Dysarthrie bei cerebralen Bewegungsstörungen im Kindes- und Jugendalter - Erscheinungsformen und Aspekte der Therapie

Inhaltsverzeichnis

1 VORBEMERKUNGEN

2 MERKMALE UND FORMEN DYSARTHRISCHER SPRECHSTÖRUNGEN
2.1 ZUR TERMINOLOGIE UND DEFINITION
2.2 EINTEILUNGEN
2.3 ERSCHEINUNGSFORMEN
2.3.1 Kortikale Dysarthrie
2.3.2 Pyramidale Dysarthrie
2.3.3 Bulbäre Dysarthrie
2.3.4 Zerebelläre Dysarthrie
2.3.5 Extrapyramidale Dysarthrie
2.3.5.1 Dysarthrie bei athetotischen Störungen
2.3.5.2 Dysarthrie bei choreatischen Störungen
2.3.5.3 Dysarthrie bei parkinsonähnlichen Syndromen
2.3.6 Frontopontine Dysarthrie
2.3.7 Neurogen-periphere und myopathische Dysarthrie
2.3.8 Kombinationen mit anderen Störungen des Hör-Sprach- Kreises

3 THERAPIE DYSARTHRISCHER SPRECHSTÖRUNGEN
3.1 MÖGLICHKEITEN „THERAPEUTISCHER“ DIAGNOSTIK
3.2 PRINZIPIEN UND ZIELE DER THERAPIE BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN

4 ZUSAMMENFASSUNG UND DISKUSSION

5 LITERATURVERZEICHNIS

1 Vorbemerkungen

Die Anregung zur vorliegenden Hausarbeit ist aus der Arbeit mit cerebral bewegungsgestörten Schülerinnen und Schülern hervorgegangen. Aus diesem Grunde soll auch die folgenden Darstellung der Dysarthrien und ihrer Therapie vorwiegend auf diese Gruppe von Kinder und Jugendlichen bezogen werden. Denn die hierbei zugrundeliegende Beeinträchtigung der Wahrnehmung, Bewegung und der Körpererfahrung bleibt nicht ohne Auswirkung auf Sprache, Sprechen und Kommunikation. „Gesprochene Sprache ist unter Bewegungsaspekten das Resultat von Atembewegungen, Kehlkopf-, Gaumensegel-, Kiefer-, Zungen- und Lippenbewegungen. Spastische, athetotische und ataktische Störungen betreffen diese ebenfalls“ (FRÖHLICH 1989, S. 16).

Dies verdeutlicht, wie eng der Zusammenhang zwischen einer zunächst „nur“ motori- schen Behinderung und einer Sprechstörung ist. Auf die Ursachen und die Charakteristika einer spastischen, athe-totischen oder ataktischen Bewegungsstörung kann aber aufgrund des Umfanges der Hausarbeit nicht mehr näher eingegangen wer- den. Dennoch gelten Kenntnisse hierüber im weiteren Verlauf als vorausgesetzt¹. Es wird angenommen, daß etwa 2/3 aller Menschen, die von einer Cerebralparese be- troffen sind, auch sprech- und sprachgestört sind, wobei das Ausmaß der Störung mit dem Schweregrad der Körperbehinderung korreliert (n. ASCHMONEIT et al. 1976, S. 49 f.). „Die am häufigsten auftretende Sprachstörungen bei Zerebralparetikern sind Sprech- und Sprachentwicklungsverzögerungen und Dysarthrien“ (a.a.O., S. 50). HAUPT (1989) gibt die Häufigkeit einer dysarthrischen Sprechstörung mit „bis zu 50% aller cerebral be- wegungsgestörter Kinder im Grundschulalter (im Hauptschulalter geringerer Prozentsatz)“ (S. 100) an. Dies zeigt, daß Dysarthrien in der sprachtherapeutischen Ar- beit mit cerebralparetischen Kindern, also insbesondere im Bereich der Körper- und Geistigbehindertenpädagogik, durchaus keine Randphänomene sind. Für die Darstellung des Themas unter therapeutischen Gesichtspunkten erscheint es aufgrund der Komplexität und der Unterschiedlichkeit des Störungsbildes „Dysarthrie“ notwendig, zunächst eingehend dessen verschiedene Formen und Ausprägungen zu be- trachten. Für die Abgrenzung gegen das Gebiet der Aphasie (welche zusammen mit einer Dysarthrie auftreten kann) wird im folgenden in Übereinstimmung mit LEISCHNER (1979) zwischen einer Sprach- und einer Sprechstörung unterschieden. Sprechstörun- gen beziehen sich auf Störungen des neurophysiologischen Innervations-systems, welches eine primäre Hirnfunktion ist. Hierunter fällt auch eine dysarthrische Störung. Trotz einer beeinträchtigten primären Hirnfunktion kann jedoch das psychische Vermö- gen, Sprache zu bilden und mit ihr umzugehen intakt sein. Sprache an sich stellt eine übergeordnete sekundäre Hirnfunktion dar, die sich der anatomischen Feststellbarkeit entzieht oder zumindest nur mit gewissen Anteilen in diesen Bereich hineinragt (vgl. a.a.O., S. 4f.; 10 f.). Sprachstörungen im eigentlichen Sinne fallen somit in das Feld der Aphasiologie.

2 Merkmale und Formen dysarthrischer Sprechstörungen

2.1 Zur Terminologie und Definition

Der Begriff „Dysarthrie“, auf seine griechische Verbwurzel ?????? (gliedern) zurückge- führt, bedeutet im sprachlichen Zusammenhang soviel wie ein Mangel, Sprache durchgliedert zu artikulieren. Grohnfeldt zufolge sind Dysarthrien „durch Schädigung der am Sprechvorgang beteiligten Nerven verursacht, die zu Koordinationsstörungen und Lähmungen der Muskulatur des Sprechapparates führen. Damit sind im allgemeinen nicht nur die Artikulationsvorgänge, sondern auch die Atmung und Stimmgebung betrof- fen. Dysarthrien können als eigene Störungsbilder, im Zusammenhang mit cerebralen Bewegungsstörungen sowie mit Aphasien auftreten“ (GROHNFELDT 1993, S. 5). Den gesamten derartig gestörten Sprechvorgang hinsichtlich Artikulation, Stimmgebung und Atmung bezeichnet WIRTH (21983) als Dysarthrophonie (S. 490; wobei er zunächst Dysarthrien in weitestgehender Übereinstimmung zu GROHNFELDT als zentrale Sprechstörungen definiert). Er stellt eine undeutliche Artikulation, Störung der Rhythmik, Dynamik und der musischen Elemente (Lautstärke, Melodie und Tempo), sowie eine be- einträchtigte Sprechatmung fest. Kürzer greift FRANKE (31991), wenn sie mit „Dysarthrophonie“ (von gr. φωνη: Stimme) den „Stimmklang bei Dysarthrie“ (S. 54) be- schreibt.

Die schwerste Form einer Dysarthrie ist die Anarthrie, „die vollständige Unfähigkeit zu sprechen“ (LEISCHNER 1979, S. 20).

Vor dem Hintergrund einer Sprachtherapie erschiene der Begriff „Dysarthrophonie“ am ehesten geeignet, alle am Sprechen beteiligten Vorgänge miteinzubeziehen. Im weiteren Verlauf sollen - der Kontinuität und Übersichtlichkeit wegen- dennoch die Termini „Dy- sarthrie“ und „dysarthrische Sprechstörung“ verwendet werden, allerdings unter ausdrücklicher Berücksichtigung aller oben aufgezeigten Prozesse des Sprechvorgan- ges. Dabei sei noch einmal auf den zentralen Charakter der dysarthrischen Sprechstörung hingewiesen.

2.2 Einteilungen

Zur Zeit konkurrieren zwei Einteilungen zentralmotorischer Sprechstörungen², welche je nach Schwerpunktsetzung ihrer Vertreter andere Unterscheidungskriterien ansetzen:

Einteilung nach der neuroanatomischen Lokalisation der Störung (so z.B. ASCHMONEIT et al., 1976; WIRTH, 21983; LEISCHNER 1979; v. DEUSTER 1984) Einteilung nach Funktionalität (z.B. WALLESCH 1993)

Einige Autoren sind der Auffassung, einer funktionalen Einteilung sei der Vorzug zu ge- ben, „da der Ort der Schädigung und die Art der Dysarthrie nicht streng miteinander korrelieren³ “ (WALLESCH 1993, S. 25). Die Einteilungsfrage ist wahrscheinlich gar nicht endgültig zu klären, zumal für „Dysarthrien eindeutige Klassifikationen kaum möglich sind und der Vielfalt der auftretenden Erscheinungsformen nicht gerecht werden können… [Die gängigen Einteilungen] erhalten einen Sinn, wenn sie zu einer möglichst genauen Beschreibung der Erscheinungsbilder bei-tragen können. Dies wiederum wird zur Grund- lage für ein auf den Einzelfall ausgerichtetes therapeutisches Vorgehen“ (GROHNFELDT 1993, S. 5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Hirnanatomisch / ätiologisch orientierte Einteilung der dysarthrischen Sprechstörungen. Die Zusammenstellung zeigt die „gängigsten“ Klassifikationen der Literatur (s. unten).

Die Grundlage der folgenden Klassifikation bildet die (ältere) ätiologisch und anatomisch orientierte Unterscheidung (siehe Abb. 1). Hier gibt es bis heute keine einheitliche Klassi- fikation, sondern diese kann von Autor zu Autor je nach Schwerpunktsetzung schwanken. Daher wurde unter Berücksichtigung der Themenstellung versucht, eine für die therapeutische Arbeit möglichst repräsentative Übersicht gängiger Klassifikationen aus der Literatur zusammenzustellen. Die Orientierungsgrundlage bildet ein Einteilungs- schema, wie es bei WIRTH 21983 und ASCHMONEIT et al. 1976 zu finden ist und in etwa auch für andere Autoren einen Ausgangspunkt bildet (vgl. u.a.: LUZZATTI/ v. HINCKELDEY 1987, S. 1-24; FRANKE 31991, S.53 ff.; ROCHE-Lexikon der Medizin 31993, S.415).

Die Entscheidung für dieses Klassifikationssystem läßt sich dadurch begründen, daß es die oben geforderte, genaue Beschreibung der einzelnen Erscheinungsbilder bietet. Darüber hinaus läßt es auch Schlußfolgerungen in Verbindung mit gleichzeitig auftretenden cerebralen Bewegungsstörungen des/der Betroffenen zu.

2.3 Erscheinungsformen

Die folgende Darstellung ist aus der vorliegenden Literatur zusammengestellt worden. Sie soll einen möglichst umfassenden wie detaillierten Einblick bieten. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden Zitationen nicht einzeln gekennzeichnet, sondern es wird je- weils einleitend nur auf die Quellen und Synonyme bei anderen Autoren verwiesen. Um einen Vergleich untereinander zu erleichtern, werden die einzelnen Darstellungen der Sprechstörungen anhand verschiedener dysarthrophonischer Kategorien strukturiert.

2.3.1 Kortikale Dysarthrie

BÖHME 1975; ASCHMONEIT et al. 1976; LEISCHNER 1979; WIRTH 21983 auch: Hemisphärendysarthrie; v. DEUSTER 1984; JÖRG/WILHELM 1987; FRANKE 31991;

Neurologischer Zusammenhang: Als Funktionsstörung in den motorischen Bahnen, die von der Hirnrinde zum Hirnstamm und denn dort liegenden Kernen der motorischen Hirnnerven ziehen. Ort der Läsion ist der Kortex oder Projektionsbahnen aus den entsprechenden Hirnrindenfeldern (sub- kortikal). Rein kortikale Dysarthrie ist klinisch von geringer Bedeutung aufgrund der nicht vollständigen Kreuzung der Pyramidenbahn und wäre nur bei beidseitiger Schädigung des Kortex denkbar. Diese Form ist sehr selten. Verursacht wird die Schädigung durch Durchblutungs-störungen im weiteren Bereich der mittleren Hirnarterie, durch Tumoren oder Traumen (z.B. Gehirnerschütterungen).

Artikulation: Nur bestimmte Laute sind nicht aussprechbar und verzerrt: Die Artikulation istverwaschen infolge der mangelnden Ausformung der der bilabialen und dentalen Laute.

Stimmgebung: Die Stimme ist schwach und heiser. Sprechatmung: Atemkoordinationsstörungen Prosodie⁴: Abgehacktes Sprechen, Betonung jeder Silbe mit zögerndem, stockendem Sprachfluß. Sätze werden kurz, aber nicht agrammatisch ge- bildet. Hinsichtlich des Klangbildes ist die Sprachmelodie nivelliert. Silbenstolpern bei progressiver Paralyse, sowie iterative⁵ Dysarthrie nach Hirnerschütterung gilt als typisches Symptom der kortikalen Dysarthrie. mimische/artikulatorische Muskulatur: Erschwerung der feinen und schnel- len Bewegung der Gesichtsmuskulatur (Dysdiadochokinese), sowie überschießende, unangebrachte Mitbewegung der mimischen Muskulatur infolge von Massenbewegungen. Schluckstörungen mit Verschlucken in der Trachea.

Anmerkungen: Einseitige Schädigungen ziehen dysphatische Ausfälle nach sich. LEISCHNER (1979) sieht die einseitige Form, „wenn die Läsi- onen die dominante Hemisphäre betreffen, am häufigsten mit Aphasien kombiniert“ (S. 21). In Kombination mit Aphasie ist eine sprachheilthera- peutische Therapie nötig, nicht jedoch, wenn ursächlich eine Durchblutungsstörung vorliegt (welche sich in kurzer Zeit selbständig zu- rückbildet).

2.3.2 Pyramidale Dysarthrie

BÖHME 1975; ASCHMONEIT et al. 1976; LEISCHNER 1979; WIRTH 21983 auch: pseudobulbäre Dysarthrie.; v. DEUSTER 1984: supranukleäre Dysarthrie; LUZZATTI/v. HINCKELDEY 1987: supra- (pseudo-) bulbäre Dysarthrie; JÖRG/WILHELM 1987 auch: pseudobulbäre Dysarthrie; FRANKE 31991; ROCHE-Lexikon der Medizin 31993; KENT 1993: Spastic Dysarthria Neurologischer Zusammenhang: Die Sprechstörung wird durch die Unter- brechung der zwischen den primären motorischen Areas und den bulbären Nervenkernen verlaufenden Pyramidenbahn verursacht. Auf- grund der Kreuzung ist nur die doppelseitige Schädigung des Tractus corticobulbaris⁶ der Pyramidenbahn bedeutsam. Ursache ist (bei Kindern) eine prä-, peri- oder postnatale Hirnschädigung. Dabei kann es auch zu einer spastischen Bewegungsstörung und Auftreten/Persistieren primitiver Reflexe kommen, was aber nicht zwingend ist.

- Artikulation: Meist ist eine spastische Lähmung von Lippen, Zunge, Gaumensegel und Kaumuskulatur vorhanden. Bei Erwachsenen ist besonders die Konsonantenbildung gestört, es kommt zu Hypersalivation⁷, sowie zu phonematischen Paraphrasien⁸.

- Stimmgebung: Häufig ist zugleich offenes Näseln (Rhinolalia aperta [organica activa]) zu finden. Die Stimme ist teils hyperkinetisch-gepreßt, teils hypokinetisch-hauchig oder aphon.
- Sprechatmung: laut und unkoordiniert
- Prosodie: Der Sprechvorgang klingt verwaschen oder explosiv. Sprachak- zente sind verändert und die Melodie ist monoton.Gelegentlich treten Wiederholungen beim Sprechen auf (Iteratio-nen), die sich vom „gewöhn- lichen“ Stottern durch die fehlende subjektive Sprechangst und die Ausprägung der Störung während aller Sprechleistungen (auch Singen) unterscheidet.
- mimische/artikulatorische Muskulatur: Plumpe, schwerfällige, hypertonische (spastische) und übertriebene Bewegungen der Gesichts- und Artikulationsmuskulatur (Massenbewegungen). Keine willkürliche Gaumensegelbewegung bei Phonation (s. Stimmgebung). Manchmal treten ein- oder beidseitige Lähmungen der Stimmlippen (Heiserkeit), Schluckstörungen und eingeschränkte Lippenbeweglichkeit auf.

- Anmerkungen: Bei Kleinkindern spätes Einsetzen des Schreiens und Phonierens. Ferner wird beobachtet, daß betroffene Kinder verspätet (nach dem 3. Lebensjahr) Sprechen lernen, obwohl sie altersgemäßes Wortverständnis besitzen. Pathologisches Lachen oder Weinen kann auf- treten.

2.3.3 Bulbäre Dysarthrie

BÖHME 1975; ASCHMONEIT et al. 1976; LEISCHNER 1979 und v. DEUSTER 1984: bulbär-nukleäre Dysarthrie; WIRTH 21983; LUZZATTI/v. HINCKELDEY 1987 auch: peri- phere Dysarthrie; JÖRG/WILHELM 1987; FRANKE 31991; ROCHE-Lexikon der Medizin 31993

Neurologischer Zusammenhang: Es kommt zu einem fortschreitenden Untergang der motorischen bulbären Hirnnervenkerne, also einer Schädigung der peripheren motori- schen Neurone in Medulla oblongata und Brücke, (vorwiegend im Erwachsenenalter). Die paralytischen Störungen wirken sich auf Kiefer, Lippen, Gaumen, Rachen, Kehlkopf und Zunge aus.

Artikulation: Die Sprache ist verwaschen, unartikuliert, mühsam und kloßig (amerik.: „hot potatoe speech“). Dabei sind besonders die Konsonanten „R“ und „L“ verschliffen. Auffällig ist den Betroffenen das Schweregefühl und Zungenungeschicklichkeit bei der Bildung der Zungenlaute „S“, „R“, „T“ und „L“. Aufgrund von Lippenschwäche werden Labiallaute wie „P“ oder „B“ undeutlich artikuliert.

Stimmgebung: Bei Hinzutreten einer Gaumensegellähmung kommt es zu offenem Nä- seln. Die Lähmung der Kehlkopfmuskulkatur führt zu Heiserkeit bis Aphonie und leiser Stimme (meistens erst im späteren Verlauf). Pfeifen, Flüstern oder Singen sind erschwert bis unmöglich.

Prosodie: Die Satzmelodie wird monoton, das Sprechtempo verlangsamt sich⁹.

Mimische/artikulatorische Muskulatur: Im Gegensatz zur pyramidalen Dysarthrie ist keine reflektorische Anhebung des Gaumensegels (Würgereflex) möglich, schlaffe Lähmungen herrschen vor.

Anmerkung: Können im weiteren Verlauf kaum noch Artikulationsbewegungen ausgeführt werden, geht die Dysarthrie in den Zustand der bulbären Anarthrie über.

2.3.4 Zerebelläre Dysarthrie

BÖHME 1975; ASCHMONEIT et al. 1976; LEISCHNER 1979; WIRTH 21983; v. DEUSTER 1984; LUZZATTI/ v. HINCKELDEY 1987 auch: Kleinhirndysarthrie; JÖRG/WILHELM 1987; FRANKE 31991; SCHÖNLE/ GRÖNE 1993

Neurologischer Zusammenhang: Es handelt sich um eine Schädigung des Kleinhirns, welches die Zielsicherheit und flüssige Abfolge von Bewegungen reguliert. Typische Anzeichen sind: Ataxie, Dysdiadochokinese, mangelhaft dosierte und überschießende Bewegungen mit Nystagmus¹⁰ und Intentionstremor¹¹. Diese Koordinationsstörungen sind auch im Bereich des Spre-chens wirksam.

Artikulation: Eine ungenügende Koordination von Stimmgebung Sprechatmung und Ar- tikulationsmotrik bewirkt, daß manche Passagen zu leise, manche explosiv laut und mit rauher Stimme hervorgebracht werden. Verwaschene Sprechweise. Häufiger kommt es bei Intoxikationen auch zu einer mehr kloßigen, verwaschenen Sprechweise. Stimmgebung: Rauhe, heisere, gepreßte und „eigenartig gequetschte“ Stimme. Bei „Lö- wen-stimme“ (Sonderform der cerebellären Dysarthrie): tiefe, rauhe laute Stimme, welche explosiv stoßweise hervorgebracht wird (s. auch: Sprechatmung). Sprechatmung: Ungenügende Koordination von Stimmgebung Sprechatmung und Arti- kulationsmotrik (s.o.). Auch „Sprechen mit Luftverschwendung“ tritt auf (insbesondere bei „Löwenstimme“, s. oben, weil mit überschießender Innervation gesprochen wird). Prosodie: Es kommt zu skandierender¹², gedehnter oder abgehackter Sprechweise mit schwankender Lautstärke (s. Artikulation). Das Sprechtempo kann von zu langsam auf zu schnell umschlagen.

Mimische/artikulatorische Muskulatur: Im Gegensatz zur kortikalen Dysarthrie wird die Dysdiadochokinese nicht durch Massenbewegungen ersetzt.

2.3.5 Extrapyramidale Dysarthrie

BÖHME 1975; ASCHMONEIT et al. 1976; LEISCHNER 1979, WIRTH 21983 und v. DEUSTER 1984 auch: subkortikale Dysarthrie.; LUZZATTI/v. HINCKELDEY 1987; JÖRG/WILHELM 1987 auch: Dysarthrie bei Stammgangliensyndromen/ subcorticale Dysarthrie; FRANKE 31991; ROCHE-Lexikon der Medizin 31993

Im Gegensatz zu den vorausgehenden Erscheinungsformen kann die extrapyramidale Dysarthrie nicht als in sich geschlossenes Störungsbild aufgefaßt werden, sondern bedarf der weiteren Unterteilung. Diese wird in der Literatur sehr uneinheitlich und zum Teil unübersichtlich vorgenommen. Die folgende Klassifikation entlang der Terminologie von cerebralparetischen Bewegungsstörungen erscheint hinsichtlich des Themas am ergiebigsten. Zuvor werden allgemeingültige Aussagen zu den Erscheinungsformen von extrapyramidalen Dysarthrien gemacht:

Neurologischer Zusammenhang: Extrapyramidale Dysarthrien entstehen durch die Schädigung der Stammganglien, welchen eine regulierende Funktion zukommt. Es treten hyper- und hypokinetische, sowie hyper- oder hypotone Bewegungsabläufe auf, die phasenweise schwanken können.

Prosodie: Die musischen Sprachakzente, Dynamik und Melodik, sind besonders deutlich gestört.

2.3.5.1 Dysarthrie bei athetotischen Störungen

Nach anderer Einteilung entspricht diese Unterform der hyperkinetischen Dysarthrie.

Neurologischer Zusammenhang: Schädigung des Corpus striatum (Nucleaus caudatus und Putamen) und Pallidum, wodurch der Erregungszufluß der motorischen Hirnrinde gestört wird.

Artikulation: Die Artikulation schwankt zwischen mühsam (da die athetotischen Impulse eine Koordination der Atem- und Sprechmuskulatur verhindern) und verständlich. Sprechatmung: s. Artikulation Mimische/artikulatorische Muskulatur: Es treten träge, unwillkürliche Hyperkinesen auf. Der Muskeltonus ist herabgesetzt oder wechselnd erhöht. Die Bewegungen sind ausfahrend und unkoordiniert, was sich beim Sprechen, bei Willkürbewegungen und Erregung verstärkt. Die Mimik zeigt häufig Grimassieren.

Prosodie: Die Sprechweise ist monoton und verlangsamt.

2.3.5.2 Dysarthrie bei choreatischen Störungen

Nach anderer Einteilung entspricht diese Unterform der hyperkinetischen Dysarthrie.

Neurologischer Zusammenhang: Schädigung des Corpus striatum und somit Wegfall der Hemmung von Bewegungsimpulsen.

Artikulation: Die Sprache ist verwaschen und undeutlich.

Stimmgebung: Es sind unwillkürliche Aktionen der Stimmlippen mit Phonationsstörungen zu beobachten: Die Stimme ist oftmals heiser, tief und ermüdet rasch. Prosodie: Der Sprechvorgang ist stakkatoähnlich oder verlangsamt. Die Stimme ist monoton und leise. Durch einschießende Hyperkinesen ergibt sich jedoch auch ein Wechsel der Lautstärke und Intonation.

Mimische/artikulatorische Muskulatur: Choreatische Dysarthrie ist charakterisiert durch regellose, plötzlich einschießende Bewegungen in die Muskulatur von Lippen, Zunge, Gaumensegel und Kehlkopf. Grimassierende Gesichtsmuskulatur ist zu beobachten.

2.3.5.3 Dysarthrie bei parkinsonähnlichen Syndromen

Nach anderer Einteilung entspricht diese Unterform der akinetischen, rigiden oder auch iterativen Form der Dysarthrie.

Neurologischer Zusammenhang: Durch Schädigung in den Basalganglien (substantia ni- ger) übt das Corpus striatum verstärkt hemmenden Einfluß auf Bewegungsimpulse aus.

Artikulation: Verwaschene und undeutliche Artikulation infolge mangelnder Lippen- und Unterkieferbewegungen. Die Artikulationsbewegungen versiegen während des Spre- chens.

Stimmgebung: Aufgrund erschwerter Adduktion der Stimmlippen kommt es zu Dys/Aphonie mit verkürzter Phonationsdauer und leiser werdender Stimme. Ein Tremor (Zittern) kann Stimmlippen, aber auch Epiglottis, Zunge und Gaumensegel befallen und so plötzlich offenes Näseln hervorrufen

Sprechatmung: Es besteht ein unkoordiniertes Zusammenspiel der Respirations-, Phonations- und Artikulationsmuskulatur. Der „normale“ Asynchronismus zwischen Bauch und Brustatmung fehlt.

Prosodie: Leises Sprechen (Mikrophonie), Monotonie und Verlangsamung (infolge der Verzögerung muskulären Entspannung und erschwerter Innervationsbereitschaft), aber auch Propulsion (Temposteigerung) können beobachtet werden. Dadurch kann mehrfaches Wiederholen von Silben, Wörtern oder Satzteilen auftreten (Palilalie, auch als striäres Stottern oder Iterationen bezeichnet).

2.3.6 Frontopontine Dysarthrie

BÖHME 1975; ASCHMONEIT et al. 1976; v. DEUSTER 1984; FRANKE 31991

Neurologischer Zusammenhang: Frontopontine Dysarthrie wird hervorgerufen durch Läsion der von der Rinde zu den unteren Brückenkernen führenden Bahnen. Es entstehen gehemmte und vorzeitig endende Bewegungen. Durch diese Antriebsstörung „versandet“ der Sprechakt, ehe das Gedachte mitgeteilt ist.

Artikulation: Die Artikulation wird mit Ablauf des Sprechvorganges zunehmend schneller, undeutlicher und endet vorzeitig.

Prosodie: Die Sprechmelodie ist monoton, die Lautstärke wird immer geringer, bis der Sprechversuch aufgegeben wird.

2.3.7 Neurogen-periphere und myopathische Dysarthrie

LEISCHNER 1979; v. DEUSTER 1984; JÖRG/WILHELM 1987; VOGEL 1993: Flaccid Dys-arthria Neurologischer Zusammenhang: Es kommt zu Läsionen im Bereich der (peripheren) mo- torischen Hirnnerven, der neuromuskulären Überleitungen oder der Muskulatur selbst, welche ähnliche Erscheinungsbilder einer zentral bedingten Sprechstörung hervorrufen kann. Anmerkung: „More than any other type of dysarthria, flaccid dysarthria is far from being a uniform syndrome“ (VOGEL 1993, S.457). Da es sich bei dieser Form um ein sehr kom- plexes neuromuskuläres Gebiet, weniger um eine zentrale Sprechstörung, handelt (es wird von einigen Autoren auch mit „Dysglossie“, vgl. WIRTH 21983, bezeichnet), soll im Rahmen der vorliegenden Arbeit nicht weiter auf diese Erscheinungsform eingegangen werden.

2.3.8 Kombinationen mit anderen Störungen des Hör-Sprach-Kreises

Kombinierte Dysarthrien sind je nach Sitz und Ausdehnung der Hirnläsion möglich. V. DEUSTER (1984) geht davon aus, daß innerhalb der Gruppe der zerebralen Bewe- gungsstörungen häufig Kombinationen einzelner Dysarthrieformen anzutreffen sind (S. 309). Die Möglichkeit von Kombina-tionen wird auch von ASCHMONEIT et al. 1976 (S.175) angenommen.

Bei Aphasien ist die Sprachfähigkeit als senkundäre Hirnfunktion in ihrer rezeptiven und/oder perzeptiven Funktion beeinträchtigt. LEISCHNER 1979 bemerkt, „daß aus ana- tomischen Gründen besonders die motorischen Aphasien häufig mit Dysarthrien kombiniert sind, denn die Region im untersten Anteil der vorderen Zentralwindung, wel- che das Rindenzentrum der Sprechmuskulatur beherbergt, steht in unmittelbarer Nachbarschaft zur motorischen Sprachregion“ (S.21 f.). Denselben Sachverhalt sieht auch v. DEUSTER, wenn er hinsichtlich einer vorhandenen Aphasie feststellt: „Aphasien sind nicht selten mit Dysarthrien kombiniert. Letztere ist oft hartnäckiger als die aphasi- schen Störungen“ (1984, S.312). Auch JÖRG/WILHELM hält bei Schädigungen der dominanten Hemisphäre das gemeinsame Auftreten von Dysarthrie und Aphasie für möglich, „häufiger sind sie aber getrennt voneinander anzutreffen“ (S.4). Es sei aber darauf hingewiesen, daß Aphasien „im Kindesalter nur … dann entstehen, wenn das Kind die Sprache bereits erlernt … hat“ (LEISCHNER in: ASCHMONEIT et al. 1976, S.182). Hirnschädigungen zu einem früheren Zeitpunkt manifestieren sich im späteren Spracherwerb als Sprachentwicklungsbehinderungen.

Weiterhin ist bei Dysarthrien und cerebralen Bewegungsstörungen auch immer mit Hör- störungen zu rechnen, welche BÖHME (1975, S.127) mit durchschnittlich 21,4% angibt.

V. DEUSTER nennt bei athetotischen Störungen sogar bis zu 90 % Schallempfindungsschwerhörigkeit (1984, S. 310).

3 Therapie dysarthrischer Sprechstörungen

3.1 Möglichkeiten „therapeutischer“ Diagnostik

„Da ‘der Begriff Dysarthrie eine Gruppe miteinander verwandter motorischer Sprechstörungen umfaßt’ … ist eine detaillierte Beurteilung des Ausmaßes und Schweregrads der Sprechstörung unbedingt notwendig“ (ROBERTSON/THOMSON 1992, S. 3). Neben einer Reihe klinisch-experimenteller Untersuchungsmethoden (vgl. BÖHME 1975, S. 106) gibt es standardisierte Verfahren, um eine Dysarthrie hinsichtlich einer therapeutischer Umsetzung auch qualitativ genau zu diagnostizieren:

Das Robertson Dysarthria Profile (1982) untersucht folgende acht Parameter des Sprechens:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

welche sowohl qualitativ als auch quantitativ (Ordinalskalenniveau: „Normal“ bis „Schlecht“) bewertet werden (vgl. ROBERTSON/THOMSON 1992, S. 6 ff.). Insgesamt ist dieses Verfahren stark „förderdiagnostisch“ orientiert, insofern weiterführend auch Anregungen für den Aufbau eines Therapieplans auf den diagnostisch gewonnenen Ergebnissen gegeben werden.

Das Frenchay-Dysarthria-Assessment (Frenchay-Dysarthrie-Untersuchung, ENDERBY 1983/1991) untersucht ebenfalls acht Hauptbereiche (wobei außerdem noch sog. „beeinflussende Faktoren“ berücksichtigt werden):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Hauptbereiche sind aufgeteilt in 2-6 weitere Unterbereiche mit den jeweiligen Fra- gestellungen und Anweisungen. Die Ergebnisse werden in „Graden“ notiert, wobei Grad a den „normalen“ Zustand, Grad e stärkste Einschränkungen bezeichnet. Die alleinige Prüfung der Verständlichkeit bei dysarthrischen Sprechstörungen ist ein spezielleres, wenngleich wichtiges Gebiet der dysarthrophonischen Diagnostik. Für die Verständlichkeitsbewertung sind verschiedene Verfahren auf Ordinalskalenniveau vor- handen (z. B. die NTID-Verständlich-keitsskala oder die Verständlichkeitsskala nach HUBER; eine umfassende Darstellung dazu bietet ZIEGLER 1994). Für die sprachthera- peutische Arbeit erscheinen diese Methoden alleine jedoch weniger relevant. Schließlich ist für alle genannten Verfahren anzumerken, daß sie eher auf die Diagnostik bei erwachsenen Dysarthrikern ausgelegt sind und einem „klinischen“ Bereich entstam- men. Dennoch sind vom Dysarthrie-Profil und der Frenchay-Untersuchung auch für die Arbeit mit Kindern und Jugendlichen zumindest in qualitativer Hinsicht brauchbare Er- gebnisse zu erwarten.

3.2 Prinzipien und Ziele der Therapie bei Kindern und Jugendlichen

Ebenso wie der vorherige ist auch der therapeutische Bereich in der gegenwärtigen Lite- ratur großenteils an erwachsenen Betroffenen orientiert und bedient sich oftmals auch eines „klinischen“ Vokabulars. An diesen Konzepten soll zuerst Grundlegendes der The- rapie von Dysarthrien dargestellt werden. Anschließend ist zu überlegen, was speziell bei einer Sprachtherapie mit cerebralpa-retischen Kindern und Jugendlichen zu berücksich- tigen ist:

Vorab muß die dargestellte Klassifikation dysarthrischer Sprechstörungen aus therapeutischer Sicht ein wenig relativiert werden: „Die Hoffnung, in sich geschlossene Störungsbilder auszumachen, die spezifische sprachtherapeutische Konsequenzen nach sich ziehen, kann … nicht erfüllt werden“ (GROHNFELDT 1993, S.5). In bezug auf dieses Problem berichten JOHANNSEN-HORBACH/ WALLESCH: „Most authors … agree that the therapy of dysarthrias tends to be more symptom than syndrome specific“ (1993, S. 482). Diese Ansicht teilen sie selbst, indem sie die Therapie in 3 symptomatische Hauptbereiche aufgliedern (482 ff.):

Treatment of respiratory dysfunction

Treatment of phonatory dysfunction

Treatment of articulatory dysfunction

In diesen drei Bereichen des gestörten Sprechprozesses sollen therapeutische Initiativen wirksam werden, welche an folgenden Prinzipien nach DARLEY/ARONSON/BROWN¹³ ausgerichtet sind:

„Compensation“: Der/die Betroffene lernt, mit den vorhandenen Fähigkeiten die Beeinträch-tigungen, die sein Sprechen veränderten, zu kompensieren oder zu umge- hen.

„Purposeful activity“ (zielbewußte Aktivität): Hiermit ist gemeint, daß der/die Betroffene lernt zielbewußt und absichtsvoll Dinge zu tun, die er zuvor automatisch tat. „Monitoring“ (Selbstkontrolle): Dieses Prinzip beinhaltet Selbstkontrolle und Selbstkritik in bezug auf den eigenen Sprechprozess.

„An early state of treatment“

„Motivation“: Die Beziehung zu dem/der Betroffenen sollte so strukturiert werden, daß sie emotionale Unterstützung, Anteilnahme und Verständnis erwachsen läßt, sowie negative Gefühle (wie z.B. Entmutigung) verringert.

Dieselben Therapieprinzipien legen auch ROBERTSON und THOMSON (1992) für ihr Behandlungsmodell zugrunde, welches sie mit ihrem Dysarthrie-Profil (vgl. 3.1) anstre- ben. Jedes der acht Elemente des Sprechprozesses ist (mehr oder weniger direkt) anhand Therapiezielen aufbereitet, woraus sich therapeutisches Handeln ableitet. Dabei ist die Regulation der Haltung, des Muskeltonus und der Muskelkraft ein wichtiger Ge- sichtspunkt. Diesem Aspekt wird von den Autorinnen Rechnung getragen, insofern

Entspannung -im Sinne einer progressiven Muskelentspannung oder einer Suggestiondie Basis der Therapie bildet (a.a.O., S. 16 ff.).

Im Vergleich zu älteren Betroffenen, deren Sprechfähigkeit vielleicht erst im Erwachsenenalter beeinträchtigt wurde, weisen Kinder mit cerebralen Bewegungsstörungen und Dysarthrien einen therapeutisch wichtigen Unterschied auf. Dieser soll anhand eines „ganzheitlichen (=umfassenden) Entwicklungsmodells“ aufgezeigt werden:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: „Ganzheitliches Entwicklungsmodell“ unter den Aspekten der Sprache und Kommunikation (n. FRÖHLICH 1989).

Aufgrund des Vorhandenseins einer motorischen Beeinträchtigung sind ebenso andere Entwicklungsbereiche mit betroffen. Die gesamte Entwicklung von Kommunikation, Sprache und Sprechen ist unter Umständen gestört. So gestaltet sich die Sprachheilar- beit mit diesen Kindern durchaus als vielschichtiger: „Einen Schwerpunkt hat sie in der Behandlung der motorischen Sprechstörung. Da diese aber zu einer komplexen Aus- drucksbehinderung gehört, ist die Basis einer Behandlung die Beziehung zum Kind, die Selbstwertbewußtsein, Ausdrucksverhalten und Kommunikation insgesamt erleichtert und stark geprägt ist vom Bemühen, das Kind zu verstehen und ihm Selbstbestimmung, soziale Bezogenheit, Zugang zu bedeutsamen Erlebnis- und Erfahrungswelt zu ermögli- chen“ (HAUPT 1993, S. 378).

Insgesamt ist die Kenntnis der Bewegungsabläufe und der pathologischen Reflexmuster bei cerebralen Bewegungsstörungen Voraussetzung einer Therapie. Dazu gehört das Wissen, daß sich auch die motorischen Koordinationsschwierigkeiten beim Wunsch, be- stimmte Bewegungen auszuführen, erhöhen. Ist das Kind bemüht, deutlicher zu sprechen, artikuliert es in der Tat undeutlicher. Es erlebt so Kommunikation meist als schwierig und unbefriedigend.

Ein Konzept der Dysarthrietherapie bei cerebral bewegungsgestörten Kindern muß dem- gemäß einen einen sensomotorischen Aufbau von ‘normalen’ Bewegungsmustern zur Grundlage haben. Der Therapieverlauf ist durch folgende Stufen charakterisiert und soll- te so früh wie möglich einsetzen (HAUPT 1989; vgl. WIRTH 21983; CRICKMAY 1972):

Stufe 1: Tonusnormalisierung und Bahnung von normalen, automatischen Reaktionen.

Stufe 2: Überführung dieser normalen, automatischen Reaktionen in willentlich einsetzbare Bewegungen

Stufe 3: Normale Bewegungsabläufe sind ohne Hilfe möglich; Lautbildungsmuster können bewußt nachgeahmt werden.

Zur ersten Stufe gehört die Anbahnung des richtigen Saugens, Schluckens und des Mundschlusses im Sinne einer Eß- und Trinktherapie, sowie die sensomotorische Stimu- lation des Plapperns. Ferner ist zu diesen Initiativen die vorsichtige taktile Stimulation der Gesichts- und Artikulationsmuskulatur zu zählen. In bezug auf die Entwicklung kommuni- kativen Verhaltens ist es wichtig, daß das Kind „zu Kontaktaufnahme und expressivem Verhalten ermutigt wird und Freude an expressivem Verhalten erleben kann“ (HAUPT 1989, S. 109). Die auf dieser Stufe vermittelten ‘normalen’ Bewegungsmuster hemmen die pathologischen Reflexabläufe und bilden die Basis für eine spätere Willkürmotorik. Innerhalb der zweiten Stufe wird die willentliche und aktive Mitarbeit des Kindes ange- sprochen, sofern es in der Therapie insbesondere mit ‘normalen’ Sprechbewegungen reagiert. Gleichzeitig werden dann die Bewegungserleichterungen zurückgenommen, wenn keine assoziierten Reaktionen und Rückgriffe auf alte Reflexmuster mehr vorkom- men. Auf diese Weise werden Bewegungsmuster der Sprechmotorik langfristig ohne die Notwendigkeit fremder Unterstützung (Stufe 3) in die Willkürmotorik übernommen.

Deutlich ist, wie eng die Prinzipien der Dysarthrietherapie bei cerebralparetischen Kin- dern mit denen krankengymnastischer Übungsbehandlungen (vornehmlich BOBATH, aber auch den Methoden von KABAT oder VOJTA) in Beziehung stehen. So findet sich bei WIRTH 21983, S. 517 ff. und bei CRICKMAY 1972 eine auf dem BOBATH-Konzept aufgebaute Behandlung, welche auch stark dysarthrophonische Störungskategorien ein- bezieht. Für die therapeutische Arbeit ergibt sich daraus, „daß in der Dysarthriebehandlung Krankengymnastik, Sprachheilbehandlung und Sonderpäd-agogik nicht voneinander zu trennen sind und daß somit die Erstellung von Behandlungskon- zepten als auch die Durchführung der Behandlung Teamarbeit sind“ (a.a.O., S. 110).

Von rein sprachtherapeutischer Sicht aus ist vor dem Beginn einer Therapie grundsätz- lich das Bestehen einer Hörstörung abzuklären. Ferner sollte immer auch das Vorhandensein einer (meist motorische) dysphasische Sprach-(entwicklungs)- störung in Erwägung gezogen werden (Punkt 1.3.8). Ein Grundprinzip der Therapie dysphasischer Störungen liegt in der „intersensoriellen Vermaschung“ des rezeptiven Bereiches nach JOSEF: Es werden möglichst viele Sensorien bei der Informationsaufnahme bean- sprucht, so „…daß die Abberufungsschwäche aus einem Speicher einfach überbrückt wird“ (ASCHMONEIT et al. 1976, S. 25). WIRTH (21983, S. 463, 469) beschreibt die The- rapie von Aphasien, welche unter Verwendung altersgemäßer Materialien mit einer sensorischen Stimulierung und affektiven kindlichen Sprachäußerungen beginnt. Er empfiehlt dann das laute Lesen oder (Nach-)Sprechen von Satzfolgen, welche aus Bil- dern zusammengestellt wurden und eine einfache Bildung sowie klare Aussage aufweisen. Hieran schließt sich die Übung des Beantwortens von Fragen an. Die Wortar- ten seien in der Reihenfolge: Substantive, Verben, Adjektive, Adverbien, Artikel, Präpositionen und Konjunktionen zu erlernen. Habe das Kind den Übergang zur Spon- tansprache vollzogen, sei die Therapie dieselbe wie bei einer Sprachentwicklungsverzögerung.

Im Zusammenhang mit dem Auftreten von Stottererscheinungen (insbesondere bei extrapyramidaler Dysarthrie) sei auf das Therapiekonzept des „logopädischen Rhythmus“ von MASCHKA hingewiesen. Hierbei wird „der dem Logos und dem Satz in- newohnende spezifische Rhythmus dem Bewußtsein zu therapeutischen Zwecken eindringlich vor Augen geführt und mit entsprechenden akustischen und motorischen Ausdrucksmitteln dargestellt“ (FÜHRING/LETTMAYER 41970, S. 125). Diese Profilierung des Sprechausdrucks basiert auf der These, daß rhythmisch-melodische Elemente des Sprechens durch extrapyramidale Impulse bewirkt werden. Wiederum wird die Rückwir- kung rhythmischer Übungen auf das gestörte (extrapyramidal-) motorische System angenommen.

Für die Darstellung des logopädischen Rhythmus sind schwere und leichte Silben unter- schieden. Der Fortgang erfolgt von der musikalischen Rhythmik zu der der gebundenen und freien Rede, wobei das vom Kind anfangs zu verwendende Rhythmusinstrument ei- ne zentrale Vermittlerstellung einnimmt. Die hierauf durchgeführte sprechbegleitende Bewegung enthemmt das gestörte motorische System. Es folgt die Ablösung vom In- strument, dessen Rhythmisierung von immer kleinräumigeren Bewegungen der Hand (später nur eines Fingers) ersetzt wird. Der Sprechrhythmus wird anschließend über die Regulierung von Atemdruck, Tonhöhe und Tonstärke aufgebaut. Auf graphischer Ebene wird Schriftsprache durch das Zeichnen verschiedener Silbenbögen metrisch strukturiert.

4 Zusammenfassung und Diskussion

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde versucht, Dysarthrien und Aspekte der The- rapie in Zusammenhang mit cerebralen Bewegungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen darzustellen. Dazu wurde der Begriff „Dysarthrie“ weder bezüglich des Sprechprozesses noch hinsichtlich seiner Bedeutung für die Kommunikation als isoliertes Phänomen aufgefaßt.

Dabei sollte aufgezeigt werden, daß Sprache und Sprechen Aspekte von Kommunikation bilden, welche selbst mit vielen anderen kindlichen Entwicklungsbereichen in Beziehung steht. Für die Therapie ist das auch insofern relevant, als daß das Kind in seiner gesamten Persönlichkeit und Entwicklung angesprochen wird. Zugleich setzt eine solche Sichtweise interdisziplinäre Zusammenarbeit sonderpädagogischer und krankengymnastischer Fachkräfte voraus.

Insgesamt stellt sich ein breites Spektrum von Therapiemöglichkeiten - von der anfänglichen Inhibition pathologischer Reflexe bis hin zur logopädischen Rhythmisierung- dar, welches hier nur angerissen werden konnte. Diese vielfältigen Therapiemöglichkeiten dysarthrischer Sprechstörungen sind als geeignete und notwendige Maßnahmen zu bezeichnen, wenngleich sie oftmals sehr funktionell erscheinen. Ihre Anwendung muß vom Therapeuten individuell gehandhabt werden, wobei der gesamte Entwicklungszusammenhang (vgl. Abb. 2) den Bezugsrahmen bildet.

Andererseits sollte der „Primat der Sprecherziehung“ für Sprachtherapie mit cerebral be- wegungsgestörten Kindern relativiert werden. Bedenken meldet schon CRICKMAY (1972) in Zusammenhang mit ihrem Konzept an: „Wir sind uns im klaren, daß nur sehr leicht geschädigte Zerebralparetiker derart differenzierte und kontrollierte Bewegungen gelingen. Bei schwerer geschädigten Patienten muß man für den einzelnen [den] höchstmöglichen sprachlichen Entwicklungsstand zu erreichen suchen“ (S. 103). Es bleibt daher kritisch anzumerken, daß gerade hinsichtlich der Therapie schwerer behin- derter Kinder alternative Formen der Kommunikation nicht aus dem Blick geraten sollten. Es wäre fatal, wenn zur Erreichung eines „höchstmöglichen Sprachentwicklungsstandes“ andere kommunikative Kompetenzen eines Kindes ungefördert blieben. Das relativ junge Fachgebiet der „Unterstützten Kommunikation¹⁴ “ weist vielfältige individuelle Möglichkei- ten auf, alternativ zur Lautsprache zu kommunizieren. Diese Vielfalt im Blick, läßt sich das Grundprinzip der Dysarthrietherapie vom rein sprachlichen auf den gesamten kom- munikativen Bereich ausweiten: „… intelligibility and not normality of production is the central goal of treatment“ (JOHANNSEN-HORBACH/WALLESCH 1993, S.485).

Literaturverzeichnis

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¹ Darstellungen hierzu finden sich u.a. bei W. ASCHMONEIT: Motorik und Behinderungen im Kindes- und Jugendalter, Dornburg-Frickhofen 1974, insbes. S.: 64-68; W. ASCHMONEIT et al.: Sprachstörungen, Limburg 1976, S.: 47 -52; C. SIMON: Pädiatrie. Lehrbuch der Kinderheilkunde, Stuttgart-New York 1991, S. 327-331.

² Daneben wird in der Literatur auch nach neurologischen, zeitlichen, ätiologischen (nach Grunderkrankungen), hirnnervlichen, sprechprozesshaften, sowie praktisch-therapeutischen Aspekten (vgl. SCHWARZ 1991, S.250) klassifiziert.

³ In eine ähnliche Richtung geht die Bemerkung bei SILBERNAGEL/DESPOPOULOS (41991): „Die anatomisch begründete Teilung in pyramidales und extrapyramidales motorisches System läßt sich vom funktionellen Aspekt nicht mehr aufrechterhalten“ (S.284). Allerdings lokalisiert auch die heutige Neurophysiologie noch bestimmte (funktionelle) Symptome einer Störung an klar umschriebenen anatomischen Orten (vgl. z.B. ROCHE-Lexikon der Medizin 31993 über den „extrapyramidalen Symptomenkomplex“ oder „Pyramidenbahn-Syndrom“, S. 514 f. u. 1376 f.)

⁴ Hiermit sind die musischen Elemente (= Dynamik, Melodie, Rhythmus und Tempo) des Sprechens gemeint: „Ferner ist auch der Beitrag prosodischer Defizite zur Einschränkung der Verständlichkeit bei Dysarthrie nicht zu unterschätzen: vor allem Sprechtempo und Sprechrhythmus tragen -wie man aus theoretischen Untersuchungen weiß- in hohem Maße zur Verständlichkeit gesprochenere Sprache bei“ (ZIEGLER 1994, S. 25).

⁵ Silben, Wort- oder Satzteile wiederholend, auch: Palilalie.

⁶ Auch: Tractus corticonuclearis: Der in der Medulla oblongata an den motorischen Hirnnervenkern endende Teil der Pyramidenbahn.

⁷ Vermehrter Speichelfluß durch verminderte Schlucktätigkeit.

⁸ Auslassung oder Ersetzung eines Phonems.

⁹ Sogenannte Bradyarthrie

¹⁰ Reflektorisch durch optokinetische oder vestibuläre Reize ausgelöste rhythmische Augenbewe- gungen.

¹¹ Zittern bei der Durchführung einer Bewegung, oft bei deren Verlangsamung in Zielnähe.

¹² Abgehacktes Sprechen bei verlangsamtem, schleppendem Sprechablauf.

¹³ DARLEY, F.L./ARONSON, A.E./BROWN, J.R.: Motor speech disorders. London 1975

¹⁴ Einführungen finden sich bei: KRISTEN, U.: Praxis Unterstützte Kommunikation. Düsseldorf 1994 und BRAUN, U. (Hg.): Unterstützte Kommunikation. Düsseldorf 1994.