Der Risikostrukturausgleich in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Gliederung

1. Einleitung

2. Bausteine der GKV
2.1 Solidarität
2.2 Kassenwahlfreiheit und Kassenwettbewerb
2.3 Beitragssatz

3. Ziele des Risikostrukturausgleichs

4. Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs

5. Funktionsweise des RSA

6. Analyse der Ergebnisse

7. Diskussion der Kernthesen der Studie von Lauterbach/Wille (2001)

8. Die Reform des Risikostrukturausgleichs

9. Fazit

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Die Diskussion um den Umbau der sozialen Sicherungssysteme steht seit langem auf der sozialpolitischen Tagesordnung. So bewegten sich die Reform-Bemühungen der letzten Jahre stets zwischen der Notwendigkeit innovativer Wettbewerbsmodelle und der Beibehaltung der sozialen Grundsicherung.

Hiervon war das Gesundheitswesen in besonderem Maße betroffen. Kritik von Überregulierung, Uneffektivität bis hin zu volkswirtschaftlicher Verschwendung trafen vor allem die Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherungen.

Die Gesundheitsreform 1992, hier besonders das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), versprach durch Einführung der allgemeinen Kassenwahlfreiheit insgesamt mehr Wettbewerb zum Wohle der Versicherten. Die finanzielle Ausgestaltung beinhaltete im Kern die Einführung des Risikostrukturausgleichs (RSA) zwischen den einzelnen Krankenkassen. Ziel war neben der Herstellung gleicher Startchancen für die Kassen die solidarische Finanzierung der Leistungen für bestehende verschiedene Risikogruppen.

Als theoretische Konzeption durchdacht, war der RSA in der Praxis von Anfang an ein umstrittenes Element der neuen GKV-Wettbewerbsordnung. Kritiker sprachen von einem „Finanzausgleich durch die Hintertür“^[1] und bemängelten, der RSA hätte die politisch ungewollte Risikoselektion nicht verhindert.

In Bezug hierauf soll die vorliegende Arbeit zunächst Grundstrukturen der Gesetzlichen Krankenversicherungen, des Risikostrukturausgleiches und die sozialpolitisch gesehenen Notwendigkeiten des RSA aufzeigen. Weiterhin besteht die Absicht, in der Analyse Schwächen und Problemfelder des RSA als Transferinstrument zwischen den Krankenkassen darzustellen.

Ziel ist es zu entscheiden, ob der RSA sich mit Hilfe von aktuell vorliegenden Reformenvorschlägen (bzw. schon verabschiedeten Gesetzen), wie z.B. der Einführung der von Lauterbach/Wille geforderten Wechselkomponente unter Berücksichtigung der Morbidität, noch ein geeignetes Mittel, darstellt einen auf Versorgungsqualität der Versicherten gerichteten Wettbewerb zu garantieren.

2. Bausteine der GKV

Um die Konzeption des RSA und seine Ansatzweise in der GKV inhaltlich zu definieren, ist es zuvor nötig einzelne Grundstrukturen der GKV darzustellen.

Deren Organisationsform ist durch drei Hauptkomponenten gekennzeichnet, die im Folgenden gesondert betrachtet werden sollen:

2.1 Solidarität

Der Aspekt der Solidarität hat in Bezug auf die GKV weit reichende Bedeutung. Neben dem umfassenden Schutz vor den Folgen einer Erkrankung für die Versicherten meint er, in diesem Zusammenhang viel wichtiger, die Tatsache der solidarischen Finanzierung. Dies bedeutet, dass die Beiträge zur GKV einkommensabhänig sind (also nach Leistungsfähigkeit bemessen sind), die Leistungen aber nach Bedarf erbracht werden. Somit sind die Leistungen nicht unmittelbar mit der Höhe der Beitragszahlungen verknüpft^[2]. Diese regulierten Prämien werden also individuell gemäß der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (Referenz: Brutto-Einkommen) jedes einzelnen Versicherten erbracht.

Die Finanzierung unterscheidet sich grundlegend von der privater Krankenversicherer.

Die Beiträge werden nicht dem versicherungstechnischen Äquivalenzprinzip entsprechend nach dem geschätzten Risiko des Versicherten gestaffelt (wie in der PKV üblich), sondern berechnen sich als konstanter Prozentsatz des Bruttoeinkommens eines Versicherten bis zur dynamisierenden Bemessungsgrenze^[3]. Die Beiträge zur GKV werden grundsätzlich paritätisch finanziert, je zur Hälfte von den Versicherten und deren Arbeitgeber.^[4] Nach dem Prinzip der Solidarität soll innerhalb der „Solidargemeinschaft“ GKV eine Umverteilung stattfinden zwischen:

- Besserverdienenden und Beziehern niedriger Einkommen (vertikale Verteilung)
- Versicherten mit einer unterschiedlichen Anzahl beitragsfreier Mitversicherten (horizontale Verteilung)
- Gruppen mit bekannt unterschiedlicher Morbidität (Bsp. Männer – Frauen)
- Versicherten unterschiedlichen Berufsrisikos
- Erwerbstätigen und Rentnern, die trotz eines höheren altersbedingten Risikos geringere Beiträge zu entrichten haben ( intergenerative Verteilung)^[5]

Der Solidaritätsaspekt, der hier kurz skizziert wurde, ist als ein zentrales Systemelement der sozialen Krankenversicherung fundiert. Umfassender wird behauptet, dass die allgemeine Versicherungspflicht und die kollektive Äquivalenz mit den beschriebenen Umverteilungsaspekten zusammen als Solidarausgleich die unabdingbaren und konstituierenden (tragende) Elemente sind, auf der die Grundidee der GKV und ihre Funktionsfähigkeit basieren.^[6]

2.2 Kassenwahlfreiheit und Kassenwettbewerb

Die Einführung der Kassenwahlfreiheit markierte eine zentrale ordnungspolitische Wende in Richtung einer verstärkt wettbewerblichen Struktur der GKV.^[7] Wettbewerb, so die Intention, soll im Gesundheitssystem den Leistungserbringern (Bsp.Ärzten) und Kassen Anreize zu Qualität, Wirtschaftlichkeit und Patientenorientierung setzten. Hierzu war zunächst ein erster Schritt Richtung Gleichstellung der gesetzlichen Kranken-versicherungen erforderlich. Mit dem für alle Kassen (Ausnahme: Innungskrankenkasse) geltendem Kontrahierungszwang wurden die Wahlmöglichkeiten für den einzelnen Versicherten noch erweitert.

Die einzelnen Anbieter stehen seitdem im direkten Wettbewerb miteinander. Die Versichertenstruktur, nach Berufszugehörigkeit geordnet und bis 1992 „historisch“^[8] gewachsen, war deshalb im Vergleich sehr differenziert. Der neu entstandene Wettbewerb zwang die Kassen zu tiefen Reformen ihrer eigenen Struktur, insbesondere auf ihrer Ausgabeseite.

Hierbei soll nicht verschwiegen werden, dass besonders die zahlenmäßige Bedeutung von Mitversicherten nichterwerbstätigen Personen in der GKV eine für die Krankenkassen enorme Belastung darstellt. Besonders die AOK’s waren anhand ihrer ökonomisch ungünstigen Versicherungsstruktur (viele Arbeiter, durchschnittlich niedrigeres Einkommen, usw.) von der entstandenen Konkurrenz betroffen. Es galt, so auch die politisch gewollte Intention, das individuelle Kassenwahlrecht als Steuerungsinstrument mit eingeschränkten Marktkräften so zu etablieren, dass die Kostenstrukturen trotz gemischter Risikogruppen in den Kassen vergleichbar bleiben. Gleichzeitig sollten die Differenzen bei den Beitragssätzen so weit wie möglich eliminiert werden, damit die Effizienz der Kassen die Wahlmöglichkeiten bestimmt.

Bei der Reform des individuellen Kassenwahlrechts wurde aber auf die bestehenden Prinzipien der GKV Rücksicht genommen:

„Das erste Ziel dieser Strukturreform war die Stärkung des Solidarprinzips.“^[9]

Nicht nur die Beibehaltung der solidarischen Finanzierung, u.a. auch durch den Risikostrukturausgleich, sondern gerade die Kassenwahlfreiheit trägt zu mehr Solidarität im gesamten System bei. Der Grund hierfür ist einfach: In der Vergangenheit sind viele der besser verdienenden Angestellten zu den Ersatzkassen gewechselt, so dass in den Ortkassen die „schlechten Risiken“ verblieben und deren Mitglieder hohe Beitragssätze tragen mussten^[10].

Durch das erhoffte Wechselverhalten der Versicherten beabsichtigten die Verantwortlichen die unterschiedliche Risikobelastung^[11] zu entflechten. Das Ziel war eine Risikomischung zwischen den Kassen. Inwieweit dieses Ziel in Verbindung mit der unerwünschten Risikoselektion erreicht wurde, wird im Laufe dieser Arbeit noch näher betrachtet.

2.3 Beitragssatz

Das zuvor beschriebene Prinzip der individuellen Kassenwahlfreiheit hat den Beitragssatz einer Krankenkasse zu einem der zentralen Wettbewerbsparameter gemacht. Wie auf anderen Märkten auch, stellt der Preis (beim Versicherungsmarkt der Beitragssatz) ein entscheidendes Allokationselement bei der Wahl (oder dem Wechsel) der Krankenkasse dar. Dies gilt aber nur, wenn die Differenz des Beitragssatzes nicht zugleich auch Ausdruck unterschiedlicher Versorgungsqualität ist. Da der Leistungskatalog der Krankenkassen weitgehend festgelegt ist^[12], sind die Kassen im Wettbewerb bemüht, einen relativ niedrigen Beitragsatz anzubieten, um möglichst viele Neukunden zu gewinnen.

Die dabei von vielen Autoren und Sachverständigen bemängelte Risikoselektion –also das bewusste Werben um junge gesunde und möglichst gutverdienende Neukunden- ist „Realität geworden“^[13]. Durch das Festhalten an regulierten Prämien (Solidarprinzip) sehen Kassen die Versicherten, von denen sie wissen, dass ihre Beitragszahlungen die Kosten ihrer Leistungsinanspruchnahme unterschreiten, als „schlechte Risiken“ an. Rational gesehen haben also die im Wettbewerb stehenden Kassen keinerlei Interesse daran, solche schlechten Risiken zu versichern. Dieses in der Literatur als „Rosinenpicken (cream skimming)^[14] “ bezeichnete Anreizverfahren wird durch den gesetzlichen Kontrahierungs-zwang für Krankenkassen und durch das Diskriminierungsverbot stark beschränkt. Inwieweit dennoch die Möglichkeiten, Risikoselektion zu betreiben für Krankenkassen besteht, soll in den folgenden Kapiteln erörtert werden.

In Bezug auf die Beiträge lässt sich noch folgende Beobachtung tätigen: Die Tatsache, dass tendenziell nur „gute“ oder „bessere“ Risiken von ihrem Kassenwahlrecht Gebrauch machen^[15] hat die unerwünschte Wirkung, dass billige Kassen aufgrund relativ hoher Einkommens- und niedriger Ausgabenseite immer billiger werden. Im Gegenzug müssen Kassen mit höheren Beiträgen aufgrund der verbleibenden schlechten Risiken abermals ihre Beiträge erhöhen.

Dieses Dilemma geht im Grunde darauf zurück, dass die einkommens-proportionalen Beiträge nicht dem Risiko des Versicherten entsprechen. Sie spiegeln nur seine finanzielle Leistungsfähigkeit wider. Die solidarische Finanzierung aber fundiert auf der Idee, dass sich gute und schlechte Risiken gegenseitig ausgleichen. Sind nun aber die schlechten Risiken in der Überzahl, kann die Krankenkasse ihren Leistungen im Wettbewerb kaum nachkommen.

[...]

^[1] Oberender, Peter, Fleischmann, Jochen (2001): Der Risikostrukturausgleich zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen, in: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, Vol.30, T.11, S.603.

^[2] Oberender, Peter, Fleischmann, Jochen (2001): Der Risikostrukturausgleich zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen, in: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, Vol.30, T.11, S.599.

^[3] Neumann,Lothar, Schaper,Klaus (1998): Die Sozialordnung der Bundesrepublik Deutschland, Frankfurt, 4.Auflage, S.192.

^[4] Bundesministerium für Gesundheit (2002): Die gesetzliche Krankenversicherung, Bonn, S.7.

^[5] Wüstrich, Thomas (1994): Wettbewerb und Soziale Krankenversicherung, Bayreuth, 1.Auflage, S. 10.

^[6] Wüstrich, Thomas (1994): Wettbewerb und Soziale Krankenversicherung, Bayreuth, 1.Auflage, S.48.

^[7] Schwarze, Johannes, Andersen, Hanfried H. (2001): Kassenwechsel in der gesetzlichen Krankenversicherung: Welche Rolle spielt der Beitragssatz ? in: DIW- Discussion Papers, Nr.267, Berlin, S.3.

^[8] Jacobs, Klaus, Reschke, Peter (1992): Freie Wahl der Krankenkasse, Baden-Baden, 1.Auflage, S.14.

^[9] Neumann,Lothar, Schaper,Klaus (1998): Die Sozialordnung der Bundesrepublik Deutschland, Frankfurt, 4.Auflage, S. 194.

^[10] Neumann,Lothar, Schaper,Klaus (1998): Die Sozialordnung der Bundesrepublik Deutschland, Frankfurt, 4.Auflage, S. 194.

^[11] Bundesministerium für Gesundheit (2002): Die gesetzliche Krankenversicherung, Bonn, S.21.

^[12] Oberender, Peter, Fleischmann, Jochen (2001): Der Risikostrukturausgleich zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen, in: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, Vol.30, T.11, S.600.

^[13] Schwarze, Johannes, Andersen, Hanfried H. (2001): Kassenwechsel in der gesetzlichen Krankenversicherung: Welche Rolle spielt der Beitragssatz ? in: DIW- Discussion Papers, Nr.267, Berlin, S.3.

^[14] Oberender, Peter, Fleischmann, Jochen (2001): Der Risikostrukturausgleich zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen, in: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, Vol.30, T.11, S.601.

^[15] Oberender, Peter, Fleischmann, Jochen (2001): Der Risikostrukturausgleich zwischen den Gesetzlichen Krankenkassen, in: Wirtschaftswissenschaftliches Studium, Vol.30, T.11, S.600.