Die Rolle von Supervision in der Ausbildung von Verhaltenstherapeuten

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1. Historische Wurzeln der Supervision und Ausbildungssupervision
1.2. Aktuelle Verortung der Ausbildungs- supervision in der VT-Ausbildung
1.3. Lernen in der Supervision
1.4. Beschreibung der Untersuchung

2. Einflüsse auf die Ausbildungssupervision
2.1. Was ist Verhaltenstherapie
2.1.1. Lernen in der Verhaltenstherapie
2.1.2 Therapiekonzept in der Verhaltentherapie
2.1.3. Methoden
2.1.4. Bedeutung für die Supervision
2.2. Die Patient-Therapeut-Beziehung
2.2.1. Das Therapeutenverhalten
2.2.2. Bedeutung für die Supervision
2.3. Die Gesetzlichen Rahmenbedingungen
2.3.1. Das Psychotherapeutengesetz
2.3.2. Qualitätsmanagement
2.3.3. Der Kassenantrag
2.3.4. Bedeutung für die Supervision
2.4. Das Ausbildungsinstitut
2.4.1. Rahmenbedingungen der Ausbildung
2.4.2. Bedeutung für die Supervision
2.5. Erwartungen der Supervisanden
2.5.1. Ausbildungszertifikat
2.5.2. Fachliche Anliegen
2.5.3. Persönliche Anliegen
2.5.3.1 Die berufliche Identität
2.5.3.2. Arbeitsspezifische Belastungen
2.5.4. Bedeutung für die Supervision
2.6. Erwartungen der Patienten
2.7. Die Supervisoren
2.8. Zusammenfassung

3. Anwendungskonzepte der Supervision
3.1. Konzept nach Lieb
3.2. Programm nach Lohmann
3.3. Konzept nach Schmelzer
3.4. Auswertung
3.4.1. Das Verständnis von Supervision
3.4.2. Die Supervisoren
3.4.3. Supervisoren - Supervisandenbeziehung
3.4.4. Leitgedanken
3.4.5. Lernen in der Supervision
3.4.6. Programmstruktur
3.4.7. Messung des Sitzungserfolges und Transfer

4. Diskussion
4.1. Auseinandersetzung der Programme mit den Erwartungen
4.2. Grenzen und Misserfolgsquellen
4.2.1 Therapeutenkompetenz und Selbsteinschätzung
4.2.2. Programmstruktur
4.2.3. Kontrollfunktion des Supervisors
4.2.4. Lernatmosphäre in der Supervisionsgruppe
4.2.5. Weitere Misserfolgsquellen
4.3. Grenzen der Supervisionskonzepte
4.3.1. Setting
4.3.2. Selbstfürsorge
4.3.3. Ebenen der Reflexion
4.4. Erfolgsmessung

5. Zusammenfassung und Schlussfolgerung

6. Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen

7. Literatur

8. Anhang

1. Einleitung

Die Idee zu der vorliegenden Arbeit begründet sich in der eigenen Berufstätigkeit als ärztliche Verhaltenstherapeutin und in unterschiedlichen, persönlichen Erfahrungen mit der Supervision der Therapieprozesse. Diese erfolgten in der Ausbildung an einem Weiterbildungsinstitut und in Form von Kontrollsupervisionen an der Klinik, in Form regelmäßiger kollegialer Gruppensupervision und als fallbezogene Einzelsupervision nach Abschluss der Ausbildung.

Demgegenüber stehen Erfahrungen mit der Supervision während des Studiums an der GHK. Auf der Suche nach Parallelen und Unterschieden entstand das Vorhaben, den verhaltenstherapeutischen Ansatz von Supervision genauer zu untersuchen.

1.1. Historische Wurzeln der Supervision und Ausbildungssupervision

Supervision wurzelt historisch in der Entwicklung der sozialen Arbeit Nord-Amerikas. Die Veränderung der Arbeitsbedingungen und die zunehmende Armut im Zuge der Industrialisierung motivierte die Bildung sozialer Wohlfahrtsverbände und die Organisation ehrenamtlicher Unterstützung der Betroffenen (Belardi, 2000, S. 275 ff.). Zum damaligen Zeitpunkt handelte es sich bei der Ausübung supervisorischer Tätigkeit um Anleitung, Motivation und Kontrolle ehrenamtlicher Helfer (Effinger, 2002, Belardi, 2000). Damit verfolgte Supervision, historisch betrachtet, zwei sehr unterschiedliche Ziele, zum einen die Unterstützung der Mitarbeiter und zum anderen gleichzeitig auch deren Überwachung. Liberalisierung und gesellschaftskritisches Klima in der Mitte des letzten Jahrhunderts beeinflussten auch die Sichtweise und Durchführung von Supervision, so dass zunehmend mehr der selbstreflexive Aspekt zu Lasten der Kontrollfunktion in den Vordergrund trat (Schmelzer, 1997 S. 13 ff.; Oeffner, 2005).

Das Verständnis der Beziehung in reflexiven Berufen entwickelt sich fortwährend weiter: Während früher der Klient Rezipient der Dienstleistung war, wird er heute auch als deren Ressource wahrgenommen. Die Gegenseitigkeit der Beziehung wird zunehmend wichtiger (Buchinger, 1999).

Die Supervision ist heutzutage in der universitären Ausbildung von Sozialarbeitern als intensive und effektive Lernform fest verankert. Die Kontrollfunktion ist nach wie vor unumgänglich (Effinger, 2002), da sie zur Absicherung der Qualitätsstandards einer Profession dient. Inhaltlich existieren zahlreiche Überschneidungen zu weiteren Qualifizierungsformen (Methodenunterricht, Praxisanleitung, Praxisberatung, Ausbildungssupervision, Fortbildungssupervision, kollegiale Supervision). Die Lernformen unterscheiden sich darin, wie Schwerpunkte hinsichtlich der Aneignungs- und Anleitungsfunktion, der Selbst- und Fremdreflexion und der Übung (Effinger, 2002) gesetzt werden. In seiner Untersuchung extrahiert der Autor folgendes Verständnis von Ausbildungssupervision innerhalb der universitären Ausbildung: Sie ist ein „Sammelbegriff für Lehrveranstaltungen, die sich überwiegend mit der Reflexion beruflichen bzw. berufsbezogenen Handelns im Rahmen der Ausbildung befassen“.

Die Supervision innerhalb der Ausbildung von Psychotherapeuten hat ebenfalls eine lange Tradition (Belardi, 2000): So war sie als „Kontrollanalyse“ schon zu Beginn des letzten Jahrhunderts fester Bestandteil der Ausbildung von Psychoanalytikern. Sie bestand in einer Art Lehrer-Schüler-Verhältnis mit einer engen, persönlichen Bindung. Ein erfahrener Therapeut leitete einen vergleichsweise Unerfahrenen an. Orientierung bot dabei das tiefenpsychologische Konstrukt der Übertragung und Gegenübertragung. Auch heute geht es in der Supervision psychodynamisch orientierter Therapiefälle neben der Fallrekonstruktion schwerpunktmäßig um die Erfassung und den Umgang mit Anteilen, die der Therapeut in die Fallarbeit einbringt (Schmelzer, 2005).

Ebenfalls dem tiefenpsychologischen Ansatz verpflichtet ist als traditionelles Supervisionsfeld die Weiterbildung von Ärzten in Form von Balintarbeit. Im Rahmen der Fortbildung von niedergelassenen Ärzten mit dem Ziel, ein besseres Verständnis für die Arzt-Patient-Beziehung zu bewirken, entwickelte der ungarische Arzt und Analytiker ein mittlerweile gut etabliertes Konzept zur Fallarbeit, die sog. „Balintgruppe“: Hier ging es ebenfalls auf psychoanalytischer Grundlage vor allen Dingen darum, die unbewusste Dynamik der Beziehung zu klären. Die Gruppe diente dabei als „Spiegel“ dieser Dynamik (Pühl, 2000, S. 139 f.).

Supervision ist mit der verbindlichen Aufnahme in Ausbildungscurricula als Instrument zur Absicherung professioneller Standards offiziell anerkannt. Die Ausbildungssituation von Psychotherapeuten und die damit verbundene Supervision der Fallarbeit als Instrument der Weiterbildung und Qualitätssicherung stellt sich im Spannungsfeld zwischen Unterstützung und Kontrolle dar (Auckenthaler, 1995, S. 31 ff.). Dass Supervision ein wirksames Instrument ist, die Entwicklung des Supervisanden zu fördern - und nebenbei, wenn auch mit geringerer Effektstärke, die Beziehung zum Klienten signifikant zu verbessern - ist erwiesen (Willutzki, Tönnies & Meyer, 2005). Obwohl die Patienten nicht darüber informiert waren, dass ihr Behandler Supervision erhält, wurde die therapeutische Beziehung nach der Supervision in einer Befragung deutlich positiver eingeschätzt.

Die Verhaltenstherapie entwickelte sich erst einige Jahrzehnte später aus der naturwissenschaftlich orientierten Forschung zum Vorgang des Lernens und den daraus extrahierten Lerngesetzen heraus. Erst mit der Weiterentwicklung der Therapieschule im Rahmen der kognitiven Wende und der emotionalen Wende rückten Aspekte der Beziehung zwischen Therapeut und Klient zunehmend in den Vordergrund und veränderten damit auch das berufliche Selbstverständnis der Verhaltenstherapeuten und deren Bedarf an Supervision.

Zunächst verstand sich verhaltenstherapeutische Supervision als Anleitung zum Erwerb spezifischer Techniken, erst Mitte der 80er Jahre formierten sich umfassende Konzepte zur Theorie der Supervision innerhalb der Ausbildung von Verhaltenstherapeuten (Schmelzer, 1997).

1.2. Aktuelle Verortung der Ausbildungssupervision in der VT-Ausbildung

Das Ziel von Therapieausbildungen wird von Grawe et al. (2001, S. 698) pragmatisch auf den Punkt gebracht:

„Therapieausbildungen müssen die zukünftigen Psychotherapeuten in allererster Linie auf die Durchführung von Therapien vorbereiten, die von vornherein auf eine Dauer von nicht mehr als einem Jahr und 40 Therapiesitzungen ausgerichtet sind.“

Die Ausbildungssupervision innerhalb der Verhaltenstherapie ist neben der Vermittlung der Therapietheorie und der Selbsterfahrung ein wesentlicher Bestandteil zur Berufsvorbereitung. Buer (1999) definiert Ausbildungssupervision als

„integralen Bestandteil einer Ausbildung in einem bestimmten Verfahren oder Format. Sie soll den Transfer des in der Ausbildung Gelernten in die Berufspraxis konkret begleiten. Üblicherweise wird diese Supervision von besonders erfahrenen Ausbildern durchgeführt.“

Während die Vermittlung der Theorie der konkreten Vermittlung von Techniken und dem dazugehörigen Hintergrundwissen dient und entsprechend kognitiv orientiert ist, fokussiert die Selbsterfahrung auf die emotionalen Anteile des angehenden Therapeuten: mit der Berufsmotivation, eigenen Prägungen in der Beziehungsgestaltung und Verletzbarkeiten. Die Supervision steht nun dazwischen: Als Begleitung der Fallarbeit beobachtet und kommentiert sie die „in – vivo – Schnittstelle“ zwischen erlernter Theorie, Patientenpersönlichkeit und Therapeutenpersönlichkeit. Ihre Interventionen sollen die Performance der angehenden Therapeuten verbessern. Formal zeigt sich die ihr zugemessene Bedeutung zum einen in der gesetzlichen Verankerung der Ausbildungssupervision als zwingenden Bestandteil der Psychotherapeutenausbildung, zum anderen in dem vergleichsweise hohen Stundenkontingent, das von Ausbildungsinstituten für Supervision angesetzt wird (Vgl. beispielsweise KLVT: 600 Stunden Theorie, 120 Stunden Selbsterfahrung, 150 Supervision bei 3 Supervisoren und 600 Behandlungsstunden, siehe Anhang).

1.3. Lernen in der Supervision

Supervision soll aus einem inhomogenen Input einen spezifischen Output erzeugen. Während auf der einen Seite sehr unterschiedliche Erfahrungen und Erwartungen vorhanden sind, soll auf der anderen Seite ein recht spezifisches Ergebnis herauskommen, nämlich ein guter, belastbarer Therapeut, der in der Lage ist, eine wirksame Therapie effizient durchzuführen. Der Prozess, der dieses Ergebnis erzeugen soll, ist der Lernprozess innerhalb der Supervision. Lernen wird in der Supervision also zur Aneignung von individuellen Erfahrungen im Umgang mit sich und der Umwelt. Diese Erfahrungen werden im weiteren Leben berücksichtigt. Nach Buer (1999) ist Lernen somit immer soziales Lernen und erfahrungsabhängig. Es geht immer auch um die Lösung von Problemen und damit um die Erweiterung der subjektiven Handlungsmöglichkeiten. Wie Lernprozesse in der Ausbildungssupervision initiiert werden, soll gesondert betrachtet werden.

1.4. Beschreibung der Untersuchung

Um die Rolle der Supervision in der Ausbildung von Verhaltenstherapeuten näher bestimmen zu können, sind zwei Untersuchungsschritte geplant:

Die Rolle der Supervision wird von zahlreichen Erwartungen des Umfeldes, in dem sie stattfindet, geprägt. Die Therapieschule, die für das Menschenbild und die therapeutische Haltung bestimmend ist, hat hierauf maßgeblichen Einfluss. Daher besteht der erste Untersuchungsschritt darin, das Profil der Erwartungen an die Supervision zu erheben: Neben der gesellschaftlich geteilten Erwartung an das Ergebnis der Psychotherapieausbildung (nämlich kompetente Therapeuten hervorzubringen) und der in diesem Rahmen stattfindenden Ausbildungssupervisionen, gibt es weitere Erwartungen an die Supervision. Sie soll befähigen, die Berufsrolle entsprechend der gesetzlichen Rahmenbestimmungen, der Berufsordnung, der Kammern, des Sozialgesetzes und des kassenärztlichen Vertragsrechtes wahrzunehmen. Hinzu kommen die Erwartungen der Ausbildungsinstitute als Arbeitgeber der Supervisoren und Erwartungen seitens der Patienten. Sie alle erwarten, dass die Ausbildungssupervisoren die Therapieprozesse der Ausbildungskandidaten mit einer hohen Mitverantwortung begleiten, so dass die Therapieprozesse während der Ausbildung erfolgreich sind. Darüber hinaus wird gemäß des Anspruchs, die eigene Qualität zu sichern und zu verbessern, auch erwartet, dass eine Evaluation der Supervisionsprozesse erfolgt. Nicht zuletzt sind die vielfältigen Ansprüche der Supervisanden zu nennen, die Zeit und erhebliche finanzielle Mittel in die Ausbildungssupervision investieren und Lösungen für die unterschiedlichsten Probleme erwarten.

Der zweite Untersuchungsschwerpunkt beschäftigt sich damit, wie die Rolle der verhaltenstherapeutischen Supervision in der Praxis wahrgenommen wird: Da die Darstellung nur eines einzigen Konzeptes keine verallgemeinernden Schlüsse für die Ausbildungssituation bei Verhaltenstherapeuten zuließe, wurden drei Ansätze ausgewählt: Die Konzepte von Schmelzer (1997), von Lohmann (2001) und von Lieb (2005). Diese wurden hinsichtlich ihrer Leitgedanken und Ziele, ihrer Struktur und Methoden vergleichend ausgewertet.

Der Sicherung von Lernprozessen soll dabei besondere Aufmerksamkeit bei der Auswertung gelten, weil hierdurch der Erfolg der Supervision bestimmt wird.

Es soll diskutiert werden, inwiefern das Erwartungsprofil an die Supervision in der Ausbildung und die konkrete Wahrnehmung der Supervisorenrolle in der Praxis deckungsgleich sind. Erkennbar werden könnte dies beispielsweise daran, dass die mit den Erwartungen verknüpften Themen eine Entsprechung im Supervisionsprogramm finden.

Ferner sollen die Grenzen und Fehlerquellen der Ausbildungssupervision kritisch beleuchtet werden.

Der besseren Lesbarkeit wegen wurde auf die durchgehende Verwendung der männlichen und weiblichen Form für Personen verzichtet. Gemeint sind aber immer beide Geschlechter (Supervisor und Supervisorin, Patient und Patientin etc.).

2. Einflüsse auf die Ausbildungssupervision

Kapitel 2 sieht vor, das Umfeld der Supervision in der Ausbildung von Verhaltenstherapeuten zu erheben, um die Erwartungen an die Supervision näher bestimmen zu können. Zunächst wird auf die Therapieschule eingegangen. Der Ausbildungsauftrag an den Supervisor ist Hilfestellung bei der inhaltlichen Gestaltung der Therapieprozesse und auch bei der Gestaltung der therapeutischen Beziehung zu geben (Schulz, 1993). Wichtig erscheint die Erläuterung verhaltenstherapeutischer Prinzipien und der dahinter liegenden Annahmen, damit es möglich ist, sich über die Arbeitssituation eines Verhaltenstherapeuten zu orientieren.

Die Anforderungen an die Supervision, die sich aus der Therapieschule ergeben, werden ergänzt durch

- die Erhebung der Anforderungen, die der Gesetzgeber mit der Ausbildung von Psychotherapeuten verknüpft
- die Erwartungen der Ausbildungskandidaten und Ausbildungsinstitute an die Supervision
- die Anforderungen der Patienten
- und die Anforderungen der Supervisoren selbst

2.1. Was ist Verhaltenstherapie?

Der Abschnitt definiert Verhaltenstherapie, zeigt, welchem Therapieverständnis sie folgt, wie Veränderungsprozesse, also Lernprozesse, generiert werden und welches Menschenbild ihr zugrunde liegt. Ausgeklammert bleibt bei der Verfahrensdarstellung die Beschreibung spezifischer Störungsmodelle und deren Behandlung, da dies in Hinblick auf die Fragestellung nicht notwendig erscheint.

Die Frage nach einer Definition von Verhaltenstherapie ist vielschichtig. Die Verhaltenstherapie hat in den letzten 100 Jahren derart tief greifende Entwicklungen durchgemacht, dass man fragen müsste, was Verhaltenstherapie vor 30, 50 oder 80 Jahren war.

Der gemeinsame Nenner der zahlreichen Ausformungen und Strömungen innerhalb der VT ist der Bezug zur Lerntheorie: Nämlich die Sichtweise, dass Verhalten -sei es emotional, motorisch oder kognitiv- erlernt ist.

Die Verhaltenstherapie sieht den Menschen „als lernendes Wesen“ und betont die Möglichkeit „lebenslangen Lernens“ (Corell, 1978). Die Fähigkeit sich zu verändern, beruht auf der Fähigkeit Neues zu lernen (Reinecker, 1995).

Die Ursprünge der Verhaltenstherapie liegen fast 100 Jahre zurück. Angelehnt an das naturwissenschaftliche Paradigma von Ursache und Wirkung, bemühte man sich, Lernprozesse experimentell zu erforschen und zu erklären. Die Methodik sollte die Psychologie näher an die Naturwissenschaften heranbringen (Watson, 1920). Im Tierexperiment gewonnene Erkenntnisse zur Verhaltensmodifikation, also die Beeinflussung der Auftrittswahrscheinlichkeit bestimmter Verhaltensweisen, wurden bald in den Humanbereich übertragen und genutzt.

Eysenck (1964) beispielsweise, einer der frühen Vertreter der Verhaltenstherapie, übertrug die Lerngesetze auf den Menschen und sah die Ursache von menschlichen Fehlverhaltensweisen (Neurosen) in einer bzw. mehreren Fehlkonditionierungen. Den ersten systematischen Therapieansatz aus der Lerntheorie lieferte Skinner (Heyden et al., 1995). Er zeigte, wie sich Verhalten durch gezielten Einsatz von Belohnungen modifizieren lässt.

Die bis zu diesem Zeitpunkt postulierten Erklärungsmodelle griffen jedoch zu kurz, weil sie nur einen Teil des Verhaltens erklärten und weil zunehmend deutlich wurde, dass es weitere verhaltenssteuernde Prozesse geben müsse.. Insbesondere gedankliche Prozesse rückten zunehmend in den Blickpunkt der psychologischen Forschung und der therapeutischen Anwendung (Fliegel et al., 1989 S. 192 ff.).

Dieser tief greifende Perspektivenwechsel, der zu einer Ausformung vieler therapeutischer Ansätze im kognitiven Bereich geführt hat, wird in der Psychologie auch als „kognitive Wende“ bezeichnet (z. B. bei Zimbardo, 1992; Lück, 2002). Hinzu kamen die Ergebnisse der sozialen Lerntheorien, die die sozialen Beziehungen mehr in den Vordergrund rückten, wodurch auch zunehmend mehr die Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten in das Blickfeld geriet (Heyden et al., 1995).

Der Entwicklungsprozess ist damit nicht abgeschlossen.

Aktuell stellt sich der Verhaltenstherapie eine neue Herausforderung, die vor allem aus Forschungsergebnissen der Emotionspsychologie hervorgeht und als „emotionale Wende“ (Greenberg, 2000; Görlitz 2000; Sulz 2000) bezeichnet wird.

Kurz gefasst hat man erkannt, dass auch die Einbeziehung gedanklicher Prozesse nicht ausreicht, um Verhalten vollständig zu erklären, sondern dass emotionale Prägungen eine wichtige Einflussgröße darstellen. Dies führt zu einer verstärkten Beachtung und Nutzung Emotionen evozierender Therapiemethoden. Die darauf aufbauenden Ansätze verstehen unter dem Begriff des Lernens in der Regel nicht nur den Erwerb bzw. die Veränderung einzelner emotionaler Reaktionsmuster, sondern sprechen von der grundlegenden Veränderung emotionaler Schemata. Darunter wird eine lerngeschichtlich erworbene und kontextübergreifende Struktur im Sinne einer emotionalen Disposition verstanden. Greenberg (2000) definiert das emotionale Schema als eine affektiv-kognitive Einheit, also eine verdichtete Repräsentation von Affekten, Zielen, Wünschen, Erfahrungen, Erwartungen, Plänen und viszeralen Reaktionen.

„Ein emotionales Schema wird als hoch verdichtete und automatisch arbeitende, Reaktionsproduzierende Struktur verstanden, die neben viszeralen Reaktionen auch verschiedene emotionale Reaktionen liefert,...“.

Das führt zu einer weiteren Ausdifferenzierung der Annahmen zur Verursachung menschlicher Lernprozesse und Leidenszustände.

Als Weiterentwicklung der letzten Jahre ist ergänzend die Verbindung zur somatischen Medizin zu erwähnen. Die grundlegende Meinung, dass Verhalten von Faktoren im aktuellen Kontext gesteuert wird und nicht ausschließlich von Kindheitserfahrungen abhängig ist und die Meinung, dass Verhalten seinerseits wiederum im Sinne einer Rückkopplung Einfluss auf das subjektive Befinden hat, und die Meinung, dass die körperliche Befindlichkeit Auswirkungen auf das psychische Erleben hat, ist heutzutage als eigenständiger VT-Zweig, der Verhaltensmedizin, etabliert. Dieser Zweig wendet sich vor allem den chronischen Erkrankungen zu und legt für die Behandlung das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell zugrunde, das insbesondere den psychosozialen Faktoren bei der Entwicklung und dem Verlauf von chronischen Krankheiten Aufmerksamkeit schenkt (Reinecker, 2005).

Zusammenfassend muss man bei der Verhaltenstherapie von einem immer im Wandel begriffenen Therapieansatz ausgehen, der offen ist für die permanente Integration neuer Erkenntnisse und bemüht ist, diese Erkenntnisse in die praktische Arbeit mit einzubeziehen. Es handelt sich nicht um eine in sich geschlossene Theorie. Sie bezieht sich auf Steuerungs- und Rückkopplungsprozesse menschlichen Verhaltens und ist daran interessiert, neue Erkenntnisse zu integrieren und für die Therapieform anwendbar zu machen, um dem Grundanspruch an ein medizinisches Behandlungsverfahren als zielorientiertem, auf einer Diagnose beruhendem Beeinflussungsprozess zu genügen.

Aktuelle Arbeiten definieren Psychotherapie als einen geplanten, „interaktionellen Prozess“ zur Beeinflussung von behandlungsbedürftigen Leidenszuständen und Verhaltensstörungen mit psychologischen Mitteln (meist verbal) und lehrbaren Techniken, der definierte Ziele verfolgt und auf einer psychologischen Theorie beruht. Die therapeutische Beziehung ist hierbei das wichtigste Instrument (Senf & Broda, 2005).

2.1.1. Lernen in der Verhaltenstherapie

In seiner Abhandlung „Lernfall Aggression“ gibt Nolting (2001, S. 97) eine, für das therapeutische Lernen im therapeutischen Zusammenhang nützliche, Definition:

„Lernen bedeutet die Veränderung personaler Dispositionen aufgrund von Erfahrungen. Mit Dispositionen können gemeint sein: Einstellungen,..., Kenntnisse, Gewohnheiten, Gefühlsneigungen u. a. m. Es ist üblich, verschiedene Typen von Lernvorgängen zu unterscheiden“.

Zu den einfachen Lernprinzipien zählen das klassische und instrumentelle Konditionieren.

Beim klassischen Konditionieren wird ein neutraler Stimulus zeitgleich mit einem anderen dargeboten, der eine unkonditionierte Reaktion (z.B. Reflexe) hervorruft und so letztlich auch alleine die entsprechende (dann konditionierte Reaktion) hervorruft. Nach wiederholter zeitgleicher Darbietung löst auch der ehemals neutrale Stimulus eine konditionierte Reaktion aus und wird damit zum konditionierten Stimulus. Demgegenüber wird beim instrumentellen (operanten) Konditionieren eine Belohnung nach Auftreten des gewünschten Verhaltens dargeboten und erhöht als Verstärker die Häufigkeit eines Verhaltens (Angermeier, 1978a).

Imitationslernen: Es ist erwiesen, dass es möglich ist, durch Beobachtung sozialer Modelle zu lernen. Erklärt wird dieses Phänomen zum einen mit dem Mechanismus einer stellvertretenden Verstärkung, zum anderen mit kognitiven Prozessen zwischen der Handlungsaneignung und der Ausführung. Effekte dieses Lernmechanismus sind: die Aneignung neuer Verhaltensweisen durch Hemmung oder Enthemmung von Verhaltensmöglichkeiten und die Kopplung an einen Auslöser (Edelmann 1993, Angermeier 1978b, Bandura, Ross & Ross, 1961).

Das Lernen durch Einsicht: Mit diesem der Gestaltpsychologie entliehenen Begriff setzt sich Corell (1978) auseinander. Er stellt die These auf, dass das Lernen durch Einsicht letztlich auf den anderen Lerntheorien aufbaut, da eine Problemerfassung eine Problemstrukturierung voraussetze und das darauf folgende innere Probehandeln nichts anderes sei als „trial and error“. (S. 37 ff.)

2.1.2. Therapiekonzept in der Verhaltenstherapie

Um diese Lerngesetze gezielt für den Patienten nutzen zu können, muss eine umfangreiche, verhaltensbezogene Diagnostik erfolgen:

Die Verhaltenstherapie kennt entsprechend der Lerngesetze mehrere Typen von Ursachen oder besser „Bedingungsfaktoren“ für Krankheitsverhalten (als fehlerhaft angepasste Reaktionen) (Schulte 1995). Ziel der Diagnostik ist es, diese Bedingungsfaktoren auf drei Achsen zu beschreiben: erstens der Achse der auslösenden und aufrechterhaltenden (verstärkenden) Bedingungen des Problems im aktuellen situativen Kontext (horizontale Verhaltensanalyse), zweitens der Achse der kognitiven Einflussvariablen (vertikale Verhaltensanalyse) und drittens der Achse der Systemfaktoren (Systemanalyse).

Interventionen leiten sich aus diesem individuell entwickelten Störungsmodell ab. Diese Analyse erfordert Fertigkeiten in der Beobachtung, Befragung, Zuordnung und Beschreibung und muss in der Ausbildung schrittweise erlernt werden.

Horizontale Verhaltensanalyse

Die Verhaltensanalyse umfasst die auslösenden, auf Konditionierung beruhenden und aufrechterhaltenden Bedingungen. Kanfer & Saslow (1965) haben die beiden Prinzipien verhaltenssteuernder Bedingungen auf eine für die verhaltenstherapeutische Diagnostik nutzbare Formel gebracht, nämlich das sog. SORKC Modell. Die Buchstaben stehen für Stimulus, Organismusvariable, Reaktion, K für Kontingenzen bzw. zeitliche Muster der dargebotenen Konsequenzen und C für verhaltensverstärkende oder –abschwächende Konsequenzen (Hautzinger 1993). Die Reaktion R wird differenziert in die Ebenen: motorisches Verhalten, physisches, emotionales und kognitives Verhalten (ebd.).

Am Beispiel eines Fluchtverhaltens werden die Zusammenhänge deutlich gemacht: Der Abbruch einer subjektiv als bedrohlich empfundenen Situation (z.B. Flucht aus dem Fahrstuhl bei Fahrstuhlphobie) verstärkt durch das „Nachlassen der Angst“ (also den Wegfall eines unangenehmen Zustandes) das Fluchtverhalten. Der bedrohliche Charakter der Situation bleibt fortan erhalten, weil keine korrigierende Erfahrung gemacht wird. Diese beiden Lerngesetze werden in einem Schaubild zusammengefasst.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthaltenAbb. 1: Horizontale Verhaltensanalyse: SORKC- Schema modif. nach Kanfer & Saslow (1965)

Bezogen auf den Menschen ist dieses Modell nicht hinreichend zur Erklärung eines jeden Verhaltens. Es kommen verhaltenssteuernde Bedingungen hinzu, die nicht unmittelbar beobachtbar sind. Zu diesen Bedingungsfaktoren gehören Einstellungen, Vorstellungen, irrationale Überzeugungen, Bewertungen, Attributionsstile und Erwartungen (Schulte, 1995). Diese Bedingungen gilt es im therapeutischen Gespräch zu erschließen.

Die Organismusvariable hat in diesem Zusammenhang einen historischen Wandel erfahren: Kanfer et al. (1996) schreiben, dass sie in früheren Arbeiten unter der O-Variable physiologische, verhaltensmodulierende Einflussfaktoren subsumiert hätten (z.B. Müdigkeit, familiäre Disposition), später aber alle personenspezifischen, zu einer bestimmten Reaktion disponierenden Faktoren (z.B. Einstellungen, Kompetenzen und -defizite) hierunter fielen. Die „O-Variable“ stellt somit „...die Schnittstelle zur sog. vertikalen Verhaltensebene (s. u.) dar ...“ (Kanfer, Reinecker & Schmelzer 1996, S. 245).

Vertikale Verhaltensanalyse

Sie umfasst die kognitiven Variablen als Analyse der Pläne und verhaltenssteuernden Überzeugungen.

Plananalyse: Eine Methode, die kognitiven Prozesse, wie Erwartungen, Einstellung etc. zu erfassen, ist die Analyse der Handlungsziele und Handlungspläne, die eine Person verfolgt (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996). Kurz gefasst lässt sich das Plankonzept wie folgt skizzieren: Pläne sind die Verbindung zweier Bestimmungsstücke, nämlich des Zieles, das mit dem Plan verfolgt wird und der Strategie, die durch den Plan vorgegeben wird (Bartling et al., 1992).

Ein Beispiel: Ein Schüler möchte ein Fach studieren, das einen bestimmten Zeugnisdurchschnitt erfordert. Er verfolgt das Ziel, besonders gute Schulnoten zu erreichen. Gute Schulnoten versucht er u. a. durch besonders angepasstes Verhalten zu erhalten. „Sei immer freundlich zu den Lehrern“ könnte somit eine entsprechende Planformulierung sein. Pläne weisen eine hierarchische Struktur auf: „sei freundlich ...“ ist nur ein Plan niederer Ordnung, daneben gibt es noch: „beteilige dich viel am Unterricht“, „lerne vor Klausuren...“, die ebenfalls dem Oberplan „habe gute Schulnoten“ dienen. Die Analyse der Planstruktur erfolgt ausgehend von verschiedenen konkreten Situationen, die in Bezug auf deren Verhaltensziele miteinander verglichen werden.

Diese technisch-analytische Betrachtungsweise menschlichen Verhaltens auf kognitiver Ebene wird aktuell weiterentwickelt in Form eines sog. dynamischen Modells, in das weitere „verdeckte Reaktionen“ der Person mit einbezogen werden und eine gegenseitige Beeinflussung der Faktoren berücksichtigt wird (Reinecker, 2005).

Irrationale Ideen: Ergänzend zur Plananalyse werden vom Therapeuten weitere kognitive Prozesse erhoben, die unter die Organismusvariable fallen. Es sind die irrationalen Ideen, Überzeugungen und Lebensregeln nach Ellis (1988):

Ellis, der Begründer der rational-emotiven Therapie schreibt, dass „Menschen, die schwere emotionale Probleme haben, auch mehr irrationale Überzeugungen haben als Leute mit weniger Problemen“ (Ellis, 1988, S. 27). Diese Überzeugungen gilt es zu verändern.

Zur Erhebung einer irrationalen Überzeugung entwickelte Ellis das sog. „ABC Schema“, in dem A die das Problemverhalten aktualisierende Bedingung darstellt, B die Bewertungen der Situation und C deren Folgen, beispielsweise negative Gefühle (Schwartz, 2002). In einem sog. sokratischen Dialog werden diese Überzeugungen reflektiert und für Veränderungen zugänglich gemacht.

Systemanalyse

Der Vollständigkeit halber wird die dritte Analyseachse, die Ebene des Systems erwähnt. Soziale Systeme weisen Normen auf, die das Zusammenleben miteinander regeln. Diese normativen Bedingungen haben Auswirkungen auf das Individuum, weil es sich diese zu eigen macht (erlernt). Ncht nur die aktuell geltenden Normen vorhandener sozialer Systemen sind prägend, sondern in besonderem Maße auch familiär vermittelte Regeln (Thörner, 1995). Die Betrachtung der Systemebene ist daher in Zusammenhang mit der Entwicklung eines Störungsmodells aus der persönlichen Lerngeschichte wichtig. Sie erklärt, warum das Problem gerade jetzt auftritt oder gerade jetzt zum Problem wird. Man geht davon aus, dass Diskrepanzen zwischen verinnerlichten Systemregeln und externen Regeln des aktuellen sozialen Systems Störungen auslösen können.

2.1.3. Methoden

An dieser Stelle sollen die verhaltenstherapeutischen Methoden und Techniken, die in der Therapie eingesetzt werden und somit von Auszubildenden erlernt werden müssen, kurz skizziert werden.

Zusammengefasst gibt es

- Behandlungstechniken, die sich auf die Veränderung des Umganges mit der auslösenden Situation beziehen (beispielsweise die Stimuluskontrolle bei Suchtverhalten: der Raucher sollte beim Entwöhnungsversuch die Zigarettenschachtel aus dem Sichtfeld entfernen, und er sollte konsumassoziierte Situationen verändern,
- Interventionen, die sich auf die Reaktion an sich beziehen, wie bei der Reizkonfrontation (der agoraphob Erkrankte lernt, sich seiner Angstsituation schrittweise auszusetzen) und
- Konsequenzen modulierende Verfahren (z.B. der gezielte Einsatz von Belohnung bei erwünschtem Verhalten).

Abgeleitet aus der vertikalen Verhaltensanalyse ergeben sich kognitive Interventionen, die der Veränderung von Einstellungen dienen, die das Verhalten negativ beeinflussen. Wie oben erwähnt beispielsweise die Veränderung dysfunktionaler Einstellungen als „Muss“ und „Darf nicht“ Regel. Die Reflexion und Umformulierung zu starrer und unangemessener Regeln und ungünstiger Pläne ist dementsprechend hilfreich.

2.1.4. Bedeutung für die Supervision

Für die Rolle der Supervisoren ergibt sich aus Anforderungen der Therapieschule, dass sie selbst die Techniken von Diagnostik und Behandlung beherrschen müssen, um die Supervisanden zu deren Einsatz zu beraten und zu überwachen. Ein Teil der supervisorischen Aufgabe besteht darin, Defizite im Bereich der VT-Skills zu erkennen und ggf. aufzuarbeiten, sofern das im Rahmen der Supervision möglich ist, ansonsten wird auf geeignete Lernmöglichkeiten hingewiesen.

2.2. Die Patient-Therapeut-Beziehung

Angehende Psychotherapeuten sollen die Fähigkeiten erwerben, die eine Therapie wirksam machen. Nach heutigem Kenntnisstand lassen sich die Wirkfaktoren gelingender Psychotherapie in spezifische Wirkfaktoren, damit ist das jeweilige spezielle Konzept der Therapieschule gemeint, und unspezifische Wirkfaktoren unterteilen. Letztere umfassen (Grawe et al., 2001; S. 750 ff.):

- die Erwartung des Patienten, wirksame Hilfe zu erhalten
- die Errichtung eines gemeinsamen Erklärungs-systems für die Störung
- die Hilfe zur Bewältigung bestimmter Probleme
- die Hilfe dabei Ressourcen zu aktivieren

Die therapeutische Beziehung ist für den Einsatz dieser Wirkfaktoren ausschlaggebend. Grawe et al. (2001):

„Aus der Analyse dieser Vielzahl von Einzelzusammenhängen wird deutlich, dass der Patient selbst den wichtigsten Beitrag dafür leisten muss, dass es zu einem guten Therapieergebnis kommt. Seine Offenheit für Veränderungen und seine engagierte Mitarbeit sind Voraussetzungen dafür, dass es überhaupt zu positiven Wirkungen kommt. Offenheit und Mitarbeit des Patienten setzen aber wiederum eine gute Therapiebeziehung voraus, und zu dieser kann und muss der Therapeut einen spezifischen Beitrag leisten ... die funktionale Bedeutung der Therapiebeziehung für den Therapieerfolg ist durch mehrere hundert signifikante Zusammenhänge bestätigt und kann als das am besten gesicherte Ergebnis der gesamten bisherigen Psychotherapieforschung angesehen werden -...“.

Damit wird die Arbeit an der therapeutischen Beziehung zum wichtigsten Auftrag der Ausbildungssupervision.

2.2.1. Das Therapeutenverhalten

Wie genau nun das Therapeutenverhalten auszusehen hat, ist von mehreren Faktoren abhängig (Schulz, 1993):

Es ist abhängig von

- der Störung, die vorliegt. Das, was an Zuwendung bei dem depressiven Patienten dringend notwendig ist, kann bei dem somatoform gestörten Patienten einen Abbruch der Therapie bewirken. Darüber hinaus sind bisherige Beziehungserfahrungen und die Persönlichkeitsstruktur zu berücksichtigen. So kann Empathie bei einigen Persönlichkeitsstörungen zu Abwehrverhalten führen.
- der Phase der Therapie (Anfangsphase, Arbeitsphase, Abschied), sowie
- spezifischen Situationen (Krisen).

Aber als grundlegend für die Gestaltung der therapeutischen Beziehung werden genannt:

Vertrauen, welches dadurch zustande kommt, dass der Therapeut bzw. die Therapeutin das Problem versteht, einordnen kann und sich in die Lebenswelt der Klienten einfühlen kann.

Emotionale Nähe wird durch Wertschätzung, freundliche Zuwendung und wirkliches Interesse vermittelt.

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