Ambulante Suchthilfe: klinisch-sozialarbeiterische Interventionen. Evaluation der Wirksamkeit

Inhaltsverzeichnis

1 Vorwort

2 Abstract

3 Einleitung

4 Ausgangssituation
4.1 Die Einrichtung
4.2 Störungsmodell und Zielgruppe
4.3 Behandlungsplanung
4.4 Klinisch-sozialarbeiterische Perspektive

5 Wissenschaftstheoretische Verortung
5.1 Forschungsethische Aspekte

6 Zielsetzung und Fragestellung
6.1 Zielsetzung
6.2 Fragestellung und Hypothesenbildung

7 Methodisches Vorgehen
7.1 Operationalisierung der Forschungsfrage
7.2 Datenerhebung und Evaluationsinstrumente
7.2.1 Zielerreichungsanalyse
7.2.2 Expert(inn)enbefragung
7.2.3 Aktenanalyse

8 Datenauswertung
8.1. Auswertung der Daten der Zielerreichungsanalyse
8.2 Auswertung der Daten der Expert(inn)enbefragung
8.3 Auswertung der Daten der Aktenanalyse
8.3.1 Querschnittanalyse
8.3.2 Längsschnittanalyse

9 Evaluationsergebniss
9.1 Ergebnisqualität
9.2 Interpretation der Ergebnisse

10 Schlusswort

Literatur- und Quellenverzeichnis

Abkürzungen

Abbildungen

Anhang
A Manual zur Zielerreichungsanalyse
B Erhebungsbogen Expert(inn)enbefragung
C Aktenanalysebogen

„Wenn schon bewiesene Wahrheit nicht zu haben ist, so doch mindestens Glaubwürdigkeit, und glaubwürdig erscheint eine Theorie genau dann, wenn alle möglichen Mittel der Wahrheitssuche eingesetzt wurden“

Kurt Eberhard 1987

1 Vorwort

Vor gut drei Jahren wählte ich den postgraduierten Studiengang „Klinische Sozialarbeit“ aus, um meine persönlichen Handlungskompetenzen zu erweitern und bei der Ausgestaltung des Hilfesystems wissenschaftlich fundiert mitwirken zu können. Es war mir durch meine Erfahrungen im Betreuten Einzelwohnen (BEW) für abhängigkeitskranke Menschen offensichtlich geworden, dass ein hoher Grad an Professionalität in der Sozialarbeit unabdingbar ist, um an den gesellschaftlichen Veränderungsprozessen mitzuwirken und der Marginalisierung der bio-psycho-sozial beeinträchtigten Menschen entgegenzuwirken. Zudem strebte ich an, die in Ausbildung befindlichen Sozialarbeiter(inn)en in meiner Einrichtung auf einem hohen fachlichen Niveau anleiten zu können.

Deutlich wurden mir aber auch die Grenzen meiner eigenen Handlungsspielräume und Interventionsmöglichkeiten. Diese waren zum einen in der Struktur bzw. im Strukturwandel des Hilfesystems und der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen begründet, zum anderen vermisste ich in verschiedenen Situationen meiner täglichen Arbeit eine größere Auswahl an professioneller Methodik und wissenschaftlicher Nachweisbarkeit der Wirksamkeit der eingeleiteten Maßnahmen und Interventionen. Bestärkt wurde ich durch meinen grundlegenden Wunsch, bei der Ausgestaltung einer spezifischen klinischen Fachsozialarbeit mitzuwirken und zur weiteren Professionalisierung und Entwicklung einer evidenten wissenschaftlichen Basis der Sozialen Arbeit beizutragen.

Rückblickend kann ich feststellen, dass meine Ziele nicht zu hoch gesteckt waren. Auf der Grundlage erweiterter personaler Kompetenzen sowie der Reflexion rechtlicher und ethischer Fragen gelang es, mein Methodenspektrum zu vergrößern und dadurch neue Handlungsspielräume bei der psycho-sozialen Behandlung chronisch mehrfach beeinträchtigter Menschen zu erlangen. Ergänzend hierzu konnte ich mir sozialwissenschaftliche Forschungsgrundlagen erarbeiten, die mich letztlich zu der vorliegenden Evaluationsstudie führten.

Das Erreichen meiner Studienziele war nur durch eine mannigfaltige Unterstützung möglich. Ich bedanke mich in diesem Zusammenhang bei den Professor(inn)en und den Lehrenden der ASFH Berlin und HS Coburg sowie bei den Kommiliton(inn)en der „KlinSa 4“ - Studiengruppe, die für die hohe Qualität der Lehre und für den regen fachlichen Austausch verantwortlich zeichnen. Mein besonderer Dank gilt
Herrn Prof. Dr. Pauls und Frau Prof. Dr. Gerull für die Unterstützung bei der Themenfindung, der Entwicklung des Evaluationsdesigns sowie der Begleitung der Masterthesis.

Großer Dank gebührt meinen stets für den Transfer meiner Studienerkentnisse offenen Kolleg(inn)en des BEW Lichtenberg sowie der Leitung des Geschäftsbereichs
„Sozial Räume & Projekte“ der Stiftung SPI, ohne deren Unterstützung das Studium nicht zu bewältigen gewesen wäre. Ich bedanke mich an dieser Stelle auch bei den Gutachter(inn)en Frau Dipl. Psych. Möller und Herr Dipl. Psych. Graul für ihre Mitwirkung bei der Expert(inn)enbefragung.

Abschließend bedanke ich mich bei der Landsmannschaft Franco-Borussia zu Coburg für die werte Gastfreundschaft und vor allem bei meinem persönlichen Umfeld für die stetige Motivation und Unterstützung die ich erfahren durfte und die es mir ermöglicht hat, beharrlich an meinen Zielen zu arbeiten.

2 Abstract

Die Evaluationsstudie ist eine Methode der empirischen Sozialforschung zur Beschreibung querschnittlicher Zustände und längsschnittlicher Verläufe. Durch die Evaluation können Phänomene beschrieben und theoriegeleitete Hypothesen falsifiziert bzw. empirisch bewährt werden.

Die „Evaluation der Wirksamkeit klinisch-sozialarbeiterischer Interventionen in einer Einrichtung der ambulanten Suchthilfe“ wurde im „Betreuten Einzelwohnen Lichtenberg für chronisch mehrfach beeinträchtigte Menschen“ der Stiftung SPI wurde auf dem Drei-Säulen-Evaluations-Modell des Autors basierend mit den Evaluationsinstrumenten Zielerreichungsanalyse, Expert(inn)enbefragung und Aktenanalyse durchgeführt. Hierbei wurden partizipative, externe und interne Einschätzungen für eine Grundgesamtheit von 98 Fällen erfasst, quantifizierbare Daten bzw. Merkmalsausprägungen erhoben und deskriptiv sowie analytisch statistisch ausgewertet.

Durch die Evaluation konnte die Forschungshypothese

„Die Maßnahme BEW verbessert die bio-psycho-soziale Gesundheit und sichert die selbständige Lebensführung der Klienten(inn)en“

empirisch bewährt werden und es gelang, einen evidenten Nachweis für die Wirksamkeit der Maßnahme zu erbringen. Insgesamt kann durchschnittlich eine leichte Verbesserung der bio-psycho-sozialen Gesundheit der Klient(inn)en bzw. eine leichte Reduzierung des Hilfebedarfs ausgewiesen werden. Zudem konnte eine
hochsignifikante lineare Beziehung zwischen den Evaluationsdimensionen
„soziale Integration“ und „psychische Stabilität“ festgestellt werden.

Für die als Hard-to-reach-Klient(inn)en mit bio-psycho-sozialen Mehrfachbelastungen zu beschreibende Zielgruppe, deren psycho-soziale Behandlung von vornherein als schwieriges Unterfangen angesehen werden muss, ist vor dem Hintergrund einer durchschnittlichen Maßnahmedauer von lediglich 10,3 Monaten eine insgesamt leichte Reduzierung der Problemlagen als evidenter Hinweis auf die Wirksamkeit
klinisch-sozialarbeiterischer Interventionen zu begreifen.

3 Einleitung

Das weite und mitunter unübersichtliche Feld der Sozialen Arbeit ist in Bewegung: durch den Bologna-Prozess^[1] schreitet die akademische Aufwertung und Professionalisierung der Sozialen Arbeit voran; neue innovative und integrative Konzepte werden entwickelt und die politisierende und dialektische Diskussion der 1970er Jahre über die Ausrichtung und das Selbstverständnis der Sozialen Arbeit wurde inzwischen von der Frage nach Effektivität, Effizienz und Qualität sozialarbeiterischer bzw. sozialpädagogischer Interventionen und Programme abgelöst. Insbesondere Kosten- und Leistungsträger verlangen bei nach wie vor steigenden Ausgaben im Sozial- und Gesundheitswesen^[2] zunehmend, dass Angemessenheit und Wirksamkeit der von ihnen bewilligten und finanzierten Maßnahmen nachgewiesen werden. Die Soziale Arbeit steckt hierbei in dem Dilemma, dass sie zwar vielfältige Angebote und Erfahrungen beschreiben kann, dabei aber (noch) nicht auf eine eigenständige „Sozialarbeitswissenschaft“ zurückgreifen kann, um diese Erfahrungen zu bündeln und wissenschaftlich zu determinieren. Oftmals wird der Begriff „Soziale Arbeit als eine ‚leere Sammelkategorie’ für verschiedene Praxisfelder […] bezeichnet“ (Staub-Bernasconi 2007, S. 157). Nach wie vor wird versucht, der Sozialen Arbeit die „Wissenschaftswürdigkeit“ abzusprechen und sie anderen Bezugswissenschaften unterzuordnen, was „keine sachbezogenen, sondern vielmehr statuspolitische Gründe haben dürfte“ (ebd., S. 157)

Vor allem in der Direct Practice in Feldern der Klinischen Sozialarbeit, also bei der beratenden, behandelnden und betreuenden psycho-sozialen Arbeit mit
zum großen Teil schwer erreichbarer und marginalisierter Klientel wird deutlich, dass pragmatisch-eklektisches Vorgehen im Einzelfall zwar subjektiv beschrieben werden kann – einen fundierten und evidenten Rückschluss über die Wirksamkeit der Interventionen und Programme insgesamt allerdings nur bedingt zulässt. Als Konsequenz müssen in der Sozialen Arbeit Instrumente installiert werden, die diese Diskrepanz überwinden und ermöglichen, gegenüber Kostenträgern und politischen Gremien empirische Nachweise zu erbringen und die Bedeutung der Sozialen Arbeit für die Hilfesuchenden und unsere Gesellschaft zu vermitteln. Dies setzt eine akademische Weiterentwicklung der Sozialen Arbeit voraus, die allerdings nur dann eine wissenschaftliche Basis hervorbringen wird, wenn die in den vielfältigen Bereichen tätigen Sozialarbeiter(innen) und Sozialpädagog(inn)en bereit sind, ihre Arbeit transparent zu gestalten. Sie sind gefordert, ihre eigene Tätigkeit kritisch zu reflektieren und hierzu valide Forschungsinstrumente zu nutzen.

Vor diesem Hintergrund stellt sich in meinem Praxisfeld im „Betreuten Einzelwohnen“ (BEW) Lichtenberg für Abhängigkeitskranke die Frage, inwieweit die konzeptionellen und individuellen Zielstellungen auch tatsächlich erreicht werden können. Gerade in diesem Praxisfeld mit Komplexleistungsangeboten und eklektischen Beratungs- und Behandlungsansatz mit hohem hermeneutischem Anteil sowie Klient(inn)en in Multiproblemsituationen mit teilweise eher brüchiger Compliance, ist der „Erfolg“ der Eingliederungshilfemaßnahmen oft nur schwer darstell- bzw. nachweisbar. Es genügt allerdings nicht, sich mit einer „gefühlten“ oder subjektiv „erachteten“ Wirksamkeit der Maßnahme und der Interventionen zufrieden zu geben. Es besteht großer Bedarf, nicht nur im Einzelfall den Verlauf der Maßnahme zu beschreiben, sondern auch die Effektivität der Maßnahmen insgesamt zu evaluieren. Mein Interesse liegt darin zu erfahren und evident zu beschreiben, ob und in welchem Maß die Klient(inn)en die vereinbarten Ziele in der Maßnahme „Betreutes Einzelwohnen für abhängigkeitskranke Menschen“ tatsächlich erreichen bzw. wie wirksam die Maßnahme eine Verbesserung der Lebenssituation der Klient(inn)en unterstützt.

Überdies ist im Kontext der Klinischen Sozialarbeit und meines Selbstverständnisses als Klinischer Sozialarbeiter eine wesentliche Motivation, mit der Evaluation der Wirksamkeit klinisch-sozialarbeiterischer Interventionen in einem Kernfeld der Klinischen Sozialarbeit mit chronisch kranken und mehrfach belasteten Menschen als Zielgruppe einen Beitrag zur wissenschaftlich fundierten Weiterentwicklung und Determination der spezifischen Expertise zu leisten. „Für die Klinische Sozialarbeit in Deutschland stellt sich die Frage nach ihrer Forschungsbasis. Nur auf Basis empirischer Nachweise wird gegenüber Kostenträgern, politischen Gremien und der Öffentlichkeit die Bedeutung Klinischer Sozialarbeit in absehbarer Zukunft vermittelbar sein“ (Pauls 2004, S. 29).

4 Ausgangssituation

Das Qualitätsmanagementsystem der Stiftung „Sozialpädagogisches Institut“ (SPI) Berlin sowie des zugehörigen Geschäftsbereichs „Soziale Räume und Projekte“ ist nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert.

Im implementierten Qualitätsmanagementsystem und dem entsprechenden Qualitätsmanagementhandbuch des Geschäftsbereichs „Soziale- Räume und Projekte“ sind Verfahrens- und Durchführungsanweisungen zur gesteuerten und systematischen Sicherung sowie der regelmäßigen Auditierung der Struktur-, Prozess- und Ergebnis- bzw. Produktqualität dokumentiert. Sind die Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität entsprechend der zugehörigen Normenreihe der
DIN EN ISO 9001:2000 noch evident mit Kennzahlen und konkreten Indikatoren
zu erfassen, ist die Diskussion um die Sicherung und Überprüfbarkeit der Ergebnis- bzw. Produktqualität nicht abgeschlossen. „Die Produktqualität wird als solche nicht bewertet und zertifiziert, sondern lediglich die Qualität der Ablaufprozesse“
(Merchel 2004, S. 62). Zwar ist es möglich von der Qualität der Struktur und Produktrealisierungsprozesse Hinweise auf die Ergebnis- bzw. Produktqualität zu erhalten, allerdings sind diese nicht ausreichend validierbar und lassen keine empirisch gesicherten Aussagen in Bezug auf Qualität, Passung und Wirksamkeit sozialarbeiterischer Programme, Maßnahmen und Interventionen zu. Für eine Überprüfbarkeit und letztlich zur Sicherung der Ergebnis- bzw. Produktqualität ist eine valide Evaluation der Wirksamkeit unabdingbar. Es müssen adäquate und reliable Messinstrumente entwickelt und eingesetzt werden, um die Programme und Maßnahmen auf ihre Passung und Wirksamkeit zu untersuchen. „Entscheidend für die Qualität einer Leistung aus Sicht des Anbieters ist der messbare Vergleich zwischen Ausgangssituation und Sollsituation“ (Hummel 2004, S. 50)

Pilotcharakter hat hier die vorliegende Evaluation der Wirksamkeit, bei der Evaluationsinstrumente entwickelt und hinsichtlich ihrer Reliabilität und der Validität der Ergebnisse erprobt wurden. Damit entsteht eine Grundlage, die „den Vergleich verschiedener Organisationssegmente untereinander zum Ausgangspunkt für eine kritische Erörterung des Qualitätsstandes der eigenen Organisation machen und daraus strategische Entscheidungen zur Qualitätsverbesserung ableiten“ (Merchel 2004 S. 83). Hieraus kann ein interner Benchmarking-Prozess entstehen, der in seiner Dynamik eine kontinuierliche Verbesserung der Ergebnis- bzw. Produktqualität für alle vergleichbaren Einrichtungen der Eingliederungshilfe im Geschäftsbereich Sozial Räume- und Projekte der Stiftung SPI ermöglicht.

4.1 Die Einrichtung

Das BEW Lichtenberg arbeitet seit 1996 in dem im Berliner Osten gelegenen fusionierten Stadtbezirk Lichtenberg (ehemals Lichtenberg und Hohenschönhausen). Das BEW ist dem Kernbereich „Gesundheit“ im Geschäftsbereich „Soziale Räume & Projekte“ der Stiftung SPI zugeordnet und im Verbund der „Suchthilfe Lichtenberg“ der Stiftung SPI gemeinsam mit der Integrierter Suchtberatung, dem Kontaktladen „enterprise“, der Therapeutischer Wohngemeinschaft „Arche“, zwei Beschäftigungstagesstätten sowie dem suchtpräventiven Jugendprojekt „NachHalt“ in der Versorgungsregion Berlin-Lichtenberg präsent.

Das BEW Lichtenberg leistet Eingliederungshilfe für seelisch behinderte oder von seelischer Behinderung bedrohte Menschen gemäß §§ 53, 54 SGB XII im Rahmen personenzentrierter Hilfen.

Die Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen der komplementären gemeindepsychiatrischen Versorgung und den Leistungsträgern, die Vergütung sowie geeignete Strukturen für die Erbringung der Eingliederungshilfeleistungen (ambulant – teilstationär – stationär, vgl. § 13 SGB XII) und Maßstäbe zur Qualitätssicherung werden in den §§ 75 ff SGB XII definiert und sind im Berliner Rahmenvertrag gemäß
§ 79 SGB XII verbindlich vereinbart. Im Berliner Rahmenvertrag ist in den Leistungsbeschreibungen zudem das Setting der Behandlung für die einzelnen Einrichtungstypen weitgehend festgelegt und die Erstellung der Behandlungs- und Rehabilitationspläne durch die behandelnden bzw. überweisenden Einrichtungen der Eingliederungshilfe sowie die Erstellung von qualifizierten Abschlussberichten zum Ende eines Behandlungszeitraumes verbindlich festgelegt.

Das Setting für die Leistungserbringung im BEW Lichtenberg reicht von Einzelgesprächen, Hausbesuchen und Begleitung zu Ärzten und Behörden hin zu Angehörigen-/Partnergesprächen, themenzentrierten Gesprächsgruppen sowie aktivierenden und sinnstiftenden Freizeit- und Beschäftigungsangeboten.

Als ein Baustein der gemeindepsychiatrischen Versorgung hat das BEW Lichtenberg als komplementäre Einrichtung der Suchtkrankenhilfe den Auftrag, chronisch mehrfach beeinträchtigte abhängigkeitskranke Menschen zu beraten, suchtspezifiziert soziotherapeutisch zu behandeln, in allen relevanten Lebensbereichen zu begleiten und zu betreuen, möglichst das selbständige Wohnen in eigenem Wohnraum einschließlich der materiellen Grundlagen zu sichern sowie die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu fördern. Zudem ist die Einrichtung offen für Menschen mit Mehrfachbelastungen hinsichtlich der konsumierten Suchtstoffe, stoffungebundenen Süchten und psychiatrischer Doppeldiagnosen.

Neben den Interventionen zur Sicherung eines würdevollen Überlebens steht bei der suchtspezifizierten soziotherapeutischen und psycho-sozialen Behandlung die Steigerung bzw. der Aufbau individueller Kompetenzen zur Bewältigung der Suchterkrankung und psychischen Störungen im Mittelpunkt. Dabei kommt der Förderung der Compliance, der sozialen Kontaktfähigkeit und der Entwicklung von funktionalen Alternativen zum Suchtmittelkonsum besondere Bedeutung zu. Oftmals ist die Bewältigung der Folgeschäden und der Verhinderung einer weiteren Verschlechterung ein primäres Ziel. Das Erreichen der Suchtmittelabstinenz ist zwar als grundlegender Zielgedanke formuliert, allerdings wird in der Einrichtung mit den Klient(inn)en in und an ihren Suchtmittelrezidiven gearbeitet. Im Rahmen der individuellen Zielvereinbarungen kann der Abstinenzansatz sehr unterschiedlich gewichtet sein und es ist „eine Relativierung des allgemeinen Erfolgskriteriums Abstinenz angezeigt. Es geht vielmehr um die Erarbeitung realistischer Behandlungsziele und -schritte, die innerhalb der sozialtherapeutischen Behandlung zu überprüfen und modifizieren sind“ (Stiftung SPI, BEW Lichtenberg (Hg.), 2007, S. 3).

Im Verständnis der Einrichtung wirkt die soziotherapeutische Behandlung und sozialarbeiterische Unterstützung immer auch als Hilfe zur Selbsthilfe. Darüber hinaus ist im Selbstverständnis des Trägers und der Einrichtung verankert, durch die Mitarbeit in den bezirklichen und überregionalen Steuerungsgremien und Arbeitsgemeinschaften zur Verbesserung des Versorgungssystems beizutragen.

Ein wesentliches Merkmal der Arbeit der Einrichtung ist neben den kompensatorischen Interventionen, den suchtspezifizierten soziotherapeutischen Interventionen und den Kriseninterventionen der aufsuchende und nachgehende Ansatz in der Beratung, Behandlung und Betreuung der Klient(inn)en durch eine(n) koordinierende(n) Bezugssozialarbeiter(in). Zentrale Bedeutung kommt dabei der Behandlungs- und Rehabilitationsplanung sowie der Koordination aller erforderlichen Hilfen durch die Mitarbeiter(innen) des BEW zu, die eine abgestimmte und zielgerichtete Behandlung sicherstellt. Grundsätzlich werden mit den Klient(inn)en immer auch Anschlussperspektiven erarbeitet und weiterführende Hilfen eingerichtet.

In der Einrichtung arbeiten:

- eine Sozialarbeiterin, Gruppentrainerin, Einrichtungsleiterin

(40 Wochenstunden RAZ),

- ein Dipl. Sozialarbeiter/Sozialpädagoge im Masterstudium Klinische Sozialarbeit, Praktikant(inn)enanleiter, stellvertretender Einrichtungsleiter

(40 Wochenstunden RAZ),

- eine Dipl. Sozialarbeiterin/Sozialpädagogin, Fachsozialarbeiterin für Klinische Sozialarbeit (ZKS) mit suchtspezifizierter soziotherapeutischer Zusatzqualifikation

(40 Wochenstunden RAZ),

- ein Dipl. Sozialarbeiter/Sozialpädagoge, NLP Master-Practitioner, Health-Manager, Heilpraktiker mit gesprächspsychotherapeutischer Zusatzqualifikation

(30 Wochenstunden RAZ),

- ein Dipl. Soziologe, Sozialarbeiter mit systemisch-familientherapeutischer Zusatzqualifikation

(10 Wochenstunden RAZ).

4.2 Störungsmodell und Zielgruppe

Die Zielgruppe des BEW Lichtenberg umfasst chronisch abhängigkeitskranke Menschen mit teilweise multiplem Substanzgebrauch und psychiatrischer Doppeldiagnosen.

Angesichts der Komplexität der Störungsbilder der Klient(inn)en mit dem Schwerpunkt Alkoholabhängigkeit und davon ausgehend, dass süchtiges Verhalten immer auch als „eine von vielen menschlich möglichen Bewältigungsformen des Lebens“
(Stiftung SPI, BEW Lichtenberg (Hg.), 2007, S. 3) zu verstehen ist, erscheint
„ein bio-psycho-soziales Modell am ehesten geeignet […], die Entstehung
und Aufrechterhaltung von Alkoholabhängigkeit zu beschreiben“
(Lindenmeyer, 2005, S. 23).

Es findet sich bei Lindenmeyer wie auch bei Feuerlein (1998) das „Teufelskreismodell“ (vgl. Abb. 1), in dem sich verschiedene Faktoren „im Sinne eines Regelkreises gegenseitig beeinflussen bzw. verstärken können“ (Feuerlein, 1998, S. 17).

Psychische Störungen sind „Störungen im Denken, emotionalen Erleben und Verhalten, die zu Leidensdruck führen oder die Erreichung wichtiger Ziele blockieren“ (Zimbardo & Gerrig, 2004, S. 653).

Abhängigkeitserkrankungen sind eine Erscheinungsform psychischer Störungen (vgl. ICD-10^[3] ) mit hoher epidemiologischer Relevanz. Die Lebenszeitprävalenz für Störungen durch psychotrope Substanzen liegt bei 18,4 %, wobei Alkohol als Substanz bei einer Lebenszeitprävalenz für Alkoholabhängigkeit und -abusus von 13,3 % eine herausragende Bedeutung zukommt (vgl. Möller, Laux & Deister, 2005, S. 3 f).

„Chronisch Abhängigkeitskranke sind mehrfachgeschädigt; sie zeichnen sich durch langjährigen Suchtmittelmissbrauch und ausgeprägte Folgeschäden auf der körperlichen und psychischen Ebene, dem weitgehenden Verlust des sozialen Umfeldes und einer geringen materiellen Absicherung aus. Es handelt
sich um gravierend beeinträchtigte Menschen, deren Rehabilitation von
vornherein als ein schwieriges Unterfangen erscheinen muß.“ (Bundesministerium für Gesundheit (Hg.) 1998, S. 97).

Abb. 1 Teufelskreismodell (nach Lindenmeyer 2005 und Feuerlein 1998)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die chronisch abhängigkeitskranken Menschen verfügen zumeist über vielfältige und negative Behandlungserfahrungen und werden im Hilfesystem oftmals als „abgebaut“, „unmotiviert“ und „therapieresistent“ beschrieben. Dies führt zum einen bei den Betroffenen zu Resignation und Hoffnungslosigkeit bezüglich der Möglichkeit einer subjektiven Verbesserung ihrer Lebenssituationen, zum anderen führt die Marginalisierung der schwerstbetroffenen Suchtkranken und ihre zum Teil (zumindest kurz- und mittelfristige) eingeschränkte Abstinenzfähigkeit auch zur Demotivierung der Helfer, da die „Erfolgsaussichten“ in der Behandlung dieser Zielgruppe eher gering erscheinen. „Die Sichtweise, Abstinenz als eines von mehreren Behandlungszielen zu betrachten, entlastet Mitarbeiter und Patienten von unrealistischen Ansprüchen und kann auch der Arbeit mit ‚Unmotivierten’ oder ‚Therapieresistenten’ Sinn und Perspektive geben“ (Wienberg 2001, S. 147).

Chronisch abhängigkeitskranke Menschen sind mit multiplen bio-psycho-sozialen Problemsituationen sowie einem gravierenden Person-environment-misfit belastet und durch einen hohen Grad an Demoralisierung gekennzeichnet. Sie sind Hard-to-reach-Klient(inn)en und stellen eine spezifische Zielgruppe der Klinischen Sozialarbeit dar, die „mit ihren Maßnahmen auf die konkrete Lebenssituation jener Menschen ausgerichtet [ist], die um ein würdevolles Leben ringen und häufig an Hürden scheitern, die individueller wie auch gesellschaftlicher Natur sind“ (Geißler-Piltz et al. 2005,
S. 48).

4.3 Behandlungsplanung

Einhergehend mit der Ermittlung des Hilfebedarfs und der Behandlungs- und Rehabilitationsplanung ist im Vorfeld bzw. zu Beginn einer Maßnahme die psycho-soziale Diagnostik unabdingbar. Diese beinhaltet grundsätzlich die Elemente situative und retrospektive Anamnese, psychopathologischer Befund und ökosoziale Kontextanalyse, die im Behandlungs- und Rehabilitationsplan registriert werden.

Die Behandlungs- und Rehabilitationsplanung stellt im Wesentlichen einen Arbeitskontrakt dar, der neben der Interventionsplanung dem Aufbau einer tragfähigen kooperativen Arbeitsbeziehung und der Erarbeitung einer differenzierten psycho-sozialen Diagnostik dient. Sie ist wesentliches Element klinisch-sozialarbeiterischen Handelns. Vor allem für die oftmals fremdmotivierten Hard-to-reach-Klient(inn)en mit zum Teil langen, negativen Behandlungserfahrungen und dem daraus erwachsenden Misstrauen und ihrer tendenziell ablehnenden Haltung gegenüber dem professionellen Hilfesystem erscheint die aktive Beteiligung bei der Kontrakterarbeitung wesentlichen Anteil an einer erfolgreichen und nachhaltigen psycho-sozialen Behandlung zu haben.

„Der Kontrakt folgt aus den diagnostischen Abklärungen und beinhaltet

- möglichst klar identifizierte Problembereiche,
- spezifische Ziele für die gemeinsame Arbeit,
- ein Konzept für die Arbeitsschritte bzw. einen Veränderungsplan,
- eine Vereinbarung mit dem Klienten über die Art der Zielerreichungskontrolle.

Zentrales Prinzip ist die maximal mögliche Einbeziehung des Klienten:

- Wie erlebt der Klient sein(e) Problem(e)?
- Was will er verändern?
- Welche Art von Hilfe sucht er?
- Aber auch: welche Art von Hilfe braucht er (unabhängig davon, ob dies in der Selbstwahrnehmung des Klienten repräsentiert ist)“ (Pauls, 2004, S. 250f)?

Die Grundlage für die inhaltliche und formale Gestaltung des Behandlungs- und Rehabilitationsplans in seiner derzeit gültigen 4. Berliner Fassung (BBRP) ist der 1996 in der von Prof. Dr. Peter Kruckenberg geleiteten Arbeitsgruppe entwickelte „Integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan“ (IBRP). Diese Arbeitsgruppe war Teil eines Forschungsprojekts der „Kommission zur Personalbemessung im komplementären Bereich“, das den Auftrag hat, „Grundlagen zur Personalbemessung und die entsprechenden strukturellen Rahmenbedingungen für eine bedarfsgerechte Versorgung im komplementären Bereich zu erarbeiten“ (Aktion psychisch Kranke (Hg.), 2005, S. 8). Angestrebt wurde die Voraussetzungen dafür zu schaffen, „daß - insbesondere chronisch - psychisch kranke Menschen die therapeutischen Hilfen und Lebensbedingungen erhalten, die sie benötigen, um in ihrem Heimatkreis bzw. ihrer Heimatstadt auf Dauer leben zu können“ (ebd., S. 8). Die Arbeitsgruppe kam zu dem Ergebnis, dass Menschen mit schweren und chronischen psychiatrischen Erkrankungen „integrierte psychiatrische Behandlungsprogramme (Komplexleistungsprogramme) benötigen“ und vor der Durchführung „ein mit dem Klienten (‚verhandeln’ vor ‚behandeln’) und allen Fachkräften abzustimmender Behandlungs- und Rehabilitationsplan zu erstellen [ist]“ (ebd., S. 27).

Seit dem Jahr 2000 kommt der IBRP in abgewandelter Form als BBRP auch in Berlin und seit 2001 im BEW Lichtenberg zur Anwendung.

Im Behandlungs- und Rehabilitationsplan sind die Dokumentation der „Aktuelle Problemlage (Teil F)“ sowie die „Beschreibung der therapeutisch-rehabilitativen Maßnahmen (Ziele und Vorgehen)“ nach den folgenden Lebensfeldern bzw. Bereichen vorgesehen:

- „Selbstversorgung/Wohnen“ (I),
- „Tages-, Freizeit- und Kontaktgestaltung“ (II),
- „Beschäftigung, Arbeit, Ausbildung“ (III),
- sowie „Ziele im Zusammenhang mit den Beeinträchtigungen aufgrund der psychischen Erkrankung, welche nicht eindeutig den Lebensfeldern I-III zuzuordnen sind (IV)“,

Zudem erfolgt die Festlegung des Zeitaufwands für die Erbringung der festgelegten Interventionen bzw. Hilfen in „Hilfebedarfsgruppen“ (HBG) als auch der Zuständigkeiten für die Behandlungsplanung und Koordination aller erforderlichen Hilfen.

Der vollständige und abgestimmte Behandlungs- und Rehabilitationsplan ist Grundlage für die Bewilligung der Maßnahme seitens des Leistungsträgers. Durch die gemeinsame Erarbeitung des Behandlungs- und Rehabilitationsplans durch Sozialarbeiter(innen) und Klient(inn)en entsteht Transparenz und Konkretion hinsichtlich der Behandlungsziele und Vorgehensweisen bzw. der zur Anwendung kommenden Methoden. Der Behandlungs- und Rehabilitationsplan ist wesentlicher Arbeitskontrakt und Grundlage für ein tragfähiges Arbeitsbündnis zwischen Sozialarbeiter(in) und Klient(in).

„Die Zielformulierung und kooperative Kontrakterarbeitung ist wegen der Mitwirkung der Klienten eine Schlüsselstelle [der Klinischen Sozialarbeit]“ (Geißler-Piltz et al., 2005, S. 102).

4.4 Klinisch-sozialarbeiterische Perspektive

Zusammenfassend sind folgende Spezifikationen für das BEW Lichtenberg zu beschreiben und den entsprechenden Merkmalen der Klinischen Sozialarbeit zuzuordnen:

1. Die Angebote des BEW richten sich an die Gruppe der schwerstbetroffenen abhängigkeitskranken Menschen, die aufgrund ihrer chronischen Erkrankung und negativen Behandlungserfahrungen als schwer erreichbare Menschen verstanden werden müssen. „Die Klinischen Sozialarbeit erfährt ihre spezifische Bestimmung durch die Zielgruppe: als beratend-therapeutische, sozial behandelnde Arbeit mit hard-to-reach-Klienten und Patienten, die mit schweren, oft chronischen Belastungen und Erkrankungen oder Behinderungen in multiplen Problemsituationen leben“ (Geißler-Piltz et al., 2005, S. 48).
2. Die Interventionen des BEW orientieren sich grundsätzlich am prospektiven individuellen Hilfebedarf und wirken in alle relevanten Lebensbereiche der Klienten(inn)en und ihren sozialen Nahraum hinein. Sie folgen dem Grundsatz, dass konstruktive psycho-soziale Veränderungen der Betroffenen immer geprägt sind vom „Erleben-Verhalten-der-Person-in-konkreten-Situation“ (Pauls, 2004, S. 68).
3. Das in der Einrichtung vorgesehene Assessment und die diagnostische Abklärung erfüllt die Voraussetzung, dass jedes klinisch-sozialarbeiterische Handeln grundlegende Erkenntnisinteressen bezüglich der Lebenssituation, der Belastungen und Ressourcen, der Ätiologie und der Veränderungsmöglichkeiten der Hilfe suchenden Menschen beinhaltet. Die „Diagnostik ist ein zentrales Element jeder psycho-sozialen Intervention. Sie ist insofern den verschiedenen Grundformen und ihren Methoden zugeordnet, als sie sie sozusagen „durchwirkt“: als permanenter Bestandteil jeder Phase des Arbeitsprozesses“(ebd., S. 204)
4. Wesentliche Arbeitsinhalte und vorgehaltene Leistungen des BEW Lichtenberg sind Methoden der (suchtspezifizierten) Soziotherapie (vgl. Geißler-Piltz et al., 2005 S. 76ff), die wiederum als ein wesentliches Arbeitsinstrument der Klinischen Sozialarbeit anzusehen ist.
5. Die Einrichtung übernimmt die Koordinierung aller notwendigen psychologischen, medizinischen und sozialen Hilfen für die Klientel. Diese Aufgabe adäquat zu erfüllen erfordert insbesondere „mit Blick auf das weite und hoch spezialisierte Arbeitsfeld Psychiatrie“ „eine klinisch-sozialarbeiterische Planungs-, Behandlungs- und Kooperationskompetenz“ (ebd., S. 85).

[...]

^[1] Aufbau eines europäischen Hochschulraums mit harmonisierten akademischen Abschlüssen bis 2010 (vgl. Bologna-Erklärung)

^[2] „Im Jahr 2006 wurden in Deutschland netto 10,5 Milliarden Euro für die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII "Sozialhilfe" ausgegeben. Mit einem Anteil von 58% an den gesamten Nettoaufwendungen der Sozialhilfe (18,1 Milliarden Euro) ist die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen somit die finanziell mit Abstand bedeutendste Hilfeart im Rahmen der Sozialhilfe. Im Laufe des Jahres 2006 erhielten 643 000 Personen Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII. […] Im Zeitverlauf gab es bei der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen erhebliche Steigerungen: Im Vergleich mit dem Stand vor zehn Jahren hat sich die Zahl der Hilfebezieher um 53% erhöht (1996: rund 420 000 Empfänger), die Nettoausgaben stiegen im selben Zeitraum um 64% (1996: rund 6,4 Milliarden Euro)“ Quelle: Statistisches Bundesamt

^[3] Internationale Klassifikation psychischer Störungen (WHO 1994)