E-Mental-Health Interventionen. Eine Erweiterung in der Versorgung von Menschen mit psychischer Störung

Inhaltsverzeichnis

Abstract

1 Einleitung

2 Hauptteil
2.1 Die Versorgungssituation von Menschen mit einer psychischen Störung in Deutschland
2.2 E-Mental-Health Interventionen
2.2.1 Definition: E-Mental-Health Interventionen
2.2.2 Charakteristika von Internet- und Mobilbasierten Interventionen
2.3 Praxisbeispiele: SPARX und Woebot
2.4 Wirksamkeit von Internet- und Mobilbasierten Interventionen bei der Behandlung psychischer Störung
2.5 Herausforderungen und Potenziale von Internet- und Mobilbasierten Interventionen in der Versorgung von Menschen mit einer psychischen Störung
2.6 Diskussion und Fazit

3 Literaturverzeichnis

Abstract

Psychische Störungen zählen in Deutschland zu den vier wichtigsten Ursachen für den Verlust gesunder Lebensjahre und Menschen mit einer psychischen Störung weisen darüber hinaus eine, um etwa 10 Jahre reduzierte Lebenserwartung auf. Die 12-Monats Prävalenz von psychischen Störungen in der erwachsenen deutschen Bevölkerung wird auf 26-30 % geschätzt. Trotz der hohen Anzahl von Menschen, die an einer psychischen Störung leiden und des gut ausgebauten Versorgungssystems in Deutschland, bestehen hinsichtlich des Zugangs zu psychosozialen Versorgungsangeboten gravierende Versorgungslücken und Zugangsbarrieren. In der Folge erhalten jährlich lediglich 3,9 Millionen Menschen in Deutschland eine psychotherapeutische oder psychiatrische Versorgung oder nehmen eine solche in Anspruch. Eine vielversprechende Möglichkeit, um die bestehenden Versorgungslücken und Zugangsbarrieren zu verringern und die psychosoziale Versorgung von Menschen mit einer psychischen Störung zu verbessern, besteht in dem Einsatz von E-Mental-Health Interventionen, die in der Literatur auch als Internet- und Mobilbasierte Interventionen (IMI) bezeichnet werden. Hierbei handelt es sich um, meist internetbasierte, Informations- und Kommunikationstechnologien, deren Einsatz auf die Förderung psychischer Gesundheit und Gesundheitsversorgung abzielt. In der Gesamtschau zeigt sich, dass IMI vielfältige Optionen für die Versorgung von Menschen mit einer psychischen Störung bieten und aufgrund ihrer Erreichbarkeit, Flexibilität, Reichweite und Wirksamkeit eine vielversprechende Erweiterung in der Versorgung von Menschen mit einer psychischen Störung darstellen. Dennoch müssen in Hinblick auf die Implementierung von IMI in die bestehende Versorgungsstruktur einige Barrieren überwunden werden.

Abkürzungsverzeichnis

App: Application Software; deut.: Anwendungssoftware (für mobile Endgeräte)

IKT: Informations- und Kommunikationstechnologien

IMI: Internet- und mobilbasierte Interventionen

RCT: Randomised-control trial; deut.: Randomisiert-kontrollierte Studie

VR: Virtual Reality; deut.: Virtuelle Realität

WHO: World Health Organization; deut.: Weltgesundheitsorganisation

1 Einleitung

Psychische Störungen zählen in Deutschland zu den vier wichtigsten Ursachen für den Verlust gesunder Lebensjahre (Plass, Vos, Hornberg, Scheidt-Nave, Zeeb & Krämer, 2014) und Menschen mit psychischer Störung weisen darüber hinaus eine um etwa 10 Jahre reduzierte Lebenserwartung auf (Schneider, Erhart, Hewer, Loeffler & Jacobi, 2019; Walker, McGee & Druss, 2015). Die 12-Monats-Prävalenz für die Erkrankung an einer psychischen Störung in der erwachsenen deutschen Bevölkerung beträgt etwa 27,8 %, was ungefähr 17,8 Millionen Betroffenen entspricht (Jacobi et al., 2014). Dabei zählen Angststörungen mit einer Prävalenz von 15,4 %, affektive Störungen mit einer Prävalenz von 9,8% sowie Störungen durch Substanzkonsum mit einer Prävalenz von 5,7% zu den häufigsten psychischen Störungen in Deutschland (Jacobi et al., 2014). Trotz der hohen Anzahl von Menschen mit einer psychischen Störung in der Bevölkerung und eines gut ausgebauten Versorgungssystems in Deutschland, bestehen Versorgungslücken und Zugangsbarrieren für diese Bevölkerungsgruppe (Köhnen, Dirmaier & Härter, 2019). So betrug beispielsweise die Wartezeit auf einen Sprechstundentermin bei einem Psychotherapeuten im Jahr 2018, durchschnittlich 5,7 Wochen und bis zum Beginn der eigentlichen Therapie vergingen im Mittel sogar 19,2 Wochen (Bundespsychotherapeutenkammer, 2018). Neben der langen Wartezeit auf einen Sprechstundentermin bestehen weitere Zugangsbarrieren und Versorgungslücken für Menschen mit einer psychischen Störung, wie etwa eine Unterversorgung im ländlichen Raum (Köhnen et al., 2019). Aufgrund dieser Versorgungslücken und Zugangsbarrieren im Versorgungssystem, beanspruchen Betroffene Gesundheitsdienstleistungen oft verzögert oder überhaupt nicht (Köhnen et al., 2019). Eine Möglichkeit diese Versorgungslücken zu schließen und die Zugangsbarrieren abzubauen besteht im Einsatz von E-Mental-Health Interventionen (Ebert et al., 2018). Der Begriff E-Mental-Health bezieht sich auf Informations- und Kommunikationstechnologien, deren Einsatz darauf abzielt psychische Gesundheit und psychische Gesundheitsversorgung zu fördern (Köhnen et al., 2019). Dabei handelt es sich insbesondere um Technologien, die internetbasiert sind bzw. das Internet nutzen (Köhnen et al., 2019). Aus diesem Grund wird synonym zum Terminus E-Mental-Health der Begriff Internet- (und mobil-)basierte Interventionen, kurz IMI, verwendet (Moessner & Bauer, 2017). Der Einsatzbereich von E-Mental-Health bzw. IMI erstreckt sich dabei über das gesamte Spektrum der psychosozialen Versorgung und reicht von der Prävention, über die Behandlung bis hin zur Nachsorge bzw. Rückfallprophylaxe (Köhnen et al., 2019; Moessner & Bauer, 2017). Im Rahmen dieser Hausarbeit sollen E-Mental-Health Interventionen bzw. Internet- und mobilbasierte Interventionen vor dem Hintergrund der aktuellen Versorgungssituation von Menschen mit einer psychischen Störung dargestellt und diskutiert werden. Ziel dieser Hausarbeit soll es sein darzustellen, inwiefern E-Mental-Health Interventionen eine wirksame Erweiterung in der Versorgung von Menschen mit psychischer Störung sind.

2 Hauptteil

2.1 Die Versorgungssituation von Menschen mit einer psychischen Störung in Deutschland

Im Folgenden soll die aktuelle Versorgungssituation von Menschen mit einer psychischen Störung in Deutschland kurz und überblicksartig dargestellt werden. Obwohl die Versorgungsstrukturen zur Behandlung von Menschen mit einer psychischen Störung in Deutschland in den vergangenen 20 Jahren ausgebaut wurden, kann seit 1998 kein Absinken der Häufigkeiten psychischer Störungen verzeichnet werden (Thom, Bretschneider, Kraus, Handerer & Jacobi, 2019). Dabei bewegte sich die 12-Monats Prävalenz psychischer Störungen in der erwachsenen Bevölkerung 1998 zwischen 26,7-32,6%, im Jahr 2012 zwischen 28,3-31,7% (Thom et al., 2019) und wurde 2014 auf etwa 27,8% geschätzt (Jacobi et al., 2014). Die mit psychischen Störungen einhergehenden (direkten) jährlichen Kosten in Deutschland werden auf 44,4 Milliarden Euro geschätzt (Statistisches Bundesamt, 2018). Den etwa 15 bis 17,8 Millionen erwachsenen Deutschen mit einer psychischen Erkrankung (Jacobi et al., 2014; Nübling et al., 2014) stehen etwa 15.700 niedergelassene psychologische und 5600 ärztliche Psychotherapeuten, etwa 5700 Fachärzte (aus den Bereichen Psychiatrie, Neurologie und Psychosomatik), 450 psychiatrische Institutsambulanzen, 40 Hochschulambulanzen und 150 Ambulanzen an Ausbildungsinstituten gegenüber (Nübling et al., 2014). In Hinblick auf das stationäre Versorgungsangebot für Erwachsene mit einer psychischen Störung, stehen in Deutschland rund 54.000 psychiatrische und 9000 psychosomatische Behandlungsplätze zur Verfügung (Nübling et al., 2014). Vor diesem Hintergrund erscheint es nicht verwunderlich, dass die durchschnittliche Wartezeit auf einen Sprechstundentermin bei einem Psychotherapeuten 5,7 Wochen beträgt und bis zum Beginn der eigentlichen Richtlinientherapie im Durchschnitt 19,9 Wochen vergehen (Bundespsychotherapeutenkammer, 2018). Neben langen Wartezeiten auf einen Sprechstundentermin bei einem Psychotherapeuten, bestehen auch räumlich-bedingte Zugangsbarrieren, sodass insbesondere in den ländlichen Regionen Deutschlands eine Unterversorgung mit psychotherapeutischen Behandlungsangeboten besteht (Köhnen et al., 2019; Rubeis & Steger, 2019). Zusätzlich zu diesen strukturellen Versorgungslücken und Zugangsbarrieren, führen auch individuelle Faktoren, wie fehlende oder limitierte zeitliche Kapazitäten sowie die Angst vor einer Stigmatisierung bei Inanspruchnahme eines psychotherapeutischen Angebots dazu, dass viele Menschen in Deutschland psychotherapeutische Versorgungsangebote nicht in Anspruch nehmen können respektive wollen (Rubeis & Steger, 2019). In der Folge gibt es in Deutschland eine erhebliche Anzahl an Menschen mit einer psychischen Störung, die unbehandelt bleiben (Nübling et al., 2014). Lediglich 25-30% der in Deutschland an einer psychischen Störung leidenden Menschen nehmen fachspezifische Leistungen in Anspruch (Nübling et al., 2014). Insgesamt werden im Erwachsenenbereich pro Jahr nur etwa 3,9 Millionen Menschen psychotherapeutisch oder psychiatrisch behandelt, wovon 2,8 Millionen Menschen ambulant behandelt werden (Nübling et al., 2014). In der Gesamtschau zeigt sich, dass in Deutschland Menschen mit einer psychischen Störung unzureichend versorgt werden und hinsichtlich der Behandlung psychischer Störungen in Deutschland eine große Versorgungslücke sowie Zugangsbarrieren individueller und struktureller Art bestehen (Ebert & Harrer, 2018; Klein et al., 2016; Köhnen et al., 2019; Mack et al., 2014; Nübling et al., 2014; Rubeis & Steger, 2019).

2.2 E-Mental-Health Interventionen

2.2.1 Definition: E-Mental-Health Interventionen

Der Begriff E-Health beschreibt den Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien (IKT) in gesundheitsrelevanten Feldern, mit dem Ziel die (Gesundheits-)Versorgung zu verbessern und die Gesundheit auf individueller sowie gesellschaftlicher Ebene zu fördern (Fischer, Aust & Krämer, 2016). Obgleich es keine allgemein gültige bzw. anerkannte Definition des Begriffs E-Health gibt (Köhnen et al., 2019), versteht die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unter dem Begriff E-Health die kosteneffiziente und sichere Nutzung von IKT im Dienste der Gesundheitsförderung und der Förderung gesundheitsbezogener Bereiche (World Health Organization, 2005, S. 109). Ausgehend von dieser Definition bezeichnet der Begriff E-Mental-Health Informations- und Kommunikationstechnologien, deren Einsatz darauf abzielt psychische Gesundheit und psychische Gesundheitsversorgung zu fördern (Köhnen et al., 2019). Dabei handelt es sich insbesondere um Technologien, die internetbasiert sind bzw. das Internet nutzen (Köhnen et al., 2019). Diese Anwendungen bzw. Technologien, die im Rahmen von E-Mental-Health eingesetzt werden, werden deshalb auch als Internet- und Mobilbasierte Interventionen (IMI) bezeichnet (Köhnen et al., 2019). Hierbei ist es allerdings wichtig anzumerken, dass es aufgrund des Fehlens einer einheitlichen, allgemein anerkannten Definition oft zu einer Gleichsetzung von unterschiedlichen Begrifflichkeiten kommt (Moessner & Bauer, 2017). So werden in der Literatur die Begriffe E-Mental-Health, IKT-basierte oder computerbasierte Interventionen synonym zu dem Begriff IMI verwendet, obwohl computerbasierte Interventionen beispielsweise nicht zwangsläufig internetbasiert sein müssen (Moessner & Bauer, 2017). Im Rahmen dieser Hausarbeit soll auf jene E-Mental-Health Interventionen fokussiert werden, die internet- und/oder mobilbasiert sind (also IMI), da die meisten Anwendungen aus dem E-Mental-Health Bereich diese Technologie nutzen bzw. auf dieser aufbauen (Köhnen et al., 2019). Im Folgenden wird deshalb statt des Begriffs E-Mental-Health Interventionen ausschließlich der Begriff IMI verwendet, um diesen Fokus zu verdeutlichen. Letztendlich können und werden in der Literatur E-Mental-Health und IMI synonym verwendet, da eine Grenze zwischen diesen beiden Begrifflichkeiten schwimmend und kaum mehr gegeben ist (Eichenberg, 2019; Moessner & Bauer, 2017). Im nachfolgenden Kapitel 2.2.2 werden die Charakteristika von IMI hinsichtlich ihrer technischen Implementierung, der Anwendungsbereiche sowie -ansätze und der theoretischen Fundierung dargestellt.

2.2.2 Charakteristika von Internet- und Mobilbasierten Interventionen

2.2.2.1 Technische Implementierung

In Hinblick auf die technische Implementierung von IMI wird auf verschiedene technologische Zugänge zurückgegriffen (Ebert et al., 2018). In Anlehnung an die Übersicht von Ebert et al. (2018) lassen sich, in Bezug auf die technische Implementierung von IMI, anhand der verwendeten Endgeräte zwei übergeordnete Gruppen bilden:

1.) Mobile-Devices: IMI können über den Einsatz von Smartphones, Tablets oder Wearables vermittelt werden (Lin, Ebert, Lehr, Berking & Baumeister, 2013). Dies geschieht in der Regel durch die Nutzung von Application Software (App) oder der Sensoren des jeweiligen Endgerätes (Lin et al., 2013). Sowohl durch den Einsatz von Apps, als auch der Nutzung der Sensoren des jeweiligen Endgerätes lassen sich gesundheitsrelevante physiologische und psychische Daten sammeln, die beispielsweise den therapeutischen Prozess unterstützen können (Lin et al., 2013). So können etwa physiologische Daten Auskunft über Aktivitäts- und Schlafverhalten geben oder zur Erfassung von Vitalwerten, wie z.B. dem Blutdruck in bestimmten Situationen genutzt werden, die dem Patienten Echtzeit-Feedback geben und an den Einsatz von Skills erinnern (Lin et al., 2013). Des Weiteren können durch den Einsatz von Apps psychologische Daten, beispielsweise in Form eines Symptom-Monitorings, gesammelt werden, die Auskunft über den Therapiefortschritt geben und zur Evaluation des therapeutischen Prozesses genutzt werden können (Lin et al., 2013). Darüber hinaus besteht z.B. auch die Möglichkeit Prompts oder positive Verstärkung durch Apps oder via Texnachrichten zu vermitteln, um so die Implementierung neuer Verhaltensweisen in den Alltag zu unterstützen oder Apps für die Psychoedukation zu nutzen (Lin et al., 2013). Dies kann im Rahmen einer Psychotherapie, aber auch außerhalb eines psychotherapeutischen Rahmens in Form von Apps zur Selbsthilfe geschehen (Kessler et al., 2009). Trotz der Vielzahl an entsprechenden Apps, gibt es nur wenige, deren Wirksamkeit empirisch evaluiert und nachgewiesen ist (Moessner & Bauer, 2017).
2.) Computergestützte Anwendungen: IMI können ebenfalls über den Einsatz von Computern vermittelt werden. Zu IMI, die diese Endgerätklasse als Basis nutzen, zählen chat-/e-Mail- und videobasierte Online-Therapie oder Online-Beratung (Kessler et al., 2009), Virtual Reality (Parsons & Rizzo, 2008), Serious Games sowie Exergames (Fleming et al., 2017). Die Online-Beratung bzw. Psychotherapie findet im virtuellen Raum entweder asynchron (per Mail) oder synchron (per Chat oder Webcam) statt (Eichenberg & Kühne, 2014). Angebote für Online-Psychotherapie und -Beratung unterscheiden sich außerdem hinsichtlich der Art der Kommerzialisierung (Non-Profit vs. Profit) und des Umfangs bzw. Anteils, der im virtuellen Raum stattfinden Therapie- bzw. Beratungszeit (Eichenberg & Kühne, 2014). Im Rahmen von Virtual Reality Anwendungen wird über einen Computer eine virtuelle Umgebung generiert, welche auf eine Virtual Reality Brille übertragen wird (Parsons & Rizzo, 2008). Diese besteht aus je zwei (von der Umgebung abgeschotteten) Bildschirmen und Linsen, die das virtuell generierte Bild für jedes Auge leicht anders ausrichten (Parsons & Rizzo, 2008). Virtual Reality Anwendungen werden oft im Kontext einer Expositionstherapie eingesetzt, etwa zur Behandlung von Phobien (Parsons & Rizzo, 2008). So können mit wenig Aufwand auch Situationen erlebbar gemacht werden, die ansonsten im Rahmen einer Expositionstherapie nicht möglich wären, wie z.B. ein Flug für Patienten mit Flugangst (Moessner & Bauer, 2017). Bei so genannten Serious Games handelt es sich um eine spezielle Form von Videospielen, die nicht primär Unterhaltungszwecken dienen, sondern dem Erlernen neuer Inhalte, dem Training neuer Fertigkeiten sowie der Veränderung von Verhalten (Eichenberg & Schott, 2017). Um dieses Ziel zu erreichen werden Aspekte des klassischen Videospieldesigns, z.B. die Nutzung eines Avatares durch den Spieler, mit lerntheoretischen Aspekten und Methoden, sowie dem Einsatz evidenz-basierter Techniken aus dem Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie, kombiniert (Eichenberg & Schott, 2017; Zayeni, Raynaud & Revet, 2020). Serious Games sind in der Regel computerbasiert, können prinzipiell aber auch über Spielekonsolen oder Mobile Devices implementiert bzw. für die jeweiligen Betriebssysteme entwickelt werden (Flemming et al., 2017). Bei Exergames handelt es sich um Sport- bzw. bewegungsbasierte Videospiele, die streng genommen eine Subform von Serious Games darstellen (Flemming et al., 2017; Zayeni et al., 2020). Um die Bewegungen des Spielers in der Realität in entsprechende virtuelle Bewegungen im Videospiel übertragen zu können, bedarf es Apparaturen, die mit Sensoren ausgestattet sind, die sensitiv genug sind und genügend räumliche Auflösung bieten, um ein flüssiges Spielerlebnis zu garantieren (Zayeni et al., 2020). Bei solchen Apparaturen kann es sich um motion controller (kurze, mit Sensoren ausgestattete Stäbe, die in den Händen gehalten werden), boards (Unterlagen, auf die sich die Person draufstellt) oder Kameras handeln (Zayeni et al., 2020). Die, für die Exergames benötigten, Apparaturen sind meist für Videospielekonsolen, wie die Nintendo Wii, Xbox oder Playstation erhältlich (Zayeni et al., 2020).

Obwohl IMI per Definition das Internet nutzen, gibt es in beiden oben aufgeführten Gruppen Ausnahmen, die in Hinblick auf die Nutzung bzw. Verfügbarkeit nicht vollumfänglich oder durchgehend auf eine Internetverbindung angewiesen sind (Moessner & Bauer, 2017). So können computerbasierte IMI, wie etwa Virtual Reality Spiele in der Regel auch ohne eine bestehende Internetverbindung (also offline) gespielt werden (Moessner & Bauer, 2017). Für die Installation oder Aktualisierung eines Virtual Reality Spiels wird jedoch eine Internetverbindung benötigt (Moessner & Bauer, 2017). Hier wird die in Kapitel 2.2.1 bereits angesprochene Problematik hinsichtlich einer umfassenden, allgemeingültigen Definition von E-Mental-Health Interventionen bzw. IMI noch einmal deutlich.

2.2.2.2 Anwendungsansätze, Einsatzmöglichkeiten und theoretische Fundierung

Neben Unterschieden hinsichtlich der technischen Implementierung von IMI (vgl. Kapitel 2.2.2.1) bestehen ebenfalls Unterschiede in Bezug auf den zugrundeliegenden Anwendungsansatz und der Einsatzmöglichkeiten von IMI (Ebert et al., 2018; Eichenberg & Küsel, 2016; Köhnen et al., 2019; Lal & Adair, 2014). Die Einsatzmöglichkeiten von IMI sind sehr vielfältig, decken letztlich unterschiedliche Versorgungsbereiche ab und reichen von der psychischen Gesundheitsförderung und Prävention psychischer Störungen, über die Behandlung bzw. Therapie psychischer Störungen bis hin zur Nachsorge respektive Rückfallprophylaxe (Ebert et al., 2018; Köhnen et al., 2019). Dabei lassen sich in Hinblick auf die Versorgung von Menschen mit einer psychischen Störungen drei Anwendungsansätze unterscheiden (Ebert et al., 2018; Köhnen et al., 2019):

1.) Stand-Alone-Anwendungen: IMI die einen Stand-Alone-Ansatz verfolgen bzw. als Stand-Alone-Anwendung funktionieren, können unabhängig von Ort und Zeit genutzt werden (Ebert et al., 2018). Stand-Alone-Anwendungen sind alleinstehende Interventionen, die ohne zusätzlichen therapeutischen Kontakt zur Behandlung von psychischen Störungen eingesetzt werden (Ebert et al., 2018). Insbesondere Personen, die zeitlich stark eingebunden, in ihrer Mobilität eingeschränkt sind oder in Gebieten wohnen, in denen das Versorgungsangebot für Psychotherapie stark limitiert ist (z.B. in ländlichen Räumen), profitieren von Stand-Alone-Anwendungen (Ebert et al., 2018; Lal & Adair, 2014). Darüber hinaus eröffnen Stand-Alone-Anwendungen auch Personen, die sich vor einer Stigmatisierung bei Inanspruchnahme einer Psychotherapie fürchten oder sozialen Kontakt scheuen und sich nicht trauen Kontakt zu einem Psychotherapeuten aufzunehmen, einen Zugang zu evidenz-basierten Interventionen (Ebert et al., 2018; Lal & Adair, 2014). Ein Beispiel für eine solche Stand-Alone-Anwendung ist das Serious Game SPARX zur Behandlung von depressiven Jugendlichen (Merry et al., 2012), welches im nachfolgenden Kapitel 2.2.3 dargestellt wird.
2.) Blended Concepts: Im Rahmen dieses Ansatzes werden IMI und Psychotherapie vor Ort miteinander kombiniert (Ebert et al., 2018; Köhnen et al., 2019). IMI, denen ein blended concept zugrunde liegt, können entweder Teile der Psychotherapie vor Ort ersetzen oder die Psychotherapie vor Ort ergänzen (Ebert et al., 2018; Köhnen et al., 2019). So können zeitintensive Routineelemente einer Psychotherapie, wie beispielsweise die Psychoedukation durch den Psychotherapeuten, von IMI ersetzt und in den außertherapeutischen Rahmen verlegt werden (Ebert et al., 2018). Darüber hinaus können IMI auch zur Unterstützung der Psychotherapie vor Ort, aber außerhalb des therapeutischen Rahmens eingesetzt werden (Ebert et al., 2018). So können IMI beispielsweise für Hausaufgaben zwischen den einzelnen Therapieeinheiten eingesetzt werden, um so die Intensität der Intervention zu erhöhen und den therapeutischen Prozess zu unterstützen (Ebert et al., 2018). Darüber hinaus können IMI auch zur Unterstützung der Integration von Verhaltensänderungen in den Alltag genutzt werden, beispielsweise über den Einsatz von App-Verhaltenstagebüchern oder Coaching via Smartphone, um den Patienten durch angstauslösende Situationen zu führen (Ebert et al., 2018).

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