Ethische Entscheidungsfindung in der psychiatrischen Pflege

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Einleitung

1 Konfliktfelder in den Tätigkeitsbereichen der psychiatrischen Pflege

2 Professionalisierung in der Pflege
2.1 Professionalisierung der psychiatrischen Pflege
2.2 Zum beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege
2.3 Zum Verständnis von Psychosen
2.4 Psychiatrische Pflege und Ethik
2.4.1 Theoretische Grundlagen
2.4.2 Ethische Prinzipien und moralisches Handeln in der psychiatrischen Pflege
2.5 Zusammenfassung

3 Explorative Studie
3.1 Auswahl und Begründung der Fragen
3.2 Auswahl und Begründung der Fallbeispiele und der dazu gehörenden Fragen

4 Ergebnisse
4.1 Ergebnisse und Interpretation der persönliche Daten
4.2 Ergebnisse und Interpretation der Fragen zum Berufsverständnis
4.3 Zusammenfassung berufliches Selbstverständnis

5 Ergebnisse der geschlossenen Fragen zu den Fallbeispielen
5.1 Auswertung der offenen Fragen zu den Fallbeispielen
5.1.1 Argumente gegen die Durchführung der ärztlichen Anordnung in den Fallbeispielen
5.1.2 Vergleichende Betrachtung der TeilnehmerInnen, die in beiden Fallbeispielen die Anordnung nicht ausführen.
5.1.3 Argumente bei einer Durchführung der ärztlichen Anordnung in den Fallbeispielen
5.2 Interpretation der Aussagen bei einer Durchführung der ärztlichen Anordnung in beiden Fallbeispielen

6 Zusammenfassung und Diskussion der Ergebnisse

7 Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang I

Abstract

Anhang II 104

Einleitung

In der psychiatrischen Arbeit treffen wir auf Menschen, die Hilfe brauchen, weil sie sich selber nicht mehr helfen können oder nicht realisieren können, dass sie Hilfe brauchen. Wir haben aber auch immer wieder mit Menschen zu tun, die für sich selber und für andere zur Gefahr werden. Dies kann z.B. in einer akuten Psychose der Fall sein, die „durch den (nahezu) vollständigen Verlust des Realitätsbezuges“ (Georg/Frohwein, 1998) gekennzeichnet ist. Nicht immer wird dann die angebotene Hilfe als solche erlebt und angenommen. In solchen Situationen kann es notwendig sein, auch gegen den Willen des Menschen, zu seinem eigenen oder dem Schutz anderer zu handeln. Dabei werden auch Rechte anderer verletzt, beschnitten, korrigiert und eingegrenzt (vgl. Schädle-Deininger 1996, S.291). Somit hat psychiatrisches Handeln auch immer wieder mit Zwang zu tun. Weil das so ist, „kommt es entscheidend auf die Kontrolle seiner Ausübung an“ (Dörner/Plog 1990, S. 38).

Gesetzliche Vorschriften und fachliche Standards bilden einen Kontrollrahmen. Innerhalb dieses Rahmens bleiben aber viele Handlungsräume, die unterschiedlich gedeutet und ausgelegt werden können.

Getroffene Entscheidungen mögen rechtlich und fachlich vertretbar sein. Dennoch hinterlassen sie bei denen, die sie ausführen oder aushalten (müssen), in vielen Fällen sind das die Pflegenden, ein ungutes Gefühl. Eine Anordnung, eine Vorgehensweise wird als nicht gut, nicht richtig, ungerecht und nicht fair erlebt. Nicht selten ist das Sagen der Wahrheit in der gegebenen Situation vielleicht die therapeutisch falsche Entscheidung. Der Schutz des Lebens, das des Patienten, des eigenen oder anderer Menschen, ist oft mit (vorübergehender oder dauernder) Einschränkung der persönlichen Freiheit des Patienten verbunden. Psychiatrisch Tätige und insbesondere psychiatrisch Pflegende, die mit dem Patienten am häufigsten und engsten zu tun haben (vgl. Dörner 1996, S. 165 - 175), kommen in Situationen, für die es fachlich nur unzureichende Argumente gibt. Hier stellt sich die Frage, ob und wie die Werte und Normen, auf denen das Entscheiden und Handeln in der jeweiligen Situation beruht, zu rechtfertigen sind (vgl. van der Arend 1996, S. 19). Dies sind vor allem moralische Fragen, auf die die Ethik, als „Theorie des moralischen Handelns“ (vgl. Arndt 1996, S. 2) Antworten geben kann. Moralisches Handeln setzt ethisches Denken voraus, dies erfordert aber einen eigenen ethischen Wissensbereich (Arndt 1996, S.14), um in unklaren, moralisch als problematischen, im Sinne von Kontrasterfahrung (van der Arend 1998) erlebten Situationen handlungsfähig zu bleiben.

Absicht dieser empirischen Arbeit ist es:

1. festzustellen, wie Pflegekräfte in der Psychiatrie bei Problemen, auch ethischer Art, sich entscheiden und argumentieren.
2. zu überprüfen, ob Faktoren wie Geschlecht, Alter, Berufserfahrung und Berufsverständnis dies beeinflussen.

Hierzu wurde eine quantitative Studie bei 115 Pflegekräften, die sich zum Befragungszeitpunkt in der Fachweiterbildung Psychiatrie befanden, durchgeführt. Den Rahmen hierzu bildete die zunehmende Professionalisierung, unter besonderer Berücksichtigung des Berufsverständnisses, das Verständnis vom Umgang mit psychosekranken Menschen und der Stand der ethischen Diskussion in der psychiatrischen Pflege. Dabei wird sich hier nicht mit allgemeinen Aspekten der Ethik oder einer Pflegeethik als Teilgebiet einer allgemeinen Ethik beschäftigt, soweit es nicht für das Verständnis der Arbeit notwendig ist.

Die Ergebnisse der Studie sollen mit dazu beitragen, ein ethisch-didaktisches Unterrichtskonzept für die Fort- und Weiterbildung in der psychiatrische Pflege zu entwickeln, welches auf dem problemgesteuerten Lernens nach Moust, Bouhuijs und Schmidt (1983) basiert. Dementsprechend ist diese Arbeit als Teil einer didaktische Analyse im Sinne einer Bedingungsanalyse zu betrachten.

Ausgehend von einigen typischen Konfliktfeldern in den unterschiedlichen Tätigkeitsbereichen der psychiatrischen Pflege (Abschnitt 1), wird der konzeptionelle Rahmen der Arbeit dargestellt (Abschnitt 2). Dabei wird die zunehmende Professionalisierung der psychiatrischen Pflege im Kontext der psychiatrischen Versorgungsstrukturen beschrieben. Zentrale Themen sind das Berufsverständnis, das Verständnis vom Umgang mit psychosekranken Menschen und der Stand der Ethikdiskussion in der psychiatrischen Pflege. Aus den genannten Schwerpunkten wird ein Untersuchungsinstrument (Abschnitt 3) entwickelt und inhaltlich begründet. Vorbereitung, Durchführung und Auswertung der Studie (Abschnitt 4) werden dargestellt und die Ergebnisse (Abschnitt 5 und 6) interpretiert und diskutiert. Anschließend werden Möglichkeiten und Maßnahmen vorgestellt, die dazu beitragen können, eine ethischen Entscheidungsfindung in der psychiatrischen Pflege zu erleichtern.

1 Konfliktfelder der in den Tätigkeitsbereichen der psychiatrischen Pflege

Neben dem klassischen Arbeitsgebiet der psychiatrische Pflege, die psychiatrische Klinik, hat vor allem die ambulante Pflege psychisch kranker Menschen in den letzten 20 Jahren sehr stark zugenommen ( vgl. Prognos 1991, S. 15 – 20). Daneben arbeiten psychiatrisch Pflegende in Einrichtungen für chronisch psychisch Kranke (Dörner 1991), im öffentlichen Gesundheitswesen (Bahrenberg 2000) und zunehmend auch in Einrichtungen der Altenhilfe (Kors/Seunke 1997). Unterschiedliche Arbeitsfelder, mit unterschiedlichen Anforderungen und unterschiedlichen Bezugssystemen führen in der praktischen Arbeit auch zu einer Vielzahl von Konflikten. Nicht selten sind dies auch Konflikte ethischer Genese, entstanden aus Situationen, bei denen die Pflegenden „ein(en) Gegensatz zwischen den Anforderungen Ihrer Umgebung und Ihrer eigenen Vorstellung von guter Pflege“ (van der Arend 1998, S. 4) erleben. Einige dieser Konfliktfelder sollen hier exemplarisch dargestellt werden.

In der Akutpsychiatrie sind dies zum einen Meinungsverschiedenheiten zwischen Pflegenden und Medizinern, bei denen es um die „richtige“ Behandlung und Therapie bei psychiatrisch erkrankten Menschen geht. Kritisiert wird von Seiten der Pflege, dass ärztliches Handeln „standardisiert“ und nicht individuell sei. Der Patient als Mensch werde, aus pflegerischer Sicht, zu wenig berücksichtigt, Entscheidungen werden über ihn hinweg getroffen und durchgesetzt. Exemplarisch dazu die Aussage einer Weiterbildungsteilnehmerin: „Wir versuchen uns am Menschen mit seiner Problematik unter Berücksichtigung seiner Lebenssituation zu orientieren, unsere Ärzte orientieren sich am medizinisch Machbaren. Ist aus ihrer Sicht das medizinisch Machbare ausgereizt, verlieren sie ihr Interesse am Patienten.“ (Krankenschwester, Akutpsychiatrie) Ein zweites häufig genanntes Spannungsfeld ist die, aus Sicht der Pflege, „Fehlbelegung“ der psychiatrischen Station: „Ich komme mir vor wie ein Animateur, diese Patienten langweilen sich zu Hause, haben nichts zu tun und kommen auf Urlaub in die Klinik. Dort wollen sie unterhalten werden, nörgeln an allem und tun alles, um so lange wie möglich bei uns zu bleiben. Irgend etwas fällt ihnen immer ein, um nur nicht wieder raus zu müssen.“ (Krankenpfleger, Akutpsychiatrie)

Dem gegenüber beklagen psychiatrisch Pflegende, die in der ambulanten Arbeit tätig sind, vor allem die Verantwortung und ein „sich im Stich gelassen fühlen“ bei notwendigen Entscheidungen mit großer Tragweite für die Klienten. Auch hierzu die Aussage eines ambulant tätigen psychiatrischen Fachpflegers: „Wenn ich nichts unternehme, weiss ich nicht ob er am Montag noch lebt, informiere ich den Nervenarzt, ist er in einer Stunde in der Klinik, was das Schlimmste für ihn ist. Wenn er wieder rauskommt, stehen wir bestenfalls dort, wo wir vor drei Jahren angefangen haben.“ Ebenfalls nicht selten ist, wie auch in den Anmerkungen zur Akutpsychiatrie, die Aussage: „Natürlich ist es mein Ziel, dem Klienten zur größtmöglichen Selbständigkeit zu verhelfen. Aber versuch mal jemanden selbständig zu machen, der dazu absolut keine Bereitschaft mitbringt, der sich nie um irgend etwas zu kümmern brauchte, dessen Nichtstun immer unterstützt wurde. Wenn zur Psychose auch noch Faulheit und Trägheit dazu kommen bist Du machtlos, denn sobald ich mit sanftem Druck etwas zu erreichen versuche, lässt er sich einweisen und bleibt drei Monate in der Klinik.“ (Fachkrankenschwester, amb. psych. Pflege)

In der stationären Arbeit mit chronisch psychisch kranken Menschen entstehen Konflikte vor allem angesichts folgender Fragen: Was ist das richtige Verhalten im Umgang mit den Klienten? Was darf er/sie, was dürfen wir zulassen, wo müssen Grenzen gesetzt werden? Welche Regeln haben allgemeine Gültigkeit, wann dürfen, wann müssen diese Regeln außer Kraft gesetzt werden? Wann ist mein Handeln im Sinne von Fürsorge gerechtfertigt, wann ist meine Fürsorge als eine Einschränkung der Selbstbestimmung zu werten und wie legitimiere ich mein Handeln oder Nicht - Handeln gegenüber anderen? Vor allem letztere Aussage ist auch von MitarbeiterInnen in Einrichtungen der Gerontopsychiatrie immer wieder zu hören.

Diesen Fragen wird oft mit Antworten aus der Pflegewissenschaft , (Hollik 1996, Rau 1996, Meyer 1997) der Psychologie (Watzlawick 1990) und der Pädagogik (Kors/Seunke 1991), der Soziologie (Lamnek 1979) und der Medizin (Ciompi 1982, Bock 1997) begegnet. Nicht selten bringen diese Antworten vorübergehende Hilfen. Häufig stellen sich aber die gleichen Fragen, im gleichen Kontext, wieder. Möglicherweise ist eine Ursache hierfür darin zu sehen, dass die aufgeführten Probleme nicht (auch) einer ethischen Reflexion, als perspektivische Ergänzung und Erweiterung, zugänglich gemacht werden. Die Fähigkeit und die Bereitschaft, sein Tun und Lassen auch aus ethischer Perspektive zu betrachten, um moralisch handeln zu können, ist aber Voraussetzung für wirklich professionelles Handeln (vgl. van der Arend 1996, S.53 –54). Daher soll der Ausgangspunkt für die weitere Betrachtung bei den Professionalisierungstendenzen in der jüngeren Vergangenheit der Pflege in Deutschland beginnen.

2 Professionalisierung in der Pflege

In der pflegerischen Diskussion der letzten Jahre nimmt die Professionalisierung der Pflege einen hohen Stellenwert ein. So ist beispielsweise in der Zeitschrift „Die Schwester/Der Pfleger“ der Begriff „Professionalisierung“ in Zusammenhang mit Pflege im Zeitraum von 1995 bis 1999 mehr als 150 mal zu finden. Das Wort „Profession“ stammt ursprünglich vom lateinische professio „öffentliches Bekenntnis“ (Duden, Etymologie 1989, S.551 – 552), im Französischen wurde daraus profession. Abgeleitet vom englischen „the professions“ entspricht es im deutschen dem Wort Beruf, allerdings im Sinne eines „freien“ oder „akademischen“ Berufes (vgl. Schoek 1979, S. 46). Professionalisierung kann dementsprechend als Verberuflichung verstanden werden. In der pflegerischen Fachliteratur wird der Professionalisierungsbegriff häufig im Zusammenhang mit der Akademisierung, dem Streben nach Selbstverantwortung (Pflegekammern) und Autonomie der Pflege in Verbindung gebracht (Krampe 1989, Reimann 1990, Steppe 1990, Wittneben 1991, Taubert 1992, Wanner 1993, Kellnhausen 1994, Schwochert 1994, Dill 1995, Harms 1996, Hamm 1996, Großmann 1997, Klie 1997, Gille 1999, Brieskorn-Zinke/Höhmann, 1999, Sauter/Richter 1999, Weidner 1999).

Recht einheitlich sind die verwendeten Definitionen, die unter Professionalisierung die Ausweitung der beruflichen Selbstbestimmung, ein Verständnis ethischer Zusammenhänge und deren Umsetzung in moralisches Handeln, eine Ausweitung der umfassenden Dienstleistungen, die Erhöhung des Organisationsgrades und eine Steigerung der gesellschaftlichen Anerkennung verstehen ( vgl. Gille 1999, Weidner 1999, S. 17 - 21). Taubert (1992) sieht, ähnlich wie Wittneben (1991) Professionalisierung und Patientenorientierung als Einheit. Patientenorientierung wird durch ein holistisches Menschenbild, ein eigenes Berufsverständnis, eine Neuorientierung der beruflichen Vorstellungen, eine Neuorganisation der Pflege und die Entwicklung von Persönlichkeit und Kreativität der Pflegenden beschrieben.

Kling – Kirchner (1994) betrachtet Professionalisierung als Voraussetzung für berufliche Privilegien. Als wesentliches Merkmal benennt sie einen Berufsethos, der gekennzeichnet ist durch „ausgewiesene Wertloyalität und den Verzicht, die eigene Vormachtstellung gegenüber den Hilfsbedürftigen auszunutzen“ (Kling–Kirchner 1994, S. 2).

Bei der nachfolgenden Betrachtung der psychiatrischen Pflege unter den Aspekten einer Professionalisierung wird diese in Anlehnung an die Definition von Arie van der Arend (1996) verstanden. Sie umfasst im Idealfall eine systematische, für die Berufsgruppe richtungsweisende Theorie, anerkannte Autorität und Sachverstand, eine von der Berufsgruppe kontrollierte Ausbildung, gesetzlichen Schutz der Berufsausübung, ein eigenes Berufsverständnis, unterstützt von Berufsorganisationen und einen ethischen Berufskodex (vgl. van der Arend 1996, S.53-54).

Nach einer kurzen Betrachtung der geschichtlichen Entwicklung der psychiatrischen Pflege nach dem 2. Weltkrieg, unter Berücksichtigung der Aspekte einer eigenen pflegerischen Theorie, Aus- bzw. Weiterbildung, gesetzlichem Schutz der Berufsbezeichnung und berufsorganisatorischen Bindungen, werden die Aspekte Berufsverständnis und Ethik in der psychiatrischen Pflege betrachtet.

2.1 Professionalisierung der psychiatrischen Pflege

Bis Anfang der sechziger Jahre war die Psychiatrie und somit auch die psychiatrische Pflege vor allem für die Verwahrung von Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen zuständig. Psychiatrische Einrichtungen waren geprägt von einer „Wachsaalatmosphäre“ (Drucksache 7/4200, 1975, S. 62). Dies änderte sich grundlegend mit der Einführung der sogenannten Psychopharmaka. Die Zufallsentdeckung des Chlorpromazins (Megaphen) bzw. seiner „unerwünschten Wirkungen“ (Finzen 1991, S.17) zu Beginn der fünfziger Jahre führte bei Ärzten und Betroffenen zu einer „Pharma-Euphorie“ (ebd., S.18). Erstmals war es möglich, den „Umgang mit psychiatrischen Patienten gewaltfreier“ (Dörner/Plog 1990, S.526, Drucksache 7/4200 1975, S.63) zu gestalten. Doch diese Euphorie blieb nicht von langer Dauer. Neben- und Wechselwirkungen, aber auch die unreflektierte Verschreibungspraxis „1970 bekamen 1/3 aller Amerikaner zwischen 18 und 74 Jahren Tranquillizer verordnet“ (ebd. S. 527), zeigten die Grenzen und die Gefahren der pharmakologischen Behandlung psychiatrischer Symptome auf. Unabhängig davon bekam die psychiatrische Pflege aber durch den Einsatz von sedierenden, gewaltreduzierenden Medikamenten die Möglichkeit sich vom Image des Wärters und Aufsehers zu lösen (vgl. Dörner/Plog 1990, S. 526).

Mit den gesellschaftlichen Veränderungen in den späten sechziger Jahren (vgl. Baumann 1977, S. 235) geriet auch die psychiatrische Versorgung in die Diskussion und in die Kritik. Mit dieser Kritik, die auch aus den Reihen der psychiatrisch Pflegenden kam, „setzte auch die entscheidende Umbruchsphase psychiatrischer Pflege ein“ (Schädle-Deininger 1996, S.10). Pflegende begannen ihre Rolle und ihre Funktion im System der psychiatrischen Versorgung zu reflektieren. Sie entwickelten eine eigene Identität und begannen, sich einen „eigenständigen Platz im therapeutischen Team“ (ebd., S.10) zu erarbeiten, sich zu professionalisieren.

Die ersten Professionalisierungstendenzen bekamen einen wesentlichen Anschub durch den „Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland“ (Drucksache 7/4200, 1975). Die von der Bundesregierung eingesetzte Expertenkommission wies zum einen auf den bereits bestehenden und zukünftig verstärkt zu erwartenden Mangel an Pflegepersonal hin. Zum anderen forderte sie, „dem Pflegepersonal durch Fortbildungsveranstaltungen vermehrt Kenntnisse über psychosoziale Zusammenhänge und zeitgemäße Therapiemöglichkeiten zu vermitteln. Gleichzeitig sollte dem Pflegepersonal ein Bereich erschlossen werden, dem sich diese Berufsgruppe bislang noch zuwenig hat zuwenden können.“ (Drucksache 7/4200 1975, S.405). Insbesondere werden hier Freizeitaktivitäten, Beschäftigungs- und Arbeitstherapie als pflegerische Handlungsfelder erwähnt (vgl. Rave-Schwanke 1979). Mit der Umsetzung dieser Forderungen entwickelten sich die staatlich anerkannten Weiterbildungsstätten für psychiatrische Fachpflege von acht 1974 über 21 im Jahr 1992 (Rau 1993) auf heute 52 (BWP 2000), mit gesetzlich geschützter Berufsbezeichnung. Die gesetzlichen Bestimmungen sehen für die Weiterbildung Fachkrankenpflege Psychiatrie 850 Stunden Theorie und 1540 Stunden Praxis vor (Gesetz- und Verordnungsblatt NRW 1995), die Dauer Weiterbildung wurde auf zwei Jahre festgelegt.

In der Folge begann sich ein eigenes Berufsverständnis der psychiatrischen Pflege, mit eigenen Handlungsfeldern und Zuständigkeitsbereichen zu entwickeln. Die Psychiatrie - Personalverordnung (1994) definierte erstmals psychiatrisch - pflegerische Aufgaben und ermöglichte damit sowohl eine Argumentationsbasis für pflegerisches Handeln, als auch eine Abgrenzung der psychiatrischen Pflege zu anderen psychiatrisch Tätigen. Dies kann unter dem Professionalisierungsaspekten Autorität und Sachverstand und gesetzlichem Schutz der Berufsausübung subsumiert werden. Dazu kam eine sehr aktive Arbeit der psychiatrischen Pflege im Deutschen Berufsverband für Krankenpflege (vgl. Kaschel 1989, S.491-498) und in der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie (vgl. Schädle-Deininger 2000, S.21 – 224)). Mit wachsendem beruflichen Selbstverständnis begann auch ein Nachdenken über richtungsweisende theoretische Grundlagen der psychiatrischen Pflege. Chris Abderhalden (1986) entwickelte ein psychiatrisch - pflegerisches Modell, in dem er das Pflegemodell von Roper (1980) um sechs Lebensaktivitäten erweiterte. Zugleich übernahm er den Begriff „Soziotherapie“ als Beschreibung psychiatrischer Pflege. Basierend auf dem Modell von Hildegard Peplau (1988/1995) wurde das Pflegesystem der Bezugspflege in die Psychiatrie implantiert. Darauf aufbauend entwickelte Meyer (1993) das System der patientenorientierten Zimmerpflege. Beeinflusst von Hildegard Peplaus und Ida Jean Orlandos Theorie (1996) entwickelte Rüdiger Bauer (1997) das Konzept der Beziehungspflege.

Seit 1995 wird über die Anwendung von Pflegediagnosen, als Grundlage einer gemeinsamen Sprache bei der Beschreibung von Pflegeproblemen in der psychiatrischen Pflege verstärkt diskutiert (Georg/Löhr – Stankowski 1995, Meyer 1997, Townsend 1998, Sauter/Richter 1999). Durch Psychose-Seminare (Bock, 1997, Bock u.a. 1997, Meyer 1999) beeinflusst, veränderte sich zunehmend auch das Verständnis von Gesundheit und Krankheit in der Psychiatrie. Das Hören von Stimmen (Drees 1996) bis vor wenigen Jahren noch ein Leitsymptom der „Schizophrenie“, war auf einmal etwas weniger „Unnormales“. Daneben erweiterte die psychiatrische Pflege ihren Tätigkeitsradius in extramurale Bereiche. Sie fasste in ambulant psychiatrischen Diensten, in Tagesstätten, Tages- und Nachtkliniken und in Beratungseinrichtungen Fuß. Hinzu kam eine verstärkte Kooperation mit niedergelassenen Nervenärzten und Ämtern ( Rau 1993, Bahrenberg 2000).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass von den genannten Professionalisierungsaspekte folgende (weitgehend) erfüllt sind:

- Pflegerische Theorien sind vorhanden und entwickeln sich weiter.
- Autorität und Sachverstand sind vorhanden.
- Die Berufsbezeichnung Fachschwester/-pfleger für Psychiatrie ist gesetzlich geschützt
- Die Weiterbildung wird weitgehend selbständig geregelt.
- Es gibt es Berufsorganisationen bzw. Verbände, die die psychiatrische Pflege vertreten.

Bisher nicht oder nur am Rande thematisiert wurden die Aspekte ethischer Kodex und Berufsverständnis. Beide stehen in enger Wechselbeziehung zueinander, wobei das Berufsverständnis auch Aussagen über ein vorherrschendes Menschenbild und damit moralische Werte und Normen zulässt. Daher erscheint es sinnvoll und notwendig, sich zunächst mit dem beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege zu beschäftigen.

2.2 Zum beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege

Die schnelle Entwicklung der psychiatrischen Pflege hat nicht nur Auswirkungen auf das berufliche Ansehen, sondern auch auf das berufliche Selbstverständnis. Der Begriff „berufliches Selbstverständnis“ ist als solcher nicht eindeutig definiert. Beruf kann als „jede regelmäßig zu Erwerbszwecken ausgeübte Tätigkeit, sofern sie in der Gesellschaft einem allgemein anerkannten Berufsbild entspricht" (Schoek 1979, S. 45) und Selbstverständnis als „sich selbst verstehend“ (Duden, Etymologie 1989, S. 666) definiert werden. Dies ist vergleichbar dem Begriff „Selbstkonzept“, „eine Bezeichnung für die relativ stabilen Auffassungen und Vorstellungen, die ein Individuum über seine eigene Person hat.“ (Keller/Novak 1981, S.292). Unterschieden wird (ebd.) zwischen einem realen (vorhandener Zustand) und einem idealen Selbstkonzept (angestrebter Idealzustand). Übertragen auf den zu definierenden Begriff kann „berufliches Selbstverständnis“ verstanden werden als „relativ stabile Auffassungen und Vorstellungen, die Berufstätige über ihren eigenen Beruf haben“. Diese Auffassungen und Vorstellungen beinhalten neben allgemeinen auch berufstypische Werte und Normen. Sie geben Auskunft über Ziele und Zwecke sowie Rechte und Pflichten des beruflichen Handelns (vgl. AG Soziologie 1999).

Eine Differenzierung in ein reales und ein ideales berufliches Selbstverständnis erscheint hier sinnvoll. Nachfolgende Beschreibungen eines beruflichen Selbstverständnisses sind eher einem idealen Selbstkonzept der psychiatrischen Pflege zuzuordnen. Dabei werden die Entwicklungen der letzten 25 Jahre, also die Zeit nach dem Enquete – Bericht (1975) berücksichtigt.

Bereits in diesem (s.a. Abschnitt 2) werden neue und veränderte Aufgabengebiete für die psychiatrische Pflege gefordert. Eine der ersten, die diese aufgriffen und im Sinne eines Berufsverständnisses beschrieben, war Maria Rave - Schwank (1979). Sie bezeichnete Teamarbeit als wesentliche Arbeitsgrundlage und Respekt vor dem Patienten als Grundhaltung der psychiatrischen Pflege. Zu den primären Aufgaben der Pflege gehörte, ihrer Meinung nach, die Gestaltung eines therapeutischen Milieus mit dem Ziel, dem Patienten zu helfen, ein Gefühl von Selbstachtung entwickeln zu können (ebd. S. 107). Das Eingehen tragfähiger Beziehungen zum Patienten (Widmer 1979) wurde als wesentliches Element der psychiatrischen Pflege beschrieben. Klaus Dörner und Ursula Plog (1985) betrachteten Teamarbeit als therapeutisches Geschehen, als Lernmodell für den Patienten. Die Rolle der Pflegenden wird gekennzeichnet als die vom „Spezialisten für die Wahrnehmung aller menschlichen Bedürfnisse und Notwendigkeiten“ ( ebd. S. 56).

Pflege, verstanden als Soziotherapie (Abderhalden 1986), hat ihren Schwerpunkt in der Gestaltung des Alltags mit dem Patienten, als Lernfeld für eine selbständige Bewältigung des Alltäglichen. Hanspeter Hug (1988) weist in seiner, auf der systemischen Theorie von Neumann (1982) basierenden Arbeit, auf die Einbeziehung des Patienten in das Team, als Bedingung für die Beziehungsgestaltung hin. In die gleiche Richtung gehen die Forderungen von Luc Ciompi (Bock 1990), der von einem runden Tisch aller Beteiligten, als Voraussetzung für die Entwicklung menschlicher Bindungen und Vertrautheit spricht.

Die Bestrebungen, eine Verortung der psychiatrische Pflege in den Reihen der psychiatrisch Tätigen zu gewährleisten und spezifische Aufgaben zu definieren, beginnt Ende der achtziger Jahre in den Hintergrund zu treten. In den Vordergrund treten jetzt vor allem Aspekte, die das Verhältnis zum Patienten/Klienten bzw. zwischen ihnen und den Pflegenden thematisieren.

Pflegerische Priorität bekommt die Gestaltung der Beziehung als Basis pflegerischen Handelns ( Felgner, E. 1990, Köhler 1990, Felgner, L. 1991/1993, Krampe 1991/1993, Meyer 1993, Peek 1995, Schröck 1996, Bauer 1997, Sauter/Richter 1999). Beziehungspflege ist menschliche Begegnung und Interaktion, die sich durch Beständigkeit, Tiefe und Intimität auszeichnet. Sie stellt eine besondere Art von Verbindung dar und zeichnet sich vor allem durch Fürsorge, Achtung, Verantwortungsgefühl und gegenseitiges Vertrauen aus (vgl. Koga 1996). Bauer spricht von einer kongruenten Beziehungspflege und beschreibt sie als „bewußte Wahrnehmung und die professionelle Bearbeitung und Klärung der interpersonalen und interdependenten Aspekte einer Schwester – Patient - Beziehung im Pflegeprozeß“ (Bauer 1997, S. 7). Wesentliche Grundlagen der Beziehungspflege sind die Pflegemodelle von Hildegard E. Peplau (1995) und Ida Jean Orlando (1996) sowie die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie von Carl R. Rogers (1951/1992).

In den letzten fünf Jahren tritt eine weitere Entwicklung im Verständnis der psychiatrischen Pflege in den Vordergrund. Neben ihrer Rolle im psychiatrischen Team, der Entwicklung eines eigenen Tätigkeitsprofils und der Beschreibung der zwischenmenschlichen Beziehung werden pädagogische Aspekte als Handlungsbasis thematisiert. Diese Entwicklung hat ihren Ursprung in der skandinavischen Behindertenarbeit (Bank-Mickelsen 1978) und begann in den frühen achtziger Jahren in Deutschland Fuß zu fassen (Thimm 1984). Dörner (vgl. Bock 1991, S. 38 – 46) orientiert sich an Siegenthalers (Siegenthaler 1983) anthropologischer Grundentscheidung bei der Beschreibung eines Menschenbildes als Grundlage psychiatrischen Handelns. Der Mensch wird als sich dauernd wandelndes und veränderndes Wesen gesehen, das auf mitmenschliche Zuwendung angewiesen ist. Er ist empfänglich ist für Stimmungen und Emotionen und verfügt über vielfältige Ressourcen. Dabei ist der Einzelne immer auch als soziales Wesen zu verstehen. Weil jeder Mensch das Potential zum Wandeln und Verändern besitzt, ist er auch empfänglich für erzieherische Bemühungen.

Wittneben (1991) beschreibt in ihrem Entwurf einer multidimensionalen Patientenorientierung eine „Handlungsorientierte Krankenpflege“ (1991, S.149) welche auf dem Pflegemodell von Orem (1985) und der kritisch - konstruktiven Didaktik nach Klafki (1985) basiert. Der aus dem anglo-amerikanischen Raum stammende Empowerment - Ansatz, von Theunissen (1995) in die Behindertenarbeit eingebracht, wird zunehmend auch in der psychiatrischen Arbeit diskutiert (Knuf/Seibert 2000). Unter Empowerment wird dabei ein Prozess verstanden, in dem die Betroffenen befähigt werden, ihre Angelegenheiten selber in die Hand zu nehmen, ihre Ressourcen und die ihres Umfeldes selber zu erkennen und zu nutzen. Als Leitperspektive werden Selbstbestimmung und Gestaltung des eigenen Lebens (vgl. Theunissen S. 12) genannt. Empowerment und die Theorie der Selbstpflege nach Orem (Orem 1997) zeigen dabei sehr große Übereinstimmung, da beide den Menschen als lernwillig und lernfähig betrachten, mit dem Bestreben nach Selbstbefähigung und Selbständigkeit.

Damit verändert sich auch die Rolle des Patienten. Er wird zunehmend als gleichwertiger und richtungsweisender Partner im therapeutischen Geschehen gesehen. Diese Entwicklung führt zu der Forderung, pädagogische Inhalte verstärkt in die Pflegeausbildung zu integrieren. Dörner hebt die Stellung der Pädagogik in der Psychiatrie hervor, „die darauf aus ist, daß Menschen zu dem finden, was in ihnen ist“ (Dörner/Plog 1996, S.15). Basierend auf den Merkmalen einer pädagogischen Beziehung nach Nohl (1961) und Orems Pflegemodell (Cavanagh 1995) werden didaktische Grundlagen der psychiatrischen Pflege beschrieben (Meyer 1996). Neben den bereits genannten Aspekten wie Partnerschaft, Selbstbefähigung und Selbständigkeit wird hier die Aufgabe der psychiatrischen Pflege auch darin gesehen, als Anwalt dahingehend tätig zu werden, dass Anforderungen, die der Klient nicht oder noch nicht erfüllen kann, von ihm abgewandt werden.

Dies ist auch in der Psychoedukation beinhaltet, die sich in den letzten Jahren (Fiedler 1996, Wienberg/Sibum 1997, Bäuml 1997, Kauder 1999) verstärkt in der psychiatrischen und psychiatrisch – pflegerischen Arbeit durchsetzt. Als allgemeine Ziele der Psychoedukation formulieren Wienberg und Sibum (1997) unter anderem die umfassende Aufklärung, die Reduktion von Angst und die Förderung der individuellen Bewältigungskompetenz im Umgang mit der Erkrankung und ihren Folgen.

Zusammenfassend kann das berufliche Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege - im Sinne eines idealen Selbstkonzeptes - folgendermaßen beschrieben werden:

Psychiatrische Pflege findet in einem gleichberechtigten Team statt, zu dem auch der Klient gehört. Das therapeutische Team wird als Lernfeld für den Alltag betrachtet. Basis der Pflege ist eine kongruente Beziehung zum Klienten, gekennzeichnet durch menschliche Bindungen, Partnerschaft, Fürsorge, Respekt, Achtung, Ehrlichkeit und Vertrauen. Psychiatrisch - pflegerisches Handeln wird als gemeinsamer Lernprozess mit dem Ziel verstanden, die Alltagskompetenz des Klienten zu fördern, mit ihm gemeinsam Lösungen für die Gegenwart und die Zukunft zu entwickeln. Zu den Aufgaben der Pflege gehört es auch, den Klienten vor unangemessenen Anforderungen zu schützen.

Die beschriebenen Entwicklungen in der psychiatrischen Pflege können natürlich nicht als isolierte Ereignisse betrachtet werden. Vielmehr sind sie eingebettet in eine Vielzahl von Prozessen und Veränderungen, die Dörner als „Prinzip demokratischen Denkens“ (Dörner/Plog 1996, S.27) bezeichnet. Mit zunehmender Demokratisierung der Gesellschaft mußte musste sich auch die Psychiatrie ändern (ebd.). Das sich verändernde Verständnis von Psychosen in Zusammenhang mit einem sich wandelnden Menschenbild soll im folgenden kurz skizziert werden.

2.3 Zum Verständnis von Psychosen

Unter einer Psychose versteht man eine „vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatr. Erkrankung oder Abnormalität mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen mit v.a. gestörtem Realitätsbezug, mangelnder Einsicht u. Fähigkeit üblicher sozialer Norm bzw. Lebensanforderungen zu genügen“ (Roche, Lexikon Medizin 1987, S. 1418). Dabei wird die Bezeichnung „Psychose“ als Sammelbegriff für eine große Anzahl von psychiatrischen Erkrankungen verstanden. Eine grobe Einteilung in endogene und organische Psychosen ist in den meisten Lehrbüchern der Psychiatrie zu finden (Bleuler 1911, Binswanger 1957, Leonhard 1968, Schulte/Tölle 1977, Bleuler 1983 Täschner/Frießem 1988, Maneros 1989, Harig 1995, Huber 1999).

Gleiches gilt für die Einteilung der endogenen Psychosen in Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, affektive Psychosen und zyklothyme Psychosen. Organische Psychosen werden unterteilt in hirnorganische, endokrine und symptomatische Psychosen. Eine Sonderform bildet die Borderline-Psychose, die weder den psychotischen, noch den neurotischen Krankheiten eindeutig zugeordnet werden kann. Dieser Versuch einer Systematisierung psychotischer Erkrankungen wird in den letzten Jahren vermehrt in Frage gestellt und abgelehnt (Dörner/Plog 1978, 1984, 1996, Ciompi 1982, Bock 1991, 1997, Watzlawick 1997). Sie schlagen eine ökologisch - phänomenologische Betrachtungsweise vor. Hier werden psychiatrische Erkrankungen als grundsätzliche Möglichkeiten allgemein menschlicher Ausdrucksmöglichkeiten betrachtet (vgl. Dörner/Plog 1996, S. 17).

Unter dieser Perspektive betrachtet sind endogene Psychosen als eine Form der Selbstkränkung zu verstehen, die ohne klare Genese, aber immer multidimensional ist. Diese mehrdimensionale Sicht psychotischer Erkrankungen, auch als „Vulnerabilitäts – Stress – Modell“ (Zubin/Spring 1977, Berger 2001) bezeichnet, löst die eher eindimensionale Betrachtung, „Geisteskrankheiten sind Gehirnerkrankungen“ (vgl. Dörner S. 469) aus dem 19. Jahrhundert (ebd.) ab.

Psychotische Symptome werden nicht mehr nur als Produkte einer Transmitterstörung im Gehirn gesehen, wie dies vor allem zu Beginn der sechziger Jahre war (Finzen, 1991), sondern ihnen wird eine Bedeutung im Sinne von Aussagen beigemessen. „Psychiatrische Symptome zu entwickeln ist der Versuch des Betroffenen, sich vor einer unerträglich gewordenen Situation zu schützen. Damit haben Symptome die Funktion, den Patienten zu entlasten, ihn von Verantwortung freizusprechen, ihm Rückzug zu ermöglichen oder ihn tabuisierte Wünsche aussprechen zu lassen. Art und Inhalt der Symptome haben folglich eine Bedeutung, die sich nur aus dem Lebenszusammenhang und der Persönlichkeit des Betroffenen heraus verstehen lassen“ (Schädle- Deininger 1996, S. 34).

Dieser Paradigmenwechsel bei der Betrachtung psychiatrischer Erkrankungen geht einher mit einer veränderten Betrachtung des psychisch kranken Menschen und dem veränderten Verständnis von Gesundheit und Krankheit. War der psychisch kranke Mensch bis in die Neuzeit in erster Linie Objekt der Behandlung, wird er inzwischen immer mehr zum Experten im therapeutischen Geschehen. Wesentlichen Anteil an dieser Entwicklung haben auch die Arbeiten von Dorothea Buck und Thomas Bock (Bock 1991).

Sie kritisierten, dass die Erfahrungen von Menschen, die selber an Psychosen erkrankt sind (sog. Psychoseerfahrene) in der Psychiatrie zu wenig berücksichtigt werden. Um dies zu ändern, konzipierten sie Psychose-Seminare als Trialog zwischen Psychoserfahrenen, Angehörigen und professionellen Helfern. Inzwischen haben Psychose - Seminare in ganz Deutschland Fuß gefasst (Bock/Buck/Esterer 1997), um das gegenseitige Verständnis zu verbessern. Zusätzliche Risse bekam die traditionelle Psychiatrie durch einen internationalen Kongress, „Stimmen hören“, der vom 31.08 – 01.09.95 in Maastricht stattfand. Galt bis dato das Hören von Stimmen als ein Leitsymptom der Schizophrenie (und in den meisten deutschen Lehrbüchern der Psychiatrie bis heute), trafen sich dort Menschen (vor allem aus England und den Niederlanden), die über das Hören von Stimmen berichteten. Auch wurde eine epidemiologische Studie aus Baltimore vorgestellt, die gezeigt hatte, dass bei etwa 15000 untersuchten Menschen ca. 10 – 15% über „Stimmen hören“ berichteten, ohne psychisch krank zu sein. (vgl. Drees 1996).

Aus diesen Entwicklungen abgeleitet, setzt sich immer mehr die, bereits von Freud (1930/1983) und Kretschmer (1967) beschriebene Erkenntnis durch, dass seelische Störungen immer auch fließende Übergänge zwischen gesunden und kranken Anteilen beinhalten (vgl. Berger 2001, S. 49). Das Ernstnehmen des Patienten als Partner im therapeutischen Geschehen führte auch dazu, dass Behandlungsvereinbarungen, im Sinne eines Vertrages zwischen therapeutischen Team und Klient, entwickelt wurden. (vgl. Schädle-Deininger 1996 S. 292 – 293). Auch wenn diese mit allen Beteiligten ausgehandelten Verträge keine rechtliche Relevanz haben, können sie doch eine Handlungsorientierung im therapeutischen Geschehen sein (ebd.).

Mit zu den ersten, die dies formulierten, gehörte Hilde Schädle – Deininger (1996), die psychiatrische Pflege als professionelles Handeln bezeichnet, das den psychisch kranken Menschen begleitet und unterstützt, um ihm ein weitgehend selbstbestimmtes und autonomes Leben zu ermöglichen. Eine psychiatrische Erkrankung wird als Ergebnis von Störung der psychosozialen Entwicklung betrachtet. Diese Ansicht begründet sich in dem von Zubin und Spring (1977) entwickelten Vulnerabilität – Stress – Modells. Dieses geht von einer multikausalen Krankheitsgenese aus. Voraussetzung für die Entstehung einer Psychose ist eine -wahrscheinlich anlagebedingte- erhöhte Vulnerabilität. Dazu kommen weitere belastende soziale Bedingungen wie z.B. soziale Isolation und eine oder mehrere emotional belastende Situationen, die letztendlich zum Ausbruch der Erkrankung führen (vgl. Schädle –Deininger 1996, S. 29 – 32).

Dementsprechend wird eine psychiatrische Erkrankung als krisenhafte Zuspitzung einer besonderen biographischen Entwicklung betrachtet (vgl. ebd. S. 34) und daraus abgeleitet, die pflegerische Grundhaltung als partnerschaftliche Begegnung, in Achtung der Einzigartigkeit des anderen Menschen gesehen. Dieser ist handelndes Subjekt mit eigenen Lebens- und Krankheitserfahrungen, die er den psychiatrisch Tätigen voraus hat. Pflegende haben ihr berufliches Handeln, auch in dem Wissen, dass sie und andere im therapeutischen Team Fehler machen, zu verantworten (vgl. ebd. S. 43 – 44).

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Verständnis vom Wesen psychotischer Erkrankungen und daraus resultierend der Umgang mit psychotisch Erkrankten sich gewandelt hat und weiter im Wandel begriffen ist. Dabei ist eine einheitliche Betrachtung noch nicht erkennbar, vielleicht ist sie auch gar nicht möglich. Traditionelle Konzepte und neue Erkenntnisse, nicht zuletzt gewonnen aus der aktiven Einmischung und Einbindung Psychoseerfahrener, stehen neben- und nicht selten gegeneinander (vgl. Schädle – Deininger 2000, S.120 – 124). Dies führt bei psychiatrisch Tätigen zu Verunsicherung und Ängsten (vgl. Sandfort 1997). Gerade psychiatrisch Pflegende, als Brückenbauer an den Schnittstellen der psychiatrischen Versorgung angesiedelt, werden damit im alltäglichen Handeln konfrontiert und sind gezwungen sich damit auseinanderzusetzen. Sich -Auseinandersetzen bedeutet aber auch Einmischung und die Bereitschaft ein Mehr an Verantwortung zu tragen. Dabei kann es nicht darum gehen, den Klienten zu bevormunden, sondern Verantwortung im therapeutischen Geschehen zu übernehmen.

Psychiatrische Pflege betrachtet sich also auch als Anwalt des Klienten. Ein Anwalt jedoch muss eigene Positionen beziehen und vertreten können, um sein Klientel angemessen und nach bestem Wissen und Gewissen, gegenüber anderen und in der Öffentlichkeit, zu vertreten (vgl. Meyer 1999/1). Dabei ist es notwendig, in der Diskussion mit allen Beteiligten, eine eigene Position bezüglich des Wesens von Psychosen und eigene Werte und Normen für den Umgang mit an Psychosen erkrankten Menschen zu beziehen. Hierfür muss eine berufsgruppen - und klientenübergreifende gemeinsame Basis entwickelt werden (vgl. Meyer 1999/2), die fachlich und ethisch zukunftsweisend ist.

Im Folgenden sollen nun ethische Aspekte der psychiatrischen Pflege herausgearbeitet werden. Wie bereits dargestellt, kann dabei die psychiatrische Pflege nicht isoliert, sondern nur als integrativer Bestandteil der psychiatrischen Versorgung betrachtet werden.

2.4 Psychiatrischen Pflege und Ethik

Von einer sich entwickelnden Profession wie der Pflege oder im speziellen der psychiatrischen Pflege wird zunehmend die Kompetenz zum eigenständigen und verantwortlichen Handeln auf ethischer Grundlage erwartet. Weil Pflegende für das, was sie tun oder unterlassen verantwortlich sind, ist die Auseinandersetzung mit ethischen Fragestellungen von großer Bedeutung. Wenn von einem professionellen Verständnis ausgegangen wird, wie es die psychiatrische Pflege für sich in Anspruch nimmt, müssen sich die beruflich Tätigen, neben handlungsleitendem Fachwissen, an ethischen Prinzipien für „gutes“ und „richtiges“ Handeln orientieren. Voraussetzung dafür aber ist das notwendige Wissen und eine entsprechende Handlungskompetenz für das Treffen moralischer Entscheidungen (vgl. Schröck 1995, S. 315 – 323).

Wobei allerdings bezweifelt werden darf, ob diese Voraussetzungen vorhanden sind, auch wenn „das engagierte Bemühen der Unterrichtskräfte um eine fundierte Ethik der Pflege“(Blokesch 1992) vorhanden ist. Die 1989 durchgeführte Studie von Blokesch u.a. zur Ethik im aktuellen Lehrangebot von Krankenpflegeschulen (1992) gibt leider keinen Hinweis darauf, was inhaltlich in Ethik unterrichtet wird. In der pflegerischen Grundausbildung wird Ethikunterricht noch immer häufig an TheologInnen abgegeben oder als Sterbeseminare unterrichtet. Eine Pflegeethik als solche wird dabei kaum thematisiert. An sechs Krankenpflegeschulen, lauteten die Eintragungen im Klassenbuch zum Fach „Ethik“: Zweimal, jeweils mit ca. 20 Unterrichtsstunden „Vorbereitung, Durchführung und Nachbereitung eines Gottesdienstes“, viermal mit gleichem Stundenumfang, „Sterben, Tod und Trauer, Sterbephasen nach Kübler – Ross, Pflege Verstorbener“. Auch wenn diese Aussagen keinen repräsentativen Charakter in Anspruch nehmen dürfen, wird doch deutlich, dass hier von Pflegeethik nicht gesprochen werden kann. Dies wäre auch mit eine Erklärung dafür, dass nur 25% der, von Eilts – Köchling (2000) befragten Pflegenden, berufsethische Grundsätze bekannt sind.

In der psychiatrischen Weiterbildung dürfte sich daran nicht viel ändern, wenn berücksichtigt wird, dass für die Unterrichtsinhalte „Menschenbild und ethische Grundorientierung“ (vgl. WeiVpsy 1995) anteilmäßig nur sieben Stunden zur Verfügung stehen

Wie bereits in der Einleitung angesprochen, wird sich in dieser Arbeit nicht mit der Ethik als solcher oder der Pflegeethik als speziellem Wissensgebiet der allgemeinen Ethik. Andere haben dies bereits geleistet (Tschudin 1988/1996, Pieper 1994, van der Arend/Gastmans 1996, Arndt 1996, van der Arend 1998, Schwerdt 1998, Remmers 2000) und auch Modelle zur moralischen Entscheidungsfindung für Pflegende entwickelt. Daher soll im folgenden nur klärend auf einige, für die weitere Arbeit wesentliche, theoretische Grundlagen eingegangen und ansonsten auf die genannte, grundlegende Literatur verwiesen werden. Weitere Quellen sind im Text bzw. im Literaturverzeichnis aufgeführt.

2.4.1 Theoretische Grundlagen

Die Begriffe Ethik und Moral bzw. moralisches Handeln werden sehr häufig synonym verwandt (Tschudin 1996, Arndt 1996, van der Arend/Gastmans 1996, van der Arend 1998). Beide Begriffe beziehen sich auf das Individuum und haben etwas mit Charakter, Werten, Normen und dem Verhalten der Menschen miteinander zu tun. Das Wort „Ethik“ ist vom griechischen „ethos“ abgeleitet und bedeutet soviel wie Charakter aber auch Sitte. Es beschreibt geistiges und/oder objektives Verhalten von Menschen und gibt Auskunft oder Anhaltspunkte für anzustrebende Ideale (vgl. Tschudin 1996, S.33).

Als philosophische Disziplin ist Ethik auf Aristoteles zurückzuführen. Sie sah ihren Sinn darin, allgemeingültige Aussagen über das gute und richtige Handeln zu treffen. Dieses galt nicht nur für das Individuum, sondern auch für den Staat und dessen Handeln. Später stand weniger das gesellschaftliche oder staatliche Handeln, sondern vor allem das persönliche Verhalten des einzelnen im Sinne einer Moralphilosophie im Vordergrund (vgl. Höffe 1997, S. 66). „Moral“ ist vom lateinischen „moralis“ abgeleitet und bedeutet soviel wie „Sitte“ und „Verhalten“. Vom Wortsinn ausgehend, bedeutet Moral ein „System von auf Tradition, Gesellschaftsform, Religion beruhenden sittlichen Grundsätzen u. Normen, das zu einem bestimmten Zeitpunkt das zwischenmenschliche Verhalten reguliert.“ (Duden, Band 5, S.476). Sie handelt von Gefahren, die abgewendet werden müssen (vgl. Tschudin 1996, S. 33) und bildet eine Basis gegenseitigen Vertrauens im menschlichen Zusammenleben (vgl. Höffe 1997, S. 206). Nach Pieper werden unter den Begriffen Moral und Sitte „Handlungsmuster zusammengefasst, denen normative Geltung zugesprochen wird“ (Pieper 1994, S. 26). Moral gibt Regeln für gutes und richtiges Handeln im konkreten Leben und Erleben vor, Ethik hingegen kann „als die Theorie des moralischen Handelns“ (Arndt 1996, S. 2) bezeichnet werden. „Ethik ist die wissenschaftliche Betrachtung moralischer oder sittlicher Fragen“ (ebd. S. 16) Nach van der Arend lässt sich Ethik auch als „Nachdenken über die Moral“ definieren (1998, S. 14), also über das, was gut und richtig ist, was getan oder unterlassen werden sollte. Damit sind Werte angesprochen, die als Orientierungsstandards und Leitvorstellungen (vgl. Höffe 1997, S. 332 – 333), die anzustreben sind und Normen als Handlungsmaximen (vgl. ebd. S. 22 – 24), die, von Werten abgeleitet, für das menschliche Zusammenleben entscheidende Bedeutung haben. Als Beispiele für Werte nennt van der Arend (1998, S. 14) Entscheidungsfreiheit, Gerechtigkeit, Gleichheit, Wohlbefinden, Gesundheit und Effizienz.

Arndt (1996) verwendet den Begriff der Fürsorge als Grundlage pflegerischer Wertehaltung, im Sinne einer bewußten Entscheidung, die über normale Mitmenschlichkeit hinausgeht. Tschudin (vgl. 1996 S. 50 - 52) spricht von drei Ausdrucksebenen für Werte und bezeichnet sie als Glauben, Werthaltungen und Werte als solche. Bei der Entwicklung von Werten spielt in der Regel auch Motivation eine Rolle, wodurch Werte weniger starr sind als Glaube und Haltung. „Das Besitzen, Erkennen und Hochhalten von Werten setzt immer eine Wahl voraus.“ (ebd. S. 56) Normen hingegen können als Handlungsrichtlinien verstanden werden, abgeleitet aus den Werten, die ausgewählt wurden (vgl. van der Arend/Gastmans 1996, S. 195).

Als zusammenfassendes Ergebniss einer Diskussion über Ziele, Werte und Normen einer Berufsgruppe im gesellschaftlichen Zusammenhang werden Berufskodizes formuliert. Diese können als „ein zusammenhängendes Ganzes von ethischen Prinzipien und Regeln bezüglich der Ziele und Werte eines Berufes und die Haltung und das Verhalten, die für das Fördern und Evaluieren des beruflichen Handelns notwendig sind“ (van der Arend/Gastmans S.56) verdeutlichen, „auf welche Weise eine Berufsgruppe seine Aufgabe in der Gemeinschaft erfüllen will“, (ebd. S.62). Eine Legitimation ethischer Berufsnormen ist davon abhängig, dass sie „mit allgemeinen Normen verbunden oder davon abgeleitet sind“ (ebd. S.59).

Ein Berufskodex ist daneben auch essentieller Bestandteil des Professionalisierungs-prozesses eines Berufes. Er gibt Auskunft über das Verhalten der Berufstätigen untereinander (Binnenwirkung) und gegenüber anderen (Außenwirkung), z.B. der Gesellschaft als Ganzes, anderer Berufsgruppen, Kunden, Klienten oder Patienten. Nach Bandman und Bandman (1985, zitiert von van der Arend, (1996 S. 56) haben Berufskodizes in der Pflege vier Funktionen:

- Sie dienen der Vertrauensbildung der Gesellschaft in die Pflege,
- bieten Richtlinien für professionelles und ethisch verantwortliches Handeln der Pflegenden,
- beschreiben Positionen und Rollen der Pflegenden gegenüber anderen und
- sind ein der Selbstregulation dienendes Mittel der Berufsgruppe.

Berufskodizes, wie z.B. der ICN Kodex von 1953, sind als Orientierungsrichtlinien für berufliches Handeln im Sinne einer „Ersten Hilfe beim drohendem ethischen Unfall“ (ebd. S. 58) sinnvoll. Sie ersetzen aber nicht die ethische Diskussion, die in konkreten Situationen, in denen die Frage „Was soll ich tun“, „Was ist Gut, was ist richtig“ zu beantworten ist.

Dies ist eine Frage, die sich in der beruflichen Praxis der Pflege, insbesondere der psychiatrischen Pflege, sehr häufig (vgl. Schädle – Deininger 2000, S. 45 - 59) stellt. Bei der Beantwortung dieser Frage ist das Gewissen, als „jenes innere Gefühl, das wir als moralischen Richter anerkennen“ (Tschudin 1996, S.104), gefordert.

Die Genese des Gewissens beginnt mit der Ausbildung der Sprachlichkeit und kann als Teil des Sozialisationsprozesses verstanden werden. Dabei ist die Gewissensbildung kein abgeschlossener Prozess, der mit einem bestimmten Entwicklungsalter beendet ist, sondern ein kontinuierliches Geschehen in der Auseinandersetzung des Ichs mit der Umwelt (vgl. Höffe 1997, S.107). Daraus kann gefolgert werden, dass die Auseinandersetzung mit spezifischen ethischen Fragestellungen und der reflektierte Umgang mit ethischen Themen, das Gewissen nachhaltig beeinflussen (vgl. Schädle – Deininger 2000, S. 46).

Professionelles Handeln und Entscheiden setzt eine reflektierte und systematische Auseinandersetzung mit ethisch – moralischen Fragestellungen voraus. Tschudin (vgl. 1996, S. 34 – 42) unterscheidet einen normativen und einen deskriptiven Ansatz. Der normative Ansatz ist gekennzeichnet durch die Frage „Was sollen wir tun“. Hierunter werden Normen, Werte und Vorschriften für das Handeln verstanden.

Der deskriptive Ansatz hat einen eher wissenschaftlichen, beschreibenden Charakter. Hier wird nicht die Frage gestellt, wie der Einzelne oder die Gesellschaft sich verhalten soll, sondern wie das Individuum oder die Gesellschaft sich tatsächlich verhält. Nach Tschudin (1996) orientiert sich die Pflege eher am normativen, die Medizin eher am deskriptiven Ansatz.

Die normative Ethik beinhaltet zwei Gesichtspunkte, die Teleologie und die Deontologie. Bei der Fragestellung „Was ist richtig“ ist die Antwort oder die Entscheidung vor allem davon abhängig, was unter „richtig“ verstanden wird. Aus teleologischer, also auf das Ziel, den Zweck und die Folgen gerichteter Betrachtungsweise, steht die Nützlichkeit des Handelns in Bezug auf das Ergebnis im Vordergrund. Die Hauptströmungen der Teleologie sind der ethische Egoismus „Menschliche Wesen sollten in ihrem eigenen Interesse Handeln“ (Tschudin 1996, S. 37) und der Utilitarismus.

Utilitaristisches Handeln ist auf den größtmöglichen Gewinn oder Nutzen einer größtmöglichen Menschenmenge und den geringstmöglichen Schaden einer kleinstmöglichen Menschenmenge ausgerichtet (vgl van der Arend/Gastmans 1996, S. 23). Kurz gefasst könnte dieser Ansatz als zweckrational beschrieben werden. Auf dieser argumentativen Ebene wird z.B. der Bundeswehreinsatz im Kosovo – Krieg und der Wunsch nach Forschung an Alzheimer – Kranken und geistig Schwerstbehinderten oder deren Tötung (Singer 1984) begründet. Der Utilitarismus wird aber auch und in Zukunft, so ist bei knapper werdenden finanziellen Mitteln zu befürchten, noch größere Auswirkungen auf das Gesundheitswesen haben.

Die deontologischen Betrachtungsweise ist gekennzeichnet durch die inneren Qualitäten der Haltung, unabhängig von den Folgen der Handlung. Im Vordergrund steht die Pflichterfüllung der handelnden Person. Handlungen werden nach dem Maße der Pflichterfüllung beurteilt. Diese ist dabei als das Befolgen bestimmter ethischer Prinzipien, unabhängig von der gegebenen Situation, zu verstehen (vgl. van der Arend/Gastmans 1996, S. 24). Diese Betrachtungsweise ist sehr einengend und lässt kaum Spielräume für Entscheidungsprozesse. So wird in stationären Einrichtungen der Altenpflege die tägliche Ganzkörperwaschung der BewohnerInnen (nicht selten gegen deren Willen) damit begründet, dass durch deren Einstufung in die Pflegeversicherung eine bestimmte Zeit für die Körperpflege aufzuwenden sei. Zwar bleibt dadurch in der Regel keine Zeit mehr für zwischenmenschliche und soziale Belange, der aus einem Gesetz (fälschlicherweise) abgeleiteten Pflicht einer „Erfüllung der Pflegeminuten“ wird jedoch nachgekommen.

Kritik an beiden Betrachtungsweisen wird u. a. von Vertretern der Verantwortungsethik (vgl. Tschudin 1996, S. 40 – 42) geäußert. Diese gehen davon aus, „dass die menschliche Person der zentrale Wert ist, der gleichzeitig als Maßstab bei der Beurteilung des menschlichen Handelns fungiert.“ (ebd. S. 24). Das beinhaltet, dass bei einer ethischen Bewertung einer Handlung die Ziele, die Folgen, die Motive und die Umstände zu berücksichtigen sind. Thiroux (1990) formuliert fünf Grundprinzipien einer Ethik der Verantwortung, die als Grundlagen für zu treffende moralische Entscheidungen herangezogen werden können.

Als erstes und übergeordnetes Prinzip wird der Wert des Lebens und die Achtung vor dem Leben genannt. „Behandelt die Menschen so, wie ihr selbst von ihnen behandelt werden wollt – das ist alles, was das Gesetz und die Propheten fordern“ (Matthäus 7, 12). Nach Franz Alt ist die Goldene Regel „gemeinsamer Schatz aller Religionen“ (1985, S.179). Hier geht es um die Würde des einzelnen Menschen, unabhängig von persönlichen Merkmalen. Die Achtung vor dem Wert des Lebens beinhaltet aber auch das Annehmen des Todes als Teil des Lebens (vgl. Arndt 1996, S.67). Gerade letzteres führt in der psychiatrischen Arbeit nicht selten zu kontroversen Diskussionen.

Zum zweiten wird das Prinzip des Guten und Richtigen genannt, das in allen ethischen Theorien entscheidende Bedeutung hat. Dieses Prinzip ist sehr stark davon abhängig, was denn als das Gute und Richtige betrachtet wird: das Ziel, der Nutzen, die Haltung oder die persönliche Biographie. Arndt (ebd. 1996) nennt hier Güter wie Wohlbefinden, Freude, Wahrheit u.ä., die das Leben als solches mit Wert füllen.

Als drittes Prinzip werden Gerechtigkeit und Fairness genannt. Zusammenfassend lässt es sich beschreiben als das Recht aller Menschen am Leben, an den Gütern und den Ressourcen teilzuhaben. Dieses Prinzip ist Grundlage der Menschenrechte und in unserer Verfassung vom 23. Mai 1949 in den Artikeln 1 – 19 beschrieben (Bundeszentrale für politische Bildung, 1977).

Das Prinzip der Wahrheit und Ehrlichkeit gilt als Voraussetzung für das menschliche Zusammenleben. Es ist die Basis des gegenseitigen Vertrauens und des Sich - Verlassen – Könnens auf andere. In der psychiatrischen Arbeit ist die Anerkennung dieses Prinzips durch die dort Tätigen Grundvoraussetzung einer Beziehungsgestaltung. Wahrheit und Ehrlichkeit im Umgang miteinander sind die Basis für die Schaffung eines therapeutischen Milieus.

Das Prinzip der individuellen Freiheit und der Selbstbestimmung, auch als Autonomieprinzip bezeichnet, beinhaltet die Verantwortung des einzelnen für sein Handeln und sein Entscheiden. Es erfährt seine Grenzen in den vier erstgenannten Prinzipien und ist Ausdruck der Individualität des Einzelnen in Verantwortung zur Autonomie anderer. Mit anderen Worten ausgedrückt, sind meine individuellen Entscheidungen und Handlungen von mir selber zu verantworten und moralisch nur dann vertretbar, wenn sie nicht im Gegensatz zu den ersten vier Prinzipien stehen. Ohne individuelle Freiheit ist moralisches Handeln nicht möglich. Die genannten fünf Prinzipien stehen in Zusammenhang zueinander, sich nur von einem Prinzip oder ausgewählten Prinzipien leiten und die anderen unberücksichtigt zu lassen, ist für moralische Entscheidungen unhaltbar.

Auf der anderen Seite kommt es in der psychiatrischen Arbeit aber nicht selten vor, dass die genannten Prinzipien im Widerspruch zueinander stehen. Dann sind die Handelnden gezwungen, einem oder einer Auswahl der Prinzipien Priorität einzuräumen und möglicherweise gegen andere bewusst zu verstoßen. Wenn dabei der Wert des Lebens oder die Würde des Menschen, nach Arndt als primäre Kategorie (vgl. Arndt 1996, S. 70) bezeichnet, gegen die Prinzipien drei bis fünf abzuwägen sind, so erscheint das noch nachvollziehbar und als erste Orientierung sinnvoll, da sie Voraussetzungen für Gerechtigkeit, Wahrheit und Selbstbestimmung sind. Damit soll hier aber nicht der Eindruck erweckt werden, es reiche aus, die fünf Prinzipien in der genannten Reihenfolge im Sinne einer Messlatte zu verwenden und von eins bis fünf als klare hierarchische Gliederung der Reihe nach zu überprüfen, um garantiert die richtige Entscheidung zu treffen.

Das Abwägen und Entscheiden in moralischen Konfliktsituationen ist und bleibt immer eine individuelle und jeweils einzigartige Leistung derer, die damit konfrontiert sind. Dies soll im folgenden Abschnitt an exemplarischen Situationen in der psychiatrischen Arbeit, die moralische Entscheidungen notwendig machen, verdeutlicht werden.

2.4.2 Ethische Prinzipien und moralisches Handeln in der psychiatrischen Pflege

Die Psychiatrie hat in der allgemeinen Gesundheitsversorgung einen Sonderstatus. Die meisten Menschen, die in ein Krankenhaus gehen, tun das freiwillig, weil sie sich krank fühlen, oder ihnen gesagt wurde, dass sie krank seien und professioneller Hilfe bedürfen. Sie haben in der Regel eine Krankheitseinsicht und erwarten für sich von der Krankenhausbehandlung Hilfe. Dies trifft für die Mehrzahl der Menschen, die eine psychiatrische Abteilung an einem Allgemeinkrankenhaus oder ein psychiatrisches Krankenhaus aufsuchen, ebenfalls zu.

Daneben gibt es aber eine große Minderheit (nach Auskunft von acht psychiatrischen Kliniken, die diesbezüglich befragt wurden) von ca. 25% aller Aufnahmen, die nicht freiwillig, sondern auf Veranlassung anderer, damit sind nicht nur richterliche Verfügungen gemeint, in die psychiatrische Behandlung kommen. Es gehört nun einmal zum Wesen einer psychotischen Erkrankung, dass dem Erkrankten häufig die sogenannte „Krankheitseinsicht“ fehlt. Diese fehlende Krankheitseinsicht ist als Symptom der psychiatrischen Erkrankung und nicht als böser Wille oder Verweigerungshaltung des Betroffenen zu sehen und zu verstehen (Finzen 1991, Bock 1997).

Dies bringt es mit sich, dass psychiatrisch Tätige immer wieder vor der Frage stehen, ob das, was der Mensch uns mitteilt oder zeigt, seine persönliche und freie Entscheidung, der Person zugehörig oder möglicherweise ein Symptom seiner psychiatrischen Erkrankung ist. Wenn Frau Meier aus dem vierten Stock springen will, weil sie der festen Überzeugung ist, sie könne fliegen, so ist das noch relativ einfach beurteilbar. Es ist aber nicht unbedingt Eifersuchtswahn, wenn Frau Müller glaubt, ihr Mann würde sie mit seiner Sekretärin betrügen. Mit einer ausreichenden Dosierung an Neuroleptika können allerdings beide Vorstellungen für einige Zeit oder dauerhaft unterdrückt werden. Im ersten Fall wird damit möglicherweise das Leben gerettet, im zweiten Fall möglicherweise, nicht zuletzt wegen der Nebenwirkungen der Neuroleptika, gegen die Menschenwürde verstoßen.

Hinzu kommt, dass es auch bei Menschen in einer akuten Psychose immer wieder Momente gibt, in denen die Betroffenen sehr wohl zu klaren Entscheidungen fähig sind (Zehentbauer 1992, Dörner 1996, Schädle – Deininger 1996, Bock 1997). Gerade weil dies so ist, ist verantwortungsvolles psychiatrisches Handeln, im Sinne eines professionellen Handelns, ohne ethische Reflexion nicht denkbar. Eine erste Orientierung hierzu lässt sich aus den genannten ethischen Prinzipien ableiten, wobei allerdings nicht selten einzelne Prinzipien, wie nachfolgend beschrieben, im Widerspruch zueinander stehen.

Prinzip 1: Wert des Lebens/Achtung vor dem Leben

In der psychiatrischen Arbeit haben wir es öfter auch mit Menschen zu tun, die aus unterschiedlichen Gründen keinen Sinn mehr in ihrem Leben sehen und die Selbsttötung dem Weiterleben vorziehen. 1989 kamen auf 100 000 Einwohner in der BRD 16,35 Suizide. Die Zahl der Suizidversuche war zehn mal so hoch, die Dunkelziffer ist unbekannt (Dörner/Plog 1996, S. 336). Nicht selten, eher ist es die Regel, werden Menschen nach einem gescheiterten Suizidversuch in eine psychiatrische Klinik eingewiesen. Die Gründe, die dazu führen, dass ein Mensch den Tod dem Leben vorzieht, sind sehr unterschiedlich. Verzweiflung, Ausweglosigkeit, Angst, Hoffnungslosigkeit, Verlust, mißglückte Altersadaption, Schmerzen durch Krankheiten und psychiatrische Erkrankungen, insbesondere Depressionen und Neurosen, seltener Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis werden für suizidale Handlungen am häufigsten genannt (Ringel, 1976). Nach Ringel ist der Mensch das einzige Lebewesen, dass die Möglichkeit besitzt, sich absichtlich selber umzubringen (vgl. ebd. S. 12).

Die gesellschaftliche Bewertung einer suizidalen Handlung ist kulturell sehr unterschiedlich. In Japan wird der Suizid als heroische Tat verehrt, im eher katholisch geprägten Irland als Verbrechen betrachtet (vgl. Dörner/Plog 1996, S. 337). In der deutschen Psychiatrie wird eine suizidale Handlung als absolute Zuspitzung einer Krise betrachtet, in der der betroffene Mensch seine Handlungsalternativen (bis auf eine) verloren hat. Zugleich aber wird auch angenommen, dass sich nach einer Überwindung der Krise wieder Handlungsalternativen eröffnen. Psychiatrisches Handeln ist somit darauf ausgerichtet, den Suizid zu verhindern und gleichzeitig mit dem Patienten andere Bewältigungsformen zu entwickeln.

In akuten suizidalen Krisen kommt es vor, dass ein Mensch oft über Tage fixiert und medikamentös sediert sowie rund um die Uhr überwacht werden muss, um am Leben zu bleiben. Der Wert des Lebens an sich steht hier über allen anderen Prinzipien. In den meisten Fällen wird dies von den psychiatrisch Tätigen als notwendiger Teil der Arbeit gesehen, in dem Wissen, dass es andere Wege der Krisenbewältigung geben wird. Es kommt aber auch vor, dass psychiatrisch Tätige vor der Frage stehen, welchen Sinn das Leben eines Menschen für ihn denn noch haben kann und ob seine Entscheidung, seinem Leben ein Ende zu setzen, verständlich ist und von ihnen nur hinausgezögert werden kann. Hierzu ein Beispiel:

Herr Müller, 38 Jahre alt, von Beruf Kraftfahrer, verschuldet in angetrunkenem Zustand einen Unfall, bei dem seine Ehefrau, seine beiden Kinder und zwei weitere Menschen ums Leben gekommen sind. Er selber ist nur leicht verletzt und versucht, sich in der chirurgischen Klinik zu erhängen. Er wird bewußtlos aufgefunden, muss reanimiert werden und wird nach zwei Wochen Intensivstation in die psychiatrische Klinik verlegt. Aufgrund des Sauerstoffmangels durch die Strangulation sind bleibende Störungen der Koordination, der Sprache sowie epileptische Anfälle (grand – mal - Anfälle) aufgetreten. Sein Denken ist nicht beeinträchtigt und sein Wunsch, dem Leben mit allen Mitteln ein Ende zu setzen, führt im psychiatrischen Team zu kontroversen Diskussionen. Wir wissen, dass es uns wahrscheinlich gelingen wird, einen Suizid während des Aufenthaltes in der psychiatrischen Abteilung zu verhindern. Gleichzeitig sehen aber auch wir keine Perspektiven für ihn. Er wird nie wieder selbständig leben können, und er hat alles, was für ihn bedeutsam war, verloren. Für ihn hat das Leben keinen Wert mehr, der für uns aber handlungsleitend ist. Dabei sind wir ziemlich sicher, dass wir den Suizid nur hinauszögern können. Wir haben und mussten uns für den Wert des Lebens entscheiden. Herr Müller wurde nach acht Wochen psychiatrischer Behandlung in die geschlossene Abteilung eines Pflegeheimes verlegt. Er starb bei einem epileptischen Anfall (status epileptikus) in der ersten Nacht im Pflegeheim.

Den Wert des Lebens zu achten, ihm oberste Priorität einzuräumen und alles daran zu setzen, Leben zu erhalten, ist auch in der psychiatrischen Arbeit zu Recht handlungsleitend. Ohne unbedingte Achtung dieses Prinzips wäre der Willkür, wie die jüngere Vergangenheit gezeigt hat (Steppe, 1993), Tür und Tor geöffnet.

Prinzip 2: das Gute/das Richtige tun

An dieser Stelle könnte als erstes die Frage diskutiert werden, ob Psychiatrie überhaupt gut und richtig sein kann. Hierzu gibt es sehr kontroverse Aussagen und die Erkenntnisse aus der Soteria – Bewegung z.B. (Ciompi 1982, Bock/Weigand 1991, Watzlawik 1997, Bock 1997) zeigen, dass auch ohne unsere existierende Psychiatrie psychisch kranken Menschen, vielleicht besser geholfen werden kann(vgl. Watzlawik 1997, S. 369 – 420). Diese Frage kann hier aber nicht zu Ende diskutiert werden. Es gibt die Psychiatrie und oberstes Ziel muss es sein, die psychiatrische Versorgung so menschlich wie nur möglich zu gestalten.

Dazu gehört es in erster Linie auch, sich das Prinzip des Richtigen und Guten zu eigen zu machen. Dieses Prinzip verlangt: „(1) dass wir das Gute über das Schlechte stellen; (2) dass wir weder Schaden noch Schlechtes verursachen; (3) dass wir Schaden oder Schlechtes verhindern“ (Tschudin 1996, S. 45). Nicht selten stellt sich im psychiatrischen Alltag aber die Frage, was in dieser Situation das Gute, was das Richtige ist. Mitunter hat der Patient völlig andere Vorstellungen von dem, was gut und richtig für ihn ist, als die professionellen Helfer. Nicht immer haben die Professionellen dabei die besseren Argumente oder das größere Wissen, sondern die größere Macht. Diese Macht kann dazu verleiten, dass das, was sie für richtig und gut halten, dem Patienten in der Hoffnung übergestülpt wird, dass es sich im Nachhinein als richtig und gut erweist. Häufig ist es so und das Handeln wird durch den Erfolg legitimiert, solches Handeln darf aber nicht zur unreflektierten Regel werden. Beispiel:

Petra S. wird wegen drohender Verwahrlosung, bei Verdacht auf eine schizophrene Psychose, richterlich eingewiesen. Sie lebt seit zwei Jahren in einer Sozialwohnung und wurde vom ambulant – psychiatrischen Dienst (APD) einmal pro Woche aufgesucht. Sie arbeitete stundenweise in einer beschützten Einrichtung und kam bisher ganz gut zurecht.

Seit vier Wochen geht sie nicht mehr zur Arbeit und der Kontakt zum APD wurde abgebrochen. Seit einer Woche hat sie die Wohnung nicht verlassen, konnte aber durch die verschlossene Tür angesprochen werden. Der behandelnde Nervenarzt und der APD sahen eine Gefahr für Petra S. und erwirkten eine richterliche Einweisung in eine psychiatrische Klinik. Die Wohnungstür musste aufgebrochen und Frau S. mit der Polizei in die Klinik gebracht werden. Frau S. hat sich seit mindestens einer Woche nicht mehr gewaschen, sie roch sehr stark, ihre Haare waren verfilzt, sie zeigte Ausschläge am Hals, unter den Armen, am Bauch und im Genitalbereich. Ihr Ernährungszustand war hingegen gut. Auch war sie ansprechbar und bereit, „ein paar Tage zu bleiben“ und auch Medikamente einzunehmen. Der Versuch, sie zu einem Bad zu überreden oder sie von einer Dusche zu überzeugen, löste panische Angst bei ihr aus. Nur mit Gewalt wäre dies möglich gewesen. Auf der anderen Seite war sie in einem Zustand, der für alle Beteiligten eine Zumutung darstellte.

Im therapeutischen Team gingen die Meinungen auseinander. Einige waren der Überzeugung, dass ein gründliches Bad das Richtige sei und es Frau S. anschließend deutlich besser gehen würde. Andere argumentierten, dass keine akute Gefahr bestünde und eine zwangsweise durchgeführte Körperpflege möglicherweise die Beziehungsebene als Basis therapeutischen Arbeitens verhindern würde. Man war sich einig, dass die Angst vor dem Waschen einen psychotischen Hintergrund habe. Als Kompromiss wurde beschlossen, Frau S. über drei Tage medikamentös zu behandeln und dabei zu versuchen, eine Vertrauensbasis aufzubauen und mehr über ihre Beweggründe, nicht mit Wasser in Berührung zu kommen, zu erfahren. Aus Rücksicht auf die anderen Patienten sollte möglichst oft mit ihr die Station verlassen werden. Die nächsten beiden Tage änderte sich nicht viel. Frau S. war zugänglich, ging mit nach draußen und hielt sich vom Wasser fern. Sie trank auch kein Wasser, sondern nur Milch und Säfte. Warum sie vor dem Wasser Angst hatte, war allerdings nicht in Erfahrung zu bringen.

Am dritten Tag kam der Zufall oder besser gesagt ein Gewittertief zu Hilfe. Frau S. war mit einer Schülerin im Garten, als ein Regenschauer beide völlig durchnässte. Nach anfänglichem und kurzfristigem Anflug einer Panik wollte Frau S. nicht mehr aus dem Regen gehen. Sie kam sehr gelöst zurück auf Station und duschte ausgiebig. Später konnte sie erzählen, dass die Stimme ihres verstorbenen Vaters ihr verboten habe, mit Wasser in Kontakt zu kommen, denn das sei tödlich für sie. Durch den Regen aber sei ihr klar geworden, dass vom Wasser keine Gefahr ausginge. Ohne den Regen wäre sie wahrscheinlich am nächsten Tag gegen ihren Willen geduscht worden, weil das therapeutische Team es als das Beste für sie gehalten hätte. Vielleicht wäre das Ergebnis das Gleiche gewesen, vielleicht wäre aber auch jede Basis für eine vertrauensvolle Begegnung zerstört worden.

Prinzip 3: Gerechtigkeit/Fairness walten lassen

An dem Fallbeispiel von Petra S. lässt sich auch das Prinzip der Gerechtigkeit und Fairness in der psychiatrischen Arbeit verdeutlichen. Die Möglichkeit eines jeden Menschen, psychisch krank zu werden, ist verbunden mit dem grundsätzlichen Recht auf psychiatrische Behandlung. Manchmal hat aber der psychisch kranke Mensch in seiner Ausnahmesituation nicht die Möglichkeit oder den Willen, sich behandeln zu lassen. Das kann soweit gehen, dass er sich und/oder andere gefährdet. Abgeleitet aus den Prinzipien „Achtung vor dem Leben“ und das „Gute und Richtige“ tun ist auch eine Behandlung gegen den Willen des Betroffenen gerechtfertigt und notwendig. Dies kann aber nur im jeweiligen Einzelfall entschieden werden. Fairness in der psychiatrischen Arbeit zeichnet sich dann dadurch aus, dass auch Menschen, die nicht verstehen, warum sie behandelt werden müssen und die sich gegen die Behandlung wehren, mit gleichem Respekt und Achtung begegnet wird wie denjenigen, die freiwillig zur Behandlung kommen.

Bei Petra S. ergab sich die Frage, ob es ihr gegenüber gerechtfertigt sei, ihr eine Körperpflege unter Berücksichtigung der Tatsache aufzuzwingen, dass es für die anderen, die Mitpatienten und das therapeutische Team, eine Zumutung war, sich ihr auf mehr als zwei Meter zu nähern. Ist es fair, aus Rücksicht und Respekt vor der Ausnahmesituation einer einzelnen, allen anderen Unannehmlichkeiten zu zumuten? Gerade die Frage nach Gerechtigkeit und Fairness stellt sich in der alltäglichen psychiatrischen Arbeit immer wieder und kann nur in der konkreten Situation entschieden werden.

Prinzip 4: Wahrheit/Ehrlichkeit

Das Prinzip der Wahrheit und Ehrlichkeit, als Grundlage jeder sinnvollen Kommunikation, ist eng verbunden mit dem Erleben der jeweiligen Realität. Hier könnte man mit Watzlawik (1978) die Frage aufwerfen: „Wie wirklich ist die Wirklichkeit“. Gibt es so etwas wie eine wirkliche Wirklichkeit und ist das eine Wirklichkeit, die wir alle gemeinsam haben?

Schon in der alltäglichen Kommunikation ist diese Frage nicht immer einfach zu beantworten (Schulz von Thun, 1983, 1985, 2000, Watzlawik, 1978, 1985, 1988, 1991, 1997). Aber noch schwieriger wird es, wenn z.B. in der psychiatrischen Arbeit, zwei (oder mehr) völlig andere Wirklichkeitswelten vorhanden sind.

Wenn Herr X. morgens entrüstet erzählt, die Nachtschwester hätte ihn schon wieder angebunden und stundenlang vergewaltigt, so dass ihm jetzt alle Knochen wehtäten und er deshalb auf keinen Fall zur Morgengymnastik kommen kann, so ist das möglicherweise seine Realität. Dennoch kann mit einer gewissen Sicherheit davon ausgegangen werden, dass die Kollegin in der Nacht anderes zu tun hatte. Das ist die andere, unsere Realität, die der von Herrn X. entgegen steht. Wäre es nun wahrhaftig und ehrlich (gegenüber der Kollegin gerecht und fair), ihm zu sagen, er könne sich seine Lügen sparen und er außerdem er absolut nicht der Typ wäre, der der Kollegin gefallen könne? Oder wäre es ehrlicher, nicht den Inhalt der Nachricht, sondern die anderen drei Seiten der Nachricht (Schulz von Thun, 2000) zu beachten und darauf zu reagieren? Ist hier sein Wunsch nach Zuwendung, den er nicht formulieren kann und der nur unzureichend erfüllt wird, thematisiert? Will er, verschlüsselt und auch für ihn nicht in Worte zu fassen, mitteilen, dass er sich alleine und einsam, handlungsunfähig (fixiert, angebunden) fühlt? Will er mit seiner Aussage ein Beziehungsangebot machen, dass eine Chance sein kann, ihn zu erreichen? Oder will er nur deutlich machen, dass er absolut keine Lust auf Gymnastik hat? Wahrheit und Ehrlichkeit können hier, je nach Perspektive, sehr unterschiedliche, förderliche aber auch schädliche Folgen haben.

Prinzip 5: individuelle Freiheit/persönliche Selbstbestimmung

Bis vor etwa 25 Jahren (Enquet – Bericht 1974) war die Aufnahme in ein psychiatrisches Krankenhaus verbunden mit der Aufgabe der persönlichen Freiheit. Auch wenn das inzwischen weitgehend der Vergangenheit angehört, ist die Gefahr sehr groß, als psychiatrisch Handelnder die Autonomie des Patienten unnötigerweise einzuschränken. Sei es aus Gründen einer falsch verstandenen Fürsorge oder aus Bequemlichkeit. Die Macht und die Möglichkeiten dazu sind trotz gesetzlicher Regelungen vorhanden. Die Abwägung, ob sich eine Einschränkung der persönlichen Freiheit notwendigerweise aus den bisher genannten Prinzipien ergibt, ist in der Regel der schwierigere Weg.

Bei Herrn Müller musste die persönliche Freiheit, seine Autonomie, um sein Leben zu erhalten, außer acht gelassen werden. Seine persönliche Entscheidung wäre der Suizid gewesen. Petra S. hatte, bedingt durch ein psychotisches Erleben, jede Berührung mit Wasser vermieden. Dadurch war eine Situation entstanden, die für alle anderen nur schwer zu ertragen war. Bei längerem Abwarten und Aushalten der Situation hätten gesundheitlicher Schäden nicht ausgeschlossen werden können. Auch hier hätte die Pflicht, das Leben und die Gesundheit zu schützen, letztendlich vor der Selbstbestimmung gestanden. Indem wir bei Herrn X. nicht die Inhaltsseite, sondern den Appell, die Selbstoffenbarung und das Beziehungsangebot der Nachricht in den Vordergrund stellten, erfuhr er durch das Ernstnehmen seiner Person Respekt in seiner persönlichen Freiheit. Eine Erhöhung der Neuroleptikadosierung hätte wahrscheinlich auch dazu geführt, dass er nachts nicht mehr vergewaltigt worden wäre. Seine Möglichkeiten der Selbstbestimmung wären damit aber massiv eingeschränkt worden.

In den nach den fünf Grundprinzipien einer Ethik der Verantwortung beschriebenen Fallbeispielen waren es die Pflegenden, die letztendlich Verantwortung übernommen und getragen haben. Natürlich waren auch die anderen Berufsgruppen an dem Entscheidungsprozess beteiligt. Die Umsetzung der Entscheidung oblag aber den Pflegenden. Dass dies nach einer gründlichen ethischen Reflexion im Sinn eines Nachdenkens über moralisches Handeln geschah, kann jedoch nicht angenommen werden (vgl. Abschnitt 2.4). Dennoch war das Handeln von allgemeinethischen Prinzipien geleitet.

Im ersten Fallbeispiel stehen die Anteile einer deontologischen Betrachtungsweise im Vordergrund. Zusammengefasst: Es ist die Pflicht der psychiatrisch Tätigen, einen Suizid zu verhindern, auch in dem Wissen, dass es nicht immer gelingt.

Bei Petra S. konkurrierte der durchaus noch aktuelle, deontologische – pflegerische Ansatz: Es ist die Pflicht der Pflege dafür zu sorgen, dass Patienten sauber sind, damit sie sich wohl fühlen, mit den genannten verantwortungsethischen Aspekten.

Bei Herrn X. würde wohl nicht selten die teleologische Argumentation im Vordergrund stehen, dass der Patient eindeutige Wahnideen hat, und es daher notwendig ist, hochpotente Neuroleptika zu verabreichen. Deren Nebenwirkung müssen in Kauf genommen werden, um das Ziel „Frei von Wahnideen“ zu verwirklichen, da dies (naturwissenschaftlich – medizinisch gesehen) Aufgabe der Psychiatrie ist. Die Achtung seiner subjektiven Wirklichkeit, seine Wahrheit des Erlebens, diente der Aufrechterhaltung seiner Selbstbestimmung.

Die getroffenen Entscheidungen können, zumindest retroperspektiv, moralisch begründet werden. In der konkreten Situation geschah dies nicht. Möglicherweise wären die Entscheidungen, insbesondere bei Fallbeispiel zwei und drei anders ausgefallen., wenn z.B. vom leitenden Arzt eine andere Anordnung als das gewählte Vorgehen gegeben worden wäre. Zweifellos wäre dies aber von den Beteiligten als Kontrasterfahrung (van der Arend 1998) erlebt worden. Andere hätten, in der gleichen Situation, bei den gleichen Voraussetzungen, möglicherweise völlig anders gehandelt. Sie hätten das nicht aus niederen Gründen, aus Bequemlichkeit oder aus Desinteresse getan, sondern weil sie eine andere Betrachtungsperspektive gewählt hätten.

Es gehört zum Wesen der Psychiatrie und damit auch der psychiatrischen Pflege, dass es immer wieder Situationen gibt, in denen die fachliche Argumentation alleine nicht ausreicht, gut und richtig zu handeln. Dies sind Situationen, in denen Werte wie Freiheit und Selbstbestimmung, Menschenwürde und Schutz des Lebens, Verantwortlichkeit und Fürsorge in Frage gestellt werden oder sich gegenseitig widersprechen kommen immer wieder vor. Das Treffen ethischer Entscheidungen zum Begründen moralischen Handelns setzt ethische Kenntnisse voraus, die erst einen „ethischen Blickwinkel“ (van der Arend, 1998) als perspektivische Erweiterung pflegerischen Handelns möglich machen. Eine Berufsgruppe wie die Pflege und hier insbesondere die psychiatrische Pflege, die für sich in Anspruch nimmt, Profession zu sein oder sich auf dem Weg dorthin zu befinden, muss ethisch argumentieren können um moralisches Handeln zu begründen.

2.5 Zusammenfassung

In diesem Abschnitt wurden, ausgehend von dem Streben nach Professionalisierung, aktuelle Standpunkte der psychiatrischen Pflege beschrieben. Es konnte gezeigt werden, dass psychiatrisch Pflegende ihre Rolle als Wärter und Aufseher abgelegt haben und sie zu einem festen und wichtigen Bestandteil der psychiatrische Versorgung wurden. Sie haben eigene Aufgabenbereiche, eigene Entscheidungs-spielräume, eigene theoretischen Argumentationsebenen formuliert und eigene Weiterbildungsmöglichkeiten sowie den gesetzlichen Schutz der Berufsbezeichnung, „Fachkrankenschwester/ Fachkrankenpfleger für Psychiatrie“ erreicht.

Im Vordergrund psychiatrisch – pflegerischen Handelns steht nicht mehr die Frage: „Wie kann man die größte Zahl von Menschen mit den geringsten Mitteln optimal kontrollieren?“ (Bentham, J., zitiert von Dörner 1996, S.20), sondern die Gestaltung der Beziehung im Sinne eines Begegnens und Begleitens. Die neue Position im Gefüge der psychiatrischen Arbeit veränderte auch die Verantwortlichkeit der einzelnen Berufsgruppen. Im Rahmen eines allgemeinen Paradigmenwechsels in der Psychiatrie wandelte sich auch das Verständnis des Krankheitsbegriffes. Das Schlagwort „Geisteskrankheiten sind Gehirnerkrankungen“ aus dem 19. Jahrhundert wich einem multikausalen Verständnis psychiatrischer Erkrankungen.

Der Mensch mit seinen Symptomen, verstanden als eine mögliche Form des Lebens und Erlebens, tritt vermehrt in den Mittelpunkt der Betrachtungsweise. Selbstbestimmung und Selbstbefähigung treten an die Stelle von Verwahrung und Entmündigung. Die Reflexion psychiatrisch – pflegerischen Handelns erfolgt vermehrt theoriegeleitet (vgl. Schädle – Deininger 2000, S.72 – 83). Die Pflegemodelle von Peplau (1995) und Orlando (1996) stellen die Beziehungsgestaltung zwischen Pflegenden und Klienten in den Vordergrund. Partnerschaft, Respekt, Ehrlichkeit, Offenheit, Akzeptanz und Unvor-eingenommenheit drücken sich in einem neuen Verständnis des Teamgedankens aus. Nicht mehr alleine die professionellen Helfer (streng hierarchisch gegliedert) bilden ein Team, sondern auch die Psychoseerfahrenen und ihre Angehörige gehören dazu.

Mit den pflegetheoretischen Ansätzen von Orem (1985) und der Erweiterung des Modells von Roper durch Abderhalden (1986) bekommt der Begriff der Fürsorge eine neue Dimension, die auch im Empowerment – Ansatz zum Tragen kommt. Das Für – Andere – Sorgen, ein wesentliches Grundelement der weiblich geprägten Pflege, muss durch das Ziel der Selbstbestimmung und Handlungskompetenz legitimiert werden. Die Betrachtung der individuellen, realen Lebenswelt des Klienten und seines Umfeldes, die Gestaltung und Bewältigung des alltäglichen Lebens löst eine Fixierung auf zu beseitigende Symptome ab.

Psychiatrisch Handelnde, im Besonderen psychiatrisch Pflegende als „Experten für den Alltag“ (Dörner/Plog 1996, Dörner 1996), betrachten den psychisch kranken Menschen als „Experten für das Erleben und den Umgang“ (Bock 1997, Meyer 1999/1) mit der Erkrankung. Die Einzigartigkeit jedes einzelnen Menschen tritt an die Stelle eines standardisierten Behandelns von sogenannten psychiatrischen Krankheiten. Die Grund – und Arbeitshaltung (vgl. Schädle, – Deininger 2000, S. 43 – 44) ist, im Sinne eines idealen Berufsverständnisses psychiatrisch Pflegender gekennzeichnet durch das Verständnis, in einem gleichberechtigten Team mit allen Beteiligten gemeinsam das Ziel zu verfolgen, die Handlungskompetenz aller (nicht nur der Klienten) zu erweitern. Dies beinhaltet, neben dem gemeinschaftlichen Lernen, auch das Wissen, auf therapeutische Entscheidungen Einfluss zu haben, sie mit zu gestalten und auch zu verantworten (vgl. Dörner 1996, S. 165 – 175).

Auf der Handlungsebene lässt sich eine patientenorientierte psychiatrische Pflege als „das Eingehen und Ernstnehmen des Klienten bezüglich seiner Wünsche und Bedürfnisse, mit ihm gemeinsam zu versuchen seine Problematik zu verstehen und aus diesem Verständnis heraus gemeinsame Strategien zu entwickeln, den Alltag als weniger kränkend zu erleben“ beschreiben. Dabei betrachten sich Pflegende (und andere Beteiligte) als gleichberechtigte Partner des Klienten. Diese Betrachtung beinhaltet auch, den Partner vor unangemessenen Anforderungen durch andere zu schützen, vor allem wenn er noch nicht oder nicht mehr selber dazu in der Lage ist.

In enger Verbindung mit dem beruflichen Selbstverständnis und der Bereitschaft, für sein Handeln verantwortlich zu sein, wird zunehmend die Kompetenz erwartet, Entscheidungen auch aus ethischen Überlegungen zu hinterfragen. Das Berufen auf Gehorsam und ärztliche oder sonstige Autorität, dass sich die berufliche Pflege seit ihren Anfängen zu eigen gemacht hatte, gipfelte in der „Vernichtung unwerten Lebens“ (Steppe 1993). Dass dieses menschenverachtenden System von 1933 – 1945, dem alleine in der Heil – und Pflegeanstalt Zwiefalten im Zeitraum von 1941 bis 1954 1500 Patienten (May u.a. 1991) zum Opfer fielen, in diesem Ausmaß morden konnte, war nur möglich, weil auch die Pflegenden in der Psychiatrie aktiv beteiligt waren und dieses extrem utilitaristische Verständnis des Menschenwertes, welches ausschließlich an seine Produktivität gekoppelt wurde, nicht in Frage stellten.

Noch bis in die siebziger Jahre hinein blieb der Glaube an ärztliche Autorität und Führung in der psychiatrischen Pflege (vgl. Dörner 1996, S. 165 - 175), in Verbindung mit einem mütterlichen Fürsorgeverständnis (Drerup 1992), handlungsleitend. Der Patient war Objekt der Behandlung und Pflege, das Wiederherstellen seiner Funktionalität, auch gegen seinen Willen, stand im Vordergrund des Bemühens. Die Pflege hatte die Pflicht, die körperlichen Grundbedürfnisse des Patienten zu befriedigen und ärztliche Verordnungen durchzuführen ohne sie zu hinterfragen (Wittneben 1991). Moralische Haltungen der Pflege wurden aus einer deontologischen Medizinethik abgeleitet.

Im heutigen beruflichen Selbstverständnis der psychiatrischen Pflege nimmt die Verantwortung für das eigene Entscheiden und Handeln einen großen Raum ein (vgl. Schädle – Deininger 2000, S. 43- 44). Daraus kann geschlossen werden, dass die Basis moralischen Handelns in der psychiatrischen Pflege von einer Ethik der Verantwortlichkeit (van der Arend 1998) gebildet wird.

Inwieweit dies auch in der beruflichen Praxis der psychiatrischen Pflege zutrifft, soll im Folgenden untersucht werden.

3 Explorative Studie

Für die Bearbeitung der zugrunde liegenden Fragestellung wurde eine explorative Studie in Form einer schriftlichen Befragung durchgeführt. Dabei wurde die explorative Vorgehensweise nicht nur als hypothesentestende Vorstufe, sondern auch als Möglichkeit eines Erkenntnisgewinns für die soziale Wirklichkeit (vgl. Atteslander 1993, S.77) betrachtet. Zusätzlich wurden zwei Fallbeispiele, bei denen eine Kontrasterfahrung angenommen werden kann, als hypothetische Situation oder nach Kohlberg (1974) als hypothedisches Dilemma zugrunde gelegt. Ein weiterer Grund für das gewählte Vorgehen ist darin zu sehen, dass vergleichbare Studien zum Zeitpunkt der Bearbeitung nicht vorlagen. Die gleiche Erfahrung machte auch schon van der Arend. (vgl. 1998, S. 20 ).

Die Literaturrecherchen hierzu wurden in den Bibliotheken der Universität des Saarlandes, der Evangelischen Fachhochschule Darmstadt und dem Hilde-Steppe-Archiv in Frankfurt durchgeführt. Zur Vervollständigung wurden die Literatursuchdienste KnowledFinder, Medline, Aidsline, Carelit und Cancerlit herangezogen.

Bei der Befragung wurden -mit einer Ausnahme- geschlossene Fragen gestellt, die Erkenntnisse zu folgenden Forschungsfragen herbeiführen sollten:

1. Inwieweit stimmen die aus der Literatur entwickelten ideellen Vorstellungen von einem Selbstverständnis psychiatrischer Pflege mit den Vorstellungen psychiatrisch Pflegender überein? Gibt es Abweichungen oder werden bestimmte Zuschreibungen favorisiert oder abgelehnt?
2. Gibt es Unterschiede im beruflichen Selbstverständnis, die durch Geschlecht, Alter, Berufsdauer oder Dauer der psychiatrischen Tätigkeit erklärbar sind?
3. Wird die in den Fallbeispielen angenommene Kontrasterfahrung erlebt und wie reagieren die Pflegenden darauf und wie argumentieren sie?
4. Gibt es Unterschiede, im Erleben, in der Argumentation und der Reaktion, die durch Geschlecht, Alter, Berufsdauer oder Dauer der psychiatrischen Tätigkeit erklärbar sind?
5. Gibt es Unterschiede in der eigenen Reaktion und der in der Praxis erwarteten Reaktion bezüglich der Entscheidungen?

Als geeignete Erhebungsmethode zur Beantwortung der Forschungsfragen wurde, unter Berücksichtigung der personellen und zeitlichen Ressourcen, ein quantitativer Ansatz gewählt, wobei allerdings nicht auf einen bereits bestehenden, standardisierten Fragebogen zurückgegriffen werden konnte. Der Fragebogen (Anlage 2) wurde literatur- und erfahrungsgestützt entwickelt und in zwei Pre - Tests überprüft. Er ist weitgehend an den Kriterien der Likert – Skala (vgl. LoBiondo-Wood/Haber 1996, S. 397 – 401) orientiert. Die offene Frage wird inhaltlich ausgewertet.

Die Befragung wurde vom Dezember 2000 bis Januar 2001 an zehn von 51 Weiterbildungsinstituten für psychiatrische Pflege in Deutschland durchgeführt. Die Auswahl der Institute wurde nach der „einfachen Zufallserhebung“ (ebd. S.333) durchgeführt. Dadurch sollte eine Verfälschung der Stichprobe möglichst ausgeschlossen und ihr repräsentativer Charakter im Hinblick auf die TeilnehmerInnen in der psychiatrischen Weiterbildung maximiert werden (vgl. ebd. S. 333 – 335).

Alle 51 Weiterbildungsstätten bekamen eine Nummer (von 1 – 51), die auf kleine Zettel geschrieben wurden und in einen „Lostopf“ kamen. Aus diesem Topf wurden zehn Nummern gezogen. Von diesen zehn Weiterbildungseinrichtungen konnten acht telefonisch erreicht werden, drei hatten im besagten Zeitraum keinen Unterricht. Nach der ersten Erhebung waren fünf Weiterbildungsstellen ausgewählt. Das beschriebene Verfahren wurde noch dreimal wiederholt bis die gewünschte Anzahl erreicht war. Somit war die Auswahl auch davon abhängig, welche Institute im angegebenen Zeitraum für die Zustimmung zur Untersuchung und für die notwendige Instruktionen erreichbar und wo gerade TeilnehmerInnen in der theoretischen Weiterbildung waren. Die Leitungen aller angesprochenen Weiterbildungseinrichtungen waren bereit, an der Befragung teilzunehmen. Möglicherweise wurde dies durch bestehende persönliche Kontakte unterstützt. Sie stellten auch die notwendigen Freiräume von 45 und 60 Minuten zur Verfügung, so dass die TeilnehmerInnen sich zurückzuziehen konnten, um die Fragen zu beantworten. Wo dies nicht möglich war, wurden die Fragebögen ausgeteilt, um zu Hause bearbeitet zu werden. Dadurch sollte auch die Gefahr der „sozialen Erwünschtheit“ (ebd. S. 398) beim Ausfüllen der Fragebögen reduziert werden.

Allen TeilnehmerInnen an der Befragung wurde zugesichert, auf Wunsch über die Ergebnisse der Studie informiert zu werden. Desweiteren war meine Adresse, mit Angabe von Telefon- und Faxnummer sowie e-mail-Adresse für eventuelle Rückfragen bekannt. Jedem Fragebogen wurde eine Kurzanleitung zum Ausfüllen beigeheftet. Neun Weiterbildungsinstitute haben darum gebeten, die Ergebnisse im Unterricht vorzustellen. Die ethische Dimension der Befragung wurde durch die Anonymität der Befragung berücksichtigt, eine Rückverfolgung auf die Befragten ist nicht möglich. Hinsichtlich der Fallbeispiele wurden die Daten so verändert, dass Betroffene nicht mehr erkannt werden konnten, um ihre Persönlichkeit zu schützen.

In einer Klinik, an der die Befragung durchgeführt wurde, besteht eine Ethikkommission (Diakonie - Anstalten Bad-Kreuznach), ein Mitglied der Kommission, der Pflegedirektor des Fliedner Krankenhauses in Neunkirchen/Saar, hielt es, aus den genannten Gründen, nicht für notwendig die Befragung auf mögliche ethische Probleme zu überprüfen.

Die Entscheidung gerade TeilnehmerInnen, die sich in der Weiterbildung zur psychiatrischen Fachpflege befinden, zu befragen, fiel aus mehreren Gründen:

In der Regel haben sie eine mehrjährige, mindestens aber einjährige Berufserfahrung in der Psychiatrie (DKG 1973/1990). Dies ist eine Voraussetzung, um an der Weiterbildung teilnehmen zu können. Die Richtlinien wurden, soweit landesrechtliche Regelungen der Weiterbildung für psychiatrische Pflege bestehen, übernommen (vgl. Rau 1993, S. 2 - 7). Desweiteren befinden sich TeilnehmerInnen in der berufsbegleitenden Weiterbildung in einem Lernprozess, bei dem das berufliche Handeln ständig hinterfragt und reflektiert wird (vgl. § 1 Abs. 2 WeiVpsy 1995). Auch gehört häufig eine besondere, zusätzliche Motivation dazu, neben dem Beruf, nicht selten werden Urlaubstage und Überstundenfrei für den theoretischen Unterricht aufgebraucht, an der Weiterbildung teilzunehmen. Nicht selten ist auch eine zusätzliche finanzielle Belastung für viele TeilnehmerInnen, soweit sie die Kosten nicht vom Arbeitgeber erstattet bekommen, zu tragen. Ein weiterer, nicht unwesentlicher Aspekt ist auch darin zu sehen, dass Fachkrankenschwestern und – pfleger für Psychiatrie häufig in leitender Position im mittleren Managment zu finden sind und damit auch großen Einfluß auf die Gestaltung der Pflege haben (vgl. Rau 1993, S. 2 – 7).

Somit repräsentiert die gewählte Stichprobe, auf Grund ihrer Besonderheit, zwar nicht die psychiatrisch Pflegenden als Berufsgruppe, nur ca. 20 –25% verfügen über eine entsprechende Weiterbildung (tel. Auskunft, BWP, Lutz Felgner, 18.12.00), dennoch dürfte sie Rückschlüsse auf die psychiatrische Pflege ermöglichen.

3.1 Auswahl und Begründung der Fragen

Wie bereits angesprochen, konnte nicht auf bestehende standardisierte Fragebögen zur Betrachtung des Untersuchungsgegenstandes zurückgegriffen werden. Der entwickelte Fragebogen basiert auf den bisherigen Ausführungen und der gesichteten Literatur. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, die einzelnen Fragen zu erklären und zu begründen.

Die erste Seite des Fragebogens erfasst persönliche Daten. Die Frage 1.1 nach dem Geschlecht soll offenlegen, ob es bezüglich der Berufseinstellung, dem Erleben der Kontrasterfahrungen, der Entscheidung und der dazugehörenden Argumentation geschlechtsspezifische Unterschiede gibt.

Die Frage 1.2 nach dem Alter erfasst die Altersgruppen bis einschließlich 30 Jahre, über 30 bis einschließlich 40 Jahre, über 40 bis einschließlich 50 Jahre und über 50 Jahre. Die ursprünglich Einteilung schloss mit der Gruppe der über 40 jährigen. In beiden Pre - Tests, durchgeführt in einem gerontopsychiatrischen Fachseminar mit 16 TeilnehmerInnen und in einer zweitägigen psychiatrischen Fortbildungs-veranstaltung mit 17 TeilnehmerInnen, war aber die Gruppe der über 50 jährigen mit ca. 25% (9 TeilnehmerInnen) vertreten, so dass eine eigene Gruppe sinnvoll erschien.

Die Frage nach dem Alter soll zeigen, ob es bezüglich der Berufseinstellung, dem Erleben der Kontrasterfahrungen, der Entscheidung und der dazugehörenden Argumentation Unterschiede gibt, die sich auf die Lebenserfahrung zurückführen lassen. Gleiches gilt für die Fragen nach der Dauer der Berufstätigkeit nach der Ausbildung (Frage 1.3) und der Dauer der psychiatrischen Tätigkeit (Frage 1.4). Hier soll untersucht werden, ob es Unterschiede wie oben beschrieben gibt, die sich durch die Dauer der beruflichen bzw. der psychiatrischen Tätigkeit erklären lassen. Diese Differenzierung erscheint notwendig, da im Rahmen der Auflösung psychiatrischer Großkrankenhäuser und der parallelen Einrichtung psychiatrischer Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern, viele Pflegekräfte aus der somatischen Pflege in die psychiatrische Pflege wechselten (Meyer 1997, Werner 1998). Somit ist zu erwarten, dass viele Pflegekräfte, die jetzt psychiatrisch tätig sind, ihre primäre berufliche Sozialisation ( Heinz 1993) in der allgemeinen Pflege erfahren haben.

Daraus resultieren auch die gewählten Zeitintervalle. Im Saarland und in Rheinland Pfalz kann dieser Prozess seit etwas mehr als fünf Jahren als abgeschlossen betrachtet werden. MitarbeiterInnen, die seit mehr als fünf Jahren psychiatrisch tätig sind, haben diese Umstrukturierung in den genannten Ländern selber erfahren. In den meisten anderen Bundesländern, insbesondere in Hessen, Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen liegt diese Umstrukturierung in der Regel schon länger zurück oder hatte bereits begonnen (Werner 1998).

Weitere Begründungen für die Wahl der Zeitintervalle ergeben sich aus den unter 2 genannten Entwicklungen in der Psychiatrie, die hauptsächlich die letzten fünfzehn Jahre umfassen. Im Gegenzug ist zu erwarten, dass MitarbeiterInnen, die länger als fünfzehn Jahre in der Psychiatrie tätig sind, auch noch Erfahrungen in psychiatrischen Großkrankenhäuser gemacht haben.

Die Frage 1.5 nach der beruflichen Ausbildung wurde gestellt, weil verschiedene Weiterbilungsinstitute (SHG Saarbrücken, Diakonie Bad-Kreuznach) auch TeilnehmerInnen in die Weiterbildung aufnehmen, die keine pflegerische Berufsausbildung haben. Da ich mich in dieser Arbeit aber ausschließlich mit der Berufsgruppe der Pflegenden beschäftige, sollten Angehörige andere Berufsgruppen bei der Auswertung nicht berücksichtigt werden.

Wie bereits angesprochen, ist zu erwarten, dass ein gewisser Anteil der Befragten (Frage 1.6) schon in anderen pflegerischen Bereichen tätig war und dort eventuell bereits an beruflichen Weiterbildungen teilgenommen hat. In den Pre – Tests verfügten fünf TeilnehmerInnen über Weiterbildungen als Intensivfachschwester (2), OP-Fachschwester (1), Endoskopie – Fachschwester (1) und Onkologie – Fachschwester (1). Zu erwarten ist auch, dass einige bereits als Leitung tätig sind und über entsprechende Zusatzqualifikationen verfügen. In der Auswertung soll überprüft werden, ob zusätzliche Qualifikationen bei der Beantwortung der Fragen eine Rolle spielen.

Die Frage 1.7 nach der Funktion erscheint notwendig, da es in der Pflege nicht ungewöhnlich ist, dass Pflegende als Stationsleitung oder in vergleichbarer Funktion tätig sind, ohne über die formale Qualifikation zu verfügen. Aus Weiterbildungslehrgängen zur Stations-/Wohnbereichsleitung, aber auch Heim- und Pflegedienstleitung ist bekannt, dass eine große Anzahl, häufig die Mehrheit der TeilnehmerInnen, oftmals über viele Jahre als Leitung tätig sind, bevor sie formale Qualifikation hierfür erwerben (vgl. auch Wanner 1993, Bals 1994).

Das Erfassen des Tätigkeitsbereiches (Frage 1.8) der Befragten ist darin begründet, dass psychiatrisch Fachpflegende in unterschiedlichen Bereichen, z.B. in stationären, ambulanten, gerontopsychiatrischen Arbeitsfeldern tätig sind und dadurch auch ein sehr unterschiedliches Arbeitsumfeld haben. Im Ergebnis soll überprüft werden, ob das Arbeitsumfeld für die Beantwortung der Fragen von Bedeutung ist.

Die Frage 1.9 nach der tariflichen Arbeitszeit war ursprünglich nicht vorgesehen, doch zeigte sich in den Pre – Tests, dass eine große Minderheit (10 Personen) weniger als 38,5 Stunden pro Woche arbeiteten. Sollte dies auch auf die befragte Gruppe zutreffen, wäre zu hinterfragen, ob es einen Zusammenhang zwischen der tariflichen Arbeitszeit und der Beantwortung der Fragen gibt.

Die Fragen auf Seite zwei und drei orientieren sich an den, unter Gliederungspunkten 2.1 bis 2.5 aufgeführten, Aspekten der Professionalisierung, des Berufsverständnisses, des Umgangs mit psychosekranken Menschen und den sich daraus ableitenden moralischen Werten. Die Auswertung dieser Fragen soll zeigen, inwieweit sich psychiatrisch Pflegende selbst mit dem ideellen beruflichen Selbstverständnis identifizieren. Dabei wird davon ausgegangen, dass eine hohe Identifikation mit der beruflichen Idealvorstellung eine Steigerung der durch die Fallbeispiele herbeigeführten Kontrasterfahrung mit sich bringt und die persönliche Entscheidung und Argumentation beeinflusst. Mit anderen Worten, wenn die Aussagen, die unter 2.1 bis 2.5 herausgearbeitet wurden, von den psychiatrisch Pflegenden internalisiert wurden, würde die ärztliche Anordnung in beiden Fallbeispielen nicht befolgt und dementsprechend auch argumentiert.

Die Fragen 2.1 bis 2.8 waren im ersten Entwurf in eine Fünfer – Skalierung aufgeteilt. Die fünfte Antwortmöglichkeit lautete jeweils „trifft nicht zu“. In beiden Pre – Tests wurde diese Möglichkeit nicht angekreuzt. Aus diesem Grund wurde sie aus dem Fragebogen entfernt.

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