Elterntrainings bei AD(H)S und Störungen des Sozialverhaltens am Beispiel zweier Präventionsprogramme

Inhalt

Vorwort

Zusammenfassung

1 Einleitung

2 Störungsbilder
2.1 Aufmerksamkeitsstörungen, AD(H)S, Hyperkinetische Störungen (F 90)
2.1.1 Klassifikation und Diagnosekriterien
2.1.2 Leitsymptome
2.1.3 Subtypen
2.1.4 Diagnosekriterien nach ICD-
2.1.5 Erscheinungsbild
2.1.6 Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen
2.1.7 Komorbidität
2.1.8 Stabilität und Verlauf der Störung
2.1.9 Ursachen/Erklärungsmodelle
2.1.9.1 Das biopsychosoziale Erklärungsmodell
2.1.9.2 Genetische Disposition
2.1.9.3 Beeinträchtigte zentralnervöse Aktivierungsregulation
2.1.9.4 Beeinträchtigung der zentralnervösen Inhibitionskontrolle
2.1.9.5 Motivation
2.1.9.6 Zusammenfassung der biologischen und verhaltensgenetischen Grundlagen
2.1.9.7 Soziale und sozioökonomische Faktoren
2.1.9.8 Psychoanalytische Erklärungsmodelle
2.1.9.9 Exkurs: Systemisches Erklärungsmodell psychischer Erkrankungen
2.1.10 Therapie/Behandlung
2.1.10.1 Kindzentrierte Behandlungen
2.1.10.2 Eltern- und familienzentrierte Verfahren
2.1.10.3 Exkurs: systemische Therapie
2.1.11 Die Kontroverse um AD(H)S
2.2 Störung des Sozialverhaltens (F 91)
2.2.1 Klassifikation und Diagnosekriterien
2.2.1.1 Subtypen
2.2.1.2 Diagnosekriterien nach ICD-
2.2.2 Prävalenz
2.2.3 Komorbidität
2.2.4 Stabilität und Verlauf
2.2.5 Ursachen/Erklärungsmodelle
2.2.5.1 Biologische Einflüsse
2.2.5.2 Psychische Einflüsse
2.2.5.3 Soziale Einflüsse
2.2.5.4 Spezifische Temperamentsmerkmale
2.2.5.5 Familiäre Faktoren

3 Prävention kindlicher Verhaltensstörungen
3.1 Präventionsformen
3.2 Anforderungen an Präventionsmaßnahmen

4 Theoretische und methodische Hintergründe der Trainingsprogramme
4.1 Stress
4.2 Therapeutische Grundlagen
4.2.1 Operante Konditionierung
4.2.1.1 Bestrafung im operanten Konditionieren
4.2.1.2 Operantes Konditionieren bei Kindern mit AD(H)S
4.2.2 Rational-Emotive Verhaltenstherapie
4.2.3 Ressorcenorientierung
4.2.4 Lösungsorientierung
4.2.5 Autoritärer versus autoritativer Erziehungsstil
4.3 Methodische Prinzipien
4.3.1 Problemlösetraining
4.3.2 Verhaltensprotokollierung
4.3.3 Verhaltensverträge
4.3.4 Strukturierung von Abläufen-Regulationshilfen
4.3.5 Perspektivenwechsel/kognitives Umstrukturieren
4.3.6 Auszeit/Time-Out
4.3.7 Positive Spielzeit – Wertvolle Zeit
4.3.8 Stressimpfung

5 Das Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES)
5.1 Überblick über die einzelnen Trainingseinheiten
5.2 Theoretischer Hintergrund
5.3 Zielsetzung des Trainings
5.4 Indikation und Zielgruppe
5.5 Diagnostik
5.6 Trainingsaufbau
5.7 Methodik
5.8 Materialien
5.9 Angaben zu Trainerverhalten und Trainerqualifikation
5.10 Begleitende Evaluation
5.11 Die Trainingseinheiten im Einzelnen
5.11.1 Trainingseinheit 1: Was soll sich ändern? Was kann so bleiben?
5.11.2 Trainingseinheit 2: Eine emotionale Basis haben – Positive Spielzeit
5.11.3 Trainingseinheit 3: Eigene Gefühle und Gedanken wahrnehmen
5.11.4 Trainingseinheit 4: Abläufe ändern
5.11.5 Trainingseinheit 5: Durch Konsequenzen anleiten
5.11.6 Trainingseinheit 6: Effektive Aufforderungen stellen
5.11.7 Auffrischungssitzung: Ein Blick zurück – auf dem Weg nach vorn

6 Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP)
6.1 Überblick über die einzelnen Sitzungen
6.2 Theoretischer Hintergrund
6.3 Zielsetzung des Trainings
6.4 Indikation und Zielgruppe
6.5 Diagnostik und Rekrutierung von Gruppen
6.6 Programmaufbau
6.7 Methodik
6.8 Materialien
6.9 Angaben zu Trainerverhalten und Trainerqualifikation
6.10 Begleitende Evaluation
6.11 Forschungsprojekt
6.12 Die Sitzungen im Einzelnen
6.12.1 Sitzung 0 (Kurzfassung)
6.12.2 Sitzung 1: Das Kind – Freud und Leid
6.12.3 Sitzung 2: Teufelskreis/Gemeinsame Spielzeit bzw. Wertvolle Zeit
6.12.4 Sitzung 3: Energie sparen & Auftanken
6.12.5 Sitzung 4: Regeln und wirkungsvolle Aufforderungen
6.12.6 Sitzung 5: Positive Konsequenzen
6.12.7 Sitzung 6: Negative Konsequenzen
6.12.8 Sitzung A: Problemverhalten in der Öffentlichkeit (Kurzfassung)
6.12.9 Sitzung B: Ständiger Streit (Kurzfassung)
6.12.10 Sitzung C: Spieltraining (Kurzfassung)
6.12.11 Sitzung D: Hausaufgaben

7 Evaluation der Trainingsprogramme KES und PEP
7.1 Evaluation KES
7.1.1 Durchführung des Elterntrainings an 16 Erziehungsberatungsstellen
7.1.2 Verhaltensübungen im Elterntraining
7.1.3 Beurteilung der Evaluation
7.2 Evaluation PEP
7.2.1 Kurzzeiteffekte des indizierten Präventionsprogramms für Expansives Problemverhalten (PEP) auf das elterliche Erziehungsverhalten und auf das kindliche Problemverhalten
7.2.2 Beurteilung der Evaluation

8 Vergleich der Trainingsprogramme/Präventionsprogramme
8.1 Zielgruppe
8.2 Platzierung am Markt
8.3 Erreichbarkeit der Präventionsmaßnahmen
8.4 Anforderungen an die Eltern
8.5 Anforderungen an die Trainer
8.6 Therapeutische Methoden
8.7 Didaktisch-methodische Vermittlung
8.8 Zeitliche Gestaltung
8.9 Ressourcenorientierung

9 Diskussion und Ausblick

Literatur

Vorwort

Die vorliegende Diplomarbeit ist im Rahmen meines Studiums der Erziehungswissenschaften sowie meiner beruflichen Tätigkeit in der Institutsambulanz einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie entstanden. Aus der praktischen Tätigkeit heraus entwickelte sich bereits frühzeitig ein großes Interesse an dem Störungsbild AD(H)S sowie an der Behandlung der betroffenen Kinder und der Beratung der Eltern. Die Verknüpfung meiner praktischen Erfahrungen mit den theoretischen Inhalten des Studiums führte einerseits zu einer Erweiterung meiner fachlichen Kompetenz, warf aber andererseits immer wieder weitere Fragen auf. Die in dieser Arbeit zu Grunde gelegten Bewertungen basieren auf dem humanistischen Menschenbild von Carl. R. Rogers und sind durch persönliche Erfahrungen in der Auseinandersetzung mit Eltern betroffener Kinder, den Kindern selbst, Kollegen und Kolleginnen sowie durch meine Tätigkeit in einer psychiatrischen Institution geprägt.

Bedanken möchte ich mich bei Frau Professorin Dr. Aschermann, die mich bei der Arbeit unterstützte und großes Interesse an der Thematik zeigte. Weiterhin bedanke ich mich bei Herrn N. Hilger und bei Frau S. Lippik, die mich eindringlich und nachhaltig zu diesem Studium ermutigten und sich bei der Korrektur dieser Arbeit verdient gemacht haben. Mein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern und meinem Bruder, die mich während des Studiums immer wieder unterstützten.

In dieser Arbeit habe ich mich entschlossen bei Substantiven die weibliche und männliche Form möglichst abwechselnd zu benutzen. Dies soll eine bessere Lesbarkeit ermöglichen und gewährleisten, dass sich weder Leserinnen noch Leser bei der Lektüre dieser Arbeit ausgeschlossen fühlen.

Zusammenfassung

Elterntrainings gelten als effektive Präventionsmaßnahmen von hyperkinetischen, oppositionellen und antisozialen Verhaltensweisen von Kindern, die zusammengefasst als expansive Verhaltensauffälligkeiten bezeichnet werden. In der vorliegenden Arbeit werden das „Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES)“ (Lauth & Heubeck, 2006) und das „Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP)“ (Plück, Wieczorrek, Wolff Metternich & Döpfner, 2006) untersucht und miteinander verglichen. Ziel der Untersuchung ist es, die Wirksamkeit beider Programme, ihre Anwendungsmöglichkeiten und ihre Umsetzung von humanistischen und demokratisch-partizipativen Erziehungsprämissen einzuschätzen.

Indizierte Elterntrainings verfolgen das Ziel, über eine Verbesserung der Erziehungskompetenzen der Eltern die kindlichen Verhaltensstörungen zu reduzieren. Die untersuchten Trainings orientieren sich an behavioristischen Grundprinzipien, die Eltern innerhalb eines verhaltenstherapeutischen Settings Erziehungsfunktionen zuweisen, die über den ihnen bekannten familiären Kontext hinausgehen. Da die Eltern dazu angeleitet werden verhaltenstherapeutische Methoden innerhalb der Familie anzuwenden, sind ihre aktive Mitarbeit sowie die Anerkennung ihrer individuellen und familiären Ressourcen notwendige Voraussetzungen, um langfristige Veränderungen im Erziehungsverhalten zu etablieren. Daher stellt die Würdigung der Ressourcenorientierung einen zentralen methodischen Ausgangspunkt dieser Arbeit dar.

Untersucht wurde, mit welchen therapeutischen Methoden die Autoren der Programme die Verhaltensänderungen in den Familien herbeizuführen versuchen und mit welcher didaktisch-methodischen Vorgehensweise die Eltern hierzu angeleitet werden. Ferner wurde überprüft, welche Möglichkeiten die Trainings den Eltern bieten, sich aktiv an der Gestaltung der Veränderungen zu beteiligen und das eigene Erziehungsverhalten zu reflektieren. Die einzelnen Sitzungen wurden auf theoretischer Basis analysiert und miteinander verglichen. Weiterhin wurden empirische Daten aus den vorliegenden Evaluationen ausgewertet, um die praktische Anwendung zu beurteilen.

Die vergleichende Untersuchung der einzelnen Sitzungen ergab im Hinblick auf die aktive Mitarbeit und die Aktivierung und Nutzung elterlicher Ressourcen eine Überlegenheit des Programms KES. So zeigte sich in der didaktisch-methodischen Gestaltung der Trainingseinheiten von KES eine breite methodische Vielfalt mit besonderem Schwerpunkt auf der Eigenerfahrung der Eltern, die durch den Einsatz von Verhaltensübungen und ressourcenorientierten Methoden angeregt wird. Das Elterntraining nutzt neben verhaltenstherapeutischen Interventionen Methoden aus der humanistischen Psychologie, der Erwachsenenbildung und dem Gruppentraining, wodurch langfristige Lernerfolge bei den Eltern ermöglicht werden. Das Training eignet sich insbesondere für Eltern, die zur aktiven Mitarbeit und zur Reflexion des eigenen Erziehungsverhaltens bereit sind. Hierbei werden auch die Forderungen nach einer demokratisch-partizipativen Erziehung weitgehend berücksichtigt und die Eltern und Kinder als eigenständige Personen anerkannt. Zudem liegen Ergebnisse einer an den Standards der Evaluationsforschung orientierten Untersuchung vor, die für die Wirksamkeit der Maßnahme KES sprechen.

Das Programm PEP stellt eine multimodale Intervention dar, da neben den Eltern auch die Erzieher der betroffenen Kinder angeleitet werden. Die Vermittlungsstrategie beruht hier in erster Linie auf dem Problemlösetraining und ist überwiegend kognitiv und lösungsorientiert ausgerichtet. Die Analyse der einzelnen Sitzungen ergab eine klar strukturierte und gut verständliche Darstellung der Inhalte, mit besonderer Betonung auf der Wiederholung der Sitzungsinhalte und deren Verankerung im Gedächtnis der Eltern. Die Eigentätigkeit der Trainingsteilnehmerinnen und deren Anregung zur Reflexion sind in diesem Programm jedoch stark begrenzt, womit die Ressourcen der Eltern deutlich weniger thematisiert und aktiviert werden als bei KES. Im Programm finden sich nur wenige Ansätze, die ein humanistisches Menschenbild und demokratisch-partizipative Strukturen in der Familie zur Geltung bringen. Die Wirksamkeit von PEP wurde von den Programmautorinnen bisher nur im Vergleich zu einer Wartegruppe nachgewiesen. Ferner muss die Eignung des Programms für Erzieherinnen sowohl aufgrund der Konzeption, als auch aufgrund dieser Evaluation kritisch hinterfragt werden. PEP eignet sich für Eltern, die durch die Vermittlung klarer Handlungsanweisungen Veränderungen im Erziehungsverhalten erreichen wollen und weniger an einer Zusammenarbeit und einem Austausch mit den Trainern und anderen Eltern interessiert sind.

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass mit den untersuchten Programmen effektive Präventionsmaßnahmen zur Verfügung stehen, die jedoch im Hinblick auf ihre spezifische und insbesondere langfristige Wirksamkeit weiter untersucht werden müssen. Forschungsbedarf besteht zudem dahingehend, wie Veränderungen in Familiensystemen so gestaltet werden können, dass neben der Vermittlung von Methoden auch eine hinreichende Formulierung von Erziehungszielen gewährleistet werden kann.

1 Einleitung

Aufmerksamkeitsstörungen, hyperkinetische Störungen und Störungen des Sozialverhaltens sowie oppositionelle Störungen gehören zu den häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungsbildern, die zusammengefasst auch als soziale Auffälligkeiten oder expansive Verhaltensweisen bezeichnet werden. In der Behandlung dieser Störungsbilder werden multimodale Interventionen empfohlen (Lehmkuhl & Döpfner, 2006), wobei die Elternarbeit als ein zentraler Bestandteil dieser Maßnahmen betrachtet wird. Erstmalig liegen nun zwei deutschsprachige wissenschaftlich fundierte Eltern- bzw. Präventionsprogramme für diese Störungsbilder vor, die in der vorliegenden Arbeit dargestellt, untersucht und miteinander verglichen werden. Dabei handelt es sich um das „Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger Kinder (KES)“ (Lauth & Heubeck, 2006) und das „Präventionsprogramm für Expansives Problemverhalten (PEP)“ (Plück, Wieczorrek, Wolff Metternich & Döpfner, 2006).

Indizierte Elterntrainings verfolgen das Ziel, langfristige Veränderungen des Erziehungsverhaltens in der Familie zu etablieren, um expansive Verhaltensstörungen der Kinder zu reduzieren. Eine Grundannahme in der Konzeption solcher Trainingsmaßnahmen ist daher, dass Eltern über ausreichende Ressourcen verfügen, ihr Erziehungsverhalten entsprechend zu verändern, wenn sie dazu angeleitet werden. In dieser Arbeit soll nun untersucht werden, wie intensiv die Autoren der beiden Präventionsprogramme in der Anleitung der Eltern diese Ressourcen nutzen und wie sie dabei methodisch vorgehen. Dabei ist zu erwarten, dass ein methodisch vielfältiger Ansatz, der neben kognitiven Vermittlungsstrategien insbesondere handlungs- und erfahrungsbasierende Methoden nutzt, zu tieferen und nachhaltigeren Lernprozessen führt. Eine solche Vorgehensweise ermöglicht auf verschiedenen Ebenen die Anschlussfähigkeit an die individuellen Ressourcen der Eltern und wird einer breiteren Zielgruppe gerecht. In dieser Untersuchung soll auf theoretischer Basis und durch Auswertung empirischer Daten eine Einschätzung der Wirksamkeit dieser Programme erfolgen.

Zunächst werden expansive Verhaltensweisen dargestellt und die damit verbundenen Krankheitsbilder erläutert. Da die Autoren der untersuchten Programme diese als Präventionsmaßnahmen verstehen, werden folgend Präventionsformen und Anforderungen an Präventionsmaßnahmen herausgestellt. Die anschließende Darstellung der theoretischen und methodischen Hintergründe wurde vom Verfasser zum einen aus den Manualen entnommen, zum anderen ergaben sie sich aus der Analyse der Programme. Zur späteren Beurteilung und zum Vergleich der Trainings wurden die theoretischen Hintergründe daher detailliert von mir herausgearbeitet. Die hier untersuchten Programme werden zunächst in einer Übersicht präsentiert und im Weiteren verkürzt beschrieben. Im Anschluss an die Darstellung der einzelnen Sitzungen wird eine Zusammenfassung und Bewertung angefügt, die sich auf die Umsetzung der theoretischen Hintergründe und auf die didaktisch-methodische Vermittlung der Inhalte an die Eltern bezieht. Die wissenschaftliche Fundierung der untersuchten Programme wird in der Evaluation erörtert. In einem abschließenden Vergleich der beiden Trainings wird eine nach unterschiedlichen Kriterien differenzierte Betrachtung möglich. Hier wird auch genauer auf die Ressourcenorientierung der Trainingsprogramme eingegangen. In der Diskussion der Untersuchungsergebnisse werden der wissenschaftliche Ansatz der Arbeit reflektiert und die Ergebnisse der Untersuchung diskutiert. Weiterhin werden Hinweise auf die Anwendungsmöglichkeiten der Programme gegeben.

2 Störungsbilder

Im Folgenden werden die Störungsbilder von Kindern mit expansiven Verhaltensproblemen klassifiziert und dargelegt. Die in der vorliegenden Arbeit untersuchten Trainings richten sich an Eltern von Kindern mit „sozialen Auffälligkeiten“ und „expansivem Problemverhalten“. Dies bezeichnet zunächst keine klassifizierten Störungen, sondern wird als Überbegriff für eine Reihe unterschiedlicher Störungsbilder verwendet.

Expansive Verhaltensprobleme

Als expansive (lat. für ausbreitend, ausdehnend, verdrängend) Verhaltensauffälligkeiten werden oppositionelle und hyperaktive Verhaltensprobleme bezeichnet (Plück et. al., 2006). Lauth et. al. (2006) fassen die expansiven Verhaltenauffälligkeiten zusammen mit erwartungswidrigem und normverletzendem Verhalten unter dem Begriff der sozialen Auffälligkeit. An anderer Stelle werden aggressive Verhaltensweisen mit expansivem Problemverhalten gleichgesetzt. Unter dem Begriff expansives Problemverhalten können demnach folgende Störungsbilder zusammengefasst werden: hyperkinetische Störung (F 90), Störung des Sozialverhaltens (F 91) nach ICD-10-Diagnose, nach DSM-IV die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (314.-), die Störungen des Sozialverhaltens (312.-) und die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten (313.81). Aufgrund der hohen Überschneidungsraten der drei Störungsbilder fassen Plück et al. (2006) sie unter dem Begriff der expansiven Verhaltensweisen zusammen. Dabei werden hyperkinetische Störungen mit oppositionellem Verhalten als hohe Risikofaktoren zu einer weiteren Ausbildung von Störungen des Sozialverhaltens betrachtet. Unter expansive Verhaltensweisen fallen daher auch bereits subklinische Erscheinungen einer Störung des Sozialverhaltens, insbesondere wenn sie kombiniert mit hyperkinetischen und/oder oppositionellen Störungen auftreten. In klinischen Stichproben weisen nach Elternangaben etwa drei Viertel aller Kinder mit AD(H)S aggressive Verhaltensweisen auf, während umgekehrt drei Viertel der Kinder mit aggressiven Verhaltensstörungen eine AD(H)S aufweisen. Aggressive Verhaltenstendenzen werden im Elternurteil über 4- bis 18-jährige Kinder und Jugendliche bei 7% der Jungen und 3% der Mädchen beobachtet (Grimm & Mackowiak, 2006).

Die Bezeichnung „Expansive Verhaltensweisen“ beinhaltet demnach Störungsbilder wie hyperkinetische Störungen, Störungen des Sozialverhaltens wie auch weitere Erscheinungen (z. B. aggressive Tendenzen), die noch nicht die entsprechenden Kriterien nach ICD-10 oder DSM-IV erfüllen, jedoch bereits als auffällige Verhaltensweisen gelten. Die Prävalenzen hängen stark von der Art der Untersuchung ab sowie den zugrunde gelegten, bzw. erfassten oder abgefragten Symptomen und Verhaltensweisen. Patienten mit einer kombinierten Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen sowie solche mit einer reaktiven Bindungsstörung können unter die Bezeichnung „Expansive Verhaltensweisen“ fallen, da diese Störungsbilder häufig mit Aggressionen einhergehen (vgl. ICD-10: F 94.1). Dies erscheint insbesondere da von Bedeutung, wo Präventionsmaßnahmen entwickelt werden, die eine Entstehung und die weitere Entwicklung von expansiven Störungen korrigierend beeinflussen sollen.

2.1 Aufmerksamkeitsstörungen, AD(H)S, Hyperkinetische Störungen (F 90)

Die Verwendung der unterschiedlichen Begrifflichkeiten verweist einerseits auf die Klassifizierungen nach ICD-10 oder DSM-IV, andererseits haben sich im allgemeinen Sprachgebrauch bereits weitere Bezeichnungen etabliert. In dieser Arbeit wird das Kürzel „AD(H)S“ verwendet werden, was der eingedeutschten Version A ufmerksamkeits D efizit- S törung der DSM-Klassifikation entspricht. Das (H) steht dabei für Hyperaktivität, die als Symptom in der DSM-Klassifikation nicht notwendigerweise auftreten muss und daher in Klammern gesetzt ist.

2.1.1 Klassifikation und Diagnosekriterien

Eine Klassifikation von AD(H)S ist zum einen nach dem ICD-10 möglich, der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (Weltgesundheitsorganisation, 2000) als auch nach dem DSM-IV, dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (American Psychiatric Association, 2003). In der klinischen Anwendung, so auch im KES wird in der BRD weitgehend das ICD-10 bevorzugt, weshalb die Klassifikation sich in dieser Arbeit auch nach dem ICD-10 richtet. Der Vollständigkeit halber sind hier die Klassifikationen nach DSM-IV jedoch kurz dargestellt.

Hyperkinetische Störungen sind gekennzeichnet durch ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität, welches zum einen situationsübergreifend auftritt und zum anderen eine gemessen am Entwicklungsstand besonders auffällige Ausprägung zeigt. Die Störung beginnt vor dem Alter von sechs Jahren und muss in mindestens zwei Lebensbereichen dauerhaft auftreten.

2.1.2 Leitsymptome

Leitsymptome sind Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität. Anders als in der DSM-IV-Klassifikation müssen nach ICD-10 sowohl Unaufmerksamkeit als auch Überaktivität in den klinischen Kriterien vorliegen. Die Forschungskriterien verlangen das Vorliegen von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität.

2.1.3 Subtypen

ICD-10 unterscheidet zwischen

- Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F 90.0)
- Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F 90.1), bei der sowohl die Kriterien für eine hyperkinetische Störung als auch für eine Störung des Sozialverhaltens (F 91.) erfüllt sind.
- Andere hyperkinetische Störungen (F 90.8 oder F 90.9)
- Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F 98.8)

DSM-IV unterscheidet zwischen

- 314.01 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus
- 314.00 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus

Der wesentliche Unterschied von DSM-IV zu ICD-10 ist, dass die ICD-10 eine Dreiteilung zwischen den Kriterien zur Erfassung von Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität vornimmt und zur Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung in allen drei Bereichen Auffälligkeiten vorliegen müssen. Hier wird die Schwelle für die Diagnose einer Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörung wesentlich höher angesetzt als im DSM-IV. Die ICD-10 bietet jedoch die Möglichkeit über F 98.8 (sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und der Jugend) ebenfalls eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität zu klassifizieren. In den Gegenüberstellungen von DSM-IV und ICD-10 findet sich diese Klassifikation synonym zur DSM-IV Klassifikation 314.00 (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus). Damit wird die eigentlich engere Diagnosestellung wieder aufgehoben und die Kriterien der ICD-10 an die der DSM-IV angeglichen.

2.1.4 Diagnosekriterien nach ICD-10

G 1. Unaufmerksamkeit:

Mindestens sechs Monate lang mindestens sechs der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder

1. sind häufig unaufmerksam gegenüber Details oder machen Sorgfaltsfehler bei den Schularbeiten und sonstigen Arbeiten und Aktivitäten,
2. sind häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten,
3. hören häufig scheinbar nicht, was ihnen gesagt wird,
4. können oft Erklärungen nicht folgen oder ihre Schularbeiten, Aufgaben oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht erfüllen (nicht wegen oppositionellem Verhalten oder weil die Erklärungen nicht verstanden werden),
5. sind häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren,
6. vermeiden häufig ungeliebte Arbeiten, wie Hausaufgaben, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern,
7. verlieren häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind, z. B. für Schularbeiten, Bleistifte, Bücher, Spielsachen und Werkzeuge,
8. werden häufig von externen Stimuli abgelenkt,
9. sind im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.

G2. Überaktivität:

Mindestens sechs Monate lang mindestens drei der folgenden Symptome von Überaktivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder

1. fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen,
2. verlassen ihren Platz im Klassenraum oder in anderen Situationen, in denen sitzen bleiben erwartet wird,
3. laufen häufig herum oder klettern exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen und Erwachsenen entspricht dem nur ein Unruhegefühl),
4. sind häufig unnötig laut beim Spielen oder haben Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen,
5. zeigen ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, die durch den sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar sind.

G3. Impulsivität:

Mindestens sechs Monate lang mindestens eins der folgenden Symptome von Impulsivität in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß. Die Kinder

1. platzen häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage beendet ist,
2. können häufig nicht in einer Reihe warten oder warten, bis sie bei Spielen oder in Gruppensituationen an die Reihe kommen,
3. unterbrechen und stören andere häufig,
4. reden häufig exzessiv ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren.

G4. Beginn der Störung vor dem siebten Lebensjahr.

G5. Symptomausprägung:

Die Kriterien sollen in mehr als einer Situation erfüllt sein, z. B. sollte die Kombination von Unaufmerksamkeit und Überaktivität sowohl zuhause als auch in der Schule bestehen oder in der Schule und an einem anderen Ort, wo die Kinder beobachtet werden können, z. B. in der Klinik. (Der Nachweis situationsübergreifender Symptome erfordert normalerweise Informationen aus mehr als einer Quelle. Elternberichte über das Verhalten im Klassenraum sind meist unzureichend.)

G6. Die Symptome von G1.-G3. verursachen deutliches Leiden oder Beeinträchtigung der sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsfähigkeit.

G7. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.-), eine manische Episode (F30.-), eine depressive Episode (F32.-) oder eine Angststörung (F41.x).

Die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ist im Allgemeinen einem Intelligenzbereich über IQ 70 vorbehalten. Wenn bei Patienten mit Intelligenzminderung hyperkinetische Symptome vorliegen, dann müssen diese deutlich stärker ausgeprägt sein, als dies bei Menschen mit diesem Grad an Intelligenzminderung üblicherweise der Fall ist. Aufmerksamkeitsdefizite lassen sich auch ohne die Symptome Impulsivität und Hyperaktivität beobachten sowie hyperaktive Verhaltensweisen nicht zwangsläufig mit Aufmerksamkeitsstörungen einhergehen müssen (Remschmidt, Schmidt & Poustaka, 2000).

2.1.5 Erscheinungsbild

AD(H)S bei Kindern zeigt sich im Wesentlichen durch Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörungen, erhöhte Ablenkbarkeit), Hyperaktivität (Überaktivität und motorische Unruhe) und Impulsivität. Diese so genannten Leitsymptome kommen in unterschiedlicher Ausprägung gemeinsam oder getrennt vor. Die Ausprägung sowie die Häufigkeit der Symptome bestimmen das Krankheitsbild und dessen Subtypen.

Die Unaufmerksamkeit zeigt sich in einem wenig zielgerichteten Verhalten und einer schlechten Organisation von Aktivitäten. Die betroffenen Kinder achten kaum auf Einzelheiten, haben Schwierigkeiten länger bei einer Sache zu bleiben und wechseln rasch zu anderen Tätigkeiten. Dabei verlieren sie häufig das Ziel aus den Augen und lassen sich von Umweltreizen schnell ablenken. Besonders ausgeprägt ist das Verhalten bei fremdbestimmten Tätigkeiten. So bringen sie Aufgaben häufig nicht zu Ende, machen viele Flüchtigkeitsfehler, übersehen Einzelheiten und entwickeln langfristig Abneigungen gegenüber geistigen Anstrengungen.

Die Hyperaktivität zeigt sich in einer motorischen Unruhe, der Schwierigkeiten still zu sitzen und sich ruhig und anhaltend zu beschäftigen. Die betroffenen Kinder wirken aufgedreht und getrieben, zappeln herum, laufen umher und verbreiten Unruhe. Die motorische Unruhe kann dabei exzessive Formen annehmen und lässt sich durch Ermahnungen kaum beeinflussen. Häufig lassen sich auch ein übermäßiger Rededrang sowie überschießende und unangepasste motorische Aktionen beobachten. Dieses Verhalten wird besonders deutlich in strukturierten und organisierten Situationen, die ein hohes Maß an eigener Verhaltenskontrolle erfordern (z. B. Mahlzeiten, Schulunterricht).

Die Impulsivität verweist auf voreilige Reaktionen und unbedachte, teils risikoreiche Verhaltensweisen. In der Schulklasse können die betroffenen Kinder nicht warten und rufen ihre Antworten in die Klasse, bei Spielen fällt es ihnen besonders schwer zu warten bis sie an der Reihe sind, was häufig zu Ablehnung durch die Mitspieler führt. Dabei reagieren sie unangemessen auf soziale Beschränkungen.

Die Symptome werden vor allem in sozialen Standardsituationen deutlich, in denen zielgerichtetes Verhalten gefordert wird als auch in Gruppensituationen und in länger andauernden Tätigkeiten mit wenig interessanten Inhalten. Es lässt sich jedoch immer wieder beobachten, dass die Kinder in Einzelsituationen mit Erwachsenen, vor allem Eltern und engen Bezugspersonen, durchaus zielgerichtet handeln können und eine erhöhte Aufmerksamkeit zeigen, besonders dann, wenn die Inhalte neu und interessant sind. In diesem Zusammenhang wird erkennbar, dass die Störung vor allem in der Unterrichtssituation besonders augenfällig ist und im familiären Rahmen weitaus weniger bedeutsam sein kann.

2.1.6 Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen

Prävalenzdaten zu psychischen Störungen sind von erheblicher Bedeutung hinsichtlich der medizinischen und therapeutischen Versorgungslage und der Medikation. Das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung veröffentlichte in einem Bericht über Prävalenzerhebung bei AD(H)S in Deutschland statistische Daten, die die Notwendigkeit zuverlässiger Prävalenzraten verdeutlichen.

„Weichen die Prävalenzschätzungen um einen Prozentpunkt nach oben ab, so entspricht dies bereits rund 80.000 Kindern, von denen zusätzlich angenommen wird, dass sie psychisch erkrankt seien. Umgekehrt bedeutet eine Unterschätzung der tatsächlichen Störung um einen Prozentpunkt, dass für die gleiche Anzahl an Kindern dringend benötigte Therapieangebote möglicherweise nicht vorgehalten werden und so dem ungünstigen Verlauf der Störung Vorschub geleistet wird“ (Bundesministerium für Gesundheit 2004).

Zudem lassen sich anhand zuverlässiger Prävalenzdaten konkrete Angaben über die Verordnung mit Methylphenidat machen, die in den letzten zehn Jahren um das 40-fache angestiegen ist (Bundesministerium für Gesundheit, 2003).

Nach Angaben des Statistischen Manuals psychischer Störungen (DSM-IV) sind 3% bis 5% der Kinder im Grundschulalter betroffen. Aufmerksamkeitsstörungen gehören daher zu den häufigsten Verhaltensstörungen im Kindes- und Jugendalter. So nehmen Kinder mit hyperkinetischen Störungen unter den insgesamt in der BRD klinisch vorgestellten Kindern einen Anteil von 18,5% ein (Lauth & Heubeck, 2006). In einer aktuellen Studie zur Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen bei Drei- bis Sechsjährigen wurde eine Rate von 4,2% ermittelt (Breuer & Döpfner, 2006). Untersucht wurden 708 Kinder aus 103 pädiatrischen oder kinder- und jugendpsychiatrischen Praxen in Deutschland. International liegen nur wenige Studien zur Prävalenz von AD(H)S im Vorschulalter vor. Hier zeigen sich Schwankungen von 3% bis 18%, abhängig von der Diagnosengrundlage. Eine bundesweit repräsentative Erhebung zu den Kernsymptomen von AD(H)S erbrachte einen Anteil von 3% bis 10% aller Kinder im Alter von vier bis zehn Jahren, bei denen im Elternurteil deutlich ausgeprägte Symptome von Unruhe, Aufmerksamkeitsstörung und Unaufmerksamkeit eingeschätzt wurden (ebd.).

Die Untersuchungsergebnisse sind jedoch im besonderen Maße davon abhängig, ob die Daten nach ICD-10-Kriterien oder DSM-IV-Kriterien, mittels Fragebögen, Interviews oder kinderpsychiatrischer Untersuchung ermittelt wurden. So sind Fragebögen in der Befunderhebung von Aufmerksamkeitsstörungen zwar ein geeignetes Mittel zur Fremdbeurteilung, können aber grundsätzlich nicht die kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik ersetzen. Ausschlusskriterien wie emotionale Störungen, tiefgreifende Entwicklungsstörungen und andere Störungsbilder mit ähnlicher Symptomatik können nicht hinreichend erfasst werden. So wird in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (2003) zur Diagnose von AD(H)S bei Vorschulkindern grundsätzlich eine Entwicklungsdiagnostik empfohlen sowie bei Schulkindern eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik. Lauth und Schlottke (2002) veröffentlichten eine tabellarische Übersicht zu Untersuchungen der Auftretenshäufigkeit von Aufmerksamkeitsstörungen, die nach Stichprobe, Kriterien (DSM-III/ICD-10), Diagnosengrundlage (Fragebögen, mehrschrittige Diagnostik) und Ergebnissen differenziert. Bei einer Datenerhebung über Lehrerfragebögen (n = 1077 Grundschüler) zeigten sich im Durchschnitt deutlich höhere Prävalenzen von bis zu 18%. In kinder- und jugendpsychiatrischen Untersuchungen wurden Prävalenzen von 3,5% bis 5,8% ermittelt. Dies entspricht den Angaben im DSM-IV. Bedeutsam sind jedoch die hohen Zahlen im Lehrerinnenurteil: Sie decken sich weitgehend mit den Einschätzungen von Erziehern in einer älteren Studie, in der 12,8% der Kinder, die einen Kindergarten besuchten, global als hyperaktiv oder aufmerksamkeitsschwach beurteilt wurden (ebd.). Diese Daten vermitteln zwar einen Eindruck über die Einschätzungen, jedoch keine verwertbaren Angaben zur Prävalenz.

„So fanden Gomez und Mitarbeiter (1999) bei 5- bis 11-Jährigen Prävalenzraten für AD(H)S nach DSM-IV von 9,9 % auf der Basis von Elternurteilen und von 8,8% auf der Basis von Lehrerurteilen; auf der Basis von Eltern- und Lehrerübereinstimmung waren es jedoch nur 2,4 %“ (Breuer & Döpfner, 2006).

Auch das Bundesamt für Gesundheit und soziale Sicherung (2004) kritisiert, dass die verfügbaren deutschen Daten aus nicht repräsentativen Stichproben gewonnen wurden, bzw. in anderen Fällen Messinstrumente zugrunde liegen, die das Vorliegen eines AD(H)S nicht ausreichend ableiten können. In der vom Ministerium veröffentlichten ersten Interpretation einer deutschen Studie mit einer repräsentativen Stichprobe von 17.100 Kindern und Jugendlichen kommen die Verfasser zu einer vorläufigen Schätzung einer Prävalenz von 3,9%, was den Angaben des Statistischen Manuals psychischer Störungen entspricht und den derzeitigen wissenschaftlichen Stand in der Prävalenzforschung bei AD(H)S darstellt.

2.1.7 Komorbidität

Die Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit tritt häufig mit weiteren Störungen gemeinsam auf. Als komorbide Störungen werden in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie (2003) sowie bei Lauth und Schlottke (2002) folgende Störungen angegeben:

- Störungen des Sozialverhaltens
- Oppositionelles Verhalten
- Depressionen
- Lernstörungen (umschriebene Entwicklungsstörungen, schulische Leistungsdefizite und Hinweise auf Teilleistungsschwächen)
- Hinweise auf Intelligenzminderung (Lernbehinderung oder geistige Behinderung)
- Tic-Störungen (einschl. Tourette-Störung)
- Negatives Selbstkonzept oder depressive Störungen
- Angststörungen (insbesondere Leistungsängste)
- Beeinträchtigte Beziehungen zu Familienmitgliedern, zu Erzieherinnen/Lehrerinnen und zu Gleichaltrigen

Die häufigste psychiatrische Komorbidität sind Störungen des Sozialverhaltens (ca. 60%) und oppositionelles Verhalten (ca. 40%).

2.1.8 Stabilität und Verlauf der Störung

Bereits im Vorschulalter auffällige Kindern mit AD(H)S weisen eine hohe Stabilität der Symptomatik bis ins Grundschulalter auf. „Etwa die Hälfte der im Alter von drei Jahren auffälligen Kinder zeigten mit sechs Jahren weiterhin hyperkinetische Auffälligkeiten“ (Döpfner, Schürmann & Frölich, 1998, S. 9). In Längsschnittuntersuchungen hyperaktiver Kinder von 7 bis 15 Jahren zeigte sich ebenfalls eine hohe Wahrscheinlichkeit (ca. 50%) bezüglich des Fortbestehens der Symptomatik (Lauth & Schlottke, 2002). Darüber hinaus entwickeln sich neben der ursprünglichen Problematik bei etwa 40 bis 60% der Betroffenen weitere negative Folgen, wie dissoziale Störungen, Schulleistungs- und Lernstörungen sowie belastende Eltern-Kind-Beziehungen. Die Rate der weiterhin Auffälligen im Jugendalter variiert je nach Studie zwischen 30% und 70% (ebd.). Zum weiteren Verlauf im Erwachsenenalter kann von einem spezifisch erhöhten Risiko zur Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung als auch zur Entwicklung von Alkoholismus oder Drogenmissbrauch ausgegangen werden. In einer Stellungnahme zu AD(H)S der Bundesärztekammer wird davon ausgegangen, dass in mindestens einem Drittel der Fälle ein Fortbestehen der Störung bis ins Erwachsenenalter vorkommt (Bundesärztekammer, 2005). AD(H)S galt bis vor kurzem noch als eine kinder- und jugendpsychiatrische Diagnose. Zunehmend wird jedoch auch bei Erwachsenen diese Diagnose gestellt. Derzeit werden Verhandlungen mit den Krankenkassen zum so genannten Off-label-use von Methylphenidat geführt, um auch Erwachsene mit Stimulanzien behandeln zu können. Die meisten Forschungen zu AD(H)S bei Erwachsenen stammen aus dem amerikanischen Raum. Entsprechende deutsche Studien liegen meines Wissens noch nicht vor. Zurzeit läuft eine Studie an der Universität Göttingen. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde hat auf der Basis eines Expertenkonsensus jedoch bereits 2003 Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von AD(H)S im Erwachsenenalter herausgegeben. Da AD(H)S als Risikofaktor für eine große Zahl komorbider psychischer Störungen wie Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen und Angsterkrankungen angesehen wird, erscheint eine wissenschaftliche Auseinandersetzung mit der Thematik dringend erforderlich.

2.1.9 Ursachen/Erklärungsmodelle

Das Phänomen Hyperaktivität bzw. Aufmerksamkeitsstörung zeigt sehr deutlich die unterschiedlichen und stark divergierenden Sichtweisen auf, mit denen sich die naturwissenschaftlich orientierte Schulmedizin und die sozialwissenschaftlichen Disziplinen wie die Psychologie, Soziologie und Erziehungswissenschaft der Entstehung von Entwicklungsproblemen von Kindern nähern. Forscht die Medizin entsprechend ihrem Verständnis von Verhal­tensauffälligkeiten als Krankheiten nach inneren, organischen Ursachen, so befassen sich Sozialwissenschaftler und Psychologen mit den äußeren Einflüssen, die Entwicklungsstörungen verursachen können.

Da in der vorliegenden Arbeit zwei Präventionsmaßnahmen untersucht werden, die sich beide in der Ätiologie der Aufmerksamkeitsstörung und der sozial auffälligen Verhaltensweisen auf ein biopsychosoziales Erklärungsmodell beziehen, liegt hier der Schwerpunkt auf der Erläuterung dieses Modells. Darüber hinaus werden andere Modelle kurz angerissen um einen Überblick über den derzeitigen Stand der Forschung und der Diskussion zu geben, was mir im Hinblick auf ein tieferes Verständnis der Kontroverse um AD(H)S sowie einer kritischen Auseinandersetzung mit den vorliegenden Programmen und deren Anwendungsmöglichkeiten notwendig erscheint.

2.1.9.1 Das biopsychosoziale Erklärungsmodell

Das biopsychosoziale Erklärungsmodell von Krankheiten und Auffälligkeiten stellt nach Egger (2005) die derzeit bedeutendste Theorie zwischen Körper und Geist dar. In diesem Modell werden biologische, psychologische und öko-soziale Faktoren nicht additiv erfasst, sondern auf dem Hintergrund systemtheoretischer Überlegungen als dynamische Prozesse verstanden. In diesem Sinne kann auch nicht von einer Dichotomie ausgegangen werden, wie sie beispielsweise der Begriff der psychosomatischen Erkrankung suggeriert, da es nach dieser Begrifflichkeit auch nicht-psychosomatische Erkrankungen geben müsste. Davon wird in biopsychosozialen Modellen jedoch nicht ausgegangen. Vielmehr ist gerade das Zusammenspiel multifaktorieller Einflüsse entscheidend zur Ausbildung einer „Erkrankung“.

„Aus dem vorgestellten Modell folgt auch, dass die Gleichung von genetisch = biologisch und von psychologisch = umweltbedingt, gleichermaßen falsch ist wie die Dichotomisierung zwischen biologisch und psychologisch. Vererbt sind genetisch codierte Prädispositionen für die Entwicklung von Ereignissen oder Prozessmustern, die ihrerseits wieder verstanden werden können in sowohl biologischen wie psychologischen Begriffen. Jedes Ereignis oder jeder Prozess, der an der Ätiologie, der Pathogenese, der symptomatischen Manifestation und der Behandlung von Störungen beteiligt ist, ist folgerichtig nicht entweder biologisch oder psychologisch, sondern sowohl biologisch als auch psychologisch. Damit ergibt sich die Möglichkeit, die vorgetäuschte Dichotomie zwischen biologischer oder organischer Wirklichkeit einerseits und psychologischer oder funktioneller Wirklichkeit auf der anderen Seite zu überwinden“ (ebd. S. 3).

Gesundheit wird im biopsychosozialen System nicht als das Fehlen von krankmachenden Einflüssen (Viren, Stressoren etc.) oder manifesten Erkrankungen definiert, sondern als die Fähigkeit pathogene Faktoren ausreichend zu kontrollieren und zu bewältigen. Krankheit stellt sich in diesem Sinne dann ein, wenn die autoregulative Kompetenz des Menschen nicht ausreicht, um die systemischen Auswirkungen von pathogenen Einflüssen zu bewältigen. Dabei ist nicht entscheidend, auf welcher Ebene (biologisch, sozial, psychologisch) der pathogene Einfluss auftritt, da in diesem Modell von einem System ausgegangen wird, welches sich in Regelkreisen zirkulär organisiert. Eine Addition von pathogenen Einflüssen stellt damit zwar ein höheres Risiko zur Überforderung des autoregulativen Systems dar, kann aber nicht monokausal als die krankmachende Ursache angesehen werden.

Das biopsychosoziale Erklärungsmodell bei AD(H)S

Lauth und Heubeck (2006) beschreiben ein Erklärungsmodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von sozial auffälligen Verhaltensweisen, welches biologische und verhaltensgenetische Faktoren mit sozialen Faktoren, insbesondere familiären Interaktionsprozessen verknüpft. Unter diese Verhaltensstörung fallen nach diesem Modell die hyperkinetische Störung, die Störung des Sozialverhaltens sowie das oppositionelle Trotzverhalten. Das Erklärungsmodell erweitert das biologisch-behaviorale Modell von Lauth und Schlottke (2002), welches die Interaktionsprozesse etwas allgemeiner als „problematische Reaktionen der Umwelt“ (ebd., S. 60) formuliert, um eine nun differenziertere, vor allem lerntheoretisch begründete Betrachtung der familiären Interaktionen. Hier wird die Entstehung und Aufrechterhaltung von Aufmerksamkeitsstörungen und sozialen Auffälligkeiten als ein Prozess betrachtet, der durch das Zusammenwirken verschiedener Faktoren in Gang gesetzt wird. (vgl. Laucht, 2003).

2.1.9.2 Genetische Disposition

Bei Aufmerksamkeitsstörungen zeigt sich eine deutliche familiäre Häufung der Symptomatik. So zeigten sich auch in Zwillingsuntersuchungen Übereinstimmungen von 55-100% bei gemeinsam aufwachsenden eineiigen Zwillingen (Lauth & Schlottke, 2002). Man geht davon aus, dass Eltern von AD(H)S-Patienten im Vergleich zur Gesamtbevölkerung 5- bis 6-fach häufiger in ihrer Kindheit selbst unter einer Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung gelitten haben (Stadler, Holtmann, Claus, Büttner, Berger, Maier, Poustka & Schmeck, 2006). Aufgrund der Komplexität von Entwicklungsprozessen kann jedoch hier auch nur von einer genetischen Disposition ausgegangen werden, da bisher noch kein spezielles Gen isoliert werden konnte, was für die Ausbildung einer Aufmerksamkeitsstörung direkt verantwortlich ist. Eine familiäre Häufigkeit selbst ist ebenfalls noch keine hinreichende Erklärung für eine rein genetische Ursache, da hier die Umweltbedingungen, biologische Faktoren und Interaktionen zwischen den Faktoren weitere Einflussgrößen darstellen, die eine monokausale Erklärung nicht zulassen. Dennoch weisen viele Studien auf einen genetischen Zusammenhang hin, der zumindest in der Entstehung von AD(H)S eine Rolle spielt (ebd.).

2.1.9.3 Beeinträchtigte zentralnervöse Aktivierungsregulation

Die aufgabengerechte zentralnervöse Aktivierung wird als ein Prozess des Zusammenwirkens von Motivation, Kognition und Emotion sowie der entsprechenden Reizübertragung betrachtet. Die neurophysiologischen Befunde in den Untersuchungen von AD(H)S-Kindern legen Mängel in der Reizübertragung nahe, die vor allem im Frontalhirn und im Striatium verortet sind. Von den daran beteiligten Botenstoffen wird insbesondere dem Dopamin eine bedeutsame Eigenschaft zugesprochen, wobei hier derzeit von einer Dysfunktion des dopaminergen Systems ausgegangen werden kann, wobei noch nicht belegt wurde, ob es sich um einen Dopaminmangel oder um ein zu stark ausgeprägtes dopaminerges System handelt. Es liegen zurzeit keine eindeutigen Befunde vor, die diese Frage zweifelsfrei klären könnten. Die medikamentöse Therapie mit Methylphenidat setzt jedoch am dopaminergen System an und ist in ihrer Wirksamkeit hinreichend überprüft (Lehmkuhl & Döpfner, 2006). Doch ein eindeutiger Beleg fehlt, womit die Theorien, wenngleich viele Hinweise darauf hindeuten, dass hier ein enger Zusammenhang besteht, derzeit noch als Hypothesen angesehen werden müssen. Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass Mängel in der zentralnervösen Regulierung vorliegen, wobei weder eindeutige Befunde für eine Über-, noch für eine Unterregulierung vorliegen. Daher muss zunächst noch von einer Dysregulierung der zentralnervösen Regulation ausgegangen werden (vgl. Lauth & Schlottke, 2002).

2.1.9.4 Beeinträchtigung der zentralnervösen Inhibitionskontrolle

Eine Vielzahl von Befunden an Kindern mit Aufmerksamkeitsstörungen zeigt Mängel in der Inhibitionskontrolle der betroffenen Kinder auf, womit insbesondere das impulsive Verhalten und die motorische Unruhe begründet werden. So gelingt es den Kindern schlechter, bereits begonnene Abläufe auf ein Signal hin zu unterbrechen oder Verhaltensweisen zugunsten langfristiger Belohnungen aufzuschieben. Damit ist die Aufmerksamkeit vor allem nur für kurzfristige und belohnungsrelevante Reize gegeben. Die Fähigkeit, Verhalten selbstgesteuert zu regulieren, wird daher ebenfalls mit einer unzureichenden Inhibitionskontrolle begründet (Lauth & Schlottke, 2002).

So fällt es diesen Kindern besonders schwer, ihre Handlungen zu strukturieren, was auch in immer wiederkehrenden Alltagssituationen problematisch bleibt, wenn sie nicht von außen klar und eindeutig strukturiert werden. Lauth und Schlottke (2002) sprechen in diesem Zusammenhang von „Aufmerksamkeitsstörungen als Handlungsbeeinträchtigung“ (ebd., S. 108). Dazu zählen sie eine mangelnde Handlungsorganisation, die dergestalt ist, dass die Betroffenen keine Vorüberlegungen anstellen und nur unzureichend übergeordnete Strategien einsetzen, um Handlungen zu planen. Eine mangelnde Steuerung in der Handlungsausführung zeigt sich in einer fehlenden oder unzureichenden Struktur. So kommt es dazu, dass die Kinder das Ziel aus den Augen verlieren, sich anderen Tätigkeiten widmen und ihre Handlungsergebnisse nur unzureichend kontrollieren.

Die Kinder „sind weniger in der Lage, ihr Verhalten anhand von impliziten Hinweisreizen (etwa Erwartungen der Eltern, allgemeine soziale Regeln) zu steuern“ (ebd., S. 112), was dazu führt, dass es immer wieder zu Auseinandersetzungen kommen kann, in denen das Kind sich ungerecht behandelt fühlt und Eltern zur Umsetzung alltäglicher Standardsituationen vermehrte Energie verwenden müssen.

2.1.9.5 Motivation

Van de Meere (1996) beschreibt ebenfalls eine unzureichende Aktivierung und Kontrolle und geht dabei von einem „effort-system“ aus, welches die Aktivierung reguliert und bei fehlender äußerer Motivation zusätzliche Ressourcen zur ausreichenden zentralnervösen Aktivierung bei Bedarf zur Verfügung stellt. Damit erklärt er, warum nicht eine generelle Aktivierungsstörung vorliegt, sondern eine situationsspezifische Regulierungsschwäche auftritt, die vom gestörten „effort-system“ nicht kompensiert werden kann. Demnach erfolgt bei den Kindern in der Regel eine Orientierung an schnell erreichbaren Verstärkern, was in der weiteren Entwicklung einen Ausbau von Ausdauer und Daueraufmerksamkeit erschwert.

2.1.9.6 Zusammenfassung der biologischen und verhaltensgenetischen Grundlagen

Die Ergebnisse der Forschung nach neuropsychologischen und biologischen Grundlagen bzw. Ursachen einer Aufmerksamkeitsstörung liefern Hinweise auf Besonderheiten in der zentralnervösen Aktivierung und der Inhibitionskontrolle sowie nachvollziehbare Hypothesen zu den besonderen Verhaltensweisen der Kinder mit Aufmerksamkeitsstörungen. Die neuropsychologischen Untersuchungen kommen dann auch zu ähnlichen Ergebnissen in der Feststellung eines gewissen neuropsychologischen Status Quo. Aufgrund der Plastizität des Gehirns und gestützt auf aktuelle Befunde aus der Hirnforschung kann meines Erachtens hier jedoch nicht von einer monokausalen Erklärung ausgegangen werden, zum einen, da nicht geklärt ist, wie die Einflüsse aus der Umwelt sich neurobiologisch niedergeschlagen (vgl. Roth, 2003), zum anderen weisen kritische Studien darauf hin, dass die neurobiologischen Ergebnisse solcher Untersuchungen möglicherweise nicht zeitstabil sind (Hüther, 2001).

Zusammenfassend gilt jedoch eine genetische Disposition als sehr wahrscheinlich. Im „International Consensus Statement on ADHD“ (Barkley et. al., 2002) kommen die mit AD(H)S befassten Forscher auf dem 14. Weltkongress der der International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP) zu dem gemeinsamen Ergebnis, dass eine genetische Disposition vorliegt:

„Die zentralen psychologischen Defizite bei Menschen mit AD(H)S wurden nun durch zahlreiche Studien mittels verschiedenen wissenschaftlichen Methoden mit mehreren spezifischen Hirnregionen in Verbindung gebracht (mit dem Frontallappen, seinen Verbindungen zu den Basalganglien, und ihrem Verhältnis zu zentralen Aspekten des Kleinhirns). Bei den meisten neurologischen Studien wurde festgestellt, dass die Gruppe der Menschen mit AD(H)S eine geringere elektrische Aktivität sowie eine geringere Reaktivität auf Reize in einer oder mehreren dieser Gehirnregionen aufweist. Und Studien mit bildgebenden Verfahren bei Gruppen von Menschen mit AD(H)S zeigen in diesen Hirnregionen verhältnismäßig weniger Hirngewebe und eine geringere Stoffwechselaktivität in diesen Regionen, als dies bei den Kontrollgruppen dieser Studien der Fall ist. (…) Diese gleichen psychologischen Defizite in der Verhaltenssteuerung und Aufmerksamkeit wurden in zahlreichen Studien an eineiigen und zweieiigen Zwillingen in verschiedenen Ländern (USA, Großbritannien, Norwegen, Australien, etc.) als primär ererbt festgestellt. Die genetischen Beiträge zu diesen Eigenschaften werden routinemäßig zu den höchsten unter allen psychiatrischen Störungen gezählt (70 – 90% der Merkmalsvarianz in der Bevölkerung) und erreichen beinahe den genetischen Beitrag zur menschlichen Körpergröße“ (Barkley et al., 2002. Deutsche Übersetzung, S. 3).

2.1.9.7 Soziale und sozioökonomische Faktoren

Zur Entstehung und Aufrechterhaltung von AD(H)S werden soziale Faktoren nicht als ursächlich angesehen. Einigkeit herrscht also darüber, dass Erziehungsstile, ökonomische Belastungen oder der Einfluss von Massenmedien keine Aufmerksamkeitsstörungen im Sinne einer nach F 90.x klassifizierten Störung verursachen (vgl. Consensus Statement). „Schlechte Erziehung“ verursacht demnach also kein AD(H)S. Wenngleich einige Untersuchungen von hirnphysiologischen Veränderungen durch exzessiven Fernsehkonsum ausgehen, die sich auf die Aufmerksamkeit und auch auf die Entwicklung aggressiver Verhaltensweisen auswirken können (vgl. Spitzer, 2005), konnte bisher auch hier kein kausaler Zusammenhang nachgewiesen werden. Dennoch spielen die oben genannten Einflüsse und Bedingungen eine erhebliche Rolle bei der Ausprägung der Symptomatik und deren Aufrechterhaltung. Insbesondere scheint der Einfluss auf komorbide Störungen wie Störungen des Sozialverhaltens, Lernstörungen und emotionale Störungen eine Rolle zu spielen. Die biologischen und verhaltensgenetischen Ausgangsbedingungen, die Lauth und Schlottke (2002) in früheren Arbeiten als neurobiologische Grundrisiken beschrieben haben, können als Risiken aufgefasst werden, die im weiteren Verlauf der Entwicklung zu einer mangelnden Anpassung seitens der Eltern („poor fit“), abträglichen Interaktionen in der Familie („coercive family processes“, Patterson, 1982) und ungünstigen Reaktionen von Gleichaltrigen führen können, was wiederum spezifische Reaktionen des Kindes mit sich bringt und langfristig in einer Manifestierung und Verstärkung der Problematik resultieren kann.

Infolge der expansiven Symptomatik kommt es zu einer besonderen Situation für die betroffenen Kinder in ihrem sozialen Umfeld. Die Reaktionen aus dem Umfeld sind häufig gekennzeichnet durch Abweisung, Unverständnis, Strafen und Stigmatisierung. Die Interaktion im familiären Rahmen ist oftmals gestört, was eine weitere Verschlimmerung der Verhaltensweisen zur Folge haben kann. Döpfner et. al. (1998) beschreiben den „Teufelskreis“ und orientiert sich dabei an einem von Barkley (1987) entwickeltem Interaktionsmodell, in dem es zu negativ korrelierenden Interaktionen kommt. Werden Aufforderungen an das Kind von diesem nicht beachtet, reagieren Eltern in der Regel mit einer Wiederholung der Aufforderung. Meist setzt auch dann nicht das gewünschte Verhalten ein, was zur Folge hat, dass die Eltern entweder nachgeben (negative Verstärkung unerwünschten Verhaltens) oder aggressiv reagieren (Eskalation, Eltern als Modell für drohendes oder aggressives Verhalten). Reagiert das Kind nun nach einer Aufforderung mit der entsprechenden Tätigkeit, erfolgt meist von Seiten der Eltern keine weitere Aufmerksamkeit. So wird in diesem Fall nur unerwünschtes Verhalten verstärkt. Hier wird deutlich, dass das oppositionelle Verhalten durch weitere, wenn auch negative Aufmerksamkeit durch die Eltern unbewusst verstärkt werden kann.

In einem ähnlichen Modell beschreiben Lauth und Heubeck (2006) das Verhalten der Kinder als Stressor und damit einerseits die Gefahr einer Eskalation sowie andererseits eine Stabilisierung ungünstiger Interaktionsmuster bei unerwünschten Verhaltensweisen. Hier kommt es zu einer Interaktion, bei der Eltern und Kinder in einen Teufelskreis wechselseitiger Bestrafungen geraten, der die Eltern-Kind-Beziehung erheblich verschlechtern kann. Da die Eltern zunehmend das Gefühl haben, die Kontrolle über das kindliche Verhalten zu verlieren, besteht die Gefahr von coersivem Verhalten (vgl. Patterson, 1982), bei dem beide Interaktionspartner sich durch gegenseitiges Strafen zu entsprechend gewünschtem Verhalten zwingen wollen. Auf Seiten der Eltern kommt es zu Drohungen oder Abwertung, wenn sich das Kind nach mehrfacher Aufforderung nicht entsprechend verhält. Dabei entstehen Gefühle von Erziehungsversagen und ein damit oft verbundener weiterer Druck auf das Kind (Eskalation).

[...]