Kosten periradikulärer/ epiduraler Nervenwurzel- und Fazettengelenk-Infiltrationen an der gesamten Wirbelsäule von Computertomografie und Magnetresonanztomografie

Inhaltsverzeichnis

Vorwort und Danksagung

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Executive Summary

Abstract

1. Einleitung

1.1 Epidemiologie der Rückenschmerzen

1.2 Die funktionelle und soziale Ebene

1.3. Ökonomische Ebene

1.4 Multimodale Diagnostik und Therapie

1.4.1 Bildgesteuerte interventionelle Schmerztherapie

1.5 Strahlenexposition

1.5.1 Computertomographie versus Magnetresonanztomographie

1.6 Problembeschreibung

2. Theoretischer Hintergrund

2.1 Rückenschmerzen

2.1.1 Sozioökonomisches Problem

2.1.2 Epidemiologie

2.1.3 Ökonomische Bedeutung der Rückenschmerzen

2.1.4 Einflussfaktoren

2.2 Auswirkung auf direkte und indirekte Kosten

2.3 Multimodale und komplexe Diagnostik und Therapie

2.3.1 Anatomie der Wirbelsäule

2.3.2 Indikation der Bildgebung

2.3.3 Bildgesteuerte interventionelle Therapie

2.3.4 Punktionstechniken

2.3.5 Häufigkeit der Anwendung der bildgesteuerten interventionellen Therapie

2.4 Strahlenbelastung

2.4.1 Ionisierende Strahlung, Definition und Risikoabschätzung

2.4.2 Strahlungsinduzierte Malignität

2.4.3 Strahlenbelastung bei der Intervention

2.4.4 CT-Interventionen

2.4.5 Dosisvergleich

2.4.6 Variation in der Dosis zwischen den Untersuchungstypen

2.4.7 Stellenwert der CT-gesteuerten Wirbelsäulen-Schmerz-Therapie

2.5 Epidemiologie und Kosten Krebs

2.6 CT- versus MRT- gesteuerte Intervention

3. Methodik

3.1 Studiendesign und Parameter

3.2 Definition und Kalkulation der Kosten

4. Analyse der Daten

4.1. Strahlenanalyse

4.2 Kostenanalyse

4.2.1 Definition

4.2.2 Risiko Analyse

5. Diskussion und Schlussfolgerung

Literaturverzeichnis

Vorwort und Danksagung

Zunächst möchte ich mich bei meinem Betreuer, Herrn Mag. Dr. Willibald Gföhler, und bei meinem Fachgutachter, Herrn PD Dr. med. Schuller, bedanken, die mich mit ihrem fachkundigen Rat unterstützten und mir stets Verständnis entgegenbrachten.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: DALY- Rate nach europäischer Region und Geschlecht

Abbildung 2: Absolute DALY s (disability-adjusted life years), verursacht durch Rückenschmerzen nach Altersgruppe und europäischer Region

Abbildung 3: Anatomie der Wirbelsäule

Abbildung 4: Frequenz der Anwendung epidurale Injektionen und aller anderen interventionellen Schmerztherapie von 2000 bis 2014 in Medicare

Abbildung 5: Kollektive medizinische Strahlung der Schweizer Bevölkerung (BAG)

Abbildung 6: grafische Darstellung der effektiven Dosen im Standad-LWS-CT

Abbildung 7: Grafische Darstellung des Dosisverlaufs im Standard-LWS-CT mit Hilfe einer Ausgleichsgeraden

Abbildung 8: Direkte Kosten der 7 NCD-Gruppen im Jahr 2011 (Daten-gestützte Berechnung)

Abbildung 9: Balkendiagramm mir die effektive Dosen : (A) CT-Standardprotokoll mit 10 Scans, (B) CT- Standardprotokoll mit 4 Scans, (C) CT-Protokoll mit niedriger Dosis mit 10 Scans, (D) 1 Min. kontinuierliche Fluoroskopie, (E) CT- Protokoll mit niedriger Dosis mit 4 Scans, (F) 1 Min. Fluoroskopie mit 3 Impulsen pro Sek

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Inzidenz von Rückenschmerzen in der Allgemeinbevölkerung

Tabelle 2: Kosten von Rückenschmerzen, Angaben beziehen sich auf jährliche Kosten in CHF im Jahr 2005

Tabelle 3: Prävalenz von Rückenschmerzen nach Alter und Land

Tabelle 4: Risikofaktoren für den Chronifizierungsprozess bei Rückenschmerzen

Tabelle 5: Strahlenbedingter Anteil des Krebsrisikos für verschiedene Krebslokalisationen bei den Atombombenüberlebenden

Tabelle 6. Effektive Dosen im Standard-LWS-CT

Tabelle 7: Dosisverlauf im maximal dosisreduzierten CT

Tabelle 8: Vergleich der Dosiswerte im Standard-LWS-Protokoll und im Low-dose-CT

Tabelle 9. Vergleich der Organdosen im Standard-LWS-CT und im Low-Dose-CT bei vier und zehn Scans; die im Primärstrahl liegenden Organe sind hervorgehoben

Tabelle 10: Epidemiologische Daten und Schätzungen zu Krebserkrankungen in der Schweiz im Jahr 2011

Tabelle 11: Indirekte Kosten von Krebs, 2011

Tabelle 12: Direkte medizinische Kosten von Krebs in der Schweiz im Jahr 2011

Tabelle 13: Annahmen zur Berechnung

Tabelle 14: Materialkosten CT- und MRT-gesteuerte Infiltrationen

Tabelle 15: Personalkosten CT- und MRT-gesteuerte Infiltrationen

Tabelle 16: Gerätenutzungskosten je Intervention bei 8-jähriger Nutzungsdauer

Tabelle 17: Gesamtkosten einer CT-gesteuerten Schmerztherapie an der Wirbelsäule versus einer MRT-gesteuerten Schmerztherapie

Abkürzungsverzeichnis

MRT Magnetresionanztomographie

MRI Magnet Resonance Imaging

CT Computertomographie

US Ultraschallsonographie

DL Durchleuchtung

Sv Sievert

mSv Millisievert

mGy Milligray

PRT periradikuläre Therapie

DALY disability-adjusted life years

RS Rückenschmerzen

BAG Bundesamt für Gesundheit

SI-Einheit Système international d'unités

LWS Lumbale Wirbelsäule

WS Wirbelsäule

CHFR. Schweizer Franken

Mio. Million

Executive Summary

Rückenschmerzen sind kostenintensiv, da sie häufig Grund von Krankmeldungen sind und hohe direkte und indirekte Kosten verursachen. Mit direkten Kosten sind die ambulante oder stationäre ärztliche Betreuung gemeint, die den Krankenkassen belastet werden. Indirekte Kosten sind Kosten, die durch Arbeitsausfälle wegen Schmerzen z. B. in Form von Krankengeld bzw. Lohnfortzahlung entstehen.

Die unter Schmerzen leidenden Patienten werden zunächst konservativ, d. h. mit Schmerzmedikamenten in Kombination mit Physiotherapie behandelt. Wenn die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt, kann zusätzlich eine minimal invasive Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Diese Therapie ist sehr effektiv und wird bei bestimmten Rückenschmerzen (und Beinschmerzen) unter anderem auch in den Leitlinien empfohlen (3).

Bei der Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen ist die bildgebende Beurteilung von Pathologie, Lokalisation und interventioneller Therapie eine Domäne der Radiologie. Über das klassische Röntgen hinaus können die Schnittbildverfahren Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT oder MRI) nicht nur bei der Morphologie, sondern auch bei der Initiierung von interventionellen Therapien grosse Hilfe leisten.

Es gibt keine umfassenden und aussagekräftigen Studien, welche sowohl aus medizinischer als auch aus ökonomischer Perspektive eine Kosten-Nutzen-Analyse zwischen einer MRI-gesteuerten und einer CT-gesteuerten Infiltration vornimmt. Eine genaue Statistik über die Anzahl von invasiven Schmerztherapien in Europa existiert nicht.

Das Ziel ist aufzuzeigen, inwiefern MRI-gesteuerte Schmerztherapien kostenintensiver sind im Vergleich zu Computergraphie-gesteuerten Interventionen. Es stellt sich die Frage, ob es aus volkswirtschaftlicher Perspektive sinnvoll ist, MRI-gesteuerte Schmerztherapien den CT-gesteuerten Schmerztherapien vorzuziehen.

Im Folgenden werden etablierte und empfohlene klassische Techniken, die in der Therapie der Rückenschmerzen angewendet werden, im Hinblick auf Ihre finanzielle Vergütung mit Vor- und Nachteilen aus medizinischer Sicht (mit Schwerpunkt Strahlenexposition) dargestellt.

Abstract

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema, inwiefern eine MRI-gesteuerte Infiltration bei Rückenschmerzen mit oder ohne Kombination mit Beinschmerzen rein kostentechnisch mit einer CT-gesteuerten Schmerz-Infiltration konkurrieren kann. Um diesen Vergleich durchführen zu können, werden in einem ersten Schritt die Kostenfaktoren anhand eines real vorliegenden Beispiels eruiert und beschrieben.

In weiteren Verlauf der Studie werden die negativen und positiven Effekte von jeder Behandlung und die Modalitäten im Rahmen von sekundären Kostenelementen anhand von statistischen Daten von unterschiedlichen europäischen und US-amerikanischen Studien gesammelt und eruiert.

Ein spezieller Fokus liegt hauptsächlich darauf, die Kostenfaktoren in einem Modell zu bearbeiten, um die Kostenfaktoren versus negative Effekte der Behandlung von unterschiedlichen westlichen Ländern zu einem harmonischen Resultat zu leiten.

Die Methode der Studie ist das Entwickeln eines Moduls, um die realen Kosten einer MRI-gesteuerten und CT-gesteuerten Infiltration zu berechnen und so miteinander vergleichen zu können. Dieses Modul muss alle variablen und konstanten Varianten berücksichtigen.

1. Einleitung

1.1 Epidemiologie der Rückenschmerzen

Cervikales, thorakales und lumbales Schmerzsyndrom und Radikulopathien sind häufige klinische Manifestationen, die zu erheblichen Kosten für die Wirtschaft im Allgemeinen und für die Versicherungsgesellschaften im Besonderen führen.

Viele Menschen sind im Laufe ihres Lebens mindestens ein Mal von Rückenschmerzen betroffen. In der Schweiz leiden 16 % der Erwachsenen an mittleren bis schweren chronischen Schmerzen; der Durchschnitt in Europa liegt bei 19 %. In der Schweiz wurden die Kosten für chronische Schmerzen im Jahr 2007 auf 5 Milliarden Franken geschätzt und nehmen damit einen gewichtigen Stellenwert ein (1).

Gemäss der Statistik der Gesundheitsversorgung in den Spitälen 2016 sind Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems (u. a. Rückenschmerzen) mit circa 190‘000 Fällen der häufigste Grund für eine Hospitalisierung (9).

Rückenschmerzen sind kostenintensiv, da sie häufig Grund von Krankmeldungen sind, und verursachen hohe direkte und indirekte Kosten. Mit direkten Kosten sind eine ambulante oder stationäre ärztliche Betreuung mit Belastung der Krankenkasse gemeint. Indirekte Kosten sind Kosten, die Arbeitsausfälle wegen Schmerzen mit Krankengeld bzw. Lohnfortzahlung nach sich ziehen.

1.2 Die funktionelle und soziale Ebene

Chronische Rückenschmerzpatienten rücken in der Gesellschaft langsam in den Hintergrund, da sie soziale Verpflichtungen nicht mehr wahrnehmen können. Zudem erhöht sich durch häufige Krankmeldungen das Risiko einer Langzeit-Arbeitslosigkeit. Dieser Teufelskreis verursacht eine weitere Verstärkung der Symptome mit psychischen Auffälligkeiten bis hin zu Depressionen und somit eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität für die Betroffenen.

1.3. Ökonomische Ebene

Das Helmholtz Zentrum München berichtet von circa 48,9 Milliarden Euro Kosten für Rückenschmerzpatienten in Deutschland pro Jahr (12).

Gemäss einer Lübecker Befragung haben circa 53 % der Befragten im letzten Jahr mindestens einen Arzt wegen Rückenschmerzen aufgesucht, von denen bei circa 11 % eine konservative Behandlung nicht ausreichend erschien (10). Die Anzahl der jährlichen BSV-Operationen in Deutschland beträgt 60‘000. Bei den meisten dieser Patienten wurde zunächst präoperativ eine invasive Schmerztherapie probiert.

In der Schweiz leiden 80 % der Menschen ein Mal pro Jahr bis mehrmals wöchentlich unter Rückenschmerzen. Auf die Wohnbevölkerung der Schweiz zwischen 15 und 74 Jahren sind das mehr als 4.6 Millionen Frauen und Männer, die wegen Erkrankungen des Bewegungsapparates Kosten von rund 1 Milliarde Franken verursachen (2).

1.4 Multimodale Diagnostik und Therapie

Die unter Schmerzen leidenden Patienten werden zunächst konservativ, d. h. mit Schmerzmedikamenten in Kombination mit Physiotherapie behandelt. Wenn die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt, kann zusätzlich eine minimal invasive Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Diese Therapie ist sehr effektiv und wird bei bestimmten Rückenschmerzen (und Beinschmerzen) unter anderem auch in den Leitlinien empfohlen (3).

1.4.1 Bildgesteuerte interventionelle Schmerztherapie

Eine renommierte und kosteneffektive Behandlung sowohl der akuten als auch der chronischen Rückenschmerzen ist die bildgesteuerte Infiltration. Diese Therapie ist eine minimal-invasive interventionelle Schmerztherapie, welche von Spezialisten angeboten und durchgeführt wird.

Die invasive Schmerztherapie unter computertomographischer Bildkontrolle (periradikuläre Infiltration, epidurale intraspinale Infiltration und Fazettengelenkinfiltration) hat sich in den letzten Jahren als effektiv und unvermeidbar bei bestimmten Rückenschmerzen (mit oder ohne Beinschmerzen) gezeigt und etabliert. Die Methode ist technisch einfach und kann sogar in kleinen Krankenhäusern und Praxen (soweit dies die technische Ausstattung erlaubt) durchgeführt werden. Die Therapie ist komplikationsarm und darum attraktiv für Patienten und Ärzte. Ziele einer minimal invasiven Schmerztherapie sind es, aktiv und gezielt die Schmerzsymptomatik zu bekämpfen, eine Operation zu vermeiden bzw. hinauszuschieben, eine chronische Symptomatik zu verhindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Ob die Behandlung für die durchführende Instanz ökonomisch rentabel ist, wurde leider in keiner Studie belegt. Wir gehen davon aus, dass CT-gesteuerte Infiltrationen rentabel sind, und sie aus diesem Grund europaweit in den meisten Kliniken und Praxen angeboten werden. Das Problem von erheblicher Strahlenbelastung, verursacht durch die Behandlung, wird leider meistens ignoriert oder vernachlässigt.

Eine alternative Methode mit erwarteten gleichen Resultaten für den Patienten ist die MRI-gesteuerte minimal-invasive Infiltration. Hier handelt es sich um eine bildgebende Modalität ohne jegliche Strahlenbelastung für den Patienten und das medizinische Personal. Ein MRT-Gerät ist im Vergleich zum Computertomographen teurer in der Anschaffung. Zudem ist die Bilderschaffung komplizierter und zeitintensiver, was zusätzlich mehr Kosten generiert (mehr Personalkosten, weniger Patienten pro Zeiteinheit). Darum sind die MRT-Geräte weniger attraktiv für Interventionen und hauptsächlich reserviert für die diagnostische Bildgebung. Dennoch fehlen bis heute valide Daten über die invasive Schmerztherapie mit dieser Methode. Diese Studie soll die methodologischen Lücken in Bezug auf ökonomische Fragen einer MRI-gesteuerten schmerztherapeutischen Intervention schliessen.

Die Nutzung einer bildgebenden Modalität (MRI oder CT) ist unvermeidbar für eine korrekte und genaue Platzierung der Injektionsnadel sowohl in die Lendenwirbel- als auch in die Halswirbelsäule. Darüber hinaus kann der behandelnde Interventionist die genaue Verteilung des Medikaments observieren.

Selten beobachtet man schwere Komplikationen wie Rückenmarksinfarkt, A. vertebralis Dissektion (bei cervikalen und thorakalen Infiltrationen) und Spondylodiscitis (bei allen Interventionen). Passagere, kurzfristige Hypästhesieen oder Kraftminderung kommen in der Regel öfter vor, sie brauchen aber keine spezielle Behandlung. Um die Treffsicherheit zu optimieren, wird die Intervention unter Anwendung der Computertomographie durchgeführt (5, 6).

Computertomographie ist ein bildgebendes Verfahren, das in der Regel detaillierte Bilder der Körperregion produziert. Dieses Verfahren wird jedoch begleitet von energiereicher ionisierender Röntgenstrahlung, die den Körper durchdringen kann und somit Strahlenbelastung beim Patienten verursacht (absolute Kontraindikation: Schwangerschaft).

Mittels Computertomographie kann man in kürzester Zeit eine gute und detaillierte Darstellung der ossären Strukturen erzeugen. Darüber hinaus ist eine topographische Kontrolle der Infiltrations-Kanüle und der benachbarten Strukturen sehr gut möglich. Nachteilig ist jedoch die starke ionisierende Strahlung sowohl für die Patienten als auch für das medizinische Personal.

1.5 Strahlenexposition

Ein grosser Anteil an der Strahlenexposition der Schweizer Bevölkerung stammt von medizinischen Untersuchungen. Die Dosis aufgrund medizinischer Anwendungen (Röntgendiagnostik) beträgt auf die gesamte Bevölkerung umgerechnet 1.2 mSv pro Jahr pro Person (Auswertung der Erhebung 2008) bzw. 1.4 mSv pro Jahr pro Person (Auswertung der Zwischenerhebung 2013). Mehr als zwei Drittel der jährlichen kollektiven Strahlendosis in der Röntgendiagnostik verursachen computertomographische Untersuchungen (7).

Ein ähnliches Bild zeigt sich bei den Computertomographen (CT) mit jeweils 11,6 Untersuchungen pro Tag und einem ambulanten Anteil von 60 %. Die 205 CT-Scanner kamen in den Schweizer Spitälern 870‘914 Mal zum Einsatz. Dies ergibt eine Rate von 98,6 CT-Untersuchungen pro 1‘000 Einwohner (9). In den letzten fünf Jahren ist die Anzahl der MRT-Untersuchungen mit 23 % am stärksten gestiegen (9).

1.5.1 Computertomographie versus Magnetresonanztomographie

Seit den 90-er Jahren haben die CT-Scanner weltweit explosionsartig zugenommen. Einerseits aufgrund der guten Gewebe-Auflösung, die die Scanner in seriösen Spitälern und Praxen mittlerweile unvermeidbar machen, und anderseits aufgrund der stets schneller werdenden Geräte mit dem Ergebnis, dass pro Zeiteinheit viele Untersuchungen durchgeführt werden können. Diese Eigenschaft der neuen CT-Scanner macht es finanziell für die Betreiber attraktiv. Ein Ländervergleich zeigt auf, dass 2015 die USA mit 245,3 Computertomographien pro 1‘000 Einwohner pro Jahr an der Spitze lagen. Japan erreichte mit 230,8 die zweite Stelle, Deutschland mit 143,8, Österreich mit 119,6 und die Schweiz mit 100,3 stehen eher im mittleren bzw. unteren Drittel der Statistik (8).

Eine Reduktion der CT-Untersuchungen würde eine erhebliche Reduktion der Strahlungsbelastung bei Patienten und medizinischem Personal nach sich ziehen und wäre somit aus medizinischer Sicht zu empfehlen.

MRI (Magnet Resonanz Tomographie) wirkt mit einem starken Magnetfeld und verursacht, nach heutiger Studienlage, keine Langzeit-Komplikationen bei den untersuchten Patienten. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine andere physikalische Technik, bei der die Patienten keiner ionisierenden Strahlung bzw. Röntgen-Strahlung ausgesetzt sind. Einzige Einschränkung bei dieser Technik ist, dass keine metallischen oder magnetischen Gegenstände getragen werden dürfen. Auch das benutzte Material im MRI-Raum darf nicht magnetisch sein.

2016 standen den Schweizer Spitälern 188 Magnetresonanztomographen (MRT) zur Verfügung, mit denen durchschnittlich 3‘200 Untersuchungen pro Gerät durchgeführt wurden. Gegenüber dem Vorjahr entspricht dies einer Zunahme der Geräte um 3 %. Durchschnittlich wurden mit einem MRT in Schweizer Krankenhäusern pro Tag 8,8 Untersuchungen getätigt, wovon 7,6 mit ambulanten Tarifen verrechnet wurden (9).

CT-Units sind weit und breit verfügbar (sogar in kleineren Praxen und Krankenhäusern) mit eindeutig geringeren Kosten und kürzeren Interventionszeiten (mehrere Interventionen in einem bestimmten Zeitraum möglich).

In einer Bochumer Studie über die Strahlungsbelastung der CT-gesteuerten Infiltration mit maximal reduzierter Dosis (und entsprechend schlechterer Bildqualität) meldet der Autor eine effektive Dosis von 1.18 mSv (natürliche Strahlenbelastung der Schweizer Bevölkerung 1.6- 3.2 mSv pro anno) (11, 7). Bei den meisten Patienten musste mehrere Male eine Infiltration durchgeführt werden, um die Effektivität zu erreichen. Hier sehen wir eine enorme Strahlenbelastung, welche mit anderer Modalität (MRT) vollständig vermieden werden kann.

1.6 Problembeschreibung

Die zunehmende Intensität der Medizintechnik ist einer der Hauptfaktoren für die steigenden Kosten des Gesundheitssystems in Europa. Die Hälfte des jährlichen Anstiegs der Kosten eines Krankenhaustages ist auf den steigenden Einsatz von medizinischen Technologien und Dienstleistungen zurückzuführen (40). Leider gibt es Hinweise darauf, dass der Einsatz vieler medizinischer Technologien aus wissenschaftlicher oder sozialer Perspektive möglicherweise nicht optimal ist. Da die medizinischen Kosten weiter steigen und ein immer grösserer Teil des ohnehin stark eingeschränkten Bundesbudgets entfällt, wird die Systemeffizienz von entscheidender Bedeutung, um eine strengere Rationierung der medizinischen Ressourcen zu verhindern.

Das Verständnis der Faktoren, die die Verbreitung medizinischer Innovationen beeinflussen, und die Untersuchung der Auswirkungen der bisherigen Gesundheitspolitik auf diese Verbreitung sind Voraussetzungen für die Entwicklung einer öffentlichen Politik, die eine durchdachtere Bewertung und Übernahme von Technologien fördert. Ein solcher Einblick kann auch dazu beitragen, die effiziente Allokation von Gesundheitsressourcen in Zukunft zu erleichtern.

Die konventionelle Computertomographie wird historisch durch Radiologen bei der Durchführung einer perkutanen Wirbelsäulen-Intervention eingesetzt. Mit immer weiterer Verbreitung von MR-Geräten und der Entwicklung MRT-tauglicher Therapiematerialen besteht die Möglichkeit, nahezu alle perkutanen Schmerztherapien MR-gesteuert durchzuführen. Die interventionelle MRT ist durch Verwendung von starken Magneten anstatt von ionisierender (krebserregender) Strahlung besonders für die Behandlung von Kindern und jungen Erwachsenen geeignet.

Es gibt keine umfassenden und aussagekräftigen Studien, welche sowohl aus medizinischer als auch aus ökonomischer Perspektive eine Kosten-Analyse zwischen einer MR-gesteuerten und CT-gesteuerten Infiltration vornimmt. Eine genaue Statistik über die Anzahl von invasiven Schmerztherapien in Europa existiert leider nicht.

Die Problemstellung dieser Arbeit besteht darin, herauszufinden, wie hoch die realen Kosten von CT- und von MR-gesteuerten interventionellen Schmerztherapien sind. Dabei sollen sowohl reguläre Interventionskosten (Gerätekosten, Personalkosten etc.) als auch sekundäre modalitätsabhängige Kosten, d. h. direkte und indirekte Kosten, die in der Folge von Computertomographie bzw. (Röntgen-) Strahlenexposition Krebskrankheiten induzieren, berücksichtigt werden.

2. Theoretischer Hintergrund

2.1 Rückenschmerzen

2.1.1 Sozioökonomisches Problem

Erkrankungen des Bewegungsapparates und vor allem Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten international vorkommenden Volksgesundheitsproblemen. In Deutschland sind Rückenschmerzen zweithäufigste Volkskrankheit (17). Man unterscheidet aus gesundheitsökonomischer Perspektive zwischen direkten Krankheits- bzw. medizinischen Kosten und indirekten Kosten wie Arbeitsunfähigkeitskosten etc.

Von Rückenschmerzen sind sowohl Kinder als auch erwachsene und ältere Menschen betroffen. Sie sind der häufigste Grund für ärztliche Konsultationen. Lumbalgien sind in den Top 10 DALYs (disability-adjusted life years) laut GBD (The Global Burden of Disease 2010) (14).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: DALY- Rate nach europäischer Region und Geschlecht (14)

2.1.2 Epidemiologie

Die Lebenslangprävalenz von nicht-spezifischen Rückenschmerzen wird in Industrieländern auf 60 - 70 % geschätzt mit einer jährlichen Inzidenz vom 5 % bei Erwachsenen (14).

Es besteht eine enorme Heterogenität zwischen den unterschiedlichen epidemiologischen Studien über Rückenschmerzen und Länderprävalenzen von 1,0 % bis 58,1 % (Mittelwert: 18,1 %; Median: 15,0 %) und einjährige Prävalenz von 0,8 % bis 82,5 % (Mittelwert: 38,1 %, Median: 37,4 %). (14) Die Prävalenz des symptomatischen Bandscheibenvorfalls wird auf 1-3 % geschätzt mit der höchsten Prävalenz bei Personen im Alter von 30-50 Jahren (32).

Nach einer US-amerikanischen Studie ist die Prävalenz von invalidierenden Rückenschmerzen von 1992 bis 2006 auf 162 % gestiegen, was eine Zunahme von 3,9 % auf 10,2 % bedeutet (16).

Muskuloskelettale Schmerzen sind mit Abstand die am häufigsten vorkommenden chronischen Schmerzen in den USA. Ein neuer Artikel im Journal of the American Medical Assosiation berichtet, dass Rückenschmerzen eines der grössten Gesundheitsprobleme in den USA sind, aus denen die höchste Anzahl jährlicher Behinderungen resultieren (22).

In den USA besuchen circa 12-15 % der Patienten wegen Rückenschmerzen einen Arzt (24).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Inzidenz von Rückenschmerzen in der Bevölkerung (14)

In Deutschland unterziehen sich etwa 60‘000 Patienten pro Jahr wegen Rückenproblemen einer Operation, weltweit sind es circa eine Million Patienten (17).

Rückenschmerzen sind verantwortlich für eine jährliche Arbeitsunfähigkeit von im Durchschnitt 2-3 Tagen pro Versichertem. Dabei kamen 75 Millionen Arbeitsausfälle auf 3,7 Millionen Arbeitsunfähigkeitsfälle (17).

In Deutschland gaben 1998 über 50 % Männer und über 60 % der Frauen an, ein Mal im vergangenen Jahr Rückenschmerzen gehabt zu haben (11).

Eine gross angelegte Befragung (16‘634 Personen älter als 18 Jahre) durch das MEM Research Center der Universität Bern ergab eine Prävalenzrate von 24,3 % (23).

2.1.3 Ökonomische Bedeutung der Rückenschmerzen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Kosten von Rückenschmerzen, Angaben beziehen sich auf jährliche Kosten in CHF 2005. (23)

In der Schweiz betragen die jährlichen (direkten) Kosten für Rückenschmerzen circa 10 Mrd. CHF, d. h. 7‘400 CHF pro Patient pro Jahr bei Gesamtkosten (einschliesslich indirekter Kosten) von circa 7 Mrd. CHF (23). Die meisten direkten Kosten (circa 25 %) wurden durch die Beanspruchung der medizinischen Versorgung, vor allem ambulant, verursacht (23). Von rund 9 % der Patienten wurde eine stationäre Aufnahme oder eine Reha-Klinik in Anspruch genommen. Medikamentenkosten machen 30 CHF pro Patient pro Jahr aus. Darüber hinaus zeigt sich ein Produktivitätseinbruch von circa 30 % bei 20 % der Befragten (23).

2.1.4 Einflussfaktoren

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Absolute DALYs (disability-adjusted life years), verursacht durch Rückenschmerzen nach Altersgruppe und europäischer Region. (14)

Source: Institute of Health Metrics and Evaluation (IHME) http://ghdx.healthmetricsandevaluation.org

Die Lebenszeitprävalenz nicht-spezifischer Rückenschmerzen wird in Industrieländern auf 60-70 % geschätzt (ein Jahr Prävalenz 15-45 %, Inzidenz bei Erwachsenen 5 % pro Jahr). Die Prävalenzrate für Kinder und Jugendliche nähert sich der von Erwachsenen an. Sie steigt an und erreicht Maximalwerte zwischen dem 35. bis 55. Lebensjahr (14).

Ein chronisches muskuloskelettales Syndrom wurde bei circa 10 %, und rezidivierende Schmerzen wurden bei bis zu 40 % der Betroffenen beobachtet (20).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3: Prävalenz von Rückenschmerzen nach Alter und Land. (14)

Studien zeigen, dass die Häufigkeit von Rückenschmerzen im dritten Jahrzehnt am höchsten ist. Die Gesamtprävalenz steigt mit dem Alter bis zum Alter von 60 bis 65 Jahren an und nimmt dann allmählich ab (14).

Viele Menschen sind im Laufe ihres Lebens mindestens ein Mal von Rückenschmerzen betroffen. In der Schweiz leiden 16 % der Erwachsenen an mittleren bis schweren chronischen Schmerzen, der Durchschnitt in Europa liegt bei 19 %. In der Schweiz wurden die Kosten für chronische Schmerzen im Jahr 2007 auf 5 Milliarden Franken geschätzt und nehmen damit einen gewichtigen Stellenwert ein (1).

In England war zwischen 1958 bis 1988 eine explosiv zunehmende Steigerung von Arbeitsausfällen in der Folge von Rückenschmerzen zu beobachten; Tendenz weiterhin steigend. Dies führte zu durchschnittlich 1,5 verlorenen Arbeitstagen pro Einwohner pro Jahr. Lumbalgien bzw. Lumboischialgien sind verantwortlich für circa 30 % aller stationären Reha-Massnahmen (13).

In der Schweiz leiden 80 % der Menschen ein Mal pro Jahr bis mehrmals wöchentlich unter Rückenschmerzen. Auf die Wohnbevölkerung der Schweiz zwischen 15 und 74 Jahren sind das mehr als 4,6 Millionen Frauen und Männer, welche betriebliche Kosten von rund 1 Milliarde Franken wegen Erkrankungen des Bewegungsapparates aufgrund belastender Arbeitssituationen verursachen (2).

Gemäss der Statistik der Gesundheitsversorgung in den Spitälern 2016 sind Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems (u. a. Rückenschmerzen) mit circa 190‘000 Fällen der häufigste Grund für eine Hospitalisierung (9).

Chronische Rückenschmerzpatienten rücken in der Gesellschaft langsam in den Hintergrund, da sie einerseits soziale Verpflichtungen nicht wahrnehmen können und sich anderseits durch häufige Krankmeldungen das Risiko einer Langzeit-Arbeitslosigkeit erhöht. Dieser Teufelskreis verursacht eine weitere Verstärkung der Symptome mit psychischen Auffälligkeiten bis hin zu Depressionen und damit verbunden einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Die unter Schmerzen leidenden Patienten werden zunächst konservativ, d. h. mit Schmerzmedikamenten in Kombination mit Physiotherapie behandelt. Wenn die konservative Therapie nicht den gewünschten Erfolg bringt, kann zusätzlich eine minimal invasive Schmerztherapie in Betracht gezogen werden. Diese Therapie ist sehr effektiv und wird bei bestimmten Rückenschmerzen (und Beinschmerzen) unter anderem auch in den Leitlinien empfohlen (3).

2.1.5 Pathophysiologie, Symptomen und Risikofaktoren

Rückenschmerzen mit oder ohne Ausstrahlung können eine unterschiedliche Genese und Pathophysiologie haben: individuelle Merkmale, Arbeitsbedingungen wie schwere körperliche Arbeit, unbequeme statische und dynamische Haltungspositionen, Lebensstilfaktoren und psychologische Faktoren. Eine geringe Anzahl von Rückenschmerzen resultiert aus Rückenverletzungen, Osteoporose, Infektionen, Tumoren und Knochenmetastasen.

Die genaue Ursache für Rückenschmerzen ist oft schwer zu erkennen. Unspezifische Schmerzen sind daher ein Hauptproblem bei der Diagnose und Behandlung. Rückenschmerzen können verschiedenen Ursprung haben: Muskeln, Bandapparat, Gelenke, Blutgefässe, etc. Unter bestimmten Stresssituationen können diese Gewebe durch Ausscheidung von Entzündungschemikalien rasch eine Inflammation erzeugen. Diese Entzündungschemikalien stimulieren die umgebenden Nervenfasern und führen zu Schmerzpulsationen.

Die Diagnose von Rückenschmerzen ist aufgrund der komplexen Natur und der nicht standardisierten medizinischen Herangehensweise bis hin zur klinischen Entscheidung sehr kompliziert.

Risikofaktoren für Rückenschmerzen beinhalten sowohl psychologische als auch körperliche und Umgebungselemente: Bewegungsmangel, Fehlhaltung, Alter, BMI, Rauchen, schwere körperliche Arbeit, fehlender Ausgleich zu Alltag und Beruf (Stress), Konflikte und Überforderungen etc.

Bei den meisten Patienten mit akuten oder chronischen Rückenschmerzen wird eine Vielzahl radiologischer Veränderungen beobachtet, u. a.:

- Spinakkanalstenose
- Instabilität der Wirbelsäule (Listhese)
- Gelenkarthrose
- Osteochondrose
- Diskushernie
- Neuroforamenstenose

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4: Risikofaktoren für den Chronifizierungsprozess bei Rückenschmerzen (20)

2.2 Auswirkung auf direkte und indirekte Kosten

Cervikales, thorakales und lumbales Schmerzsyndrom und Radikulopathien sind häufige klinische Manifestationen, die zu erheblichen Kosten für die Wirtschaft im Allgemeinen und für die Versicherungsgesellschaften im Besonderen führen.

In den USA sind Rückenschmerzen einer der häufigsten Gründe für medizinische Konsultation und Krankenhausaufenthalte (18).

In Deutschland betrugen in 2005 die gesamten volkswirtschaftlichen Krankheitskosten durch Rückenschmerzen insgesamt 17 Mrd. Euro (circa 15 % des Bruttoinlandsprodukts) (20). Im Jahr 1999 waren 107‘390 Männer und 83‘000 Frauen wegen Rückenschmerzen in stationärer Behandlung. Die Gesamtkosten für die stationäre Aufnahme und Therapie von Patienten mit Rückenschmerzen betrugen rund 1,28 Mrd. Euro (11). Im Jahr 1994 betrugen der Gesamtausgaben für Rückenschmerzen in Deutschland circa 10,48 Mrd. Euro (11).

Rückenschmerzen sind kostenintensiv, da sie häufig Grund von Krankmeldungen sind und hohe direkte und indirekte Kosten verursachen. Mit direkten Kosten sind eine ambulante oder stationäre ärztliche Betreuung mit Belastung der Krankenkassen gemeint. Indirekte Kosten sind Kosten, die aus Arbeitsausfällen resultieren und Krankengeld- bzw. Lohnfortzahlung nach sich ziehen.

Rückenschmerzen sind die Hauptursache für Aktivitätsbegrenzung und Arbeitslosigkeit und verursachen eine enorme wirtschaftliche Belastung für Personen, Familien und die Volkswirtschaft. Viele Studien haben die ökonomischen Konsequenzen der Rückenschmerzen in Europa evaluiert. In England verursachen Rückenschmerzen einen Arbeitsverlust von 100 Millionen Arbeitstagen pro Jahr. In Schweden stiegen die durch Rückenschmerzen verursachten Verluste an Arbeitstagen von 7 Millionen in 1980 auf 28 Millionen in 1988 (14).

Rückenschmerzen sind die zweihäufigste Ursache für eine Behinderung in den USA. Schätzungsweise 149 Millionen Arbeitstage pro Jahr gehen aufgrund dessen verloren mit Gesamtkosten von jährlich circa 100 bis 200 Milliarden US-Dollar (14).

Die meisten Rückenschmerzen sind selbstlimitierend. Etwa 5 % der Rückenschmerzen sind verantwortlich für 75 % der Kosten.

Die direkten Kosten von medizinischen Leistungen wegen Rückenschmerzen im Jahr 2006 in Deutschland betrugen etwa 8,4 Mrd. Euro (17). Das Helmholtz Zentrum München berichtet von circa 48,9 Milliarden Euro Kosten für Rückenschmerzpatienten in Deutschland pro Jahr (12).

Durchschnittlich kosten Rückenschmerzen pro Patient pro Jahr zwischen 1‘322 Euro und 7‘000 Euro, die sich aus direkten und indirekten Kosten zusammensetzen (17).

Die meisten neurochirurgischen Patienten in den USA sind Patienten mit Rückenschmerzen (35 %). Die Rate der Arztbesuche bewegt sich zwischen 11 % bei Orthopäden, 10 % bei Neurologen und 3 % bei Hausärzten. Nur 2 % der Patienten wurden für weitere Behandlungen direkt stationär aufgenommen (18). In Deutschland sind circa 16 % aller ambulanten Besuche bei Hausärzten Rückenpatienten. 43 % der ambulanten orthopädischen Patienten kommen wegen Rückenbeschwerden (19).

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