruck aber bedeutend ist in erster Linie jedoch nur die Bereitschaft in Richtung einer Veränderung.
- Konsistente Vermeidung der phobischen Situation ist deshalb wichtig, da im Laufe der Intervention eine schrittweise Annäherung erfolgen soll.
- Eine weitgehend normale Stimmung (abgesehen von den Ängsten) erhöht die Chance einer Besserung im therapeutischen Prozess.
- Aktive Mitarbeit ist für eine positive Veränderung höchst bedeutsam und wichtig.

ungünstige Variablen:

- depressive Verstimmung erwies sich als prognostisch ungünstige Variable. Dabei ist sowohl eine von der Angst funktional unabhängige Verstimmung, als auch eine Resignation aufgrund einer lange andauernden Angst und als Folge verschiedener fehlgeschlagener Interventionen gemeint.
- Ungünstige soziale, berufliche und partnerschaftliche Bedingungen stellen sich für die Behandlung als ungünstig bzw. problematisch heraus.
- Viele phobische Patienten neigen zu Alkohol- und Medikamenten- Missbrauch. Für die Behandlung ist nicht engere Problematik der Abhängigkeit ein Problem, sondern vielmehr spielt der Aspekt der Belastbarkeit eine große Rolle.

weitgehend indifferente Aspekte:

- In der Regel ist die Chronizität der Störung kein prognostischer Faktor. Auch Personen mit lange andauernden Phobien haben ähnliche Besserungschancen wie Patienten mit nur wenige Monate oder Jahre andauernden Ängsten.
- Erwartungen von seiten des Patienten sind nicht relevant. Obwohl zu hohe Erwartung lässt sich im Behandlungsprozess häufig nicht einlösen, während zu geringe Behandlungserwartung sich in geringer Mitarbeit ausdrücken kann. Optimal wären deshalb eine realistische Behandlungserwartung und eine aktive Bereitschaft zur Veränderung.
- Für das Behandlungsergebnis ist die Qualität der Partnerschaft weitgehend irrelevant.
- Das Geschlecht, das Alter, der soziale Status...des Therapeuten bzw. des Patienten hat keine nachweisliche Bedeutung für das Therapieergebnis. Entscheidend ist nur ob der Therapeut in der Entsprechenden Therapiesituation das Richtige tut, d.h. dass der Therapeut die entsprechende Ausbildung hat.

Für die Durchführung einer Therapie bei Phobien ist es wichtig zu beachten, dass der Patient weiß, dass viel Zeit und Aufwand (z.T. auch Geld) investiert werden muss.

Oft wird die psychotherapeutische Behandlung von Patienten mit Phobien als eine Fortsetzung einer längeren Behandlungskette gesehen. Aber keinesfalls darf die Durchführung von Psychotherapie als routinemäßige Anwendung gesehen werden. Denn es ist von äußerster Wichtigkeit, dass eine spezifische Anpassung der Therapietechniken an die individuelle Situation des Patienten erfolgt. Aufgabe des Therapeuten ist es sowohl die individuell relevanten phobischen Situationen zu bestimmen, als auch auf der Reaktionsebene die individuumsspezifischen Reaktionsmuster zu erfassen.

Beim Patienten sollte die Behandlung bevorzugt auf derjenigen Ebene ansetzen, die die stärkere pathologische Ausprägung besitzt. So erwiesen sich verhaltensorientierte Verfahren dann als besonders zielführend, wenn bei einem Patienten die Verhaltens- bzw. Vermeidungskomponente im Vordergrund steht; bei Patienten mit starken psychophysiologischen Reaktionen (Erröten, Zittern,..) sind entsprechende Ansätze auf der vegetativen Ebene (z.B. Entspannungsverfahren, Biofeedback,..) besonders indiziert und Patienten mit verzerrten kognitiven Einstellungen und Bewertungen profitieren in erster Linie von kognitiven Therapieverfahren (Informationsvermittlung, Aufklärung, Umstrukturierung von Informationen...).

Das Konzept der Verhaltenstherapien

Man sieht die zentrale Aufgabe aller lebenden Organismen darin, zu lernen, wie man sich an die Anforderungen der jeweiligen aktuellen sozialen und physischen Umwelt anpasst. Angststörungen werden deshalb als abweichendes Verhalten angesehen. Durch die Veränderung des Problemverhaltens wird das Problem verändert, behaupten die Verhaltenstherapeuten.

Bei den Verhaltenstherapien werden die Prinzipien der Konditionierung und der Verstärkung zur Veränderung unerwünschter Verhaltensmuster eingesetzt. Starke emotionale Reaktionen, die das Leben einer Person „grundlos“ durcheinanderbringen, sind oft konditionierte Reaktionen, die die Person nicht als gelernt erkennt. Um die Stärke der negativen erlernten Verbindungen abzubauen, verwenden Verhaltenstherapeuten die Techniken

- der systematischen Desensibilisierung
- der Implosion
- das Lernen am Modell
- und das Training sozialer Fertigkeiten. .

Systematische Desensibilisierung:

Bei der Behandlung der Phobien, besonders der einfachen und der sozialen Phobien, haben sich verhaltenstherapeutische Techniken bewährt, darunter scheint im Augenblick die systematische Desensibilisierung die wirksamste Behandlungsmethode zu sein.

Diese Technik besteht im Wesendlichen darin, den Phobiker mit Situationen oder Objekten zu konfrontieren, die den gefürchteten Situationen und Objekten nach und nach immer ähnlicher werden. Diese Technik wurde in den frühen fünfziger Jahren von Professor Wolpe entwickelt. Er umschrieb diese Methode als eine schrittweise Dekonditionierung von Angstreaktionen, da er schrittweise zu Situationen überging, die der ursprünglichen angstauslösenden Situation immer ähnlicher wurde. Wolpe versuchte zuerst seine Patienten in Anwesenheit des angstauslösenden Objekts oder der Situation zu entspannen (in vivo Desensibilisierung). Er fand aber diese Methode bald zu mühsam und zu unpraktisch.

Nun begann er, die angsterzeugenden Stimuli in der Vorstellung hervorzurufen und fand, dass diese Vorstellungen einen wirksamen Ersatz für die realen Stimuli darstellten. Im Anfangsstadium der Entwicklung dieser Behandlungsform verließ sich Wolpe sehr stark auf die hypnotische Induktion, das heißt der Patient wurde erst hypnotisiert und dann gebeten, sich die Situation vorzustellen. Inzwischen ist aber deutlich geworden, dass die Hypnose kein notwendiger Teil der therapeutischen Methode ist (wenngleich sie aber die Behandlungszeit verkürzen kann).

Bevor die eigentliche systematische Desensibilisierung begonnen werden kann, müssen selbstverständlich eine Reihe von Vorbereitungen getroffen werden. Zuerst muss man die allgemeine Lebenssituation des Klienten erfragen und eine genaue Vorgeschichte der Störung muss erhoben werden.

Weiters muss versucht werden, jegliche Art von Konflikten oder von angstauslösenden Situationen zu reduzieren oder zu beseitigen, wenn sie das Leben des Patienten zur Zeit der Behandlung beeinträchtigen.

Als Drittes soll der Therapeut versuchen die Grundlage der Desensibilisierungsbehandlung zu erklären, um so dem Patienten eine gewisse Vorstellung von der Art der Übungen zu geben. Wenn die Vorbereitungen beendet sind, kann die Behandlung beginnen.

Man kann sagen, dass die systematische Desensibilisierung in drei Hauptschritten verläuft:

- Am Anfang steht die Bestimmung der Reize, die bei dem Klienten Angst verursachen, und deren Anordnung in einer Rangreihe (Hierarchie angsterzeugender Stimuli) vom schwächsten zum stärksten.

- Dann wird der Klient in einem System der progressiven Muskelentspannung unterwiesen. Das Entspannungstraining macht einige Sitzungen erforderlich, in denen er lernt, zwischen Empfindungen der Spannung und der Entspannung zu unterscheiden und die Spannung zu lösen, um zu einem Zustand der körperlichen und psychischen Entspannung zu gelangen.

Die Entspannungsmethode, in der der Patient unterwiesen wird, ist eine Abkürzung derjenigen, die von Jacobson 1938 entwickelt wurde. Die Jacobsonsche Methode lässt sich in vier Schritte unterteilen: Entwicklung eines „Muskelsinnes“, Entspannung einer Muskelgruppe, gleichzeitige Entspannung mehrerer Muskelgruppen. Ein wichtiger Teil des Entspannungstrainings ist eine langsame und regelmäßige Atmung. Nach Jacobson gibt es folgende Merkmale tiefer Entspannung: regelmässige Atmung, normale Pulsfrequenz, verminderter Patellarsehnenreflex, entspannter Ösophagus, schlaffe Gliedmassen, Abwesenheit reflexhaften Schluckens, bewegungslose Augenlider, Abwesenheit von Zittern, ein subjektives Gefühl angenehmer Ruhe. Noch ist aber unbekannt, wie sorgfältig und weitreichend dieses Entspannungstraining sein muss, damit ein ausreichender therapeutischer Erfolg gewährleistet ist. (Im Durchschnitt dauern diese Entspannungsübungen 20-30 Minuten und außerdem wird der Patient instruiert, zu Hause pro Tag zweimal 15 Minuten zu üben.)

Zur Herstellung des notwendigen Zustandes der Entspannung zu Beginn der Behandlung phobischer Ängste werden auch die Hypnose, die sich als entspannungstherapeutisches Instrument gut eignet, und sogar leichte Narkosen eingesetzt. In Fällen, in denen eine chronische Muskelüberspannung vorliegt, werden auch muskelentspannende Psychopharmaka therapiebegleitend und -unterstützend eingesetzt.

- Schließlich beginnt der wirkliche Prozess der Desensibilisierung. Der Klient, der sich in einem entspannten Zustand befindet, wird angewiesen, sich den schwächsten Angstreiz auf der Liste so lebhaft wie möglich vorzustellen. Falls Angstreaktionen auftreten, hält er inne und konzentriert sich darauf, sich wieder zu entspannen. Kann der schwächste Reiz vorgestellt werden, ohne dass der Klient sich unwohl fühlt, so geht er zum nächsten Reiz in der Rangliste über. Es wird darauf geachtet, dass während dieses Prozesses der gradualen Annäherung an den „unvorstellbaren“ Reiz keine Angst erregt wird. Wird Angst hervorgerufen, bricht der Therapeut die Produktion von Vorstellungen ab, weist den Patienten an, sich wieder zu entspannen und geht zurück zu einem schwächeren Reiz. Jeder Reiz wird zwischen 5 und 20 Sekunden dargeboten, wobei in jeder Sitzung zwischen zwei und vier Items dargeboten werden, je nach dem Fortschritt des Patienten. Jedes Item wird im allgemeinen zwei- bis sechsmal dargeboten - wenngleich auch einiges dafür spricht, dass Reize, die eine starke Angstreaktion erzeugen, einer größeren Zahl von Wiederholungen bedürfen. Jede Sitzung beginnt normalerweise mit dem letzten Item der vorhergehenden Sitzung - dies geschieht, um einer spontanen Erneuerung der Angstreaktion vorzubeugen, die manchmal zwischen den Sitzungen beobachtet werden kann.

Nach einer Reihe von Sitzungen ist es dem Klienten möglich, sich die bedrängendsten Situationen auf der Liste vorzustellen, ohne dass Angst auftritt, selbst Situationen, die er ursprünglich nicht betrachten wollte. Diese „gelernte Gelassenheit“ überträgt sich dann auch auf die reale Lebenssituation. Der Transfer des Behandlungsfortschritts vom Konsultationsraum zur Realsituation findet ziemlich regelmäßig auf jeder Stufe des Behandlungsprogramms statt.

Wie bei anderen Konditionierungsprozessen wirkt hier die Reizgeneralisierung. Ist die Angst vor einem bestimmten Reiz gelöscht, so gibt es eine Generalisierung dieses Effektes auf verwandte Reize. Folglich wirkt die Desensibilisierung sowohl direkt - durch das Ersetzen der Angst bei einem bestimmten Reiz durch Entspannung - als auch indirekt durch die Generalisierung der Angstreduktion auf ähnliche Reize.

Es ist nicht notwendig zu betonen, dass die Desensibilisierungs-Behandlung aber nicht immer erfolgreich ist. Wolpe und Lazarus haben auf drei Hauptschwierigkeiten aufmerksam gemacht, die bei dieser Behandlungsmethode entstehen können:

1. Schwierigkeiten bei der Entspannung - Diese können aus einer Reihe von Gründen entstehen. Manchmal haben die Patienten vor der Entspannungssituation selbst Angst. Sie haben Angst die Kontrolle zu verlieren oder sie sind so verspannt, dass es ihnen unmöglich wird, den Übungsanweisungen zu folgen.
2. Fehlgeleitete oder irrelevante Hierarchien - Es muss bedacht werden, dass sich das Wesen und die Einschätzung der Hierarchieitems bei bestimmten Patienten zeitweise verändern kann; deshalb ist es wichtig die Struktur und die Ordnung jeder Hierarchie andauernd zu überprüfen.
3. Ungenügende Vorstellung - Den Patienten ist es manchmal entweder unmöglich sich die Szenen lebhaft vorzustellen oder die vorgestellte Situation erzeugt keinerlei Angst. Beim Auftauchen solcher Schwierigkeiten ist es notwendig, anstelle der normalen Desensibilisierung in der Vorstellung zur in-vivo- Desensibilisierung Zuflucht zu nehmen.

In diesem Zusammenhang muss noch kurz erwähnt werden, dass die Realisierung eines Konfrontationsverfahrens bei der Behandlung agoraphobischen Patienten kaum zielführend wäre ohne eine vorherige (detaillierte) Verhaltensanalyse, Motivationsklärung usw. So gesehen müssen die letztgenannten Variablen ebenfalls als spezifisch angesehen werden.

Die Unterscheidung in spezifische und unspezifische Variablen sollte innerhalb der Psychologie nur vor dem Hintergrund eines funktionalen bzw. theoretischen Modells getroffen werden.

Konfrontationsverfahren gehen im allgemeinen davon aus, dass zur Bewältigung von Angst eine Auseinandersetzung - in welcher Form auch immer - notwendig ist. Dies ist im Grund ein sehr altes Prinzip. Als Vorläufer des Prinzips wird häufig auf die Selbstbehandlung der Phobie verwiesen.

Implosion: (Reizüberflutung)

In letzter Zeit hat sich jedoch noch eine andere verhaltenstherapeutische Technik, die Reizkonfrontationstherapie (oder Reizüberflutung), als effektiv erwiesen. Dabei werden die Phobiker der gefürchteten Situation oder dem gefürchteten Objekt wiederholt ausgesetzt, so dass sie erkennen können, dass ihnen nichts passiert. Mit der Zeit nimmt die Angst dann ab. Zur Linderung werden oft angstlösende Medikamente gegeben, zur Behandlung mancher Phobien haben sich auch Antidepressiva bewährt.

Bei dieser Technik wird ein der Sensibilisierung entgegengesetzter Ansatz benutzt. Anstelle der Erfahrung einer graduellen, schrittweisen Annäherung wird der Klient am Beginn dem Reiz ausgesetzt, der an der Spitze der Hierarchie steht und am meisten Angst auslöst, jedoch in einer „sicheren“ Umgebung.

Die Konzeption dieses Verfahrens geht von der Erkenntnis aus, dass weder die Angst noch das neurotische Verhalten je gelöscht werden können, solange es der Person gestattet wird, durch Leugnen, Vermeidung oder andere Mittel der Erfahrung der angstauslösenden Situation auszuweichen. Die Person muss erleben, dass der Kontakt mit dem Reiz nicht notwendigerweise die erwarteten negativen Wirkungen hat.

Eine Möglichkeit, eine irrationale Angst zu löschen, besteht darin, den Klienten zu zwingen, eine starke Angstreaktion zu erleben, ohne dass er irgendeine Verletzung erleidet. Die therapeutische Situation wird so eingerichtet, dass der angstauslösende Reiz unter Bedingungen auftritt, die es dem Klienten unmöglich machen, zu entkommen. Der Therapeut beschreibt eine extrem angstauslösende Situation, die sich auf die Angst des Klienten bezieht und drängt ihn, sich vorzustellen, er sei in dieser Situation und erfahre dies mit all seinen Sinnen so intensiv wie möglich. Auf diese Weise wird der Klient von einer schnell einsetzenden Erfahrung angstauslösender Empfindungen überflutet.

Es wird angenommen, dass solche Erlebnisse eine Explosion der Panik verursachen. Da es sich bei dieser Explosion um eine innere handelt, wird der Prozess als Implosion bezeichnet. Wenn das wieder und wieder geschieht, ohne dass etwas Schlimmes passiert, verliert der Reiz seine angstauslösende Qualität. Tritt keine Angst mehr auf, so verschwindet das fehlangepasste neurotische Verhalten, das vorher der Angstvermeidung diente. Reizüberflutung hat sich bei der Behandlung mancher Verhaltensstörungen, wie der Agoraphobie, als der systematischen Desensibilisierung überlegen erwiesen. Die Behandlungserfolge waren erwiesenermaßen bei den meisten Klienten von Dauer.

Soziales Lernen

Menschen lernen, indem sie das Verhalten anderer Menschen beobachten. Dies geschieht nicht immer direkt, sondern auch durch symbolische Vermittlung. Die Therapie durch soziales Lernen berugt somit auch auf der Beobachtung anderer. Sie ist von besonderer Bedeutung beim Abbau von Phobien.

Das Lernen am Modell

Bei diesem geht es vor allem um Nachahmungslernen, bei dem schrittweise eine angstfreie Annäherung versucht wird. Zu keinem Zeitpunkt wird der Klient zu irgendeinem Verhalten gezwungen. Widerstand auf jeder Ebene wird dadurch überwunden, dass es dem Klienten freisteht zu einem bereits erfolgreich durchgeführten, weniger bedrohlichen Annäherungsverhalten zurückzukehren. Bandura, Blanchard und Ritter fanden, dass die Technik des Modellernens am lebenden Modell, das von einer unmittelbaren Nachahmung in der realen Situation gefolgt wird, eine signifikant größere Verminderung der Angst hervorruft als die systematische Desensibilisierung.

Man könnte heute sagen, dass das Modellernen eine interessante Alternative zur Desensibilisierung ist, weil es weittragende Konsequenzen für die Therapie und bereits eine sehr lange Vorgeschichte hat.

Training sozialer Fertigkeiten

Soziale Fertigkeiten sind Reaktionen, die es einer Person ermöglichen, sich bei der Annäherung an andere oder iin der Interaktion mit anderen erfolgreich zu verhalten. Sie umfassen, was in den gegebenen Situationen zu sagen oder zu tun ist, eine erwünschte Reaktion ausgelöst wird, und wie und wann etwas zu tun ist. Eine besondere therapeutische Innovation, die durch die Anwendung der sozialen Lerntheorie angeregt wurde, besteht darin, Menschen mit unzureichenden sozialen Fertigkeiten durch ein Training zu wirksamerem Verhalten zu verhelfen.

Wichtig ist bei diesen Therapien, dass langfristige Erfolge erzielt werden können. Dies geschieht durch sogenannte Generalisierungstechniken. Damit wird versucht, die Ähnlichkeit der betroffenen Verhaltensweisen, Verstärker, Modelle und Reizanforderungen der Therapie und der Bedingungen des wirklichen Lebens zu erhöhen.

Bei der Behandlung von Phobien wird immer wieder betont, dass die individuellen Problembedingungen eines Patienten entsprechend zu berücksichtigen sind. Deshalb spielt für die Behandlung von Phobien die Klassifikation in agoraphobische, soziale und spezifische Ängste sicherlich eine wichtige Rolle.

Agoraphobische Patienten werden häufig zur Psychotherapie überwiesen, da sie an unerklärlichen Schwankungen („gute und schlechte..Tage“) leiden oder sich in einer totalen Hilflosigkeitssituation befinden und in den seltensten Fällen lässt sich für die Entstehung ein eindeutiges Trauma identifizieren. Patienten mit Agoraphobien hatten von früheren, „klassischen“ Behandlungsangeboten kaum echte Hilfe zu erwarten. Heute werden Exposition und Reaktionsverhinderung als Therapieverfahren bei Agoraphobien angesehen. Allerdings ist heute die Bedeutung kognitiver Therapieelemente zur Behandlung von Ängsten - besonders von Agoraphobien - nicht mehr zu bestreiten. Eine Trennung in kognitive und verhaltensorientierte Techniken wäre somit einfach sinnlos. Es sollte eine enge Kombination von Informationsvermittlung, Motivierung des Patienten, aber auch das Erlernen, Üben und Anwenden von Angstbewältigungsstrategien erfolgen.

Eine erste Aufgabe des Therapeuten besteht somit darin, den Patienten zu motivieren, sich auf die Behandlung mit Exposition und Reaktionsverhinderung überhaupt einzulassen. Gerade im Anfangsstadium der Behandlung haben kognitive Strategien, Erklärungen, Informationen,...eine wichtige motivationale Funktion. Wichtig ist es sicher auch, Patienten für die lebensnotwendige Funktion von Ängsten zu sensibilisieren: Dies hilft vielen Personen auch, ihre eigenen Schwierigkeiten zu relativieren und als Ziel der Therapie nicht so sehr „Angst - Freiheit“, sondern „Lernen mit Angst umzugehen“ zu sehen.

Zu Beginn wird dem Patienten das Prinzip der graduierten Konfrontation und der Verlauf der Angst während der Exposition erklärt. In der mittleren Phase der Therapie (ca. 8.- 20. Sitzung) wird großen Wert auf die einzelnen Übungen gelegt, wobei sich Patienten schrittweise an den von ihnen selbst vorgegebenen Stufen der Hierarchie entlangarbeiten. Der Therapeut begleietet den Patienten auch zu diversen Übungen (z.B. eine Stunde in die Stadt- Patient erlebt, daß er eine phobische Situation viel länger durchsteht als vermutet), wobei die Unterstüzung schrittweise ausgeblendet wird (zuerst gemeinsamer Gang in die Stadt; später Vereinbaren verschiedener Treffpunkte und letztlich geht der Patient selbständig, während der Therapeut in der Ambulanz wartet). Der Patient macht Notiizen über den Verlauf der Übungen. Diese werden dann im Deatil mit dem Therapeuten durchgesprochen. Wichtig ist, dass der Patient das Gefühl hat beim Therapeuten am richtigen Ort zu sein, sodass es sich lohnt, die emotionale Mühe einer Therapie auf sich zu nehmen. Vor allem sollte der Patient verstehen, dass er sich die Ängste sicher nicht einbildet, wie vielleicht viele Personen in senier Umgebung meinen; seine Ängste sind Realität. Der Patient soll den Therapeuten als eine Person sehen, diie ihn versteht und ihm seine Ängste nimmt. Nach ca. 20 Therapeisitzungen werden die Termine in größeren Zeitabständen festgelegt. I m Laufe der letzten Therapiesitzungen wird immer wieder besprochen woran der Patient auftretende Probleme erkennen (Sensibilisierung für Vermeidung) und wie er frühzeitig gegensteuern kann (Selbst-Management von Exposition, Einbau von Übungen). Man versucht somit, die Besserung aufrecht zu erhalten und einen Rückfall zu vermeiden.

Auch wenn diese Form der Therapie eine Dauer von 5- 25 Sitzungen hat, ist sie immer noch als Kurztherapie anzusehen. Dabei sind Veränderungen in sehr kurzer Zeit (2- 5 Sitzungen) keineswegs eine Seltenheit.

Einen wichtigen Punkt bildet sicher die Frage nach einer begleitenden Medikation. Erfahrungen zufolge kann man sagen, dass durch zusätzliche Medikation im Prinzip keine Optimierung therapeutischer Effekte zu erwarten sind.

Bei der Behandlung von sehr schwierigen Fällen taucht die Frage nach einer stationären Behandlung auf. Die stationöre Behandlung hat - und dies gilt durchaus auch für andere Störungen - zwar den Vorteil eines intensiven Lern-Milieus und einer Erleicherung des Patienten durch den Wechsel der Umgebung; genau dies Aspekte können sich jedoch als echter Bumerang herausstellen. Viele Patienten haben grosse Probleme, die in der Klinik erlernten Veränderungen auf die natürliche Situation zu übertragen. In solchen Fällen wäre eine ambulante Nachbehandlung günstig.

Misserfolge lassen sich nicht vermeiden. Als wichtiger Aspekt dieser müssen wohl Makroaspekte (z.B. ökonomische- und Lebensbedingungen) ebenso angeführt werden wie Merkmale einer funktionalen Einbettung der Agoraphobie, aber auch Ängste vor einer Veränderung, usw.

Soziale Phobien stellen für den Patienten zumeist eine deutliche Beeinträchtigung seiner persönlichen, sozialen und beruflichen Entwicklung dar; dies hängt auch damit zusammen, dass der Beginn der Störung zumeist im frühen Erwachsenenalter liegt und dass der Verlauf der sozialen Phobien häufig chronisch ist. Aufgrund dieser sozialen Defizite suchen Patienten mit diesen Ängsten kaum und wenn, dann erst spät, eine zielführende Behandlung auf. Die patienten versuchen, ihre Beeinträchtigungen zu verbergen, solange dies nur möglich ist. Den Anlass für den Beginn einer Intervention bilden häufig externe Ereignisse wie z.B. eine Beförderung, Kennenlernen eines Partners, usw. Dem Patienten wird erklärt, dass ein gewisses Mass an Unruhe, Angst,... in sozialen Situationen durchaus normal ist. Die Information, dass es viele Menschen mit Ängsten, auch mit sozialen Ängsten, gibt, ist für den Patienten oft eine grosse Erleichterung. Im Rahmen der ersten Therpeiphase ist es für die Motivation der Patienten, das konkrete Therapieverfahren uaf sich zu nehmen, sehr wichtig, ihm zu erklären, dass und wie er sich mit der gefürchteten Situation auseinanderzusetzen hat. Als die Handlungsstaegie wird auf die Vermittlung funktionaler, produktivér Gedanken grossen Wert gelegt. Es wird erklärt, dass eine enge Interaktion, einen Rückkoppelungsprozess zwischen ihren Gedanken (Selbst-Regulations-System) und dem Erleben der unangenehmen Situation gibt. Der Patient muss versuchen, entsprechende zielführende Gedanken einzusetzen und eine entsprechende Angstabnahme zu erleben.

Im Verlauf der Therapei wird immer wieder betont, dass es nicht darum gehen kann, aus einer ängstlichen, schüchternen Person einen völlig selbstsicheren und perfekt funktionierenden Menschen zu machen. Die Ängste werden reduziert, jedoch kann der Patient fallweise immer noch erröten.

Wie bei anderen Angststörungen auch, ist zunächst auf das Problem des Alkohol- und Medikamentenmissbrauch zu achten. Zum Teil setzen Patienten den Akohol gezielt ein, um entsprechende Situationen besser zu überstehen. Weiters zeigen Statistiken, dass rund die Hälfte der Patienten, die Benzodiazepine einnehen, auch abhängig werden.

Bie der Durchführung der Konfrontation in der Realität sind gerade bei sozialen Phobikern einige Besonderheiten zu berücksichtigen:

Die sozialen Situationen sind wegen ihrer Komplexität relativ schwer einzugrenzen: während der Patient in einer spezifischen Situation bei Exposition in der Regel die Erfahrung machen wird, dass er auch eine schwierige Situation bewältigen kann, kann diese Erwartung bei sozialen Situationen durchaus trügerisch sein. Dies betifft vor allem unkontrollierbare Reaktionen anderer Personen, gruppendynamische Prozesse oder unerwartete Ereignisse, die die Situation für die Person schwierig, mahmal auch unlösbar, gestalten. Soziale Situationen sind zumeist zeitlich begrenzt, was für den Löschungsprozess der Angst problematisch werden kann.

Die Therapie sozialer Phobien erfolgt selten auf einer einzigen Modalität. Es gibt nicht die durchschlagende Therapiemethode, sondern eine Kombination verschiedener Therapieverfahren: Kognitive Therapie (in Richtung eines positiven inneren Dialogs = bedeutsam für eine Stabilisierung der Veränderung), Trainig sozialer Fertigkeiten, Exposure in Vivo. Die Mischung einzelner Therpiebausteine läuft häufig in die Richtung, Patienten zu lehren, sich selbst zu akzeptieren, ein Vorgang, der durchaus auch als ein aktiver Lernprozess anzusehen ist.

Da sich die Ziele verändern - und dies spielt bei sozialen Ängsten wohl immer mit - ist die Frage von Erfolg oder Misserfolg nur sehr differenziert zu beantworten.

Auch Phobien, die sich nur auf ein spezielles Thema beziehen (z.B. Tiere, Höhen, Blut, enge Räume,...), können für einen Patienten eine extreme Behinderung seines Lebens darstellen. Die Behandlung einfacher Phobien darf nicht als „einfache“ angesehen werden, denn auch sie bedürfen einer individuellen und differenziellen Analyse. Eine Veränderung von gedanklichen Prozessen des Patienten kann am zielführensten durch Konfrontation mit der Situation erfolgen. Auch hier spielt das Vertrauen zum Therapeuten und die Schaffung der entsprechenden Motivation eine wichtige Rolle. Ähnlich wie bei Agoraphobien, wird für die Erklärung des Vorgehens, für den Verlauf der Ängste, etc.auf eine Reihe von Graphiken und Skizzen zurückgegriffen. Aufgabe der therapeutischen Sitzung ist es, den Patienten für kleine Schritte in Richtung Therapieziel zu motivieren. Der Verlauf der Behandlung ist keineswegs völlig linear, sondern von verschiedenen Schwierigkeiten und Rückfällen durchsetzt. Im Laufe der therapeutischen Sitzungen stellen sich eine Reihe von weiteren Schwierigkeiten heraus, die zumindest partiell mit der Phobie funktional verknüpft sind. So gesehen ist die phobische Problematik nur ein - wenn auch sehr wichtiger - Detailaspekt der Schwierigkeiten des Patienten. Es ist auch nötig darauf hinzuweisen, dasss Patienten mit spezifischen Phobien durchaus einzelne Panikattaken erleben können, ohne dass diese die Kriterien für eine eigenständige Panikstörung erfüllen. Die auftretende Panik bedarf jedoch gebührender Beachtung, einer plausiblen Erklärung an den Patienten und einer kognitiv- verhaltenstherapeutischen Intervention. Diese Interventionsprinzipien lassen sich üblicherweise gut mit der Durchführung eines Expositionsverfahrens verknüpfen. Der Patient muss lernen, die bisherigen Vermeidungsstrategien zu unterlassen und die mit phobischen Situationen verknüpfte Angst und Unruhe zu ertragen. Die Behandlungseffekte für spezifische Phobien können als ausgesprochen ermutigend angesehen werden, da sich in vielen Fällen schon nach wenigen Therapiestunden durchschlagende und auch anhaltende Therapieeffekte zeigen.

Für die Behandlung von Phobien erweist sich generell das Verfahren der Exposition und Reaktionsverhinderung als äußerst effektiv. Die Veränderung phobischen Verhaltens kann auch durch die bloße Vermittlung von Informationen zeilführend sein. Viele phobische Verhaltensmuster (vor Schlangen, Spinnen etc.) müssen als Resutat einer verzerrten Wahrnehmung und Informationsverarbeitung angesehen werden. Hier ist es äußerst sinnvoll, mit dem Patienten die Rationalität seines Verhaltens zu erörten und ihn anzuleiten, die entsprechen Situation aufzusuchen, um die Ungefährlichkeit auch zu erleben.

Quellenverzeichnis

Hand, I.; Wittchen, H.- U.; Verhaltenstherapie in der Medizin: Springer Verlag 1989

Rachmann, Stanley; Bergold, Jarg B.; Verhaltenstherapien bei Phobien: Urban und Schwarzenberg 1976

Reinecke, Hans; Phobien: Hogrefe Verlag für Psychologie 1993