Il testamento biologico: le problematiche giuridiche connesse con il rifiuto delle cure

INDICE

Introduzione

Capitolo 1: La situazione negli Stati Uniti
- 1.1 Alcuni casi di giurisprudenza
1.1.1 Il caso Quinlan
1.1.2 Il caso Conroy
1.1.3 Il caso Cruzan
- 1.2 Concetti e principi
1.2.1 Competency
1.2.2 Informed consent
1.2.3 Decision-making capacity
- 1.3 La legislazione
1.3.1 I principali atti legislativi dei singoli Stati degli U.S.A
1.3.2 Un esempio: il Natural Death Act della California
1.3.3 Il Patient Self Determination Act
- 1.4 Modelli di advance directives

Capitolo 2: I casi Anderson e Allore
- 2.1 La causa Anderson v St. Francis – St. George
- 2.2 La causa Allore v Flower Hospital et al
- 2.3 Punti nodali
- 2.4 La posizione del medico
- 2.5 La posizione del paziente
- 2.6 La posizione del giudice

Capitolo 3: La situazione in Italia
- 3.1 Fonti normative
- 3.2 I più recenti disegni di legge
- 3.3 Giurisprudenza e dottrina
- 3.4 Modelli di dichiarazioni anticipate di trattamento

Capitolo 4: Confronti e riflessioni
- 4.1 L’evoluzione dell’opinione pubblica
- 4.2 Le opinioni degli specialisti
- 4.3 Problemi aperti

Appendice
- Modified Uniform Rights of the Terminally Ill Act and the
DNR Identification and Do-Not-Resuscitate order Law
- Dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari
(Biocard)

Bibliografia

Introduzione

Nel corso dell’ultimo secolo la medicina ha compiuto enormi progressi, che hanno condotto ad un innalzamento della durata della vita media degli abitanti nei paesi occidentali. Questo, a sua volta, fa sì che un numero sempre maggiore di pazienti anziani si rivolga agli ospedali per cure e trattamenti medici.

Anche la chirurgia ha avuto un fortissimo sviluppo, il che ha avuto come conseguenza il fatto che sempre più persone vengano ricoverate in ospedali e cliniche specializzate per essere sottoposte a interventi chirurgici.

Da ciò discende inevitabilmente che in un numero sempre più elevato di casi si debbano prendere decisioni di importanza capitale per la sopravvivenza dei pazienti ricoverati in ospedale. Possono essere incluse tra le decisioni di questo tipo quelle che concernono l’impiego di trattamenti definiti “salva-vita”, come ad esempio la defibrillazione, la ventilazione meccanica, le trasfusioni, l’alimentazione e l’idratazione forzate attraverso sonde naso-gastriche.

Il rapporto di fiducia tra medico e paziente costituisce il fondamento indispensabile su cui basare la condivisione dei processi decisionali: ad essi devono appunto partecipare sia il paziente, come titolare del diritto di operare scelte in merito alla propria salute, che il medico, alla cui scienza e coscienza è demandata la tutela della salute del paziente a lui affidato.

Può accadere, però, che medico e paziente vedano una stessa situazione da punti di vista differenti; ad esempio, il medico, cui la deontologia impone di preservare la vita del paziente, può essere favorevole all’impiego di determinati trattamenti salva-vita, anche se non sono terapeutici né leniscono il dolore, mentre il paziente può essere contrario all’utilizzo di mezzi che abbassano ulteriormente la qualità della sua vita^[1] e si limitano a posporre il momento della morte. In questo caso, alle volontà di chi deve essere data concreta attuazione?

Il problema è di notevole importanza per il singolo e per l’intera società, come dimostra il fatto che sempre più spesso vengano aditi i tribunali per dirimere la questione: in effetti, i ruoli sociali che più spesso si confrontano con queste tematiche sono quelli del paziente, del medico e del giudice.

Il fatto che tali cause vengano dichiarate ammissibili, e a volte proseguite fin oltre la vita degli attori, dimostra che vi è un diffuso interesse della collettività a far chiarezza sull’argomento.

In effetti negli Stati Uniti, paese nel quale prima che in altri si è sviluppata una casistica al riguardo, i principi giuridici a cui far riferimento appaiono, almeno ad un primo esame, alquanto contraddittori, e anche in Italia il quadro è piuttosto articolato, come dimostra già il fatto che la Costituzione garantisce la libertà di cura, ma il codice civile vieta gli atti di disposizione del proprio corpo.

I temi della vita e della salute non sono dunque qualificabili come temi strettamente personali, ma possono essere definiti personali e sociali insieme; in effetti le sentenze dei tribunali sia statunitensi che italiani evidenziano come le valutazioni compiute dai giudici siano fondate su un’interpretazione della legge che muove dalla sensibilità e dai principi condivisi dalla maggioranza della comunità di riferimento.

Personali e sociali insieme sono anche i costi relativi all’applicazione di questo tipo di trattamenti: energie fisiche e psichiche, tempo e denaro non sono risorse illimitate, ed è corretto porsi il quesito se sia giusto impiegare rilevanti quantità di tali risorse in casi caratterizzati da scarsissime o nulle possibilità di guarigione e/o recupero, privandone altri familiari o altri appartenenti alla comunità.

In ogni caso, negli Stati Uniti, il paziente competent, cioè capace di intendere e di volere, ha la facoltà di esprimere il suo consenso o dissenso rispetto ai trattamenti proposti dal medico. Ma quali chance ha il paziente di comunicare al medico i propri desideri relativamente ai trattamenti se, in ragione della propria patologia, è diventato incompetent ?

Il cosiddetto testamento biologico (advance directives), che il soggetto prepara e sottoscrive preventivamente, quando è competent, costituisce appunto un modo in cui, se successivamente divenisse incompetent, egli potrebbe comunicare al medico le sue scelte.

In realtà, pur essendo sicuramente idonee a essere comprese tra i criteri utili per valutare se un trattamento è adatto alla specifica situazione di un determinato paziente, le advance directives non risolvono automaticamente tutti i problemi.

Alcuni di essi si originano dal fatto che la redazione del testamento biologico è alquanto precedente al verificarsi della situazione problematica. Il medico che venga a conoscenza del fatto che il suo paziente ha steso delle advance directives, per poter decidere se e in quale misura obbedirvi, deve dunque preventivamente stabilire se, al momento della redazione, il paziente disponeva di tutte le informazioni che ora si rivelano necessarie a compiere una scelta consapevole, se le aveva ben comprese, se era in grado di esprimere la sua scelta liberamente e in maniera inequivocabile^[2], se ha mantenuto costante la sua convinzione relativamente al loro contenuto da allora fino al momento attuale; infine, punto certamente non meno importante dei precedenti, il sanitario deve giudicare se tali advance directives siano effettivamente applicabili alla situazione in essere.

La complessità della situazione consiglia a volte di adire un tribunale durante il verificarsi della situazione problematica o dopo di essa. Nel primo caso si chiede che, in base alle vigenti leggi, il giudice faccia chiarezza sulle procedure da seguire, nel secondo che egli stabilisca se le procedure seguite siano state scelte e messe in atto correttamente.

Il giudice deve dunque decidere vagliando un cospicuo numero di elementi, tra i quali vi può essere anche la particolare situazione d’urgenza verificatasi al momento in cui il medico ha scelto i trattamenti da somministrare al paziente.

Sono evidentemente questioni molto complesse, attorno alle quali è auspicabile che aumenti la sensibilità sociale e il confronto.

Dal punto di vista organizzativo, il presente lavoro è incentrato su due casi, entrambi verificatisi nello stato americano dell’Ohio, il caso Anderson v St. Francis – St. George (1988), e il caso Allore v Flower Hospital et al. (1994). Le sentenze di questi due casi possono essere considerate indicative della riflessione giuridica attualmente in corso (sia negli Stati Uniti che altrove) relativamente alla tematica del rifiuto delle cure. In particolare questo lavoro focalizza l’attenzione sul testamento biologico (advance directives), il documento mediante il quale il paziente, ipotizzando che nel futuro possa verificarsi una situazione problematica che richieda l’utilizzo di trattamenti salva-vita, comunica ai sanitari con congruo anticipo la sua volontà di consentire/rifiutare tali trattamenti.

L’analisi dei casi è introdotta da una panoramica in cui vengono citati altri casi statunitensi che hanno fatto storia: il caso Quinlan, il caso Conroy, e il caso Cruzan non sono stati giudicati da corti dello stato dell’Ohio, ma hanno comunque costituito le basi della riflessione alle quali anche i giudici dell’Ohio si sono richiamati.

Vengono poi esaminati i principali concetti e principi su cui si fondano le sentenze, e citate le norme statali e federali in cui tali concetti e principi vengono enunciati.

Conclude la panoramica iniziale l’esame dei principali modelli di advance directives in uso negli Stati Uniti.

Il corpo del saggio è costituito dall’analisi dei casi Anderson e Allore: vengono evidenziati i punti nodali posti in luce dalle sentenze e dalla riflessione giuridica ad esse conseguente, e delineate le posizioni di coloro che agiscono i ruoli principali in situazioni di questo tipo: il medico, il paziente, il giudice.

Il terzo capitolo delinea il modo in cui si configura la situazione italiana, alla luce della normativa vigente, della giurisprudenza, e delle opinioni dottrinali più autorevoli. Chiudono il capitolo i principali modelli di dichiarazioni anticipate di trattamento utilizzati in Italia.

Il quarto capitolo opera alcuni confronti ed esplicita qualche considerazione, mettendo in luce come, su queste tematiche, l’evoluzione dell’opinione pubblica proceda significativamente di pari passo con l’approfondimento degli studi e delle riflessioni operate dagli specialisti (giuristi, medici, studiosi di bioetica).

Concludono il lavoro un’enunciazione dei problemi ancora aperti, e un invito ad una sempre maggiore interazione, di riflessione e di concreto operato, tra specialisti (giuristi, medici, esperti di bioetica, filosofi, psicologi, sociologi, religiosi) e non specialisti.

L’auspicio è che l’interazione conduca a posizioni condivise, e che lo stesso dibattito costituisca una valida guida alla riflessione per tutti coloro che, a diverso titolo, si confrontano con queste tematiche.

Infine in appendice sono stati riportati il Modified Uniform Rights of the Terminally Ill dell’Ohio e il modello della Biocard italiana, un esempio di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari.

Capitolo 1. La situazione negli Stati Uniti

1.1 Alcuni casi di giurisprudenza

Negli Stati Uniti, Paese in cui vige la common law, la riflessione e il dibattito giurisprudenziale hanno preceduto la formulazione e l’approvazione delle norme che regolano il right to die.

Fin dal 1891 la Suprema Corte degli Stati Uniti ha riconosciuto che

“nessun diritto è ritenuto più sacro, o è salvaguardato con maggiore cura dalla common law, del diritto di ciascun individuo al possesso e al controllo della propria persona, [affinché sia] libera da costrizioni o interferenze da parte di altri”^[3].

Questo principio è stato confermato nel 1914, quando Justice Cardozo ha articolato la dottrina del consenso informato, affermando che

“ogni essere umano adulto e nel pieno possesso delle sue facoltà mentali ha il diritto di determinare quali trattamenti debbano essere attuati sul suo corpo, e un chirurgo che effettui un’operazione su un paziente senza il di lui consenso compie un’aggressione, in relazione alla quale il chirurgo è responsabile per danni”.^[4]

1.1.1 Il caso Quinlan

Poco più di trenta anni fa, la prima sentenza che affrontò il problema relativo a chi possa / debba prendere le decisioni relative alla salute propria o di un familiare incapace (incompetent^[5]) fu originata dal caso Quinlan (1976).

I fatti: nel 1975 Karen Ann Quinlan era entrata in coma probabilmente a causa dell’effetto combinato dell’assunzione di alcool e stupefacenti. Ricoverata presso una struttura sanitaria, veniva alimentata e idratata artificialmente e respirava grazie ad un respiratore artificiale. Una volta stabilizzatesi le condizioni della ragazza, alla luce di un quadro clinico caratterizzato da

- assenza di indizi di consapevolezza di sé e dell’ambiente
- assenza della capacità di interagire con gli altri
- assenza di risposte volontarie o riproducibili a stimoli visivi, uditivi, tattili o dolorifici
- assenza di indizi di comprensione del linguaggio altrui
- assenza di definiti ritmi circadiani
- assenza del controllo urinario e fecale

le fu diagnosticato uno stato vegetativo persistente.

Il padre chiese al tribunale l’autorizzazione a staccare il respiratore artificiale. I medici di Karen Ann si opposero, e, con essi, il procuratore generale dello stato del New Jersey.

Dopo che la Trial Court (Corte di primo grado) dello Stato del New Jersey respinse la richiesta, mettendo in rilievo il fatto che il dovere del medico è quello di adoperarsi in ogni modo affinché la vita del paziente sia preservata e protetta, il signor Quinlan ricorse alla Corte Suprema del New Jersey.

Questa Corte autorizzò l’interruzione del trattamento col respiratore artificiale, fondandosi sul V emendamento della Costituzione Americana, che sancisce il diritto dell’individuo alla sua privacy, e cioè ad essere salvaguardato da ingiustificate intrusioni dello Stato in questioni concernenti la propria persona. La Corte argomentò infatti che il diritto del singolo alla privacy prevale sui potenziali interessi dello Stato al prolungamento della vita

“nel momento in cui il livello di degrado fisico combattuto dal trattamento medico in discussione aumenta, e svanisce la prospettiva di un ritorno ad uno stato di coscienza”.

Poiché la paziente era al momento incapace di esercitare questo suo diritto, e non si aveva conoscenza di suoi intendimenti al riguardo, la Corte stabilì che i genitori, in quanto edotti sul sistema di valori della ragazza, potessero assumersi la responsabilità di decidere se staccare o non staccare il respiratore artificiale. La Corte stabilì, comunque, che venisse preliminarmente compiuto un accertamento medico particolarmente rigoroso per escludere ogni ragionevole possibilità che Karen Ann potesse tornare allo stato di coscienza. Con questa sentenza la Corte attribuì una gran parte della competenza a decidere su questi casi ai comitati etici istituiti presso gli ospedali, che, di conseguenza, crebbero fortemente di numero ed importanza, e dibatterono contenuti e limiti del ruolo loro assegnato.

1.1.2 Il caso Conroy

Anche nel caso Conroy venne affrontata la questione del rifiuto di trattamenti medici salva-vita. L’ottantaquattrenne Claire Conroy era residente in una struttura sanitaria protetta a causa delle sue gravi condizioni di salute: affetta da demenza, incapace di parlare, era alimentata per mezzo di una sonda naso-gastrica, e, in quanto costretta a letto, affetta da numerosa piaghe da decubito e da cancrena ad una gamba. Nel 1983 il nipote, suo tutore legale, chiese che fosse data l’autorizzazione a cessare l’alimentazione artificiale, asserendo che la zia non avrebbe voluto vivere in quelle condizioni. La Trial Court dette l’autorizzazione, ma la sentenza non divenne esecutiva essendo stato interposto appello.

Claire Conroy morì prima che venisse pronunciata la sentenza di appello, ma il processo continuò ugualmente, in ragione dei suoi importanti risvolti etico-legali. La sentenza di appello (1985) ribaltò la decisione della corte di primo grado, basando la sua decisione sul principio che i pazienti incompetent residenti in strutture sanitarie protette dovessero essere salvaguardati per mezzo di specifiche e più severe procedure (tra cui l’accordo tra il tutore designato dal tribunale, i medici curanti e l’ombudsman). In ogni modo, sia nel caso Conroy che nel caso Jobes (1987), anch’esso presentato innanzi la Corte Suprema del New Jersey, la Corte si pronunciò a sfavore di un intervento giudiziale che, in contrasto con la volontà espressa dal paziente o dai suoi familiari, fosse volto a continuare i trattamenti^[6].

1.1.3 Il caso Cruzan

Il primo caso, concernente il right to die, in cui intervenne la Corte Suprema degli Stati Uniti, fu il caso Cruzan v Director Missouri Department of Health (1990).

La giovane Nancy Cruzan, in seguito ad un incidente d’auto, si trovava da 7 anni in stato vegetativo persistente, e veniva alimentata artificialmente. Poiché le sue capacità cognitive erano irrimediabilmente compromesse, i genitori chiesero all’ospedale di sospendere l’alimentazione artificiale, essendo a conoscenza della volontà della figlia, espressa in una conversazione precedente all’incidente, di non volere continuare a vivere qualora si fosse trovata in condizioni di stato vegetativo persistente.

Per ottemperare alla loro richiesta, l’ospedale richiese uno specifico ordine del tribunale. Il tribunale adito, la Trial Court del Missouri ritenne valido il principio del diritto alla privacy, e ordinò la sospensione della procedura di alimentazione artificiale.

L’ospedale interpose appello; nel processo di appello la Corte Suprema del Missouri decise invece che la semplice dichiarazione di non voler continuare a vivere in stato vegetativo persistente, fatta in maniera informale da Nancy ai suoi familiari, non era sufficiente a configurare un vero e proprio informed consent^[7].

I genitori ricorsero allora alla Corte Suprema degli Stati Uniti, sostenendo la necessità di riferirsi al volere della figlia, comunque espresso, o, in subordine, al loro diritto di familiari di decidere in merito ai trattamenti sanitari indesiderati.

Sulla base delle norme che regolano i rapporti tra Stati e Governo federale, la Corte Suprema degli Stati Uniti ritenne che lo Stato del Missouri avesse pieno diritto di chiedere che, relativamente all’interruzione dei trattamenti di mantenimento in vita, la volontà di un paziente ormai incapace fosse provata in maniera convincente oltre ogni ragionevole dubbio^[8].

Con questa sentenza la Corte Suprema degli Stati Uniti ribadì quindi con vigore il diritto del paziente di rifiutare i trattamenti medici, e, pur sostenendo una concezione meno “privatistica” di quella sottesa alla decisione della Corte Suprema del New Jersey, riconobbe ad ogni individuo il diritto di esprimere le sue volontà relativamente al living will e a vederle pienamente rispettate. Però stabilì anche che i pazienti incompetent necessitano di maggiori garanzie procedurali, e riconobbe che il diritto dell’individuo di rifiutare i trattamenti deve essere bilanciato dal rilevante diritto dello stato alla preservazione della vita^[9].

\

1.2 Concetti e principi

E’ opportuno a questo punto definire con maggiore precisione alcuni tra i concetti e principi che sono alla base della riflessione sulla tematica delle advance directives.

1.2.1 Competency

La competency è la facoltà dell’adulto di esercitare liberamente tutti i diritti e assumersi tutte le responsabilità proprie di un adulto. Per legge si suppone che ogni adulto sia competent, di conseguenza l’onere della prova sulla incompetency di un paziente spetta a coloro che intentano una causa legale per la dichiarazione di incompetency del paziente stesso.

1.2.2 Informed consent

Il principio del consenso informato stabilisce che ogni individuo legalmente competent abbia il diritto e la responsabilità di decidere in merito alla propria salute e al proprio benessere. Questo diritto viene esercitato acconsentendo o negando il consenso a determinati trattamenti medici raccomandati dai sanitari curanti, e può essere attuato basandosi su una conoscenza adeguata dei rischi e benefici connessi con i trattamenti proposti.

La capacità di dare un informed consent dipende da:

- adeguata disponibilità delle informazioni
- libertà di scelta del paziente
- comprensione delle informazioni da parte del paziente
- capacità di prendere decisioni da parte del paziente.

Ciò implica a sua volta che

- la decisione del paziente sia volontaria
- la decisione sia presa con una adeguata comprensione delle circostanze
- il paziente abbia considerato con attenzione rischi, benefici e alternative

Dal punto di vista legale le informazioni di cui il paziente deve avere effettiva e adeguata disponibilità comprendono

- la diagnosi
- la natura e gli scopi del trattamento proposto
- i rischi del trattamento
- le alternative al trattamento

In particolari circostanze il consenso del paziente si considera presunto:

- quando il paziente giunge in ospedale in stato di incoscienza
- quando non ha la capacità di prendere decisioni

In ogni caso è necessario che i trattamenti intrapresi siano realmente necessari e che la loro attuazione non possa essere rimandata ad un momento in cui il paziente abbia ripreso conoscenza o abbia riacquisito la capacità di prendere decisioni.

In questi casi il consenso può essere esercitato da una persona a ciò delegata: si configura così una situazione di vicarious consent, la cui estensione e caratteristiche sono regolate da varie leggi statali e federali.

1.2.3 Decision-making capacity

La decision-making capacity, il cui possesso viene valutato con un giudizio di ordine medico (e non legale, come invece accade nel caso dell’informed consent) consta di tre elementi fondamentali:

- il possesso di valori e obiettivi tali da poter costituire un valido fondamento alla valutazione di opinioni differenti
- la capacità di comprendere e comunicare informazioni
- la capacità di ragionare e operare la propria scelta.

Vi sono quattro livelli di decision-making capacity:

- la capacità di comunicare la scelta
- la capacità di comprendere le informazioni
- la capacità di intendere la propria situazione
- la capacità di valutare razionalmente le informazioni^[10]

1.3 La legislazione

Si evidenzia a questo l’opportunità di tracciare il quadro normativo degli Stati Uniti relativo alla tematica delle advance directives.

1.3.1 I principali atti legislativi dei singoli Stati degli USA

Le norme che regolano il right to die nei singoli Stati degli USA sono state emanate tutte tra il 1976 e il 1991, anno di entrata in vigore della legge federale che regola la stessa materia.

Alabama Natural Death Act [1981], Ala. Code §§ 22-8A-1 to

-10 (1990).

Alaska Rights of Terminally Ill Act [1986], Alaska Stat. §§ 18.12.010

to -.100 (1986). Alaska Statutory Form Power of Attorney Act [1988],

Alaska Stat. §§ 13.26.332 to 13.26.353 (1990).

Arizona Medical Treatment Decisions Act [1985,1991), Ariz. Rev.

Stat. Ann. §§ 36-3201 to -3210 (1986, 1991). Arizona Powers of

Attorney Act [1974], Ariz. Rev. Stat. Ann. §§ 14-5501 to -5502

(1975).

Arkansas Rights of the Terminally Ill or Permanently Unconscious

Act [1987], Ark. Stat. Ann. §§ 20-17-201 to -218 (Supp. 1987).

California Natural Death Act [1976,1991], California Health &

Safety Code §§ 7185 to 7194.5 (West Supp. 1991). California

Statutory Form Durable Power of Attorney for Health Care Act [1984,

1985, 1988, 1990, 1991], Cal. Civil Code §§ 2430 to 2444 (West

Supp. 1991).

Colorado Medical Treatment Decision Act [1985,1989], Colo. Rev.

Stat. §§ 15-18-101 to -113 (1987 & Supp. 1990). Colorado Powers of

Attorney Act [1963], Colo. Rev. Stat. §§ 15.14-501 to -502 (1987).

Connecticut Removal of Life Support Systems Act [1985, 1991],

Conn. Gen. Stat. §§ 19a-570 to -575 (Supp. 1991). Connecticut

Statutory Short Form Durable Power of Attorney Act [1990,1991],

Conn. Gen. Stat. §§ 1-43 to -54a (Supp. 1991).

Delaware Death With Dignity Act [1982, 1983], Del. Code Ann. tit.

16, §§ 2501 to 2509 (1983).

District of Columbia Natural Death Act of 1981 [1982], D.C. Code

Ann. §§ 6-2421 to-2430 (Supp. 1988). District of Columbia

Health-Care Decisions Act [1988], D.C. Code Ann. §§ 212201 to

-2213 (1989).

Florida Life-Prolonging Procedure Act [1984, 1985, 1990], Fla. Stat.

Ann. §§ 765.01 to -.15 (1986 & Supp. 1991). Florida Durable Power

of Attorney Act [1974, 1977, 1983,1988,1990], Fla. Stat. Ann. §

709.08; Act (Supp. 1991) Health Care Surrogate Act, Fla. Stat Ann.

§§ 745.41 to -.52 (Supp. 1990).

Georgia Living Wills Act [1984, 1986, 1987, 1989], Ga. Code Ann.

§§ 31-31-1 to -12 (1991). Georgia Durable Power of Attorney for

Health Care Act (1990), Ga. Code §§ 31-36-1 to -13 (1991).

Hawaii Medical Treatment Decisions Act [1986], Hawaii Rev. Stat.

§§ 327D-1 to -27 (Supp. 1990, 1991). Hawaii Uniform Durable

Power of Attorney Act [1989], Hawaii Rev. Stat. §§ 551D-1 to -7

(Supp. 1990), health care decisions authorized by Medical Treatment

Decisions Act., Hawaii Rev. Stat. § 237D- 26 (Supp. 1990).

Idaho Natural Death Act [1977, 1986, 1988], Idaho Code §§ 39-

4501 to -4509 (1985 & Supp. 1991).

Illinois Living Will Act [1984, 1988], Ill. Ann. Stat. ch. 110 ½ §§ 701

to 710 (Smith-Hurd Supp. 1991). Illinois Powers of Attorney for

Health Care Act [1987, 1988], Ill. Stat. ch. 110 ½, §§ 804-1 to -11

(Smith-Hurd Supp. 1991).

Indiana Living Wills and Life-Prolonging Procedures Act [1985], Ind.

Code Ann. §§ 16-8-11-1 to -22 (Burns 1990). Indiana Powers of

Attorney Act [1991], Ind. Cod Ann. §§ 30-5-1-1 to -10-4 (Supp.

1991).

Iowa Life-sustaining Procedures Act [1985, 1987], Iowa Code Ann.

§§ 144A.1 to -.11 (1989). Iowa Durable Power of Attorney for Health

Care Act [1991], Iowa Code Ann. §§ 144B.1 to -.11 (1991).

Kansas Natural Death Act [1979], Kan. Stat. Ann. §§ 65- 28,101 to

-28,109 (1985). Kansas Durable Power of Attorney for Health Care

Decisions Act [1989], Kan. Stat. Ann. §§ 58-625 to -632 (Supp.

1991).

Kentucky Living Will Act [1990], Ky. Rev. Stat. §§ 311.622 to -.642

(Supp. 1990). Kentucky Health Care Surrogate Act [1990], Ky. Rev.

Stat. §§ 311.970 to -.986 (Supp. 1990).

Louisiana Life-Sustaining Procedures Act [1984, 1985, 1990, 1991],

La. Rev. Stat. Ann. §§40:1299.58.1 to -.10 (Supp.1991). Louisiana

Power of Attorney Act [1981,1990], Pub. Act 184.

Maine Uniform Rights of the Terminally Ill Act [1985, 1990, 1991],

Me. Revised Stat. Ann. tit. 18a, §§ 5-701 to -714 (1990, 1991). Maine

Powers of Attorney Act [1986], Me. Rev. Stat. Ann. tit. 18a § 5-501

(Supp. 1989).

Maryland Life-Sustaining Procedures Act [1985, 1986, 1987], Md.

Health-General Code Ann. §§ 5-601 to -614 (1990). Maryland

Durable Power of Attorney Act [1969, 1974], Md. Est. & Trust Code

Ann. §§ 13-601 to -603 (1974), as interpreted by 73 Opinions of the

Attorney General [Opinion No. 88-046 (October 17, 1988)] and 75

Opinions of the Attorney General [Opinion No. 90-044 (September

24, 1990)].

Massachusetts Health Care Proxies by Individuals Act [1990], Mass.

Gen. L. ch. 201D (Supp. 1991).

Michigan Power of Attorney for Health Care Act [1990], Mich.

Comp. Laws, §§ 496.1 to -.23(1990).

Minnesota Adult Health Care Decisions Act [1989], Minn. Stat. §§

145B.01 to -.17 (Supp. 1991).

Mississippi Withdrawal of Life-Saving Mechanisms Act [1984],

Miss. Code Ann. §§ 41-41-101 to -121 (Supp. 1991). Mississippi

Durable Power of Attorney for Health Care Act [1990], Miss. Code

Ann. §§ 41-41-151 to -183 (Supp. 1991).

Missouri Life Support Declarations Act [1985], Mo. Ann. Stat. §§

459.010 to -.055 (Vernon Supp. 1991). Missouri Durable Power of

Attorney for Health Care Act [1991], Mo. Ann. Stat. §§ 404.800 to

-.865 (1991).

Montana Rights of the Terminally Ill Act [1985, 1989, 1991], Mont.

Code Ann. §§ 50-9-101 to -101, -201 to -206 (1991). Montana

Durable Power of Attorney Act [1974,1985], Mont. Code Ann. §§

72-5-501 to -502 (1991), as interpreted by Rights of the Terminally Ill

Act § 50-9-103(4).

Nevada Withholding or Withdrawal of Life-Sustaining Procedures

Act [1977, 1985, 1987, 1991], Nev. Rev. Stat. §§449.540 to

-.690(1986 and Supp. 1989,1991). Nevada Durable Power of Attorney

for Health Care Act [1987, 1991], Nev. Rev. Stat. Ann. §§ 449.800 to

-.860 (Supp. 1989, 1991).

New Hampshire Living Wills Act [1985,1991], N.H. Rev. Stat. Ann.

§§ 137-H:1 to -1H:16 (Supp. 1990, 1991). New Hampshire Durable

Power of Attorney for Health Care [1991], N.H. Rev. Stat. Ann. §§

137-J:1 to -J:16 (1991).

New Jersey Advance Directives for Health Care Act [1991], S.B.

1211 (signed July 11, 1991).

New Mexico Right to Die Act [1977, 1984]. N.M. Stat. Ann.§§

24-7-1 to -11(1991). New Mexico Durable Power of Attorney Act

[1989], N.M. Stat. Ann. §§45-5.501 to -502 (Supp. 1991).

New York Health Care Proxy Act [1990], N.Y. Pub. Health Law §§

2980 to 2994 (McKinney Supp. 1991).

North Carolina Right to Natural Death Act [1977, 1979, 1981, 1983,

1991], N.C. Gen. Stat. Ann. §§ 90-320 to -322 (1990, 1991). North

Carolina Power of Attorney Act [1991], N.C. Stat. §§ 32A-15 to -26

(1991).

North Dakota Rights of the Terminally Ill Act [1989,1991], N.D.

Cen. Code §§ 23-06-.4-01 to -14 (Supp. 1989, 1991). North Dakota

Durable Powers of Attorney for Health Care Act [1991], N.D. Cent.

Code §§ 23-06.5-01 to -18 (Supp. 1991).

Ohio Modified Uniform Rights of the Terminally Ill Act [1991], Ohio

Rev. Code Ann. §§ 2133.01 to -.15 (Supp. 1991). Ohio Power of

Attorney Act for Health Care [1989], Ohio Rev. Code Ann. §§

1337.11 to -.17 (Supp. 1990, 1991).

Oklahoma Natural Death Act [1985, 1987, 1990], Okla. Stat. Ann.

tit. 63, §§ 3101-3111 (Supp. 1991). Oklahoma Hydration & Nutrition

for Incompetent Patients Act [1987, 1990], Okla. Stat. Ann. tit. 63, §§

3080.1 to -.4 (Supp. 1990).

Oregon Rights with Respect to Terminal Illness Act [1977,

1983,1987], Or. Rev. Stat. §§ 127.605 to -.650(1990). Oregon

Durable Power of Attorney for Health Care Act [1989], Or. Rev. Stat.

§§ 127.505 to -.585 (1990). Oregon Patient Self Determination Act

[1991], (Supp. 1991).

Pennsylvania Durable Powers of Attorney Act [1982], Pa. Stat. Ann.

tit. 20, §§ 5601 to 5607 (Supp. 1991).

Rhode Island Rights of the Terminally Ill Act [1991], R.I. Gen. Laws

§§ 23-4.11 to -13 (Supp. 1991). Rhode Island Health Care Power of

Attorney Act [1986, 1989], R.I. Gen. Laws §§ 23-4.10-1 to -2 (1989).

South Carolina Death with Dignity Act [1986, 1988, 1991], S.C.

Code Ann. §§ 44-77-10 to -160 (Law. Co-op Supp. 1990, 1991).

South Carolina Powers of Attorney Act [1986, 1990], S.C. Code Ann.

§§ 62-5.501 to -502 (Law. Co-op Supp. 1990).

South Dakota Living Will Act [1991], S.D. Codified Laws Ann. §§

34-12D-1 to -22 (Supp. 1991). South Dakota Durable Powers of

Attorney Act [1977, 1979, 1990], S.D. Codified Laws Ann. §§

59-7-2.1 to -2.8 (Supp. 1991).

Tennessee Right to Natural Death Act [1985, 1991], Tenn. Code

Ann. §§ 32-11-101 to -110 (Supp. 1990, 1991).Tennessee Durable

Power of Attorney for Health Care [1990], Tenn. Code Ann. §§

34-6-101 to -214 (Supp. 1990).

Texas Natural Death Act [1977, 1979, 1983, 1985, 1990], Tex. Rev.

Civ. Stat. Ann. §§ 672.001 to -021 (1991). Texas Durable Power of

Attorney for Health Care Act [1989], Tex. Rev.Civ.Stat. tit. 71, ch. 20,

art. 4590h-1 (Vernon Supp. 1991).

Utah Personal Choice and Living Will Act [1985,1988], Utah Code

Ann. §§ 75-2-1101 to -1118 (Supp. 1991).

Vermont Terminal Care Document Act [1982], Vt. Stat. Ann. tit. 18,

§§ 5251-5262 and tit. 13, § 1801 (1987). Vermont Durable Powers of

Attorney for Health Care Act [1987], Vt. Stat. Ann. tit. 14, ch. 121, §§

3451 to 3467 (Supp. 1988).

Virginia Natural Death Act [1983,1988,1989, 1991],Va. Code §§

54.1-2981 to -2992 (1991). Virginia Durable Power of Attorney Act

[1954,1968,1987], Va. Code §§11-9.1 to -9.4 (Supp. 1991), health

care decisions authorized by Va. Code § 37.1-134.4 (1990 & Supp.

1991; 1990 Att’y Gen. Ann. Rep. 205).

[...]

---

^[1] In molti casi la qualità della vita può però essere preservata abbinando ai trattamenti salva-vita idonee cure palliative e misure di sedazione terminale; v. in proposito G. Beccardelli, S. Caruso, R. Cecchi e G. Celeste, Cure palliative e sedazione terminale tra legittimità ed eticità, Zacchia, 2005, fasc. 4, 409 - 420

^[2] Sulla indispensabilità di disporre di una prova univoca e convincente della volontà contraria al protrarsi delle cure manifestata precedentemente dal paziente non concorda Domenico Maltese. Egli rileva infatti che tale prova non è necessaria quando il tutore o il curatore del paziente incapace di intendere e di volere esercita, in nome del paziente, il diritto di opposizione alle cure. V. in proposito D. Maltese, Diritto al rifiuto delle cure, accanimento terapeutico e provvedimenti del giudice, Il Foro italiano, 2007, fasc. 7 - 8, 2231 - 2236

^[3] Union Pacific Ry. Co. v Botsford, 141 U.S. 250, 252 (1891)

^[4] Schoendorff v Society of N.Y. Hosp., 105 N.E. 92, 93 (N.Y. 1914)

^[5] Competency è il termine legale che indica la facoltà dell’adulto di esercitare liberamente tutti i diritti e assumersi tutte le responsabilità proprie di un adulto.

^[6] Cfr. G. Ponzanelli, Il diritto a morire: l’ultima giurisprudenza della Corte del New Jersey, nota alla sentenza 24 giugno 1987 in re N. Jobes, Il Foro italiano, 1991, 72 - 75

^[7] Secondo il principio del consenso informato ogni individuo competent ha il diritto e la responsabilità di decidere in merito alla propria salute e al proprio benessere. Egli esercita questo diritto acconsentendo o negando il consenso a determinati trattamenti medici raccomandati dai sanitari curanti, basandosi su una conoscenza adeguata dei rischi e benefici connessi con i trattamenti proposti.

^[8] Cfr. in proposito G. Ponzanelli, Nancy Cruzan, la Corte Suprema degli Stati Uniti e il “right to die”, in Il Foro italiano, 1991, 72 - 75

^[9] Cfr. anche G.M. Salerno, Un rinvio della questione alla consulta poteva essere la soluzione appropriata, Guida al Diritto, 2007, fasc. I, 46 - 50

^[10] Cfr. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Making Healthcare Decisions: A Report on the Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship (Washington, D.C,: U.S. Government Printing Office, 1982). P.S. Applebaum e T. Grisso, “Assessing Patients’ Capacities to Consent to Treatment”, New England Journal of Medicine 319 (1988): 1635