Experiencias traumáticas. Aspectos teóricos y sugerenicas prácticas

ÍNDICE

Ilustraciones

Tablas

Foto

Agradecimientos

Introducción

1 Caracterizar la experiencia traumática
1.1 Acercamiento al tema: ¿cómo se define una experiencia traumática?
1.1.1 Unos aspectos esenciales
1.1.1.1 Unas definiciones: síntomas singulares del TEPT
1.1.1.2 El síndrome de estrés postraumático
1.1.2 Los indicios más frecuentes del trauma
1.1.2.1 Criterios diagnósticos según DSM-V
1.1.2.2 Criterios diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10)
1.2 Indicios de traumatización psíquica y emocional en los niños
1.2.1 Criterios de diagnóstico alternativos de un TEPT en niños de menos de seis años de edad
1.2.3 Reacciones paternas típicas ante los síntomas de trauma de sus hijos
1.3 El trauma como proceso
1.3.1 Aspectos agravantes y factores de riesgo que influyen en la formación de las reacciones postraumáticas
1.4 La clasificación de los hechos traumáticos
1.4.1 Los aspectos psicoeducativos
1.4.1.1 La posible función de los síntomas
1.5 El trauma complejo
1.5.1 Los criterios diagnósticos según J. Herman (1992)
1.5.2 Aspectos del trauma complejo
1.6 Las fases en el tratamiento del trauma
1.7 El trauma colectivo

2 Modelos conceptuales para la comprensión de los síntomas postraumáticos
2.1 El ser humano como entidad bio-psico-social
2.1.2 ¿Cómo se aprenden los estímulos desencadenantes?
2.1.3 Respuestas psico-biológicas al trauma
2.1.3.1 El continuo de hiperactivación y hipoactivación
2.1.3.2 La disociación
2.1.4 Procesamiento de los estímulos ambientales y del entorno
2.1.5 Modelo de memoria
2.2 El trauma de apego
2.2.1 Formas y cualidad de apego entre los niños y su persona prioritaria de referencia
2.2.2 La teoría de apego
2.2.2.1 El sistema de exploración y el sistema de apego
2.2.2.2 Las diferencias en la cualidad del apego
2.2.2.4 El comportamiento materno y la cualidad del apego
2.2.3 La importancia del temperamento
2.2.4 La importancia a largo plazo de la cualidad del apego entre las madres y los padres (o personas de referencia) y los niños.
2.3 Modelo socio-cognitivo según Janoff-Bulman: las creencias básicas
2.3.1 Restaurar las creencias básicas y cuestionar las cogniciones disfuncionales
2.4 Procesamiento cognitivo del estrés: el modelo de Lazarus
2.5 Los Ego States / Estados del Yo
2.5.1 El concepto de los Ego-States / estados del yo
2.6 Aspectos que influyen en la percepción y el procesamiento del estrés postraumático
2.6.1 La salutogénesis
2.6.2 El sentido de coherencia (Sense of Coherence, SOC)
2.6.3 La resiliencia
2.6.3.1 Aspectos que definen la resiliencia

3 La estabilización
3.1 ¿Cómo se define la estabilización?
3.1.1 La ventana de tolerancia e irritabilidad
3.1.1.1 Dar pasos para ampliar la ventana
3.2 Métodos en el ámbito de la estabilización
3.2.1 La caja de emergencia
3.2.2 Los rituales diarios
3.2.3 El diario de la felicidad
3.2.4 La biografía de la felicidad
3.2.5 Escribir una carta
3.2.6 El freno labial
3.2.7 Adosarse contra la pared ("la silla")
3.2.8 5-4-3-2-
3.2.9 Tomar una posición de fuerza y autocontrol
3.2.10 Superar el trauma incluyendo movimientos naturales
3.2.11 Las imaginaciones
3.2.1.1 Ejercicio de un lugar interior seguro
3.2.1.2 Los ayudantes interiores
3.2.11.3 La caja fuerte
3.2.12 Fortalecer la resiliencia
3.2.13 Activar los recursos personales: la técnica de absorción
3.2.13.1 Protocolo: llevar a la práctica la técnica de absorción
3.2.14 La activación de los recursos
3.2.15 Intervenciones basadas en los aspectos relacionales
3.2.16 Las necesidades básicas
3.2.16.1 El deseo de apego
3.2.16.2 El deseo de control y orientación
3.2.16.3 El deseo de aumento y protección del valor personal y la autoestima
3.2.16.4 El deseo de placer y evitación del desagrado
3.2.17 Los procesos de transferencia y contratransferencia
3.2.18 Promover la autopercepción (trauma complejo)

4 El enfrentamiento
4.1 El enfrentamiento con el trauma
4.1.1 Contraindicaciones para la confrontación con el trauma:
4.1.2 Recomendaciones generales en el marco de la realización del enfrentamiento
4.2 La pantalla
4.2.1 El esquema de operaciones
4.3 Enfrentarse con las subpersonalidades problemáticas del yo
4.3.1 Introducción al protocolo
4.3.2 Protocolo para el trabajo imaginario con los esquemas maladaptivos o malignos.
4.3.3 Protocolo para el trabajo imaginario con el "niño interno herido"
4.3.4 El sobrescirbir imaginario
4.4 La terapia focalizada en el trauma: exposición narrativa
4.4.1 Las fases del tratamiento
4.5 La terapia focalizada en el trauma: terapia de conducta según Cohen, Mannarino y Deblinger
4.5.1 I Psicoeducación
4.5.2 II Fortalecer las aptitudes de los progenitores o personas de referencia
4.5.3 III La relajación
4.5.4 IV La expresión y la modulación de los afectos
4.5.5 V Procesamiento y enfrentamiento cognitivos
4.5.6 VI La narración traumática
4.5.7 VII Afrontamiento y procesamiento cognitivos
4.5.8 VIII Afrontamiento en vivo con los recuerdos traumáticos
4.5.10 X Mejorar la seguridad y el desarrollo futuro

5 La integración
5.1 Aspectos relevantes de esa fase del tratamiento
5.2 El crecimiento postraumático

6 Literatura

Ilustraciones

Ilustración 1: Las tenazas traumáticas

Ilustración 2: Inspirado en el modelo de Fischer y Riedesser

Ilustración 3: El círculo vicioso estimulado por profecías autocumplidas

Ilustración 4: Las fases en el tratamiento del trauma

Ilustración 5: Aprendizaje de los estímulos desencadenantes

Ilustración 6: Las partes del cerebro

Ilustración 7: Descripción del neurocientífico Paul MacLean

Ilustración 8: Los procesos corporales

Ilustración 9: Los procesos neurobiológicos en el desarrollo del trauma; parte

Ilustración 10: Los procesos neurobiológicos en el desarrollo del trauma; parte

Ilustración 11: El procesamiento de los estimulos/ las situaciones potencialmente peligrosas

Ilustración 12: El niño se siente seguro

Ilustración 13: El niño se siente seguro

Ilustración 14: El círculo de retroalimentación

Ilustración 15: Círculo de retroalimentación (niño-persona de referencia)

Ilustración 16: La cualidad del apego y el desarrollo futuro

Ilustración 17: Esquemas cognitivos puestos en duda después de haber vivido un hecho traumático.

Ilustración 18: El modelo de Lazarus

Ilustración 19: La interconexión de los estados del yo

Ilustración 20: La esencia de las interacciones

Ilustración 21: El continuo disociativo; los estados del Yo bien / mal integrados

Ilustración 22: El continuo disociativo; los estados del Yo bien / mal integrados El síndrome de Estocolmo

Ilustración 23: Sentido de coherencia

Ilustración 24: La ventana de tolerancia e irritabilidad

Ilustración 25: Los ámbitos para promover la estabilización

Ilustración 26: El diagrama de los recursos

Ilustración 27: Las experiencias altamente estresantes

Ilustración 28: Activar los recursos. Propuesta según Smith y Grawe (2003)

Ilustración 29: Las necesidades básicas según Grawe (2004)

Ilustración 30: El modelo ABC según Ellis (2007)

Tablas

Tabla 1: Inspirado en www.psicoterapeutas.com/pacientes

Tabla 2: La clasificación de los hechos traumático

Tabla 3: Los criterios diagnósticos, DESNOS

Tabla 4: Comparación entre el TEPT y el TEPT complejo

Tabla 5: Tendencias a reaccionar y su relación con estilos diferentes de apego

Tabla 6: Las características de los estilos de apego. Vida adulta

Tabla 7: Mapa de los estados del yo / de las subpersonalidade

Tabla 8: Diferencias entre la situación traumática y la situación terapéutica

Tabla 9: Esquema del proceder

Tabla 10: Dimensiones posibles del crecimiento postraumático

Foto

Foto 1: Marion Muthmann, Playa del Carmen. México

Foto 3: La cintura de Moebius ilustra la relación indisoluble entre lo individual y lo social.

Foto 4: Proceso de recuperación

Foto 5: El reflejo de agarrar

Foto 6: Llorar y sonreir

Foto 7: Una gran inundación en el este de Alemania

Foto 8: Apego seguro

Foto 9: Marion Muthmann, Tafí de Valle, Argentina

Foto 10: Marion Muthmann, Gomera, la estabilización

Foto 11: Marion Muthmann, el freno labial

Foto 12: Marion Muthmann, la silla

Foto 13: Marion Muthmann, estimulación bifocal

Foto 14: Rebecca Horn: el concierto de marcha opuesta

Foto 15: El cocodrilo

Foto 16: La línea de la vida

Foto 17: DMarion Muthmann, crecimiento postraumático

Foto 2: Marion Muthmann. El interior de una pirámide, México

Agradecimientos

Estoy muy contenta de presentarles a ustedes unos aspectos que me parecen interesantes sobre la experiencia traumática y el tratamiento psicológico. Siempre hubo muchas personas que me dieron su apoyo profesional y emocional cuando me ocupé del tema.

Muchas gracias a mis colegas y amigos en el ámbito de la psicología clínica que me han acompañado a mi y mi trabajo desde hace muchos años en contextos varios. Su enorme creatividad, sus valiosas sugerencias y su animo constante me han hecho mantener mí interes en mi trabajo como docente, entrenadora y psicóloga clínica.

Mi especial agradecimiento para Ignacio Campos y Soledad Zaplana, mis profesores de español, por las correciones y reflexiones sobre los textos. Me han servido mucho sus sensibles comentarios que me han ayudado expresar las ideas aquí presentadas con mayor claridad.

Como las imágenes dicen más que mil palabras, vaya aquí mi reconocimiento especial por los gráficos e ilustraciones de la Sra. Liska Sehnert , que me encantan. La Sra. Hellen Brüggemann se implicó en la gestión y el formateo de los textos e ilustraciones y también contribuyó con algunos gráficos. Fue un placer cooperar con ellas. Me encanta el dibujo de los “Estados del Yo”, obra de Niko Thom, para ilustrar un concepto sumamente util. Les doy mis gracias a Sra. Kamila Woodhull y Sr. Hossein Omrani por su apoyo con sus fotos para ilustrar algunos métodos.

Gracás también al Señor Lic. José Gustavo Franco Martínez, coordinador del área de Psicología de la Universidad Rafael Landívar, al Campus de Quetzaltenango, Guatemala. Fue una experiencia muy especial y enrequecidora para mí realizar un seminario sobre ese tema. Conservo muy buenos recuerdos de nuestro trabajo común.

Los casos clínicos presentados en esta obra han salido de mi propio trabajo clínico en mi consultorio. He cambiado todos los nombres de las personas o instituciones involucradas, he dissecionado todas las relaciones y constellaciones en sus componentes para mezclarlas nuevamente enriqueciéndolas con detalles producto de mi fantasía. Muchas gracias a todos mis pacientes que me enseñaban tanto sobre las formas creativas y casí innumerables del manejo de las experiencias en extremo desafiantes y traumáticas. Les doy mis gracias más expresivas y también mi reconocimiento sincero. Muchas veces me ha impresionado y me ha emocionad cuando los acompañaba en sus esfuerzos productivos y magníficos para salir adelante y superar sus vivencias dolorosas. Por supuesto los conceptos siempre están arraigados en el entorno socio-cultural dónde se originaron y deben ser adaptados a las circunstancias del entorno concreto. Espero que las ideas y sugerenciasaquí presentadas les sean útiles y ayuden en la comprensión y superación de los hechos traumáticos vividos.

Marion Muthmann, marzo 2021

Introducción

Esta compilación se dedica a las experiencias traumáticas. Se refiero tanto al Trastorno de Estrés Postraumático (simple” (TEPT) como al TEPT complejo, resultado del abuso y maltrato durante largos períodos del tiempo. La obra no sigue la intención de presentar un concepto complejo ni se focaliza en determinados aspectos que definen y caracterizan lo traumático.

Como psicoterapeuta, docente y entrenadora en contextos muy variados a la autora le gusta transmitir y compartir unos contenidos de sus seminarios que le parecen interesantes y asicos. Se trata de una selección distenida de temas y aspectos abordados, orientada en el interés primordialmente práctico de la autora.

Además, se han agregado unos casos clínicos del ámbito laboral de la autora, por supuesto bien modificados.

Ojalá el material presentado sea útil para personas que quieren acercarse al tema para tener una visión conjunta y/o que buscan unas sugerencias prácticas.

La compilación está inspirada en muchas personas que aportaron sus experiencias, conceptos, ideas y sugerencias. La autora espera que al fin una o otra información presentada sirva para gente interesada.

1. Caracterizar la experiencia traumática

1.1 Acercamiento al tema: ¿cómo se define una experiencia traumática?

Hay muchas definiciones sobre las experiencias traumáticas. Ese concepto se emplea en contextos muy diferentes: tanto para describir una sensación grave de pesadumbre como para explicar las reacciones muy fuertes y quizás incluso incomprensibles de una persona después de un evento dramático. En ocasiones también se refiere a la situación psicofísica de los niños que crecen en un entorno (social) muy conflictivo o incluso violento.

En el contexto científico, el ICD (= CIE-10, clasificación internacional de enfermedades) y el DSM (manual estadístico de trastornos mentales) denominan e investigan los criterios esenciales para diagnosticar un trauma psicológico.

Sales (2005) propone que cada persona active las experiencias propias para acercarse a una definición del hecho traumático:

Ejercicio: partir de la propia experiencia

Intente pensar en algunos momentos de su vida en los que haya experimentado aquello que usted considere que fue:

- Un duelo.
- Una crisis personal.
- Un trauma.

Si usted está seguro de no recordar ninguna situación personal con alguno de esos puntos, puede pensar en alguien muy cercano.

Después de pensar el tiempo suficiente sobre cada una de las tres situaciones y apuntar quizás algunas notas de análisis:

¿Puede proponer a partir de su experiencia personal una definición de duelo, crisis o trauma relacionada con las consecuencias del impacto sufrido (más allá del perpetrador o hecho perturbador)?

¿Puede definir criterios para distinguirlos entre sí? ¿Qué elementos claves, en su opinión, permiten diferenciarlos?

1.1.1 Unos aspectos esenciales

Acercamiento definitorio al tema

Suena el teléfono y pego un respingo.

Miro el reloj. Nueve y media de la noche.

¿Atiendo, no atiendo? Atiendo. Es el Comando José Rucci,

de la Alianza Anticomunista Argentina:

"A ustedes los vamos a matar, hijos de puta."

"El horario de amenazas, señor, es de seis a ocho", contesto.

Cuelgo y me felicito. Estoy orgulloso de mí.

Pero quiero levantarme y no puedo: tengo piernas de trapo.

Intento encender un cigarrillo.

Eduardo Galeano: Días y noches de amor y de guerra.

Editorial LAIA 1978.

Etimológicamente, la palabra "trauma" proviene del griego y significa "herida". Esa herida, ya sea física o psíquica, siempre está basada en un evento traumático real y dañino localizado fuera de la persona.

Hoy en día "trauma" es un concepto utilizado en contextos muy variados y de manera inflacionista. A veces, al hablar de un trauma se está haciendo referencia a un evento de envergadura extrema, en otras ocasiones se lo utiliza para describir aspectos llamativos de personas aparentemente extrañas.

¿Cuándo se habla de una herida tipo trauma?

En el contexto de este informe la definición de un trauma siempre está asociada con vivencias extremamente estresantes. Son "experiencias amenazantes para la integridad personal, asociadas a emociones extremas de dolor, humillación, caos y estrés negativo extremo: "situaciones límite que ponen en tensión todos nuestros recursos personales o colectivos para tratar de enfrentarlas" (C.M. Beristain).

Las experiencias basadas en ese tipo de hechos provocan un fuerte quiebre en la vida de la persona y marcan un "antes" y un "después". Se observan cambios significativos que afectan, entre otros, a los aspectos comportamentales a nivel individual y grupal, el estado de ánimo, el funcionamiento corporal, "biopsicosocial" y las reacciones automatizadas. Muchas veces, la persona afectada sufre un daño de larga duración que frecuentemente deja un residuo permanente y le impide "llevar a cabo un cierto cierre psicológico que le permita mirar hacia adelante" (C.M. Beristain).

Frecuentemente, esas personas no pueden marcar suficientemente una distancia emocional y suelen revivir las experiencias sufridas en forma de varios recuerdos que las atan a esa experiencia. Parecería que las personas afectadas oscilan entre el deseo de o lvidar el horror experimentado y recordarlo.

Hay manuales de diagnósticos que definen los síntomas concretos de la reacción traumática, concretamente del trauma tipo TEPT (t rastorno de e strés p os t raumático). Sin embargo, frecuentemente se observan cambios drásticos que afectan a toda la persona en su integridad sin que los efectos notados formen parte de los diagnósticos convencionales (DSM-V; ICD 10).

Se observan cambios en las creencias básicas que dirigen el comportamiento relacional cotidiano (Janoff-Bulman, 1992) o, en el caso de los traumas relacionales complejos, se destacan características de la personalidad tales como una cierta impulsividad o reacciones extremamente asustadizas que limitan fuertemente las opciones posibles de la persona afectada para moverse como un ser social (véase el capítulo sobre el trauma complejo).

Además, se nota una gran variabilidad respecto a las reacciones activadas por diferentes personas ante eventos aparentemente idénticos. En este contexto, Fischer y Riedesser (2003) critican el concepto del TEPT porque el término implica que "trauma" se relaciona con un hecho o una situación concretos, aunque más bien se trata de un proceso que abarca aspectos y fases diferentes cuya elaboración concreta determinará la cualidad e intensidad de la vivencia en cuestión.

Por lo tanto hay que considerar:

- los aspectos subjetivos que dependen de la persona afectada (su biografía, su temperamento, su situación psicosocial pre traumática, etc.),
- los aspectos relacionados con el hecho traumático y las circunstancias concretas de su aparición (factores peri traumáticos),
- los aspectos que marcan diferencias en la situación personal y ambiental después del hecho traumático (factores post raumáticos).

Beristain dice que los diagnósticos psicológicos o psiquiátricos suelen "descontextualizar la experiencia de las víctimas y ponen poca atención en la naturaleza de los estresores o la experiencia cultural", y sostiene que los síntomas "pueden reflejar también un sufrimiento individual o colectivo como consecuencia de las pérdidas sufridas cuyos significados y expresión son determinados culturalmente". Según Beristain, especialmente los síntomas de personas refugiadas pueden reflejar "un sufrimiento comunitario profundo".

Hay hechos dramáticos que causan un daño psíquico a casi todas las personas, por ejemplo guerras, torturas u otras situaciones extremamente violentas. Sin embargo, también hay que considerar la perspectiva subjetiva relacionada con un marco de referencia social que determina si la herida sufrida tiene un carácter traumático o si no lo tiene. Especialmente el significado que otorga la persona afectada a los hechos vividos tiene un gran impacto y ayuda a desarrollar una perspectiva más comprensiva de los diferentes efectos.

Una definición del trauma más allá de los manuales de diagnósticos (por ejemplo Sales, 2006; Peichl, 2008; Fischer/Riedesser, 1998) se refiere al trauma como una experiencia extrema asociada con una amenaza muy grave de la integridad psicofísica de la persona afectada, que responde con sentimientos muy fuertes de miedo a la muerte, desamparo, desesperación, pérdida de control y un "horror" masivo.

En consecuencia, puede surgir una serie de síntomas fuera del control del sobreviviente que provoquen un sufrimiento psicológico profundo. Los síntomas representan una respuesta natural de la persona afectada ante una forma de agresión extremamente fuerte y se entienden como intentos del organismo para restablecer una homeostasis perdida por la vivencia traumatizante. Como consecuencia, se genera un "antes" y un "después" en la continuidad de la vida de esa persona.

Otro componente definitorio del "trauma" o de la situación traumática se relaciona con el hecho de que las circunstancias no le permiten a la persona afectada huir de la amenaza extrema ni luchar contra ella. Por lo tanto, la víctima experimenta una discrepancia vital entre los factores amenazantes de la situación y las posibilidades para reaccionar adecuadamente o, incluso, superar exitosamente la situación (véase más abajo: modelo de Lazarus).

Como el trauma se caracteriza por una renuncia, un abandono sin protección, se puede producir un cambio persistente en la imagen que la persona tiene de sí misma, de su entorno social y el funcionamiento del mundo (Sales, 2006; Peichl, 2008; Fischer, Riedesser, 1998).

En ese contexto, algunos autores se refieren a las personas con vivencias traumáticas como "sobrevivientes" (Sales, 2006), mientras que otros hablan de "víctimas". Algunos autores alegan que el término "víctima" puede tener una dimensión estigmatizante, al considerar "a la persona como traumatizada en el sentido de una persona pasiva que ha quedado mermada en sus posibilidades o facultades", o considerar lo traumático "como una marca de la cual no pueden desprenderse ni reconstruir sus vidas" (Beristain, C.M.).

En el contexto de esa obra, la autora no tiene una preferencia en cuanto a la forma de referirse a las personas que han vivido hechos de estrés extremamente fuertes. Hablar del "sobreviviente" parece enfatizar y apreciar el mantenimiento de los recursos vitales después de haber vivido una situación extremamente estresante, mientras que hablar de la "víctima" acentúa el reconocimiento del sufrimiento profundo experimentado. Ambas perspectivas no son necesariamente contradictorias y más bien pueden servir para completar el entendimiento de esas experiencias.

Existen varios tipos de víctimas. En general se diferencia entre las víctimas directas, que son las que han sufrido personalmente el hecho traumático, y las victimas indirectas, que son aquellas que también sufren las consecuencias del hecho traumatizante por su vínculo familiar o social con la víctima directa (por ejemplo la hija de una mujer violada o los amigos de un hombre torturado).

Esa diferenciación ya toca los aspectos psicosociales asociados con el trauma.

Una perspectiva psicosocial considera que las experiencias traumáticas pueden tener un carácter individual o colectivo. La dimensión psíquica y la dimensión colectiva se concentran en experiencias y niveles de impacto diferentes del trauma.

Mientras el trauma psíquico se refiere a una herida, consecuencia de una experiencia extremamente estresante, que provoca un daño particular en la persona, el trauma colectivo se refiere al impacto que ciertos hechos (por ejemplo desplazamientos forzados, guerras, detenciones arbitrarias y encarcelamiento en condiciones extremas, desaparición de personas y otras violaciones de los derechos humanos) pueden tener tanto en los procesos históricos como en la organización y el funcionamiento de una determinada comunidad o un cierto grupo.

La destrucción, por ejemplo, de símbolos colectivos y significativos (tales como la destrucción de las estatuas budistas de Bamiyan por talibanes, el ataque terrorista al "World Trade Center" en Nueva York o la destrucción de pinturas y esculturas de las iglesias católicas por el movimiento reformista en Europa en el siglo XVI) tiende a debilitar la identidad comunitaria, ya que elimina esos testimonios de la memoria cultural o espiritual.

Ambas dimensiones, personal y social, están conectadas por una relación dialéctica: "La herida o afectación dependerá de la peculiar vivencia de cada individuo, vivencia condicionada por su extracción social, por su grado de participación en el conflicto, así como por las características de su personalidad y experiencia" (Ignacio Martín-Baró, en Beristain, C.M.).

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Foto2: La cintura de Moebius ilustra la relación indisoluble entre lo individual y lo social.

Aunque también se encuentran implicaciones y factores del ámbito psicosocial, esa obra claramente se concentra en los aspectos individuales que desempeñan un papel importante en la percepción del hecho extremamente estresante y en las formas de confrontamiento y procesamiento de eso. También se presenta una selección de posibles tratamientos con un enfoque individual.

La autora espera que los contenidos de su obra sean un aporte útil para los colegas y profesionales que trabajan en este ámbito. Ciertos aspectos quizás también puedan ser interesantes para algunas personas que estén confrontándose con situaciones traumáticas.

El material presentado con un enfoque individual también puede ser interpretado como una perspectiva integrable en un marco de referencia psicosocial.

1.1.1.1 Unas definiciones: síntomas singulares del TEPT

Retraumatización. Se trata del conjunto de formas de procesamiento que solamente cargan a la persona afectada y no producen un alivio duradero.

En casos serios, cuando la persona afectada no encuentra la forma posible para estabilizarse, experimenta un agravamiento más o menos duradero de su situación. Bajo condiciones menos serias, el trauma se reactualiza y provoca incomodidades fuertes. Aunque la persona sea capaz por sí misma de manejar la situación reactivada, es muy probable que experimente un agravamiento de su estado psicofísico a corto plazo.

Intrusión. Son formas reiterantes e incontrolables que hacen vivir de nuevo la situación traumática como si fuera actual. De esa manera, provocan el resurgimiento de los sentimientos y estados psicofísicos asociados con ese evento. La vivencia se reactiva espontáneamente, a veces provocada por estímulos claves. La intensidad de las intrusiones abarca tanto recuerdos singulares como recuerdos abrumadores que sacuden a la persona afectada ("flashback"). En esos momentos, surgen recuerdos e imágenes de la situación traumática reactivada y aparecen sensaciones o emociones muy fuertes: se experimenta la situación actual como si los acontecimientos traumáticos pasados tuvieran lugar en el presente.

Sueños abrumadores y pesadillas. Los sueños abrumadores son sueños recurrentes que contienen recuerdos o fragmentos del trauma. En las pesadillas los recuerdos pueden aparecer muy desfigurados o distorsionados. Muchas veces, las pesadillas transcurren siguiendo un mismo patrón.

“Flashbacks” o repercusiones. Son ataques de recuerdos caracterizados por su apariencia repentina y su vivacidad. En la mayoría de los casos solamente duran poco tiempo y la persona afectada tiene la impresión de vivir la situación traumática nuevamente. Hay una cierta similitud con las ilusiones, alucinaciones y los estados de juicios personales disociados.

Carga de un desencadenante simbólico. Los estímulos claves (por ejemplo ciertos objetos, ruidos u olores) provocan recuerdos del trauma muy estresantes. También los aniversarios del hecho traumático y la presentación de otras personas bajo circunstancias traumatizantes semejantes (por ejemplo en una película) forman parte de los posibles estímulos claves.

Reacciones somáticas asociadas con un recuerdo. Son reacciones corporales involuntarias asociadas con miedos o angustia muy fuertes, como sudar, temblar, respirar con problemas, tener palpitaciones muy rápidas, sentir náuseas, molestias intestinales o estomacales. Dichas reacciones surgen espontáneamente cuando la persona se ve confrontada con los estímulos claves, recuerdos o fragmentos de recuerdos.

Evitación de pensamientos y emociones. Se trata de la evitación consciente de los pensamientos y las emociones asociados con el trauma. La persona afectada busca una distracción cognitiva y desarrolla estrategias para evitar un contacto con aquello que pueda desencadenar recuerdos del trauma. Incluso si los esfuerzos de distracción no son exitosos, la persona repite esa evitación.

Evitación de actividades o situaciones. Evitar con fobia las actividades o las situaciones que podrían provocar recuerdos del trauma (por ejemplo desviarse del lugar donde tuvo lugar el trauma o no salir de la casa a la hora del día cuando sucedió el hecho traumático).

Amnesias parciales. No es posible recordar los elementos o aspectos importantes de los acontecimientos traumáticos. Solamente hay fragmentos de recuerdos poco nítidos o borrosos. Ese tipo de amnesias no se basan en una simple falta de memoria o en causas orgánicas (por ejemplo una fractura del cráneo); esas amnesias son una forma de disociación que impide a la persona afectada el acceso a su memoria en la actualidad.

Disminución del interés. Se observa una disminución marcada del interés en relación con las actividades diarias o aquellas que se hacían con entusiasmo antes del evento traumático.

Sentimiento de alejamiento. Hay un sentido de desapego hacia las otras personas que no han experimentado el mismo evento traumático. La persona afectada siente un abismo subjetivamente insuperable que la separa de otras personas, aunque sean parientes o amigos cercanos. El sentimiento preponderante es de aislamiento y desapego.

En consecuencia, la persona siente que el hecho traumático destruyó su vida emocional y tiene grandes dificultades para, por ejemplo, sentir amor, tristeza o pena. Evidentemente, su espacio emocional se ha reducido mucho.

Futuro restringido. Domina la impresión de que nada de importancia sucederá en la vida propia futura. Además, la persona afectada piensa que el trauma, o sea los autores del trauma, han destruido años de su vida que jamás podrán ser sustituidos. No se hacen planes para el futuro y domina un sentimiento de inutilidad y desesperanza.

Conciliar el sueño y dormir sin interrupciones. Después de haber experimentado un trauma, se observan problemas notorios para conciliar el sueño y mantenerlo.

Parcialmente, aunque no siempre, esos problemas están asociados con intrusiones como sueños cargados o pesadillas.

Irritabilidad elevada. Se nota una impulsividad elevada con estallidos frecuentes de rabia no observables antes del trauma. Normalmente, la persona afectada no puede juzgar el cambio evidente de su comportamiento, solamente su entorno social lo registra.

Dificultades para concentrarse. Hay dificultades marcadas para concentrarse en actividades simples, por ejemplo leer una revista o llenar un formulario. A veces, las personas traumatizadas están conscientes de la influencia de las intrusiones perturbadoras en su capacidad para concentrarse en una actividad. Pero no siempre sucede eso.

Hipervigilancia. Se trata de una vigilancia exagerada. Se observa una disposición o un sentimiento constante de no poder confiar en nada ni nadie. Persiste un sentido poco realista de ser puesto en peligro o de encontrarse en una situación potencialmente amenazante. Especialmente después de los traumas interpersonales, la persona afectada toma medidas concretas y muy exageradas para defenderse o para controlar una situación.

Estado asustadizo muy marcado. Después de los acontecimientos traumáticos, la persona afectada es proclive a sobresaltarse muy fácilmente. Esa reacción ya puede desencadenarse ante el menor ruido o movimiento que perciba.

1.1.1.2 El síndrome de estrés postraumático

- Se trata de un hecho extremamente estresante que provoca una situación de impotencia objetiva o subjetiva. Esto también es válido cuando las circunstancias traumáticas perduran o se repiten durante mucho tiempo.
- Escenas o fragmentos asociados con los hechos traumáticos resurgen o se repiten como si el trauma tuviera lugar en la actualidad. Reiteradamente, se vuelve a vivir y padecer el trauma, por ejemplo también en forma de pesadillas recurrentes.
- La persona afectada intenta, naturalmente,evitar todo lo que pueda causar un regreso de los recuerdos del trauma y las vivencias asociadas con los hechos extremos sufridos. Desarrollará una postura temerosa de evitación que tenderá a difundirse en el transcurso del tiempo y cada vez influirá sobre más ámbitos de su vida. Frecuentemente, desciende el umbral para la aparición del síndrome o se agrava el curso que éste adquiere.
- Se observa una fuerte irritabilidad con reacciones llamativas de temor o pánico. El sistema nervioso autónomo, que regula las funciones de supervivencia vital, está en estado de alerta constante (hiperactividad vegetativa) y provoca fuertes estallidos emocionales, como pánico o cólera.

Esos cuatros aspectos juntos forman un cuadro de trastorno llamado "síndrome básico de estrés postraumático" (Fischer, 2008).

El procesamiento del hecho traumático consta de diferentes fases. A veces la persona no se recupera de su estrés traumático y los síntomas perduran. En ese caso es necesario apoyar el proceso natural de autocuración, aplicando, por ejemplo, técnicas de estabilización.

En el contexto diario existen vivencias personales denominadas "trauma personal". Frecuentemente, están basadas en desengaños o quiebres de relaciones íntimas e importantes. Esos sucesos, aunque signifiquen un daño grave para el bienestar de la persona afectada, no se corresponden con el criterio científico de trauma, que siempre se define como una confrontación con la muerte o una amenaza vital extrema (Maercker, 2009).

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Ilustración1: las tenazas traumáticas

Sales (2005) también propone analizar los textos de Levi (2007), Frankl (2015) y Améry (2015) para reconstruir los puntos esenciales que definen una experiencia traumática extrema. Los tres autores mencionados representan posiciones antagónicas de vivencias, reacciones y respuestas a la experiencia en el campo de concentración de Auschwitz. A partir de un análisis de los textos de los tres supervivientes de Auschwitz, Sales extrae lo que le parece ser el núcleo del hecho traumático (p. 50).

Por lo demás, el autor denomina varios aspectos esenciales (derivados de los textos de Levi, Frankl y Améry) que definen las consecuencias de la experiencia traumática, entre ellos la sensación de alienación, el repliegue emocional y afectivo, los sentimientos de ruptura indeleble y el cuestionamiento de unas presunciones básicas (p. 51). Sales (2005) enfatiza la importancia de una comprensión transcultural para fortalecer la validez de los aspectos ya mencionados (véase más arriba: concepto del trauma y respuesta a situaciones traumáticas). En consecuencia, se analizan los apuntes de supervivientes de culturas colectivistas fuera de Europa (por ejemplo Japón, Ruanda, Guatemala).

El autor concluye que "desde una perspectiva transcultural, el impacto de un hecho traumático puede leerse como la ruptura del sistema de equilibrios que regula la vida de las personas y de las personas en su medio" (p. 82).

1.1.2 Los indicios más frecuentes del trauma

- Se trata de un hecho extremamente estresante que provoca una situación de impotencia objetiva o subjetiva. Esto también es válido cuando las circunstancias traumáticas perduran o se repiten durante mucho tiempo.
- Escenas o fragmentos asociados con los hechos traumáticos resurgen o se repiten como si el trauma tuviera lugar en la actualidad. De forma reiterada se vuelve a padecer el trauma en forma de reviviscencia o sueños.
- La persona afectada intenta, naturalmente, evitar todo lo que pueda causar un regreso de los recuerdos del trauma y las vivencias asociadas con los hechos extremos sufridos. Desarrollará una postura temerosa de evitación que tenderá a difundirse en el transcurso del tiempo y cada vez influirá sobre más ámbitos de su vida. Frecuentemente, desciende el umbral para la aparición del síndrome o se agrava el curso que éste adquiere.
- Se observa una fuerte irritabilidad con reacciones llamativas de temor o pánico. El sistema nervioso autónomo, que regula las funciones de supervivencia vital, está en estado de alerta constante (hiperactividad vegetativa) y provoca fuertes estallidos emocionales, como pánico o cólera.

El procesamiento del hecho traumático consta de diferentes fases. A veces la persona no se recupera de su estrés traumático y los síntomas perduran. En ese caso es necesario apoyar el proceso natural de autocuración, aplicando, por ejemplo, técnicas de estabilización.

En el contexto diario existen vivencias personales denominadas "trauma personal". Frecuentemente, están basadas en desengaños o quiebres de relaciones íntimas e importantes. Esos sucesos, aunque signifiquen un daño grave para el bienestar de la persona afectada, no se corresponden con el criterio científico de trauma, que siempre se define como una confrontación con la muerte o una amenaza vital extrema (Maercker, 2009).

1.1.2.1 Criterios diagnósticos según DSM-V

El DSM-V define el ztrastorno por estrés traumático como:

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Tabla 1: inspirado en www.psicoterapeutas.com/pacientes/DSM5_criterios_TEPT.html

1.1.2.2 Criterios diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10)

Trastorno que surge como respusta tardía o diferida, a un acontecimiento estresante o an una situación (breve o duradera) de naturaleza exceptionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sì mismos malestar generalizado en casí todo el mundo (p.ej., catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes grabves, el ser testigo de la muerte violenta de alguin, el ser víctima de la tortura, terrorismo, de una violación o de otro crímen.

Ciertos rasgos de la personalidad (p.ej. compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad neuotica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.

Las características típicas del Trastorno de Estrés Post-traumatico son

- Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre un fondo permanente de una sensación de “entumecimiento” y embotamiento emocional, de desapego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciónes evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma.
- En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o la reacción original frente a él o ambos a la vez.
- Por lo general, hay un estado de híperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insimnio.
- Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas.
- El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período da latencia cuya duración varía unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses).

El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación an la mayoría de los casos. En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacía una transformación persistente de la personalidad.

Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnóstico “probable” podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (p.ej., trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

Además del trauma, deben ser presentes evocaciones y representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o ensueños reiterados.

También suelen ser presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma.

Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

1.2 Indicios de traumatización psíquica y emocional en los niños (según Butollo, 1997)

Comportamiento llamativo

El comportamiento del niño es, en general, llamativo en comparación con

- los tiempos anteriores,
- los niños de la misma edad,
- su comportamiento pasado ante personas adultas conocidas o desconocidas.

Muchas veces se nota un cambio notable en los intereses, el lenguaje y la energía del niño, así como en sus emociones, costumbres, preferencias, aptitudes y formas de relacionarse.

Además, se observa también que el niño evita determinadas situaciones, desarrolla hábitos o pensamientos "raros" y cambia su comportamiento y gustos normales (por ejemplo deja de cantar o escuchar sus canciones preferidas y de practicar sus juegos favoritos). Frecuentemente, también se nota un cambio en su disposición a comentar y participar de aquello que pasa en su entorno.

Comportamiento durante el juego

- ¿Se observan cambios en la forma de jugar del niño? ¿Cuáles son, de qué manera?
- ¿Se observan cambios relacionados con su concentración y comportamiento durante el juego? Por ejemplo falta de perseverancia y constancia, un comportamiento de evitación, baja tolerancia al perder, reacciones agresivas, etc.
- ¿El niño prefiere jugar solo? ¿Dónde juega y cuáles son sus juegos preferidos? ¿Qué forma de juego elige?
- ¿Hay algo llamativo referente a sus fantasías? ¿Cómo pueden describirse los contenidos de su fantasías analizados, por ejemplo, a través de sus juegos o dibujos?

Irritación emocional

- ¿El niño parece emocionalmente inestable?
- ¿Se siente fácil y extremamente confundido o provocado? ¿Se nota una desproporción muy llamativa entre la situación desencadenante y la reacción del niño?
- ¿El niño es capaz de ponerse en contacto con adultos cuando se siente emocionalmente indefenso o provocado?
- ¿Es capaz de reaccionar adecuadamente cuando en su entorno le preguntan algo o le ofrecen consuelo?

A veces, los niños traumatizados insisten en gritar o llorar aunque no se observe ningún motivo claro para eso. Al mismo tiempo, es muy difícil o incluso imposible para los adultos responsables calmar al niño en esos momentos.

Capacidad de comunicación

- ¿En momentos de tranquilidad emocional el niño es capaz de comenzar y mantener una conversación acorde con su edad?
- ¿Puede concentrarse en temas cotidianos transmitidos verbalmente? ¿Puede responder, según su edad, adecuadamente a las preguntas?
- ¿El niño puede expresar sus deseos, emociones y percepciones?
- ¿Es capaz de reconstruir hechos experimentados?

Sueño

- ¿Se perciben características nuevas y llamativas en la forma de dormir del niño? ¿Tiene dificultades para conciliar o mantener el sueño?
- ¿El niño grita durante la noche o tiene pesadillas?
- ¿Tiene dificultades notorias para despertarse?

Reacciones de angustia y susto aparentemente automáticas

- ¿Se observan reacciones fuertes e inadecuadas ante determinados estímulos, por ejemplo palabras, ciertas personas, determinados lugares u objetos?
- ¿El niño sufre ataques de pánico sin estímulos desencadenantes perceptibles?

Vacíos y características especiales de la memoria y el recuerdo

- ¿El niño puede reconstruir y comentar hechos que haya experimentado?
- ¿Se observan vacíos o pérdida de recuerdos? ¿Hay amnesias?
- ¿Se detecta una pérdida llamativa decontenidos de vivencias del niño? ¿O se nota que el niño no quiere hablar sobre esos hechos?
- ¿Hay indicios de que el niño se muestra confuso, ofuscado o muy cerrado ante preguntas referidas a ciertos hechos?

Postura básica frente a la vida

- ¿Se observan cambios de ánimo tendientes a un pesimismo general?
- ¿El niño parece resignado o se adapta de una forma llamativamente exagerada a su entorno?
- ¿Se observa una falta notoria de sinceridad?

Agresión

- ¿El niño se comporta agresivamente frente a otras personas?
- ¿Agrede a los demás, por ejemplo a otros niños más pequeños?
- ¿Tortura a los animales?
- ¿Hay actos agresivos en los grupos donde está el niño? ¿Qué papel y qué reacciones tiene el niño en esas situaciones?
- ¿En contra de quién dirige el niño su comportamiento agresivo? ¿Cómo expresa su agresividad? ¿Cuáles son sus comportamientos agresivos concretos?
- ¿Se observan bloqueos de los impulsos agresivos?
- ¿Se nota en general una ruptura de los contactos personales o una forma de sobreadaptación a otras personas?
- ¿Se detecta una tensión corporal alta?
- ¿Se perciben saboteos contra sí mismo o contra su entorno social?
- ¿El niño expresa ideas de suicidio o tiene un comportamiento cercano al suicidio (como infligirse lesiones a sí mismo)?

Trastornos comportamentales nerviosos

- ¿Tiene tics?
- ¿Existe una falta o una reducción del control de esfínteres o la vejiga urinaria (por ejemplo el niño orina o defeca mientras duerme)?
- ¿Se masturba compulsivamente?

1.2.1 Criterios de diagnóstico alternativos de un TEPT en niños de menos de seis años de edad (Scheeringa y colaboradores, 2011)

Por su nivel de desarrollo, el diagnóstico para los niños muy pequeños claramente debe considerar criterios adaptados.

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Nota: las modificaciones respecto a los DSM-IV-TR están en cursiva.

1.2.3 Reacciones paternas típicas ante los síntomas de trauma de sus hijos (según Butollo, 1997)

Según los casos individuales o en diferentes momentos concretos se pueden observar algunas o varias de las reacciones descritas a continuación:

- Los padres observan, con preocupación, el comportamiento llamativo y frecuentemente quieren frenarlo o eliminarlo.
- A veces ellos ignoran o niegan las reacciones traumáticas infantiles.
- Quieren "neutralizar" las reacciones traumáticas infantiles enfatizando sus propias condiciones psicofísicas frágiles.
- Muestran una empatía exagerada con la situación del niño y quieren satisfacer lo más posible sus deseos.
- Parecen muy nerviosos y desarrollan una defensa hostil. Tienden a castigar al niño por su comportamiento llamativo.
- Sugieren actividades para distraer al niño.
- Inician conversaciones con sus hijos acerca de las circunstancias desesperadas en las que se encuentra la familia o de lo que inevitablemente se ha perdido, sin mencionar perspectivas futuras positivas de ningún tipo.
- Una postura resignada domina el ambiente en la familia. Los padres no ofrecen ninguna estructura cotidiana. Hay una falta o carencia marcada de contacto entre los padres y entre éstos y sus hijos. El tejido social parece deshecho.
- Se observa que los padres critican a sus niños frecuentemente. Realizan reproches y muchos comentarios negativos acerca del comportamiento del niño.
- Los padres muestran estados de disociación (no parecen estar presentes) y formas diversas de autocompasión, autoreproches, vergüenza y sentimientos de culpa.

1.3 El trauma como proceso

Es muy compresible que la situación traumática atraiga y absorba la atención del entorno social en general. Sin embargo, Fischer (en Fischer y Riedesser, 2009) enfatiza la necesidad de conceptualizar el trauma como un proceso para conseguir una imagen completa (en lugar de concentrarse en el hecho o los hechos traumatizantes concretos). Los autores diferencian unas fases consecutivas que definen los aspectos asociados con la experiencia traumática (las fases pre, peri y postraumáticas).

Dado que los hechos traumáticos no ocurrieron con personas sin pasado, es necesario considerar algunos aspectos pretraumáticos, como por ejemplo los aspectos individuales de la víctima (los rasgos de su personalidad o sus datos biográficos). Es evidente que las eventuales experiencias traumáticas anteriores y los vínculos sociales inseguros e internalizados de la víctima agravarán los efectos de la situación traumática. Las personas afectadas con experiencias biográficas altamente estresantes frecuentemente se caracterizan por una vulnerabilidad más elevada que influye negativamente en su capacidad de afrontamiento con hechos y momentos nuevos extremamente penosos.

Además, los aspectos objetivos de la situación traumática y ciertos factores predisponentes (por ejemplo el género o la edad de la víctima, su situación psicosocial concreta o el entorno político general) influyen fuertemente en el carácter de la situación traumatizante y la forma en que la víctima vive ese hecho. La frecuencia, la duración y la gravedad de los estímulos traumatizantes o su carácter interpersonal seguramente también determinan en parte su potencial nocivo. La edad de la víctima en el momento de la situación traumática también es de gran importancia, ya que los hechos nefastos sufridos durante ciertos períodos de la vida (especialmente durante la niñez y la adolescencia) suelen dejar cicatrices psíquicas más profundas que situaciones extremamente estresantes vividas en otras fases de la vida.

También la condición psicofísica del momento y las experiencias anteriores recientes pueden aumentar la vulnerabilidad ante un estrés extremo actual.

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