Zum Stand der gegenwärtigen Privatisierungstendenzen auf dem deutschen Krankenhausmarkt

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anhangsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Einreihung des Untersuchungsgegenstandes
1.2 Gang der Arbeit

2. Die Krankenhauslandschaft in Deutschland
2.1 Definitorische Begriffsbestimmung eines Krankenhauses
2.2 Wesentliche Interessensgemeinschaften und beteiligte Institutionen
2.3 Bestandsaufnahme der stationären Patientenversorgung
2.3.1 Klassifizierung von Krankenhäusern
2.3.2 Trägerpluralität in der Krankenhausversorgung
2.3.3 Diversität an Rechtsformen
2.4 Innere und äußere Krankenhausfinanzierung
2.4.1 Überblick über die wichtigsten Krankenhausreformen
2.4.2 Das duale System der Krankenhausfinanzierung
2.4.3 Das G-DRG System zur Abrechnung von Krankenhausleistungen

3. Privatisierung im Krankenhausbereich
3.1 Der Privatisierungsbegriff
3.2 Abgrenzung der Privatisierungsformen
3.3 Motive und Ziele der Privatisierung
3.3.1 Finanzpolitische und ökonomische Ziele
3.3.2 Ordnungs- und wettbewerbspolitische Ziele

4. Status Quo im stationären Sektor
4.1 Der Krankenhausmarkt im Umbruch
4.2 Die Finanzproblematik im Wege der öffentlichen Investitionsförderung
4.3 Implikationen für den Krankenhausmarkt

5. Indikatoren der Privatisierungen in der Praxis
5.1 Die überregionalen privaten Krankenhausketten
5.2 Anwendung von PPP im Krankenhausbereich
5.3 Krankenhausprivatisierung im europäischen Kontext

6. Zwischenfazit zur Entwicklung des Krankenhausmarktes

7. Evaluation der Privatisierung aus ökonomischer Perspektive
7.1 Nutzenstiftende Aspekte einer Krankenhausprivatisierung
7.2 Nachteilige Effekte einer Krankenhausprivatisierung
7.3 Chancen und Risiken der Privatisierung von Krankenhäusern

8. Schlussbetrachtung und Ausblick

Anhang

Literaturverzeichnis

Danksagung

Die vorliegende Diplomarbeit zum Stand der gegenwärtigen Privatisierungstendenzen auf dem deutschen Krankenhausmarkt wurde im Frühjahr/Sommer 2009 am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universität Berlin verfasst. An der Entstehung und Fertigstellung dieser Arbeit waren zahlreiche Menschen beteiligt, denen ich an dieser Stelle meinen Dank aussprechen möchte. Meine Anerkennung gilt Herrn Prof. Dr. med. Reinhard Busse und den wissenschaftlichen Mitarbeitern für das interessante Lehrangebot, von dem ich mich bei der Themenfindung der Diplomarbeit erst inspirieren ließ. Für die Hilfestellung und Unterstützung zur Fertigstellung danke ich insbesondere Frau Dipl.-Kffr. Cornelia Henschke, die mir jederzeit während der Bearbeitungszeit mit konstruktiven Vorschlägen und Hinweisen zur Seite stand. Für das sorgfältige Gegenlesen der Endfassung und die vielen hilfreichen Anmerkungen danke ich Herrn Dipl.-Vw. André Hantke und Herrn stud. oec. Andreas Graumann, sowie Frau stud. oec. Céline Beulting für die Bereitstellung von umfangreichem Literaturmaterial. In diesem Zusammenhang möchte ich mich auch bei Frau Dipl.-Vw. Katja Frank und Herrn Dipl.-Kffm. Stefan Friedrich bedanken, die mir in Gesprächen neue Sichtweisen und Perspektiven zur Vorgehensweise bei der Bearbeitung der Arbeit aufgezeigt haben. Ein besonderer Dank gilt auch der VAMED Management und Service GmbH Berlin für das langjährige Vertrauen in meine Person. Ich möchte mich insbesondere bei Frau Dipl.-Ing. Ingrid Maßwig, bei Frau Dipl.-Ing. Dagmar Kahnes sowie bei Herrn Dipl.- Ing. Frank Rothe dafür bedanken, dass ich mein gesundheitsökonomisch ausgerichtetes Studium durch eine praxisnahe Tätigkeit während der gesamten Studienlaufzeit in dem Unternehmen vertiefen durfte. In sehr guter Erinnerung verbleibt mir auch Herr Dipl.- Ing. Manfred Wolf, der sich meiner Sache hingebungsvoll annahm und mir durch viele Anregungen und Denkanstöße bei der Problemlösung dieser Arbeit weiterhalf. Das alles wäre letztendlich natürlich nicht ohne die Unterstützung meiner (Stief-) Eltern möglich gewesen, die mir das Studium erst ermöglicht haben und mich in den Jahren jederzeit in meinem Vorhaben gestärkt haben. Rückblickend möchte ich ihnen dafür den größten Dank aussprechen und hoffe für die Zukunft, dass ich ihnen zu mindestens einen Teil davon zurückgeben kann.

Berlin, im September 2009

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Kriterien zur Klassifizierung von Krankenhäusern

Abbildung 2: Prozentuale Verteilung der Rechtsformen nach Träger im Jahr 2007

Abbildung 3: Systematik von Privatisierungsformen in Bezug auf den Krankenhaussektor

Abbildung 4: Entwicklung der Betten- und Krankenhausanzahl nach Trägerart

Abbildung 5: Entwicklung der KHG-Fördermittel und Investitionsquoten von 1991-2007

Abbildung 6: Reale Veränderungen der KHG-Fördermittel von 1997-2007

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Angebots- und Leistungskapazitäten der Krankenhäuser nach Bundesland

Tabelle 2: Definition von Versorgungsstufen

Tabelle 3: Strukturdaten der Krankenhäuser nach Trägerschaft im Jahr 2007

Tabelle 4: Wesentliche Rechtsformen von Krankenhäusern

Tabelle 5: Entwicklung krankenhausrelevanter Strukturdaten von 1991 bis 2007

Tabelle 6: Aktuelle Leistungskennzahlen der führenden privaten Klinikketten in Deutschland

Anhangsverzeichnis

Anhang 1: Vorherrschende Rechtsformen des öffentlichen Rechts im Krankenhausbereich

Anhang 2: Vorherrschende Rechtsformen des privaten Rechts im Krankenhausbereich

Anhang 3: Hill-Burton-Formel zur analytischen Bettenbedarfsermittlung

Anhang 4: Standorte und Kliniken der Asklepios Kliniken GmbH

Anhang 5: Standorte und Kliniken der RHÖN-KLINIKUM AG

Anhang 6: Standorte und Kliniken der HELIOS Kliniken GmbH

Anhang 7: Standorte und Kliniken der Sana Kliniken AG

1. Einleitung

Eine Privatisierungswelle in bisher unbekanntem Ausmaß hat sich in den letzten Jahren in der deutschen Krankenhauslandschaft vollzogen. Befand sich Anfang der 90er Jahre die überwiegende Anzahl der Krankenhäuser in öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft, so hat sich gegenwärtig das Erscheinungsbild im stationären Sektor durch die zunehmende Privatisierung von Krankenhäusern grundlegend geändert. So beträgt nach Angaben der amtlichen Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts (StBA) der Anteil privat geführter Krankenhäuser im Jahr 2007 bereits 29,7 %, die im Jahr 1991 lediglich mit einem Prozentsatz von 14,8 % im deutschen Krankenhausmarkt vertreten waren (StBA 2008b: 13). Die Tendenz zur Privatisierung ist steigend. Mit der Veräußerung des Universitätsklinikums Gießen und Marburg im Jahr 2006 an die RHÖN-KLINIKUM AG stehen erstmals auch Einrichtungen der Maximalversorgung im Mittelpunkt der Übernahmegedanken privater Krankenhauskonzerne, die sich noch in den 80er und 90er Jahren auf die Akquisition kleinerer Spezialkliniken konzentriert hatten (Rudolphi 2007: A 1956). Verstärkt wird der Privatisierungsprozess durch die Entwicklung des deutschen Krankenhausmarktes, der in den letzten Jahren von einem tiefgreifenden Strukturwandel geprägt ist. Neue gesetzliche Rahmenbedingungen, wie die Einführung des German-Diagnosis Related Groups-Systems (G-DRG-System) und die Implementierung neuer integrierter Versorgungsformen, führen zu einem politisch forcierten Wettbewerb, der die Krankenhäuser in Anbetracht des steigenden Kosten- und Innovationsdrucks zu Leistungsverdichtungen und Rationalisierungsmaßnahmen zwingt. Die defizitäre öffentliche Haushaltslage wirkt prekär auf diese Situation ein, da eine ausreichend hohe Investitionsförderung der Krankenhäuser im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung seit Jahren nicht mehr gewährleistet ist. So hat sich nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) in den Krankenhäusern ein Investitionsstau von ca. 50 Mrd. Euro aufgebaut, weil jährlich finanzielle Mittel in Höhe von 4 Mrd. Euro fehlen, die zur Modernisierung der Einrichtungen erforderlich sind (Pfriefler 2007: 1). Den eingeschränkten Möglichkeiten zur Eigenfinanzierung steht ein ungebrochener Investitionsbedarf gegenüber, so dass nur noch 20 % der Krankenhäuser eine sichere Investitionsfinanzierung aus öffentlichen Finanzmitteln vorweisen (Kromer 2007: 11). Aus dem Veränderungsprozess im stationären Sektor und der geschwächten öffentlichen Haushaltslage ziehen insbesondere private Krankenhauskonzerne ihren Nutzen, die durch ihre hohe Investitionskraft die defizitär arbeitenden Krankenhäuser akquirieren und in eine private Trägerschaft überführen.

1.1 Einreihung des Untersuchungsgegenstandes

Vor diesem Hintergrund wendet sich die Arbeit den Privatisierungstendenzen zu, die im deutschen Krankenhausmarkt zunehmend zu beobachten sind und in den kommenden Jahren in der gesundheitspolitischen Diskussion nicht an Aktualität verlieren werden. Dabei setzt sich die Erkenntnis, dass Ressourcen nicht beliebig einsetzbar sind, auch im Gesundheitswesen durch, und folgt der Entwicklung des Wirtschaftlichkeitsgebots und der Effizienzsteigerung, die sich auf allen Sektoren innerhalb einer Volkswirtschaft erstreckt. Krankenhäuser nehmen als zentrale Einrichtungen des Angebots und der Nachfrage von Gesundheitsleistungen eine existenzielle Daseinsberechtigung in der Gesellschaft wahr. Die andauernde Finanzierungsproblematik im Gesundheitswesen geht aber auch an ihnen nicht spurlos vorbei. Sukzessiv abnehmende Fördermittel und ein Milliarden Euro großer Investitionsstau sind nur ein Teil des Ausdrucks ihrer chronischen Unterfinanzierung. Das erklärte Ziel des Autors in der Analyse des Untersuchungsgegenstandes liegt in der Prüfung des Sachverhaltes, ob und inwiefern die Krankenhausversorgung als eine Form der öffentlichen Aufgabenwahrnehmung durch privatwirtschaftende Unternehmen zielführend ist und zur Lösung der Finanzierungsprobleme beiträgt. Dabei möchte die Arbeit u.a. Antworten auf Fragen geben, ob mit der Krankenhausprivatisierung eine schlechtere Gesundheitsversorgung einhergeht oder der Einbezug des privaten Sektors eine zukunftsfähige Alternative im medizinischen Versorgungsstatus darstellt.

1.2 Gang der Arbeit

Um den Leser mit dem Untersuchungsgegenstand dieser Arbeit didaktisch vertraut zu machen, gibt das nachfolgende zweite Kapitel einen Einblick über die Grundzüge des deutschen Krankenhauswesens. Auf der Grundlage einschlägiger Gesetzestexte und unter der Zuhilfenahme einer ersten statistischen Bestandsaufnahme werden inhaltliche Grundvoraussetzungen und Zusammenhänge geschaffen, die zum weiteren Verständnis der Arbeit unerlässlich sind (Abschnitt 2.1). Ein besonderes Augenmerk liegt dabei in den unterschiedlichen Gestaltungsformen (Abschnitt 2.3) sowie in der Finanzierung von Krankenhäusern, so dass das duale System der Krankenhausfinanzierung und das G- DRG-System den Abschluss der Betrachtung dieses Kapitels bilden (Abschnitt 2.4).

Daran anknüpfend thematisiert das dritte Kapitel die Möglichkeiten zur Einbindung des Privatsektors in den Krankenhausbereich. In der Darlegung relevanter Formen der Privatisierung mit Bezug auf den Krankenhaussektor wird eine klare und sachlogische Abgrenzung vorgenommen (Abschnitt 3.2). Die Rechtfertigung dieser Vorgehensweise dient zur Identifikation eines einheitlich geltenden Privatisierungsbegriffes, der im Sinne dieser Arbeit als wesentlich erscheint und den Ausgangspunkt für den weiteren Analyseverlauf bildet. Die zentralen Motive und Leitbilder, die mit der Privatisierung öffentlicher Einrichtungen wie Krankenhäuser einhergehen, stellt der darauffolgende Abschnitt explizit vor (Abschnitt 3.3).

Das vierte Kapitel legt die Entwicklung des stationären Sektors dar, indem der Status Quo des sich in den letzten Jahren vollziehenden Strukturwandels zum Gegenstand der näheren Analyse gemacht wird. Die im Abschnitt 4.1 durchgeführte Analyse dient dazu, eine Verbindung zur gegenwärtigen Finanzsituation der Krankenhäuser zu ziehen, um die Ursachen einer Privatisierung als solche folgerichtig einschätzen und verstehen zu können. Denn die reale Gegebenheit der unzureichenden Förderung durch die Länder führt zwangsläufig zu einem Investitionsstau, auf dessen Ausmaß für die wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser genauer darauf einzugehen sein wird (Abschnitt 4.2). Welche Konsequenzen und Auswirkungen für den Krankenhausmarkt damit verbunden sind, ist dem letzten Teil des Kapitels zu entnehmen (Abschnitt 4.3).

In Anlehnung an die zuvor herausgearbeiteten Ergebnisse zeigt das fünfte Kapitel die Indikatoren der Privatisierung von Krankenhäusern in der Praxis auf. Die Marktanalyse stellt dabei klar, dass die Privatisierung im Krankenhaussektor bereits weiter voran geschritten ist als zunächst angenommen. In der Analyse liegt der Fokus in Abschnitt 5.1 schwerpunktmäßig auf überregionale, private Krankenhausketten, die seit ihrem Markteintritt zunehmend an Bedeutung im stationären Sektor gewinnen, aber auch auf die Verbreitung von Public Private Partnership (PPP) (Abschnitt 5.2) sowie auf die Existenz von Klinikketten im europäischen Kontext (Abschnitt 5.3).

In Analogie zum Thema der Arbeit stellt das siebte Kapitel die mit der Privatisierung positiv verbundenen Erwartungen mit den in der Realität vorzufindenden Tatsachen gegenüber. Die relevante Fragestellung in diesem Zusammenhang lautet diskret: Was spricht für und was spricht gegen eine Privatisierung von Krankenhäusern? Worin liegen aus ökonomischer Sichtweise die nutzenstiftenden Kriterien einer Privatisierung von Krankenhäusern begründet (Abschnitt 7.1)? Im Gegensatz dazu ist zu hinterfragen, welche negativen Faktoren mit der Privatisierung von Krankenhäusern verbunden sind (Abschnitt 7.2)? Aus der Gegenüberstellung der kontroversen Sichtweisen zeigt der darauffolgende Abschnitt die möglichen Chancen und Risiken zur Überbrückung des Finanzierungsdefizits auf (Abschnitt 7.3). Den Abschluss bildet Kapitel 8, das die Ergebnisse dieser Arbeit zusammengefasst in einer Schlussbetrachtung vorhält und kurz alternative Ansätze zu einer Privatisierung vorstellt.

2. Die Krankenhauslandschaft in Deutschland

Dieses Kapitel verschafft einen allgemeinen Überblick über den Krankenhaussektor in Deutschland. Ausgehend von einer Präzisierung des Krankenhausbegriffes unter Rückgriff relevanter Gesetztestexte, stellt das Kapitel die Interessensgemeinschaften der Krankenhäuser vor und klassifiziert diese aus unterschiedlichen Perspektiven. Um den Bezug zur gegenwärtigen Situation nicht außer Acht zu lassen, fließen in die Analyse aktuelle Kennzahlen zum Krankenhausmarkt ein. Den Schlusspunkt dieses Kapitels bilden die Finanzierung und Vergütung von Krankenhausleistungen.

2.1 Definitorische Begriffsbestimmung eines Krankenhauses

Eine erste konkrete Begriffserklärung eines Krankenhauses ergibt sich im Rahmen der Krankenhausfinanzierung. Der Gesetzgeber definiert im Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (1972), kurz Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), Krankenhäuser als „Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können.“(§ 2 KHG Nr. 1)

Die Legaldefinition nach dem KHG leistet einen entscheidenden Beitrag bezüglich dessen, was unter einem Krankenhaus grundlegend verstanden wird. Allerdings beschränkt sich die Ausführung auf die Beschreibung von Krankenhäusern im Allgemeinen und nimmt keine Differenzierung zwischen der Zweckbestimmung vor. Aus diesem Grund drängt sich die Notation im Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) auf, das die Leistungsbeziehungen zwischen Patienten, Beitragseinnehmern und Leistungsbringern regelt. Aus dem Regelwerk mit den 13 Kapiteln und über 300 Paragraphen sind für die Finanzierung und Abrechenbarkeit von Krankenhausleistungen die Bestimmungen des dritten (§§ 11-68) und vierten (§§ 69-149) Kapitels maßgeblich (Fleßa 2007: 25). Einführend heißt es zu Beginn des dritten Abschnitts von Kapitel 4:

„Krankenhäuser (...) sind Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen
4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“ (§ 107 Abs. 1 SGB V) In der Tat umschreibt die Legaldefinition nach dem SGB V das Krankenhaus

präziser und stellt überdies notwendige Anforderungen an den Qualifikationsgrad der Leitung, der apparativen Ausstattung und der personellen Aufgaben. Hinsichtlich der Zielsetzung sind beide Varianten der Begriffserklärung nahezu identisch. Gleichwohl ist das SGB V detaillierter in der Abgrenzung von Krankenhäusern zu Einrichtungen der Vorsorge und Rehabilitation, wie sie im Gesetzestext folgendermaßen Berücksichtigung finden:

„ Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (...) sind Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um
a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder
b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen, und in denen
3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“ (§ 107 Abs. 2 SGB V)

Zweifelsohne ergibt sich dadurch eine inhaltlich hohe Deckungsgleichheit im Bezug zu der vorangestellten Erläuterung. Der signifikante Unterschied liegt darin, dass der Betrieb im Akutbereich „unter ständiger ärztlicher Leitung“ (§ 107 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) erfolgt, während die Führung im Bereich der Vorsorge und Rehabilitation „unter ständiger ärztlicher Verantwortung“ (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V) vollkommen ausreicht. Daraus resultiert keinesfalls eine Abschwächung der ärztlichen Kompetenz, zumal das SGB V für eine Tätigkeit in diesem Bereich eine spezielle Ausbildung des Personals erforderlich macht (Knorr, Wernick 1991: 11). Vielmehr bringt der Gesetzgeber damit zum Ausdruck, dass Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen grundlegend anderen gesetzlichen Bestimmungen unterworfen sind, die sich beispielsweise in der „Zulassung zur stationären Versorgung der Versicherten als auch (.) [in] ihrer Finanzierung und der Vergütung ihrer Leistungen“ (DKG 2008b: 10) äußern. Die Rechtfertigung ihrer ausführlichen Erwähnung liegt im Thema dieser Arbeit begründet, weil einige der für die Untersuchung relevanten Krankenhäuser eigene Rehabilitations- und Vorsorge­einrichtungen unterhalten. Diese sind bereits privatisiert oder stehen im Mittelpunkt von möglichen Übernahmegedanken.¹

Eine in der Literatur relativ selten zitierte Möglichkeit zur Umschreibung des Krankenhausbegriffs liegt der Gewerbeordnung (GewO) zugrunde. In der GewO wird die Konzessionierung von Privatkranken- und Privatentbindungsanstalten sowie von Privatnervenkliniken beschrieben (§ 30 Abs. 1 GewO). Für das erlaubnispflichtige Gewerbe zum Betrieb einer Privatklinik schreibt die GewO die Zuverlässigkeit „des Unternehmers in Beziehung auf die Leitung oder Verwaltung der Anstalt oder Klinik“ (§ 30 Abs. 1 Nr. 1 GewO) und die Gewährleistung für eine „ausreichende medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten“ (§ 30 Abs. 1 Nr. 2) vor. Desweiteren sieht die GewO eine räumliche Trennung zu anderen Lebensgemeinschaften vor (§ 30 Abs. 1 Nr. 3 GewO) und stellt u.a. ein Verbot „zur Aufnahme von Personen mit ansteckenden Krankheiten oder von Geisteskranken“ (§ 30 Abs. 1 Nr. 4 GewO) aus. Eine Deutung des Begriffs unter Berufung auf die Legaldefinition des § 2 Nr. KHG ist zwar allein durch die andersartig formulierte, rechtliche Zweckbestimmung der GewO kategorisch ausgeschlossen (Knorr, Werrick 1991: 9). Dennoch ist es im Sinne der Problemstellung dieser Arbeit zielführend, den in § 30 GewO angeführten Begriff mit in die Analyse einzuschließen, da die von Privatpersonen oder privaten Unternehmen getragenen Krankenhäuser eben dieser Konzessionspflicht unterliegen (Zech 2008: 12).

Resümierend stellt sich der Krankenhausbegriff uneinheitlich dar. Ist in der weiteren Betrachtung die Rede von Krankenhäusern, so sind darunter Einrichtungen oder Organisationen nach §§ 2 Nr. 1 KHG und 107 Abs. 1 SGB V zu verstehen. Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen gemäß § 107 Abs. 2 SGB V sind nicht vorrangig erklärtes Ziel dieser Untersuchung, finden aber Eingang in diese Arbeit, wann immer der Einbezug aus didaktischen Gründen und zur Darstellung von Zusammenhängen als unverzichtbar erscheint.

2.2 Wesentliche Interessensgemeinschaften und beteiligte Institutionen

In der Sicherstellung einer bedarfsgerechten stationären Gesundheitsversorgung sind in Deutschland zahlreiche Interessensgemeinschaften und Institutionen involviert. Je nach Wahl der Perspektive und Grad der Einflussnahme ist eine Einteilung in folgende Kategorien denkbar: wirtschaftliche Existenzsicherung, gesetzgeberische Kompetenz, repräsentative Vertretung und kontinuierliche Qualitätsverbesserung.

In der wirtschaftlichen Existenzsicherung nehmen Krankenkassen und Bundesländer im dualen System der Krankenhausfinanzierung eine zentrale Rolle ein. Während die Bundesländer nach § 4 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHG in der Antrags- bzw. Einzelförderung und der Pauschalförderung ihren Anteil zur Deckung der Investitionskosten leisten, tragen die Krankenkassen nach § 4 Nr. 2 KHG die laufenden Betriebs- und Behandlungskosten durch leistungsorientierte Pflegesätze (Scherer 2007: 94-95). Die Grundlage für die Abrechenbarkeit von Krankenhausbehandlungen bildet das G-DRG System, das jährlich durch Vergütungsvereinbarungen zwischen dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), dem Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) und der DKG nach § 17b Abs. 2 KHG an die wirtschaftliche und medizinische Entwicklung angepasst wird (Rehm 2007: 95).

Der gesetzliche Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung ergibt sich zentral durch § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V. Demzufolge hat die Berechtigung zur Behandlung der zu etwa 85 % gesetzlich Krankenversicherten einen entscheidenden finanziellen Einfluss auf den existenziellen Fortbestand, da die wenigsten Krankenhäuser aus den Einnahmen durch die Behandlung von Privatpatienten überleben können (Scherer 2007: 50). Nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) gehörte im Jahr 2007 der Großteil aller Krankenversicherten mit ca. 70,2 Mio. Menschen der GKV an. Bei einem Ausgabenvolumen von ca. 153,9 Mrd. Euro stellt die GKV dabei mit ca. 60 % den größten Ausgabenträger an den gesamten Gesundheitsausgaben dar, wovon mit 50,8 Mrd. Euro allein ein Drittel auf die Krankenhausbehandlung entfällt (BMG 2008: 1-2).

Dagegen nimmt die PKV mit ca. 8,5 Mio. Krankenvollversicherte und finanziellen Aufwendungen in Höhe von 18,3 Mrd. Euro einen deutlich geringeren Stellenwert in der Versicherten- und Ausgabenstruktur ein (PKV Verband 2008: 16-17). Die Ausgaben der PKV für stationäre Krankenhausleistungen beliefen sich im Jahr 2007 auf ca. 5,5 Mrd. Euro (ebenda: 91).

Im Hinblick auf das Einweisungsverhalten von niedergelassenen Vertragsärzten, die vor- und nachstationäre Patientenbehandlung sowie die Durchführung von ambulanten Operationen (§§ 115a, 115b SGB V) sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit in den Kontext einzubeziehen. Als Körperschaften des öffentlichen Rechts nehmen die 17 auf Landesebene tätigen KVen zentrale Aufgaben wie die Sicherstellung der ambulanten kassenärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 i.V.m. § 73 Abs. 2 SGB V) und die Überwachung der Pflichterfüllung ihrer Mitglieder wahr (§ 75 Abs. 2 SGB V). Dazu schließen sie Kollektivverträge über die Gesamtvergütung mit den Krankenkassen ab, wonach die Vertragsärzte über Honorarverteilungsverträge das entsprechende Budget zugewiesen bekommen (§ 85 Abs. 2 SGB V). Bei der Vergütungsvereinbarung von vor- bzw. nachstationären Behandlungen und des ambulanten Operierens in Krankenhäusern sind die KVen anzuhören (Karl 1999: 19). Ihre Bedeutung für den Krankenhaussektor äußert sich auch in der Interessenswahrnehmung ihrer Vertragsärzte, die ihrerseits für jede zweite Einweisung in ein Krankenhaus verantwortlich sind (StBA 2008a: 27).

Die Existenzwahrung nimmt neben dem zuvor erwähnten Verantwortungsbereich der Bundesländer gleichermaßen eine fundamentale Rolle in der Aufgabenwahrnehmung des Staates ein. Nach dem Grundgesetz (GG) teilen sich Bund und Länder in der konkurrierenden Gesetzgebung die Kompetenz über „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser und die Regelung der Krankenhauspflegesätze“ (Art. 74 Nr. 19a GG). Der staatliche Einfluss auf die Gesetzgebung im Krankenhaussektor ergibt sich zentral mit dem in Art. 20 Abs. 1 verankerten Staatsziel der Sozialstaatlichkeit, aus dem sich der Inbegriff für die staatliche Daseinsvorsorge ableiten lässt. Hieraus geht der Staat die Verpflichtung zur Bereitstellung der für ein menschenwürdiges Dasein erforderlichen Güter und Dienstleistungen ein, wie eben die der Gesundheitsvorsorge in Form der stationären Patientenversorgung (Obst 2009: A 924). Den Sicherstellungsauftrag hierfür tritt der Bund mit der Planung und Förderung von Krankenhäusern gemäß § 6 KHG an die Länder ab. Zur Aufgabenwahrnehmung stellt das BMG auf Bundesebene die oberste Verwaltungseinheit dar, die über entscheidungspolitische Grundsatzfragen tagt und Gesetzesbeschlüsse, Rechts- und Verwaltungsvorschriften vorbereitet (BMG 2009). Auf Länderbasis setzen die zuständigen (Staats-) Ministerien bzw. Behörden im Zuge der Krankenhausplanung die gesetzlichen Vorgaben um und entscheiden auf Basis ihrer Landeskrankenhausgesetze über die Mittelvergabe (DKG 2008a: 6-8).

Zur gemeinsamen Interessenswahrnehmung hat sich im Laufe der Zeit die DKG als einheitliches Sprachmedium aller Krankenhäuser auf Bundesebene durchgesetzt. Der Bundesverband setzt sich nach § 2 Abs. 1 der Vereinssatzung aus 16 Landesverbänden und 12 Spitzenverbänden unterschiedlicher Krankenhausträgerarten zusammen, dessen wesentliche Zweckbestimmung in der Kooperation und Zusammenarbeit mit staatlichen bzw. sonstigen Einrichtungen im Gesundheitswesen liegt, um die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser zu gewährleisten und zu steigern. Neben repräsentativen Funktionen auf europäischer und internationaler Verbandsebene umfasst das Aufgabenspektrum der DKG auch die Unterstützung ihrer Mitglieder bei der Aufgabenerfüllung im Bereich des Krankenhauswesens, indem der Verein nicht nur Grundsatzfragen der Spitzen- und Landesverbände klärt, sondern auch staatlichen Körperschaften und Behörden bei der Planung und Realisation von Gesetzen behilflich ist (DKG 2008b: 99).

Da der kontinuierlichen Qualitätssicherung und Weiterentwicklung im medizinischen Versorgungsstatus des Krankenhauses eine zunehmend höhere Bedeutung beigemessen wird, ist die Auflistung aller der am Entwicklungsprozess beteiligten Einrichtungen und wissenschaftlichen Institutionen lang. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) stellen hierbei die elementaren Institutionen dar. Der G-BA als oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen trifft die Grundsatzentscheidungen zum GKV-Leistungskatalog und trägt durch Richtlinien maßgeblich zur Erhaltung und Förderung der Qualität in der Gesundheitsversorgung bei (§§ 91, 92 SGB V). Zur Realisation der ihm anvertrauten Aufgaben steht dem G-BA das IQWiG unterstützend zur Seite, das Recherchearbeiten, Evaluationen und Empfehlungen zu Behandlungsverfahren und Arzneimitteln vornimmt (§ 139a SGB V). Das InEK ist für die jährliche Weiterentwicklung des G-DRG-Systems zuständig, indem das Institut den auf dem G-DRG-System beruhenden Fallpauschalen­Katalog aktualisiert und pflegt. Zudem leitet das InEK die entscheidungsbedürftigen Antragsformulare zur Aufnahme neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden an den G-BA weiter. An weiteren Einrichtungen mit unmittelbarem Bezug zum stationären Sektor sind in diesen Zusammenhang das Deutsche Krankenhaus Institut (DKI) oder die Bundesärztekammer anzuführen (Fleßa 2007: 66).

2.3 Bestandsaufnahme der stationären Patientenversorgung

Wie bereits erwähnt, repräsentiert das Krankenhaus eine Art öffentliche Einrichtung, in der das Angebot und die Nachfrage von Gesundheitsleistungen zentral aufeinander treffen. Nahezu jeder Mensch hat mindestens einmal in seinem Leben medizinische Leistungen in einem Krankenhaus in Anspruch genommen, sei es im Fall der Geburt, der Heilung von Krankheiten oder der Linderung von Schmerzen. Für verletzte, unheilbare oder schwer erkrankte Personen mit morbidem Krankheitsverlauf stellt es überdies die letzte Station in ihrem Leben dar, so dass das Krankenhaus als Anfang und Ende allen menschlichen Ursprungs zu bezeichnen ist (Scherer 2007: 23). Neben dem lebenserhaltenden und lebensförderlichen Vorsorgecharakter trägt das Krankenhaus auch maßgeblich zur (Weiter-) Qualifizierung des medizinischen und pflegerischen Fachpersonals bei und nimmt durch die klinische Forschung eine Vorreiterstellung in der Verbreitung neuer medizinischer Erkenntnis und Standards ein (Gericke et al. 2006: 54-55). In Bezug auf die Leistungsbereitstellung hält das Krankenhaus selbst im Fall der Nichtinanspruchnahme ständig Ressourcen in Form von Bettenplätzen oder dem ärztlich-pflegerischen Fachpersonal vor, um sowohl den konstitutiven gesellschaftlichen Bedürfnissen nachzukommen, als auch vor eventuellen Notsituationen mit der dafür entsprechenden Ausstattung ausgerüstet zu sein (Zech 2008: 11). Daher besteht in der Darlegung der krankenhausspezifischen Basisdaten die Möglichkeit, eine Auswertung des Krankenhausmarktes nach angebots- und nachfrageseitigen Kriterien wie folgt vorzunehmen.

Auf der Angebotsseite weist die Krankenhausstatistik des StBA im Jahr 2007 eine Anzahl von 2.087 Krankenhäusern aus, die über alle Fachabteilungen hinweg 506.954 Betten bereit hielten, was im gesamten Bundesgebiet einer Bettenquote von 616 Betten je 100.000 Einwohner entspricht. Der überwiegende Anteil an aufgestellten Betten ist in den Fachabteilungen der Inneren Medizin (157.274) und der Chirurgie (118.399) zu finden. Zur Aufrechterhaltung und Durchführung des Betriebs sind in den deutschen Krankenhäusern ca. 1 Mio. Beschäftige tätig, bei denen das ärztliche Personal (136.267 Beschäftige) gegenüber dem nicht-ärztlichen Personal^{2 3 4} (931.020 Beschäftigte) lediglich einen Anteil von ca. 13 % ausmacht. Dafür nimmt der Großteil der ärztlichen Belegschaft (126.000) ihre Tätigkeit als Vollkraft wahr, während in der nicht-ärztlichen Mitarbeiterstruktur die Teilzeit- bzw. geringfügige Beschäftigung stärker ausgeprägt ist, so dass Arbeitsverhältnisse auf Vollkraftbasis (666.299) nur zu 72 % bestehen (StBA 2008a: 7-11). Das Vorhalten einer bestimmten Bettenanzahl und der fachmedizinischen Kompetenz wird angebotsseitig durch die apparative Ausstattung eines Krankenhauses ergänzt, die zugleich einen Indikator für den medizinisch-technischen Fortschritt in Bezug auf das mögliche Machbare in der Behandlung und Therapie von Patienten darstellt. Die quantitative Ausstattung durch kostenintensive, technisch anspruchsvolle Hochleistungsgeräte im Rahmen des Bildgebenden Verfahrens wie z.B. der eines Computer- bzw. Magnetresonanztomographens (CT bzw. MRT) oder Geräte im Einsatz der digitalen Subtraktions-Angiographie (DSA) steht sinnbildhaft für das qualitative und hochspezialisierte Leistungsspektrum eines Krankenhauses. Den hier beispielhaft ausgewählten medizinisch-technischen Großanlagen liegen im Jahr 2007 in deutschen Krankenhäusern mengenmäßig 1.308 CTs, 624 DSA-Geräte und 659 MRTs zugrunde (StBA 2008b: 58). Eine detaillierte Darstellung der Angebots- und Leistungskapazitäten nach Bundesländern veranschaulicht die nachfolgende Aufstellung. Dabei fällt auf, dass die flächengrößten bzw. bevölkerungsreichsten Länder mit einem überdurchschnittlich hohen Versorgungsangebot einhergehen.

Tabelle 1: Angebots- und Leistungskapazitäten der Krankenhäuser nach Bundesland

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: StBA 2008b.

Über 17 Mio. Fallzahlen p.a. charakterisieren im Jahr 2007 die Nachfrageseite, die ausschließlich bei Vollzug einer vollstationären Behandlung eine Berücksichtigung in der Fallzählweise des StBA finden. Vor-, nach- und teilstationäre Behandlungen sowie Tages- und Nachtklinikplätze werden gesondert betrachtet und nach Zurechnung zur Fachabteilung ausgewiesen. Danach sind in den Krankenhäusern wesentlich mehr vorstationäre Behandlungen (ca. 2,7 Mio. Fälle) vorgenommen worden als in der nachstationären (781.197 Fälle) bzw. teilstationären Patientenbehandlung (675.082 Fälle) (StBA 2008b: 79). Den Patienten liegen annähernd 143 Mio. Berechnungs- bzw. Belegungstage zugrunde, was zu einer durchschnittlichen Verweildauer von 8,3 Tagen und einer durchschnittlichen Bettenauslastung (Nutzungsgrad) von 77,2 % führt (StBA 2008a: 7). Zu den häufigsten auftretenden Krankenhausleistungen zählen entsprechend der Eingruppierung der Fallzahlen in das G-DRG-System die medizinische Versorgung von Neugeborenen (542.802 Fälle), die Entbindung ohne komplizierte Diagnose (347.589 Fälle) und Eingriffe betreffend der Entzündung der Speisenröhrenschleimhaut, Magen-Darm-Grippe und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane (339.899 Fälle) (StBA 2008a: 24-25).

Für das Versorgungsangebot und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen in der stationären Patientenversorgung sind den Krankenhäusern im Jahr 2007 bereinigte Kosten⁵ in Höhe von ca. 59,8 Mrd. Euro anzulasten, wovon durchschnittlich ca. 28,6 Mio. Euro auf jedes einzelne Krankenhaus und 3.482 Euro auf jeden durchgeführten Behandlungsfall entfallen⁶ (StBA 2008c: 13). In der Kostenstruktur bildet das Personal (z.B. ärztlicher und pflegerischer Dienst, medizinisch-technischer Dienst) mit ca. 41,9 Mrd. Euro traditionell den größten Kostenverursacher, gefolgt von den Sachkosten (z.B. medizinischer Bedarf, pflegesatzfähige Instandhaltung, Wirtschaftsbedarf) mit ca. 25,7 Mrd. Euro. Schließt man dazu Zinsen und ähnliche Aufwendungen, Steuern, Kosten für die Ausbildungsstätten und Aufwendungen für den Ausbildungsfonds mit ein, so ergibt dies in der Folge die (Brutto-) Gesamtkosten in Höhe von 69,2 Mrd. Euro. Somit nimmt der Krankenhaussektor volkswirtschaftlich einen großen Stellenwert ein, der gegenüber dem ambulanten Sektor seit Jahrzehnten einen ausgesprochenen Bedeutungszuwachs erfahren hat. So ist „das in Krankenhäusern vergegenständlichte Bruttoanlagevermögen (.) größer als das von Bahn und Post zusammen.“ (Rosenbrock, Gerlinger 2006: 160)

2.3.1 Klassifizierung von Krankenhäusern

Krankenhäuser weisen eine Vielzahl von Spezifika auf, nach denen sie klassifiziert und begrifflich voneinander abgrenzt werden können. Eine einheitliche, abschließende Struktur zur Erfassung aller Krankenhausarten ist nicht existent. Die Divergenz in der Klassifikation beruht einerseits in der Heterogenität der Anbieterstruktur, andererseits ist sie durch den föderalistischen Staatsaufbau in Deutschland historisch bedingt. So führt die Kompetenzabtretung des Bundes in der Krankenhausplanung (§ 6 KHG Abs. 1) zu ländereigenen Krankenhausgesetzen mit unterschiedlichen Definitionen und Normen, die eine einheitliche Bestandsaufnahme von Krankenhäusern nur restringiert zulassen. Die nachfolgende Abbildung verdeutlicht die Problematik.

Abbildung 1: Kriterien zur Klassifizierung von Krankenhäusern

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Fleßa 2007: 26-31.

Auf Grundlage der Legaldefinition nach § 107 SGB V Abs. 1 unterteilt das StBA Krankenhäuser in allgemeine und sonstige Krankenhäuser. Nach dieser Typenbildung sind sonstige Krankenhäuser als Einrichtungen zu verstehen, die Betten ausschließlich für psychiatrische, psychotherapeutische oder neurologische Zwecke bereitstellen (StBA 2008b: 8). Unter den 296 sonstigen Krankenhäusern fallen 57 reine Tages- und Nachtkliniken sowie fünf statistisch nachrichtlich geführte Bundeswehrkrankenhäuser. Allgemeine Krankenhäuser stellen im Jahr 2007 mit 1.791 Häusern die Mehrzahl der nach dieser Typologie auftretenden Krankenhäuser dar, die im Gegensatz zu den sonstigen Krankenhäusern Betten anderer Fachabteilungen mit der Möglichkeit zur vollstationären Patientenaufnahme vorhalten (ebenda: 19-20).

Im weiteren Einklang mit dem SGB V gliedert das StBA allgemeine Krankenhäuser nach der Art ihrer Zulassung zur GKV. Folglich unterscheidet man in Abhängigkeit der Anerkennung als Hochschulklinik (§ 108 SGB V Nr. 1), der Aufnahme in einem Krankenhausplan (§ 108 SGB V Nr. 2) oder eines mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen vereinbarten Versorgungsauftrages (§ 108 SGB V Nr. 3) zwischen Universitäts-, Plan- und Vertragskrankenhäuser. Freie Krankenhäuser ohne existierenden Versorgungsvertrag vervollständigen die Typologie, interpretiert man die Zulassung zur GKV-Behandlung als eine Regulierung aufgrund der „jeweils ganz unterschiedlichen Entscheidungs- und Finanzierungsbedingungen.“ (Hajen et al. 2008: 172) Ihnen obliegt überwiegend die Behandlung von Privatpatienten, da die GKV für die Kosten der Leistungsinanspruchnahme ihrer Krankenversicherten gemäß § 108 SGB V nicht aufkommt (Rehm 2007: 65). Von den 1.791 allgemeinen Krankenhäusern sind 34 Hochschulkliniken nach dem Hochschulbauförderungsgesetz, 1.513 Krankenhäuser nach dem KHG, 108 nach einem bestehenden Versorgungsauftrag und 271 Krankenhäuser auf sonstige Art gefördert worden (StBA 2008b: 19).

Die vielfach in der Realität anzutreffende Subsumption der Krankenhäuser nach Art und Umfang ihres Versorgungsauftrages im Rahmen der Krankenhausplanung genügt in letzter Instanz ebenfalls nicht der vollsten Zufriedenheit. Grundsätzlich unterscheidet der überwiegende Anteil aller Bundesländer zwischen Krankenhäusern der Grund-, der Regel-, der Schwerpunkt- oder der Maximalversorgung (Gericke et al. 2006: 57). Einige Bundesländer schließen in der aufgeführten Systematik Fachkrankenhäuser mit ein, während andere Länder mit der Gliederung in Versorgungs- oder Anforderungsstufen eine alternative Typisierung vornehmen oder gänzlich darauf verzichten. Demzufolge herrschen in den Ländern voneinander abweichende Ausgangsbedingungen, die einen länderübergreifenden Vergleich zwischen Krankenhäusern derselben Versorgungsstufe nicht ohne weiteres zulassen (Fleßa 2007: 29-31). Entscheidend in der Zurechenbarkeit von Leistungs- und Versorgungsstufen sind neben der Bettenzahl die quantitative und leistungsbezogene Ausstattung von Fachabteilungen (DKG 2008a: 65). Die gewählten Abgrenzungskriterien führen in der Folge zu einer Pyramide nach Versorgungsstufen, bei denen Krankenhäuser der Basis- bzw. Grundversorgung mit bis zu 200 Betten und primären Fachabteilungen wie Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie / Geburtshilfe^{7 8} die Plattform bilden (Simon 2005: 191). Mit ca. 56 % geht von ihnen der Großteil unter den allgemeinen Krankenhäusern aus, die aber lediglich an die 20 % aller aufgestellten Betten zu Verfügung stellen (StBA 2008b: 19). Die mittlere Stufe ist geprägt von dem Versorgungsangebot mittelgroßer Krankenhäuser (200 bis 500 Betten), die überdies zu den genannten Grunddisziplinen eine hohe Bandbreite an Fachabteilungen aufweisen. Sie sind mehrheitlich der Regel- bzw. Schwerpunktversorgung zuzuordnen und bieten mit 40 % das größte Bettenangebot in der stationären Patientenversorgung, obwohl sie verhältnismäßig kaum ein Drittel aller Krankenhäuser ausmachen (Simon 2005: 191). Krankenhäuser der Zentral- oder Maximalversorgung halten mit ca. 39 % der Betten ein nur minimal geringeres Versorgungsangebot vor, sind aber quantitativ den mittelgroßen Krankenhäusern mit ca. 12 % deutlich unterlegen (StBA 2008b: 19). Zu ihnen zählen die 34 Hochschulkliniken, die aufgrund ihrer Kapazitäten in der Bettenanzahl (> 500 Betten) und ihrer Diversifizierung in den Fachdisziplinen „am Ende der stationären Versorgungskette und auf der Spitze der Versorgungspyramide stehen.“ (Simon 2005: 191-192) Somit bildet ungeachtet der definitorischen Ungleichheiten die Einteilung in Versorgungsstufen eine systematische Rangfolge, bei der eine höhere Versorgungsstufe gleichbedeutend mit einer steigenden Spezialisierung, einem höheren Einzugsbereich der Patienten (Hajen et. al. 2008: 172) als auch mit einem höherem Leistungsangebot ist (Gericke et al. 2006: 57). Eine teilweise äquivalente Möglichkeit zur Abgrenzung und Identifikation von Versorgungsstufen bildet die nachfolgende Tabelle.⁹

Tabelle 2: Definition von Versorgungsstufen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Fleßa 2007: 29-30.

2.3.2 Trägerpluralität in der Krankenhausversorgung

Alternativ ergibt sich eine andersartige Darstellung der Krankenhäuser nach der Zuordnung zu ihrer Trägerschaft, obwohl der Begriff keine definitorische Erläuterung des Gesetzgebers erfährt¹⁰ (Gericke et al. 2006: 56). Der Krankenhausträger „ist die für den Betrieb eines Krankenhauses nach innen und außen verantwortliche natürliche oder juristische Person und i.d.R. gleichzeitig Eigentümer des Krankenhauses.“ (Schell 1995: 147) Die Trägerschaft bestimmt die Eigentumsverhältnisse eines Krankenhauses, dass demjenigen Träger zugesprochen wird, der die Mehrheit an der finanziellen Beteiligung oder dem Stimmrecht hält (Greiling 2000: 88).

In diesem Zusammenhang erweist sich die Einteilung des StBA als nützlich, die zwischen öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern differenziert (StBA 2008b: 8). Als öffentlich geführte Krankenhäuser gelten Einrichtungen, für deren Betrieb und Unterhalt öffentliche Gebietskörperschaften (Bund, Land, Kreis, Bezirk, Kreis, Gemeinde) aufkommen bzw. deren Zusammenschlüsse (Arbeitsgemeinschaften, Zweckverbände) oder die der Sozialversicherungsträger (Landesversicherungsanstalten, Berufsgenossenschaften) (Fleßa 2007: 31). Auf föderaler Ebene des Bundes sind dies z.B. Bundeswehrkrankenhäuser, auf der Ebene des Landes z.B. Universitätskliniken oder Polizeikrankenhäuser, und städtische Kliniken oder Zweckverbandskrankenhäuser als Beispiele auf kommunaler Ebene. Auf der Ebene der Sozialversicherungsträger sind dies z.B. Knappschaftskrankenhäuser oder berufsgenossenschaftliche Krankenhäuser (Greiling 2000: 88-89). Freigemeinnützige Krankenhäuser liegen in der Trägerschaft der freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Ordensgemeinschaften, privaten Stiftungen oder Vereinen, die überwiegend einen humanitären, religiösen oder sozialen Zweck verfolgen. In diesem Bereich sind z.B. die beiden großen Kirchen mit ihren non­profit (Hilfs-) Organisationen Diakonie und Caritas oder Wohlfahrtsverbände des Deutschen Roten Kreuzes, der Johanniter oder der Arbeiterwohlfahrt tätig (Simon 2005: 184). Private Krankenhäuser gelten als profitorientierte Unternehmen, die von privaten Personen oder Unternehmen geführt werden und gemäß der GewO einer besonderen Konzession bedürfen (§ 30 Abs. 1 GewO). Insbesondere Krankenhausketten wie z.B. die RHÖN KLINIKUM AG, die Sana Kliniken AG, die HELIOS Kliniken GmbH oder die Asklepios Kliniken GmbH sind dieser Art von Trägerschaft zuzuordnen (Zech 2008: 12). Für das Jahr 2007 lassen sich folgende Strukturdaten herausarbeiten.

Tabelle 3: Strukturdaten der Krankenhäuser nach Trägerschaft im Jahr 2007

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: StBA 2008b: 24-25.

In Anbetracht der Sachlage lässt sich konstatieren, dass zwar die freigemeinnützigen Einrichtungen mit 37,8 % vor den öffentlichen (32,8 %) und den privaten (29,4 %) Einrichtungen quantitativ den größten Sektor unter den allgemeinen Krankenhäusern stellen, aber jeder zweite stationäre Patientenaufenthalt (50,5 %) in einem öffentlichen Krankenhaus stattfindet. Als Erklärung hierfür sind sowohl der Sicherstellungsauftrag der Bundesländer¹¹ in Bezug auf die Gewährleistung höherer Versorgungsstufen durch kommunale Großkrankenhäuser, Kreiskrankenhäuser und Hochschulkliniken, als auch die durchschnittlich sehr viel höhere Bettenanzahl der öffentlichen Krankenhäuser (ca. 392 Betten) im Vergleich zu den freigemeinnützigen (ca. 247 Betten) und privaten (ca. 134 Betten) Krankenhäusern in Betracht zu ziehen. Diese sind zumeist der Grund- und Regelversorgung, vereinzelt auch der Schwerpunktversorgung, angesiedelt, wobei sich die Verbreitung der privaten Krankenhausträger primär auf kleine Belegkrankenhäuser erstreckt (Simon 2005: 184-185).

2.3.3 Diversität an Rechtsformen

In Assoziation mit der Trägerpluralität nimmt die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Rechtsform einen weiteren zentralen Stellenwert in der Organisation und in der Konsistenz von Krankenhäusern ein. Die Festlegung einer adäquaten Rechtsform beeinflusst nicht nur die Zuständigkeits- und Aufgabenverteilung zwischen den internen Entscheidungsebenen, sondern regelt auch das Selbstverständnis im externen Auftreten gegenüber Dritten im Rechtsverkehr (Knorr, Wernick 1991: 12-13). Diesbezüglich besteht zwischen Trägerschaft und gewählter Rechtsform eine enge Interaktion. Der Krankenhausträger übt in der Rechtsformwahl einen entscheidenden Einfluss auf den Autonomiegrad der Krankenhausleitung aus (Greiling 2000: 94) und trägt Sorge dafür, dass unter den Rechtsformen bei sich stetig wandelnden Rahmenbedingungen diejenige Form gewählt wird, die der anvisierten Zielsetzung des Krankenhauses am ehesten entspricht (Buse 2000: 43). Die Auswahl der Rechtsformen ist gesetzgeberisch durch das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB), das Handelsgesetzbuch (HGB) und Sondergesetzen wie z.B. dem Gesetz betreffend der Gesellschaften mit beschränkter Haftung (GmbHG) oder dem Aktiengesetz (AktG) strikt vorgegeben und ist individuell nicht an die gewünschten Vorstellungen anzupassen. Allerdings besteht die Möglichkeit zur Rechtsformumwandlung, wenn aufgrund gestiegener wirtschaftlicher Anforderungen die existierende Rechtsform als nicht mehr zeitgemäß empfunden wird (Greiling 2000: 95). Wie im späteren Verlauf dieser Arbeit dokumentiert wird, trifft dieser Sachverhalt in den letzten Jahren insbesondere auf die Krankenhäuser zu.

Prinzipiell werden Krankenhäuser sowohl in privatrechtlicher, als auch in öffentlich­rechtlicher Rechtsform geführt. Hierfür stehen den öffentlichen Krankenhäusern alle denkbar gesetzlich vorgeschriebenen Rechtsformen zur Verfügung, während private Träger ausschließlich Rechtsformen des Privatrechts nutzen dürfen (Buse 2000: 49). Nach Ausmaß der Verselbständigung und der Kontroll- und Überwachungsfunktion des Trägers folgt die öffentlich-rechtliche Rechtsform tiefergehend der Einteilung in rechtlich selbständige und rechtlich unselbständige Betriebsformen. Analog dazu lässt sich im Privatrecht eine Gliederung der Betriebsformen hinsichtlich der (Nicht-) Existenz einer eigenen Rechtspersönlichkeit vornehmen (Greiling 2000: 95).

Tabelle 4: Wesentliche Rechtsformen von Krankenhäusern^{12 13}

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Greiling 2000: 95.

Die GmbH bzw. die im Krankenhaussektor spezifisch existierende Variante der gemeinnützigen GmbH (gGmbH) ist die am häufigsten gewählte Rechtsform. Ihre Verbreitung erklärt sich durch die flexible Anpassungsfähigkeit an die sich stetig ändernden Rahmenbedingungen bei gleichzeitiger Kontroll- und Einflussnahme des Trägers, der je nach Konzeption des Gesellschaftsvertrages mehr und weniger stark in die Entscheidungsstrukturen eingebunden ist (Buse 2000: 72). Die GmbH steht allen Trägern zur Verfügung und stößt auf zunehmende Resonanz. Gemäß § 1 GmbHG ergibt sich eine objektive, nicht zwingend notwendig ökonomische Absichtserklärung, die generell auch im Einklang mit freigemeinnützigen Trägern steht (Knorr, Wernick 1991: 33-34). Durch die beschränkende Haftung ihrer Gesellschafter auf das eingebrachte Gesellschaftsvermögen trägt sie nicht nur zur wirtschaftlichen Risikominimierung bei, nach der die Krankenhausträger nur mit der Höhe ihrer Einlagen haften (Kühn, Simon 2001: 16). Sie genießt in der entsprechenden Ausgestaltung als gGmbH zur Verfolgung gemeinnütziger, mildtätiger oder kirchlicher Zwecke nach §§ 52-54 Abgabenordnung zudem steuerrechtliche Privilegien wie z.B. Steuerbefreiungen (Greiling 2000: 101).

Eigengesellschaften, wie der Regie- oder Eigenbetrieb, sind als Teil der öffentlichen Selbstverwaltung überwiegend in öffentlich geführten Krankenhäusern vorzufinden. Die Regiebetriebe (Bruttobetriebe) unterscheiden sich als rechtlich und wirtschaftlich unselbständige Einrichtungen formell kaum von Ämtern oder Verwaltungsabteilungen und gehen vollständig in die öffentliche Trägerverwaltung auf. Die Autonomie und Entscheidungsbefugnisse der mit den Geschäften anvertrauten Krankenhausleitung ist eingeschränkt (ebenda: 95). Aufgrund der integrativen Verflechtung am Gesamthaushalt des Trägers besitzen die Bruttobetriebe weder über ein eigenes Vermögen noch über ein eigenes Rechnungswesen. Eine betriebsorientierte Gewinn- und Verlustrechnung ist gar nicht bzw. nur eingeschränkt möglich. Aus diesen Gründen ist der Regiebetrieb in Zeiten der zunehmenden wirtschaftlichen Anforderungen für die Krankenhäuser nicht mehr angebracht. Im Gegensatz dazu sind die Eigenbetriebe (Nettobetriebe) durch das Vorhalten eigener Betriebsführungsorgane und ihrer unabhängigen Wirtschaftsführung organisatorisch und finanzwirtschaftlich von der Gebietskörperschaft getrennt. Eine eigene Rechtspersönlichkeit liegt nicht vor, da sich ihre rechtliche Trägeranbindung in der obersten Entscheidungsebene der Gemeindevertretung niederschlägt (Buse 2000: 49-53). Die Krankenhausführung ist aber nach betriebswirtschaftlichen Standpunkten durchführbar, ohne dass dabei die Einflussnahme der öffentlichen Gebietskörperschaft gefährdet ist (Kaufmann 2007: 103).

Als sonstige öffentlich-rechtliche Rechtsformen treten vermehrt Stiftungen oder Körperschaften des öffentlichen Rechts in Erscheinung, die vor allen im kirchlichen und kommunalen Bereich angesiedelt sind. Bei beiden Rechtsformen handelt es sich um rechtlich eigenständige, durch ein Gesetz oder auf Grundlage eines Gesetzes gegründete Organisationen zur öffentlichen Aufgabenerfüllung. Für die Rechtsformwahl kommen sie de facto kaum noch in Betracht (Buse 2000: 54-60). Eine spezielle Unterform der Körperschaften stellt der Zweckverband dar, der mehrere Kommunen die gemeinsame Aufgabenerledigung in der Krankenhausversorgung durch einen Zusammenschluss ermöglicht (Greiling 2000: 99). Auf privatrechtlicher Seite sind die GbR, eingetragene Vereine und Stiftungen des privaten Rechts als die wesentlich bei Krankenhäusern anzutreffenden Rechtsformen zu nennen. Die privatrechtliche AG ist überwiegend bei privaten und zu geringen Anteilen bei freigemeinnützigen Krankenhäusern anzutreffen. Sie unterliegt dem AktG und weist in den Gründungsformalitäten und der Haftbarkeit ihrer Gesellschafter eine hohe Affinität zur GmbH auf (Knorr, Wernick 1991: 42). Ihre geringe Verbreitung unter den öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhausträgern ist dem Umstand zu schulden, dass dem Vorstand bis auf wenige Zustimmungen des Aufsichtsrates (§ 111 Abs.4 S. 2 AktG) die alleinige Entscheidungsbefugnis der Geschäftsführung obliegt und die Einflussnahme des Trägers auf laufende Geschäfte weitestgehend unterbunden ist. Darüber hinaus hält das relativ hohe Mindestkapital von 50.000 Euro (§ 7 AktG) und ihre eigentliche Konzeption für erwerbswirtschaftlich große Unternehmen die Krankenhausträger für eine Entscheidung dieser Rechtsform ab (Buse 2000: 69-70). Die nachfolgende Abbildung veranschaulicht die Verteilung der Rechtsformen nach der Krankenhausträgerschaft im Jahr 2007.

Abbildung 2: Prozentuale Verteilung der Rechtsformen nach Träger im Jahr 2007

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung nach Blum et al. 2007: 35.

2.4 Innere und äußere Krankenhausfinanzierung

Das gegenwärtige Finanzierungs- und Vergütungssystem ist das Resultat eines über Jahrzehnte lang andauernden Reformprozesses, das insbesondere in den letzten Jahren an strukturellen Veränderungen und Anpassungen infolge gestiegener ökonomischer Anforderungen erfahren hat. In der Konsequenz ergibt sich ein überdurchschnittlich hoher Staatsinterventionismus: „Kein Bereich im Gesundheitswesen ist tiefgreifender und ausgeprägter von staatlicher Regulierung betroffen als der Krankenhaussektor.“ (Saed-Hedayatiy 1994: 9) Der Gesetzgeber hat durch viele Regulierungsmaßnahmen grundlegende Marktmechanismen außer Kraft gesetzt, ohne in der Gesamtheit als reiner staatswirtschaftlicher Lenker aufzutreten (Zech: 2008: 33). Die gesetzlichen Vorgaben in der Finanzierung und Vergütung von Krankenhausleistungen spiegeln die Tatsache grundsätzlich wider. Die Komplexität des Krankenhausfinanzierungsrechts beruht auf zahlreiche Gesetze und Einzelverordnungen, die eine transparente Überschaubarkeit der Finanzierungs- und Vergütungsstrukturen nur bedingt zulassen (Simon 2005: 211-212).

In Bezug auf die krankenhausfinanzierungsrelevante Gesetzgebung stellt das KHG die wesentliche Rechtsgrundlage für die Anspruchserhebung und Zuweisung von Fördermitteln im Rahmen der öffentlichen Investitionsförderung dar (Haarländer et al. 2007: 17-18). Für die dafür erforderliche Aufnahme in einem Krankenhausplan hält es notwendige Bestimmungen und Vorschriften vor, die kollektiv mit den Vorgaben des SGB V die Berechtigung der Krankenhäuser zur Versorgung der GKV-Versicherten reglementieren. Nebenbei ist das SGB V bei der Vergütungsregelung von bestimmten Krankenhausleistungen, wie das ambulante Operieren oder der vor- und nachstationären Behandlung, bedeutsam (Simon 2005: 210). Dabei richtet sich der überwiegende Anteil an stationären Leistungen in der Vergütung primär nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) bzw. der Bundespflegesatzverordnung (BPflV). Seit der Umstellung auf das G-DRG-System ist das KHEntG (2002) in der Vergütung von Krankenhausleistungen maßgebend, da es die Bestimmungen des Fallpauschalsystems umsetzt und die bisherig geltende BPflV (1995) bis auf wenige Anwendungsbereiche ersetzt (Fleßa 135-137). Die Rahmenbedingungen der Einführung und Abrechnung nach dem G-DRG-System setzt das Fallpauschalengesetz¹⁴ (FPG) bzw. die Krankenhaus-Fallpauschalenverord­nung (KFPV). Während das FPG (2002) die Änderung des KHG und den Erlass des KHEntG in der Einführungsphase des G-DRG-Systems legitimiert, regelt die KFPV jährlich die Abrechungsmodalitäten der DRG-Fallpauschalen (Simon 2005: 210).

2.4.1 Überblick über die wichtigsten Krankenhausreformen

Den Ausgangspunkt einer wahren Reformflut bildet das KHG, das seit seiner Verabschiedung am 29.06.1972 bis heute die entscheidende Gesetzesgrundlage in der Krankenhausfinanzierung darstellt.¹⁵ Vor dem Hintergrund einer unzureichenden Ausgabendeckung und eines dringenden Sanierungsbedarfs stellte das KHG zur damaligen Zeit ein Novum in der Krankenhausfinanzierung dar - bedeutete es doch einen grundlegenden Systemwechsel durch den Übergang von der monistischen zur dualistischen Finanzierungsweise. Bis dato existierte kein einheitliches öffentliches Krankenhausfinanzierungsrecht (Scherer 2007: 93). Das KHG deklarierte grundlegend drei Prinzipien: die duale Finanzierung, das Selbstkostendeckungsprinzip und die staatliche Krankenhausplanung (Karl 1999: 50-51). Nach dem Grundsatz der dualen Finanzierung sah das KHG eine Mischfinanzierung im investiven Kostenanteil (1/3 Bund, 2/3 Länder) und eine Vollfinanzierung des betrieblichen Kostenanteils über Pflegesatzerlöse durch Krankenkassen vor, um so zur Deckung der Selbstkosten eines Krankenhauses beizutragen (Selbstkostendeckungsprinzip) (Fleßa 2007: 132). Die Entscheidung über die Vergabe der KHG-Fördermittel erfolgte dann auf Basis der Krankenhausbedarfspläne der Länder (Karl 1999: 51-52).

Bereits einige Jahre nach Implementierung des KHG zeigte sich, dass die Vorgaben dem steigenden Investitionsbedarf nicht Einhalt boten. Bedingt durch die stationären als auch ambulanten drastischen Ausgabensteigerungen durchfuhr das Gesundheitssystem eine Ära der Kostenexplosion. Es folgten Jahre der Kostendämpfungspolitik, die sich 1977 in dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) und 1982 in dem Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz (KHKG) / Kostendämpfung-Ergänzungsgesetz (KVEG) niederschlugen. Die Gesetze enthielten zumeist Eingriffe zur Kostenreduktion der GKV durch Leistungseinschnitte und Zuzahlungen (Fleßa 2007: 132). Das KHKG unterstrich die Wahrung der Krankenhausträgervielfalt und führte erstmals vier Versorgungsstufen ein. In der Investitionsförderung waren von nun an Folgekosten zu berücksichtigen, und die Bestimmung des Pflegesatzes erfolgte durch Verhandlungen zwischen Krankenhaus- und Sozialleistungsträgern. Obwohl das KHKG im engeren Bezug zur Krankenhausfinanzierung als das KVKG bzw. KVEG stand, brachte es diesbezüglich keine signifikanten Änderungen hervor (Karl 1999: 60-61). Dies änderte sich mit Einführung des Krankenhausneuordnungsgesetzes (KHNG) vom 20.12.1984. Auf Gesetzesgrundlage des KHNG entschied sich der Gesetzgeber für den Rückzug aus der finanziellen Verantwortung in der Krankenhausfinanzierung, indem er den Ländern die ausschließliche Kompetenz zuwies und die Mischfinanzierung abschaffte. Daneben wurde das Selbstkostendeckungsprinzip von retrospektiv auf prospektiv umgestellt, d.h. die Selbstkosten wurden zukünftig auf Basis einer ex-ante Vorauskalkulation anstelle der ex-post Istkostenrechnung durch die Krankenkassen beglichen (Fleßa 2007: 133). Den Krankenkassen wurde eingewilligt, durch individuelle Budgetvereinbarungen mit den Krankenhäusern Einfluss auf die Pflegesatzhöhe zu nehmen, was in Verbindung mit dem flexiblen Budget den Anreiz zur wirtschaftlichen Betriebsführung stärken sollte (Rosenbrock, Gerlinger 2006: 168). Der Erfolg der Kostendämpfungspolitik hielt sich in Grenzen, so dass in den Folgejahren mit weiteren Reformen zu rechnen war.

[...]

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¹ Für eine detaillierte Aufschlüsselung siehe hierzu Anhang 4 bis Anhang 7.

² Mit deutlichem Abstand folgen Psychiatrie / Psychotherapie und Frauenheilkunde / Geburtshilfe.

³ Wie z.B. Ärzte in hauptamtlicher (Leitende Ärzte, Ober- und Assistenzärzte) und nicht-hauptamtlicher (Belegärzte und von Belegärzten angestellte Ärzte) Stellung zuzuordnen (StBA 2008b: 36).

⁴ Hierunter fallen verschiedene Berufsgruppen des Pflegediensts, des medizinisch-technischen Dienstes, des Funktionsdienstes, des klinischen Hauspersonals, des Wirtschafts- und Versorgungsdienstes, des Technischen Dienstes, des Verwaltungsdienstes sowie Sonderdienste (ebenda: 50).

⁵ Die bereinigten Kosten ergeben sich aus der Differenz zwischen Brutto-Gesamtkosten und Abzügen (Aufwendungen für wissenschaftliche Forschung und Lehre, Ambulanz, vor- und nachstationäre Behandlungen, ärztliche und nicht-ärztliche Wahlleistungen, belegärztliche Leistung) (StBA 2008c:10).

⁶ Kostenangabe ohne Aufwendungen für den ab 2007 eingeführten Ausbildungsfonds (ebenda: 13).

⁷ Hierzu zählen u.a. Brandenburg, Rheinland-Pfalz, Sachsen und Schleswig-Holstein (DKG 2008a: 64).

⁸ Während z.B. Bayern vier Versorgungsstufen definiert (Artikel 4 BayKRG), unterscheidet das Niedersächsische Krankenhausgesetz zwischen vier Anforderungsstufen (§ 6 Abs. 2 Nds. KHG). Mecklenburg-Vorpommern und das Saarland nehmen keine Differenzierung vor (ebenda: 64).

⁹ Zu berücksichtigen ist, dass die Literatur ebenfalls uneinheitliche Aussagen zur Abgrenzung von Versorgungsstufen trifft, die je nach Standpunkt des Autors unterschiedlich ausfallen.

¹⁰ Das BayKRG ist das einzige Gesetz, das Krankenhausträger näher beschreibt. Hierzu heißt es schlicht: „Krankenhausträger ist, wer das Krankenhaus betreibt.“ (Art. 9 Abs. 3 BayKRG)

¹¹ Allerdings betont § 1 Abs. 2 KHG die förderative Gleichbehandlung aller Krankenhausträgerarten, dass insbesondere auch die wirtschaftliche Sicherung von freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern gewährleisten soll.

¹² Der sog. „numerus clausus der Rechtsformen“ bzw. der sich daraus ableitende „Rechtsformzwang“ (Schmidt 1991, zitiert nach Buse 2000: 43).

¹³ Eine ausführliche Darstellung der hier aufgeführten Rechtsformen ist dem Anhang zu entnehmen.

¹⁴ Dem FPG folgten zwei Fallpauschalenänderungsgesetze (FPÄndG). Das 1. FPÄndG bzw. 2. FPÄndG verschob die verbindlichen Einführungsfristen zum 01.01.2007 bzw. 01.01.2009 (Hajen et al. 2008:188).

¹⁵ Im darauffolgenden Jahr (1973) wurde die auf dem KHG beruhende BPflV eingeführt (Karl 1999: 50).