Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Inhaltsverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
Abstract
1 Einleitung
1.1 Ausgangspunkt und Zielsetzung der Arbeit
1.2 Struktur der Arbeit
1.3 Aktueller Forschungsstand
1.4 Leitende Fragestellungen / Forschungslücke
2 Theoretischer Rahmen
2.1 Akademisierung der Pflege
2.2 Professionalisierung
2.2.1 Definition und Begriffsklärung
2.2.2 Professionalisierung durch Akademisierung
2.3 Interprofessionalität
2.3.1 Definition
2.3.2 Hürden der Interprofessionalität
2.3.3 Interprofessionalität auf Intensivstation
2.3.4 Schnittstelle Pflege und Medizin
2.4 Advanced Nursing Practice
2.4.1 Begriffserklärung und Definition
2.4.2 ANP auf Intensivstation
3 Methodik
3.1 Literaturrecherche
3.2 Stichprobe und Feldzugang
3.3 Experteninterview
3.4 Datenerhebung und Transkriptionsregeln
3.5 Datenanalyse
3.6 Forschungsethik
4 Ergebnisdarstellung
4.1 Kategorienbildung
4.1.1 Kompetenzen
4.1.1.1 Kommunikation:
4.1.1.2 Wissen
4.1.1.3 Analysefähigkeit
4.1.1.4 Kompetenzabgrenzung
4.1.2 Haltung
4.1.2.1 Werte
4.1.2.2 Verständnis
4.1.2.3 Hierarchie & Tradition
4.1.2.4 Professionalisierung
4.1.2.5 Rolle vs. Qualifikation
4.1.3 Bildung
4.1.3.1 akademische Bildung
4.1.3.2 akademische Bildung vs. konventionelle Bildung
4.1.3.3 Fachliche Bildung
4.1.3.4 Notwendigkeit der Akademisierung
4.1.4 Outcome
4.1.4.1 Outcome für das Personal
4.1.4.2 Outcome für den Patient
4.1.4.3 Outcome für das Image
4.1.5 Veränderung
4.1.5.1 Angst & Unsicherheit
4.1.5.2 Wandel
4.1.5.3 Personalstruktur
4.1.6 Aufgabenfeld
4.2 Wirkungsgefüge der Kategorien untereinander
5 Diskussion
5.1 Ergebnisinterpretation
5.2 Bezugnahme zur Literatur
5.3 Schlussfolgerung
6 Abschluss
6.1 Limitationen
6.2 Implikationen für die Praxis
6.3 Implikationen für die Forschung
7 Literaturverzeichnis
Anhang Literaturrecherche
Anhang Interviews
Vorwort
Das von mir gewählte Thema dieser Arbeit steht schon seit Anfang meines Studiums fest. Es ist mir außerordentlich wichtig, das Thema Akademisierung im Hinblick auf den tatsächlichen Mehrwert von akademischem Pflegepersonal voran zu bringen und mit verbesserter Interprofessionalität zu verknüpfen. Durch meine Liebe zur Pflege, die mir in die Wiege gelegt wurde, sehe ich es als meine Pflicht, die Qualität und Profession in der Pflege voranzutreiben. Im Zuge des demografischen Wandels, bin ich der Meinung, dass die Bedarfe und Bedürfnisse unserer Pateinten in naher Zukunft nicht mehr ausreichend und zufriedenstellend gedeckt werden können. Somit sehe ich die Akademisierung als ein Baustein der Veränderung für die Pflegelandschaft in Deutschland.
Ich bedanke mich recht herzlich bei allen Menschen, die mich bis zu diesem Studium und darüber hinaus auf meinem Weg begleitet haben, und die mich zu diesem Menschen gemacht haben, der ich heute bin. Ich bedanke mich vor allem bei meinen Eltern, die mir gute Pflege jeden Tag vorgelebt haben, die für mich den Beruf zur Berufung und Leidenschaft gemacht haben. Auch bedanken möchte ich mich bei meiner Freundin, die mir zu all meinen Fragen eine Antwort bieten konnte und die immer ein offenes Ohr für mich hatte. Zudem bedanke ich mich bei meinem tollen Team der „Initiative für akademisierte Pflege e.V.“, welches mir bei allen Argumentationen, Auftritten und Diskussionen tatkräftig zur Seite stand und mir stets den Rücken gestärkt hat.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: akademisches Pflegepersonal in Europa
Abbildung 2: Darstellung der Codierungen in MAXQDA
Abbildung 3: Übersicht der Hauptkategorien
Abbildung 4: Hauptkategorien priorisiert nach quantitativer Code Anzahl
Abbildung 5: Wirkungsgefüge
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Darstellung der Interviews von n=5
Tabelle 2: Transkriptionsregeln
Abkürzungsverzeichnis
ANP Advanced Nurse Practice
APN Advanced Practice Nurse
DBfK Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe
OECD Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung
WHO Weltgesundheitsorganisation
Abstract
Die Akademisierung der Pflege ist in Deutschland ein junges Phänomen. Pflegepersonal mit akademischem Abschluss kann in dem deutschen Gesundheitswesen nur punktuell angetroffen werden. Die Evidenz zum faktischen Mehrwert von akademischem Pflegepersonal in der direkten Patientenversorgung wurde bis heute noch nicht ausreichend erforscht. Diese empirische Arbeit hatte das Ziel, Herausforderungen, Barrieren, Chancen und Potenziale einer akademischen Pflegekraft zu erforschen, die sich auf die Zusammenarbeit des interprofessionellen Teams auswirken. Mittels qualitativem Studiendesign wurden mit Advanced Nursing Practice (ANP) Pflegekräften narrativ geführte Experteninterviews durchgeführt (n=5). Die Gruppe der ANP Pflegekräfte wurde herangezogen, da zum einen der Feldzugang dieses ermöglichte und zum anderen das Modell der APN auf deutschen Intensivstationen das meist verbreitetste ist. Ergebnisse: Durch die Untersuchung konnten sechs Hauptkategorien erstellt werden, die die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen akademisierten Pflegekräften und der Berufsgruppe der Ärzte beeinflussen. Dabei werden die Kategorien wie folgt beschrieben: Kompetenzen, Haltung, Bildung, Outcome, Veränderung und Aufgabenfeld. Die Hauptkategorien werden im Bereich des Einsatzes von akademisiertem Pflegepersonal beschrieben, jedoch können diese auch einer traditionell ausgebildeten Pflegefachkraft zugeschrieben werden. Schlussfolgerung: Der Einsatz von akademisierten Pflegenden stellt ein Veränderungsprozess dar. Es gilt diesen Veränderungsprozess strukturiert, empathisch und langsam anzugehen. Weiter ist die Akademisierung der Pflege notwendig, um das ganze Potenzial der Berufsgruppe Pflege zu nutzen. So wird in Konsequenz das Outcome des Patienten verbessert.
Schlüsselwörter: Akademisierung, Akademisch, Professionalisierung, Intensivstation, Zusammenarbeit
The academization of nursing is a young phenomenon in Germany. Nursing staff with an academic degree can only be found selectively in the German healthcare system. The evidence on the factual added value of academic nursing staff in direct patient care has not yet been sufficiently proven. This empirical research work aimed to investigate challenges, barriers, opportunities and potentials of an academic nurse that affect the cooperation of the interprofessional team. Using qualitative study design, narrative expert interviews were carried out with advanced nursing practice (ANP) nurses (n = 5). The group of ANP nurses was involved because, on the one hand, field access made this possible and, on the other hand, the APN model is the most widespread in German intensive care units. Results: The study identified six main categories that influence interprofessional collaboration between academic nurses and the physicians. The categories are described as follows: Competencies, Attitude, Education, Outcome, Change and Task Field. The main categories are described in the area of the deployment of academic nursing staff, but these can also be attributed to a traditionally trained nurse. Conclusion: The use of academic nurses is a change process. It is important to approach this change process in a structured, empathetic and slow manner. Academization of nursing is also necessary in order to utilize the full potential of the nursing professional group. As a result, the patient's outcome is improved.
Keywords: nursing, human caring, academic, interprofessional collaboration, interprofessional communication, intensive care unit
1 Einleitung
Multimorbidität von Menschen, das häufige Auftreten von chronischen Erkrankungen, aber auch der Wandel und Fortschritt der Digitalisierung und Technologien im deutschen Gesundheitswesen beschreiben die heutige Situation. Dies bedeutet eine große Herausforderung, aber auch eine Chance für die Weiterentwicklung der Akademisierung in Deutschland (Geier, J.; Brendebach, C.; Härlein, J. 2017: 16).
Im Jahr 2020 sollen 2,9 Millionen pflegebedürftige Menschen in Deutschland leben und 2030 werden circa 3,37 Millionen erwartet (Blanck-Köster, K. et al. 2018: 672).
Die Akademisierung und Professionalisierung der Gesundheitsfachberufe, ausgenommen die Berufsgruppe der Ärzte, ist in den angelsächsischen und skandinavischen Ländern schon weit fortgeschritten. Im Vergleich zu diesen Nationen zeigen Deutschland, Österreich und die Schweiz große Defizite und Rückstände auf (Sottas, B.; Bügger, S.; Meyer, P. 2013: 26).
Nur 1,1 % aller Pflegenden, die in der direkten Patientenversorgung in den deutschen Universitätsklinika arbeiten, sind hochschulisch ausgebildet (Feuchtinger, J. 2017: 70).
Erst vor wenigen Jahren erfolgte die bildungspolitische Verankerung auf Hochschulstufe in den Ländern Österreich und Schweiz. Deutschland hingegen steht noch am Anfang (Sottas, B.; Bügger, S.; Meyer, P. 2013: 27).
Recht früh wurde erkannt, dass die Vertiefung der Inhalte für die Pflege nicht mehr rein über Fort- und Weiterbildungen geschehen kann, sondern Unterricht an Fachhochschulen und Universitäten zwingend notwendig wird. So entstanden in den 1990er Jahren weitere Studiengänge der Berufsgruppe Pflege in Deutschland (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 1f).
Mit Stand 2016 existieren mittlerweile circa 60 Studiengänge der Pflege. Somit besteht deutschlandweit die Möglichkeit ein Studium der Pflege zu absolvieren (Darmann-Finck, I.; Reuschenbach, B. 2018: 164).
Durch die Akademisierung an diesen Hochschulen oder Universitäten qualifiziert sich die Pflege für Aufgabenfelder, die dieser Profession bis dato nicht zugesprochen wurden. Zudem sind Fragen zum Gehalt noch nicht, beziehungsweise ungenügend geklärt und bestimmte Einsatzfelder für akademisches Pflegepersonal werden zumeist von anderen Berufsgruppen des Gesundheitswesens besetzt (Münch, G. 2016: 109).
Die Bundesärztekammer und somit die Berufsgruppe der Ärzte steht der Akademisierung der Pflege in Deutschland kritisch gegenüber. Sie fordert, dass die Akademisierung das Ziel haben muss, Versorgungsdefizite und Lücken herauszuarbeiten und zu beheben (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 3).
Eines ist klar, die Akademisierung in Deutschland ist seit Jahrzehnten überfällig, um den hochbetagten Menschen in der ambulanten oder auch stationären Pflege gerecht zu werden (Blanck-Köster, K. et al. 2018: 672).
1.1 Ausgangspunkt und Zielsetzung der Arbeit
Die gegenwärtige Situation in der deutschen Pflegelandschaft ist bedingt durch die Akademisierung der Pflege von Widersprüchen, Unsicherheiten und Unklarheiten geprägt. Durch die Veränderungen im Gesundheitswesen durch den Einsatz von akademischem Pflegepersonal, wie auch die „Advanced Practice Nurse“ bedarf es Anpassungen verschiedener Aspekte im interprofessionellen Team.
Sinn und Zweck der Arbeit ist es, den akademisch ausgebildeten Pflegefachkräften ein Werkzeug an die Hand zu geben, um argumentieren und die Defizite und Herausforderungen der Interprofessionalität besser verstehen zu können. Ziel dieser Arbeit ist es, Herausforderungen, Barrieren, Chancen und Potenziale einer akademischen Pflegekraft zu erforschen, die sich auf die Zusammenarbeit des interprofessionellen Teams auswirken. Diese mit der Interprofessionalität in Verbindung zu setzen, sowie gewonnene Erkenntnisse mit den Ideen der Wissenschaft in Kapitel 5 zu vergleichen, zu verknüpfen und zu evaluieren.
Um den Mehrwert im Hinblick auf erweiterte Kompetenzen einer akademischen Pflegekraft und speziell einer Advanced Practice Nurse zu definieren, erschien es sinnvoll diesen im Bereich der Interprofessionalität zu erforschen. Zu betonen ist, dass die Sinnhaftigkeit der ANP Pflegekraft klar für die direkte Pflegepraxis erforscht wird und keinesfalls für die patientenferne Bereiche.
1.2 Struktur der Arbeit
Diese Arbeit ist gegliedert in einen theoretischen Rahmen, einen empirischen Teil sowie einen Teil, der Ergebnisse und Erkenntnisse kritisch reflektiert und mit dem Theorierahmen abgleicht.
1.3 Aktueller Forschungsstand
Die dargestellten Studien werden thematisch voneinander getrennt dargestellt, da sie sich inhaltlich jeweils nur auf Teilaspekte der Forschungsfrage beziehen.
Im Rahmen des tatsächlichen Mehrwerts von dem Einsatz akademisch Pflegender in der direkten Pflegepraxis stellt die RN4Cast- Studie aus dem Jahre 2014 von der amerikanischen Pflegewissenschaftlerin Linda Aiken der Vorreiter in diesem Forschungsbereich dar. Das Ziel dieser durchgeführten Empirie war es, einerseits herauszufinden, inwiefern das Pflegekraft – Patienten – Verhältnis Unterschiede in neun von zehn RN4Cast Ländern aufweist und zudem die Unterschiede der Qualifikationen der Pflegekräfte. Darüber hinaus wurden diese Daten mit der Sterberate von chirurgischen Patienten in Verbindung gesetzt. Insgesamt wurden 4222730 Patienten über 50 Jahre in dieser großangelegten Studie untersucht, die in 300 europäischen Krankenhäusern behandelt wurden. Bei dieser Fallzahl wurden Risikoanpassungsmaßnahmen wie das Alter, Geschlecht und Komorbiditäten gefiltert und einkalkuliert. Zudem wurden 25616 Krankenpfleger/innen herangezogen, die in den Kliniken arbeiteten, welche Teil der Studie waren.
Für die Erhebung der Mortalitätswahrscheinlichkeiten der Patienten wurden Schätzgleichungen herangezogen, um die Mortalitätswahrscheinlichkeit binnen 30 Tage nach Aufnahme zu erheben. Die Ergebnisse dieser Studie beschreiben, dass bei einer Erhöhung der Arbeitsbelastung einer Pflegekraft um einen weiteren Patienten, die Wahrscheinlichkeit eines stationären Patiententodes binnen 30 Tagen um 7 % steigt und jede 10% Erhöhung von Bachelorabschlüssen war mit einer Abnahme der Sterbewahrscheinlichkeit von 7% verbunden. Diese Assoziationen implizieren, dass Patienten in Krankenhäusern, in denen 60% der Krankenschwestern einen Bachelor-Abschluss hatten und Krankenschwestern durchschnittlich sechs Patienten betreuten, eine fast um 30% niedrigere Sterblichkeit hatten als Patienten in Krankenhäusern, in denen nur 30% der Krankenschwestern einen Bachelor-Abschluss hatten und diese durchschnittlich acht Patienten betreuten. In Konsequenz kann sich Personalabbau bei Krankenpflegepersonal, um Geld zu sparen, negativ auf das Outcome der Patienten auswirken. Eine verstärkte Betonung auf eine Bachelor-Ausbildung für Krankenpfleger/innen könnte vermeidbare Todesfälle im Krankenhaus reduzieren (Aiken, L. et al. 2014: 1ff).
Im Vergleich zu dem Mehrwert von akademischen Pflegepersonal, der durch Aiken belegt werden konnte, wird nun eine deutsche Querschnittstudie herangezogen, die das Ziel hatte, die Haltung von Pflegenden zur Akademisierung zu erheben und die Einschätzung zu den individuellen forschungsbezogenen Kompetenzen einer akademisch ausgebildeten Pflegefachkraft. Im Rahmen dieser Forschung wurden 547 Pflegekräfte in sechs nordwestlichen Krankenhäusern mittels Onlinefragebogen befragt. Dabei wurde beschrieben, dass Pflegekräfte, die im Studium sind, oder ein Studium abgeschlossen haben, durchaus positiver der Akademisierung gegenüberstehen als diejenigen, die keine akademische Bildung durchlaufen haben. Des Weiteren bedingen Aufstiegsmöglichkeiten innerhalb der Klinik auch eine positivere Haltung gegenüber der Akademisierung. Weiter schätzen junge, männliche Pflegekräfte, die Zugang zu wissenschaftlicher Literatur haben, ihre Kompetenzen besser ein. So kann gesagt werden, dass sich die Einstellung gegenüber der Akademisierung immer noch sehr einseitig präsentiert und der Mehrwert der Akademisierung weiter transparent gemacht werden muss (Mertens, A. et al. 2019: 17).
Durch die Akademisierung und somit auch zur Verfügung stehende akademisch ausgebildeten Pflegekräfte, werden diese nun in die Pflegepraxis integriert werden müssen.
Zur Integration von akademisch Pflegenden hat Doris Eberhardt im Rahmen ihrer Dissertation im Jahre 2017 eine empirische Forschung durchgeführt mit dem Ziel die möglichen negativen Bewertungshaltungen von konventionell ausgebildetem Pflegepersonal gegenüber der neu akademisch ausgebildeten Pflegekräften zu identifizieren und zu verstehen und für die Praxis eventuelle Maßnahmen für einen gelungenen Integrationsprozess dieser Gruppe zu gewährleisten. Die Methodik der Erhebung basierte auf drei Gruppendiskussionen in drei verschiedenen akutstationären Kliniken. Dabei wurden Pflegepraktiker zur Erwartungshaltung der Integration von akademisch ausgebildeten Pflegekräften in Verknüpfung mit alltagspraktischen Orientierungen befragt.
Im Ergebnis konnte eine fehlende positive eigene Haltung zum Beruf identifiziert werden, die auf das Bewältigen des Berufsalltags und auf die Anerkennung des Berufs Pflege zurückzuführen scheint. So beschreibt Eberhardt, dass es essenziell ist, das bereits in der Praxis bestehende Wissen der gegenwärtigen Pflegekräften zu berücksichtigen. Zudem ist die Art und Weise der Integration von akademisch Pflegenden davon abhängig, inwieweit es funktionieren kann, professionelle Denkmuster und Werthaltungen in der Pflege zu verankern (Eberhardt, D. 2017: 50ff).
Aus Sicht der zukünftigen Akademiker der Pflege konnten zwei Studien im Bereich der Einsatzmöglichkeiten von akademischen Pflegekräften gefunden werden. Dabei beschreiben Baumann und Kugler in deren Erhebung die Berufsperspektiven von Absolventen grundständig qualifizierender Studiengänge. Ziel der Studie war es auf Grundlage dazu fehlender Empirie, die berufliche Zufriedenheit sowie die Zukunftsaussichten der Absolventen zu erheben. Als Studiendesign wurde eine Querschnittstudie gewählt, in der 273 Absolventen von primärqualifizierten Studiengängen mittels Onlinefragebogen bundesweit befragt wurden. Die Ergebnisse hierbei zeigen, dass 77,6 % der akademisch ausgebildeten Fachkräfte, welche in der Gesundheits- und Krankenpflege, Kinderkrankenpflege oder Altenpflege tätig sind, signifikant unzufriedener sind, als Kollegen, die in erweiterten pflegerischen Handlungsfeldern arbeiten (Baumann, A.; Kugler, C. 2018: 8ff).
Eine weitere Studie im Rahmen von Zukunftsperspektiven akademisch Pflegender beschreibt die Nordrhein-Westfälische VAMOS Studie, welche vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein - Westfalen gefördert wurde. Ziel dieser groß angelegten Studie war es, die Merkmale und Rahmenbedingungen nach Abschluss eines Modellstudiengangs darzustellen. Dabei wurden diese mittels eines Querschnitt Studiendesigns erhoben. 515 Absolvent/innen, wurden hierbei mittels Onlinebefragung und von diesen weitere 47 mittels qualitativer Telefoninterviews befragt. Darüber hinaus wurde auch die Arbeitgeberseite mit in die Studie aufgenommen. Dabei wurden 109 Arbeitgeber mittels Onlinebefragung und von diesen, 25 zudem qualitativ am Telefon ergänzend befragt. So wurde diese Studie durch ein Mixed – Method – Design durchgeführt. Die Ergebnisse dieser Studie reichen von „Beschäftigungsmerkmale“, „Qualifikationsadäquanz“, „Zufriedenheit und Akzeptanz“, „Förderfaktoren und Barrieren der Berufseinmündung und – Ausübung“ bis hin zu „Planungsaspekte“. Hierbei liegt die Konzentration auf „Qualifikationsadäquanz“ und die „Förderfaktoren und Barrieren der Berufseinmündung und -ausübung“. Im Bereich der „Qualifiaktionsadäquanz“ sind die Absolventen in allen untersuchten Kompetenzdimensionen handlungssicher. Vor allem im Rahmen von interprofessioneller Zusammenarbeit ist die Handlungssicherheit bei allen Gesundheitsberufen besonders gut ausgeprägt. Des Weiteren nehmen die Arbeitgeber einen subjektiv wahrgenommenen Mehrwert bei hochschulisch ausgebildetem Personal gegenüber fachschulisch ausgebildetem Personal wahr. Dabei werden die Kompetenzen „recherchieren, bewerten und kommunizieren von wissenschaftlichen Erkenntnissen“, beim „planen, steuern und evaluieren von Prozessen“ sowie beim „Qualitätsmanagement“ besonders hoch eingeschätzt. Zudem wird dem akademisch ausgebildeten Pflegepersonal gegenüber dem konventionell ausgebildeten Personal vermehrtes Reflexionsvermögen, kritisches Hinterfragen, bessere Lösungskompetenzen, sowie eine gute Anwendung standardisierter Instrumente zur Diagnostik, zugeschrieben. Im Rahmen förderlicher und hinderlicher Faktoren für die Implementierung von akademischem Personal werden „ungeklärte Vergütungen“ und die „begrenzten Möglichkeiten von den im Studium erworbene Fähigkeiten“ beschrieben. Dennoch werden „Beratung, klinische Expertise und Prozesssteuerung“ sowie die Fähigkeit zu „recherchieren“, „Praxisprojekte“, „Qualitätsmanagement“ oder auch „Konzeptentwicklung“ als förderliche Faktoren beschrieben, die für die direkte Praxis sinnvoll erscheinen (VAMOS 2019: 1ff).
Eine weitere Studie beschreibt die Sichtweise der Medizin auf die Professionalisierung der Pflege. Dabei wollten Anke Simon und Bettina Flaiz die Perspektive der Mediziner analysieren, um somit für die Pflege Impulse zu setzen. So analysierten die beiden Wissenschaftlerinnen mittels der Inhaltsanalyse nach Mayring ein repräsentatives Ärztemagazin und fanden heraus, dass die Sinnhaftigkeit der Akademisierung der Pflege wenig in Kreisen der Mediziner diskutiert wird. Dennoch werden einerseits Veränderungen als durchaus positiv wahrgenommen, andere Stimmen halten jedoch an tradierten Denkmustern fest (Simon, A.; Flaiz, Bettina 2015: 87).
Der aktuelle Forschungsstand zu Advanced Nurse Practice wird im Folgenden dargestellt, da alle in der Empirie Befragten einen Masterabschluss in ANP haben.
So führten Duffield et al. ein Review durch, um den Titel, die Rolle und das Aufgabenfeld einer Advanced practice nurse international zu vergleichen. Es wurden alle Literaturquellen von dem Jahre 1987 bis 2008 in die Forschung inkludiert. Die Aufgabenfelder und somit die Rolle einer APN sind oftmals ähnlich, jedoch haben verschiedene Länder auch unterschiedliche Titel für dasselbe Aufgabenfeld. Duffield et al. stellen klar, dass die Rolle einer APN in manchen Ländern konkretisiert werden muss. Zudem sind APN’s für die Zukunft unumgänglich, da sie kosteneffektiv arbeiten und vom Patientenklientel wertgeschätzt werden (Duffield et al. 2009: 55).
In einer schweizer Erhebung wurden die Erfahrungen von Ärzten und APN’s untersucht, die an der Einführung des ANP Konzeptes in der Schweiz beteiligt waren. Die Studie wurde qualitativ aufgebaut. So wurden neun APN’s im Rahmen von Gruppeninterviews interviewt, die sich im Bereich „primary nursing“ in der deutschsprachigen Schweiz auskennen und zudem wurden weitere zwei APN’s und zwei Ärzte befragt. Dabei ergab die Analyse fünf Kategorien zur Ergebnisdarstellung. Die Teilnehmer betrachten sich als Pioniere der künftigen Gesundheitsversorgung. Die Ärzte und die APN’s waren sich darüber einig, dass der Einsatz von APN’s einen Mehrwert für die qualitative Patientenversorgung und für die Flexibilität bieten kann. Weiter deuten die Erkenntnisse daraufhin, dass ein Bewusstsein für begrenzte Fähigkeiten geschaffen werden muss. Die Ärzte sagen aus, ungenügendes Wissen über die Rolle einer APN zu haben. Darüber hinaus wird beschrieben, dass weitere Vorschriften wichtig sind, um die Klarheit der Rolle von ANP zu fördern (Gysin et al. 2019:1).
Im Rahmen von Interprofessionalität ist die Forschungslage im Vergleich zur Forschungslage des Mehrwerts akademisch Pflegender recht gut. So werden in einer Studie von Laubach et al. die Erfahrungen von Krankenpfleger/innen und Ärzten in Bezug zu ihrem Bildungshintergrund auf Intensivstationen analysiert. Dabei werden die Erfahrungen von deutschen Pflegekräften und Ärzten mit Erfahrungen von amerikanischen Pflegekräften verglichen. Das Studiendesign war hierbei qualitativ angelegt und es wurde nach Erfahrungen auf Intensivstation gefragt, die für die Befragten persönlich relevant waren. Es konnten in den Ergebnissen keine Signifikanzen zwischen schlechten Erfahrungen auf Intensivstation mit dem Grad der Bildung hergestellt werden. Auch zwischen deutschen und amerikanischen Pflegekräften konnte kein Unterschied bezogen auf den Bildungsgrad festgestellt werden. Des Weiteren sind die positiven Erfahrungen eng mit negativen Aspekten verbunden. Die Ergebnisse zeigen eine Ambivalenz zwischen den Erfahrungen von Pflegekräften und Ärzten. Zudem wird beschrieben, dass die Entwicklung einer hohen Ambivalenz notwendig scheint, um zufrieden mit und erfolgreich im Berufsfeld zu sein (Laubach et al. 1996: 475).
Gabriele Wollner stellt in ihrer durchgeführten Studie eine teilnehmende Beobachtung bei der Visite auf Intensivstationen dar. Dabei wurden nach den Visiten jeweils Fragebögen verteilt, um den Informationsgewinn der Visite zu erheben. Das Ziel der Studie war es, die Rolle der Pflegekraft im Rahmen einer Oberarztvisite zu erheben. Der Beobachtungsfokus wurde auf die Kommunikation der Ärzte, der Pflegekräfte und des Patienten gelegt. Es konnte festgestellt werden, dass sich ein Drittel aller Pflegekräfte im Rahmen der Visite auf dieselbe Ebene begeben haben, wie die Ärzte und somit die gleiche Position gegenüber dem Patienten eingenommen haben. Dennoch wird das Gespräch zum Patienten durch den Arzt geführt (Wollner, G. 2010: 213f).
1.4 Leitende Fragestellungen / Forschungslücke
Interprofessionalität, die Akademisierung der Pflege und das Berufsbild der Advanced Practice Nurse werden im Kapitel 2 beschrieben und definiert. Diese Klärung der genannten Begrifflichkeiten ist Grundlage, um die folgenden Fragen beantworten zu können.
Drei konkrete Fragen waren für die Bearbeitung leitend:
- Welche Hauptkompetenzen hat eine akademische Pflegekraft inne, die sich auf die Interprofessionalität im Bereich Intensivmedizin auswirken?
- Welche Faktoren hemmen und fördern die Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten auf Intensivstationen?
- Inwieweit unterscheidet sich eine akademische Pflegekraft zu traditionell ausgebildetem Pflegepersonal im Rahmen der Zusammenarbeit auf Intensivstationen?
Diese initialen Fragestellungen führten dementsprechend zur Forschungsfrage:
Wie verändern akademische Pflegekräfte die Zusammenarbeit zwischen Pflege und Medizin auf Intensivstationen?
2 Theoretischer Rahmen
Dieser Rahmen soll Begrifflichkeiten definieren und dem Leser eine Grundlage für die folgende Forschung geben. Zunächst sollen die Begriffe Akademisierung und Professionalisierung dargestellt werden. Durch die Tendenz zur Gleichsetzung dieser beiden Begriffe, erschien es sinnvoll, beide Begriffe aufzunehmen und zu erklären.
2.1 Akademisierung der Pflege
Seit ca. 1990 besteht die Möglichkeit in Deutschland, Pflege zu studieren. Dabei konzentrierte sich die Auswahl eines akademischen Pflegestudiums auf die Pflegestudiengänge Pflegemanagement, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft. Zudem kann der weitere Ausbau der Akademisierung mit den Kompetenzen der eigenen Entscheidungsfindung und eigenverantwortlichem Handeln mit der amerikanischen Advanced Practice Nurse verglichen werden (Klewer, J. 2012: 53f).
Seit 2003/2004 ist in den Berufe Gesetzen die Möglichkeit einer akademischen Ausbildung im Bereich der Pflege vorgesehen. Seit 2017 ist nun diese Möglichkeit auch im Pflegeberufegesetz offiziell als zweiter Bildungsweg verankert und somit rechtskräftig. Im § 37 des Pflegeberufegesetzes werden ganz klare Ziele der hochschulischen Pflegeausbildung beschrieben. Dabei werden Ziele wie Steuerung und Gestaltung des Pflegeprozesses, Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung auf Basis von Pflegewissenschaft, Übertragung von forschungsgestützten Problemlösungen, Implementierung wissenschaftlicher Lösungsansätze und Mitwirkung im Qualitätsmanagement, definiert. Um diese Ziele im Rahmen des zu absolvierenden Studiengangs erlangen zu können, werden die Hochschulen angehalten, die Pflegestudiengänge auf mindestens sieben bzw. acht Semester auszulegen, um die geforderten Kompetenzen einer akademischen Pflegekraft auch erlernen zu können. Die Konzepte der hochschulischen Ausbildung variieren deutschlandweit stark. So gibt es Hochschulen, in denen ein Großteil der praktischen Ausbildung in der Hochschule stattfindet und andere Hochschulen, die mit Pflegeschulen kooperieren. Eine gemeinsame Grundausbildung im Rahmen von interprofessionellem Lernen mit z.B. der Berufsgruppe der Medizin wäre wünschenswert, vorausgesetzt eine gewisse Unabhängigkeit der medizinischen Fakultät ist gegeben (Darmann-Finck, I.; Reuschenbach, B. 2018: 164f).
Die Akademisierung der Pflege darf auf keinen Fall als Selbstzweck verstanden werden, sondern soll vielmehr einen Transfer von innovativen Konzepten in die Praxis ermöglichen, um eine Qualitätssteigerung der Berufsausübung, zur Weiterentwicklung des Berufs und letztendlich somit zu einer verbesserten Patientenversorgung führen. Weiter wird die Akademisierung des Pflegeberufs als Notwendigkeit gesehen, um den steigenden Anforderungen des Berufs gerecht zu werden, um dem Fachkräftemangel entgegenzuwirken, bedingt durch eine Steigerung der Attraktivität des Berufes und um Anschluss an das internationale Niveau zu finden (Klotz, S. 2018: 2ff).
Auf der anderen Seite wird die Akademisierung jedoch stark kritisiert. Es wird beschrieben, dass der Fachkräftemangel sich verstärken würde, da die akademischen Pflegekräfte aus der direkten Patientenversorgung abwandern würden. Jedoch kann nicht von der Hand gewiesen werden, dass die zunehmende Komplexität des Berufes ein hohes Reflexionsvermögen einer Pflegekraft benötigt sowie ein Bewusstsein für kreative Lösungsansätze erforderlich macht. Des Weiteren werden akademische Pflegekräfte als „Übersetzer“ der abstrakten Theorie in die Praxis gesehen, um wissenschaftliche Erkenntnisse vermitteln zu können. Speziell im ländlichen Gebiet und der dortigen Gesundheitsversorgung ist es essenziell, akademisch qualifizierte Pflegefachkräften erweiterte Handlungskompetenzen zuzuschreiben, um auch die Zusammenarbeit mit Ärzten zu verbessern. Die beschriebenen Einsatzmöglichkeiten oder Einsatzfelder von akademisierten Pflegepersonal werden durch die Pflegekammer Niedersachsen in allen Bereichen der primären Gesundheitsversorgung, der Gesundheitsförderung und Prävention, der ambulanten und stationären Langzeitpflege, sowie in der speziellen Versorgungssettings eines Akutkrankenhauses gesehen (Meyer-Kühling, I. 2019: 17f).
Die neuen Studiengänge werden besonders von den Bundesländern gefördert und zielen im Endeffekt darauf ab, reflektierte akademische Pflegekräfte auszubilden, die in der Lage sind, das Handeln kritisch zu hinterfragen und wissenschaftlich zu argumentieren, ggf. zu adaptieren und weiterzuentwickeln. Demnach verfügen akademisch ausgebildete Fachkräfte zwar über die gleichen Kompetenzen wie eine traditionell ausgebildete Fachkraft, jedoch ist sie für die Bedarfserhebung, Pflegeplanung, Durchführung und Evaluation in höchstkomplexen Situationen zuständig und somit für die Steuerung und Überwachung des Pflegeprozesses (Reiber, K.; Winter, M. 2018: 2).
Unter diesem Aspekt forderte der Wissenschaftsrat im Jahre 2012 eine Quote von 20 % von akademisch ausgebildeten Pflegefachkräften. Diese Quote wird hierbei für den Einsatz in der direkten Patientenversorgung empfohlen. Dennoch muss festgehalten werden, dass die aktuelle Akademisierungsquote bei 2 % liegt und somit gerade einmal 20 Tausend erwerbstätigen Fachkräfte insgesamt umfasst (Sander, T. 2017: 10ff).
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abb. 1: akademisches Pflegepersonal in Europa (Zander, B.; Köppen, J.; Busse, R. 2017:71)
2.2 Professionalisierung
Die Umsetzung der Botschaft „Whoever controls the educational process of a profession controls the practice of that profession“ (McDonough 2010) beschreibt einen der wichtigen ersten Schritte im Professionalisierungsprozess der Pflege. Dabei soll das Zitat von McDonough beschreiben, dass es essenziell ist, die Bildung der Pflege selbst in die Hand zu nehmen, um für die Resultate in der Versorgung der Praxis selbst verantwortlich sein zu können (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 1).
2.2.1 Definition und Begriffsklärung
„Professionalisierung“ wird definiert als ein Prozess, der darauf abzielt, die Merkmale beruflicher Arbeit – wie sie im Berufskonzept beschrieben sind – vollständig zu beherrschen und das eigene berufliche Handeln in seinem Ausmaß zu würdigen und zu bewerten.
Als „Profession“ werden in sozialgeschichtlicher und soziologischer Theoriebildung Berufe wie Geistliche, Ärzte und Juristen gefasst. Dabei erbringen diese Berufsgruppen für die Gesellschaft zentrale Leistungen, die sich gegenüber anderen Berufen differenzieren. Die benannten Professionen verfolgen dabei eine Handlungslogik. Der Status einer Vollprofession ist somit dann erreicht, wenn eine vollständige Verberuflichung des Handelns erfolgt ist. Professionen können als Expertenberufe gesehen werden, die einen Nachweis von exklusivem Wissen durch einen absolvierten akademischen Ausbildungsgang erbringen. Somit eröffnen sich hierbei Chancen für die Professionellen, weniger anspruchsvolle Aufgaben an andere Berufsgruppen zu delegieren oder weiterzuleiten. (Bögemann-Großheim, E. 2004: 102).
Blanck Köster beschreibt, dass sich die Pflege nur zu einer eigenständigen Profession entwickeln könne, wenn eine Qualifikation einer klinisch – pflegerischen auf Masterniveau absolvierten Expertise stattgefunden hat (Blanck-Köster, K., 2016: 674).
Auf berufspolitischer Ebene wird die „Professionalisierung der Pflege“ als Chance für Aufwertung und eine eigene autonome Gestaltung beruflichen Handelns gesehen. Professionelle Berufsfähigkeit wird in der Berufsbildungspolitik als Folgendes zusammengefasst:
- Fachlich, soziale und methodische Kompetenzen, die den Professionellen befähigt, seine Aufgaben selbstständig zu planen, durchzuführen und auszuwerten
- Professionelle Berufsfähigkeit beinhaltet ein breites Spektrum an Kompetenzen und eröffnet dem Professionellen vielfältige Beschäftigungsoptionen.
- In professioneller Berufsfähigkeit sind auch Kompetenzen erhalten, die das bereits erworbene Wissen und die erlernten Fähigkeiten mobilisieren, um Neues und Unbekanntes in Berufssituationen erfolgreich zu bewältigen.
- Mit professioneller Berufsfähigkeit ist die Erwartung verbunden, dass der Berufsinhaber zur stetigen Weiterentwicklung seiner fachlichen und persönlichen Kompetenzen in der Lage ist.
- Professionelle Berufsfähigkeit beinhaltet auch die berufliche Flexibilität, weil sie auf ein Kompetenzspektrum bezogen ist, das die institutionsspezifischen Anforderungen des Ausbildungsbetriebs übersteigt.
- Professionelle Berufsfähigkeit ermöglicht dem Angestellten und dem Arbeitgeber, der auf dem Stellenmarkt nach potenziellen Arbeitnehmern sucht, weitgehende Transparenz über Kompetenzprofile.
Wer „Profession oder Professionalisierung“ so beschreibt, umschreibt diese Begrifflichkeit nicht im klassischen Verständnis der Berufssoziologie (Bögemann-Großheim, E. 2004: 100 ff).
Im Rahmen von Professionalisierung oder auch im Rahmen des Professionalisierungsprozess muss dementsprechend klar nachgewiesen werden können, dass die Forderungen, die Dienstleister und Dienstleisterinnen zur Sprache bringen, eine adäquate Lösung darstellt, um gesellschaftliche Problematiken entgegen zu wirken. Dienstleister und Dienstleisterinnen in der Pflege sprechen in ihren Forderungen von Zugewinn von Macht, Autonomie, Statusgewinn und Anerkennung und höherem Einkommen. Um einen Beruf jedoch tatsächlich zu professionalisieren, bedarf es Professionsmerkmale, an denen die Profession festgemacht wird. Diese Merkmale können sein:
- Die Forderung von Berufsvertreterinnen und Vertreter nach Einrichtung von Landespflegekammern und der Bundespflegekammer
- Vorschläge für die Durchsetzung der sogenannten Vorbehaltstätigkeiten
- Modelle einer tatsächlichen, echten Pflegeethik zu entwerfen
- die Erstausbildung in der Pflege zu akademisieren
Des Weiteren beschreibt Bögemann – Großheim in ihrer Literatur, dass es nahe liegen würde, dass somit auch das Selbstverständnis der Pflege steigt (Bögemann-Großheim, E. 2004: 100).
2.2.2 Professionalisierung durch Akademisierung
Ellen Bögemann – Großheim beschreibt, dass eine Akademisierung in der Erstausbildung der Pflege enorme Auswirkungen auf die Weiterentwicklung auf die Pflege und somit auch auf die Profession hätte. Jedoch konnte bisher noch nicht ausreichend geprüft werden, ob die akademische Pflegeausbildung für die Entwicklung einer Vollprofession ausschlaggebend ist (Bögemann-Großheim, E. 2004: 103).
Friesacher verknüpft Akademisierung mit der Professionalisierung, in dem er sagt, dass das Selbstbewusstsein der Pflegenden ganz klar durch eine Akademisierung und Professionalisierung steigen würde und somit alte Strukturen aufgebrochen und reflektiert werden könnten (Friesacher, H. 2011: 126).
Somit würde durch die Einführung der wissenschaftlichen Disziplin Pflege im Rahmen von pflegebezogenen Austauschprozessen eine gemeinsame Sprache entstehen, die im Prinzip jeder unabhängig von seinen Erfahrungen, Argumenten und Kenntnissen, verstehen könnte. Daraus resultierend wachsen die Chancen, die Pflegenden so auszubilden, dass sie zu professionellem Handeln befähigt werden können (Bögemann-Großheim, E. 2004: 102).
Aus bildungspolitischer Sicht ist die Hochschulbildung für die Professionalisierung entscheidend, denn die Auseinandersetzung mit diversen Phänomenen auf Grundlage von wissenschaftlichen Denkprozessen und den Bedingungen der Berufstätigkeit führen zu strukturierten Wissensbeständen. Dies führt wiederrum dazu, dass Wissen reflektiert werden kann, Handlungsautonomie stattfinden kann und die Person gegenüber Dritten weisungsbefugt ist. Im Prozess zur Vollprofession spielt deshalb die Akademisierung eine wichtige Rolle. Solange sich Fachleute der eigenen Profession auf „fachfremde Experten“ verlassen müssen, bleibt ihnen die eigenständige Berufsausübung verwehrt. Im Hinblick auf die spätere gemeinsame Berufspraxis ist es zudem äußert sinnvoll, dass verschiedenste Qualifikationen sich bereits in der Ausbildung von Gesundheitsberufen untereinander verknüpfen, um bereits dort mit der Zusammenarbeit zu beginnen (Sottas, B.; Bügger, S.; Meyer, P. 2013: 26).
2.3 Interprofessionalität
Die Weltgesundheitsorganisation fördert die Zusammenarbeit von Berufsgruppen schon seit dem Jahre 1988. Durch die zunehmende Professionalisierung der Berufsgruppe Pflege und anderer Gruppierungen innerhalb des Gesundheitswesens wird die Versorgung des Patienten als eine gemeinsame Aufgabe gesehen, was heute als Muss für eine optimale Therapie verstanden wird (Fragemann, K. 2017: 116).
Die Versorgung von Patienten mit komplexen Krankheitsbildern, sowie die Betreuung deren Angehörigen erfordert das interprofessionelle Verständnis und die Kooperation aller beteiligten Berufsgruppen. Das Fehlen von klaren Definitionen der Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortungsbereiche der Gruppierungen oder Akteure, führt oftmals im Praxisalltag zu Spannungen zwischen den verschiedenen Berufsgruppen. Unter anderem kann es zu Konkurrenzdenken- oder auch Abhängigkeitsverhältnissen führen. Diverse Literaturquellen beschreiben, dass diese verschiedenen Berufsgruppen eine Gemeinsamkeit haben. Sie verfolgen alle das Ziel, ein gutes Pflege Outcome zu erreichen, von dem der Patient im Rahmen der Pflegequalität profitiert, höhere Patientensicherheit erfährt und daraus resultierend zufriedener ist (Fieder, B.; Kölbl, V.; Führer, A. 2018: 46).
So wird international die Etablierung und Implementierung von Konzepten für interprofessionelle Zusammenarbeit als Aufgabe gesehen, um die Patientenversorgung zu verbessern. Die Betrachtung der beteiligten Professionen mit deren verschiedenen Kompetenzen und Aufgabengebiete und die Anpassung organisationaler Prozesse wie zum Beispiel die Verbesserung der Kommunikation oder die Förderung der fachübergreifenden Entscheidungsfindungen stellen Herausforderungen der Interprofessionalität dar, sind aber unter anderem Ziele dieser Konzepte (Fragemann, K. 2017: 116).
2.3.1 Definition
Die Begriffe „interprofessionell“, „multiprofessionell und „interdisziplinär werden in ihrer Nutzung kaum abgegrenzt oder gar als Synonym verwendet. Interprofessionell arbeitende Teams umfassen unterschiedliche Berufsgruppen, die koordiniert und systematisch fungieren anstatt sektoral bezüglich bestimmter Aufgaben zu kooperieren. Ihr Zusammenschluss kann von weniger verzahnt bis hin zu eng verzahnt sein, jedoch sollte das Vorgehen immer lösungsorientiert im Sinne eines gemeinsamen Ziels für den Patienten sein. Interprofessionelles Vorgehen richtet dabei in der Regel das Augenmerk auf die Optimierung von Prozessen und zielt damit vor allem auf Qualität und Effizienz, auch im wirtschaftlichen Sinn ab. Der Begriff der „Interprofessionalität“ hat sich gegenüber dem Begriff der „Multiprofessionalität“ durchgesetzt. Dabei wird bei „Interprofessionalität“ eine gewisse Dynamik beschrieben, die eine Art fließender Austausch zwischen verschiedenen Berufsgruppen beschreibt (Fragemann, K. 2017: 116f )
Die Begriffe „Interprofessionalität“ und „interprofessionelle Zusammenarbeit“ wurden und werden immer noch unterschiedlich definiert. Auch wenn immer eine wirksamere Berufsausübung im Vordergrund steht, gibt es mindestens konzeptionell eine Art Kontinuum mit zwei unterschiedlichen Interessen, nämlich jene der Bildung, insbesondere eine kooperative Haltung und jene der Praxis (z.B. Fragen der Rollenklarheit). Dieses Konzept des Kontinuums beschreibt die OECD als Empfehlung bereits seit Mitte der 70er Jahre als sogenannte „regional Health Universities“. Diese Empfehlung wird unter anderem als zentrale Aussage des Rahmenpapiers der WHO 2010 herangezogen. Die Definitionen greifen in der Regel beide Aspekte auf (Sottas, B.; Kissmann, S. 2015: 7).
Das Konzept der „Health University“ geht davon aus, dass Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik gerade auf regionaler Ebene Querschnittaufgaben zur Schaffung von Wohlergehen und wirtschaftlichem Aufschwung sind. Dieses Konzept kann nur realisiert werden, wenn alle Berufsgruppen zu einer Fragestellung konsultiert werden. „…Mit Blick auf eine effektive und effiziente Gesundheitsversorgung macht es deshalb Sinn, alle Fachrichtungen und Berufe an einem Ort und in einer Institution zusammenzufassen, damit sie gemeinsam zur Lösung von Problemen im Bereich von Gesundheit und Krankheit beitragen können.“ Ein zentrales Merkmal des Konzeptes ist somit die Subsumierung verschiedener Berufsgruppen und Disziplinen unter einem Dach (Sottas, B.; Brügger, S.; Meyer, P. 2013: 24).
Allgemein anerkannt ist jedoch die Definition des „Centre for the Advancement of interprofessional Education“ in Großbritannien, welche interprofessionelle Ausbildung beschreibt „…,wenn zwei oder mehr Berufe miteinander, voneinander und übereinander lernen, um die Zusammenarbeit und die Versorgungsqualität zu verbessern“ (Sottas, B.; Kissmann, S. 2015: 7).
Man muss jedoch sagen, dass Interprofessionalität nicht das gleiche wie Interprofessionalität ist. Die diversen Definitionen zeigen, dass dieser Begriff verschiedenen Zielen und Inhalten gerecht werden sollte. So kann es auf der einen Seite sein, dass Interprofessionalität ein kaum strukturiertes Konstrukt ist, in welchem sich Menschen von verschiedenen Berufsgruppen zusammenfinden, um Patienten zu versorgen. Auf der anderen Seite kann Interprofessionalität auch klare Strukturen und eng verzahnte Konstellationen beschreiben, wo Partizipation von Mitgliedern gewollt ist und das Team sich in den Dienst des Patienten stellt (Sottas, B.; Kissmann, S. , 2015: 7f)
Dadurch, dass wie in Kapitel 2.1 „Akademisierung der Pflege“ schon beschrieben, kann somit der Austausch und die Zusammenarbeit mit der „Leitdisziplin“ im Gesundheitswesen – der Medizin – besser gelingen, als wenn die verschiedenen Berufsgruppen an ihren eigenen Standorten angesiedelt sind (Sottas, B.; Bügger, S.; Meyer, P. 2013: 26).
2.3.2 Hürden der Interprofessionalität
Dadurch, dass die unterschiedlichen Berufsgruppen verschiedene Sozialisationen durchlebt haben und somit differentes Professionsdenken zustande kam, können störende beziehungsweise hemmende Faktoren für die interprofessionelle Zusammenarbeit auftreten. Gründe dafür können verschiedene Ausbildungen, Wissensdefizite bezüglich anderer Berufsgruppen und Rollenbilder, sowie Mangel an Kommunikation untereinander, sein. Oftmals sind sich die Teams den Auswirkungen und der Effektivität ihrer Kommunikation nicht bewusst. Zudem beschreiben Pflegende, dass sie im Rahmen von Entscheidungsfindung einen noch zu geringen Anteil an Partizipation erfahren (Fragemann, K. 2017: 117f ).
Es konnte herausgefunden werden, dass Pflegende die Zusammenarbeit mit Ärzten sehr oft als defizitärer wahrnehmen als die Berufsgruppe der Mediziner selbst. (Carr et al. 2003: 11ff).
Gründe hierfür könnten sein, dass klare Anweisungen fehlen in Bezug auf Verantwortungsübernahme einzelner Bereiche im ärztlichen Sektor, sowie bei anderen Berufsgruppen, was häufig zu einer Rollenunklarheit, sowie zur Isolation durch mangelnde Anerkennung führt. Zudem werden die Ziele für den Patienten im Rahmen der Versorgung oftmals aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet, da verschiedene Berufsgruppen an der Versorgung beteiligt sind. So sind bestimmte Kernkompetenzen unabdingbar, die eine professionelle Kraft innehaben sollte, um Interprofessionalität gestalten zu können. In der Literatur wurden in einem Kompetenzrahmen diese Kernkompetenzen zusammengefasst.
- Kenntnis über die Rollen/ Aufgaben der Partner
- Geteiltes (Basiswissen) bzw. gemeinsame Perspektive auf den Patienten (z.B. Überzeugungen und Einstellung)
- Gemeinsame Zielsetzung
- Gemeinsame Entscheidungsfindung/ geteilte Verantwortung
- Offene Kommunikation
Dabei sind diese Kernkompetenzen notwendig, um einem Kostendruck entgegenzuwirken, ethischen Anforderungen gerecht zu werden und somit Schnittstellenmanagement und Prozessoptimierungen betreiben zu können. Berufsgruppen müssen klar in ihren Rollen sein, Aufgaben und Verantwortlichkeiten der jeweiligen Individuen müssen klar definiert sein und die unterschiedlichen Berufsgruppen müssen die Handlungsprozesse und Entscheidungsprozesse der anderen kennen. So muss für alle Beteiligten die patientenorientierte Versorgung die Orientierung für interprofessionellem Arbeiten sein (Fragemann, K. 2017: 118).
Weiter sind professionelle Werthaltungen in ethischen Konfliktsituation wichtig. Diese Haltung wird auch als Kultur oder Teamkultur beschrieben. Teil dieser Kultur sind interprofessionelle Kommunikationsstrukturen (Fragemann, K. 2017: 119 ).
Kommunikation ist etwas, das in einer Begegnung nicht ausbleiben kann. Kommunikation beschreibt der Austausch von Botschaften. Nach Hausmann „…gibt es keine pflegerische Handlung, die nicht zugleich eine kommunikative Handlung wäre“ (Hausmann, C. 2009: 171).
Kommunikation kann nur dann gelingen, wenn gegenseitige Wertschätzung der Kommunizierenden besteht. Das heißt, dass ungleiche Machtverhältnisse, tradierte Rollen- und Professionsüberzeugungen, Vorurteile sowie starre Hierarchiestrukturen einer guten, effizienten und offenen Kommunikation im Weg stehen würden. Zudem ist Voraussetzung für eine gelingende Kommunikation der gleiche Wissensstand bezüglich organisatorischer Prozesse oder Setting spezifische Informationen, die für eine Abteilung relevant sind. Um unterschiedliche Blickwinkel zusammen zu bringen und lösungsorientiert zu vereinen, müssen alle beteiligten Akteure in einer offenen und sachlichen Diskussion stehen und Meinungsvielfalt zulassen. Um Prozesse optimieren zu können, die Qualität der Interprofessionalität steigern zu können und das Patienten Outcome zu erhöhen, bedarf es zudem Reflexionsfähigkeit. Hierbei geht es im Kern um fachliche Prozesse, Handlungsstrategien, die Kommunikation im Team und mit dem Patienten und die emotionale Wahrnehmung.
2.3.3 Interprofessionalität auf Intensivstation
Intensivstationen zeichnen sich dadurch aus, dass Menschen mit vitaler Gefährdung oder Bedrohung behandelt, gepflegt, überwacht und begleitet werden bis sie keiner Bedrohung mehr ausgesetzt sind und somit auf eine normale Station verlegt werden können. Ist dieses Szenario nicht der Fall und der Patient muss palliativ begleitet werden, fällt dieser Prozess zumeist in das Aufgabenfeld des Arztes. Der apparative, medikamentöse und personelle Aufwand ist im Setting einer Intensivstation enorm hoch und birgt somit hohe Belastungen für das ganze interprofessionelle Team (Friesacher, H. 2011: 126).
Die Anzahl der Intensivbetten in Deutschland ist, in den Jahren zwischen 2002 und 2012 von 23.113 Betten auf 26.1162 Betten angestiegen. Zudem sind in dem Zeitraum von 2002 – 2010 die Behandlungsfälle auf Intensivstationen um 148.989 auf 2.049.888 gestiegen. Um diesem Bedarf an Intensivpatienten auch qualitativ gerecht zu werden fordert die deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionspflege (DGF) eine 70% Fachpflegequote mit einer 2-jährigen Weiterbildung für Intensiv sowie Anästhesiepflege. Durch die wachsende Komplexität in der ambulanten und stationären Intensivpflege und der ökonomischen Perspektive der Effektivitäts- und Effizienzsteigerung genügen die bisher bestehenden Weiterbildungsstrukturen nicht mehr. Somit ist die wissenschaftliche Weiterentwicklung von akademisch ausgebildetem Pflegepersonal dringend erforderlich (Blanck-Köster, K., 2016: 672).
Ewers und Erbschwendtner beschreiben in ihrem Papier, dass nicht alle Pflegenden akademisch ausgebildet sein müssen, jedoch geht Görres (2009) von einem Bedarf an qualifizierten akademischen Pflegenden auf Intensivstation von 10% aus. (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 2).
Der Sachverständigenrat fordert, dass Pflege auf Hochschulniveau ausgebildet und somit evidenzbasiert sein sollte, um pflegerische Bedarfe einschätzen, daraus resultierend Interventionen durchführen und Ergebnisse der Versorgung verantworten zu können. Zukunftsorientiert wird in diesem Kontext die Beteiligung von Pflegefachpersonen in der Dienstleistung angeregt und durch Pflegeexperten mit erweiterten Handlungskompetenzen ergänzt. Spezifische pflegerische Kompetenzen setzen autonomes und verantwortliches Handeln auf Basis von Bildung und wissenschaftlichem Arbeiten voraus und ist somit Grundvoraussetzung für die höchstkomplexe Intensivpflege. Einer der wichtigsten Punkte im Hinblick auf die Arbeit der Intensivpflegerischen Versorgung beschreibt Wissen in Frage zu stellen, Wissen selbst zu entwickeln und Wissen auch kritisch reflektieren zu können. Darüber hinaus ist es wichtig dieses theoretische Wissen in die Praxis zu übertragen und auf die individuelle Patientensituation beziehen zu können (Blanck-Köster, K. 2016: 672 f).
Speziell im Bereich der Intensivmedizin ist die Patientensicherheit und daraus resultierend auch die Planung, Analyse und Bewertung diverser Pflege- und Medizininterventionen ein wichtiger Teile der heutigen Versorgung. Die Bedarfe von Patienten und die Aufgabenprofile von Pflegenden veränderten sich stark von den 1990er Jahren bis hin zur heutigen Zeit. In den 90er Jahren fokussierte sich die Arbeit der Pflegenden auf die Vitalzeichenüberwachung, die Assistenz von medizinischen Diagnoseverfahren, in der Reanimation von Patienten, in der Einhaltung von erarbeiteten oder vorgeschriebenen Hygienestandards, sowie der Grund und Behandlungspflege. Wie schon beschrieben, werden sich diese Handlungsfelder aufgrund von veränderten Bedarfen auch wandeln. So werden sich diese Fokusaufgaben vom kurativen in den Präventiven, Rehabilitativen und Palliativen Bereich verlagern. Die Konsequenz für die Kompetenzen der Pflegenden wäre, dass diese nicht mehr ausreichen würden, um den Bedarf der Pateinten zu decken. So ist es unabdingbar, Kompetenzprofile der zukünftigen Herausforderungen von Pflegenden auf Intensivstationen, den veränderten und hochkomplexen Aufgaben anzupassen (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 3).
In der heutigen Zeit ist es die gängige Praxis, dass Pflegende Aufgaben des Arztes übernehmen. Dabei beschrieben Probanden im „Pflege Thermometer“, dass diese gerne die Verantwortung von delegierten Aufgaben übernehmen und sich dessen auch bewusst sind.
So wird die Berufsgruppe Pflege in Prozessen wie das Entwöhnen der Beatmung (72,1 %), das selbstständige Legen eines Blasenkatheters (83,2%), oder das autonome Substituieren von Flüssigkeit (38,9 %), integriert (Graeb, F. 2019: 34).
Im angloamerikanischen Raum werden diese Tätigkeiten, die in Deutschland von der Medizin an die Pflege delegiert werden, schon längst der Profession Pflege zugesprochen. Voraussetzung für diese Maßnahmen ist eine Qualifikation auf Masterniveau. Durchführende Maßnahmen auf Masterniveau wären hier das selbstständige Intubieren eines Patienten oder das autonome Punktieren. Die wissenschaftliche Orientierung der Intensivpflege wurde schon im Jahre 1995 von der Weiterbildungs- und Prüfungsverordnung der Intensivpflege veranlasst. Diese Verankerung der wissenschaftlichen Orientierung entsprach der Robert Bosch Stiftung, dass die Intensivpflege auf systematischem, regelgeleitetem und evidenzbasiertem Niveau angehoben werden muss (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 4f).
Dadurch, dass Intensivstationen 20% der Kosten eines Krankenhauses verursachen, besteht somit eine wirtschaftliche Herausforderung, der die akademische Pflege entgegenwirken kann. Durch den ökonomischen Druck kann es zu Unterversorgungen von Patientengruppen aufgrund des Einsparens von Produkten oder auch zu Doppeluntersuchungen kommen, um Umsätze und dementsprechend Gewinne zu maximieren (Graeb, F. 2019: 28).
Für die akademische Pflege gilt es, diesem ökonomischen Druck gerecht zu werden. Eine hohe Versorgungsqualität von Patienten bedingt unter anderem eine gute monoprofessionelle, aber vor allem eine interprofessionelle Zusammenarbeit in den verschiedenen Teams. So kann mangelndes interprofessionelles Verhalten das Risiko für Fehler, und das Risiko für Versäumnisse erhöhen. (Fragemann, K. 2017: 117).
Umgekehrt wurde herausgefunden, dass eine verstandene und gut umgesetzte Interprofessionalität zu besserer Versorgungsqualität führt und zum Minimieren von Kosten im Gesundheitswesen beitragen kann (Gibbon et al. 2002: 109).
Darüber hinaus können Planung, klare Strukturen und Absprachen zwischen den diversen Berufsgruppen und Professionen, die am Versorgungsprozess des Patienten beteiligt sind, durch das Vorbeugen von potenziellen Konflikten zu einer besseren Patientensicherheit beitragen (Graeb, F. 2019: 35).
Zugleich wird die Mitarbeiterzufriedenheit durch die Verbesserung des Arbeitsklimas gesteigert (Fragemann, K. 2017: 117).
Behar et al. beschreiben zudem drei konfligierende Aspekte einer Intensivstation. Dabei beschreiben sie, dass der Aufenthalt auf Intensivstationen nicht nur für die Mitarbeiter belastend ist, sondern auch für die zu versorgenden Patienten. Zudem ist der Intensivbereich der kostenintensivste Bereich und muss stets ausreichend Versorgungskapazitäten bereithalten, auch wenn diese schon eine hohe Auslastung von Patienten hat (Behar et. al 2016: 158 f).
2.3.4 Schnittstelle Pflege und Medizin
Eine ungenügende Kooperation zwischen den Berufsgruppen Pflege und Medizin führen auf Intensivstationen zu Belastungen der Pflegekräfte. Diese fehlende oder mangelnde Kooperation ist die Konsequenz aus einem vorausgegangenen Abhängigkeitsverhältnis von Pflegekräften und Ärzten. In der Vergangenheit wurde die Pflege der Profession Medizin unterstellt beziehungsweise untergeordnet. Durch unterschiedliche Ansätze und ethische Fragestellungen der jeweiligen Berufsgruppen können unter anderem Konflikte entstehen.
Die Herangehensweisen der Pflege und Medizin unterscheiden sich grundlegend. Beispielsweise können Pflegende die Maximaltherapien der Mediziner ethisch nicht nachvollziehen. Innerhalb der Gruppe der Pflegenden wird jedoch unterschieden. Der eine Teil der Pflegenden ist meist Medizinorientiert, wogegen der andere Teil meist Pflegeorientiert ist. Jedoch ist dieses Phänomen nicht unüblich. Auch in der Berufsgruppe der Medizin lässt sich dieses Phänomen betrachten. So verfolgen manche Ärzte den klassischen Ansatz des „Arztes mit medizinischem Blick“ und andere den „Arzt mit dem ärztlichen Blick“. Dabei soll der erst genannte den klassischen Schulmediziner verkörpern und der zweitere wird umgangssprachlich als „weicher Mediziner“ abgetan. Durch das Verändern von traditionellen Werten und Strukturen wie auch der Hierarchie im Gesundheitswesen im Rahmen der Akademisierung und Professionalisierung der Pflege kann es weiter zu Konflikten im interprofessionellen Team kommen. Durch die Forderung der Pflege nach erhöhter Autonomie und Entscheidungsfreiheit, kann es zu Verlagerungen kommen. Jedoch führen die erhöhte Autonomie und Entscheidungsfreiheit erwiesenermaßen zu Abbau von Stress und reduziert die Burnout-Rate. Auch im Hinblick auf das Verständnis von Interprofessionalität werden Ungleichheiten zwischen Medizinern und Pflegern deutlich. Die Medizin versteht die Zusammenarbeit als ein Konzept, in dem der Arzt das interprofessionelle Team leitet und somit die führende Rolle in Anspruch nimmt. Im Verständnis der Pflege wird Zusammenarbeit als ein Arbeiten auf Augenhöhe definiert, ohne hierarchische Strukturen und Führungsrollen (Friesacher, H. 2011: 126ff).
Dieses Verständnis von Zusammenarbeit unterstreicht die Studie nach Wollner. Dabei beschreibt Wollner, dass veraltete Rollenbilder die Entscheidungspartizipation von Pflegenden verhindert. Im Rahmen der Visite auf Intensivstation ist der Oberarzt die Leitfigur des interprofessionellen Teams und geht in Kommunikation mit dem Patienten. Dabei stehen die Pflegenden gesondert im Raum und nur ein kleiner Anteil dieser Pflegenden nimmt aktiv an einer Diskussion oder Gesprächen teil. Wollner geht davon aus, dass dieses Rollenverständnis aus der Vergangenheit resultiert und sich jüngere Pflegenden deshalb nicht trauen auf „Augenhöhe“ mit den Ärzten zu interagieren (Wollner, G. 2010: 212 f).
Des Weiteren fanden Laubach et al. heraus, dass das professionelle Selbstverständnis bei hochschulisch ausgebildetem Pflegepersonal für Intensivmedizin in den USA höher ist als in Deutschland. Dieses höhere Selbstverständnis führt langfristig zu einem gesünderen Umgang mit belastenden Stresssituationen (Laubach et al. 1996: 478).
Unabhängig des jeweiligen Selbstverständnisses der eigenen Profession sollten Mediziner wie auch Pflegekräfte ihre Arbeitszeit und Energie auf den Patienten konzentrieren und fokussieren. Routinetätigkeiten und bürokratische Aufgaben sollten an das zuständige Personal delegiert werden, um Pflegekräfte und Ärzte zu entlasten. So können sich Pflegende und Ärzte auf ihre klar definierten Aufgabenbereiche konzentrieren und somit steigt nicht nur das Selbstwertgefühl der einzelner Berufsgruppen, sondern auch die Eingliederung in den Klinikalltag (Behar et al. 2016: 112 f).
Diese scheinbar klar definierten Kompetenzen ergeben jedoch eine Schnittstelle zwischen den Kompetenzen der Medizin und der Kompetenzen der Pflege. Pflegende sind immer noch in verschiedenen nicht definierten Aufgabenbereichen abhängig vom alleinigen Akademiker im Gesundheitswesen, dem Arzt. So ist zum Beispiel ungeklärt, welche Profession für die Wundversorgung zuständig ist. Im Rahmen der Intensivmedizin wäre eine Überlegung, gewisse praxisnahe Aufgaben dem Kompetenzprofil der Pflege zuzuordnen. Grundvoraussetzung wäre dementsprechend eine klar rechtliche Kompetenzabgrenzung und Zuschreibung. Kumley (2008) sieht vor allem die ungenügende interprofessionelle Standardisierung sowie die unklare Rechtsprechung in der Zusammenarbeit von Berufsgruppen im Gesundheitswesen als problematisch (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 4).
Dennoch wird in der Literatur beschrieben, dass neue Formen der Kooperation zwischen Pflege und Medizin und ein erweiterter Verantwortungsbereich zu empfehlen sind (Darmann-Finck, I.; Reuschenbach, B. 2018: 163).
2.4 Advanced Nursing Practice
In den letzten Jahrzehnten hat die Entwicklung von Advanced Nursing Practice weltweit stattgefunden. Diese auf meist Masterniveau ausgebildeten Pflegefachkräfte werden in allen Bereichen des Gesundheitswesens eingesetzt und beschreiben somit einen großen Bedarf an entsprechend qualifizierten Pflegepersonal (Blanck-Köster, K., 2016: 674). Im Folgenden wird die Entwicklung des Berufsbildes „Advanced Nursing Practice“ dargestellt und beschrieben.
2.4.1 Begriffserklärung und Definition
Advanced Nursing Practitioner entwickelte sich in den United States of America. Die ANP Rolle sollte eine Kombination aus Pflegekraft und Hausarztfunktion sein. Die anfängliche Funktion der ANP resultierte aus dem Unwohlsein weiblicher Patientinnen bei dem Kontakt zu männlichen Ärzten. Als Maßnahme, um diese Lücke zu schließen, wurden die Rolle der Pflegekraft um ein vieles von klinischen Aufgaben erweitert. Diese erweiterten Kompetenzen beinhalteten unter anderem die Durchführung von diagnostischen Interventionen, ambulanten Eingriffe, das Triagieren von Patienten bei Aufnahme und das Verschreiben von Medikamenten. Seit dem Jahre 1990 haben die United States, APN’s mit klaren Kompetenzprofilen und Aufgabenfeldern und bieten zudem die Möglichkeit sich als APN bis auf Promotionsniveau weiter zu qualifizieren (Duke, N. 2012: 1026f).
Im englischsprachigen Raum werden die Nurse Practitioner mit der Begrifflichkeit der Advanced Practice Nurse synonym verwendet. So wurde im generellen der Begriff „Advanced“ hinzugefügt, um die erweiterte Handlungskompetenz in der Titulierung mit zu verankern. APN’s sind teilweise im englischsprachigen Raum auf Bachelorniveau ausgebildet, jedoch wird ein Abschluss auf Masterniveau klar empfohlen. International wird die Notwendigkeit von Advanced Nursing Practice anerkannt, jedoch bestehen keine einheitlichen Definitionen zum Berufsbild und somit auch zu den Kompetenzen einer ANP-Rolle, was wiederrum zu Problemen und Herausforderungen der Profession Pflege führen kann. Somit besteht mit Blick auf den Begriff Advanced Nursing Practice internationale Verwirrung. All die genannten Punkte der zunehmenden Komplexität der Gesundheitsbereiche weltweit wie in Kapitel 2.3 bereits beschrieben, unterstreichen, dass sachkundige und kompetente Pflegekräfte benötigt werden (Dufffield, C. et al. 2009: 60).
Advanced Nursing Practice wird als eine Erweiterung und Vertiefung im Rahmen von pflegerischer Praxis verstanden und kennzeichnet sich durch die Merkmale „Erweiterung, Spezialisierung und Fortschritt“. Der International Council of Nurses (ICN) definiert ANP als eine registrierte Pflegefachkraft, welche sich autonom Expertenwissen aneignen kann, in der Lage ist, Entscheidungen bei komplexen Sachverhalten zu treffen und sich klinische Kompetenzen für eine erweiterte und vertiefte Praxis angeeignet hat, um ein erweitertes Handlungsfeld bedienen zu können. Durch die Professionalisierung im Rahmen der Akademisierung der Pflege und die Möglichkeit der Qualifikation auf Masterniveau, ist es nun möglich der Berufsgruppe Pflege im Bereich von Advanced Nursing Practice klar formulierte und eigenständige Kompetenz- und Aufgabenbereiche zuzuordnen. Dadurch, dass das Versorgungsmodell „Advanced Nursing Practice“ alle Qualifikationsniveaus der Berufsgruppe einschließt, können dem zu Folge unterschiedliche Qualifikationsniveaus, entsprechende Aufgabengebiete und Felder zugewiesen werden. Somit ist es möglich eine wichtige Schnittstelle im Versorgungsprozess von zum Beispiel multimorbiden Intensivpatienten zu beheben, da vor allem gerade diese Berufsgruppe eine charakteristische Rolle im Versorgungsprozess einnimmt. Weiter besteht die Möglichkeit die unterschiedlichen Qualifikationsniveaus in der direkten Praxis strukturiert einzubinden. Daraus resultierend besteht somit in der Weiterentwicklung der Advanced Practice Nurse eine große Chance für die bevorstehenden Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung (Blanck-Köster, K. 2016: 673).
2.4.2 ANP auf Intensivstation
In einer Stellungnahme des DbfK (2011) beschreibt der Verband das umfassende Assessment, das Stellen von Pflegediagnosen, das Planen und Durchführen von Maßnahmen, das Versordnen von Heil und Hilfsmitteln und Casemanagement im Sinne von Überweisungen an andere Berufsgruppen als Tätigkeiten einer APN (DbfK, 2011: 1).
Die Rolle von Pflegeexperten auf Grundlage von ANP definiert sich aus der Fähigkeit, komplexe gesundheitliche Versorgungssituationen in eigener Verantwortung bewältigen zu können. Dies beinhaltet einen eigenen pflegerischen Entscheidungsbereich im interprofessionellen Team der Intensivstation wie beispielsweise:
- Beatmungs- und Weaningprozess
- Das Ernährungsmanagement
- Wundmanagement
- Schmerzmanagement
- Delirmanagement
- Die Anpassung des Katecholaminbedarfes
- Regulierung des Flüssigkeitshaushaltes
- Anpassung des Säure-Basen-Haushaltes
Fähigkeiten und Fertigkeiten in Bereichen wie Wissenschaft und Forschung werden als Voraussetzung der Tätigkeit einer ANP verstanden. Eine ANP muss wissenschaftliche Artikel, Beiträge und Lektüren lesen, verstehen und interpretieren können, um daraus resultierend praxisnahe Ableitungen machen zu können (Ewers, A.; Erbschwendtner, S. 2015: 7).
Dabei bezieht sich eine ANP Fachkraft nicht nur auf den medizinischen und pflegerischen Aufgabebereich der Intensivstation, sondern agiert auch im psychosozialen und zwischenmenschlichen Bereich. So ist eine ANP zudem für die Integration von Alltags- und biografischen Perspektiven des Patienten und seiner Familie zuständig und bindet diese in den Versorgungsprozess mit ein. Damit Advanced Practice Nursing Pflegekräfte autonom handeln können, bedarf es einer fachlichen Kompetenz auf pflegewissenschaftlicher Grundlage und die Befugnis aus dem Recht, Patientenüberweisungen und Patientenentlassungen in die verschiedenen Sektoren und Einrichtungen der Gesundheitslandschaft vorzunehmen. Der Erwerb der Kompetenz der Entscheidungsfindung muss unter anderem auf einem evidenzbasiertem Bildungsprozess beruhen. Das Modell einer „ANP-Critical care“ bezieht sich auf die Spezialisierung in der Intensivpflege und ist eine Antwort auf die qualitative Weiterentwicklung von Prozessen in der direkten Versorgung. (Blanck-Köster, K., 2016: 673).
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