Entwicklung und Implementierung eines wissenschaftlich fundierten Pflegeplans auf Basis von RAI, NANDA-Pflegediagnosen und NIC

Inhaltsverzeichnis

1. RAHMENBEDINGUNGEN
1.1 INSTITUTION
1.2 RECHTLICHE RESTRIKTIONEN
1.3 DURCHFÜHRUNG

2. ZUR ERGÄNZENDEN VERWENDUNG VON RAI UND PFLEGEDIAGNOSEN

3. DIE DIAGNOSTIK
3.1 ASSESSMENT
3.2 IDENTIFIZIERUNG DER ALARMZEICHEN
3.3 ABARBEITUNG DER RAPS ZU DEN IDENTIFIZIERTEN ALARMZEICHEN
3.4 DIAGNOSTISCHE HYPOTHESEN, ÜBERPRÜFUNG
3.5 ZUSÄTZLICHE DATENSAMMLUNG ZUR ERHÄRTUNG
3.6 AUSWAHL DER AKKURATESTEN DIAGNOSEN
3.7 VALIDIERUNG DER DIAGNOSEN
3.8 DIAGNOSTISCHE STATEMENTS
3.9 PRIORITÄTENSETZUNG

4. ERWARTETE OUTCOMES
4.1 DIAGNOSE :„GEFAHR EINER KÖRPERSCHÄDIGUNG [STURZ ]“
4.2 DIAGNOSE : „RISIKO EINER HAUTSCHÄDIGUNG“

5. PLANUNG DER INTERVENTIONEN

6. EVALUATION

7. REFLEXION
7.1 RAHMENBEDINGUNGEN
7.2 ANWENDUNG DER INSTRUMENTE (LERNZUWACHS)

8. LITERATURVERZEICHNIS

9.1 BRADEN- SKALA
9.2 WEITERE DATEN IN KOPIE

1. Rahmenbedingungen

1.1 Institut ion

Der mit dieser Arbeit dokumentierte Pflegeprozess wurde mit einer Bewohnerin in einem Alters- und Pflegeheim in CH-Basel durchgeführt. Diese Institution gehört nicht zu jenen, in denen Teile der Zwischenpraktika geleistet wurden, es handelt sich vielmehr um die Institution des Betriebspraktischen Semesters (BPS). Aufgrund der Möglichkeit, das Assessment in einer Institution durchführen zu können, in der mit dem RAI gearbeitet wird, wurde dieser Bericht hinausgezögert und in dieses Setting verlegt.

1.2 Rechtliche Restriktionen

Zur praktischen Durchführung dieser Arbeit sowie zur Verwendung der erhobenen Daten und Ergebnisse wurden das Einverständnis der betreffenden Bewohnerin sowie der Heimleitung und der Pflegedienstleitung eingeholt. Alle Beteiligten wurde auf die Verschwiegenheitspflicht (auch seitens der korrigierenden Praxisreferentin) hingewiesen und personenbezogene Daten anonymisiert.

1.3 Durchführung

Zur Anwendung kommen sollten valide und reliable standardisierte Instrumente. Das Hauptgerüst bildeten dabei:

- das RAI 2.0 (Schweizer Version) zum Screening, zur Problemidentifikation, Datenclusterung und als Leitfaden zum problemorientierten Assessment
- NANDA- Pflegediagnosen zur standardisierten Beschreibung der Patientenzustände
- Die NICs zur standardisierten Beschreibung der Interventionen, sowie zu deren gezielten Auswahl
- Das NANDA-> NIC- Linkage- System zur Verknüpfung der beiden Klassifikationen

Zudem kamen standardisierte problemorientierte Risiko- Assessment- Instrumente zur Abklärung und differenzierten Datensammlung zum Einsatz (Tinetti- Test, Braden- Skala).

Die MDS- Informationen wurden gemäß der Vorschriften binnen 14 Tagen erhoben. Als Methoden der Datenerhebung kam von halbstandardisiertem Interview (mit der Bewohnerin und als Gruppeninterview mit dem Team) über objektive Messverfahren (Größe, Gewicht etc.), Tests (Gleichgewichts-, Sehtest etc.) und Beobachtung eine weite methodische bandbreite zum Einsatz.

Nach Erhebung der MDS- Daten wurden binnen 4 Tagen die RAPs durchgearbeitet, gemäß der Richtlinien zusätzliche Daten erhoben (unter Einsatz der o.g. problemorientierten Assessments) und der diagnostische Prozess zu Ende geführt, der in NANDA- basierte diagnostische Statements mündete. Die diagnostischen Hypothesen wurden mit der Bewohnerin, einer Angehörigen und zwei Teammitgliedern validiert und mit der Bewohnerin eine Prioritätensetzung ausgehandelt.

Anschließend wurden binnen eines Vormittags unter Verwendung des o.g. Linkage- Systems die möglichen Outcomes und Interventionen herausgearbeitet, Evaluationszeitpunkte und –kriterien festgelegt, sowie die Interventionen in Absprache mit dem Team ausgestaltet. Am darauf folgenden Tag stand der verbindliche Pflegeplan. Dieser wurde mit den Teammitgliedern in einem Rapport besprochen. Nach Angabe der Teammitglieder wurde sich strikt an die Planung gehalten (Ausnahme:

Nachtwache, die nicht kontaktiert werden konnte), Abweichungen sollten dokumentiert und begründet werden, dies kam jedoch nicht vor.

2. Zur ergänzenden Verwendung von RAI und Pflegediagnosen

Pflegerische Interventionen erfahren Ihre Berechtigung darin, dass sie am Pflegebedarf des Patienten ausgerichtet sind, mit Orem gesprochen seine Selbstpflegedefizite kompensieren bzw. zur Hinarbeitung auf deren Überwindung dienen. Bei einem Patienten ohne ermittelbaren Pflegebedarf haben pflegerische Interventionen und Pflege an sich keine Daseinsberechtigung.

Die Ermittlung des Pflegebedarfs erfolgt anhand pflegerischer Diagnostik. Pflegerische Diagnostik wiederum, wie Diagnostik allgemein, setzt eine solide Datenbasis voraus, die unbedingt mittels eines strukturierten Assessments erhoben werden sollte.

In der relevanten Literatur bezüglich pflegerischer Diagnostik wird das Assessment zumeist gemäß der funktionellen Verhaltensmuster (Functional Health Patterns) strukturiert. Dies erscheint sinnvoll, da auch die NANDA diese Taxonomie (Taxonomie II) verwendet, um die von ihr anerkannten Diagnosen zu klassifizieren.

Pflegediagnosen sind als Probleme innerhalb dieser Verhaltensmuster zu verstehen, die diese zu dysfunktionalen Verhaltensmustern werden lassen. Die Grundanforderung für den Einsatz eines nicht explizit nach Funktionellen Verhaltensmustern gegliederten Assessmentinstruments stellt somit seine Kompatibilität mit diesen dar, d.h. es muss die relevanten Daten zu den Funktionalen Verhaltensmustern berücksichtigen.

Dies trifft auf das RAI zu, „da es den bei dem Assessment von funktionalen Verhaltensmustern benötigten Daten insofern sehr nahe kommt, als es alle funktionellen Verhaltensmuster außer der Sexualität beinhaltet“. ¹

Ergänzt man die mit dem MDS gesammelten Daten um die hinsichtlich der Sexualität relevanten Daten, so wird folglich mit diesem Modul des RAI eine ausreichende Datenbasis gelegt. Zudem strukturiert das MDS die Daten gemäß der ihm eigenen funktionellen MDS- Abschnitte.

Das MDS ist jedoch dem von Gordon vorgestellten Assessment- Leitfaden gemäß der funktionellen Verhaltensmuster weit überlegen. Zum einen handelt es sich um ein standardisiertes Instrument mit klar definierten Items und Codierungen. Zudem deckt es aufgrund seiner an der Langzeitpflege ausgerichteten Itemstruktur die in diesem Setting relevanten Daten ausführlicher ab.

Wie aus der folgenden Tabelle ersichtlich wird, deckt sich die Abarbeitung des RAI- Prozesses weitgehend mit dem diagnostischen Prozess. Das RAI- Manual schließt allerdings an die Durcharbeitung der RAPs (bzw. deren letzten Teils, der Richtlinien) die Erarbeitung des Pflegeplans an. Die Benennung der konkreten Probleme ist für das RAI implizit, der diagnostische Prozess wird nicht strukturiert zu Ende geführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1: Der diagnostische Prozess und der RAI- Prozess

3. Die Diagnostik

3.1 Assessment

Die Datenbasis wurde mittels des MDS 2.0 (Schweizer Version) erhoben. Das ausgefüllte MDS- Formular findet sich im Anhang.

Problemorientierte Assessments bezüglich der getriggerten RAPs werden bei der Durcharbeitung des jeweiligen RAP ausgeführt, die entsprechenden Formblätter (Braden- Skala und Tinetti- Test) finden sich im Anhang.

3.2 Identifizierung der Alarmzeichen

Folgende RAPs wurden nach Dateneingabe vom EDV- Programm „MDS-RAVEN“ kalkuliert:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3 Abarbeitung der RAPs zu den identifizierten Alarmzeichen

3.3.1 kognitive Beeinträchtigung/ Demenz

Neurologische Diagnosen, die mit kognitiver Beeinträchtigung in Zusammenhang stehen können:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Evtl. behandelbare Ursachen: Stimmungslage/ Verhalten:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Evtl. behandelbare Ursachen: Gleichzeitig bestehende konkomitierende medizinische Probleme

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Evtl. behandelbare Ursachen: Mangelnde Anpassungsfähigkeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Evtl. behandelbare Ursachen: Funktionelle Einschränkungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Evtl. behandelbare Ursachen: Sensorische Beeinträchtigungen

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3.3.2 Kommunikative Fähigkeiten/ Hören

Der auslösende Trigger C1=1 (Hören: leichte Schwierigkeiten in unruhiger Umgebung) konnte nach Abklärung und Rücksprache mit dem Hausarzt nicht auf akute, reversible Erkrankungen, Medikation oder sonstige behandelbare Ursachen zurück geführt werden. Der Hausarzt umschreibt das Ausmaß der Problematik als alterstypisch.

Fazit: Das Hörproblem kann also nicht behandelt werden, ist aber in der Kommunikation mit der Bewohnerin adäquat zu berücksichtigen.

Die anderen auslösenden Trigger C6=1 (Problem, andere zu verstehen: versteht meistens) und C4=1 (sich verständlich machen: ist meistens verständlich) sind neben der Höreinschränkung auch auf die kognitive Beeinträchtigung (siehe dort) zurückzuführen.

Fazit: Diese Problematik ist im täglichen Umgang ebenfalls adäquat zu berücksichtigen.

3.3.3 Rehabilitationspotenzial/ ADL

Die Codierung von G8b (Glaube des Teams an Verbesserung) bezieht sich v.a. auf Bewegung im Bett, Transfer und unabhängige Fortbewegung. Letztere steht allerdings im Konflikt zum Sturzrisiko (siehe entsprechende RAP).

Trotz der Codierung von G8b liegt gemäß RAP- Richtlinie das Augenmerk nicht auf der Rehabilitation, sondern auf der Funktionserhaltung, da Alarmzeichen A und B gleichzeitig vorliegen. Vor allem der fehlende Glaube der Bewohnerin an ihr Rehabilitationspotential (G8a), die vorliegende kognitive Beeinträchtigung (siehe bereich B und entsprechende RAP), die Funktions- und Bewegungseinschränkungen (G4) erschweren die Möglichkeiten der Rehabilitation.

Die folgende Tabelle zeigt die ADL- Problemevaluation¹.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.4 Urininkontinenz/ Dauerkatheter

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.5 Stürze

Es handelt sich bei dem vergangenen Sturz um ein isoliertes Ereignis, im letzten Jahr trat kein weiterer Sturz auf.

Prüfung der intrinsischen Faktoren:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Prüfung der extrinsichen Faktoren:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Fazit: Vor allem die extrinsischen Risikofaktoren können gemindert oder beseitigt werden. Aufgrund der weiter bestehenden intrinsischen Faktoren wird das Sturzrisiko jedoch nicht auszuschalten sein.

3.3.6 Dehydration/ Flüssigkeitsbilanz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3.7 Druckgeschwüre/ Decubitus

Zentral in dieser Richtlinie ist die Identifikation von risikoverstärkenden Diagnosen und Zuständen. Die in der Richtlinie angegebenen Faktoren sind jedoch nicht abschließend (z.B. fehlt der Faktor

„Scherkräfte), andere dagegen stellen an sich keine direkten Risikofaktoren dar (z.B. Alzheimersche

Demenz). Aufgrund der Schwäche dieser RAP wurde das problemorientierte Assessment standardisiert mittels einer Dekubitus- Einschätzungsskala erhoben, die Wahl fiel auf die Braden- Skala.

Die erhobenen Daten der Braden Skala finden sich im Anhang, der Score liegt bei 17 Punkten und damit knapp unterhalb des empfohlenen Cut-Off- Points. Von einem vorhandenen Decubitus- Risiko wird daher ausgegangen.

3.3.8 Psychopharmaka

Der behandelnde Hausarzt sieht keine Möglichkeit zu einer Änderung/ Absetzung der Medikation hinsichtlich der Psychopharmaka- Gabe. Die dadurch im folgenden aufgeführten bestehenden Risiken und Interdependenzen zu anderen RAPs bleiben also bestehen.

3.3.9 Ergänzung: Verhaltensmuster Sexualität und Reproduktion

Die (vom RAI nicht abgedeckte) Abklärung hinsichtlich dieses Bereichs wurde mittels freiem Interview erhoben, welches auf die Kennzeichen der Diagnosen dieses Verhaltensmusters abzielte. Die Bewohnerin gab an, dass sie Sexualität und Zärtlichkeit zwar immer gerne genossen habe, sie aber nicht vermisse. Sie sehne sich nicht nach einem neuen Partner und erfahre genügend zwischenmenschliche Wärme durch den Kontakt zu Angehörigen, Freunden und Pflegepersonal.

Die Bewohnerin antwortete zu dieser Thematik sehr offen und ihre Antworten wirkten überzeugend und unter Beachtung der Sozialisation dieser Generation auch plausibel.

3.4 diagnostische Hypothesen, Überprüfung

3.4.1 dysfunktionale Verhaltensmuster

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.4.2 Verhaltensmuster „Wahrnehmung und Umgang mit der eigenen Gesundheit“ mögliche Pflegediagnose:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten¹

[...]

¹ Gordon, Bartholomeycik : Pflegediagnosen. Theoretische Grundlagen. München, Jena: 2001: Urban und Fischer Verlag, S. 125

¹ Handbuch, S. 209

¹ Kennzeichen und Risikofaktoren, die weder sicher vorliegen noch als abzuklären aufgeführt sind, liegen sicher nicht vor.