Behandlung eines Schlaganfall-Patienten. Eine imaginäre Fallstudie

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Aufbau der Arbeit

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Fallbeschreibung
2.2 Verdachtsdiagnosen
2.3 Krankheitsbild und Epidemiologie des Schlaganfalls
2.4 Ätiologie des Schlaganfalls

3 Methodisches Vorgehen
3.1 Die Diagnose
3.2 Die akute Behandlung
3.3 Die Folgen und die Rehabilitation

4 Diskussion
4.1 Prävention von Schlaganfällen
4.2 Ausblick

5 Literaturverzeichnis

6 Anhang

Abkürzungsverzeichnis

BMBF Bundesministerium für Bildung und Forschung

bzw. beziehungsweise

CT Computertomographie

DSG Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft

EKG Elektrokardiogramm

etc. et cetera

ggf. gegebenenfalls

HIV Humane Immundefizienz-Virus

ICD Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme

IKK Gemeinsame Vertretung der Innungskrankenkassen

MRT Magnetresonanztomographie

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

RKI Robert-Koch-Institut

vgl. vergleiche

WHO Weltgesundheitsorganisation

z. B zum Beispiel

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Häufigste Todesursachen weltweit

Abbildung 2: Die zwei häufigsten Formen des Schlaganfalls

Abbildung 3: CT Abbildung einer Hirnblutung und eines Hirninfarkts

Abbildung 4: Verlauf eines Hirninfarkts über 4 Tage

Abbildung 5: Stroke Unit des Clemenshospitals

1 Einleitung

1.1 Problemstellung

Trotz Fortschritten in der Medizin und Erkenntnissen hinsichtlich Präventionsmaßnahmen kommt es in Deutschland jährlich zu vielen medizinischen Notfällen. Laut einer Schätzung werden bundesweit rund 7.5 Millionen Menschen im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung behandelt. 10% der in den Notaufnahmen vorstelligen Patienten sind lebensbedrohlich erkrankt (vgl. IKK e.V., 2019). Eines der häufigsten diagnostizierten Krankheitsbilder, welches zum Tode oder zu Behinderung im Erwachsenenalter führt, ist der Schlaganfall (RKI, 2017). Besonders ältere Menschen (65 Jahre+) sind hiervon betroffen, jedoch ist der Schlaganfall auch bei jüngeren Menschen nicht auszuschließen. Die Sterberaten sinken in hochentwickelten Ländern in den letzten Jahrzenten stetig, welches auf die Fortschritte in der Prävention und der Therapie des Schlaganfalls zurückzuführen ist. Nichtsdestotrotz steigt die absolute Anzahl der Schlaganfälle wegen des demografischen Wandels. Die Menschen werden immer älter, weshalb in Prognosen davon ausgegangen wird, dass zukünftig auch mehr Menschen Schlaganfälle erleiden werden. Neben gesundheitlichen Folgen kommt es durch die Behandlung und teilweise lange Rehabilitationsprogramme zu hohen wirtschaftlichen Kosten. Aus diesen Gründen ist die Behandlung der Thematik von größter praktischer Relevanz, weshalb im Folgenden näher darauf eingegangen wird.

1.2 Zielsetzung

Die vorliegende Fallstudie verfolgt das Ziel der bestmöglichen medizinischen Versorgung eines imaginären 62-jährigen Patienten, der in die Ambulanz eingeliefert wurde. Eine konkrete Diagnose ist die Voraussetzung für ein zielführendes und adäquates Vorgehen, weshalb zunächst das Ziel darin besteht, herauszufinden, welche Erkrankung bei dem Patienten vorliegt. Hierfür dienen eine Anamnese, eine hinreichende Untersuchung (z. B. apparativ) und die Einordnung in die ICD-10. Nachdem eine eindeutige Diagnose getroffen wurde, besteht das Ziel anschließend in der Erstellung eines Behandlungsplans. Im ersten Schritt wird die Akutversorgung verordnet, danach das Konzept einer langfristigen Rehabilitation erstellt. Dementsprechend liegt das Ziel darin, den Patienten zu retten und einen stabilen Genesungsprozess hervorzurufen, um einen langfristig guten Gesundheitszustand gewährleisten zu können.

1.3 Aufbau der Arbeit

Nach der Einführung in die Fallstudie erfolgt die Fallbeschreibung des ambulanten Notfalls. Zunächst werden Verdachtsdiagnosen gestellt und anschließend erläutert, auswelchen Gründen die Diagnose Schlaganfall am wahrscheinlichsten ist. Danach folgt die Differenzierung der unterschiedlichen Formen eines Schlaganfalls sowie epidemiologische und ätiologische Hintergründe. Im methodischen Teil wird zunächst auf die präzise Diagnose eingegangen und welche Instrumente hierfür zur Verfügung stehen (z. B. Anamnese, körperliche Untersuchung, apparative Methoden etc.). Anschließend geht es um die methodische Behandlung des Patienten, welche sich in Akutbehandlung und langfristige Rehabilitation aufteilt. Im letzten Kapitel werden Präventionsmaßnahmen genannt, die die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls reduzieren können. Danach wird ein kurzer Ausblick über die Thematik gegeben. Aufgrund des Umfangs der Fallstudie wird darauf verzichtet, jede Erkrankung, Komplikation und jedes Messinstrument zu definieren sowie die Wirkungsmechanismen der empfohlenen Medikamente zu erklären.

2 Theoretische Grundlagen

2.1 Fallbeschreibung

Vor wenigen Minuten wird ein 62-jähriger Mann von seiner Frau gestützt in die Ambulanz gebracht, weil diese ihn auf dem Badezimmerboden liegend vorgefunden hat.

Bewusstseinszustand des Patienten: wach, nicht bewusstlos.

Auffälligkeiten des Patienten: Der Mann spricht nicht und befolgt keine mündlichen Aufforderungen. Bei der Untersuchung wurde eine deutliche Schwäche der gesamten rechten Körperhälfte festgestellt. Muskeleigenreflexe an Armen und Beinen rechts sind gesteigert. Die Computertomographie (CT) des Kopfes zeigt keine Auffälligkeiten.

2.2 Verdachtsdiagnosen

Die Fallbeschreibung stellt die Basis der Aufstellung von Verdachtsdiagnosen dar. Im Folgenden werden die einzelnen Indikatoren davon genutzt und mögliche Differenzialdiagnosen genannt.

Bei dem Patienten wurde eine akute Halbseitenlähmung (Hemiparese) festgestellt. Die Hemiparese entsteht meist aufgrund einer Schädigung des Tractus corticospinalis (Fink et al., 2018, S. 38). Häufig spricht man auch von der Pyramidenbahn, welche im Neocortex entspringt und ohne Unterbrechung durch Gehirn und Rückenmark zu ihren dort liegenden Zielneuronen zieht. Sie wirkt hemmend auf die Reflexmotorik, moduliert

„die automatisierten und stereotypen Bewegungsabläufe, die vom extrapyramidalen System gesteuert werden, sodass gezielte und feinabgestimmte Bewegungen möglich sind“ (Spektrum.de, 2000). Zur Untersuchung einer Hemiparese können Armhalteversuche, Armrolltests, Beinhalteversuche oder auch monopedales Hüpfen eingesetzt werden (Fink et al., 2018, S. 38). Sie wird unter anderem von gesteigerten Muskeleigenreflexen der betroffenen Seite gekennzeichnet. Folgende Erkrankungen können eine Hemiparese hervorrufen:

Tumor: Ein hirneigener bzw. meningealer Tumor, Metastasen, Lymphome oder Gefäßmalformationen.

Infekte/Entzündungen: Virale Infekte (z. B. HIV), entzündliche autoimmun Erkrankungen (Multiple Sklerose) oder Pilz (z. B. Aspergillus).

Epileptische Anfälle: Die Todd’sche postepileptische Parese ist eine bekannte Komplikation nach einem fokalen oder sekundär generalisierten epileptischen Anfall. Kennzeichnend ist eine Hemiparese, „die gewöhnlich Minuten bis einige Stunden, selten auch bis zu 2-3 Tagen andauern kann und komplett rückläufig ist“ (Helmchen, Steinhoff & Dichgans, 1994, S. 700).

Schlaganfall: Ein ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt) sowie ein hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung) führt ebenfalls häufig zu halbseitigen Lähmungen.

Im nächsten Schritt geht es darum, bereits aufgestellte Verdachtsdiagnosen anhand der weiteren Informationen auszuschließen. Die Bildgebung des CTs war unauffällig, aus welchem Grund ein Tumor ausgeschlossen werden kann, weil dieser wahrscheinlich sichtbar gewesen wäre. Bei dem Patienten sind die Symptome plötzlich und akut aufgetreten (Minuten bis Stunden), woraufhin eine Infektion bzw. Entzündung ebenfalls ausgeschlossen werden kann. Symptome treten dabei meistens über einen längeren Zeitraum auf (Tage bis Wochen) (Fink et al., 2018, S. 39). Epileptische Anfälle dauern in der Regel nur wenige Minuten und die Erkrankung hat einen chronischen Verlauf. Das plötzliche Auftreten der Symptomatik spricht für einen Schlaganfall. Als weiterer Indikator kann das Alter des Patienten genutzt werden. Mit 62 Jahren gehört er zu dem Risikoprofil bei Schlaganfällen. Charakteristisch sind neben der Hemiparese ebenfalls neurologische Ausfälle (z. B. Sprachstörung), die bei ihm vorzufinden sind (vgl. Schubert & Lalouschek, 2011, S. 345). Aus den oben genannten Gründen handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um einen Schlaganfall. Deshalb wird in dem nachfolgenden Kapitel erläutert, wie ein Schlaganfall entsteht, welche unterschiedlichen Formen es davon gibt und welche epidemiologischen Befunde vorliegen.

2.3 Krankheitsbild und Epidemiologie des Schlaganfalls

Unter dem Begriff „Schlaganfall“ werden viele verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, welche als zerebrovaskuläre Erkrankung bezeichnet werden. Darunter wird „ein akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung (oder Blutung) des Gehirns“ verstanden (Busse, 2002, S. 21). Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert den Schlaganfall wie folgt: „Als Schlaganfall werden Krankheitsbilder bezeichnet, bei denen sich klinische Zeichen einer fokalen (oder globalen) Störung zerebraler Funktionen rasch bemerkbar machen, mindestens 24 Stunden anhalten oder zum Tode führen und offensichtlich nicht auf andere als auf vaskuläre Ursachen zurückgeführt werden können“ (vgl. Aho et al., 1980). Im ICD-10 ist der Schlaganfall aufgrund der unterschiedlichen Formen bei I60-I64 eingeordnet, wessen „zentrales Merkmal eine plötzlich auftretende Schädigung von Hirnarealen ist, die infolge eines Gefäßverschlusses (ischämischer Schlaganfall) oder durch eine Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall) entsteht“ (vgl. Statistisches Bundesamt, 2015).

In Deutschland erleiden jedes Jahr etwa 200.000 Menschen erstmalig einen Schlaganfall. Hinzu kommen weitere 65.000 Schlaganfälle bei Personen, die in der Vergangenheit bereits einen Anfall erlitten haben (BMBF, 2012). Jährlich sterben etwa70.000 Deutsche an den Folgen eines Schlaganfalls (Paula, 2014, S. 86). Die Rezidivrate, also die Häufigkeit des Wiederauftretens einer Erkrankung nach temporär erfolgreicher Behandlung, liegt nach 30 Tagen bei 4%, nach 12 Monaten bei 12%, nach fünf Jahren bei ca. 30% und nach zehn Jahren bei etwa 25% (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 349). Dies erklärt die hohe Anzahl an wiederauftretenden Schlaganfällen. Laut einer Statistik zu den häufigsten Todesursachen weltweit belegt der Schlaganfall im Jahr 2016 den zweiten Platz mit 5,75 Millionen tödlichen Fällen. Nur die ischämische Herzerkrankung führt zu mehr tödlichen Fällen, wie auf Abbildung 1 erkennbar ist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Häufigste Todesursachen weltweit (eigene Darstellung in Anlehnung an WHO, 2019)

Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden nimmt mit steigendem Alter zu – etwa 85% aller Anfälle treten bei Patienten über 60 Jahren auf (RKI, 2017). Im Schnitt sind Männer bei Eintritt des Schlaganfalls 70 Jahre und Frauen 75 Jahre alt. Durch den demografischen Wandel ist damit zu rechnen, dass ein weiterer Anstieg der absoluten Erkrankungshäufigkeit auftritt. Dies stellt ein großes Problem dar, weil die Mortalität des Schlaganfalls ebenfalls mit zunehmendem Alter steigt. Wie in der Einleitung schon erwähnt, ist die Sterblichkeit in den letzten Jahren wegen der besseren Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zurückgegangen (Kollen, Kwakkel & Lindemann, 2006, S. 75). Nichtsdestotrotz verstirbt jeder dritte Patient innerhalb eines Jahres an den Folgen. Das Erlanger Schlaganfallregister zeigt, dass 19,4% aller Patienten, die erstmalig von einem Schlaganfall betroffen sind, innerhalb der nächsten 28 Tage sterben. Drei Monate später erhöht sich der Anteil auf 28,5% und nach 12 Monaten liegt er bei insgesamt 37,3% (Kolominsky-Rabas & Heuschmann, 2002, S. 660). Nach dem ersten

Schlaganfall liegt die mittlere Restlebenserwartung bei 7,3 Jahren (Kolominsky-Rabas & Heuschmann, 2002, S. 661). Des Weiteren ist er die häufigste Ursache für bleibende Behinderung und Langzeit-Institutionalisierung (Kollen, Kwakkel & Lindemann, 2006, S. 75). Bei ca. 60% der Betroffenen lassen sich neurologische Schäden finden (RKI, 2017). Die Schwere der Defizite ist abhängig von der Intensität des Schlaganfalls, in der Regel führen sie aber zu weiteren sozialen und medizinischen Problemen. Patienten klagen unter anderem über Probleme hinsichtlich der Gestaltung des täglichen Alltags. Dazu gehört eigenständiges Essen und Trinken, Gehen, die Toilettenbenutzung, oder auch das Ankleiden (Ward et al., 2005, S. 264). Etwa die Hälfte der Schlaganfallpatienten sind bei diesen Aktivitäten ein Jahr später immer noch auf die Hilfe anderer angewiesen (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 349). Ein Drittel der Überlebenden sind nach fünf Jahren moderat bis schwer behindert und dementsprechend stark in ihrem täglichen Leben eingeschränkt (Ward et al., 2005, S. 265).

Der Schlaganfall stellt jedoch nicht nur ein Problem für die Gesundheit der Betroffenen, sondern auch für unsere Volkswirtschaft dar. Pro Patienten liegen die Kosten, die unmittelbar für die medizinische Behandlung anfallen, bei ca. 43.000 Euro (BMBF, 2012). Für das Jahr 2007 wurde die finanzielle Gesamtlast auf 7.1 Mrd. Euro geschätzt. Hierbei nimmt die ambulante Versorgung mit 40% den größten Kostenfaktor ein (Kolominsky-Rabas et al., 2006, S. 1179).

2.4 Ätiologie des Schlaganfalls

Es gibt unterschiedliche Ursachen, die zu verschiedenen Formen des Schlaganfalls führen. Am häufigsten kommt es zu einer Durchblutungsstörung des Gehirns und einer daraus folgenden „Ischämie“. Daten des European Registry of Stroke Investigators (2009) zeigen, dass es sich bei über 80% um ischämische Schlaganfälle (auch Hirninfarkt genannt) handelt (vgl. BMBF, 2012). Ursächlich ist eine akut einsetzende Mangeldurchblutung durch den plötzlichen Verschluss eines zuleitenden Blutgefäßes. Dadurch kommt es zu einer Minderversorgung eines Teils des Gehirns mit Sauerstoff und anderen notwendigen Nährstoffen. Je länger dieses Defizit anhält, desto größere neurologische Folgen hat das für den Betroffenen. In der Regel treten dann neurologische Ausfälle und Symptome wie „Sprach-, Seh-, Wahrnehmungs-, oder Sensibilitätsstörungen, Aphasien und [halbseitige] Lähmungserscheinungen“ auf (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 345). Der Hirninfarkt geht auf drei verschiedene Entstehungsgründe zurück.

1. Arterio-arterielle Embolien werden durch lokale Gefäßverengungen in den zuführenden, hirnversorgenden Arterien ausgelöst. Dadurch können sich Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die abgerissen und mit dem Blutstrom in kleinere Arterien des Gehirns verschleppt werden (Sitzer et al., 2003, S. 19).
2. Personen im höheren Alter, die chronischen Bluthochdruck (Hypertonie) vorweisen, erleiden häufig kardiale Embolien. Diese werden durch Schädigungen des Herzens oder Herzkranzgefäßverengungen ausgelöst, die in einer Herzrhythmusstörung (Vorhofflimmern) resultieren. Blutgerinnsel können dann innerhalb des linken Herzvorhofs entstehen, die wiederum in zerebrale Blutgefäße verschleppt werden. Dies kann ebenfalls während eines Herzinfarktes der Fall sein, wenn sich Blutgerinnsel in den Herzhöhlen bilden und eine Embolie hervorrufen (Sitzer et al., 2003, S. 19).
3. Die letzte Ursache ist die zerebrale Mikroangiopathie. Dabei handelt es sich um eine

„degenerative Erkrankung (Arteriolosklerose) der sehr kleinen Gefäße des Gehirns“ (Sitzer et al., 2003, S. 19). Hierbei wird die Wand der Gefäße so stark geschädigt, dass eine Blutflussregulierung nicht mehr korrekt möglich ist. Die Schädigung entsteht häufig durch die Risikofaktoren Bluthochdruck und Diabetes Mellitus.

Von dem ischämischen Schlaganfall sind insbesondere ältere Personen über 65 Jahre betroffen. Etwa 25% der Patienten sing jünger als 60 Jahre und 15% sind jünger als 45 Jahre (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 345).

Beim hämorrhagischen Schlaganfall (Hirnblutung) handelt es sich mit ca. 15% der Fälle um die zweithäufigste Form. Hierbei tritt „Blut durch den Einriss eines Blutgefäßes unkontrolliert aus und wühlt sich entweder direkt in das relativ weiche Hirngewebe oder findet Anschluss an die mit Liquor gefüllten und miteinander verbundenen Hirnkammern, die das Gehirn umgeben“ (Sitzer et al., 2003, S. 20). Dies führt zu Schädigungen, die meistens Folge eines vorbestehenden Bluthochdrucks, von Gefäßmissbildungen oder eines Traumas sind. Die Symptome ähneln denen des ischämischen Schlaganfalls. Abbildung 2 zeigt die schematische Darstellung der beiden häufigsten Arten des Schlaganfalls. Links ist ein lokal thrombotischer Verschluss einer großen hirnversorgenden Arterie, der zum ischämischen Schlaganfall führt. Rechts sieht man eine Kugelblutung im Temporallappen (hämorrhagischer Schlaganfall).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Die zwei häufigsten Formen des Schlaganfalls (Sitzer et al., 2003, S. 19)

Die seltensten Schlaganfälle (5%) werden durch Subarachnoidalblutungen oder Sinusvenenthrombosen ausgelöst. Eine Subarachnoidalblutung (SAB) tritt häufig bei jungen Personen ohne wesentliche Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen auf (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 345). Dabei kommt es durch ein geplatztes Blutgefäß zu einer Blutung im Subarachnoidalraum – den Raum zwischen dem Gehirn und der Innenseite des Schädelknochens. Symptome äußern sich in Nackensteifigkeit, starken Kopfschmerzen und Bewusstseinstrübungen (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 345). Meistens führt ein vorbestehendes Aneurysma (Aussackung einer interkraniellen Arterie) zu einer SAB (Schubert & Lalouschek, 2011, S. 345). Bei der Sinusvenenthrombose kommt es durch den thrombotischen Verschluss zerebraler Venen zu venösen Abflussstörungen, die in Stauungsblutungen münden können. Dies kann zu Sauerstoffmangel, Durchblutungsstörungen und dem Druckanstieg im Schädelinneren führen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Symptome eines Schlaganfalls unterschiedlich ausfallen können. Dies ist in erster Linie von dem Ausmaß der Schädigung sowie der betroffenen Hirnregion abhängig. Charakteristisch für einen Schlaganfall ist jedoch das akute Auftreten der Beschwerden, oftmals von einer Sekunde zur anderen. Im nächsten Kapitel, dem methodischen Vorgehen, wird genauer auf die Diagnosemöglichkeiten sowie die Behandlung des Patienten eingegangen.

3 Methodisches Vorgehen

3.1 Die Diagnose

Eine schnelle und effektive Methode, um Frühwarnsymptome von Schlaganfällen zu erkennen, bildet die „FAST-Regel“ (Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe). Die Abkürzung steht für Face (Gesicht), Arms (Arme), Speech (Sprache) und Time (Zeit), die Indikatoren für einen Schlaganfall sein können. Für die Untersuchung des Gesichts und der Mimik kann die Person z. B. aufgefordert werden zu lächeln. Wenn ein Mundwinkel herabhängt, deutet das auf eine Halbseitenlähmung hin. Bezüglich der Arme kann die Person darum gebeten werden, sie nach vorne auszustrecken und die Handflächen nach oben zu drehen. Bei einer Hemiparese können nicht beide Arme gehoben werden, sondern ein Arm sinkt oder dreht sich. Um herauszufinden, ob die Sprache betroffen ist, soll der Patient einen einfachen Satz nachsprechen. Wenn es ihm nicht gelingt oder die Stimme verwaschen klingt, liegt vermutlich eine Sprachstörung vor. In dieser Methode ist der Zeitfaktor sehr wichtig, weshalb bei Symptomen unmittelbar mit der apparativen Untersuchung fortgeführt werden sollte (Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe, 2020). Die FAST-Regel kann besonders hilfreich sein für Personen, die keinen medizinischen Hintergrund haben. Es handelt sich um ein simples Verfahren, welches bei der richtigen Deutung von Schlaganfallsymptomen unterstützt. Im Folgenden wird jedoch nochmal detaillierter auf die medizinische Herangehensweise der Diagnose eingegangen.

Die medizinische Entscheidungsfindung begleitet den gesamten Prozess der Diagnose und Behandlung. Sie soll evidenzbasiert sein, damit die wissenschaftlichen Erkenntnisse dem Patienten in vollem Umfang helfen können. Der behandelnde Arzt benötigt dafür ein umfangreiches Fachwissen sowie die Fähigkeit, „relative Wahrscheinlichkeiten verschiedener Krankheiten einschätzen zu können, die Signifikanz von Fehldiagnosen zu verstehen und eher unwahrscheinliche Diagnosen zu kennen“ (Paula, 2014, S. 19). Eine konkrete Diagnose kann in der Regel unter Anwendung wissenschaftlicher Methoden getroffen werden. Hierfür werden Hypothesen formuliert und Datenmaterial zusammengetragen, sodass danach objektiv geschlussfolgert werden kann, ob eine bestimmte Diagnose anzunehmen oder zu verwerfen ist. Es sollte beachtet werden, dass nur so weit diagnostiziert wird, wie sich therapeutische Konsequenzen ergeben. Der diagnostische Aufwand soll sich in Grenzen halten und möglichst keine seltenen Erkrankungen übersehen (Paula, 2014, S. 17).

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