Der Pflegenotstand der Krankenpflege in Krankenhäusern der Akutversorgung in seiner gesellschaftlichen Dimension

Inhaltsverzeichnis

1. Einführung in die Problematik

2. Die Situation der Krankenpflege in Krankenhäusern – Anspruch und Wirklichkeit -

3. Rahmenbedingungen der Krankenhauspflege Ursachen des Pflegenotstandes und Folgewirkungen –
3.1 Qualifizierung und Bezahlung der Krankenpflegeberufe
3.1.1 Ausbildung der Krankenpflegeberufe
3.1.2 Weiterbildungssituation der Krankenpflegeberufe
3.1.3 Vergütungssystem der Krankenpflegeberufe
3.2 Arbeitsbedingungen in der Krankenpflege
3.2.1 Arbeitsbelastungen und Gesundheitsgefahren der Beschäftigten in der Krankenpflege
3.2.2 Erkrankungen und Arbeitsunfähigkeiten von Beschäftigten in der Krankenpflege
3.2.3 Berufszufriedenheit und Fluktuation in der Krankenpflege
3.3 Krankenhausfinanzierung und Kostendämpfungspolitik
3.3.1 System der Krankenhausfinanzierung
3.3.2 Folgen der Kostendämpfungspolitik im Krankenhausbereich
3.3.2.1 Folgen für die Personalbedarfbemessung in der Krankenpflege
3.3.2.2 Folgen für die Versorgung der Patienten
3.3.2.3 Folgen für die Arbeitsmarkt- und Ausbildungsplatzsituation der Pflegeberufe

4. Herausforderungen der Zukunft
4.1 Demografische Entwicklung der Bevölkerung und gesellschaftliche Veränderungen
4.2 Anspruch der Gesellschaft an eine qualitätsorientierte pflegerische Krankenversorgung
4.3 Prognostizierter Bedarf an Arbeitskräften in der Krankenpflege

5. Wege zur Verbesserung des Ansehens der Krankenpflegeberufe in der Gesellschaft
- Ausblick -

Literaturverzeichnis

Anmerkungen

1. Einführung in die Problematik

Unter der Schlagzeile „Bald Notstand bei Pflegeberufen?“ ¹ warnt der Vorstandssprecher des Landesbetriebes Krankenhäuser Hamburg, Lohmann, in einer Pressemeldung vor „Personalknappheit in alarmierendem Umfang“ bei den Pflegeberufen. Unter Hinweis auf die demografische Entwicklung kämen in den kommenden Jahren – so Lohmann - immer weniger junge Menschen als potenzielle Arbeitskräfte im Gesundheitswesen in Frage.

Eine Recherche von Medienberichten zur Situation der Krankenpflege von 1960 bis in die neuere Zeit lässt erkennen, dass sich die Schlagzeilen dazu über Jahrzehnte hinweg immer wieder mit der gleichen Problematik befasst haben und noch befassen: Mit dem unter dem Schlagwort „Pflegenotstand“ bekannt gewordenen Krankenpflegekräftemangel. Die nachfolgend zitierten Schlagzeilen einer Auswahl von Zeitungsberichten zu diesem Thema belegen dies:

- 1960: „Mangel an Pflegepersonal verursacht Notstand in der Krankenversorgung“, ²
- 1964: „Arbeitszeit und Krankenpflege – ständige Arbeitsüberlastung in den Krankenhäusern“, ³
- 1972: „Die großen Probleme im pflegerischen Bereich“, ⁴
- 1988: „Akuter Personalmangel in Krankenhäusern bei Pflegeberufen“, ⁵
- 1989: „Chaos auf Deutschlands Krankenstationen“. ⁶

Derartige Meldungen erregen meist nur für kurze Zeit die Öffentlichkeit, um danach wieder in Vergessenheit zu geraten. Eines aber scheint in der öffentlichen Meinung haften zu bleiben: Ein Beruf, dessen Tätigkeitsfeld immer wieder in die Negativ-Schlagzeilen gerät, kann kein erstrebenswerter Beruf für moderne junge Mädchen mit guten Bildungsabschlüssen sein. Dies wurde mir kürzlich mit dem Satz: „Mit so guten Abiturnoten wird man nicht Krankenschwester“ bestätigt, als in meinem Bekanntenkreis der Berufswunsch eines jungen Mädchens, Krankenschwester zu werden, diskutiert wurde. Bereits in seinem 1964 erschienen Buch über die seinerzeitigen Probleme der Krankenpflege zitiert Fritz einen schwäbischen Pfarrer mit den Worten: „Des wär’ grad schad für so e nett’s Mädle“,⁷ als es ebenfalls um den Berufswunsch eines jungen Mädchens ging, Krankenschwester zu werden. Zwischen diesen beiden Äußerungen liegen fast 40 Jahre. Sie beschreiben in plastischer Weise die öffentliche Meinung über die Wertigkeit des Krankenpflegeberufes – gestern wie heute!

Die Schlagzeilen mit ihren Hinweisen auf Mängel in der Krankenpflege lassen erkennen, dass es bei diesem Thema nicht etwa nur um ein berufspolitisches Problem einer einzelnen Berufsgruppe gehen kann. Es ist vielmehr in seiner allumfassenden Bedeutung ein gesellschaftliches Problem, geht es dabei letztlich doch um eine angemessene Versorgung von Menschen im Krankheitsfalle. Infolgedessen wird in dieser Arbeit unter dem Begriff „Pflegenotstand“ sowohl der „Mangel an Pflegekräften“ als auch die „Mangelversorgung der zu Pflegenden“ verstanden. Beides steht in enger Wechselbeziehung zu einander: Der Mangel auf der einen bedingt zwangsläufig ein Defizit auf der anderen Seite.

In Aufarbeitung dieser Problematik wird in dieser Arbeit folgenden Fragestellungen nachgegangen:

- Welches sind die Kennzeichen des Pflegenotstandes, welches seine möglichen Ursachen und Folgen?
- Welche Zusammenhänge bestehen zwischen: Berufsbildung, Karrieremöglichkeiten, Verdienst, Arbeitsbelastungen, Finanzierung von Krankenhausleistungen, Personalmangel, Pflegequalität, Arbeitszufriedenheit und gesellschaftlichem Ansehen?
- Wie sieht die Prognose der pflegerischen Versorgung im Kontext gesellschaftlicher Veränderungen aus?
- Welche Handlungsnotwendigkeiten und Lösungsansätze lassen sich ableiten?

Bei der Bearbeitung dieser Fragestellungen geht es zunächst um eine Analyse der institutionellen Rahmenbedingungen und der Arbeitssituation der Krankenpflegeberufe. Als Kernpunkt sollen dabei die Folgen der Kostendämpfungspolitik in der stationären Versorgung für die Beschäftigten in der Pflege und für die pflegerische Versorgung von Kranken herausgearbeitet werden. Im Hinblick auf den künftigen pflegerischen Bedarf sind vor allem gesellschaftliche Veränderungen, die demografische Entwicklung und Entwicklungstrends im Krankenhaus zu untersuchen. Abschließend sollen Wege zur Verbesserung der Gesamtsituation abgeleitet werden. Dabei wird die Verbesserung des Ansehens der Krankenpflegeberufe in der Gesellschaft eine wichtige Rolle spielen. Da die Pflegeberufe zu rund 87% ⁸ weiblich besetzt sind, soll auch die geschlechts­spezifische berufliche Situation von Frauen in diese Arbeit mit einfließen.

Obwohl unter dem Schlagwort „Pflegenotstand“ in der Öffentlichkeit in der Regel die Gesamtheit aller pflegerischen Probleme – auch die der ambulanten Pflege und der Altenpflege in Heimen – dargestellt wird, beschränkt sich diese Arbeit auf die Situation der Krankenpflege in Allgemeinen Krankenhäusern.

2. Die Situation der Krankenpflege in Krankenhäusern – Anspruch und Wirklichkeit -

Bei Dietrich⁹ wird in einer Untersuchung zu Motiven der Berufswahl Krankenschwester „eine sehr hohe Motivation für die Entscheidung zum Pflegeberuf“ dokumentiert. Gründe für diese Entscheidung seien traditionell ethische, idealistische und karitative Motive. Menschen helfen zu wollen, aber auch eine fachlich interessante, abwechslungsreiche, herausfordernde und Sinngebende Arbeit sind Ansprüche an den Beruf, vor allem von Berufseinsteigerinnen. Davon ist auch das Selbstverständnis der Berufsangehörigen in der Krankenpflege geprägt. Wie ernst es den Beschäftigten in der Krankenpflege mit der Verwirklichung ihres Anspruches an eine humane Krankenversorgung ist, dokumentiert eine 1987 von der Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und Verkehr (ÖTV) unter dem Titel „Wir müssen helfen können“ bundesweit durchgeführte Aktion.¹⁰ Anlass dafür waren die unter dem erdrückenden Sparzwang spürbaren Verschlechterungen der Personalsituation und damit der Krankenversorgung. Mit dieser Aktion ist das gewerkschaftlich organisierte Krankenpflege­personal an die Öffentlichkeit gegangen, um deutlich zu machen, dass es ihnen nach wie vor nicht an Motivation fehlt, dass aber „Mängel und Defizite durch zusätzliche individuelle Anstrengungen nicht mehr“ ausgeglichen werden können. Der Hilferuf richtete sich seinerzeit an Mitbürgerinnen und Mitbürger, Krankenhaus- und Kostenträger, sowie politisch Verantwortliche von Bund, Ländern und Gemeinden: Hilfe für eine humanere Krankenver­sorgung unter humanen Arbeitsbedingungen, Hilfe für mehr Personal. Konkret ging es in dieser Aktion um die Finanzierung von mehr Planstellen und ihre Besetzung mit qualifizierten Krankenpflegekräften, jedoch ohne erkennbaren Erfolg.

So stellt Oltmanns ¹¹ zwei Jahre später in seinem Beitrag fest, dass das Krankenhaus nur noch funktioniere, „weil sich Schwestern und Pfleger trefflich ausnutzen lassen“. Die allgemeine Personal-Mangelsituation in der Pflege sei in vielen Bereichen gekennzeichnet durch:

- Arbeitshetze und Stress,
- vermehrte Überstunden und Bereitschaftsdienste,
- nicht planbare Freizeit,
- kurze Schichtwechsel, vermehrte Wochenend- und Feiertagsdienste.

Der vermehrte Einsatz von Ungelernten und Hilfskräften wie: Pflegehelfern, Praktikanten, Hostessen, Ersatzdienstleistenden oder Schülerinnen und Schülern auf Planstellen für qualifiziertes Krankenpflegepersonal erhöhten noch die Belastung des ausgebildeten Pflegepersonals durch kaum zu bewältigende Anleitungs- und Aufsichtspflichten.

Wie aus der angeführten Literatur erkennbar, war der Personalmangel in der Krankenpflege seinerzeit wenig spezifisch, sondern bundesweit in nahezu allen Bereichen zu verzeichnen. Derzeit stellt sich das Ausmaß des Mangels an Pflegekräften regional-, einrichtungs- und funktionsspezifisch unterschiedlich dar. Die gravierendsten Engpässe gibt es in großen Städten und hier wiederum in Krankenhäusern der Maximalversorgung in Bereichen mit besonders hohen Anforderungen und Belastungen. Eine eigene Auswertung des Stellenmarktes von sechs Ausgaben einer monatlich erscheinenden Fachzeitschrift für Pflegeberufe¹² aus dem Jahre 2001 belegt, dass im Durchschnitt in jeder Monatsausgabe

- auf jeweils ca. 100 Seiten
- von etwa 240 Einrichtungen
- rund 650 Krankenschwestern/ Krankenpfleger

gesucht werden. Weit überwiegend wird weitergebildetes Personal, vorrangig für Operationsdienste, Intensivpflege und Anästhesie, Stations- und Pflegedienstleitung sowie für die Unterrichtstätigkeit an Krankenpflegeschulen gesucht.

Diese kurze Einführung macht deutlich, dass Anspruch und Wirklichkeit in der Krankenpflege weit auseinander gehen. Das wirft unweigerlich die Frage auf: Warum ist das so? Was sind die Ursachen, was die Folgen für diese in Intervallen immer wieder öffentlich werdende Situation.

3. Rahmenbedingungen der Krankenhauspflege Ursachen des Pflegenotstandes und Folgewirkungen –

3.1 Qualifizierung und Bezahlung der Krankenpflegeberufe

Restriktive Regelungen der Beschäftigteninteressen, unter anderem auch die Ausbildungs- und Verdienstbedingungen der Berufsangehörigen in der Krankenpflege, führen dazu, dass „dem Krankenpflegepersonal nur der Status eines Arbeitnehmers 2. Klasse zukommt“. ¹³ Diese Aussage von Bäcker soll als ein mögliches Indiz für die immer wiederkehrenden Probleme in der Krankenpflege in diesem Kapitel kritisch untersucht und bewertet werden.

3.1.1 Ausbildung der Krankenpflegeberufe

Die Krankenpflegeberufe sind heute staatlich anerkannte Ausbildungsberufe. Sie sind auf der Grundlage des Artikels 74 Grundgesetz (GG) ¹⁴ bundeseinheitlich durch das Krankenpflegegesetz ¹⁵ geregelt. Hierbei handelt es sich um eine Zulassungsregelung. Gesetzlich geschützt sind danach lediglich die Berufsbezeichnungen¹⁶, unter denen Krankenpflege ausgeübt werden darf, nicht etwa das Berufsbild und die Tätigkeiten. Das Nähere der Ausbildung regelt die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung¹⁷. Die seither letzte Reform des Krankenpflegegesetzes erfolgte 1985.

Ordnungspolitisch sind die Ausbildungen der Krankenpflegeberufe zwischen den Berufsbildungssystemen als bildungspolitischer „Sonderweg“ angesiedelt. Das heißt: Sie sind weder dem schulischen noch dem dualen Bildungssystem zugeordnet. Für die Auszu­bildenden werden im Krankenpflegegesetz zwar die dem Schulrecht zuzuordnenden Begriffe „Schule, Schülerinnen, Schüler“ verwendet. Gleichwohl ist die Ausbildung weder faktisch noch juristisch schulisch organisiert. Die Anwendung des Berufsbildungsgesetzes (BBiG) ¹⁸, welches als Bundesgesetz Grundlage für betriebliche Ausbildungen ist, hat der Gesetzgeber ausdrücklich ausgeschlossen¹⁹, aber - systemfremd – gleichwohl einige Bestimmungen des BBiG im III. Abschnitt des Krankenpflegegesetzes²⁰ übernommen. Somit ist die Ausbildung der Krankenpflegeberufe juristisch zwar nicht dem dualen System zugeordnet, faktisch enthält aber die gesamte Organisation der Ausbildung wesentliche arbeitsrechtliche und damit dem dualen System zuzuordnende Merkmale. So hat beispielsweise „der Träger der Ausbildung, der einen anderen zur Ausbildung nach diesem Gesetz einstellt,... mit diesem einen schriftlichen Ausbildungsvertrag zu schließen“ ²¹ einschließlich der Zahlung einer Ausbildungsvergütung. In Ausführung dieser gesetzlichen Bestimmung wurde - als weiteres Merkmal arbeitsrechtlich betrieblicher Ausbildungsgänge - ein Tarifvertrag²² zwischen den Tarifvertragsparteien abgeschlossen. Mit dieser Sonderregelung stellt der Gesetzgeber die Krankenpflegeberufe in ein bildungspolitisches Abseits. Besonders deutlich wird dies bei einer näheren Betrachtung des Fort- und Weiterbildungsbereiches.

3.1.2 Weiterbildungssituation der Krankenpflegeberufe

Qualifikationsanforderungen, Aufgabenfelder und Tätigkeitsprofile sind in unserer Gesellschaft einem ständigen und sich - gerade in den letzten Jahren – beschleunigendem Wandel unterworfen. Das trifft besonders auch auf die gesundheitsberufliche Arbeitswelt zu. Die Umbruchprozesse im Gesundheitswesen, zum Beispiel eine gewandelte gesundheitliche Problemlage und ein sich verändernder Versorgungsbedarf der Gesellschaft, stellen auch an die Krankenpflegeberufe neue qualifikatorische Anforderungen. Unbestritten ist, dass die aus dem Jahre 1985 stammenden Qualifikationsprofile der Krankenpflegeberufe diesen nicht mehr voll entsprechen. Sie müssten demnach laufend angepasst werden. Das ist das besondere Feld von Fort- und Weiterbildung. Da der Gesetzgeber die Anwendung des BBiG in der Krankenpflegeausbildung ausdrücklich ausgenommen hat, kann auch die in diesem Gesetz verankerte Möglichkeit einer bundeseinheitlichen Regelung der beruflichen Weiterbildung ²³ nicht greifen. Somit liegt die Gesetzgebungskompetenz für die Weiterbildung, unserem föderalen System entsprechend, grundsätzlich bei den Ländern.²⁴

Von der Möglichkeit, die Weiterbildung der Krankenpflegeberufe gesetzlich zu regeln, haben bisher etliche Länder Gebrauch gemacht. So wurde in den letzten zwölf Jahren auf Länderebene an Universitäten und Fachhochschulen in öffentlicher, privater oder konfessioneller Trägerschaft für Pflegeberufe ein breites Spektrum an grundständigen und weiterqualifizierenden Studiengängen eingerichtet. Sie alle haben eines gemeinsam: Sie sind nicht aufeinander abgestimmt, die Zugangsbedingungen und Abschlüsse sind nicht vereinheitlicht. Uneinheitliche Studienstrukturen und sehr verschieden konzipierte Studiengänge lassen eine Vergleichbarkeit und Prüfung ihrer Wertigkeit nicht zu. Die konkurrierende Bildungshoheit der Länder produziert hier einen „Wildwuchs“, der kaum mehr überschaubar ist. Inzwischen – Stand: Mai 2001 – existieren 49 grundständige und zwölf weiterführende Pflegestudiengänge.²⁵

Überwiegend haben sie das Ziel, für Lehr- und Managementfunktionen zu qualifizieren oder aber die Krankenpflege auf ein wissenschaftliches Fundament zu stellen.

Transparenz und eine verlässliche Orientierung im Hinblick auf die Kompetenzen der Absolventen dieser Studiengänge sind weder für die Bildungswilligen noch für den Arbeitgeber gegeben. Eine finanzielle Förderung durch den Arbeitgeber erfolgt infolgedessen nur selten. So ist die Investition für diese Form der Weiterbildung in der Regel – da gesetzliche Förderegelungen nur in seltenen Fällen greifen - individuell vom Einzelnen zu tragen mit der trügerischen Hoffnung, einen der Weiterbildung entsprechenden Arbeitsplatz mit angemessener Vergütung zu erhalten. In welchen Tätigkeitsfeldern das akademisch weitergebildete Krankenpflegepersonal eine Beschäftigung gefunden hat, ist nicht transparent. Nach der Beschäftigten- und Arbeitslosenstatistik der Bundesanstalt für Arbeit (BA) beträgt der prozentuale Anteil an Krankenschwestern mit Fachhochschul- beziehungsweise Universitätsabschluss in den Jahren von 1996 bis 2000 unverändert 0,5 beziehungsweise 0,2 Prozent. Davon sind unter den im Jahre 2000 in einer Größenordnung von 17.315 arbeitslos gemeldeten Krankenschwestern ein Anteil von 0,4 beziehungsweise 0,5 Prozent ohne Arbeit.²⁶

In den 60er, 70er und 80er-Jahren waren es ausschließlich private und kommerzielle Bildungseinrichtungen, die auf den wachsenden Bedarf mit einem breiten Qualifizierungs­angebot reagiert haben. Neben den neu konzipierten Studiengängen werden diese weiterhin - vorrangig für funktionsbezogene Aufgaben (Unterricht, Stations- und Pflegedienstleitung) - von unterschiedlicher Dauer und mit nicht abgestimmten Inhalten angeboten. Eine etwas andere Variante hat sich bei den fachbezogenen Spezialisierungs-Maßnahmen wie: Psychiatrie, Operationsdienst, Intensivpflege und Anästhesiedienst entwickelt. Hier übernahm die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) als „Krankenhausträgerverein quasi staatliche Funktionen und schaffte dadurch ein Mindestmaß an Vergleichbarkeit.²⁷ Diese Maßnahmen finden in der Regel – wie auch zum Teil Weiterbildungen für die untere und mittlere Führungsebene – (Gruppen- und Stationsleitung) an innerbetrieblichen Weiterbildungsstätten größerer Krankenhäuser berufsbegleitend statt. Sie werden – da ein betriebliches Interesse vorliegt – vom Arbeitgeber finanziert.

3.1.3 Vergütungssystem der Krankenpflegeberufe

Das Vergütungssystem des öffentlichen Dienstes folgt in der Regel systemimmanenten Berufs­ab­schlüssen und gesetzlichen Laufbahnregelungen. Für Angestellte des öffentlichen Dienstes gilt als Eingruppierungsgrundlage die Anlage 1 a zum Bundes-Angestellten­tarifvertrag (BAT).²⁸ Infolge der bildungspolitischen Sonderstellung der Krankenpflege­berufe gilt für diese allerdings diese Vergütungsregelung nicht, sondern eine eigens für diese Berufsgruppe geschaffene „Vergütungsordnung für Angestellte im Pflegedienst (Anlage 1 b zum BAT)“ ²⁹. Durch diese weitere Besonderheit ist das Krankenpflegepersonal auch bei der Bezahlung schlechter gestellt, als andere Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer des öffentlichen Dienstes mit vergleichbaren beruflichen Abschlüssen, zum Beispiel Kranken­gymnasten. Besonders negativ macht sich das bei der Eingruppierung von in Studiengängen weitergebildeten Krankenpflegekräften bemerkbar. Zwar enthält die Anlage 1 b Tätigkeits­merkmale und damit auch Eingruppierungsgrundlagen für weitergebildetes Kranken­pflegepersonal in spezialisierten Fachbereichen, zum Beispiel in Intensiv-, Ope­rations-, Anästhesie­diensten und auch für nach herkömmlichen Methoden qualifizierte Unterrichts­schwestern und –Pfleger sowie Stations- und Pflegedienstleitungen ³⁰, nicht aber für die im tertiären Bildungsbereich absolvierten Funktionsbereiche. Hier bestehen bei den Krankenhausträgern infolge des Bildungswirrwarrs bei den Studiengängen erhebliche „Akzeptanzprobleme auf dem Arbeitsmarkt“ ³¹ und damit auch Eingruppierungsprobleme.

In Wertung der Ausbildungs-, Weiterbildungs- und Vergütungssituation der Krankenpflege­berufe kommt die eingangs zu diesem Kapitel zitierte Aussage von Bäcker vom „Arbeitnehmer 2. Klasse“ der Wirklichkeit sehr nahe. In Folge dessen ist nachvoll­ziehbar, dass vor allem darunter die Attraktivität und das Ansehen der Krankenpflegeberufe in der Öffentlichkeit leiden. Aber auch arbeitsbedingte Belastungen und Gesundheitsgefahren in diesem Beruf sind inzwischen durch eine ganze Reihe von Forschungsprojekten der Öffentlichkeit zugänglich geworden und wirken eher abschreckend als werbend für eine Tätigkeit in der Krankenpflege.

3.2 Arbeitsbedingungen in der Krankenpflege

Die Aufdeckung von Zusammenhängen zwischen Gesundheit, Berufszufriedenheit und Verweildauer im Beruf sowie arbeitsbedingten Belastungen bedarf in dieser Arbeit besonderer Aufmerksamkeit. Aufschlussreiche neuere Daten über Arbeitsbedingungen und –Belastungen sowie Gesundheitsgefahren mit ihren Auswirkungen auf Befindlichkeit und Arbeitsunfähigkeiten der Beschäftigten in der Pflege liefert ein im Auftrag der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK) in Zusammenarbeit mit der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) erstellter „DAK-BGW Gesundheitsreport 2000 Krankenpflege“ ³².

3.2.1 Arbeitsbelastungen und Gesundheitsgefahren der Beschäftigten in der Krankenpflege

In diesem Abschnitt werden die Belastungen durch arbeitszeitliche Inanspruchnahme, körperliche Belastungen, strukturell-arbeitsorganisatorische Bedingungen und psychische Arbeitssituationen sowie ihre Auswirkungen auf den Gesundheitszustand, die Arbeitszu­friedenheit und die Fluktuation der Beschäftigten in der Krankenpflege analysiert.

Arbeitszeitliche Belastungen

Krankenpflegerische Leistungen müssen in aller Regel rund um die Uhr, Sonn- und Feiertags und - bei unvorhergesehenen Notfällen - jederzeit auch außerhalb des Dienstplanes erbracht werden.

An arbeitszeitlichen Belastungen sind zu nennen:

- Schicht- und Nachtarbeit, auch Dauernachtarbeit, oftmals kurze Schichtwechsel,
- Wochenend- und Feiertagsdienste,
- Bereitschaftsdienste im Anschluss an oder vor Tagesschichten,
- Überstunden in erheblicher Größenordnung. In der oben erwähnten DAK-BGW-Studie gaben von 1.017 befragten Pflegepersonen 80 Prozent an, Überstunden zu leisten, und zwar durchschnittlich 11,1 Überstunden monatlich ³³,
- Verstöße gegen das Arbeitszeitgesetz, insbesondere hinsichtlich der Begrenzung der täglichen Höchstarbeitszeit, der Festlegung von Mindestruhepausen und Mindestruhezeiten.

Körperliche Belastungen

Bei den körperlichen Belastungen überwiegen

- Schweres Heben und Tragen von Patienten, meist aus gebückter Haltung heraus,
- ständiges Gehen oder langes Stehen, zum Beispiel im Operationssaal,
- Zwangshaltungen, zum Beispiel beim Instrumentieren ärztlicher Behandlungen.

Diese Belastungen sind ein wesentlicher Faktor für die relativ hohe Krankheitsquote des Pflegepersonals bei Muskel- und Skeletterkrankungen. Hier sind es vor allem Wirbelsäulenbeschwerden bis hin zur inzwischen anerkannten Berufskrankheit.³⁴

Weitere überwiegend körperlich wirkende Belastungen sind:

- Umgang mit infektionsgefährdenden Stoffen: Blut, Exkremente, Körperflüssigkeiten. Häufige Infektionsursachen sind Stich- und Schnittverletzungen, oftmals infolge von Zeitdruck und Hektik. Als Berufskrankheit können hier auftreten: Hepatitis B, Tuberkulose und AIDS aber auch jegliche anderen Infektionen und Infektions­krankheiten.³⁵
- Umgang mit gefährlichen Stoffen, z. B. Einatmen von medikamentösen und desinfizierenden Dämpfen, Narkosegasen. Diese können zu Allergien und schweren Hauterkrankungen führen bis hin zur Berufskrankheit.³⁶
- Arbeiten in vollklimatisierten Räumen und bei erhöhter Raumtemperatur, z. B. in Schwerstverbrannteneinheiten.

Organisatorische Belastungen

Organisationsbedingte Belastungen sind gekennzeichnet durch

- Zeitdruck infolge nicht hinreichender Personalausstattung und/oder gehäufter krankheitsbedingter Arbeitsausfälle,
- häufige Arbeitsunterbrechungen von geplanter Arbeit infolge unvorhersehbarer Notfälle oder schlechter Arbeitsplanung,
- Pflegefehler infolge mangelhafter Information und unklarer Zuständigkeiten,
- Überforderung durch zum Beispiel Übertragung ärztlicher Aufgaben und nicht hinreichender Qualifikation aber auch Unterforderung durch zum Beispiel zergliederte und sinnentleerte Arbeitsabläufe,
- Demotivation durch fehlende Eigenverantwortung und hierarchische Strukturen mit oftmals autoritärem Führungsstil und eher auf Konkurrenz als auf Zusammenarbeit ausgerichteten Arbeitverhältnissen.

Psychische Belastungen

Psychomentale Belastungen treten insbesondere auf durch

- ständige Konzentriertheit und Reaktionsbereitschaft in dem immer mehr auf komplizierte Technik ausgerichteten Medizinbetrieb Krankenhaus mit dem Gefühl, der Technik ausgeliefert zu sein und ggf. im Notfall nicht rechtzeitig reagieren und Hilfe holen zu können, zum Beispiel in Intensivpflegeeinheiten,
- ständige Konfrontation mit Krankheit, Leiden und Tod und der Ohnmacht, bei lebensbedrohlichen Erkrankungen (z.B. Krebs) nicht mehr helfen zu können,
- Isolierung und fehlende Interaktion mit Patienten durch zunehmende Anonymität infolge von EDV, Rufsystemen, Gegensprechanlagen,
- Verstärkter Leistungsdruck und Leistungsverdichtung infolge verkürzter Verweildauer von Patienten und vermehrter Krankenhaushäufigkeit³⁷, wodurch in immer kürzerer Zeit immer mehr Patienten intensiver versorgt werden müssen.

3.2.2 Erkrankungen und Arbeitsunfähigkeiten von Beschäftigten in der Krankenpflege

In der DAK-BGW-Studie wird auch das Krankheitsgeschehen des Pflegepersonals, das bei der DAK versichert ist, analysiert.³⁸ Danach sah die gesundheitliche Situation des Pflegepersonals im Jahre 1998 wie folgt aus:

- Der Gesamtkrankenstand belief sich beim Pflegepersonal auf 4,8 Prozent, während der Gesamtwert aller DAK-Versicherten lediglich bei 3,2 Prozent lag.
- Mit 116,1 Arbeitsunfähigkeits-Fällen (AU-Fälle) je 100 Versichertenjahre lagen die Mitglieder in Pflegeberufen deutlich höher als der Gesamtdurchschnitt der DAK-Versicherten, bei denen 95,2 AU-Fälle vorlagen.
- Die Falldauer einer durchschnittlichen Erkrankung lag bei den Pflegeberufen mit 15,0 Tagen im Vergleich zum Gesamtdurchschnitt mit 11,9 Tagen deutlich höher .
- Bei den wichtigsten Krankheitsarten liegen beim Pflegepersonal Muskel- und Skeletterkrankungen, Erkrankungen der Atmungsorgane sowie Verletzungen mit zusammen 53,9 Prozent vorn. Wegen Muskel- und Skeletterkrankungen kommen bei den Pflegeberufen auf 100 ganzjährig Versicherte 448 Fehltage, dagegen 249 Fehltage im DAK-Durchschnitt.
- Weitere 23,0 Prozent fallen auf Erkrankungen der Verdauungsorgane, Kreislauferkrankungen sowie psychiatrische Erkrankungen.
- Im Bereich der psychiatrischen Erkrankungen sind 100 DAK-Mitglieder im Durchschnitt 78 Tage krank geschrieben, bei den Pflegeberufen sind es 148 Tage.

Diese Analyse macht deutlich, dass es sich bei den Pflegekräften um eine gesundheitlich überdurchschnittlich gefährdete Berufsgruppe handelt . Zunehmend verdienen dabei die hohen Krankenstände im psycho-somatischen Formenkreis und die psychiatrischen Erkrankungen besondere Aufmerksamkeit. Nach Groß ³⁹ kommt es gerade bei sozial engagierten Menschen, die ihren Beruf als Berufung ansehen, häufig zum Burnout-Syndrom: Sie brennen aus, verausgaben sich bis zur körperlichen, emotionalen und geistigen Erschöpfung. Das hat nach Auffassung von Gross - vor allem bei sozialen Berufen - etwas zu tun mit ständiger Überforderung, sowie Selbst- und Fremdausbeutung. Gerade von den Beschäftigten in der Pflege selbst werde immer wieder versucht, zu vermeiden, dass der ökonomische Druck unmittelbar zur Beeinträchtigung der Patientenversorgung führe, letztlich unter Inkaufnahme eigener höherer Belastungen. Zunehmend bestehe aber die Gefahr, dass diese individuellen Reaktionen dem Druck nicht mehr standhalten. Da psycho-soziale Hilfen, zum Beispiel in Form von Supervision oder Coaching für die Beschäftigten in Krankenhäusern noch sehr unterentwickelt sind – nicht zuletzt auch wegen der Kosten – sieht das Pflegepersonal oftmals in letzter Konsequenz als einzigen Ausweg nur noch den vorzeitigen Ausstieg aus dem Beruf.⁴⁰

3.2.3 Berufszufriedenheit und Fluktuation in der Krankenpflege

In Wertung der Arbeitsbelastungen in der Krankenpflege ist nachvollziehbar, dass Motivation und Berufszufriedenheit nachlassen. Ein Indiz dafür ist die hohe Fluktuationsrate beim Krankenpflegepersonal. Unter Fluktuation ist hier zu verstehen:

- Der vollständige oder vorübergehende Ausstieg aus dem Beruf,
- der Wechsel auf eine andere Station oder in ein anderes Krankenhaus,
- Absentismus ⁴¹, das heißt Leistungsverweigerung durch „innere Kündigung“, verbunden oftmals mit körperlicher Abwesenheit durch Krankheit.

Was den Ausstieg aus dem Beruf anbelangt, so kommen verschiedene Studien der Vergangenheit zu sehr unterschiedlichen Angaben: Von 3 – 7 Jahre verbleibt danach eine Krankenschwester im Durchschnitt im Beruf.⁴² Nach der DAK-BGW-Studie hat immerhin mehr als ein Fünftel der Befragten daran gedacht, den Beruf ganz aufzugeben.⁴³ Eine eigene Berechnung auf der Grundlage der Daten des Statistischen Bundesamtes ⁴⁴ kommt zu dem Ergebnis, dass lediglich rund 35 Prozent des in einem Zeitraum von 5 Jahren ausgebildeten Krankenpflegepersonals sich in einem Beschäftigungsverhältnis in Allgemeinkrankenhäusern wieder findet.⁴⁵ Daran wird deutlich, dass ein erheblicher Prozentsatz ausgebildeter Krankenschwestern ganz oder vorübergehend dem Arbeitsplatz Krankenhaus verloren geht beziehungsweise in andere Bereiche wie ambulante Krankenpflege oder Altenpflege abwandert. Vor allem die strukturell-organisatorischen Bedingungen sind in ihrem Zusammenwirken oftmals Ursache für Stress, Frustration und Fluktuation. Originalton einer Studienkollegin der Hochschule für Wirtschaft und Politik auf der Suche nach neuen Tätigkeitsfeldern: „Unter den Strukturen, die da herrschen, kann ich einfach nicht mehr arbeiten.“ Neben den Arbeitsbedingungen spielt für die kurze Verweildauer im Beruf auch der geschlechtsspezifische Aspekt eine entscheidende Rolle. Wie schon erwähnt ist der Pflegeberuf ein typischer Frauenberuf. Fehlende Einflussmöglichkeiten der Einzelnen auf die Arbeitssituation - insbesondere auch auf die Dienstplangestaltung - erzeugen soziale und gesellschaftliche Probleme. Für viele Krankenschwestern ist die Vereinbarkeit von arbeitsbedingten Belastungen im Beruf mit Familie oder Partnerschaft, Freizeitgestaltung, Wahrnehmung individueller Interessen kaum mehr gegeben. Deshalb kommt auch für viele Krankenschwestern eine Rückkehr in den Beruf nach Erziehungsurlaub oder Familienphase nicht mehr in Frage. Den Wechsel innerhalb eines Hauses oder in ein anderes Haus streben nach der DAK- BGW-Studie immerhin 17 beziehungsweise 13 Prozent der Befragten an. Als Motiv wird angegeben, es auf einer anderen Station, in einem anderen Krankenhaus vielleicht besser zu haben. Mit der inneren Kündigung signalisiert das Krankenpflegepersonal, dass eine Identifikation mit der Arbeit nicht mehr stattfindet. Damit wird ein hoher Grad von Arbeitsunzufriedenheit ausgedrückt.⁴⁶

Arbeitsbelastungen allein scheinen aber nicht entscheidend für mangelnde Arbeitszu­friedenheit und Fluktuation zu sein. Ganz entscheidend vielmehr ist es, ob Möglichkeiten vorhandenen sind, auftretende Probleme auch beeinflussen und bewältigen zu können. Das hängt weit gehend von der grundsätzlichen Organisation der Arbeit in den verschiedenen Tätigkeitsfeldern der Pflege ab. Bewältigungsmöglichkeiten wie:

- Aufgabenvielfalt, das heißt, ob das breite Spektrum der Kenntnisse und der beruflichen Erfahrungen auch angewendet werden kann,
- Eigenverantwortung, das heißt, ob Entscheidungsspielräume vorhanden und genutzt werden können,
- Erfolgserlebnisse, das heißt, ob die Sinnhaftigkeit der eigenen Arbeit wahrgenommen werden kann,
- Partizipation, das heißt, ob Einflussnahme auf Organisationsentwicklung und Veränderungsprozesse gegeben ist,
- Pflege sozialer Beziehungen im hierarchischen Gefüge und zu Kolleginnen und Kollegen, aber vor allem auch ob Zeit für Interaktionsprozesse mit Patienten gegeben ist,

Sind im Krankenhaus ganz wesentlich abhängig vom jeweilig praktizierten Pflegesystem. Sie sind Merkmale einer ganzheitlich orientierten Pflege in Form der Gruppen- oder Bezugs­pflege. Diese Form der Pflege beinhaltet die eigenverantwortliche Organisation patienten­orientierter Arbeitsabläufe und erfasst in jeweils einem Arbeitsgang den Patienten in seiner Ganz­heit­lichkeit: Körperlich, psychisch und sozial. Nach der DAK-BGW-Studie arbeiten Pflege­kräfte in ganzheitlich geprägten Pflegesystemen wesentlich stressfreier und motivierter⁴⁷. Das ganzheitliche Pflegesystem ist allerdings personalintensiver und damit teurer als die vielfach praktizierte Funktionspflege, bei der die Pflege in einzelne Tätigkeiten und Arbeitsschritte zerlegt ist. Unter dem allgemeinen Druck der Kostendämpfungspolitik ist die Gruppen- oder Bezugspflege bisher nur vereinzelt in Krankenhäusern anzutreffen.

3.3 Krankenhausfinanzierung und Kostendämpfungspolitik

3.3.1 System der Krankenhausfinanzierung

Gesetzliche Grundlage der Krankenhausfinanzierung ist das 1972 in Kraft getretene Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).⁴⁸ Ziel dieses Gesetzes war es, eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung wirtschaftlich zu sichern. Gleichzeitig wurde die duale Finanzierung eingeführt, die durch staatliche Investitionsförderung und durch die von den Krankenkassen zu tragenden tagesgleichen, vollpauschalierten, kostendeckenden Pflegesätze gekennzeichnet war. Die Krankenhäuser erlebten dadurch zunächst einen enormen Aufschwung, vor allem baulich und personell⁴⁹. Dies führte sehr bald zu einem explosionsartigen Anstieg der Leistungsausgaben und damit der Beitragssätze der Krankenkassen von durchschnittlich 8,2 Prozent im Jahre 1970 auf 11,3 Prozent im Jahre 1976.⁵⁰ Bis heute hält dieser Trend an; der Beitragssatz bewegt sich mittlerweile bei 14 Prozent. Unter dem Druck dieser Kostenentwicklung ließen gesetzliche Maßnahmen zur Kostendämpfung nicht lange auf sich warten.

Obwohl der Anteil der Krankenhauskosten nur rund ein Drittel der gesamten Gesundheits­ausgaben ⁵¹ ausmacht, ging es bei den folgenden Gesetzen vorrangig um kostendämpfende Elemente im Krankenhaussektor. Bereits Ende der 70er-Jahre setzten hier in größerem Ausmaß Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Wegbereiter für Rationalisierungs-Maßnahmen ein, mit Auswirkungen auf die Behandlung der Patienten und die Arbeitsplätze im Krankenhaus.⁵² Durch die in kurzer Folge verabschiedeten Kostendämpfungsgesetze wurden vor allem Anreizsysteme für mehr Wettbewerb und Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser ⁵³ geschaffen. Die gesetzlich verordnete Budgetierung im Krankenhausbereich mit der Bindung der maximal möglichen Steigerungsrate des Budgets an die Gehaltsentwicklung im öffentlichen Dienst und die Einführung des gedeckelten Budgets führten Mitte der 90er-Jahre zu weiteren Restriktionen ⁵⁴. Erstmals mussten die Tarifsteigerungen im öffentlichen Dienst nur noch zur Hälfte durch die Krankenkassen ausgeglichen werden. Die Krankenhäuser sahen sich dadurch mit nicht finanzierten Mehrbelastungen von rund einer Milliarde Mark konfrontiert.⁵⁵

Die Gesundheitsreformgesetze aus den Jahren 2000 und 2001 sehen eine grundlegende Neuregelung der Finanzierung der Krankenhausleistungen durch Umstellung auf eine fallbezogene Vergütung als neues Entgeltsystem im Krankenhaus vor. Durch das sogenannte Fallpauschalengesetz sollen ab 2004 die Leistungen der Krankenhäuser nach sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG) vergütet werden. Das bedeutet, dass die Kliniken nicht mehr die Aufenthaltsdauer der Patienten finanziert bekommen. Vielmehr werden sie nach diagnosebezogenen Fallpauschalen finanziert, die die aufzuwendenden Leistungen bundeseinheitlich mit einer bestimmten Verweildauer für zu behandelnde Krankheiten festlegen.⁵⁶ Dadurch sind die Krankenhäuser künftig gehalten, sich an diese Festlegungen zu halten, weil ein Mehr an Leistungen und eine längere Aufenthaltsdauer nicht vergütet werden.

3.3.2 Folgen der Kostendämpfungspolitik im Krankenhausbereich

Durch den Druck der Kostendämpfungspolitik ist bei den Krankenhausträgern als Entwicklungstrend ein Vordringen ökonomischer Denk- und Handlungsmuster zu verzeichnen mit weit reichenden Folgen für die stationäre Krankenversorgung. Insbesondere „haben die Krankenhäuser mehr und mehr Strategien zur Überwachung und Begrenzung der Kostenentwicklung bei den Personal- und Sachausgaben entwickelt.“ ⁵⁷

Im Einzelnen reagieren die Krankenhäuser mit: Krankenhausschließengen, Bettenabbau, Privati­sierung, Tarifflucht, Personalabbau.⁵⁸

Krankenhaus- und Bettenabbau lassen sich anhand der Daten des Statistischen Bundes­amtes⁵⁹ belegen. Von 1990 bis 1999 wurden 193 Krankenhäuser geschlossen und rund 88.000 Betten abgebaut. Privatisierung und Tarifflucht stehen in einem engen Zusammenhang. Nach einer ersten Privatisierungswelle Ende der 70er, Anfang der 80er-Jahre, die vor allem Teilbereiche des Krankenhauses wie zum Beispiel: Wäschereien, Reinigungsdienste und Essenversorgung betraf, trifft Privatisierung in den 90er-Jahren bis in die Gegenwart vor allem Krankenhäuser in ihrer Gesamtheit. In welcher Größenordnung sich das Angebot von Arbeitsplätzen in Krankenhäusern öffentlicher Trägerschaft bereits verringert und dagegen in privater Trägerschaft ausgeweitet hat, belegt die Krankenhausstatistik.⁶⁰ Da in privatisierten Einrichtungen die Arbeits- und Vergütungsbedingungen oftmals nicht mehr tariflich oder tariflich schlechter als im öffentlichen Dienst gesichert sind, hat das weit reichende Folgen für das Arbeits- und Tarifrecht der Beschäftigten insgesamt, somit auch für die in der Krankenpflege. Es gibt inzwischen Städte beziehungsweise Regionen, in denen aufgrund der Privatisierungswelle der letzten Jahre Krankenpflegepersonal gar nicht mehr die Wahl hat, in einem öffentlichen Krankenhaus zu tariflich gesicherten Bedingungen zu arbeiten. Zum Beispiel gehören in Thüringen von bisher 53 in öffentlicher Trägerschaft geführten Krankenhäusern nur noch 15 dem Kommunalen Arbeitgeberverband (KAV) mit entsprechender Tarifbindung an.⁶¹

Als Folge dieser Entwicklung geraten auch die Tarifverträge des öffentlichen Dienstes immer mehr in Bedrängnis und werden gegebenenfalls für einzelne Bereiche nach untern korrigiert ⁶² oder durch Haustarifverträge mit niedrigerem Gehaltniveau ersetzt. Durch diese Politik haben die Beschäftigten im Krankenhaus künftig nur noch die Wahl, sich Jahr für Jahr von der Einkommensentwicklung des öffentlichen Dienstes abkoppeln zu lassen oder sie riskieren ihren Arbeitsplatz.

Da die Personalkosten im Krankenhaus immerhin einen Anteil von 67, 3 Prozent der Gesamtkosten betragen - davon entfallen auf den Pflegebereich nahezu 40 Prozent ⁶³ - sind Einsparungen beim Pflegepersonal besonders wirkungsvoll. Die aktuelle restriktive Entwicklung beim Personal wird durch repräsentative Erhebungen der DKG über Veränderungen der Personalstruktur im Jahre 2000 transparent. ⁶⁴ Danach wurden im Jahre 1999 und im ersten Halbjahr 2000

- in rund 42 % der Krankenhäuser Stellen abgebaut. Als Gründe für den Stellenabbau wurden von den Krankenhäusern vor allem die unzureichende Refinanzierung der Personalkosten (rd. 68%) sowie Rationalisierung (50%) genannt. Rechnet man die Zahl auf alle allgemeinen Krankenhäuser hoch, so wurden in diesem Zeitraum rd. 21.500 Stellen abgebaut,
- in 55% der Krankenhäuser offene Stellen zeitweise nicht besetzt. Als Gründe dafür gaben 58% der Krankenhäuser an, dass eine unzureichende Refinanzierung sie zu dieser Handlungsweise geführt habe. Zwei Drittel gab an, dass es keine geeigneten Bewerber gab, die dem Stellenprofil entsprachen. Rechnet man auch diese Zahlen hoch, so wurden in dem angegebenen Zeitraum rd. 15.500 Stellen vorübergehend nicht besetzt,
- in jedem fünften Krankenhaus Dauerstellen in befristete Stellen umgewandelt. Hiefür wurden im Wesentlichen angegeben: Größere Flexibilität beim Personaleinsatz (75%), keine ausreichende Refinanzierung der Personalkosten (54%), Umstrukturierung der betreffenden Bereiche (49%),
- in knapp einem Drittel der Krankenhäuser Vollzeitstellen in Teilzeitstellen umgewandelt. Für rund zwei Drittel der Häuser war eine größere Flexibilität beim Personaleinsatz der Grund.

Diese Erhebungen werfen ein Schlaglicht auf die derzeitige Personalsituation der Krankenpflege in Krankenhäusern. Wie rigoros und ohne erkennbare Bedarfsprüfung im konkreten Einzelfall mit Arbeitsplätzen in der Krankenpflege umgegangen wird, verdeutlicht auch ein kürzlich im Hamburger Abendblatt erschienener Artikel. ⁶⁵ Um die ehrgeizigen und kostenaufwändigen Pläne des Hamburger Senats, den Neubau einer Super-Klinik auf dem jetzigen Gelände des Universitäts-Krankenhauses Eppendorf verwirklichen zu können, werden kurzerhand 200 Arbeitsplätze im Bereich Pflege in den nächsten Jahren eingespart. Dadurch sollen die hohen Baukosten zu einem wesentlichen Teil finanziert werden.

3.3.2.1 Folgen für die Personalbedarfbemessung in der Krankenpflege

Diese Situation hat vor allem damit zu tun, dass es an von den Kostenträgern akzeptierten Instrumenten für eine bedarfsgerechte Personalbemessung mangelt. Somit entstehen auch immer wieder Probleme bei der Refinanzierung von Stellen.

Seit 1969 bis in die neuere Zeit galten als Berechnungsgrundlage für die Personalbemessung des Pflegepersonals in Krankenhäusern die sogenannten Anhaltszahlen der DKG. ⁶⁶ Maßstab für die Berechnung war das Bett. Erst unter dem öffentlichen Druck des Ende der 80er-Jahre breit diskutierten Pflegepersonalnotstandes sah sich die Politik gezwungen, für den Kranpflegebereich endlich ein an den Pflege-Bedürfnissen des Patienten orientiertes Instrument zur Personalbemessung einzuführen: Die Pflege-Personalregelung (PPR). ⁶⁷ Die PPR ermöglichte es erstmals, den Personalbedarf auf der Grundlage des individuellen Pflegeaufwandes, das heißt, nach der Behandlungs- und Pflegeintensität des Patienten zu ermitteln. Damit hatten die Pflegedienstleitungen endlich ein Instrument in der Hand, mit dessen Hilfe sie die erforderlichen Pflegeminuten für bestimmte Patientengruppen individuell errechnen und so den Personalbedarf auf der Grundlage des Pflegebedarfs zumindest quantifizierbar machen konnten. Damit waren sie auch gegenüber den Krankenkassen bei den Pflegesatzverhandlungen in einer objektivierbaren Position. Allerdings wurde die PPR, nachdem sie seit ihrer Einführung 1993 bundesweit mit rund 21.000 zusätzlichen Stellen im Pflegebereich⁶⁸ positive Wirkungen gezeigt hatte, aus Kostengründen bereits 1996 wieder außer Kraft gesetzt. Der sofort einsetzende Personalabbau ist durch die Statistik⁶⁹ belegt: Von 1997 bis 1999 nahm die Zahl der Pflegekräfte - in Vollkräften gerechnet - von bisher 341.138 auf 334.890 wieder ab, das sind in nur drei Jahren konkret 6.248 Pflegekräfte weniger. Damit wird einmal mehr deutlich, dass die Personalprobleme in der Krankenpflege vor allem Kostenprobleme sind mit weit reichenden Folgen für die Versorgung von Patienten.

3.3.2.2 Folgen für die Versorgung der Patienten

Obwohl ganz überwiegend Kranke in unseren Krankenhäusern medizinisch richtig behandelt und versorgt werden, fehlt infolge der hier dargestellten personellen Mangelsituation in der Krankenpflege in vielen Bereichen die Zeit für aktivierende Pflege und psycho-soziale Betreuung. Ständig überarbeitetes und gestresstes Personal ist kaum mehr in der Lage, den Patienten umfassend zu versorgen und auf seine individuellen Bedürfnisse eingehen zu können. In Fachkreisen ist bereits die Rede von „gefährlicher Pflege“: Weil beispielsweise prophylaktische Maßnahmen nicht in dem erforderlichen Umfang durchgeführt werden können, kommt es mitunter zu Komplikationen wie: Dekubitus, Pneumonie, Thrombose. Dies führt im Einzelfall – einmal abgesehen von dem zusätzlichen Leid und den Schmerzen für die Betroffenen – zur Verlängerung der Liegezeiten, mitunter auch zum Tod. Unruhige und ängstliche Patienten müssen oftmals medikamentös ruhig gestellt oder fixiert werden. Gespräche, Aufklärung und Beratung finden – wenn überhaupt – im Telegrammstil statt. Auch Weckzeiten zu nachtschlafender Zeit durch den Nachtdienst zur Erledigung der morgendlichen Körperpflege bei Schwerkranken sind keine Seltenheit. Dadurch soll der Frühdienst von diesen Arbeiten entlastet werden.

Der Einsatz neuer Techniken – wie zum Beispiel Rufsysteme und Gegensprechanlagen, Überwachungsgeräte oder Kernspin- und Computer-Tomografen – verunsichert, wenn aus Zeitmangel darüber nicht hinreichend Aufklärung erfolgen kann, den Patienten zusätzlich und schafft Barrieren in der Patienten-Betreuer-Beziehung. Kurzum: Patienten fühlen sich mitunter nur verwahrt und nicht betreut. Das beeinträchtigt Heilungschancen und eine Frührehabilitation der Patienten.

3.3.2.3 Folgen für die Arbeitsmarkt- und Ausbildungsplatzsituation der Pflegeberufe

Ende 1999 waren in deutschen Krankenhäusern mehr als 1,1 Millionen Arbeitnehme­rinnen und Arbeitnehmer beschäftigt.⁷⁰ Das bedeutet, dass etwa jeder 34. Erwerbstätige seinen Arbeitsplatz im Krankenhaus hatte. Davon waren - unter Berücksichtigung von Teilzeitkräften – nahezu die Hälfte, nämlich 513.972, allein in der Krankenpflege der Krankenhäuser⁷¹ beschäftigt. Das Krankenhaus ist damit arbeitsmarktpolitisch von enormer Bedeutung und – aufgrund seines hohen Frauenanteils - ein wichtiger Teilarbeitsmarkt für Frauen.

Wie in dieser Arbeit schon ausgeführt wurde, ist der Arbeitsmarkt in der Krankenpflege längst noch nicht gesättigt. Ein Bedarf ist solange zu konstatieren, wie offene Stellen nicht besetzt werden können und/ oder Defizite in der Versorgung aufgrund unzureichender Stellenpläne bestehen. Beides trifft in der Krankenpflege zu. Einer von Reher ⁷² behaupteten und auch für die Zukunft von ihm prognostizierten Arbeitslosigkeit in der Krankenpflege kann nicht gefolgt werden. Zwar führen Arbeitsämter in ihrer Statistik auch arbeitslos gemeldete Krankenschwestern, im Jahr 2000 waren das 17.315.⁷³ Ihre Vermittelbarkeit wird aber – aufgrund mangelnder Mobilität und Flexibilität durch beispielsweise die familiäre Situation oder nicht ausreichende Qualifikation für eine bestimmte offene Stelle - sehr begrenzt sein.

Im Zusammenhang mit dem jetzigen und künftigen Bedarf an pflegerischen Ressourcen bedarf auch die Ausbildungsplatzsituation der Krankenpflegeberufe einer kritischen Betrachtung.

Nach der Statistik der Berufsbildungsberichte⁷⁴ ging die Zahl der Schulen für Krankenpfle­geberufe und die für Auszubildende nach dem Krankenpflegegesetz von 1992 bis 1998 zurück: In dem angegebenen Zeitraum wurden 78 Krankenpflegeschulen vorübergehend oder ganz geschlossen, eventuell aber auch zu größeren Einheiten zusammengelegt, die Zahl der Auszubildenden ging um 3.045 zurück. Hochrechnungen von Jakobs ⁷⁵ gehen davon aus, dass die Zahl bis zum Jahre 2001 bereits bei rund 10.00 liegen dürfte. Weiter führt Jacobs aufgrund eigener Recherche an, dass Krankenpflegeschulen einfach Kurse ausfallen lassen, so dass zwar diese Plätze nicht gestrichen sind – und in dieser Statistik auch nicht auftauchen – aber in bestimmten Jahrgängen überhaupt nicht ausgebildet wird. Auch die Nachfrage nach Ausbildungsplätzen ging – so Jacobs - bereits zurück, so zum Beispiel an einer großen Münchner Krankenpflegeschule von 1700 Anfragen im Jahre 2000 auf 1000 im Jahre 2001. Hier wirken offenbar zwei Faktoren gleichermaßen: Zum einen entlasten sich Krankenhäuser von Ausbildungskosten, zum anderen geht das Interesse von Berufseinsteigern an einem Ausbildungsplatz in der Krankenpflege zurück.

Diese Situation hat inzwischen die für das Gesundheitswesen zuständigen Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren der Länder aktiv werden lassen. Auf ihrer Konferenz im Jahre 2001⁷⁶ stellen sie „mit Besorgnis fest, dass bundesweit die Zahl der Ausbildungsplätze in der Krankenpflege deutlich rückläufig ist.“ Sie fordern im Hinblick auf den prognostizierten Fachkräftemangel das Bundesgesundheitsministerium auf, „diesem Missverhältnis zu begegnen und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen.“

4. Herausforderungen der Zukunft

Die in dieser Arbeit dargestellte Situation erfordert längst überfällige Lösungen. Es wäre politisch nicht zu verantworten und in höchstem Maße fahrlässig, vor den pflegerischen Herausforderungen der Gegenwart und Zukunft länger die Augen zu verschließen und auf Selbstheilungskräfte zu vertrauen.

Der künftige Bedarf in der Krankenpflege ist im Wesentlichen gekennzeichnet durch Veränderungen der Alterspyramide der Bevölkerung und gesellschaftlichem Wertewandel sowie Entwicklungstrends in der Medizin und Arbeitswelt.

4.1 Demografische Entwicklung der Bevölkerung und gesellschaftliche Veränderungen

Insgesamt nimmt die Bevölkerung in der Bundesrepublik Deutschland ab. Nach einer Prognose des Statistischen Bundesamtes ⁷⁷ wird die Einwohnerzahl

- von 81,9 Millionen Einwohnern im Jahre 2000
- auf 64,4 Millionen Einwohner im Jahre 2050 abnehmen.

Diese Entwicklung geht - infolge des Geburtenrückganges und der zunehmenden Alterserwartung – eindeutig zu Lasten des Anteils junger Menschen in der Bevölkerung:

Experten schätzen, dass innerhalb dieses Zeitraumes der Anteil junger Menschen auf die Hälfte sinkt. ⁷⁸ Waren im Jahre 1970 noch 30 Prozent der Bevölkerung unter 20 Jahre, so wird bereits im Jahre 2020 ihr Anteil voraussichtlich von jetzt 21 auf 17 Prozent gefallen sein.

Der von der Bundesregierung herausgegebene „Bericht zur Lage der älteren Generation“ wirft ein Schlaglicht auf die Entwicklung der älteren Generation. Im Jahre 2050, so wird prognostiziert, wird der Anteil der Hochbetagten dreimal so hoch liegen wie 1998.⁷⁹ Zu diesem Zeitpunkt „wird jeder dritte Bundesbürger 60 Jahre oder älter sein, derzeit ist es jeder vierte. Gab es 1950 noch doppelt so viele junge wie ältere Menschen, werden 2050 doppelt so viele Ältere wie Kinder und Jugendliche in Deutschland leben.“ Dieses Zitat macht die Situation besonders plastisch. Immer weniger Junge werden für die Versorgung und professionelle Betreuung des immer größer werdenden Anteils älterer und kranker Menschen zur Verfügung stehen.

Aufgrund gesellschaftlicher Veränderungen ist in diesem Zusammenhangt auch das veränderte Rekrutierungsmuster von möglichen Bewerberinnen für Krankenpflegeberufe von Bedeutung:

- Das bisherige klassische Rekrutierungspotenzial - Mädchen mit mittlerem Bildungsabschluss - hat sich verändert. Immer mehr Mädchen streben auf der Grundlage Abitur eine höhere Ausbildung an oder benutzen die Ausbildung lediglich als Sprungbrett für ein Studium.
- Die berufliche Motivation bei Mädchen hat sich verändert. Stand bisher das „Helfen wollen“ und die „Berufung“ im Vordergrund, sind heute mehr soziale, medizinische, erwerbs­wirtschaftliche Motive, auch Statusdenken und damit verbunden Karrieremöglichkeiten vordergründig.
- Der gesellschaftliche Wertewandel, verbunden mit persönlicher Selbstverwirklichung und individueller Freizeitgestaltung – vermehrt auch bei jungen Frauen mitent­scheidend bei der Berufswahl – stellt Ansprüche an Verdienst, Arbeitsbedingungen, Karrieremöglichkeiten, kalkulierbare Arbeits- und Freizeit.
- Zunehmende Wertschätzung der speziellen Fähigkeiten von Frauen in der Arbeitswelt. Dies verschafft Frauen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vermehrt Chancen, auch für sogenannte Männerberufe und Aufgaben im Management. Jungen Frauen tut sich dadurch ein ganz neues Betätigungsspektrum auf. Unterstützt wird diese Entwicklung auch durch das kürzlich vom Bundesrat gebilligte Gleichstellungsgesetz, das Frauen künftig in allen Bereichen des öffentlichen Dienstes, in denen sie unterrepräsentiert sind, bei gleicher Qualifikation bei der Einstellung und Beförderung bevorzugt. ⁸⁰

Das bedeutet in letzter Konsequenz, dass das Angebot an Berufseinsteigerinnen bei den typischen Frauenberufen - und damit auch bei den Krankenpflegeberufen - weiterhin geringer wird. Damit geht die Schere zwischen Angebot und Bedarf immer weiter auseinander. Die Besorgnis um den Nachwuchs in der Krankenpflege scheint inzwischen weltweit zu greifen. So warnt auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) international vor einem Pflegenotstand. ⁸¹ In dem Zusammenhang prangert die WHO an, dass Länder versuchen, sich gegenseitig Krankenschwestern abzuwerben ohne selbst Initiativen zur Verbesserung ihrer Situation zu ergreifen.

4.2 Anspruch der Gesellschaft an eine qualitätsorientierte pflegerische Krankenversorgung

Der gesellschaftliche Anspruch an Pflege steigt. Der Patient im Krankenhaus hat die berechtigte Erwartung, dass er dort nicht nur fachkompetent und nach dem neuesten Stand von Wissenschaft und Technik ärztlich behandelt, sondern pflegerisch professionell betreut und in seiner Ganzheitlichkeit, das heißt, körperlich, psychisch und sozial, Zuwendung erfährt.

Soll dieser Anspruch eingelöst werden, darf Krankenpflege nicht länger vorrangig fiskalischen Betrachtungen unterzogen werden. In einem Bereich, in dem es um Humanität im weitesten Sinne und speziell um Dienstleistungen von Menschen für Menschen geht, darf sich die Gesellschaft nicht um die Frage herummogeln, was dies kosten darf. Sie muss begreifen, dass gute Pflege eine öffentliche Dienstleistung im Sinne der Daseinsvorsorge ist, die auch ihren Preis hat. Dazu bedarf es einer breiten Verständigung darüber, was nötig, was der Bedarf ist, welchen Anspruch der Einzelne für sich oder seine Angehörigen im Krankheitsfalle an eine optimale pflegerische Versorgung stellt: Welche Form der Versorgung, welches Medizinverständnis, welches Menschenbild wird erwartet.

Im Hinblick auf die zunehmende Privatisierung gesundheitlicher und pflegerischer Leistungen muss sich die Gesellschaft auch fragen, ob sie es zulassen kann, dass das Gesundheitswesen mehr und mehr dem Profitstreben geöffnet wird und die Zuständigkeit des Staates auf ein Mindestmass zurück geschraubt werden darf. Schließlich hat der Staat dafür Sorge zu tragen, dass das im Grundgesetz verankerte Grundrecht auf die Würde des Menschen ⁸² im wahrsten Sinne des Wortes ein Wert- und Anspruchssystem darstellt, dem bei der Sicherstellung einer menschenwürdigen Versorgung Kranker und Hilfsbedürftiger Rechnung getragen werden muss. Ein Staat, der die Würde des Menschen als Grundrecht verankert hat, muss Humanität durch politische Aktivitäten sichern. Ignoranz der vorhersehbaren Entwicklung im Pflegebereich durch den Staat käme einer menschenverachtenden Politik gleich.

4.3 Prognostizierter Bedarf an Arbeitskräften in der Krankenpflege

In einem sind sich die Experten einig: Der Entwicklungstrend der Vorjahre in den Krankenhäusern wird sich fortsetzen. Damit wird auch der Bedarf an Pflegeleistungen und in Folge davon an qualifiziertem Pflegepersonal immer größer.

An Entwicklungstrends mit personalintensiven Folgewirkungen in der Krankenpflege sind zu nennen:

- Weiter zunehmende Verkürzung der Verweildauer von Patienten in Krankenhäusern, steigende Krankenhaushäufigkeit und weniger Betten.

Angeschoben wird diese Entwicklung noch durch das jüngst beschlossene DRG-Fallpauschalensystem. Dadurch wird jedes Krankenhaus bestrebt sein, die stationäre Behandlungsdauer, wie in der jeweiligen Fallpauschale festgelegt, einzuhalten. Einhergehend mit dieser Entwicklung kommt es zu einer höheren Durchlaufquote von Patienten. Die damit verbundene Intensivierung der Arbeit – immer mehr Patienten müssen in immer kürzerer Zeit in immer weniger Betten intensivst betreut werden - erfordert unzweifelhaft auch einen Mehrbedarf an pflegerischen Leistungen, das heißt: Mehr Personal..

- Weiterentwicklung des medizinischen Fortschritts, von Diagnostik und Therapie.

Dadurch steigen auch die Anforderungen in quantitativer und qualitativer Hinsicht an den Krankenpflegedienst.

- Ein sich veränderndes Krankheitsspektrum, insbesondere auch im psychomentalen Bereich.

Wie dem DAK-Gesundheitsreport 2001 ⁸³ zu entnehmen ist, ist die Zahl der Fehltage wegen Diagnosen aus dem Spektrum der psychischen Erkrankungen bei den DAK-Mitgliedern seit 1997 um 42 Prozent gewachsen. Dies verursacht neue qualitative Herausforderungen und zeitaufwändigere Leistungen in der Krankenpflege.

- Die Zunahme älterer und damit multimorbider Patienten.

Bisher schon nahm der Anteil der über 65-Jährigen Patienten mit ihrem Anteil an Pflegetagen in Krankenhäusern ständig zu. ⁸⁴ Dieser Trend wird sich aufgrund der demografischen Entwicklung ständig fortsetzen. Auch diese Entwicklung verursacht erhöhten Pflegebedarf und damit mehr Personal.

- Tarifliche Arbeitszeitverkürzungen.

Sie sind zunächst in den neuen Bundesländern zu erwarten, wo immer noch die 40-Stunden-Woche gilt. Auch durch das Urteil des Europäischen Gerichtshofes (EUGH), ⁸⁵ durch welches festgestellt wurde, dass Bereitschaftsdienst als Arbeitszeit zu gelten habe, sind verbesserte Arbeitszeitregelungen zu erwarten. Die Bundesrepublik Deutschland wird nicht umhin können, dieses Urteil in einem überschaubaren Zeitraum umzusetzen. Nicht nur Ärzte leisten in erheblichem Umfang Bereitschaftsdienste, auch Krankenschwestern, vorrangig im Operationsdienst und in Unfall-Ambulanzen. Auch der von den Gewerkschaften favorisierte Abbau von Überstunden fordert konsequenterweise mehr Personal. An diesen Beispielen wird einmal mehr deutlich, dass der Bedarf an professionellen Pflegeleistungen und damit an gut qualifiziertem Krankenpflegepersonal ständig steigen wird.

5. Wege zur Verbesserung des Ansehens der Krankenpflegeberufe in der Gesellschaft

- Ausblick -

Nicht nur die derzeitige Situation, auch und vor allem die vorhersehbare Entwicklung verlangt nach gezielten Maßnahmen zur Verbesserung der Gesamtsituation in der Krankenpflege. Dabei muss es im Ergebnis um eine Verbesserung des Ansehens der Krankenpflegeberufe in unserer Gesellschaft gehen. Vorraussetzung dafür ist, dass die berufliche Realität für die Beschäftigten in der Pflege tatsächlich attraktiv gestaltet wird. Dadurch könnte Krankenpflege in der Öffentlichkeit eine neue Wertigkeit und damit steigende Wertschätzung erfahren. Notwendig ist die Bereitschaft zum Handeln bei allen Beteiligten; sie müssen die Probleme in ihrer Komplexität und allumfassend angehen. Im Einzelnen werden folgende Lösungsansätze vorgeschlagen:

(1) Eine Reform der beruflichen Bildung für Pflege- und verwandte Berufe durch Integration in unser Bildungssystem mit entsprechenden Aufstiegschancen ist überfällig. Durch eine breite vereinheitlichte Grundausbildung mit horizontaler und vertikaler Durchlässigkeit müssen Sackgassenschicksale und Bildungsbarrieren vermieden werden. Für die sich wandelnden Qualifikationsprofile müssen planvolle bundeseinheitliche Weiterbildungsregelungen gesetzlich verankert werden. Dabei müssen auch auf breiter Ebene Hochschulzugänge ohne die formale Vorraussetzung Abitur weiter entwickelt werden. Gefordert ist hier in erster Linie der Gesetzgeber aber auch die verschiedenen Berufsverbände und -Organisationen, Kirchen, Wohlfahrtsverbände, Schwesternschaften und Gewerkschaften, die sich mit ihren unterschiedlichen Reformvorschlägen für den „richtigen Weg“ gegenüber der Politik nicht länger auseinander dividieren lassen dürfen. Sie müssen endlich mit „einer Zunge“ reden und sich gegenüber der Politik eindeutig positionieren.
(2) Die Tarifvertragsparteien sind gefordert, auf der Grundlage der Bildungsreform eine angemessene Bezahlung innerhalb des für den öffentlichen Dienst geltenden originären Tarifsystems zu vereinbaren, die der Wertigkeit des Berufsbildes mit ihren Aus- und Weiterbildungsabschlüssen – auch im tertiären Bildungsbereich - entspricht.
(3) Die Arbeitsbedingungen sind grundlegend zu verbessern. Hier sind zunächst die jeweiligen Krankenhausträger als Arbeitgeber im Rahmen ihrer Fürsorgepflicht für ihre Beschäftigten gefordert. Auf der Grundlage einer Krankenhauskultur sollten sie bei den Beschäftigten eine Identifikation mit dem Betrieb Krankenhaus herbeiführen. Auch auf das Führungsverhalten der Führungskräfte ist einzuwirken, damit Leistungsbereitschaft und Motivation des Krankenpflegepersonals erhalten bzw. gefördert werden. Darüber hinaus muss das Krankenpflegepersonal seine Arbeitsbedingungen in eigener Kompetenz und verantwortlich mitgestalten. Es muss sich einbringen bei Veränderungsprozessen zur Verbesserung der Arbeitsorganisation, der Arbeitsabläufe, der Arbeitsinhalte und der Strukturen. Mitbestimmungsbefugnisse der betrieblichen Interessenvertretung hinsichtlich der Einhaltung von Arbeitschutz-, Arbeitszeit- und tariflichen Vorschriften sind zu nutzen. In dem Zusammenhang ist auch der betrieblichen Gesundheitsförderung ein weites Betätigungsfeld einzuräumen.
(4) Die finanziellen Rahmenbedingungen sollten einer umfassenden Reform zugeführt werden. Dabei muss es nicht unbedingt um Steigerungen der Gesamtausgaben für unser Gesundheitssystem gehen, sondern bereits mit einer Neuverteilung der Kosten innerhalb des Gesundheitssystems zugunsten der stationären pflegerischen Versorgung kann ein entscheidendes Signal gesetzt werden. Die Kosten für zum Beispiel mehr Personal in der Krankenpflege sind der Preis für menschliche Zuwendung, auf die jeder Bürger Anspruch hat. Eine Investition in mehr Stellen für die Krankenpflege wäre nicht zuletzt auch in Zeiten „knapper Arbeit“ volkswirtschaftlich und arbeitsmarktpolitisch das richtige Rezept.
(5) Das Krankenhauswesen muss endlich ein Personalmanagement entwickeln, das über die Ermittlung des Personalbedarfs hinaus Personalbeschaffung und Personal-Entwicklung mit den Besonderheiten des Faktors „Human Ressources“ beinhaltet. Eine am pflegerischen Bedarf orientierte Personalplanung muss die sich verändernden Notwendigkeiten dynamisch fortschreiben. Aktuell muss sich das Krankenpflegepersonal mit seiner Fachkompetenz bei der Festlegung des neuen Fallpauschalensystems durch DRG einbringen. Es bietet die wohl einmalige Chance, aus der Sicht der Pflege zu definieren, was zum Beispiel aufgrund von Pflegediagnosen bei bestimmten Krankheitsbildern an Pflege-Leistungen in die Fallpauschale einzurechnen ist. Das könnte die Grundlage für ein qualitäts- und patientenorientiertes Personalbemessungssystem in der Krankenpflege sein. Dazu müssen Qualitätsstandards verbindlich festgelegt und Instrumente zur Qualitätssicherung definiert werden. Dieses Feld darf das Krankenpflegepersonal nicht anderen überlassen. Gleichzeitig hat es damit die Möglichkeit, über die Form der Pflege, also über das Pflegesystem im Sinne der Ganzheitspflege zu entscheiden
(6) Flankierend sind Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie unerlässlich. Flexibilität bei der Festlegung der Arbeitszeiten ist genau so notwendig wie Betriebskindergärten, die sich mit ihren Öffnungszeiten an den Arbeitszeiten des Krankenpflegepersonals orientieren. Des Weiteren könnten Rückkehrgarantien auch bei längeren Erziehungszeiten, Unterstützung bei der Wohnungssuche, Anpassungsfortbildungen und Eingliederungshilfen nach längerer Familienphase den Wiedereinstieg in den Beruf attraktiv gestalten.
(7) Offensive Öffentlichkeits- und Informationsarbeit im Sinne einer Image-Kampagne, durch die die Krankenpflege eine angemessene Beschreibung der beruflichen Situation erfahren könnte, die den hohen beruflichen Anforderungen mit ihren interessanten und vielfältigen Tätigkeitsfeldern gerecht wird. Voraussetzung dafür ist allerdings eine substanzielle Verbesserung der beruflichen Rahmenbedingungen. Dabei sind auch die Krankenhäuser selbst als „Image-Instanzen“ zu betrachten mit einer aktiven Profilierung nicht nur des ärztlichen Berufes, sondern auch der Krankenpflegeberufe.
(8) Die Beschäftigten in der Krankenpflege sollten sich endlich auf ihre Stärke innerhalb der hierarchischen Strukturen des Krankenhauses besinnen. Sie müssen ein Arbeitnehmerbewusstsein entwickeln und sich gewerkschaftlich organisieren.⁸⁶ Um einer Vereinzelung bei der Wahrnehmung ureigenster Interessen entgegen zu wirken, müssen sie selbstbewusst als „Experten in eigener Sache“ zusammen mit ihrer Gewerkschaft den Umbruchprozess im Krankenhausbereich aktiv und kompetent mit gestalten.

Ziel aller Bemühungen muss es sein, den Krankenpflegeberuf zu einem erstrebenswerten Beruf – nicht nur für Frauen – zu entwickeln, damit

- neues Potenzial unter Berufseinsteigern gewonnen werden kann,
- der Verbleib des Krankenpflegepersonals im Beruf verlängert wird,
- bereits aus dem Beruf ausgestiegene Krankenschwestern zur Rückkehr in den Beruf motiviert werden und
- unter Arbeitslosen die Bereitschaft zur Umschulung in die Krankenpflege geweckt wird.

Im Hinblick auf die Herausforderungen der Zukunft an eine qualitätsorientierte aber auch würdevolle und bedarfsgerechte pflegerische Versorgung in unserer Gesellschaft verdient es das in dieser Arbeit bearbeitete Thema - gegebenenfalls in einer weiteren Arbeit – die hier aufgezeigten Wege zur Verbesserung der Krankenpflegsituation weiter zu entwickeln. Hierzu konnte diese Arbeit nur Stichpunkte liefern.

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Anmerkungen

[...]

---

¹ Hamburger Abendblatt vom 27. 4. 2001: Bald Notstand bei Pflegeberufen?

² ÖTV-Magazin Nr.10/ 1960, S. 34

³ ÖTV-Magazin Nr. 7/ 1964, S. 54

⁴ ÖTV-Magazin Nr. 9/ 1972, S. 4/5

⁵ ÖTV-Report Soziales und Gesundheit, September 1988, S. 5

⁶ Oltmanns, T. / Martin, A.: Chaos auf Deutschlands Krankenstationen, in: Die Quelle, Funktionärszeitschrift, Deutscher Gewerkschaftsbund, Bund-Verlag GmbH, März 1989, S. 166

⁷ Fritz, E.: Problematik der Krankenpflege und ihrer Berufsverbände, Elwin Staude Verlag, Hannover, 1964, S. 7

⁸ Beschäftigten- und Arbeitslosenstatistik der BA: Berufe im Spiegel der Statistik - IAB VI/4 (Berufs- und Qualifikationsforschung), S. 1, http://www.pallas:iab.de/bisds/data/seite 853 BO a.htm –234

⁹ Dietrich, H./ Stoß, F. (Hrsg.): Wege zur Verbesserung des Ansehens von Pflegeberufen, Institut für Arbeitsmarkt- und Berufsforschung der Bundesanstalt für Arbeit, Beitr. AB 180, Nürnberg 1994, S. 44

¹⁰ Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und Verkehr, Hauptvorstand (Hrsg.): Betrifft Krankenhäuser, Wir müssen helfen können, Stuttgart, 3/87

¹¹ Oltmanns, T.: a. a. O. S. 168

¹² Die Schwester/ Der Pfleger, Bibliomed Medizinische Verlagsanstalt mbH, Melsungen

¹³ Bäcker, G.: Arbeitsbedingungen in der Krankenpflege, Arbeitspapier Nr. 12, Projektgruppe: Humanisierung der Arbeit, Geschäftsführung des WSI (Hrsg.) WSI-Verlag GmbH, Düsseldorf, April 1987, S. 13

¹⁴ Artikel 74 Ziffer 19, Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland

¹⁵ Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz –KrPflG) vom 4. Juni 1985

¹⁶ Berufsbezeichnungen nach § 1 des Krankenpflegegesetzes sind: Krankenschwester, Krankenpfleger, Kinderkrankenschwester, Kinderkrankenpfleger, Krankenpflegehelferin, Krankenpflegehelfer

¹⁷ Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Berufe in der Krankenpflege (KrPflAPrV) vom 16. Oktober 1985

¹⁸ Berufsbildungsgesetz vom 14.8.1969

¹⁹ § 26 Krankenpflegegesetz

²⁰ §§ 12 – 22 Krankenpflegegesetz

²¹ § 12 Krankenpflegegesetz

²² Tarifvertrag zur Regelung der Rechtsverhältnisse der Schülerinnen/ Schüler, die nach Maßgabe des Krankenpflegegesetzes oder des Hebammengesetzes ausgebildet werden vom 28.2. 1986

²³ § 46 Berufsbildungsgesetz

²⁴ Artikel 30 in Verbindung mit Artikel 70 Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland

²⁵ Kälble, K.: Im Labyrinth gesundheitsbezogener Studiengänge, in: PFLEGE AKTUELL, 7-8/ 2001, S. 396

²⁶ Beschäftigten- und Arbeitslosenstatistik der BA, a. a. O., S. 1 und 2

²⁷ Dielmann, G.: Weiterbildungsregelungen der Länder für Pflegeberufe – eine Übersicht, in: Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit, Nr. 9/ 2001, S. 353

²⁸ Bundesangestelltentarifvertrag: Vergütungstarifvertrag für Angestellte, die unter die Anlage 1a fallen

²⁹ Schelter, W.: Das Tarifrecht der Angestellten im Pflegedienst (BAT), Hrsg. Verlagsanstalt Courier GmbH, 3. Auflage, Stuttgart, 1993

³⁰ Für die Eingruppierung dieser Spezialisten bzw. Funktionsträger ist kein Bildungsabschluss nachzuweisen, sondern es ist lediglich der Nachweis zu erbringen, dass eine bestimmte Anzahl an Unterrichtsstunden in einer bestimmten Zeit (Dauer) absolviert wurde

³¹ Dielmann, G.: Pflege neu gedacht? , in: Infodienst Krankenhäuser Nr.11, April 2001, ver.di (Hrsg.), S. 26

³² Deutsche Angestellten Krankenkasse/ Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, (Hrsg.): DAK-BGW Gesundheitsreport 2000 Krankenpflege – Arbeitsbedingungen und Gesundheit von Pflegekräften in Deutschland, Hamburg, o. D.

³³ Deutsche Angestellten Krankenkasse/Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege: a. a. O., S. 11

³⁴ Bandscheibenbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule, BK-Nr. 2108, Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) vom 31.10.1997

³⁵ Infektionskrankheiten, BK-Nr. 3101, Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) vom 31.10.1997

³⁶ Allergien und Hauterkrankungen, BK-Nr. 4301 bzw. BK 5101, Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) vom 31.10.1997

³⁷ Statistisches Bundesamt, in: Zahlen, Daten, Fakten 2001, Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH, Düsseldorf, Oktober 2001, S. 23: * Verweildauerverkürzung von durchschnittlich 15,3 Tagen im Jahre 1990 auf durchschnittlich 10,4 Tage im Jahre 1999, das heißt, in 9 Jahren hat sich die Verweildauer von Patienten um nahezu 1/3 verkürzt; * die Krankenhaushäufigkeit, das heißt die Anzahl der zu behandelnden Patienten hat sich dagegen im gleichen Zeitraum von 13,8 Millionen im Jahre 1990 auf 16,3 Millionen im Jahre 1999 erhöht, das sind in 9 Jahren 2,5 Millionen Patienten mehr

³⁸ Deutsche Angestellten Krankenkasse/ Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege: a. a. O., S. 131 und 132

³⁹ Gross, W.: Erst Feuer und Flamme, dann ausgebrannt, in: Infodienst Krankenhäuser Nr. 12, Juni 2001, ver.di (Hrsg.) S. 36 und 37

⁴⁰ Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und Verkehr, Hauptverwaltung, (Hrsg.): Arbeitsbelastungen und Erkrankungen im Kranken- und Altenpflegebereich, in: Arbeitsplatz Krankenhaus, Stuttgart, Mai 1992, S 34

⁴¹ Absentismus ist aus betrieblicher Sicht eine nicht geplante und auch nicht planbare Abwesenheit von Mitarbeitern ( vgl. Marr, R., (Hrsg.): Absentismus, 1996, Göttingen

⁴² Born, C.: Verweildauer und Erwerbsbiographien von Frauen in der Krankenpflege, in: Pflege & Gesellschaft, 6. Jahrgang/ August 2001, S. 110

⁴³ Deutsche Angestellten Krankenkasse/Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege: a. a. O., S. 17

⁴⁴ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 37

⁴⁵ Von rund 75.000 Auszubildenden, die innerhalb von 5 Jahren (1980-1985) ihre staatliche Prüfung abgelegt haben, sind lt. Statistik lediglich 26.755 Krankenpflegepersonen in einem Arbeitsprozess in Allgemeinkrankenhäusern verblieben

⁴⁶ Dietrich, H.: a. a. O. S. 52

⁴⁷ Deutsche Angestellten Krankenkasse/ Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege: a. a. O., S. 18

⁴⁸ Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser – Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), vom 29. Juni 1972, zuletzt geändert am 22.12.1999, BGBl. I, S. 2626

⁴⁹ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 14 und S. 37

⁵⁰ Bloch, E./ Hillebrandt, B./ Wolf, CH. : Wie funktioniert unser Gesundheitswesen? , Rowohlt-Verlag, Reinbek bei Hamburg, 1997, S. 134

⁵¹ OECD Health DATA (Datenbank) 2001, in: Zahlen, Daten, Fakten 2001, Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH, Düsseldorf, Oktober 2001, S. 65

⁵² Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und Verkehr, (Hrsg.): Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Rationalisierungsmaßnahmen im Krankenhaus, Arbeitshilfe für Personal- und Betriebsräte und Vertrauensleute, Stuttgart, 1979 und 1982

⁵³ Stegmüller, K.: Das Krankenhaus der Zukunft: „Hightech-Profitcenter“ oder „integriertes Versorgungszentrum“, Tagungsband 1. Norddeutscher Krankenhauskongress von ÖTV und DAG am 8. /9. Oktober 1999, Bremen, S. 23

⁵⁴ Bloch, E.: a. a. O., S. 140/ 141

⁵⁵ Zahlen, Daten, Fakten 2001, Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH, Düsseldorf, Oktober 2001, S. 80

⁵⁶ BMG Pressemitteilung Nr. 6 vom 17. 1. 2002, http://www.bmgesundheit.de/presse/2002/2002 6.htm

⁵⁷ Stegmüller, K.: a. a. O., S. 22

⁵⁸ Schelter, W.: Arbeitsmarktfaktor Krankenhaus – Wie sicher ist mein Arbeitsplatz? , Tagungsband 1. Norddeutscher Krankenhauskongress von ÖTV und DAG am 8. /9. Oktober 1999, Bremen, S. 54/ 55

⁵⁹ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 14: Gab es im Jahre 1990 in Deutschland noch 2.207 Allgemeinkrankenhäuser mit 616 922 Betten, so waren es 1999 nur noch 2.014 Krankenhäuser mit 528 946 Betten. Das heißt, dass in einem Zeitraum von 9 Jahren die Krankenhäuser um 193 reduziert und die Betten im gleichen Zeitraum um 87.976 abgebaut wurden.

⁶⁰ Statistisches Bundesamt, a. a. O. S. 14: Gab es 1990 in öffentlicher Trägerschaft noch 1.043 Krankenhäuser, so waren es 1999 nur noch 753; Freigemeinnützige Krankenhäuser in der Trägerschaft von zum Beispiel Kirchen und Wohlfahrtsverbänden gab es 1990 843 Krankenhäuser, 1999 - nahezu gleich bleibend – 832; 1990 gab es 321 Krankenhäuser in privater Trägerschaft, 1999 bereits 429 - mit steigender Tendenz

⁶¹ Leonhardt, M.: Thüringer Krankenhäuser – Quo vadis? , in: Infodienst Krankenhäuser Nr.11, April 2001, ver.di (Hrsg.), S. 36

⁶² Pieper, W.: Tarifpolitische Perspektiven der Krankenhäuser vor dem Hintergrund unzureichender Refinanzierungsvoraussetzungen, Tagungsband 1. Norddeutscher Krankenhauskongress von ÖTV und DAG am 8. /9. Oktober 1999, Bremen, S. 62 - 74

⁶³ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 18

⁶⁴ Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., Krankenhausbarometer, in: ver.di, Infodienst Krankenhäuser Nr. 12/ Juni 2001, S. 28

⁶⁵ Hamburger Abendblatt, UKE wird Europas Super-Klinik, vom 27. 2. 2002, S. 1

⁶⁶ Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V., Anhaltszahlen für die Besetzung der Krankenhäuser mit Ärzten und Pflegekräften von 1969, 1974 fortgeschrieben auf die 40-Stunden-Woche, Düsseldorf

⁶⁷ Pflege-Personalregelung von 1993

⁶⁸ Schelter, W.: Arbeitsmarkfaktor Krankenhaus – Wie sicher ist mein Arbeitsplatz? , Tagungsband 1. Norddeutscher Krankenhauskongress von ÖTV und DAG am 8. /9. Oktober 1999, Bremen, S. 55

⁶⁹ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 37

⁷⁰ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 12

⁷¹ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S.39

⁷² Reher, J.: Arbeitsmarktanalyse in den Pflegeberufen, 2. Teil, in: Die Schwester/Der Pfleger, 37. Jahrgang, 5/98, S. 408

⁷³ Beschäftigten- und Arbeitslosenstatistik der BA, a. a. O., S. 2

⁷⁴ Berufsbildungsberichte 1994, 1999, 2000, in: Infodienst Krankenhäuser Nr.10, Oktober 2000, ver.di (Hrsg.)

S. 9

⁷⁵ Jakobs, P.: Zehn kleine Negerlein... da waren’s nur noch neun, in: Die Schwester/Der Pfleger, 40. Jahrgang, 12/ 01, S. 993

⁷⁶ 74. Gesundheitsministerkonferenz am 21./22. 06.2001 in Bremen: Ausbildungslage in der Krankenpflege und Neuordnung der Krankenpflegeausbildung, Ergebnisprotokoll, TOP 10.1

⁷⁷ Statistisches Bundesamt, a. a. O., S. 56

⁷⁸ Hamburger Abendblatt: Deutschlands Kinder in der Schuldenfalle, 31.1.2002, S. 2

⁷⁹ Hamburger Abendblatt: Extra Journal Älter werden, 2050: Jeder Dritte Deutsche über 60 Jahre alt, 15. 2. 2002, S. 1

⁸⁰ Hamburger Abendblatt: Wichtige Beschlüsse des Bundesrates, 10. /11.11.2001, S. 2

⁸¹ Jacobs, P.: Haben wir zu viel oder zu wenig Pflegepersonal? , in: PFLEGE AKTUELL 3/ 2002, S.138

⁸² Art.1. (1), Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland: Die Würde des Menschen ist unantastbar

⁸³ DAK-Gesundheitsreport 2001, DAK-Pressestelle, Hamburg, S. 2,

⁸⁴ Zahlen, Daten, Fakten 2001, a. a. O., S. 60, 1995 waren 31,9 Prozent der Patienten über 65 Jahre mit einem Anteil an Pflegetagen von 40,2 Prozent, 1999 waren bereits 35,1 Prozent der Patienten über 65 Jahre mit einem Anteil an Pflegetagen von 43,2 Prozent.

⁸⁵ Europäischer Gerichtshof: Urteil vom 3. 10. 2000 – Rs.C-303/ 98

⁸⁶ Nach eigenen Angaben der Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und Verkehr waren 2001 lediglich rund 100.000 Krankenpflegekräfte organisiert, das sind etwa 20 Prozent