Psychotherapie geistig behinderter Menschen

Projekt Integration - Psychotherapeutische Behandlung geistig behinderter Menschen

Quelle: Rehabilitation - Arbeiten zur Theorie und Praxis der Rehabilitation in Medizin, Psychologie und Sonderpädagogik - Band 39;

W.Lotz/U.Koch/B.Stahl (Hrsg.), Psychotherapeutische Behandlung geistig behinderter Menschen.

Bern, Göttingen, Toronto,Seattle: Verlag Hans Huber Die psychotherapeutische Behandlung geistig Behinderter Menschen war lange Zeit keine Selbstverständlichkeit - und ist es auch heute noch nicht wirklich. Daß diese Form der Hilfe für diese Menschen lange nicht in Betracht gezogen wurde lag wohl im wesentlichen an zwei Dingen: zum einen kann der "Geistigbehinderte" als Gegentypus des in der klassischen Psychotherapie immer noch favorisierten YARVIS-Patienten ( Young, Attractiv, Rich, Verbal, Intelligent, Social ) betrachtet werden. In Untersuchungen der Vorurteilsforschung landen Personen mit einer geistigen Behinderung in Bezug auf ihre soziale Attraktivität auf einem der untersten Ränge. Eine so diskriminierte Gruppe hat es sicher besonders schwer, in den Genuß der - landläufig immer noch als "Luxus" eingeschätzten - psychotherapeutischen Versorgung zu kommen. Begründet wurde diese Ungleichbehandlung u.a. damit, daß die Psycho therapie aus einem traditionellen Verständnis heraus hohe intellektuelle und sprachliche Kompetenzen vorauszusetzen schien - Bedingungen, die gerade bei Menschen mit einer geistigen Behinderung nicht vorliegen. Durch intensivere Befassung mit psychischen Problemen dieser Personengruppe gekoppelt mit der Erkenntnis, daß sie durchaus in der Lage ist, über innerpsychische Befindlichkeiten zu kommunizieren, wurde aber auch hier eine Anwendung von Psychotherapie denkbar. Voraussetzung ist dafür allerdings auch, daß die Psychotherapeuten der verschiedenen Schulen ihre Methoden "klientenzentriert" den Möglichkeiten geistig behinderter Menschen anpassen. Doch eine solche Spezialisierung scheint nicht unbedingt attraktiv - denn die Vorurteile der Geistigbehindertenpsychotherapie gegenüber zielen nicht nur auf die Behinderten Menschen, auch Psychologen, die Interesse auf diesem Gebiet zeigen, schlagen sich mit so einigem herum. Sätze wie: "Du spinnst ja, ausgerechnet bei den Geistigbehinderten, da wirst Du doch selbst bekloppt!" oder: "Hast du keinen vernünftigen Job gefunden" oder: "Für eine sinnvolle Tätigkeit hat es wohl nicht gereicht?" sollen nicht selten zu hören sein. Das ist für die nötige Berufmotivation sicher nicht

förderlich. Und die ist so schon nicht einfach. Denn das was die Kraft für eine solche Tätigkeit und ihre Weiterführung gibt sind zu einem großen Teil sicher die Erfolgserlebnisse. Und um die zu haben, müssen die Ziele bei der Arbeit mit geistig behinderten Menschen sehr übersichtlich gestaltet werden. Was erreicht werden kann sind wichtige Schritte, die aber doch meist sehr kleine Schritte sind. Und vor allem: das, was sonst in der Therapie sicher das Maß des Erfolges schlechthin ist - die Entlassung als geheilt - wird hier nie erreicht werden. Denn egal, was geschafft wird, am Ende wird immer noch die geistige Behinderung da sein. Das zu akzeptieren ist sicher keine leichte Übung.

Aber warum ist nun die Psychotherapie geistig behinderter Menschen eine sinnvolle Sache? Ganz einfach: Weil sie möglich ist, und das mit Erfolgen! Das sollte eigentlich ausreichen. Um das allerdings als selbstverständlich zu akzeptieren, muß man ein bestimmtes Bild von den Menschen mit geistiger Behinderung haben. Man muß nämlich den Gleichheitsgrundsatz auch auf diese Personengruppe beziehen. Auch wenn sie die gängigen Ideale unserer Gesellschaft-hoher Bildungsabschluß, wirtschaftliche Produktivität, Bewährung in Partner- und Elternschaft-nicht erreichen können, wahrscheinlich oft nicht einmal in die Nähe dessen gelangen, sind auch Behinderte Menschen mit Gefühlen und Bedürfnissen, die sich in Beziehungen entwickeln, die das Recht haben auf soziale Bindungen und die Teilhabe an der Gemeinschaft anderer Menschen - wie jeder andere auch. Und wenn eine Psychotherapie ihne n ermöglicht, dem etwas näher zu kommen, steht ihnen die auch zu. Auch wenn sie das nicht leistungsfähiger und produktiver, effektiver für die Gesellschaft macht.

Nach psychoanalytischer Lehre galten als Kriterien für die Behandlung eines Patienten: Übertragungsfähigkeit, Introspektion, Zugänglichkeit für Deutungen unbewußter Inhalte, Leidensdruck und charakterliche Zuverlässigkeit. Und die letzten beiden Motivationen sind bei geistig behinderten Menschen unübersehbar vorhanden. Leidensdruck zeichnet die Familien mit einem geistig behinderten Familienmitglied geradezu aus. Auch der Behinderte selbst leidet nicht selten schwer unter seinem Anders-Sein. An der charakterlichen Zuverlässigkeit besteht bei vielen von ihnen kein Zweifel; sie leisten Beachtliches an Verantwortung, Einsicht in eigenes Fehlverhalten, auch Beständigkeit und Pflichtbewußtsein. ( In Anlehnung an Silvia Görres. ) Und eine gewisse Kompensation der ursprünglich für die klassische Psychotherapie unabdingbaren Fähigkeiten in Bezug auf Geistesleistung und Sprache ist inzwischen durchaus möglich. Das klassische Setting - ein Patient, ein Psychologe, eine Couch und lange, lange Gespräche - ist aufgrund der bestehenden Defizite kaum angebracht. An der Stelle der psychoanalytischen Methode können aber sogenannte "humanistische" Methoden, wie Verhaltenstherapie, Primärtherapie und verschiedene Formen von Körpertherapie angewendet werden.

Soviel zu den Grundvoraussetzungen. Zu einigen Behandlungsansätzen später mehr. Erkennt man nun die Notwendigkeit und Möglichkeit von Psychotherapie bei geistig behinderten Menschen an, und versteht man darunter die Veränderung von Erleben, Denken, Fühlen und Handeln eines geistig behinderten Menschen mit zusätzlichen Verhaltensauffälligkeiten bzw. psychischen Störungen durch gezielte Einflußnahme, stößt man auf zwei Fragen: Von welcher Art und welchem Ausmaß sind die bestehenden Störungen? Und wie kommen sie zustande?

Zur Beantwortung der ersten Frage beziehe ich mich auf die Ergebnisse einer umfassenden Literaturstudie von W. Lotz und U.Koch über entsprechende Publikationen von 1970-1990. Insgesamt betrachtet muß man davon ausgehen, daß 30-40% der Menschen mit geistiger Behinderung irgendeine Form psychischer Störungen aufweisen.

Als häüfigste Diagnosen gelten Verhaltensstörungen sowie psychotisches Verhalten. Es gibt einen Zusammenhang zwischen dem Grad der geistigen Behinderung und dem Ausmaß der psychischen Störungen: Berücksichtigt man die oft vorhandenen großen Schwierigkeiten, bei Menschen mit schwerster geistiger Behinderung eine eindeutige psychiatrische Diagnose zu stellen, läßt sich insgesamt feststellen, daß sich die schwerer behinderten Personen als stärker gestört erweisen. Besonders Verhaltensstörungen werden häufiger bei schwerer geistig behinderten Personen festgestellt. Dagegen werden neurotische Störungen und Persönlichkeitsstörungen sowie affektive und schizophrene Psychosen sehr viel häufiger bei leichter geistig behinderten Personen diagnostiziert.

Unter männlichen Personen kann insgesamt ein häufigeres Auftreten psychischer Störungen festgestellt werden, dies gilt insbesondere für Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen zu. Dagegen kommen bei Frauen häufiger affektive und insbesondere depressive Störungen vor. die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen dem Grad der Institutionalisierung geistig behinderter Personen und der Häufigkeit psychischer Störungen sind eindeutig. Alle diesbezüglichen Studien belegen eine höhere Rate psychischer Störungen unter institutionalisierten Personen. Warum ist das so?

Allgemein erhöhen die Lebensumstände vieler Menschen mit geistiger Behinderung das Erkrankungsrisiko ebenso wie die seelichen Belastungen durch die geistige Behinderung selbst und mögliche zusätzliche körperliche, neurologische oder Sinnesschädigungen. Eine oft wenig bedürfnisgerechte Umgebung, eine häufig ausgeprägte Selbstwertproblematik, eine eingeschränkte Fähigkeit zur Kontaktaufnahme und Kommunikation, eingeschränkte oder inadäquate Möglichkeiten der Artikulation und Durchsetzung eigener Wünsche sowie häufige Unter- und Überforderungserlebnisse können dabei ebenso wie früh erlittene psychische Verletzungen und eine gestörte emotionale Entwicklung zu einer erhöhten Anfälligkeit beitragen. Diesen großen psychosozialen Belastungen stehen jedoch nur beschränkte Selbsthilfemöglichkeiten und meist ein geringes Ausmaß an sozialer Unterstützung gegenüber. Zur zweiten Frage, der nach den Ursachen psychischer Störungen geistig behinderter Menschen, erscheint die These von Burkhard Stahl in seinem Aufsatz über "Behindertenpsychologische Aspekte auffälligen Verhaltens bei Menschen mit geistiger Behinderung" einleuchtend:

Bei der Verursachung gibt es im Grunde keine sinnlosen Verhaltensauffälligkeiten. Wichtig ist die Frage nach Sinn, die Frage, durch welche Faktoren eine Auffälligkeit aufrechterhalten wird bzw. wirksam ist. Es geht um eine sogenannte Analyse der guten Gründe für die jeweiligen Verhaltensweisen.

Es lassen sich zwei verschiedene Grundansätze für solche Analysen unterscheiden. Zum einen eine eher prozeßhafte Theorie ( nach Besems & Vugt 1988 ), wie sie z.B. aus der Gestalttherapie bekannt ist, zum anderen eine eher statusbezogene Theorie ( nach Stenzig 1986 ).

Stenzig unterscheidet bei seiner Systematik zwischen Störungen, die gegen die eigene Person gerichtet sind, wie Autoaggressionen und Selbststimulationen, und Störungen nach außen, wie Aggressionen, Destruktionen, aber auch Fortlaufen usw.

In Bezug auf gegen die eigene Person gerichtete Auffälligkeiten vermutet er, daß von diesem Symptomkomplex deshalb eher Menschen mit schwererer Behinderung betroffen sein könnten, weil gerade bei ihnen wegen der erheblichen kognitiven Einschränkungen die Fähigkeit zur Auseinandersetzung mit ihrer Umwelt begrenzt sein dürfte. Stenzig versteht die Verhaltensweisen, die gegen die eigene Person gerichtet sind, als Ausgleichshandlungen für ein nicht gesättigtes Bedürfnispotential nach Eindrücken und Wahrnehmung. So kann ein autoaggressives Schlagen der Zuführung intensiver Reize dienen, um sich selbst besser zu spüren. Bewegungseinschränkungen werden oft durch Schaukelbewegungen ausgeglichen oder geräuschemmpfindliche behinderte Menschen sorgen durch autoaggressive Reaktionen für eine Isolation in einem geräuscharmen Raum. Störungen gegen die eigene Person können auch manchmal unbemerkt eine appellative Funktion gewinnen: Gerade Autoaggressionen erweisen sich als ganz besonders wirksam bei der Suche nach Zuwendung und Aufmerksamkeit. Durch sie können auch Anforderungen vermieden oder Ansprüche durchgesetzt werden.

Bei den nach außen gerichteten Störungen sind vor allem die Umgebungsfaktoren von Bedeutung für Entstehung und Aufrechterhaltung. Die besonders in sogenannten "totalen Institutionen" oftmals bestehenden festen Regeln, festen Erwartungen und eine mehr oder weniger notwendige Tendenz zur Gleichmacherei und Anpassung erschweren die Klärung der Individualität für die geistig behinderten Memschen. Das Erleben von Individualität ist eben oft nur dann möglich, wenn sich eben nicht angepaßt wird. Vielleicht zum Glück besteht eine häufig diffuse Tendenz, sich abzuheben von der Gruppe, sich von ihr zu unterscheiden und deshalb besondere Gewohnheiten zu praktizieren. Daraus folgt fast zwingend Dissonanz und jeweils ein Kampf darum, wer sich durchsetzt: die Norm oder die Individualität. Aber selbst wenn die Norm sich durchsetzt und der Behinderte mit Sanktionen belegt wird, erlebt er trotzdem: "Ich habe etwas veranlaßt, ich habe mich gespürt, ich habe eine Wirkung erzielt." Hieraus entstehen in der Regel neue problematische Verhaltensweisen. Zusätzlich enstehen Störungen, die nach außen gerichtet sind, durch eine Übertragung von Verhaltensweisen aus dem Lebensumfeld der Betroffenen. Unruhr und Anspannung übertragen sich schnell auf die behinderten Menschen, die in der Regel empfindsamer und sensibler sind als angenommen wird.

Nach außen gerichtete Störungen können auch durch Vermeidungsstrategien verursacht werden. Um das zu verstehen, muß man sich deutlich machen, wie hoch das Maß an Fremdbestimmung im Leben behinderter Menschen ist und wie oft Menschen mit Behinderungen Handlungen auszuführen haben, deren Sinn sie nicht verstehen - nicht zuletzt aufgrund ihrer reduzierten Vorstellungskraft. So wird klar, daß Vermeidungsreaktionen, z.B. bei einem Gefühl der Überforderung, bei einer erlebten Orientierungslosigkeit oder bei fehlendem Vertrauen in die Umgebung, fast unausweichlich sind. Für diese Vermeidungen gibt es ganz unterschiedliche Strattegien: Man kann sich auf den Boden werfen, man kann vorübergehend auf andere Behinderte oder Personen in der Umgebung einschlagen, man kann Gegenstände zerstören oder laut schreien. Häufig führt all dies zu Irritationen und zur Ablenkung von der ursprünglichen Intention. Der behinderte Mensch kann dann diese Aktion als wirksam erleben und generalisierend als Druckmittel einsetzen.

Zusammenfassend kommt Stenzig zu dem Schluß, daß das Bindeglied zwischen den verschiedenen Verursachungskomplexen fast immer ein reduziertes Selbstwertgefühl ist - und ein reduziertes Selbstwertgefühl bei behinderten Menschen fast immer vorausgesetzt werden kann. Wenn ein sich ein behinderter Mensch als wertvoll akzeptiert, sich hilfreich oder relativ erfüllt empfindet, besteht weniger die Notwendigkeit, "Verhaltensauffälligkeiten" zur Verbesserung des Selbstwertgefühls einzusetzen. Dieses zu verstehen ist wichtig für den Umgang mit geistig behinderten Menschen und vor allem auch zur Vorbeugung von "Verhaltensauffälligkeiten". Besems & Vugt stellen dieser eher statusbezogenen Systematik eine prozeßorientierte gegenüber. In dieser werden aggressive und autoaggressive Verhaltensweisen als eine Reaktion auf zurückliegende Verletzungen im weitesten Sinne verstanden. Der "Prozeß" besteht in einer Verhaltenskette aus Verletzung - Trauer - Wut - Aggressivität - Autoaggressivität.

Verletzungen können körperlicher Art (Schmerzgefühl im Körper) oder psychischer Art (Kränkungen, mangelnde Geborgenheit oder geringes Selbstwertgefühl) sein. Da Reaktionen auf psychische Verletzungen, im Gegensatz zu denen körperlicher Natur, meist verzögert auftreten, ist es schwierig herauszufinden, welche Verletzung nun eine bestimmte Verhaltensweise (mit)verursacht hat. Ein weiteres Problem bei der Bewältigung von Verletzungen ist für Menschen mit geistiger Behinderung, daß sie zwar mehr Verletzungen (schon wegen ihrer Behinderung) erfahren, dabei aber weniger Möglichkeiten als nicht behinderte Menschen haben, mit ihnen umzugehen.

Eine Möglichkeit der Verarbeitung dieser Verletzungen ist das Äußern von Traurigkeit über sie, aber natürlich auch das Gefühl, sich mit dieser Traurigkeit akzeptiert zu wissen. Aber auch, oder vielleicht gerade in der Behindertenarbeit scheint es für die Mitarbeiter extrem schwer zu sein, diese Traurigkeit auszuhalten. Gründe für diese Schwierigkeit mögen darin bestehen, daß ein solches Erleben auch oft an unsere eigene - meist verschütteten - Traurigkeit rührt, oder aber es besteht die meinung, die Trauer sei für den Betreffenden zu belastend. So können viele Verletzungen aber nicht verarbeitet werden und verur sachen Ärger als Ausdruck psychischen Unwohlseins.

Nun besitzen geistig behinderte Menschen auch häufig eingeschränkte Ausdrucksöglichkeiten, so daß der Ärger sich hier oft durch unangenehmes Schreien äußern wird. Aber auch in solchen Situationen erfährt der behinderte Mensch meist keine Untersützung dabei, seinen Gefühlen Ausdruck zu verleihen, vielmehr werden diese belastenden Gefühle in der Regel so schnell wie möglich unterdrückt. Wahrscheinlich besteht aber nur dann die Möglichkeit, die dem Ärger zugrundeliegenden Trauer und Verletzung aufzudecken, wenn der Ärger Raum haben darf. Bestehen diese Ausdrucksmöglichkeiten nicht, existiert das Gefühl der Verletzung weiter und das Gefühl des Ärgers wandelt sich in Wut.

Unter Wut wird hier ein körperliches Unwohlsein verstanden, welches sich in motorischen Reaktionen ausdrückt. Wutreaktionen sind nun aber auch in der Behindertenarbeit meist tabuisiert. Nur selten wird derjenige, der noch in der Lage ist, seine Wut auszudrücken, darin auch unterstützt. Das Verhalten eskaliert weiter - aus Wut wird Aggression. Bei der Aggression treten im Unterschied zur kaum zielgerichteten Wut nach außen zielgerichtete Handlungen auf. Dabei ist das Ziel aber nicht, andere Menschen zu verletzen, sondern ein Gefühl der Verletztheit so auszudrücken, daß es in der Umgebung unübersehbar ist. In der praktischen Arbeit fühlen Mitarbeiter sich bei solchen aggressiven Konflikten häufig bedroht und können selten den Auslöser dafür erkennen - möglicherweise deshalb, weil mit der aggressiven Handlung auf eine lange zurückliegende Verletzung reagiert wird, die durch assoziative Gemeinsamkeiten mit der aktuellen Situation (z.B. vergleichbares Aussehen der Personen) ausgelöst wird. Die zielgerichtete, in der Umgebung Angst auslösende Aggressivität, führt nun häufig zu massiven Sanktionen, die alle das Ziel haben, das Gefühl so schnell wie möglich zu unterbinden. Das Repertoire solcher Sanktionen reicht dabei von Psychopharmaka über Fixierungen bis hin zu Isolationen. Weil diese Maßnahmen häufig sehr wirkungsvoll sind, wird der Aggression die Ausdrucksmöglichkeit genommen, so daß sie sich in Form von Autoaggression nur noch nach innen richten kann. Mit manchmal lebensbedrohlicher Autoaggressivität hat die Eskalation der Verhaltensauffälligkeiten ihren Höhepunkt erreicht. Sie ist therapeutisch nur noch sehr schwer zu beeinflussen, vielleicht auch deshalb, weil die zugrundeliegende Verletzung kaum noch identifizierbar ist.

Das Ziel einer therapeutischen Intervention ist hier in jedem Fall, die Verhaltenskette Verletzung - Trauer - Wut - Aggressivität - Autoaggressivität wieder zurückzugehen, um die Verletzung bearbeiten und verarbeiten zu können.

Um den Rahmen dieser Arbeit nicht zu sprengen, werde ich nur noch einen weiteren Ansatz zur psychotherapeutischen Behandlung geistig behinderter Menschen ausführlicher erläutern:

Der systemisch-ganzheitliche Ansatz nach Joachim v. Luxburg Wird der Behinderte systemisch-ganzheitlich betrachtet, gilt er als Mensch mit Gefühlen und Bedürfnissen, der sich in Be ziehungen entwickelt, der das Recht hat auf soziale Bindungen und die Teilhabe an der Gemeinschaft anderer Menschen.

Die Theorie sozialer Systeme geht davon aus, daß jeder Mensch in struktureller Koppelung lebt mit den Menschen des Systems, dem er angehört. In allen seinen Lebensäußerungen ist er grundsätzlich an das System angepaßt. Dies gilt auch für geistig behinderte Menschen. Wenn Handlungen, Gefühle und kognitive Aktivitäten des geistig behinderten Menschen als Ergebnis der Interaktionen innerhalb der Familie verstanden werden, so gilt dies auch für die Behinderung. Erst in der sozialen Beziehung erhält die (z.B. organische) Schädigung die Qualität einer Behinderung. Aus Reaktionen ihm gegenüber baut sich der behinderte Mensch allmählich sein Selbstbild als Behinderter auf, und dieses Stigma wird Schritt für Schritt Realität.

Mit der Systemtheorie wird davon ausgegangen, daß die Strukturen eines Systems nicht statisch sind, sondern daß sie sich durch innere Wachstums- und Austauschprozesse sowie durch Anpassung an äußere Gegebenheiten ständig verändern. Jedes System befindet sich also ständig in einem dynamischen Prozeß der Entwicklung und Veränderung. Ein Beispiel hierfür ist der Entwicklungszyklus einer Familie über die Phasen: Partnerschaft, Geburt des ersten Kindes, Geburt des zweiten Kindes, Kindergartenaufnahme des ersten Kindes, Kindergartenaufnahme des zweiten Kindes, Einschulung des ersten Kindes usw. Jede dieser Entwicklungsphasen enthält für die Personen spezifische Aufgaben und Krisensituationen, die - wenn sie von der Familie und ihren Angehörigen bewältigt wird - zu einem neuen Gleichgewicht des Systems führen. Andere Prozesse, die die Entwicklung des Familiensystems beeinflussen sind z.B. die Entwicklung des behinderten Kindes sselbst, Anpassungs- und Bewältigungsprozesse der Familie bezüglich der Behinderung, die Entwicklung der Partnerbeziehung, Auswirkungen der medizinischen, therapeutischen, pädagogischen oder sozialen Helfersysteme auf die Familie. Die systemische Betrachtung gibt die Möglichkeit, individuelle, interaktionistische und gesellschaftliche Entwicklungen in ihrer Auswirkung auf das System der Familie und auf die einzelnen Familienmitglieder zu berücksichtigen.

Als grundlegende Einheit im emotionalen System der Familie wird die Triade angesehen: z.B. das Dreieck Mutter-Vater-Kind oder Mutter-behindertes Kind-nicht behindertes Kind. Die meisten Konflikte zwischen Menschen werden erst dann verständlich, wenn ihre triadische Struktur erkannt wird. Häufig werden Konflikte, die in der Dyade (Zweierbeziehung) bestehen, auf die Triade ausgeweitet. Das reduziert dann zwar die Spannungen innerhalb der Zweierbeziehung, doch der eigentliche Konflikt bleibt ungelöst. So führen z.B. Auseinandersetzungen eines Elternteils mit dem behinderten Kind zu Partnerkonflikten, oder es werde ursprüngliche Partnerkonflikte über das behinderte Kind ausgetragen. Die triadische Struktur des Konfliktes ist den Beteiligten vielfach nicht bewußt.

Familien mit einem geistig behinderten Angehörigen unterscheiden sich in ihrer Struktur nicht nicht spezifisch von anderen Familien mit starken Belastungen. Häufig sind Systemzusammenhänge wie: Konfliktausweitung in die Triade, schwache und unklare Partnersubsysteme, geringe Autonomie der einzelnen Mitglieder, Konfliktumleitung auf das behinderte Mitglied als Sündenbock. Häufig wird die Behinderung oder die Sorge um den behinderten Angehörigen zum Mythos der Familie. Er dient zur Erklärung oder Rechtfertigung für nicht entwickelte oder konfliktreiche Partnerbeziehungen, für die versagte persönliche Entwicklung z.B.der Mutter, häufig auch für die nicht wahrgenommene Verantwortung des Vaters gegenüber den Kindern.

Der Mythos der Behinderung ist kennzeichnend für ein Familiensystem, in welchem dem behinderten Mitglied geringe Akzeptanz entgegengebracht wird. Das schließt nicht aus, daß Gafühle von Liebe, mitleid, Fürsorge und Unterstützung bestehen. Doch beeinträchtigen derartige Systeme die Autonomie ihrer Mitglieder, vor allem auch des Behinderten selbst. Die Therapie richtet sich nun auf das System, z.B.auf das Familiensystem, nicht auf das Individuum, z.B.auf den Behinderten. Dadurch wird vermieden, das behinderte Familienmitglied durch die Therapie zusätzlich zu stigmatisieren. Leider ist es eine unbeabsichtigte Nebenwirkung der vielen, teils erfolgreichen, teils gescheiteerten individuenzentrierten Therapien und Fördermaßnahmen, die ein geistig Behinderter im lauf seiner Entwicklung erlebt, daß das negative Selbstbild der Behinderung, des Versagens, des Defizits immer wieder neu bestätigt wird.

Bei der systemischen Familientherapie ist in der Regel die ganze Familie anwesend.

Systemische Therapie ist auch in Teilfamilien möglich, doch wirkt sich diese Entscheidung deutlich auf das Familiensystem aus. Ist z.B.der Vater nicht anwesend, so werden im Verlauf der Therapie häufig Konflikte zwischen den Partnern bzw. Eltern verstärkt. Außerdem wird so die Verantwortung der Mutter für die Familienbeziehungen und für die Entwicklung des behinderten Kindes besonders betont. Daher sollte der Familientherapeut alle seine Möglichkeiten ausschöpfen, auch den Vater hinzuzuziehen. In besonderen Fällen, z.B.bei Trennungsfamilien, kann auch eine Einzelberatung unter systemischen Gesichtspunkten erfolgen.

Im Zentrum der therapeutischen Interventionen liegen die Transaktionen zwischen den Personen, ihre Beziehungen zueinander, der Austausch von Worten, Gefühlen, Kontakten, nichtverbalen Mitteillungen, gegenseitigen Wahrnehmungen, Erwartungen usw. Die Familientherapie verläuft in drei Schritten, die sich bei jedem neuen Thema in der Therapie wiederholen:

1. Herstellung von Vertrauen und Rapport zum Therapeuten; Entwicklung des Bewußtseins, daß die Schwierigkeiten, die für die Familie den Anlaß zur Therapie darstellen, mit den Beziehungen in der Familie zusammenhängen;
2. Erkennen des Systems, wie es sich z.B. in Situationen auswirkt, in denen die Schwierigkeiten auftreten; die Angehörigen finden Zugang zu den eigenen Bedürfnissen und Gefühlen, die mit ihrer Position im System verbunden sind; Regrressionen auf die Herkunftsfamilien, Bewegungen der Personen innerhalb des Systems, so daß es sich neu strukturiert;
3. Feststellung der Ergebnisse für die Familie und die einzelnen Mitglieder; Bezug auf konkrete Handlungen und Interaktionen in der nahen Zukunft.

Die Bereitschaft der Eltern, Zusammenhänge zwischen den Schwierigkeiten des Kindes und den Familienbeziehungen zu sehen und in der Therapie zu thematisieren, ist also keine Voraussetzung zur Therapie. Sie ist vielmehr im Verlauf der Therapie immer wieder neu zu entwickeln. Der Therapeut sollte in diesem Zusammenhang besonders auf die Schuldgefühle der Eltern achten. Er sollte deutlich machen, daß die systemische Betrachtung keine Schuldzuschreibung an die Eltern zur Folge hat, daß sie vielmehr hilfreich sein kann, um Schuldgefühle zu überwinden.

Der Therapeut spricht Anerkennung aus, wenn die Familienmitglieder ihr Verbundensein mit dem behinderten Angehörigen erkennen und so dazu beitragen, den Mythos der Behinderung und die Stigmatisierung des behinderten Angehörigen zu überwinden.

Der Therapeut analysiert keine Probleme, sondern er unterstützt die Familie beim Zugang zu ihren Ressourcen, wobei es sich hierbei in erster linie um die inneren Ressourcen handelt, d.h.um die Fähigkeite der einzelnen Mitglieder, die oftmals ungenutzt bleiben, z.B. Klarheit im Denken, Einfühlungsvermögen, Spontaneität, Offenheit, Freude an Kontakt oder Spiel. Die Ziele der Therapie für den behinderten Menschen sind dieselben wie für das System, nur für ihn spezifiziert:

- relative Autonomie innerhalb des Systems, so daß er seine Wachstums- und Entwicklungsmöglichkeiten ausschöpfen kann;
- Verbesserung des Selbstwertgefühls und der Fähigkeit zu positiv erlebtem Kontakt und zur Kommunikation;
- Verringerung des Leidens durch Ängste, Enttäuschungen, Neid u.a.

Systemische Therapie hat also nicht das primäre Ziel, daß sich der geistig behinderte Mensch kognitiv entwickelt. "Geistige Behinderung" wird in ihren sozialen und emotionalen Dimensionen, als Aspekt der sozialen Beziehung oder Interaktion behandelt. Eine erfolgte kognitive Entwicklung ist also kei Maßstab für eine erfolgreiche Familientherapie. Dennoch haben viele Familientherapien das Ergebnis, daß sich die allgemeine Entwicklung und Handlungskompetenz des ge istig behinderten Menschen verbessern, daß er sich mehr traut, daß er mehr experimentiert und neue Erfahrungen macht, daß er seinen Bewegungsradius ausdehnt, daß er eben selbständieger wird und als Person wächst.

Über all den interessanten und sicher zweckmäßigen Theorien über Entstehung und Manifestation, Erscheinungsformen und Therapienansätze in Bezug auf psychischen Störungen (insbesondere Verhaltensauffäligkeiten) geistig behinderter Menschen sollte eines nicht vergessen werden: Eine Verhaltensweise is t nie an sich auffällig! Der jeweilige Betrachter empfindet sie als auffällig, wenn sie vom Gewohnten, auch vom Erwarteten abweicht. Und behinderte Menschen weichen wohl in den meisten Fällen in irgendeiner Weise von dem ab, was ein nicht behinderter Mensch gewohnt ist. Zudem können Erwartungen bezüglich des Verhaltens oft aufgrund mangelnder Informiertheit und seltenem Umgang nur auf Spekulationen beruhen - realistische Bilder entstehen so wohl kaum. Die behinderten Menschen bleiben so für den nichtbehinderten Menschen auffällig. Dadurch wird der Umgang miteinander auf beiden Seiten nicht einfacher, und eine Normalisierung wird so auch nicht erreicht. Alle jene auffälligen Verhaltensweisen, die wir an geistig behinderten Menschen wahrnehmen, können unter Be rücksichtigung der individuellen Biographie der Betroffenen und der Bedingungen, unter eben denen sie diese realisieren mußten, entwicklungspsychologische Produkte eben dieser Entwicklung sein können. Sie können als Versuche verstanden werden, sich an bestehende Bedingungen, hauptsächlich die der Isolation, anzupassen. Dann sind sie aber für die Betroffenen sinnvoll und oft auch lebensnotwendig. So verringern Stereotypen und zwanghafte Handlungen Unsicherheit und schaffen dort konstante Lebensbedingungen, wo dem Individuum vieles unbegreiflich und unübersichtlich erscheint. Aggressionen und Autoaggressionen sichern oft die Zuwendung der Umgebung, die sonst nur allzuoft fehlen würde. Aggressive Verhaltensauffälligkeit in deprivierenden Lebensbedingungen könne n z.B. auch als Beweis psychischer Gesundheit angesehen werden, weil sie als eine Rebellion gegen die Deprivation verstanden werden können. Sie ist nicht ohne weiteres ein zusätzliches Symptom in der langen Liste bestehender Auffälligkeiten. Es muß also sehr genau, möglichst vorurteilsfrei hingesehen werden, wenn es gilt, mit geistig behinderten Menschen zusammenzusein, insbesondere wenn man in irgendeiner Form mit ihnen arbeitet,zießen möchte ich diese Arbeit mit den Forderungen Burkhard Stahl´s, denen ich mich anschließe:

Nach dem Humanistischen Bild vom Menschen ist jeder Mensch - ob nun mit oder ohne irgendeine Form von Behinderung - biologisch und emotional von seiner Umwelt abhängig. Mit zunehmender Beherrschung des eigenen Körpers und der Bewältigung von Anforderungen, strebt der Organismus nach Unabhängigkeit von äußerer Kontrolle. Es entwickelt sich ein aktives Selbst das trotz aller bestimmenden Einflüsse von außen in zunehmendem Maße steuernd in die eigene Entwicklung eingreifen kann und will. Nur durch Anerkennung dieser Voraussetzungen werden Lernprozesse und therapeutische Maßnahmen sinnvoll. Deshalb:

- Bieten wir geistig behinderten Menschen vielfältige Umwelteinflüsse!
- Helfen wir ihnen, insbesondere im Schwerbehindertenbereich, die Beherrschung des eigenen Körpers zu lernen!
- Stellen wir Anforderungen an sie!
- Lassen wir die Unabhängkeit von unserer Kontrolle zu!
- Lassen wir sie selbststeuernd in die eigene Entwicklung eingreifen, wo immer dies möglich ist!

Humanisten sehen das Selbstverwirklichungsstreben als grundliegende Antriebskraft, als zielgerichtete Tendenz des Organismus, sich selbst zu erhalten und nach Unabhängigkeit von äußerer Kontrolle zu streben. Auf der biologischen Ebene ist damit die Tendenz des Organismus nach Entwicklung und Differenzierung vorhandener Anlagen gemeint. Auf der psychischen und sozialen Ebene sind Selbstverwirklichungstendenzen durch die Entfaltung von Fähigkeiten, durch das Streben nach Wissen und die Freisetzung des menschlichen Potentials an konstruktiven Kräften gekennzeichnet. Selbstverwirklichung kann aber nicht bedeuten, daß sich die Anlagen eines Menschen automatisch entfalten, denn es gibt selbstverständlich Umgebungsbedingungen, die diesen Prozeß fördern oder beeinträchtigen können. Selbstverwirklichung kann sich nur im ständigen Austausch mit der sozialen Umwelt vollziehen, daraus folgt:

- Gehen wir auch bei behinderten Menschen von dem Vorhandensein eines Selbstverwirklichungsstreben aus!
- Schaffen wir die Umgebungsbedingungen, in denen behinderte Menschen mehr als bisher

sich

selbst verwirklichen können!

- Lassen wir sie ihre Fähigkeiten entfalten!
- Erfüllen wir auch ihr Streben nach Wissen!
- Überlegen wir, wo auch ihre konstruktiven Kräfte sind!
- Überlegen wir, welche Bedeutung dem Verhalten behinderter Menschen zukommt!