Das Salutogenesemodell nach Antonovsky, Rehabilitationsfelder und Forschungsprojekte der Rehabilitationsforschung. Eine Einführung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Salutogenese-Modell nach Antonovsky und dessen Anwendung in der Rehabilitation
1.1 Salutogenese und Kohärenzgefühl nach Antonovsky
1.2 Anwendung der Salutogenese in der psychoonkologischen Rehabilitation

2 Vorstellung vier ausgewählter praktischer Rehabilitationsfelder
2.1 Rehabilitationsklinik
2.2 Akut-Krankenhaus am Beispiel des psychologischer Konsiliardienstes
2.3 Sozialpädiatrische Zentren
2.4 Forensisches Arbeitsfeld am Beispiel der Justizvollzugsanstalt

3 Themen und Beispiele der Rehabilitationsforschung
3.1 Forschungsprojekt der medizinischen Rehabilitation
3.2 Forschungsprojekt der beruflichen Rehabilitation
3.3 Forschungsprojekt der medizinisch-beruflichen Rehabilitation

Literaturverzeichnis

Online-Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

AHB Anschlussheilbehandlung

BVG Bundesverfassungsgericht

DRV Deutsche Rentenversicherung

GIBI Ganzheitliche Klärung des Interventionsbedarfs bei gefähr-

deter Integration

GLM Good-lifes-Modell

JVA Justizvollzugsanstalt

LTA Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben

MBOR Medizinisch-berufliche orientierte Rehabilitation

SGB Sozialgesetzbuch

SOC Sense of coherence

SPZ Sozialpsychiatrisches Zentrum

R & R Reasoning & Rehabilitation-Programm

RNR Risk-need-responsetivity-Modell

UKH Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

VEMA Meta-Analyse der Verlaufseffekte in der medizinischen

Rehabilitation

WHO World Health Organization

1 Salutogenese-Modell nach Antonovsky und dessen Anwendung in der Rehabilitation

1.1 Salutogenese und Kohärenzgefühl nach Antonovsky

Das Salutogenese-Modell nach Antonovsky bewirkte einen Paradigmenwechsel weg von einer ausgeprägten pathogenetischen Sichtweise hin zu einer salutogenetischen Betrachtung des Menschen. Der Medizinsoziologe kritisierte das singulär an der Krankheit orientierte Behandlungsvorgehen. Stattdessen entwarf er die salutogenetische Sichtweise, d. h. die Frage danach, was Menschen gesund hält, sie schützt und ihre Unverletzlichkeit stärkt (Bengel/Strittmatter/Willmann, 1998, S. 9). Folglich handelt es sich um einen gesundheitsbezogenen, ressourcenorientierten und präventiven Blickwinkel. Antonovsky thematisiert, dass sich die Gesundheitszustände von Menschen selbst unter ähnlichen Umweltbedingungen wesentlich unterscheiden können. Daraus schlussfolgert er, dass die Betrachtung des Einzelnen mit seinen individuellen, kognitiven und affektiv-motivationalen Grundeinstellungen den Gesundheitszustand mitbestimmen. Kritiker warfen Antonovsky vor, mit der Salutogenese lediglich einen Gegenpol zu der pathogenetischen Orientierung zu konstituieren (Antonovsky, 1997, S. 21). Diesen Vorwurf weist er zurück und stellt klar, dass er nicht für eine Dichotomie, sondern für ein „Gesundheits-Krankheits-Kontinuum“ plädiert. Damit ist gemeint, dass Krankheit und Gesundheit jeweils einen Pol bilden und sich der Zustand einer Person zwischen diesen beiden Polen dynamisch bewegt (Antonovsky, 1997, S. 29). Hierdurch verschiebt sich die Konzen-tration von einer krankheitsorientierten Betrachtung des Menschen zu einer „ganzheitlichen“, d. h. einer Anschauung, die sowohl die gesunden als auch die erkrankten Aspekte einer Person in die Behandlungsplanung einbezieht. Es steht nicht die Frage im Vordergrund, was eine Erkrankung auslöst. Vielmehr geht es darum, welche Faktoren auf welche Weise beeinflusst werden können, damit der Patient auf der Achse des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums entweder näher in Richtung Gesundheit kommt oder zumindest nicht weiter in Richtung Krankheit driftet (Antonovsky, 1997, S. 30). Maßgebend für die Position auf der Achse des Gesundheits-Krankheits-Kontinuums ist das Kohärenzgefühl. Es ist der zentrale Begriff des salutogenetischen Modells der Gesundheit. Wie gut eine Person mit ihren Ressourcen umgehen kann und somit zur Erhaltung der Gesundheit beiträgt, wird von ihrem Kohärenzgefühl, dem sense of coherence (SOC), bestimmt. Antonovsky (1997, S. 36) definiert das Kohärenzgefühl als „eine globale Orientierung, die ausdrückt, in welchem Ausmaß man ein durchdringendes, andauerndes und dennoch dynamisches Gefühl des Vertrauens hat, dass

1. die Stimuli, die sich im Verlauf des Lebens aus der inneren und äußeren Umgebung ergeben, strukturiert, vorhersehbar und erklärbar sind;
2. einem die Ressourcen zur Verfügung stehen, um den Anforderungen, die diese Stimuli stellen, zu begegnen; diese Anforderungen Herausforderungen sind, die Anstrengung und Engagement lohnen.

Je ausgeprägter das Kohärenzgefühl ist, desto gesünder ist eine Person bzw. desto schneller erholt sie sich von einer Erkrankung, weil sie flexibel und aktiv auf Herausforderungen reagieren kann. Das Kohärenzgefühl setzt sich aus drei Komponenten zusammen: Das Gefühl der Verstehbarkeit, der Bewältigbarkeit und der Sinnhaftigkeit. Er eruierte diese drei Komponenten aus 51 Tiefeninterviews, deren Befragte alle ein schweres Trauma erlebt hatten und damit erstaunlich gut zurechtkamen (Antonovsky, 1997, S. 34). Der Medizinsoziologe untersuchte die Ergebnisse der Tiefeninterviews danach, welche Gemeinsamkeiten er unter den Teilnehmern feststellen konnte.

Mit dem Gefühl der Verstehbarkeit (sense of comprehensibility) ist ein kognitives Verarbeitungsmuster gemeint. Es versetzt das Individuum in die Lage, Informationen geordnet, strukturiert und konsistent wahrzunehmen und nicht von chaotischen, willkürlichen, zufälligen und unerklärlichen Stimuli überfordert zu werden (Antonovsky, 1997, S. 34).

Das Gefühl der Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit (sense of manageability) ist ein kognitiv-emotionales Verarbeitungsmuster und steht für die Überzeugung eines Menschen, dass Herausforderungen bewältigt werden können. Verfügt eine Person über ausreichend geeignete Ressourcen für die ihr gestellten Anforderungen, ist sie in der Lage ihnen konstruktiv zu begegnen. Eine solche Ressource kann auch darin bestehen, eine andere Person zu Rate zu ziehen. Verfügt ein Mensch über sehr wenige oder ineffektive Ressourcen, ist er Problemen tendenziell ausgeliefert, starr und handlungsunfähig. Personen mit einem niedrigen Gefühl der Handhabbarkeit bezeichnen sich selbst als „Pechvögel“. Menschen mit einem hohen Grad an Handhabbarkeit werten schlimme Ereignisse (wie die traumatisierten Befragten der Tiefeninterviews) als Erfahrungen im Sinne von Herausforderungen, die sie annehmen und welche sie reifer machen (Antonovsky, 1997, S. 35). Der Vorteil solcher Personen gegenüber den „Pechvögeln“ ist, dass sie sich nicht in eine „Opferrolle“ begeben und „vom Leben ungerecht behandelt fühlen“ (Antonovsky, 1997, S. 35). Sie besitzen außerdem die Fähigkeit hinzunehmen und zu ertragen, dass im Lauf des Lebens auch traurige oder dramatische Dinge passieren.

Hat ein Mensch das Gefühl, es rentiert sich, Herausforderungen und Problemen mit Kraft und Energie zu begegnen, weil es sich lohnt, für eine Lösung oder eine Verbesserung einzustehen, liegt ein Gefühl der Sinnhaftigkeit bzw. der Bedeutsamkeit (sense of meaningfulness) vor. Nach Antonovsky handelt es sich hierbei um die wichtigste Komponente, denn ohne sie erlebt ein Mensch das Leben in allen Bereichen als eine Last. Selbst wenn die anderen Komponenten gut ausgebildet sind, kann sich bei fehlender Sinnhaftigkeit kein hoher Wert des Kohärenzgefühls entwickeln (Bengel et al., 1998, S. 29-30). Die besondere Bedeutung der dritten Komponente zeigten ihm die Ergebnisse der bereits erwähnten Tiefeninterviews: Die traumatisierten Befragten, die einen hohen Wert des Kohärenzgefühls aufwiesen, berichteten von Lebensbereichen, die ihnen emotional viel bedeuteten und ihr Leben mit Sinn erfüllten. Hierdurch entsteht die Bereitschaft, Energie aufzuwenden, weil eine innere Haltung vorhanden ist, dass es sich (emotional) rentiert zu investieren oder durchzuhalten.

1.2 Anwendung der Salutogenese in der psychoonkologischen Rehabilitation

Die Behandlung einer Tumorerkrankung ist häufig langwierig und strapaziert sowohl den Körper (bspw. durch eine Chemotherapie) als auch die Psyche (bspw. Angst vor Nebenwirkungen und Tod). Dennoch entwickeln etwa 70% der an Krebs erkrankten Patienten keine psychischen Beeinträchtigungen mit „Krankheitswert“ (Mehnert et al., 2006 zit. nach Lang, 2013a, S. 109). Wie schon Antonovsky feststellte, zeigen auch diese Daten, dass Menschen trotz schwerer, lebensbedrohlicher Belastungen „psychisch gesund“ aus solchen Krisen hervorgehen können. Einen wesentlichen Beitrag, um dies zu ermöglichen, leistet die Psychoonkologie. Sie verfolgt einen konsequent ressourcenorientierten Interventionsansatz und begleitet die Betroffenen bei der Auseinandersetzung mit der bedrohlichen Erkrankung (Lang, 2013a, S. 109).

Die Anwendung des Salutogenese-Modells erfolgt i. d. R. im Rahmen einer multidisziplinären Therapiekonzeption. D. h. sowohl die Verbesserung und Wiederherstellung physischer Funktionen und Strukturen als auch die Stärkung von aktiven Handlungsmöglichkeiten des Patienten und die Förderung der sozialen Partizipation stehen im Mittelpunkt (Kröner-Herwig, 2016, S. 183).

Die erste Komponente des Salutogenese-Modells, die Verstehbarkeit, findet vor allen Dingen in der Psychoedukation Ausdruck, bspw. in Form von Einzel- und Gruppengesprächen aber auch durch Sozialberatung und Informationsvorträge (Lang, 2013b, S. 165). Für zahlreiche Patienten erfolgen die medizinischen Maßnahmen nach der Diagnosestellung äußerst schnell. Nicht selten ist erstmals während einer onkologischen Rehabilitation ausreichend Zeit und Ruhe vorhanden, um sich reflektierend mit den aktuellen Beschwerden (bspw. der Fatigue, einer chronischen Müdigkeit) und eventuellen Langzeitfolgen (bspw. Impotenz, Brustamputation, künstlicher Darmausgang (STOMA) etc.) auseinanderzusetzen. Die Konfrontation des Patienten mit seiner neuen Lebenssituation ist unausweichlich. Psychologen in der onkologischen Rehabilitation kümmern sich z. B. darum, ob sich der Betroffene gut über die Krankheit informiert fühlt. Wenn es vor medizinischen Maßnahmen nicht möglich war, so ist es im Nachhinein umso wichtiger mit dem Patienten zu besprechen, weshalb v. a. das schnelle Eingreifen nötig war und inwiefern er davon auch profitiert. Studien zeigten, dass Patienten mit einer guten Aufklärung über medizinische Maßnahmen im späteren Behandlungsverlauf weniger Distress, insbesondere in Form von Schmerz und Depression, erleben (Schulz-Kindermann et al., 2002 zit. nach Lang, 2013, S. 240). Dabei ist zu beachten, dass das subjektive Bedürfnis nach Informationen unterschiedlich ausfällt. Simeit und Hoffmann, (2013, S. 239) empfehlen als Faustregel auf die innere Unruhe der Erkrankten zu achten, denn jede Verängstigung ist für sich genommen unangenehm, sie hindert aber auch die Aufnahme neuer Informationen und wirkt sich letztlich negativ auf die Genesung aus. Das Ziel der Edukation besteht darin, dass der Patient selbst das Gefühl hat, richtig und ausreichend informiert zu sein und sich damit „wohl fühlt“.

Je stärker ausgeprägt das Gefühl der Handhabbarkeit des Patienten ist, umso weniger wird er sich in einer „Opferrolle“ sehen, die ihn erstarren lässt. Die Ausarbeitung eines „psychosozialen Nachsorgeplans“ (Lang, 2013a, S. 164) steht im Fokus der psychoonkologischen Rehabilitation. Der Psychoonkologe eruiert gemeinsam mit dem Patienten konkrete Strategien, wie mit Einschränkungen umgegangen werden kann. Hierzu gehören z. B. Entspannungsverfahren (Progressive Muskelentspannung), um der inneren Anspannung und Angst vor einer Progredienz („Fortschreiten der Krankheit“) oder eines Rezidivs („Rückkehr der Krankheit“) entgegenzuwirken bzw. sie abzubauen (Wolf-Kühn/Morfeld, 2013, S. 146). Kreative Therapieangebote wie Musik- und Kunsttherapie helfen den Patienten dabei, Ausdrucksformen für ihre Erfahrungen zu finden (Lang, 2013b, S. 165). Für Patienten mit einer Fatigue existieren speziell konzipierte moderate Sportprogramme, um dem körperlichen Abbau entgegenzuwirken.

In Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgt im Lauf einer Rehabilitation zudem eine Einschätzung, in welchem Maß der Patient in das Arbeitsleben zurückkehren kann. Zweifelsohne sind hierfür nicht nur die rein physischen Aspekte zu betrachten, sondern ebenso wie der Betroffene psychisch mit seiner Krankheit und ihren Folgen zurechtkommt (Lang, 2013b, S. 166). Weiterhin trägt ein Psychoonkologe Sorge dafür, ob nach der Entlassung eine Haushalts- oder Pflegehilfe benötigt wird und ob eine ambulante psychotherapeutische Begleitung angezeigt ist. Bei jeder Krebserkrankung ist nicht nur der Erkrankte betroffen, sondern auch dessen Familie. Vor allen Dingen bei Prostatakrebs und Mammakarzinom ist die Einbindung des jeweiligen Partners äußerst empfohlen.

Die dritte Komponente des Salutogenese-Modells ist im Bereich der Psychoonkologie sicherlich am schwierigsten zu betrachten. Antonovsky beschreibt, dass ohne eine ausreichende Sinnhaftigkeit das Leben zur Last wird. Doch genau hierin liegt das Hauptproblem vieler Krebspatienten: Die Krankheit bringt Schmerzen und Ängste mit sich, ihre Behandlung ist mit zahlreichen äußerst unangenehmen Nebenwirkungen verbunden und auch nach einer Genesung besteht keine Garantie gesund zu bleiben. Die Sinnhaftigkeit eines Krebspatienten wird zutiefst erschüttert. In Anbetracht dessen fragen sich viele Patienten, welchen Sinn ihr Schicksal hat (Reddemann, Schulz-Kindermann, 2013, S. 360). Sinnorientierte Interventionen der Psychoonkologie zielen darauf ab, das Selbstwertgefühl und das Gefühl der Würde der Patienten zu stärken. Dazu gehört bspw. die Anerkennung von Stärken und Errungenschaften im Leben des Patienten. Es gilt Isolationsgefühle und Einsamkeit zu verringern und Bindungen zwischen dem Patienten und Angehörigen zu intensivieren (Mehnert/Braack/Vehling, 2011, S. 397).

Gerade in der Onkologie ist es fraglich, wie Schwerkranke (zumal durch gesunde Therapeuten) zur Sinnsuche motiviert werden können. Breitbart et al. (2014 zit. nach Reddemann/Schulz-Kindermann, 2013, S. 361) führt an, dass ggf. der Sinn auch in einem Herstellen eines persönlichen Vermächtnisses oder einer Planung des Abschieds vom Leben bestehen kann.

2 Vorstellung vier ausgewählter praktischer Rehabilitationsfelder

Rehabilitationspsychologen unterstützen die Krankheitsbewältigung und Gesundheitserhaltung durch gezielte Schulung, Beratung und bei entsprechender Qualifikation mit Psychotherapie. Die Hauptaufgabe besteht außerdem in der Gestaltung von Zukunftsperspektiven und Handlungsstrategien, die das Leben der Betroffenen erleichtern (Wolf-Kühn, Morfeld, 2016, S. 67). Die folgenden vier Abschnitte veranschaulichen jeweils ein Arbeitsfeld von Rehabilitationspsychologen.

2.1 Rehabilitationsklinik

Weil Rehabilitationskliniken i. d. R. auf bestimmte Krankheitsbilder spezialisiert sind, variieren die Schwerpunkte der psychologischen Arbeit. Es gibt z. B. Fachabteilungen für psychosomatische Erkrankungen (ADHS, Tinnitus, Asthma, chronisches Erschöpfungssyndrom), onkologische, kardiologische oder neurologische oder orthopädische Erkrankungen (Das Rehaportal, https://www.qualitaetskliniken.de/reha-haeufige-fragen/psychosomatische-reha/, 10.02.2021).

Zu den Kernaufgaben von Rehabilitationspsychologen gehört zunächst die psychologische Diagnostik, welche z. B. mit psychometrischen Verfahren durchgeführt werden. Die Diagnostik umfasst einerseits psychosoziale Belastungs-, Schutz- und Risikofaktoren, die sich auf die Krankheit und ihre Folgen auswirken. Andererseits gehören v. a. in der stationären Rehabilitation die Eruierung von berufsbezogenen Aspekten, welche sich ggf. krankheitsfördernd auswirken. In Betracht kommt neben einer berufsbezogenen Persönlichkeitsdiagnostik ebenso eine berufsbezogene Leistungsdiagnostik (Deutsche Rentenversicherung (DRV), 2018, S. 1).

Insbesondere im Bereich der Psychosomatik ist es Aufgabe des Psychologen zu, diagnostizieren, ob zum einen eine psychische Störung vorliegt und zum anderen ob eine Komorbidität vorhanden ist. Je nach Ausprägung der psychischen Beeinträchtigung kann eine Kurzintervention von etwa drei Beratungsgesprächen ausreichen oder es wird gemeinsam mit dem Patienten beschlossen, eine Psychotherapie durchzuführen.

Das Ergebnis der Diagnostik führt zu einer entsprechenden Wahl der psychologischen Intervention. Zentrale Bestandteile sind i. d. R. das Training von Bewältigungsstrategien, wie z. B. der Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung) oder konkrete Hilfen bei der Krankheitsverarbeitung, insbesondere wenn keine Heilung erzielt werden kann. Essenziell für die Erkrankten ist, dass Strategien mit ihnen entwickelt werden, die sie im Alltag nutzen können und ihr Leben mit einer Beeinträchtigung erleichtern.

[...]