Diese Arbeit befasst sich mit der optimalen Handhabung von Fehlermeldesystemen (Critical Incident Reporting Systems-CIRS) und begründet schlüssig deren Auswirkungen auf das Gesundheitssystem, speziell im komplexen Fachbereich der Anästhesie. In der Ausarbeitung wird auf die allgemeinen Grundsätze von CIR-Systemen, die Struktur und der Aufbau der CIRS-Berichte und die Organisation und Auswertung eines Systems eingegangen. Die aktuelle Thematik dieser Arbeit beabsichtigt den Lesern*innen einen spezifischen Auszug des Risikomanagements im Gesundheitswesen und im Speziellen des Fachbereichs der Anästhesie wiederzugeben. Ein wichtiger Bereich der, der Reduktion von Fehlern dient stellt die Sicherheitskultur dar. Sicherheitstheorien und die Entstehung von relativ neuartigen Fehlermeldesystemen (CIRS) sind unabdingbarer Bestandteil in der Prävention ungewollter Ereignisse. Ziel dieser Arbeit ist es den Bereich der Fehlermeldesysteme und deren Wirksamkeit in Relation zur Patienten*innen Sicherheit im Gesundheitswesen zu erläutern.
Die verwendete Methodik dieser Bachelorarbeit ist die umfangreiche quantitativ, als auch qualitativ systematische Literaturrecherche. Mehrere Onlinedatenbanksysteme wie Springer Link, Science Direkt sowie Academic Search Elite wurden zur Recherche von themenrelevanter Literatur herangezogen und machten es somit möglich sich dem aktuellen Stand der Forschung dieses Themenbereiches zu nähern.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1.1 Problemdarstellung
1.2 Fragestellung
1.3 Zielsetzung
2. Theoretischer Rahmen
2.1 Modelle/Theorien: Systemtheorie versus Personenzentrierte Theorie
2.1.1 Die System Theorie in Form des Swiss-Cheese-Models
2.1.2 Fehlermeldesysteme und deren Aufgaben
2.1.3 Geläufige CIRS im deutschsprachigen Raum und CIRSmedical als Vorzeigeprojekt
2.2 Zentrale Begrifflichkeiten
2.2.1 Definition von Komplikationen oder Fehler
2.2.2 Die komplexe Fehler- und Sicherheitskultur
3. Methodik
3.1 Darstellung der Literaturrecherche
3.1.1 Bestimmung des Untersuchungsgegenstandes
3.1.2 Recherche
3.1.3 Bewertung, Lektüre, Kritik
3.2 Flowchart der recherchierten Studien
3.3 Vorgehen der Synthesengenerierung
4. Ergebnisse
4.1 Tabellarische Darstellung
4.2 Synthese
4.2.1 Wesentliche Bestandteile von CIR-Systemen
4.2.2 Die Struktur und der Aufbau des CIRS-Berichts
4.2.3 Organisation und Auswertung von CIRS
4.3 Zusammenfassung der Ergebnisse
5. Diskussion
5.1 Limitation
5.2 Fazit und Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit zielt darauf ab, die Rolle und Wirksamkeit von Fehlermeldesystemen (CIRS) im Gesundheitswesen – mit einem besonderen Fokus auf den Fachbereich der Anästhesie – im Kontext der Patientensicherheit zu erläutern und deren Beitrag zu einer konstruktiven Fehlerkultur zu untersuchen.
- Grundlagen und theoretische Einordnung von CIR-Systemen
- Struktur und Anforderungen an einen effektiven Meldebericht
- Herausforderungen in der Organisation und Auswertung von Fehlermeldedaten
- Analyse der Fehler- und Sicherheitskultur im klinischen Alltag
- Bedeutung von freiwilligen und sanktionsfreien Meldeverfahren
Auszug aus dem Buch
2.1.1 Die System Theorie in Form des Swiss-Cheese-Models
James Reason, ein britischer Psychologe untersuchte diverse Katastrophen und leitete dabei eines der derzeit unumstrittensten Modelle in der modernen Risikoprävention ab. Reason verbildlicht dabei mit seinem Swiss-Cheese-Model einen potentiellen Fehlerablauf, der durch ungünstig gestellte Lücken in den Sicherheitsbarrieren zum unerwünschten Ereigniseintritt führt. Fehlerbegünstigende Faktoren suchen sich den Weg durch sogenannte Lücken im System. Gibt es eine triftige Ursache und sind die Sicherheitsbarrieren nicht oder nur unzureichend vorhanden führt dies im weiteren Verlauf der Fehlerkette zu einem ungewolltem Ereignis. Reason geht somit davon aus, dass die meisten unerwarteten Ereignisse auf mindestens ein oder mehrere beeinflussende Faktoren zurückzuführen sind (Eschkötter, 2014) (Guarnieri & Larouzee, 2015) (Kram, 2008) (Wright, 2015) (Neuhaus, Hofer, Röhrig, & Lichtenstern, 2015).
Im Swiss-Cheese-Model nach Reason wird die Abwehr einer potentiellen Gefahrensituation durch verschiedenste Barrieren in Form von Käsescheiben dargestellt. Die Löcher der Käsescheiben stellen die individuellen Schwächen in den Barrieren und somit des kompletten Systems dar und variieren unvorhersehbar in Größe und Position. Das System als Einheit ist somit einer komplexen Fehlerkultur zuzuordnen. Ein unerwartetes Ereignis stellt ein Systemfehler in den Vordergrund der es bedarf genauestens eruiert zu werden (Eschkötter, 2014) (Guarnieri & Larouzee, 2015) (Kram, 2008) (Wright, 2015) (Neuhaus, Hofer, Röhrig, & Lichtenstern, 2015).
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Diese Einleitung beschreibt die Relevanz von Fehlermeldesystemen in der Anästhesie und stellt die Forschungsfrage nach deren Beitrag zur Fehlerkultur.
2. Theoretischer Rahmen: Das Kapitel erläutert die systemzentrierte Theorie und das Swiss-Cheese-Model als Basis für moderne Fehlermeldesysteme sowie die Bedeutung der Sicherheitskultur.
3. Methodik: Hier wird das systematische Vorgehen der Literaturrecherche beschrieben, einschließlich der Suchstrategien und Ausschlusskriterien für die verwendeten Quellen.
4. Ergebnisse: Dieses Kapitel präsentiert die Erkenntnisse aus den recherchierten Studien zur Struktur, Organisation und Auswertung von CIR-Systemen in tabellarischer Form.
5. Diskussion: Im abschließenden Hauptteil werden die zentralen Ergebnisse kritisch reflektiert und in Bezug auf die Forschungsfrage interpretiert.
Schlüsselwörter
Fehlerkultur, Sicherheitskultur, Fehlermeldesystem, Critical Incident Reporting System, CIRS, Gesundheitswesen, Anästhesie, Personenzentrierte Theorie, Systemzentrierte Theorie, Swiss-Cheese-Model, Risikomanagement, Patientensicherheit, Meldequote, Anonymität, Sanktionsfreiheit
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Bachelorarbeit grundsätzlich?
Die Arbeit behandelt die Handhabung und Bedeutung von Fehlermeldesystemen (CIRS) im Gesundheitswesen mit einem spezifischen Schwerpunkt auf dem anästhesiologischen Fachbereich.
Was sind die zentralen Themenfelder der Arbeit?
Die zentralen Themen umfassen die theoretischen Grundlagen der Fehler- und Sicherheitskultur, die Struktur von CIRS-Berichten sowie die Organisation und Auswertung dieser Systeme.
Welches Ziel verfolgt die Arbeit primär?
Das primäre Ziel ist es, die Wirksamkeit von CIRS in Relation zur Patientensicherheit zu erläutern und aufzuzeigen, wie ein richtiger Umgang mit diesen Systemen einen positiven Beitrag zur Fehlerkultur leisten kann.
Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?
Die Arbeit basiert auf einer umfangreichen, systematischen quantitativen und qualitativen Literaturrecherche in wissenschaftlichen Datenbanken.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil befasst sich mit der detaillierten Synthese von Studienergebnissen zu den Kernelementen von CIRS: allgemeine Grundsätze, Struktur der Berichte sowie Organisation und Auswertung.
Durch welche Schlüsselwörter lässt sich die Arbeit charakterisieren?
Wichtige Begriffe sind Fehlerkultur, CIRS, Anästhesie, Systemtheorie, Swiss-Cheese-Model und Patientensicherheit.
Warum ist das Swiss-Cheese-Model für diese Arbeit relevant?
Es dient als theoretisches Modell, um zu veranschaulichen, wie Systemfehler entstehen und warum unerwartete Ereignisse meist auf komplexe Interaktionen statt nur auf individuelle Schuld zurückzuführen sind.
Welche Rolle spielt die Anonymität und Sanktionsfreiheit bei CIRS?
Diese Faktoren sind essenzielle Voraussetzungen für die Akzeptanz und Meldebereitschaft des Personals, um Ängste vor negativen Konsequenzen abzubauen.
Was ist das Ergebnis bezüglich der Verwendung von CIRS-Daten?
Die Analyse zeigt, dass eine korrekte Auswertung und periodische Evaluation der gemeldeten Vorfälle entscheidend sind, um wirksame Lösungsstrategien für die Praxis zu entwickeln.
Wie unterscheidet sich die systemzentrierte von der personenzentrierten Sichtweise?
Die personenzentrierte Sichtweise sucht oft einen Schuldigen, während die systemzentrierte Sichtweise nach komplexen Einflussfaktoren innerhalb einer Institution sucht, um Fehler zukünftig zu verhindern.
- Citation du texte
- Mario Konrad (Auteur), 2020, Critical Incident Reporting Systems im Gesundheitswesen. Chancen für die Praxis anhand einer systematischen Literaturrecherche, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1169902
