Leseprobe
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Medizinische, rechtliche und ethische Dimensionen des Vegetativen Status
3. Fazit
4. Literaturverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Medizinische, rechtliche und ethische Dimensionen des Vegetativen Status
2.1. Grundlegende medizinische und rechtliche Aspekte des Vegetativen Status
2.1.1 Der Vegetative Status aus medizinischer Sicht
2.1.2 Wegweisende Gerichtsurteile bezüglich Patienten im Vegetativen Status
2.1.3 Wesentliche medizinisch-rechtliche Ereignisse im Fall Terri Schiavo
2.2 Zentrale ethische Fragestellungen bei der Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen von Patienten im Vegetativen Status
2.2.1 Prinzipienethische Überlegungen zur Problematik des Vegetativen Status
2.2.1.1 Die vier Prinzipien von Beauchamp und Childress
2.2.1.2 Paternalismus in der Medizinethik
2.2.1.3 Paternalismus im Fall des Vegetativen Status
2.2.2 Begriffliche Unterscheidungen in Bezug auf die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen
2.2.2.1 Die Unterscheidung zwischen verschiedenen Behandlungsmethoden
2.2.2.2 Die Unterscheidung zwischen Töten und Sterben-lassen
2.2.3 Ethische Beurteilung von Willensäußerungen
2.2.3.1 Anforderungen an die Genauigkeit von Willensäußerungen
2.2.3.2 Anforderungen an den Kontext von Willensäußerungen
2.2.3.3 Vor- und Nachteile strengerer gesetzlicher Anforderungen an Willensäußerungen
2.2.4 Überlegungen zur Lebensqualität bei Patienten im Vegetativen Status
2.2.4.1 Das disability paradox
2.2.4.2 Naturalistische und konstruktivistische Erklärungen von Krankheit
2.2.4.3 Die Haltung der katholischen Kirche zum Thema Lebensqualität
3. Fazit
4. Literaturverzeichnis
1. Einleitung
Der Fall, auf den sich diese Arbeit bezieht, handelt von Theresa Marie Schiavo, die sich infolge eines Herzinfarkts im Jahr 1990 insgesamt 15 Jahre lang in einem sogenannten Vegetativen Status befand und deswegen auf künstliche Ernährung1 angewiesen war.
Obwohl das Krankheitsbild des Vegetativen Status bereits 1899 beschrieben wurde, herrschte jahrzehntlange Unklarheit nicht nur über den Namen für dieses Krankheitsbild, sondern auch über wesentliche medizinische, rechtliche und ethische Fragen. So wurde z. B. die Bezeichnung vegetative state erst 1972 entwickelt. Auch in Bezug auf die medizinischen Aspekte eines Vegetativen Status fand sich lange keine einheitliche und von allen akzeptierte Definition. Die heute gültigen Kriterien wurden erst kurz vor der Jahrtausendwende von amerikanischen bzw. britischen medizinischen Fachorganisationen eindeutig festgehalten.2 Daher ist es wenig verwunderlich, dass die ersten bedeutenden Gerichtsentscheide zum Behandlungsabbruch bei Patienten im Vegetativen Status in den USA 1975 und 1990 sowie in Deutschland 1994 gefällt wurden.3 In der Ethik wurde und wird die Frage nach dem Umgang mit Patienten im Vegetativen Status ebenfalls intensiv und kritisch diskutiert, worauf im weiteren Verlauf der Arbeit noch eingegangen werden soll.
Ein Fall, der in diesem Zusammenhang besonders in den Fokus der Öffentlichkeit geraten ist, ist der Fall Terri Schiavo. Hierbei beantragte Terri Schiavos Ehemann Michael Schiavo nach mehrjähriger, erfolgloser Behandlung die Einstellung der künstlichen Ernährung, wogegen Terri Schiavos Eltern mehrfach Einspruch einlegten. Aus diesem Streit einer Familie entwickelte sich schon bald ein mediales Spektakel, an dem sich neben medizinischen Experten die unterschiedlichsten Interessensgruppen von Abtreibungsgegnern über Behindertenrechtsorganisationen bis hin zum damaligen Papst Johannes Paul II beteiligten.4
Grundlegender Streitpunkt war hierbei die Frage, ob die künstliche Ernährung Terri Schiavos eingestellt werden darf oder nicht. In diesem Zusammenhang wurden viele Argumente der – im Vergleich zu anderen ethischen Debatten noch sehr jungen – ethischen Auseinandersetzung mit der Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen neu verhandelt. Daher soll in dieser Arbeit die Frage diskutiert werden, ob die Argumente, die gegen die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen bei Patienten im Vegetativen Status vorgebracht werden können, überzeugend sind.
Um diese Frage klären zu können, soll zu Beginn in die medizinischen Grundlagen des Vegetativen Status eingeführt werden. Anschließend sollen drei wegweisende Gerichtsurteile, in denen über die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen von Patienten im Vegetativen Status entschieden wurde, geschildert werden, bevor ein Überblick über zentrale medizinische und rechtliche Ereignisse des Falles Terri Schiavo folgt.
Der größte Teil dieser Arbeit wird aus einer ethischen Diskussion von Argumenten bestehen, mit denen der Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen bei Patienten im Vegetativen Status widersprochen werden kann. Diese soll stets auf Fälle beschränkt werden, in denen der Vegetative Status zweifelsfrei als irreversibel eingestuft wurde und somit eine realistische Chance auf Besserung des Zustands des Patienten5 ausgeschlossen ist. Aufgrund der Komplexität dieses Themas kann zudem nicht auf alle potenziellen Argumente eingegangen werden, weshalb für diese Arbeit vier sehr zentral erscheinende Argumente ausgewählt wurden.
Bei den ethischen Aspekten soll zunächst die Problematik des Behandlungsabbruchs bei Patienten im Vegetativen Status aus prinzipienethischer Sicht analysiert werden. Auch wenn in diesem Kapitel vor allem die Auswirkungen des sogenannten Paternalismus auf die Debatte untersucht werden sollen, finden sich die in diesem Zusammenhang aufgeworfenen Fragen auch an anderen Stellen dieser Arbeit wieder. Im Anschluss an dieses grundlegende Kapitel sollen zwei Argumente diskutiert werden, die auf begrifflichen Unterscheidungen beruhen, bevor in einem weiteren Kapitel auf Patientenverfügungen eingegangen werden sollen. Dabei sollen nicht nur Schwachstellen von Patientenverfügungen und Willensäußerungen am Beispiel von Terri Schiavo betrachtet, sondern auch Vor- und Nachteile strengerer gesetzlicher Anforderungen diskutiert werden. Zuletzt soll der Fokus auf dem Thema Lebensqualität liegen und gefragt werden, ob Überlegungen zur Lebensqualität von Patienten im Vegetativen Status eine Rolle bei der Entscheidung über die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen spielen dürfen.
Bei der Diskussion der Themenfrage sollen sowohl Argumente berücksichtigt werden, die sich stark an dem Fall Terri Schiavo mit seinen spezifischen Umständen orientieren bzw. explizit in Reaktion auf diesen Fall vorgebracht wurden, als auch allgemeinere Argumente, die sich grundsätzlich auf die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen beziehen. Letztere sollen jedoch auf die in dieser Arbeit relevanten Aspekte beschränkt werden. Zudem soll sich bei den rechtlichen Ausführungen in dieser Arbeit nur auf das Rechtssystem der USA bzw. Florida bezogen werden, da der Fall Terri Schiavo hier verhandelt wurde.
2. Medizinische, rechtliche und ethische Dimensionen des Vegetativen Status
An der Debatte um die Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen bei Patienten im Vegetativen Status sind mehrere wissenschaftliche Disziplinen beteiligt. So handelt es sich beim Vegetativen Status grundsätzlich um ein medizinisches Phänomen. Der Gesetzgeber schreibt jedoch die rechtlichen Rahmenbedingungen vor, in denen lebenserhaltende Maßnahmen von Patienten im Vegetativen Status eingestellt werden dürfen. Ob diese Bedingungen im Einzelfall tatsächlich erfüllt sind, wird zudem immer wieder auch von Gerichten geprüft. Schließlich werden auch in der Ethik neben den Bedingungen auch die Gründe für und gegen eine Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen diskutiert. In dieser Arbeit sollen nun diese drei Dimensionen des Vegetativen Status betrachtet werden.
2.1 Grundlegende medizinische und rechtliche Aspekte des Vegetativen Status
In diesem Kapitel soll mit einem Überblick über die medizinischen Begriffe und Phänomene, die im Zusammenhang mit dem Fall Terri Schiavo relevant sind, begonnen werden, um Unklarheiten und Missverständnisse zu vermeiden sowie einen Ausgangspunkt für weitere Überlegungen zu schaffen. Im Anschluss daran sollen die wegweisenden und oft zitierten Fälle Karen Quinlan, Nancy Cruzan und Estelle Browning kurz dargestellt werden, bevor eine Rekonstruktion der zentralen Ereignisse des Falles Terri Schiavo folgt.
2.1.1 Der Vegetative Status aus medizinischer Sicht
Gemäß der US-amerikanischen Multi-Society Task Force on PVS kann der Vegetative Status folgendermaßen definiert werden: „a clinical condition of complete unawareness of the self and the environment, accompanied by sleep-wake cycles with either complete or partial preservation of hypothalamic and brain-stem autonomic functions.”6
Zu dem Begriff des Vegetativen Status gibt es in der deutschen Sprache eine Reihe von Synonymen, wobei die wichtigsten das Apallische Syndrom sowie das Wachkoma sind.7 In der englischsprachigen Diskussion findet sich darüber hinaus auch die Bezeichnung persistent vegetative state (PVS), die erstmals 1972 von Jennett und Plum vorgeschlagen wurde. Allerdings wurde persistent häufig mit irreversibel gleichgesetzt, obwohl dies von den Autoren explizit abgelehnt wurde, da bei einem Vegetativen Status grundsätzlich durchaus Chancen auf Besserung bestehen. Daher werden inzwischen die Bezeichnungen vegetative state bzw. permanent vegetative state empfohlen, wobei bei letzterem die Irreversibilität eindeutig festgestellt wurde.8
Da die Bezeichnung Apallisches Syndrom medizinisch umstritten ist und zudem in der internationalen Literatur keine Verwendung findet, soll in dieser Arbeit der Vegetativer Status dem Apallischen Syndrom begrifflich vorgezogen werden. Dadurch kann auch eine Einheitlichkeit mit der vorwiegend englischsprachigen Literatur gewährleistet werden.9
Trotz der ähnlichen Bezeichnung ist das Wachkoma nicht mit dem Koma zu verwechseln, bei dem sich die Patienten in einem Zustand der Bewusstlosigkeit befinden, aus dem sie durch äußere Reize nicht geweckt werden können.10 Auch aus diesem Grund soll in dieser Arbeit vorwiegend die Bezeichnung Vegetativer Status verwendet werden.
Verursacht wird diese Bewusstseinsstörung meistens durch eine traumatische Verletzung des Gehirns, etwa nach einem Auto-Unfall, oder durch eine nicht-traumatische Verletzung des Gehirns, z. B. aufgrund einer unterbrochenen Versorgung des Gehirns mit Sauerstoff wie im Fall von Terri Schiavo. In diesen Fällen geht der Vegetative Status für gewöhnlich aus einem mehrtägigen bzw. mehrwöchigen Koma hervor. Weitere Ursachen für einen Vegetativen Status sind degenerative Stoffwechselerkrankungen oder angeborene neurologische Fehlbildungen bei Säuglingen und Kindern.11
Die Prognose bei Patienten im Vegetativen Status reicht von vollständiger Genesung über leichte und schwere Behinderungen bis hin zu einem irreversiblen Vegetativen Status und dem Tod. Dabei gilt eine Erholung bei traumatischen Verletzungen nach zwölf Monaten und bei nicht-traumatischen Verletzungen nach drei Monaten als sehr unwahrscheinlich, wobei die Prognosen bei nicht-traumatischen Verletzungen schlechter ausfallen als bei traumatischen Verletzungen und eine vollständige Genesung insgesamt sehr unwahrscheinlich ist. Wird der Vegetative Status durch eine angeborene neurologische Fehlbildung verursacht, gilt eine Genesung ebenfalls als sehr unwahrscheinlich, bei degenerativen Stoffwechselerkrankung ist sie ausgeschlossen. Generell liegt die Lebenserwartung bei Patienten im Vegetativen Status zwischen zwei und fünf Jahren und überschreitet nur selten zehn Jahre.12
Unabhängig von Dauer und Prognose führt die Multi-Society-Task Force on PVS unter anderem folgende Merkmale als Kriterien für den Vegetativen Status an:
„(1) no evidence of awareness of self or environment and an inability to interact with others;
(2) no evidence of sustained, reproducible, purposeful, or voluntary behavioral responses to visual, auditory, tactile, or noxious stimuli;
(3) no evidence of language comprehension or expression;
(4) intermittent wakefulness manifested by the presence of sleep-wake cycles;
(5) sufficiently preserved hypothalamic and brain-stem autonomic functions to permit survival with medical and nursing care;
(6) bowel and bladder incontinence; and
(7) variably preserved cranial-nerve reflexes (pupillary, oculocephalic, corneal, vestibulo-ocular, and gag) and spinal reflexes. “13
Nach gegenwärtigem Forschungsstand wird zudem davon ausgegangen, dass Patienten im Vegetativen Status aufgrund der Schädigungen des Gehirns keine Schmerzen wahrnehmen können.14
Auch wenn die oben genannten Kriterien auf den ersten Blick gut dafür geeignet erscheinen, einen Vegetativen Status zu diagnostizieren, trifft dies in der Praxis nicht immer zu. Dies hängt unter anderem mit dem sogenannten Minimalen Bewusstseinszustand zusammen, ein neurologischer Zustand, der dem Vegetativen Status sehr ähnlich ist. Der einzige Unterschied ist, dass Patienten im Minimalen Bewusstseinszustand – wie der Name bereits andeutet – über ein Bewusstsein verfügen, wenn auch nur auf einem sehr niedrigen Niveau. Dadurch besteht hier auch eine größere Chance auf Besserung. Anders als Patienten im Vegetativen Status zeigen Patienten im Minimalen Bewusstseinszustand Verhaltensweisen, die auf eine bewusste Wahrnehmung des Selbst oder der Umgebung hindeuten. Allerdings sind diese oft inkonsistent und daher nur schwer von Reflexen unterscheidbar, weshalb Fehldiagnosen sehr häufig sind. Daher muss bei den beobachteten Verhaltensweisen auch deren Komplexität und Häufigkeit berücksichtigt werden, wobei komplexe und reproduzierbare Verhaltensweisen auf einen Minimalen Bewusstseinszustand hindeuten. Hierzu zählen beispielsweise angemessene Reaktionen auf einfache Anweisungen oder Reize. Wichtig ist außerdem, dass die Beobachtung von erfahrenen Neurologen durchgeführt wird und über einen längeren Zeitraum erfolgt.15
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass bei Patienten im Vegetativen Status bestimmte Körperfunktionen wie eigenständige Atmung, Reflexe oder Schlaf- und Wachphasen erhalten bleiben, da die hierfür zuständigen Bereiche des Gehirns noch funktionsfähig sind. Doch auch wenn hierdurch der Eindruck erweckt wird, dass die Patienten bei Bewusstsein sind, ist dies aufgrund der vorausgegangenen Schädigung der restlichen Gehirnareale vorübergehend oder dauerhaft nicht möglich. Infolge einer sehr ähnlichen Symptomatik kommt es zudem bei der Unterscheidung von Vegetativem Status und Minimalen Bewusstseinszustand häufig zu Fehldiagnosen.
2.1.2 Wegweisende Gerichtsurteile bezüglich Patienten im Vegetativen Status
Schon bevor das Schicksal von Terri Schiavo Gerichte, Politiker und Öffentlichkeit beschäftigte, erregten einige Fälle von Patienten im Vegetativen Status, bei denen die lebenserhaltenden Maßnahmen eingestellt werden sollten, große öffentliche Aufmerksamkeit. Am bekanntesten sind hierbei die Fälle von Karen Ann Quinlan und Nancy Betz Cruzan, die im Folgenden näher betrachtet werden sollen. Zudem soll der Fall Estelle Browning aufgrund seiner Bedeutung für gerichtliche Entscheidungen in Florida geschildert werden.
Karen Quinlan wurde im April 1975 nach einer Feier von Freunden bewusstlos aufgefunden. Auch wenn sie nach zwei 15 Minuten andauernden Atemstillständen wiederbelebt werden konnte, war sie zunächst auf ein Beatmungsgerät angewiesen und verblieb in einem Vegetativen Status. Nachdem die Familie Karen Quinlans zu der Auffassung gelangt war, dass Karen Quinlan nie wieder Bewusstsein erlangen würde, wollten sie die künstliche Beatmung beenden. Diesem Wunsch setzten sich Karen Quinlans Ärzte, der eingesetzte Vormund sowie der zuständige Generalstaatsanwalt von New Jersey entgegen. Sie vertraten dabei die Meinung, dass Karen Quinlans Weiterleben auf jeden Fall gewährleistet werden müsse und eine Einstellung der lebenserhaltenden Maßnahmen gegenwärtige medizinische und kirchliche Vorschriften verletze. Interessant ist an dieser Stelle, dass das Beenden lebenserhaltender Maßnahmen bei Patienten ohne Hoffnung auf Besserung zu diesem Zeitpunkt bereits ein medizinisch akzeptiertes Vorgehen darstellte und sich auch die katholische Kirche im weiteren Verlauf zugunsten der Familie Quinlan aussprach. Die örtlichen Bischöfe argumentierten dabei mit der Unterscheidung zwischen gewöhnlichen und außergewöhnlichen Behandlungsmethoden, wobei künstliche Beatmung zu letzteren gezählt wird und somit nicht moralisch verpflichtend ist. Da diese Unterscheidung auch im Fall Terri Schiavo eine Rolle spielte, soll sie in Kapitel 2.2.2 genauer betrachtet werden.16
Trotz Berichten über mündliche Aussagen Karen Quinlans, dass sie keine lebenserhaltenden Maßnahmen wünscht, wies das zuständige Gericht (Superior Court of New Jersey) den Antrag des Vaters, als Vormund eingesetzt zu werden und die lebenserhaltenden Maßnahmen zu beenden, zurück. In einer wegweisenden Entscheidung, die zudem die erste zu diesem Thema darstellte, hob der Supreme Court of New Jersey dieses Urteil im Jahr 1976 jedoch auf. Das Gericht stützte seine Entscheidung dabei wesentlich auf das in der US-amerikanischen Konstitution verankerte Recht auf Privatsphäre, das in diesem Fall von Karen Quinlans Vater Joseph Quinlan ausgeübt wurde. Dementsprechend wurde der Vater als neuer Vormund eingesetzt und durfte das Ende der künstlichen Beatmung beschließen.17
Als das Beatmungsgerät entfernt wurde, stellte sich jedoch heraus, dass Karen Quinlan doch selbstständig atmen konnte. Anders als im Falle des Beatmungsgerätes entschloss sich ihre Familie hier jedoch nicht dazu, die künstliche Ernährung ebenfalls zu beenden, sodass Karen Quinlan weitere zehn Jahre lebte.18
Auch der Fall von Nancy Beth Cruzan, die sich seit 1983 infolge eines Autounfalls in einem Vegetativen Status befand und deshalb künstlich ernährt werden musste, schrieb US-amerikanische Rechtsgeschichte. Auch wenn dem Antrag der Eltern, die künstliche Ernährung einzustellen, in erster Instanz stattgegeben wurde, machte der Missouri Supreme Court diese Entscheidung wieder rückgängig. Als Begründung wurde angeführt, dass lebenserhaltende Maßnahmen in Missouri nur dann beendet werden dürfen, wenn entweder eine Patientenverfügung vorliegt oder der Wunsch des Patienten, in einem solchen Zustand nicht am Leben erhalten zu werden, eindeutig bekannt ist. Diese Anforderung, die auch als „clear and convincing evidence“19 bezeichnet wird, war den Richtern zufolge bei Nancy Cruzan nicht erfüllt.20
In den Jahren 1989 und 1990 wurde der Fall schließlich vor dem US Supreme Court erneut verhandelt, wobei dies zugleich die erste Anhörung zu diesem Thema vor dem höchsten Bundesgericht der USA darstellte. Allerdings fiel dessen Entscheidung dabei nicht so eindeutig wie erhofft aus. Zwar hielten die Richter fest, dass geschäftsfähige Personen grundsätzlich ein Recht darauf haben, bestimmte Behandlungen abzulehnen. Anders als beispielsweise die Richter im Fall Karen Quinlan verwiesen die Richter des obersten amerikanischen Gerichtshofes hier jedoch auf das Recht auf Freiheit, das nicht direkt in der Verfassung verankert und somit angreifbarer ist. Darüber hinaus überließen sie den Staaten die Entscheidungshoheit bezüglich der Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen bei nicht geschäftsfähigen Patienten, anstatt ein landesweit einheitliches Vorgehen für derartige Fälle festzulegen. Die Richter bestätigten außerdem die in Missouri geltenden Regelungen wie etwa hohe Anforderungen an Willensäußerungen der Patienten, die Verpflichtung, im Zweifelsfall für ein Weiterführen der Behandlung zu entscheiden oder das Verbot, die Lebensqualität des Patienten bei Entscheidungen über Behandlungsabbrüche zu berücksichtigen. Dies führte zu den (letztlich nicht-eingetretenen) Befürchtungen, dass die Staaten nun strengere Gesetze erlassen würden, die die Einstellung lebenserhaltenden Maßnahmen weiter erschweren würden. Gegensätzliche Interpretationen deuteten das Urteil des US Supreme Courts jedoch als Bestätigung des Rechts, lebenserhaltende Maßnahmen abzulehnen. Andere betonten wiederum, dass sich durch das Urteil wenig geändert hätte.21
Das Urteil des US Supreme Courts hatte auf den weiteren Verlauf des Falls Nancy Cruzan jedoch keine direkten Auswirkungen. Nachdem zwei ehemalige Kollegen Cruzans von Gesprächen berichtet hatten, in denen sie lebenserhaltende Maßnahmen für sich selbst ablehnte, waren nach Ansicht des Gerichts Nancy Cruzans Wünsche eindeutig bewiesen, weshalb der Einstellung der künstlichen Ernährung zugestimmt wurde. Da dieses Mal kein Widerspruch gegen diese Entscheidung eingelegt wurde, wurde die Magensonde wenig später entfernt und Nancy Cruzan starb.22
Ein weiterer Fall, der in diesem Zusammenhang von großer Bedeutung ist und auf den auch im Fall Terri Schiavo Bezug genommen wurde, ist der Fall Browning. Estelle Browning hatte im Jahr 1985 eine schriftliche Erklärung verfasst, in der sie lebenserhaltende Maßnahmen im Fall einer unheilbaren Krankheit ohne Chance auf Besserung ablehnt. Nach einem Schlaganfall und einer starken Gehirnblutung ein Jahr später befand sie sich in einem Vegetativen Status und ihr musste eine sog. Perkutane endoskopische Gastronomie (PEG) eingesetzt werden. Diese wird, anders als eine Magensonde, direkt durch die Bauchdecke in den Magen eingesetzt. Der Antrag ihres Vormunds, die künstliche Ernährung einzustellen, wurde zunächst abgelehnt, bevor der Fall im Jahr 1990 vor dem Supreme Court of Florida erneut verhandelt wurde. Allerdings lag der Fokus dabei weniger auf dem konkreten Fall als vielmehr auf einer grundsätzlichen Entscheidung zu der Frage, ob auch nicht mehr geschäftsfähige Personen aufgrund ihres Rechtes auf Selbstbestimmung auf lebenserhaltende Maßnahmen verzichten dürfen.23
Hierbei stellte das Gericht zunächst fest, dass geschäftsfähige Personen in Florida grundsätzlich ein von der Verfassung geschütztes Recht auf Selbstbestimmung bzw. Privatsphäre haben. Dies schließt das Recht mit ein, medizinische Behandlungen wie z. B. lebenserhaltende Maßnahmen zu verweigern. Dieses Recht bleibt auch dann erhalten, wenn der Patient seine Zurechnungsfähigkeit verliert, und wird dann von seinem Vormund ausgeübt. Hierbei muss der Vormund stets die Entscheidung treffen, die der Patient selbst auch getroffen hätte, was auch als „substituted judgment standard“24 bezeichnet wird. Auch wenn es der Supreme Court ablehnt, dass ein Vormund immer zunächst die Zustimmung eines Gerichts einholt, bevor beispielsweise lebenserhaltende Maßnahmen eingestellt werden dürfen, so darf entweder der Vormund selbst oder andere Beteiligte, die mit dem Vorgehen des Vormunds nicht einverstanden sind, ein Gericht um eine Entscheidung bitten.25 Dies ist auch im Fall Terri Schiavo geschehen: Da Terris Ehemann Michael Schiavo davon ausgehen konnte, dass Terri Schiavos Eltern seine Entscheidung anfechten würde, hat er sich selbst an das Gericht gewandt.26
Auf den ersten Blick mag es vielleicht selbstverständlich erscheinen, dass Patienten über ihre medizinische Behandlung bzw. den Abbruch dieser selbst entscheiden dürfen. Allerdings gibt es sowohl in den Vereinigten Staaten als auch in anderen Ländern wie z. B. Deutschland ein Interesse des Staates, Leben zu beschützen. Dieses gilt jedoch nicht absolut, sondern muss sorgfältig gegen die Rechte des Einzelnen abgewogen werden, was auch im Fall Browning geschehen ist. Dabei entschied der Supreme Court, dass Personen (bzw. deren Vormund) die medizinische Behandlung genau dann verweigern können, wenn sie unheilbar krank sind.27
2.1.3 Wesentliche medizinisch-rechtliche Ereignisse im Fall Terri Schiavo
Ausgangspunkt der jahrelangen Debatte um Theresa Marie Schiavo war ein Herzinfarkt, den sie am Morgen des 25. Februar 1990 im Alter von 26 Jahren erlitt. Auch wenn Terri Schiavo nach dem Eintreffen der Sanitäter wiederbelebt werden konnte, hatte ihr Gehirn durch den minutenlangen Sauerstoffmangel dauerhafte Schäden erlitten. Als Ursache des Herzinfarkts galt ein Ungleichgewicht der für den Körper lebenswichtigen Elemente Natrium und Kalium, wobei die Kalium-Werte deutlich zu niedrig gewesen sind. Bei diesen wiederum wurde ein Zusammenhang mit der Essstörung Bulimie vermutet, die sie möglicherweise in Folge ihres starken Übergewichts im Jugendalter entwickelt haben könnte. Unter Bulimie sind hierbei „wiederholte Anfälle von Heißhunger (Essattacken)“28 mit anschließendem absichtlich herbeigeführtem Erbrechen zu verstehen.29
Nach einem mehrwöchigen Koma verblieb Terri Schiavo in einem Vegetativen Status, aus dem sie nie wieder erwacht ist. Trotz zahlreicher, zum Teil aggressiver oder experimenteller Behandlungsversuche zeigte Terri Schiavo weder bewusste Verhaltensweisen noch sonstige Behandlungsfortschritte. Im Jahr 1992 erklagte Terris Ehemann Michael Schiavo erfolgreich 1,3 Millionen US-Dollar von zwei Ärzten, die Terri Schiavo vor ihrem Herzinfarkt behandelt hatten und laut Anklage Terri Schiavos Essstörung, die vermutlich zu dem folgenschweren Herzinfarkt geführt hat, hätten diagnostizieren müssen. Als Michael Schiavo sich jedoch weigerte, diese Summe mit Terri Schiavos Eltern Robert und Mary Schindler zu teilen, zerstritten sich die beiden Parteien, die sich bis dahin gut verstanden und auch gemeinsam um Terri Schiavo gekümmert hatten. Darüber hinaus versuchten Terri Schiavos Eltern in den folgenden Jahren mehrfach, jedoch stets ohne Erfolg, Michael Schiavo die Vormundschaft über Terri Schiavo aberkennen zu lassen. Als Begründung gaben sie einen Interessenskonflikt an, da Michael Schiavo im Falle Terri Schiavos Tod ihr Vermögen erben würde und deshalb nicht ihre wahren Interessen vertreten würde. Des Weiteren warfen sie ihm vor, sich nicht angemessen um Terri Schiavo zu kümmern.30
Nachdem Michael im Jahr 1998 beim zuständigen Gericht in Florida beantragt hatte, Terri Schiavos PEG-Sonde zu entfernen, die ihr nach dem Herzinfarkt für die künstlichen Ernährung eingesetzt wurde, fand im Januar 2000 die erste Anhörung statt. Damit in Florida lebenserhaltende Maßnahmen auf Wunsch des Vormunds eines Patienten eingestellt werden kann, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:
„[T]he patient executed any document knowingly, willingly and without undue influence and […] the evidence of the patient´s oral declaration is reliable; […] the patient does not have a reasonable probability of recovering competency so that the right could be exercised directly by the patient; and […] any limitations or conditions expressed either orally or in the written declaration have been carefully considered and satisfied.“31
Da Terri Schiavo vor ihrem Herzinfarkt keine Patientenverfügung erstellt oder ihren Willen anderweitig schriftlich festgehalten hatte, musste das Gericht seine Entscheidung auf Grundlage mündlicher Aussagen der Familienangehörigen oder Freunde treffen. Wie auch in Missouri muss in Florida für mündlich geäußerte Wünsche des Patienten „clear and convincing evidence“32 vorliegen. Im Rahmen der Anhörung wurde sowohl von Gesprächen berichtet, in denen Terri Schiavo sich bei ähnlichen Fällen für lebenserhaltende Maßnahmen ausgesprochen hat, als auch von solchen, in denen Terri Schiavo für sich selbst keine lebensverlängernden Maßnahmen wünscht. Hierbei beurteilte der zuständige Bezirksrichter George Greer, dass letztere Aussagen glaubwürdiger sind und eher auf ihre gegenwärtige Situation zutreffen. Darüber hinaus war es für Bezirksrichter Greer zweifelsfrei erwiesen, „that Theresa Marie Schiavo is in a persistent vegetative state […] [and] has no hope of ever regaining consciousness“33. Zuvor hatten die befragten medizinischen Experten unter anderem mit Hilfe von Videoaufnahmen und CT-Scans demonstriert, dass Terri Schiavos Symptome sowie die Atrophie ihres Gehirns die Diagnose des Vegetativen Status eindeutig bestätigen. Aus diesen Gründen stimmte das Gericht Michael Schiavos Antrag, die lebenserhaltenden Maßnahmen seiner Frau einzustellen, zu.34
Trotz zahlreicher Versuche der Eltern von Terri Schiavo, diese richterliche Entscheidung anzufechten, wurde Terri Schiavos PEG-Sonde im April 2001 entfernt. Nur zwei Tage später reichten Terri Schiavos Eltern jedoch eine Zivilklage ein, in der sie Michael Schiavo der Falschaussage bezichtigen. Der hierfür zuständige Bezirksrichter Frank Quesada verfügte deshalb, dass Terri Schiavos PEG-Sonde bis zur Klärung des Falls wieder eingesetzt wird. Auch wenn diese Klage letztendlich nicht erfolgreich war, ordnete ein Gericht im Oktober 2001 eine erneute Untersuchung Terri Schiavos an, bei der geklärt werden sollte, ob durch neue Therapien doch eine Verbesserung ihres Zustands möglich sei.35
Obwohl die beiden von Terri Schiavos Eltern beauftragten Ärzte bei der Verhandlung im Oktober 2002 aussagten, dass Terri Schiavo sich nicht in einem Vegetativen Status befände und eine Behandlung somit möglich sei, folgte das Gericht der Meinung der drei anderen Experten, die ebenfalls ihre Untersuchungsergebnisse präsentierten und die ursprüngliche Diagnose bestätigten. Auf dieser Grundlage ordnete Bezirksrichter Greer erneut die Entfernung von Terri Schiavos PEG-Sonde an.36
Doch auch in diesem Fall wurde die PEG-Sonde nur wenige Tage später auf Anweisung des Gouverneurs von Florida, Jeb Bush, wieder eingesetzt. Möglich wurde dies aufgrund von Terri´s law, einem Gesetz, das im Oktober 2003 eigens für diesen Zweck erlassen wurde. Es erlaubt dem Gouverneur, unter bestimmten Bedingungen, die so formuliert sind, dass sie nur auf Terri Schiavo zutreffen, das Vorenthalten von Nahrung und Flüssigkeit zu verhindern. Nach einer Klage Michael Schiavos erklärte der Supreme Court in Florida Terri´s law im Herbst 2004 unter anderem deshalb für verfassungswidrig, weil sich die Legislative über die Judikative hinweggesetzt hat, indem sie dem Gouverneur ermöglichte, eine richterliche Entscheidung aufzuheben, was einen Verstoß gegen die in Florida geltende Gewaltenteilung darstellt.37
In der Zwischenzeit erregte eine Ansprache des Papstes zum Thema Vegetativer Status im Rahmen eines internationalen Fachkongresses weltweites Aufsehen. Obwohl diese Äußerungen des Papstes auch in ethischer Hinsicht relevant sind, soll an dieser Stelle zunächst nur auf ihre Bedeutung für den weiteren Verlauf des Falles Terri Schiavo eingegangen werden. Auf die ethischen Aspekte und Implikationen soll hingegen erst später eingegangen werden.
In seiner Ansprache betont der Papst beispielsweise, dass auch Patienten im Vegetativen Status „ihre volle menschliche Würde“38 bewahren und deshalb „das Recht auf eine grundlegende ärztliche Betreuung (Versorgung mit Nahrung und Flüssigkeit, Hygiene, Wärme usw.)“39 haben. Darüber hinaus macht er deutlich, dass „die Verabreichung von Wasser und Nahrung, auch wenn sie auf künstlichen Wegen geschieht, […] prinzipiell als normal und angemessen und damit als moralisch verpflichtend zu betrachten“40 ist. Mit diesen und anderen Worten, auf die später noch genauer eingegangen werden soll, spricht sich der Papst eindeutig gegen eine Einstellung der künstlichen Ernährung aus, unabhängig vom gegenwärtigen Zustand des Patienten oder seiner Chance auf Besserung.41
Diese Äußerung veranlasste Terri Schiavos Eltern, eine neuerliche Untersuchung über Terri Schiavos Wünsche zu beantragen. Ihrer Meinung nach würde Terri Schiavo als Katholikin nach den Worten des Papstes nicht länger eine Einstellung der künstlichen Ernährung wünschen, selbst wenn sie dies zu einem früheren Zeitpunkt gewünscht hätte. Das Gericht wies diesen Antrag jedoch mit der Begründung ab, dass für derartige Einschätzungen zu wenig über Terri Schiavos religiöse Einstellung bekannt sei.42
[...]
1 Für eine bessere Lesbarkeit soll in dieser Arbeit die Formulierung künstliche Ernährung verwendet werden. Hierin soll auch die künstliche Versorgung mit Flüssigkeit eingeschlossen sein.
2 Vgl. Jennett 2003, 1, 7f.
3 Vgl. Shepherd 2009, 58, 60; Weimer 2004, 8.
4 Vgl. Goodman 2010, 7; Shepherd 2009, 1f., 43, 52-55.
5 In dieser Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit die maskuline Sprachform verwendet. Dies soll jedoch keine Personengruppen ausschließen und beinhaltet keine Wertung.
6 Multi-Society Task Force on PVS 1994a.
7 Vgl. Nacimiento 2007, 29.
8 Vgl. Jennett 2003, 4f.
9 Vgl. Nacimiento 2007, 29.
10 Vgl. Giacino et al. 2002, 349f.
11 Vgl. Multi-Society Task Force on PVS 1994a.
12 Vgl. Multi-Society Task Force on PVS 1994b.
13 Multi-Society Task Force on PVS 1994a, Absätze nicht im Orginal, sondern hinzugefügt von L.V.
14 Vgl. Multi-Society Task Force on PVS 1994b, 1994a.
15 Vgl. Giacino et al. 2002, 349–351; Shepherd 2009, 22–25.
16 Vgl. Jennett 2003, 187–189.
17 Vgl. Jennett 2003, 189; Shepherd 2009, 59.
18 Vgl. Jennett 2003, 189.
19 Ebd., 199.
20 Vgl. Jennett 2003, 198f.; Shepherd 2009, 60f.
21 Vgl. Jennett 2003, 199f.; Shepherd 2009, 61.
22 Vgl. Jennett 2003, 201; Shepherd 2009, 61.
23 Vgl. Jennett 2003, 88; Supreme Court of Florida 1990.
24 Beauchamp/Childress 1994, 171.
25 Vgl. Supreme Court of Florida 1990.
26 Vgl. Shepherd 2009, 41f.
27 Vgl. Supreme Court of Florida 1990; Weimer 2004, 3.
28 Dilling/Schulte-Markwort 2011, 246.
29 Vgl. Wolfson 2003, 7f.
30 Vgl. Shepherd 2009, 35f., 38-41.
31 Supreme Court of Florida 1990.
32 Cerminara 2010, 80.
33 Circuit Court for Pinellas County, Florida 2000a, 6.
34 Vgl. Ebd., 4–10.
35 Vgl. Cerminara/Goodman, Timeline Part 1.
36 Vgl. Cranford 2010, 115–119.
37 Vgl. Shepherd 2009, 45–48.
38 Papst Johannes Paul II. 2004, 2.
39 Ebd., 3.
40 Ebd.
41 Vgl. Ebd., 2–4.
42 Vgl. Shepherd 2009, 50f.