Patienten mit Doppeldiagnose im deutschen Pflegesystem. Methoden für die Soziale Arbeit

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Stand der Forschung

3 Begriffsklärung
3.1 Krankheitsbild der Doppeldiagnose
3.1.1 Ätiologische Erklärungsmodelle der Doppeldiagnose
3.2 Methoden der Sozialen Arbeit
3.2.1 Einzelfallhilfe
3.2.2 Soziale Gruppenarbeit
3.2.3 Gemeinwesenarbeit

4 Methoden der sozialen Arbeit bei Doppeldiagnose-Patienten
4.1 Einzelfallhilfe mit Doppeldiagnose-Patienten
4.2 Soziale Gruppenarbeit mit Doppeldiagnose-Patienten
4.3 Gemeinwesenarbeit mit Doppeldiagnose-Patienten

5 Fazit

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Menschen mit Doppeldiagnosen (im Folgenden DD) stellen keine kleine Randgruppe im Pflegesystem dar (vgl. Hornung-Knobel 2010: 242; Gouzoulis-Mayfrank 2007: VII). So wird der Anteil von Menschen mit Persönlichkeitsstörung bei Alkoholkranken viermal so hoch veranschlagt wie bei Menschen ohne Suchterkrankung (vgl. Maier et al. 1992: 187 ff., Reich et al. 1989: 12 ff., zit. Nach Schuhler/Schmitz 2010: 188) und die epidemiologic catchment area (ECA) study des National Institute of Mental Health (NIMH) von 1990 ergab, dass die Häufigkeit von Substanzmissbrauch/-abhängigkeit bei schizophrenen Menschen 47% beträgt. Allerdings ist die Gefahr für DD-Patienten/innen durch die Raster der Pflegesysteme zu rutschen immer noch groß, da für viele suchttherapeutische Einrichtungen eine diagnostizierte Psychose ein Ausschlusskriterium für eine stationäre Aufnahme darstellt (vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007: 30). Umgekehrt verkompliziert langandauernder Konsum von Suchtmitteln den Krankheitsverlauf von Persönlichkeitsstörungen und dessen Behandlung (vgl. Schuhler/Schmitz 2010: 186). Das Resultat davon ist, dass viele DD-Patienten/innen sich in verschiedenen Pflegesystemen aufhalten, ohne einen adäquaten Umgang oder Behandlung zu erfahren (vgl. Wessel 2010: 318). Mit Rücksicht auf den Rahmen dieser Arbeit und der hohen Korrelation von Psychose und Sucht, und der damit einhergehenden Unstetigkeit des Pflegesystems, die Möglichkeit sehr hoch ist, dass viele Sozialarbeiter/innen ohne thematische Spezialisierung mit DD-Patienten/innen in Kontakt kommen, werden nur grundlegende, klassische sozialarbeiterische Methoden (vgl. Füssenhäuser 2017: 778; Krieger 2017: 792) thematisiert.

2 Stand der Forschung

DD stellen während der Therapie vor allem deswegen eine große Herausforderung dar, weil die therapeutischen Handlungsanleitungen, welche sich entweder zur Behandlung der einen oder der anderen Störung als hilfreich erwiesen haben, oft im Gegensatz zueinander stehen (vgl. Könemann 2010: 167; Dürsteler-MacFarland/Wiesbeck 2014: 53; Hofmann/Ash/Lübke-Werny 2010: 248; Gouzoulis-Mayfrank 2014: 80). So wird in der psychiatrischen Behandlung ein schützender, fürsorglicher auf das Individuum zentrierter Umgang dem in der Suchtkrankenhilfe üblichen konfrontierenden, fordernden und realitätsnahen Ansatz gegenübergestellt (vgl. Moggi/Donati 2004: 34).

Auf Grundlage dieser Einsicht wurde der „ integrative Ansatz, bei dem ein interdisziplinäres Team (mit Erfahrungen in der Behandlung beider Krankheiten) […] sowohl für die Therapie als auch für die Behandlung des Suchtkonsums zuständig ist“ (Minkoff 1989: 1031 f., zit. Nach Hornung-Knobel 2010: 235) entwickelt. Mittels möglichst zeitgleicher Therapie beider Störungen in einem ambulanten/stationären Setting (vgl. Brunette/Mueser 2006: 10 ff., Drake et al. 2008: 123 ff., Ziedonis et al. 2005: 315 ff., zit. nach Dürsteler-MacFarland/Wiesbeck 2014: 53), soll die Interdependenz der Störungen am effizientesten angegangen werden können. Eine Interdependenz der Störungen bedeutet, dass bei Auftreten psychiatrische Symptome, unmittelbar auch Störungen im Bereich der Suchterkrankung erkennbar sind und umgekehrt (vgl. Sadowski 2010: 69).

Weiterführend soll die Expertise des/der DD-Patienten/in im Rahmen der Psychoedukation durch Wissensvermittlung über ihre körperlichen Erkrankungen und psychische Störungen erweitert werden. Ebenso werden ihnen Fertigkeiten der Einflussnahme auf die Förderung und Aufrechterhaltung ihrer eigenen Gesundheit mit auf den Weg gegeben (vgl. Schuhler/Schmitz 2010: 189). Psychoedukatives Training wird im stationären Rahmen überwiegend in Gruppen absolviert (vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2014: 51).

Die therapeutische Haltung beziehungsweise Beziehungsgestaltung gehen einher mit den Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung, wobei nicht versucht wird die Falschheit der Einschätzung eines/r DD-Patienten/in (z. B. kurzfristiger, positiv erlebter Drogenkonsum) aufzudecken, sondern ihm/ihr vielmehr Verständnis entgegengebracht wird. Wahnhafte Denkinhalte bilden hier natürlich die Ausnahme (vgl. Schnell/Gouzoulis-Mayfrank 2010: 97). Zur therapeutischen Haltung gehört auch die Berücksichtigung und Akzeptanz von Rückschritten, beispielsweise im Konsumverhalten (vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2007: 33). Ergebnisoffenheit sowie Aufmerksamkeit gegenüber den DD-Patienten/innen sind ebenfalls von Nöten, da es mit Bezug auf die Interdependenz der Störungen eine somatischen Verbesserung zum Beispiel eine Verschlechterung der psychischen Erkrankung des/der DD-Patienten/in nach sich ziehen kann, die nicht vorhersehbar sind (vgl. Ehrhardt 2010: 328). Zudem erscheinen Behandlungskonzepte am effektivsten, wenn sie abstinenzorientiert funktionieren. Das bedeutet, dass die Abstinenz als Ziel definiert wird und nicht als zwingende Bedingung für die Therapie (vgl. Schnell/Gouzoulis-Mayfrank 2010: 95).

3 Begriffsklärung

Im folgenden Abschnitt werden zentrale Begriffe bezüglich der DD definiert, und Herleitungsmodelle für die DD erläutert, um so ein besseres Verständnis zu ermöglichen. Darauffolgend wird der Begriff der Methode, sowie die verschiedenen methodischen Ansätze der sozialen Arbeit erläutert.

3.1 Krankheitsbild der Doppeldiagnose

Eine Komorbidität beschreibt das Auftreten von mehr als einer diagnostizierbaren Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall (vgl. Wittchen 1996: 9 ff., zit. Nach Moggi/Donati 2004: 3). So ist die DD als ein Spezialfall von Komorbidität zu verstehen:

Der Begriff Doppeldiagnose bezeichnet das gemeinsame Auftreten eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Störung bei einem Patienten. (Moggi/Donati 2004: 3)

Darauf basierend werden psychische Störungen als Verhaltens- und Erlebensmuster verstanden, die mit nachhaltigem Leid für die/den Betroffene/n und/oder ihr/sein soziales Umfeld verbunden sind und ebenfalls zu erheblichen Beeinträchtigungen von zentralen Lebensbereichen und -zielen (Beruf, Familie, Freizeitgestaltung etc.) führen (vgl. Kröger 2017: 673).

Bei einer Psychose handelt es sich um einen nicht klar definierten Oberbegriff, der schwere psychiatrische Erkrankungen mit Störungen des Realitätsbezugs, sowie einer Reihe anderer psychischer Funktionen beschreibt. Es kommt zu immer gravierenderen Veränderungen des Erlebens, des Verhaltens und der kognitiven Funktionen der Betroffenen. Die Ursache für schwere psychische Erkrankungen wird am ehesten auf ein Zusammenspiel biologischer, sozialer und psychischer Faktoren zurückgeführt (vgl. Fröhlich-Gildhoff 2017: 678).

Um Missbrauch von Suchtmitteln handelt es sich dann, wenn Substanzen funktional eingesetzt werden, damit der Alltag leichter wird und zum Beispiel Hemmungen oder Ängste durch den Konsum reduziert werden. Allerdings muss dies ohne das Eintreten einer Abhängigkeit, Kontrollverlust oder Abstinenzunfähigkeit passieren. Der Missbrauch kann also als Bewältigungsstrategie verstanden werden (vgl. Schuhler/Wagner 2006: 151 ff.; Moggi/Donati 2004: 41). Substanzen, wie beispielsweise Drogen, werden in einer Menge und Häufigkeit konsumiert, dass sie seelische, körperliche und soziale Folgeschäden verursachen und der Konsum physischen/psychischen Drang zur Wiederholung nach sich zieht (vgl. Heckmann 2005: 205; Schuhler/Wagner 2006: 154).

In Abgrenzung zum einfachen Missbrauch wird die Drogenabhängigkeit als akuter und chronischer Missbrauch verstanden (vgl. Brömer/Becker 1997: 232). Durch die Erfüllung von drei der folgenden sieben Kriterien innerhalb von 12 Monaten kann eine Substanz-/Drogenabhängigkeit diagnostiziert werden. Die Kriterien sind: Toleranzsteigerung, körperliche Entzugserscheinungen, Kontrollverlust, erfolglose Abstinenzversuche, hoher Zeitaufwand für die Beschaffung und Konsum, Reduktion der sozialen, beruflichen oder freizeitlichen Aktivitäten aufgrund des Substanzkonsums und fortgesetzter Substanzgebrauch trotz physischer oder psychischer Probleme (vgl. Moggi/Donati 2004: 6).

3.1.1 Ätiologische Erklärungsmodelle der Doppeldiagnose

Im Folgenden werden ätiologische Erklärungsmodelle von DD erörtert. Diese Modelle sind Versuche, die kausale, uni- oder bidirektionale Beziehung der ersten und der zweiten Störung zu beschreiben (Moggi/Donati 2004: 26).

Das Affektregulationsmodell besagt, dass der Konsum von Suchtmitteln bei Personen mit psychischen Störungen eine generalisierte und maladaptive Bewältigungsstrategie (auch coping-Strategie genannt) darstellt, wodurch die Entwicklung einer Störung durch den Substanzkonsum begünstigt wird. Hierbei ist es irrelevant woher die zu bewältigenden emotionalen Zustände stammen. Ob beispielsweise die psychische Störung oder umweltliche Faktoren die Ursachen sind, ist nicht von Belang (vgl. Blanchard et al. 2000: 207 ff., zit. Nach Moggi 2014: 15; Gouzoulis-Mayfrank 2007: 7).

Dagegen entsteht dem Sensitivitätsmodell nach, eine Psychose aus der Korrelation von psychobiologischer Vulnerabilität für Psychosen, entstanden aus genetischen Faktoren und frühen Umweltereignisse (z. B. frühkindliches Trauma) und Belastungsfaktoren der persönlichen Umwelt. Das Suchtmittel wird in diesem Modell als Stressor verstanden. Bei Personen mit einer erhöhten Vulnerabilität ist die Wahrscheinlichkeit höher, schon bei geringen Suchtmittelmengen psychotische Symptome zu erleben (vgl. Moggi 2014: 15; Gouzoulis-Mayfrank 2007, 7).

3.2 Methoden der Sozialen Arbeit

Methoden der Sozialen Arbeit sind, im Rahmen sozialpädagogischer/sozialarbeiterischer Konzepte, auf planvolle, nachvollziehbare und kontrollierbare Gestaltung des Klientenkontakts abzielende Handlungsformen. Sie sind zu reflektieren und zu überprüfen, inwieweit sie dem Gegenstand, den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, den Erfordernissen des Arbeitsfeldes, der Institution sowie der Situation und den beteiligten Personen gerecht werden können. In Abgrenzung zur Methode der Sozialen Arbeit liegt der Fokus des Konzeptes eher auf der analytischen, reflexiven Verknüpfung der Gegenstandsanalyse, der Zielbeschreibung und der erklärungswissentlichen Vorgehensweise, während er bei der methodischen Sichtweise eher auf die handlungswissentliche Vorgehensweise gelegt wird (vgl. Galuske 2007: 30 f.).

3.2.1 Einzelfallhilfe

Eine allgemeingültige Definition für den Begriff der Einzelfallhilfe existiert momentan nicht, da es innerhalb dieser Methode unterschiedliche konzeptionelle Ansätze gibt (vgl. Galuske 2007: 77). Infolgedessen können lediglich Gemeinsamkeiten festgestellt werden, die für alle Ansätze zentral sind. Die Einzelfallhilfe fokussiert sich auf das Individuum und lokalisiert immer die zu bearbeitenden Probleme, welche hauptsächlich die umweltlichen Einflüsse und das konstruktive soziale Verhalten sind (vgl. Galuske 2007: 78). Es wird versucht, die Probleme durch therapeutische Interventionen zu lösen und Einstellungs-, Persönlichkeits- und Verhaltensentwicklungen herbeizuführen, sodass der/die DD-Patient/in individuelle Kräfte und Selbstständigkeit entwickeln kann (vgl. Galuske 2007: 79). So soll eine „Stärkung des Ich als Hilfe zur Anpassung und die Arbeit im Hier und Jetzt“ (Neuffer 2017: 219) erfolgen. Veränderungsabsichten beziehen sich in erster Linie auf das Individuum. Des Weiteren soll eine intakte, vertrauensvolle Beziehung zwischen Sozialarbeiter/in und DD-Patient/in entstehen, um als Medium sein/ihr Wohlbefinden zu steigern und für eine stabilere Balance zwischen Individuum und Umwelt zu sorgen (vgl. Galuske 2007: 78 ff.; Neuffer 1997: 256).

3.2.2 Soziale Gruppenarbeit

Auch bei der sozialen Gruppenarbeit (im Folgenden soz. Gruppenarbeit) ist die begriffliche Definition unklar (vgl. Galuske 2007: 90), weshalb hier ebenfalls lediglich Gemeinsamkeiten genannt werden können. Die Gruppe wird als Ort und Medium der Erziehung und der pädagogischen Einflussnahme gesehen, wodurch das Individuum z. B. wachsen oder sich eingliedern kann. Eine gruppenpädagogisch geschulte Leitung arbeitet in der soz. Gruppenarbeit auf das zentrale Ziel hin, die Teilnehmer/innen wieder in die Gesellschaft zu reintegrieren, also die soziale Anpassung und die soziale Funktionsfähigkeit zu steigern (vgl. Galuske 2007: 93 ff.). Dies geschieht durch „Aspekte der persönlichen Reifung durch Selbstkonfrontation“ (Krieger 2017: 792).

3.2.3 Gemeinwesenarbeit

Wie bei den bereits erläuterten Methoden gibt es auch bei der Gemeinwesenarbeit (im Folgenden GWA) keine allgemeingültige Definition (vgl. Galuske 2007: 100), weswegen im Folgenden die zentralen Merkmale der GWA vorgestellt werden. Als Ausgangspunkt der Arbeit wird ein sozialer Konflikt innerhalb eines sozialen Netzwerks, welches territorial (Stadtteil, Nachbarschaft, etc.), kategorial (ethnisch, geschlechtsspezifisch, etc.) und funktional (inhaltlich bestimmbare Problemlagen) abgrenzbar ist gesehen. Die GWA nimmt die Probleme eines/r DD-Patienten/in aus einer gesellschaftlichen Perspektive, sowie im Kontext einer Bedarfs- und Bedarfsausgleichstruktur wahr. Den Problemen soll mittels trägerübergreifender Koordination und Kooperation unterschiedlicher Anbietergruppen, gezielter Anregung, Unterstützung, sowie Koordination und methodenintegrativen sozialarbeiterischem Handeln entgegengewirkt werden (vgl. Galuske 2007: 101 ff.). Das Ziel der GWA setzt sich aus der Aktivierung der Bevölkerung, ihrer gemeinschaftlichen Ressourcennutzung und der Befähigung des Individuums zusammen, Probleme als Gemeinschaft selbst zu lösen (Richter-Junghölter 1997: 384 f.; Galuske 2007: 101 f.).

4 Methoden der sozialen Arbeit bei Doppeldiagnose-Patienten

Im Folgenden werden die Methoden der Einzelfallhilfe, soz. Gruppenarbeit und GWA auf ihre Wirkung im Umgang mit DD-Patienten/innen untersucht und in Relation zueinander gesetzt. Durch die Abwägung von Pro und Contra Argumenten soll herausgearbeitet werden, zu welcher individuellen Ausgangslage eines/r Klienten/in welche Methodik passen könnte.

4.1 Einzelfallhilfe mit Doppeldiagnose-Patienten

Wie bereits beschrieben, fokussiert sich die Einzelfallhilfe auf die Veränderung und die zu bearbeitenden persönlichen Probleme des/der Klienten/in. Dies ist bei der Behandlung von DD von Vorteil, da auf diese Weise neue, auf die spezielle Situation des/der DD-Patienten/in zugeschnittene, coping-Strategien für den Umgang des Individuums mit der Umwelt und der DD erarbeitet und vermittelt werden können. Denn je besser er/sie seine/ihre psychischen und sozialen Problemen durch eigene Ressourcen bewältigen kann, desto weniger wird er/sie der irrationalen Vorstellung verfallen, dass der Konsum ihm/ihr, ganz im Sinne des Affektregulationsmodells, bei der Bewältigung behilflich ist (vgl. Baumeister 2010: 214). Schuhler plädiert:

Wird Suchtmittelmissbrauch als funktionale Copingstrategie verstanden, mit der der Mensch sich mehr oder minder bewusst Hilfe in schwierigen äußeren wie inneren Situationen verschaffen will, muss die innere Welt des Patienten, seine Bewertungen, Einstellungen, Bewältigungsstrategien, seine sozialen Bezüge, die Art und Weise, wie er mit seinen Mitmenschen lebt und wie er mit sich selbst umgeht, im Mittelpunkt stehen. (Schuhler 2006: 153)

Durch die Zentralisierung des Ansatzes auf das Individuum und seine Bedürfnisse kann im Umgang mit der Klientel eine große Handlungsfreiheit und Flexibilität erreicht werden. Diese sind erforderlich, um vollends auf DD-Patienten/innen eingehen und diese verstehen zu können (vgl. Gouzoulis-Mayfrank 2008: 263 ff., Ziedonis et al. 2005: 315 ff., zit. Nach Dürsteler-MacFarland/Wiesbeck 2014: 54) und so, nach dem Verständnis des Vulnerabilitätsmodells, Stressoren zu minimieren. Vor Allem während des Beginns einer Zusammenarbeit kann die Flexibilität von Vorteil sein, um die Beziehung zwischen dem/der DD-Patienten/in und Sozialarbeiter/in zu stärken und auszubauen (vgl. Galuske 2007: 81; Reichertz-Boers/Hemmesmann 2010: 347). Die Bedürfnisse und Ziele des/der DD-Patienten/in, welche essenziell zur Therapiebeziehung beitragen und eine wichtige Rolle bei seiner/ihrer Veränderungsmotivation spielen (vgl. Moggi/Donati 2004: 40), können mittels der Einzelfallhilfe effektiver berücksichtigt werden. Hingegen gibt es beispielsweise bei der Methode der soz. Gruppenarbeit immer mehrere Bedürfnislagen, auf welche die Gruppenleitung sich einstellen muss. Bei der Einzelfallhilfe wird der Schwerpunkt der Zusammenarbeit eher auf die stabilisierende, gewährende und fürsorgliche psychiatrische Behandlung der Psychose gelegt, als auf die Suchttherapie. Dabei ist anzumerken, dass beide Erkrankungen zeitgleich und parallel bearbeitet werden sollten (vgl. Düsteler-MacFarland/Wiesbeck 2014: 53).

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