Sturzprophylaxe. Ein Beitrag zum klinischen Risikomanagement?

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungen

1 Einleitung

2 Fragestellung

3 Methode

4 Definition und Begriffsabgrenzung
4.1 Risiko & Gefahr
4.2 Management
4.3 Risikomanagement

5 Klinisches Risikomanagement
5.1 Grundlagen
5.1.1 Risikokategorien
5.1.2 Motivatoren
5.2 Besondere Anforderungen im Krankenhaus
5.3 Umgang mit Fehlern
5.3.1 Heinrichs Gesetz
5.3.2 Häufigkeiten
5.3.3 Ursachen
5.4 Ziele

6 Sichtweisen im Risikomanagement
6.1 Organisationssicht
6.2 Sicht der Haftpflichtversicherer
6.3 Sicht der Kostenträger
6.4 Patientensicht

7 Struktur des Risikomanagements
7.1 Risikoanalyse
7.2 Risikosteuerung
7.3 Risikocontrolling

8 Haftungsrecht im Krankenhaus
8.1 Grundlagen
8.2 Zivilrechtliche Haftung
8.2.1 Begründung des Haftungsanspruches
8.2.2 Besonderheiten im Zivilrecht

9 Sturzprophylaxe im Krankenhaus
9.1 Sturzhäufigkeit
9.2 Sturzfolgen aus Patientensicht
9.3 Sturzfolgen aus Sicht der Kliniken
9.4 Prozess systematischer Sturzprophylaxe
9.5 Wirksamkeit klinischer Interventionen

10 Abschließende Betrachtung & Fazit

11 Quellenverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Risiko und Gefahr

Abbildung 2: Managementprozess

Abbildung 3: Übersicht Risikokategorien

Abbildung 4: Heinrichs Gesetz

Abbildung 5: Warum Null Fehler?

Abbildung 6: Swiss-Cheese-Modell

Abbildung 7: Anzahl gemeldeter Heilwesenschäden

Abbildung 8: Kreislauf Risikomanagement

Abbildung 9: Risikomanagementprozess

Abbildung 10: Alternative Risikobewältigungsstrategien

Abbildung 11: Haftungsanspruch im Zivilrecht

Abbildung 12: Teufelskreis der Sturzangst

Abbildung 13: Pflegeprozess

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Suchbegriffe Literaturrecherche

Tabelle 2: Ebenen & Faktoren für die Fehlerentstehung

Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Das Gesundheitssystem in Deutschland unterliegt seit einigen Jahren einem Wandel. Ein Grund hierfür ist unter anderem die demografische Entwicklung in Deutschland. Diese ist geprägt durch die zunehmende Alterung der Bevölkerung. Die Gründe hierfür sind zum einen die ständig steigende Lebenserwartung, zum anderen sank die Ge- burtenrate bis zum Jahre 2003 auf ein Niveau, welches nur noch zwei Drittel eines Generationenersatzes ausmacht.¹

Dieser Umstand setzt zunächst die Krankenversicherungen als Kostenträger von Gesundheitsdienstleistungen unter Druck, denn die Ausgaben pro Versichertem steigen mit zunehmendem Alter an.² Demgegenüber sinkt die Anzahl jüngerer Beitragszahler. Lässt man wettbewerbliche Aspekte der einzelnen Anbieter untereinander außer Acht, so bedeutet der beschriebene Sachverhalt für die Gesamtheit der Kostenträger im Gesundheitswesen einen Anstieg der Ausgaben bei gleichzeitigem Rückgang der Ein- nahmen. Betroffen von diesem Phänomen sind hier insbesondere die gesetzlichen Kostenträger, da diese im Gegensatz zu den privaten Kostenträgern keine Mitglieder- selektion betreiben dürfen.

Mittelbar wird dieser Druck an die Krankenhäuser als Leistungserbringer weiter- gegeben. Sichtbar wird dies durch eine Reihe von Gesetzesänderungen, welche die Vergütungsstruktur in Krankenhäusern bis heute grundlegend verändert hat. Vorläufi- ger Endpunkt dieser Entwicklung ist die Einführung von Fallpauschalen zur Vergütung medizinischer Leistungen, durch das G-DRG-System, mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems (Fallpauschalengesetz – FPG) für Krankenhäuser am 23.04.2002 einschließlich seiner Novellierungen.

Ziel dieses Entgeltsystems ist es, die Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz in deutschen Krankenhäusern zu verbessern, weiterhin soll die Verweildauer der Patien- ten in den Kliniken verringert werden.³ Für die Krankenhäuser bedeutet diese neue Vergütungsmethode, dass nun nicht mehr über eine längere Verweildauer sondern nur über eine höhere Fallzahl eine Erlössteigerung zu realisieren ist. Hieraus resultiert ein erheblicher Effizienzdruck, da eine Fallzahlsteigerung letztendlich nur über eine Opti- mierung der Organisationsprozesse zu erreichen ist. Folgt man Schneck in der Defini- tion des ökonomischen Prinzips „ […] als ökonomisches Prinzip gilt […] das optimale Entscheiden über knappe Güter […]“⁴, so kann man sagen, dass eine Ökonomisierung im Gesundheitswesen Einzug gehalten hat.

Weitere Gründe für den Wandel im Gesundheitswesen ergeben sich durch den techno- logischen Fortschritt sowie durch veränderte Präferenzen der Bevölkerung.⁵ Sie be- deuten für ein Krankenhaus zum einen steigende Behandlungskosten, zum anderen resultieren hieraus gestiegene Qualitätsanforderungen. Darüber hinaus besteht ein ständiger Entwicklungsdruck, um sich auf dem neusten Stand des medizinischen Fort- schritts zu halten.

Die demographische Entwicklung sowie der medizinisch-technische Fortschritt sind allerdings nicht die einzigen Gründe für die Ökonomisierung des deutschen Gesund- heitssystems. Vielmehr folgt diese Entwicklung einem weltweiten Trend, in dem die wirtschaftliche Perspektive von Kliniken im Vordergrund steht, weil sich Volkswirtschaf- ten ein ineffizientes Gesundheitssystem nicht mehr leisten werden können.⁶

Für deutsche Krankenhäuser bedeutet dies, dass der Effizienzdruck unabhängig von der Entwicklung gesundheitspolitischer und allgemeinwirtschaftlicher Rahmenbedin- gungen stetig steigen wird. Aus diesem zunehmenden Effizienzdruck resultiert ein stei- gendes Risikopotenzial in deutschen Kliniken.

- Durch die ständige Veränderung von Rahmenbedingungen steigt das Risiko wichtige Entwicklungen zu verpassen.
- Als Reaktion auf die veränderten Ansprüche der Stakeholder steigt die Kom- plexität der Prozesse und Behandlungsabläufe.
- Durch komplexer werdende Behandlungsabläufe steigt das Risiko von Be- handlungsfehlern und anderen Patientenschädigungen.
- Durch komplexer werdende Gesamtprozesse (im Sinne von optimalen Ab- läufen) steigt das Risiko von Störungen im Ablauf.

Obwohl eine eindeutige Abgrenzung nicht immer möglich ist, lässt sich das klinische Risikopotenzial grundsätzlich in zwei große Bereiche einteilen. Zum einen sind es Risi- ken, welche eine Gefahr für den Patienten bedeuten, zum anderen solche, die das Unternehmen im Fortbestand gefährden. Maßnahmen zur Beherrschung von klinischen Risiken zielen somit auf die Herstellung von Patientensicherheit sowie auf die Mini- mierung des unternehmerischen Risikos. Zur Erreichung dieser Ziele bedarf es multiprofessioneller Konzepte innerhalb eines Krankenhauses.

2 Fragestellung

Zum Thema Risikomanagement gibt es zahlreiche Veröffentlichungen. Neben der Fach- literatur, welche sich mit dem Thema grundsätzlich auseinandersetzt, sind ebenfalls viele branchenspezifische Titel zu finden. Dies gilt auch für den Krankenhausbereich. Unter dem Schlagwort ´Klinisches Risikomanagement´ lassen sich zahlreiche Artikel sowie Fachbücher und Aufsätze recherchieren. Stark zusammengefasst liegt dabei der Schwerpunkt dieser Publikationen auf zwei großen Themenbereichen. Zum einen geht es um die Abwendung finanzieller Risiken im Rahmen des betriebswirtschaftlichen Risikomanagements. Zum anderen behandeln sie den großen Themenkomplex des juristischen Risikomanagements, dessen Fokus auf der Vermeidung von Haftungs- anfechtungen gegen Krankenhäuser liegt. Hier werden u.a. Unterthemen wie die Arzneimittelsicherheit, der Umgang mit Fehlern oder Strategien zur Vermeidung ärzt- licher Behandlungsfehler abgehandelt. Die in Kap. 1 beschriebenen grundsätzlichen Zielsetzungen finden sich in diesen Themenkomplexen wieder.

Unter Berücksichtigung der in der Einleitung beschriebenen Veränderungen am Gesundheitsmarkt zeichnet sich zunehmend auch für das Pflegepersonal in Kranken- häusern, als größte am Behandlungsprozess beteiligte Berufsgruppe, ein Bedarf ab, Risiken in den komplexer gewordenen klinischen Prozessen bewusst zu steuern. Die in den letzten Jahren zunehmende Anzahl von Publikationen zum Thema ´pflegerisches Risikomanagement´ trägt dieser Entwicklung Rechnung. Die Kernthemen der Risiko- steuerung durch pflegerisches Fachpersonal sind die Prävention von Mangelernährung, die Sicherstellung gewaltfreier Pflege sowie die Decubitus- und Sturzprävention.⁷

Zu den letzten beiden Themen liegen seit einigen Jahren Expertenstandards des DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege) vor. Sie sollen die Ein- führung systematischer Sturz- und Decubitusprophylaxe standardisieren. Darüber hinaus dient ihre Implementierung dem Nachweis zur Erbringung der gesetzlich gefor- derten Qualität nach neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen.

Die Wirksamkeit systematischer Decubitusprophylaxe in Krankenhäusern und Pflege- einrichtungen sowie die systematischer Sturzprophylaxe in Pflegeeinrichtungen und im häuslichen Bereich sind durch Untersuchungen nachgewiesen.⁸ Der Effekt von Inter- ventionsprogrammen im Rahmen systematisch durchgeführter Sturzprophylaxe in Krankenhäusern wurde allerdings bislang nur wenig untersucht.⁹ Hierauf soll der Fokus der vorliegenden Arbeit mit folgender Fragestellung gelegt werden:

Dient die Einführung systematischer Sturzprophylaxe ausschließlich dem Nachweis gesetzlich geforderter Qualität oder lässt sich darüber hinaus ein pflegerischer Beitrag zum Risikomanagement in deutschen Krankenhäusern darstellen?

3 Methode

Die Literaturrecherche wurde mithilfe der Literatur-Recherche-Software für das Ge- sundheitswesen, Carelit®, durchgeführt. Sie greift direkt auf ca. 90.000 Datensätze der Datenbank Lisk zu. 97% der von Lisk erschlossenen Literatur sind den 205 deutschsprachigen europaweit veröffentlichten Fachzeitschriften entnommen. Bei den verbleibenden 3% handelt es sich um graue Literatur. Aufgrund zum Teil erweiterter Suchfunktionen wurde darüber hinaus direkt in den Volltextarchiven folgender Zeit- schriften recherchiert:

- Deutsches Ärzteblatt (Bundesärztekammer)
- Die Schwester Der Pfleger (Bibliomed/Melsungen)
- Pflege und Krankenhausrecht (Bibliomed/Melsungen)
- Pflege (Huber/Bern).

Die in der Recherche verwendeten Suchbegriffe wurden zunächst in Gruppen ein- geteilt. (Siehe Tabelle 1, Seite: 5)

Tabelle 1: Suchbegriffe Literaturrecherche

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zur Verfeinerung der Suche wurden die Begriffe teilweise mittels Bool´scher Opera- toren verknüpft. Alle Begriffe der Gruppe 1 wurden mit dem Operator ´und´ mit den Begriffen der Gruppe 3 verknüpft. Die Begriffe der Gruppe 3 wurden dabei untereinan- der mit dem Operator ´oder´ verknüpft. Die Begriffe der Gruppe zwei wurden als Einzelbegriffe recherchiert. Alle Recherchen wurden ein weiteres Mal mit dem Operator ´nicht´ und den Begriffen der Gruppe 4 verknüpft.

Mit der beschriebenen Methode wurden je nach Kombination der Begriffe zwischen zwei und 50 Treffer erzielt. Eine erste Sichtung aller Artikel erfolgte durch das Lesen der Abstracts. Konnte hier bereits eine Relevanz zum gewählten Thema festgestellt werden, wurde der Artikel hinsichtlich der aufgeworfenen Fragestellung genauer unter- sucht.

Bei Abschluss der Recherche liegen dem Verfasser 45 Artikel vor, die einen Bezug zur Fragestellung dieser Arbeit vorweisen.

Als weitere Literaturquelle wurden rund 20 Fachbücher recherchiert und gesichtet. Hierbei handelt es sich sowohl um Monografien, Lehrbücher und Dissertationen als auch um Sammelbände verschiedener Autoren.

Nachfolgend werden zunächst die grundlegenden Begriffe definiert und ggf. gegen- einander abgegrenzt. Im nächsten Schritt werden die Grundlagen, Sichtweisen und die Struktur des klinischen Risikomanagements dargelegt. Dem Thema Haftungsrecht, in dem u.a. die Anspruchsgrundlagen für Haftungsanfechtungen gegen Kliniken abgehan- delt werden, ist dabei ein eigenes Kapitel gewidmet. Im nächsten Schritt wird in Kapitel 9 die Sturzprophylaxe als klassische pflegerische Intervention vorgestellt.

In der abschließenden Betrachtung wird in einer Gegenüberstellung der wesentlichen Fakten erörtert, inwieweit systematische Sturzprophylaxe neben seinem Beitrag zur Qualitätssicherung auch als Element des klinischen Risikomanagements gelten kann.

4 Definition und Begriffsabgrenzung

Der Begriff Risikomanagement setzt sich aus den Wörtern Risiko und Management zusammen. Vor der Klärung des Risikomanagementbegriffs sollen diese zunächst für sich stehend definiert werden.

4.1 Risiko & Gefahr

Der Risikobegriff ist nicht einheitlich definiert. Es findet sich ein weites Spektrum von Definitionen. Diese sind unterschiedlich konkret und mit einer Vielzahl von unterschied- lichen Deutungen gefüllt. Ihren Sinngehalt erhalten sie durch den jeweiligen Kontext.¹⁰ Für den unternehmerischen Kontext schreibt Diederichs (2004) zum Risikobegriff:

„Risiko kann als negative Abweichung eines zukünftig realisierten, mit einer bestimm- ten Wahrscheinlichkeit eintretenden Wertes bzw. Geschehnisses, vom ursprünglich erwarteten Wert verstanden werden, welche nicht nur durch Aktivität sondern auch durch bloße Passivität hervorgerufen werden kann.“¹¹

Keitsch erweitert den Risikobegriff um eine subjektive Komponente:

„Risiko wird individuell differenziert wahrgenommen und bewertet und ist allgemein recht verzerrt. Ob es sich um ein großes oder kleines Risiko handelt, unterliegt der persönlichen Beurteilung. Das Resultat ist, dass Risiken, die wir vermeintlich beherrschen und meinen beeinflussen zu können, unterschätzt und diejenigen, die außerhalb unserer Kontrolle zu liegen scheinen, entsprechend überschätzt werden.“¹²

Im Weiteren definiert er Risiko wie folgt:

„Risiko wird auch als Wagnis beschrieben: Wagnis die Möglichkeit, dass eine Handlung oder Aktivität einen körperlichen oder materiellen Schaden oder Verlust zur Folge hat oder mit anderen Nachteilen verbunden ist, im Unterschied zur Gefahr, die eine eher unmittelbare Bedrohung bezeich- net..“¹³

Weiterhin definiert Keitsch als Wagnis, Risiken und Verlustgefahren, welche sich aus unternehmerischer Tätigkeit ergeben.¹⁴

Besteht im Inhalt zwischen den Begriffen ´Risiko´ und ´Wagnis´ eine gewisse Ana- logie, findet sich im Gegensatz dazu eine deutliche Abgrenzung zwischen den Begriffen ´Risiko´ und ´Gefahr´. Die Gefahr beschreibt Keitsch als Bedrohung der Sicherheit oder drohendes Unheil.¹⁵

Für rechtliche Auseinandersetzungen stellt die Begriffklärung von ´Risiko und Gefahr´ eine zentrale Basis dar. Von ihrer Differenzierung kann die Möglichkeit abhängen, Vor- würfen fachgerecht und professionell zu begegnen.¹⁶

Laut Saßen spricht man von einem Risiko als Wagnis meistens dann, „ (…) wenn ein möglicher Schaden um eines Vorteils willen in Kauf genommen wird .“¹⁷ Hieraus resul- tiert, dass das Eingehen von Risiken Entscheidungen voraussetzt. Hervorzuheben an dieser Stelle ist die Tatsache, dass Risiken sich nicht dadurch vermeiden lassen, indem man auf Entscheidungen verzichtet, denn eine solche Unterlassung ist ebenfalls eine Entscheidung, die ihrerseits Risiken birgt.

Die Differenzierung zum Begriff der ´Gefahr´ vollzieht Saßen anhand dessen, wie und wem etwaige Schäden zugerechnet werden. So sieht er Schäden, die als Folge eigener Entscheidungen eingetreten sind, als Resultat eines eingegangenen Risikos. Demgegenüber stellen Schäden, welche nicht aus eigenen Entscheidungen resultieren und somit außerhalb des eigenen Einflussbereichs liegen, eine Gefahr dar (siehe auch Abbildung 1, Seite 8). Die Unterscheidung zwischen Risiko und Gefahr hängt somit vom Maß der eigenen Einflussmöglichkeiten ab.

Diese Erkenntnis ist insoweit von Bedeutung, als dass es durch die Zunahme von Wissen und funktionaler Verantwortung zur Problemverschiebung aus dem Gefahren- bereich in den Risikobereich kommen kann.¹⁸

Aus dieser Differenzierung ergibt sich eine erhebliche Relevanz auch für den klinischen Bereich, insbesondere dann, wenn die Frage aufkommt, welche Tätigkeiten den voll beherrschbaren Risiken zuzurechnen sind.

Abbildung 1: Risiko und Gefahr

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Entnommen: Saßen et al. (2007): S. 21.

4.2 Management

Der Begriff ´Management´ hat sich im deutschen Sprachgebrauch eingebürgert als Bezeichnung für den dispositiven Faktor eines Betriebs. Dieser stellt die Gesamtheit aller Führungsorgane und damit die Gruppe von Personen dar, die in einem Betrieb anderen Personen Weisungen erteilen darf. Neben dieser personellen Bezeichnung steht ´Management´ ebenfalls für die Funktionen, die diese Führungspersonen aus- üben.¹⁹

Management kann somit als Bezeichnung sowohl für die institutionale (Führungs- kräfte) als auch für funktionale Unternehmensführung gelten. Letztere steht u.a. für den Prozess der Unternehmensführung, dem Führungs- oder Managementprozess, welchen Olfert und Pischulti wie folgt beschreiben: „ (Der Managementprozess) […] zeigt den zeitlichen Ablauf des Zustandekommens betrieblicher Entscheidungen und stellt die Abfolge der zweckgerichteten Beeinflussung der Unternehmensaktivitäten dar. “²⁰ (siehe auch: Abbildung 2, Seite 9)

Der Managementprozess soll an dieser Stelle nicht detailliert erörtert werden. Wichtig für die vorliegende Arbeit ist es, die Funktion des Managements als einen bewusst ge- steuerten Prozess planvoller Entscheidungsfindung zur Erreichung bestimmter vordefi- nierter Ziele zu verstehen.

Abbildung 2: Managementprozess

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Entnommen: Olfert/Pischulti (2007): S. 29.

4.3 Risikomanagement

Jedes unternehmerische Handeln birgt bestimmte Risiken. Im Rahmen der Unter- nehmensführung werden Entscheidungen mit Grundsatzcharakter, großer finanzieller Bedeutung sowie starken sozialen Auswirkungen gefällt. Es ist naheliegend, dass Ent- scheidungen mit einer solchen Tragweite gewisse Risiken beinhalten.²¹ Diese entstehen durch die unvollständige Prognostizierbarkeit der Auswirkungen solcher unternehmeri- scher Entscheidungen, externer Faktoren und zukünftiger Entwicklungen. Da solche Risiken die Erreichung der Unternehmensziele gefährden, ist es notwendig, seitens der Unternehmensführung diesen mit entsprechenden Maßnahmen zu begegnen.²² Hand- lungen und Entscheidungen in diesem Sinne können unter dem Begriff ´Risikomanage- ment´ subsumiert werden.

So vielschichtig solche Handlungen aussehen können, so uneinheitlich sind die Defini- tionen, die sich in der Literatur für den Risikomanagementbegriff finden. Sie variieren je nach Kontext und sind unterschiedlich konkret. So beschreibt Meißner sehr all- gemein: „ Riskmanagement (Risikomanagement) ist die Gesamtheit aller organisa- torischer Maßnahmen und Regelungen zur Risikoerkennung und zum Umgang mit Risiken im Unternehmen.“²³ Obwohl diese Definition sicher nicht falsch ist, wird sie nach Ansicht des Verfassers dem Begriff ´Risikomanagement´ nicht gerecht, insbeson- dere wenn man den Facettenreichtum des Begriffpaares ´Risiko & Gefahr´ (Kap. 4.1) sowie den Prozesscharakter des Begriffs ´Management´ (Kap. 4.2) berücksichtigt. Letzterem kommt Middendorf in seiner Definition näher. Er schreibt:

„[…] Risikomanagement (kann²⁴) daher definiert werden als die zielgerich- tete Planung, Koordination, Ausführung und Kontrolle von Maßnahmen, die dazu dienen, dass Risiken nicht schlagend werden und die Systemziele wie geplant erreicht werden können. Risikomanagement orientiert sich immer an den Unternehmenszielen und der Unternehmensstrategie. Dabei umfasst das Risikomanagement unabhängig von der konkreten Zielsetzung der jeweiligen Unternehmung einige grundlegende Aufgaben.“²⁵

Diese weiter gefasste Definition orientiert sich bereits deutlich am Managementprozess (siehe auch: Abbildung 2, Seite 9) und ist somit konkreter als die erstgenannte. Einen Schritt weiter geht Kahla-Witzsch, indem sie Aufgabe und Aufgabenträger bereits in der Definition benennt: „ Zusammenfassend kann man sagen, dass es sich bei Risiko- management um eine Management-Methode handelt, die das Ziel verfolgt, in einer systematischen Form Fehler oder Risiken zu erkennen, zu analysieren, zu verhindern oder ihre Folgen zu begrenzen, sowie die hierzu ergriffenen Maßnahmen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit kontinuierlich zu bewerten.“²⁶ Darüber hinaus erweitert sie den Prozess durch die von ihr beschriebene Wirksamkeitsbewertung der ergriffenen Maß- nahmen um das Controllinginstrument der Prozesssteuerung, welche auf Evaluations- daten angewiesen ist.

Eine weitere Definition von Müller ist ebenfalls prozesshaft ausgerichtet. Allerdings ist diese im Steuerungsbereich etwas konkreter als die vorgenannte. Er schreibt:

„Das Risikomanagement umfasst den Prozess der Erhebung (Risikoinven- tur), Analyse, Bewertung, Verfolgung und Steuerung vorhandener Risiken. Steuerung beinhaltet hierbei Maßnahmen zur Ausrichtung des Risiko- managements in Form von Risikopolitik sowie zur Vermeidung, Verringe- rung, Verlagerung oder Vereinnahmung von Risiken.“²⁷

Die Risikopolitik wird nach Müller vom Top-Management festgelegt. In ihr werden die Bedeutung der Sicherheit für das Unternehmen sowie die übergreifenden Ziele, die es zu erreichen gilt, beschrieben. Die Risikopolitik wird von der Unternehmenspolitik ab- geleitet.²⁸

Betrachtet man die vorgestellten Definitionen wird man gewisse Ähnlichkeiten fest- stellen. Dennoch lässt sich die Komplexität des Prozesses ´Risikomanagement´ er- ahnen. An dieser Stelle soll keine abschließend gültige Definition gefunden werden. Vielmehr sollte die Vielseitigkeit des Begriffs als Grundlage für ein vielseitiges klinisches Risikomanagement dargelegt werden.

Dennoch kann zur weiteren Orientierung zusammenfassend festhalten werden: Risikomanagement beschreibt einen bewussten Umgang mit Risiken (und Gefahren) im Sinne eines prozesshaften Handelns (orientiert am Managementprozess), um Schaden vom Unternehmen abzuwenden. Im Fokus stehen hierbei Maßnahmen, welche in der Lage sind, Risiken und Gefahren rechtzeitig zu erkennen, sie zu analysieren und mit entsprechenden Mitteln auf sie zu reagieren. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen ist im Sinne einer Prozesssteuerung regelmäßig zu evaluieren.

5 Klinisches Risikomanagement

Der Begriff ´Klinisches Risikomanagement´ steht in dieser Arbeit synonym für ´Risikomanagement in Akutkrankenhäusern´. Der Begriff ´Akutkrankenhäuser´ wiede- rum vollzieht die Abgrenzung zu rehabilitativen oder geriatrischen Kliniken.²⁹

In diesem Kapitel werden zunächst einige Grundlagen zum Risikomanagement im All- gemeinen vermittelt. Darauf aufbauend wird die besondere Situation von Kranken- häusern mit ihren Anforderungen an ein RM-System sowie die Notwendigkeit eines systematischen Umgangs mit Fehlern dargelegt. Hieraus leiten sich die Ziele für ein klinisches RM-System ab.

5.1 Grundlagen

5.1.1 Risikokategorien

Aus den in Kap. 4 dargelegten Begriffbestimmungen hat sich bereits ergeben, dass es sich beim Risikomanagement um einen bewussten Prozess zur Beherrschung von Risiken und Gefahren handelt. Diese Risiken können nach Keitsch in drei große Kate- gorien eingeteilt werden (siehe auch: Abbildung 3, Seite 12).

Abbildung 3: Übersicht Risikokategorien

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Entnommen: Keitsch (2007): S. 6.

Gemäß der Risikobegriffsdifferenzierung nach Saßen (2007) handelt es sich bei den ersten beiden Kategorien um Gefahren, da ihr Eintreten grundsätzlich nicht als Folge unternehmerischer Entscheidungen angesehenen werden kann (siehe auch: Kap 4.1). Keitsch vollzieht hier eine andere Differenzierung. Er unterscheidet zwischen Un- gewissheit und Risiko anhand einer durch ihn vorgenommenen freien Übersetzung eines Zitats von Frank Night aus dessen Buch „Risk, uncertainty and profit“ aus dem Jahr 1921:

„Die Unterscheidung zwischen Risiko und Ungewissheit meint:

Wenn wir nicht sicher wissen, was passieren wird, aber die Eintrittswahr- scheinlichkeit kennen, ist das RISIKO.

Wenn wir aber noch nicht einmal die Eintrittswahrscheinlichkeit kennen, ist es UNGEWI SSHE IT“³⁰

Aus dieser Erkenntnis resultieren im Risikomanagement unterschiedliche Maßnahmen für die Kategorien. Für den Risikobereich III liegen sie definitionsgemäß im Bereich einer bewussten Steuerung und Überwachung der Unternehmensprozesse.

Für die Bereiche I und II gilt es zunächst die Ungewissheit in steuerbare Risiken um- zuwandeln. Im ersten Bereich könnte dies durch eine Berechnung der Eintrittswahr- scheinlichkeit erfolgen. Das auf diese Weise ermittelte Risiko kann dann z.B. entspre- chend versichert werden. Im zweiten Bereich können aus genauen Beobachtungen von Auswirkungen und Entwicklungen politischer und ökonomischer Entwicklungen gewisse Folgerungen gezogen werden, wodurch die Einschätzbarkeit dieser Ereignisse steigt. Somit findet auch hier eine Verlagerung von der Ungewissheit zum Risiko statt.³¹

5.1.2 Motivatoren

Die Gründe, warum Unternehmen Risiken bewusst zu steuern versuchen, sind nahe- liegend. So implizieren alle bisherigen Ausführungen ein Eigeninteresse des Manage- ments Schaden vom Unternehmen abzuwenden.

Darüber hinaus können aber auch Gründe für die Implementierung eines Risiko- managementsystems vorliegen, welche nicht unmittelbar aus dem Bestreben unter- nehmerischer Selbsterhaltung motiviert sind. Zu nennen sind hier zum einen das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG). Dieses Gesetz gilt für bestimmte Gesellschaftsformen und besitzt Auswirkungen auf andere Rechtsbestimmungen. Es schreibt Unternehmen, in denen die entsprechenden Vor- schriften zur Anwendung kommen, durch die verpflichtende Einführung eines Überwa- chungssystems (§ 91 Abs. 2 AktG) die Installierung eines Risikomanagementsystems vor.³²

Als weiterer Grund für die Einführung eines Risikomanagementsystems ist die ´Neue Baseler Eigenkapitalverordnung´ (Basel II) zu nennen. Sie schreibt Kreditinstituten eine fundierte Risikoanalyse ihrer Kreditnehmer vor. Die Finanz- und Ertragslage der Unternehmen wird im Rahmen dieser Kreditwürdigkeitsprüfung nicht mehr allein retro- spektiv betrachtet. Es wird darüber hinaus eine zukunftsorientierte Beurteilung der Risiken im Unternehmen verlangt. Somit ist eine Kreditvergabe abhängig von einem ausreichenden Risikomanagement im Unternehmen.³³

Die Relevanz von KonTraG und Basel II hat in den letzten Jahren auch für Kranken- häuser zugenommen. Zu berücksichtigen sind hier auch die Ausführungen in Kap. 1.

5.2 Besondere Anforderungen im Krankenhaus

Die Bestandsicherung des Unternehmens sowie die Erfüllung gesetzlicher Vorgaben als Anforderung an ein Risikomanagementsystem kann als branchenunabhängig an- gesehen werden. Insoweit sind die Ansprüche an ein solches System im Krankenhaus identisch. Darüber hinaus kommt dem klinischen Risikomanagement jedoch eine be- sondere Bedeutung zu. Denn Gesundheitseinrichtungen und somit auch Krankenhäuser generieren Risiken allein schon durch den Umstand, dass sie Patienten behandeln, sowie durch die Art und Weise, wie sie organisiert und strukturiert sind.³⁴

Gemäß der Risikokategorisierung nach Keitsch sind solche Risiken dem Risikobereich III zuzuordnen. Als Unternehmensrisiken, resultierend aus Entscheidungen oder deren Unterlassung, können sie sowohl Geschäfts- als auch Finanz- oder Betriebsrisiken dar- stellen (siehe auch: Kap. 6). Allerdings gelten auch hier für den klinischen Bereich einige Besonderheiten. Zum einen muss dieser Risikobereich um die Dimension der Patientensicherheit erweitert werden. Betrachtet man weiterhin die Unterkategorien der Unternehmensrisiken (siehe auch: Abbildung 3, Seite 12), so findet man Entschei- dungsbereiche vor, welche üblicherweise dem dispositiven Faktor eines Betriebs zuzu- rechnen sind. Für die Unterkategorie Patientensicherheit gilt dies nicht. Hier hat man mit einer Fülle von Entscheidern zu tun. Im Behandlungsprozess sind dies der ärztliche und pflegerische Dienst sowie alle weiteren am Behandlungsprozess beteiligten Perso- nen.

Risiken als Folge von Entscheidungen oder Unterlassungen dieser Berufsgruppen stellen definitionsgemäß (siehe auch: Kap. 4.1) für den betroffenen Patienten immer eine unmittelbare Gefahr dar, insofern als dass die getroffene Entscheidung oder Unterlassung den Anforderungen, den sie genügen sollte, nicht erfüllt. Diese Nicht- erfüllung einer Anforderung bezeichnet man als Fehler.³⁵³⁶ Als Anforderung bezeichnet man wiederum „ein Erfordernis oder eine Erwartung, das oder die festlegt, üblicher- weise vorausgesetzt oder verpflichtend ist.“³⁷ Diese ´Fehler-Risiken´ sind als be- sonders hoch einzuschätzen. Aus diesem Grunde kommt dem Faktor Sicherheit im Krankenhaus eine besondere Bedeutung zu. Eine weitere Besonderheit stellt das Klien- tel im Krankenhaus dar. Dieses ist aufgrund von Vorerkrankungen und/oder Verlet- zungen als besonders anfällig anzusehen. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Leistungserbringung in einem Krankenhaus bezogen auf den Behandlungsprozess immer direkt erfolgt. Ihre Wirkung kann i.d.R. nicht zurück genommen werden. Vor diesem Hintergrund wird deutlich, wie wichtig präventives Arbeiten in diesem Bereich ist. Die Korrektur von Fehlern durch eingegangene Risiken ist im Nachhinein gar nicht oder nur mit erhöhtem Aufwand möglich.³⁸

Zusammenfassend kann man festhalten, dass Risikomanagement in Krankenhäusern in Angrenzung zu anderen Unternehmen eine umfassendere Bedeutung zukommt. Ihnen obliegt neben dem Schutz materieller Werte ebenfalls der Schutz von Menschenleben. Um den besonderen Ansprüchen an solche Unternehmen Ausdruck zu verleihen, be- zeichnet man diese auch als ´High-Reliability-Organization´ (HRO), was soviel be- deutet wie ´Hoch-Zuverlässigkeits-Organisation´.³⁹

5.3 Umgang mit Fehlern

Fehler als Folge eingegangener Risiken stellen, wie bereits beschrieben, im klinischen Kontext eine Gefahr für die betroffenen Patienten dar. Dabei bedeutet ein Fehler nicht zwangsläufig einen Schaden für den Patienten. Trotzdem ist der Begriff des Fehlers häufig negativ assoziiert mit Begriffen wie ´Versagen´,´Schuld´oder ´Strafe´. Die Verwendung des Begriffs ´Fehler´stößt somit häufig auf Ablehnung.⁴⁰ Paula schreibt hierzu:

„Besonders in Krankenhäusern herrscht die Meinung vor, dass Fehler zu- meist Folge inkompetenten oder nachlässigen Handelns sind. Infolgedessen werden sie prinzipiell als negative Erscheinung gesehen. (…) Ausdrücke wie >> Fehlerkultur << , >> Fehlertoleranz << oder gar >> Fehlerfreundlichkeit << rufen deshalb bei manchen Menschen mehr Befremden als Interesse hervor.“⁴¹

Ein weiteres Hindernis für einen offenen Umgang mit Fehlern ist nach Jakobs die deut- sche Mentalität. Er schreibt:

„Anstatt bei Problemen oder Fehlern nach Ursachen oder/und Lösungen zu fahnden, wird bei uns alle Energie darauf verwandt, einen Schuldigen zu suchen. Ist der gefunden, kann das Thema im wahrsten Sinne des Wortes

[...]

---

¹ Kruse, Andreas, et al. (2003): Kostenentwicklung im Gesundheitswesen; Verursachen ältere Menschen höhere Gesundheitskosten? Expertise der Universität Trier: Fachbereich IV: Ser- vices Administration & Management, Volkswirtschaft. Im Auftrag der AOK Baden-Württemberg (HG), S. 11.

² Kruse, Andreas, et al. (2003): S. 18.

³ Führing, Masha/Gausmann, Peter (2004): Klinisches Risikomanagement im DRG-Kontext. Stuttgart: Kohlhammer. S. 5.

⁴ Schneck, Ottmar (2007): Lexikon der Betriebswirtschaft. 7. Auflage. München: DTV. S. 682.

⁵ Von Arx, Widar/Rüegg-Stürm, Johannes (2007): Krankenhäuser im Umbruch; Ansatzpunkte für eine erfolgreiche Weiterentwicklung. Deutsches Ärzteblatt. 104. Jahrgang, Heft 30, S. A2110.

⁶ Führing, Masha/Gausmann, Peter (2004) S. 5.

⁷ Sascha, Saßen et al. (2007): Risikomanagement; Führungsstrategien für pflegerische Kern- bereiche. Hannover: Vicentz, S. 4 f.

⁸ DNQP (HG) (2006): Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. Osnabrück: Schriften- reihe des DNQP, S. 75 ff.

⁹ DNQP (HG) (2006): S. 78.

¹⁰ Diederichs, Marc (2004): Risikomanagement und Risikocontrolling. Dissertation, Universität Dortmund. München: Vahlen, S. 9.

¹¹ Diederichs, Marc (2004): S. 10.

¹² Keitsch, Detlef (2007): Risikomanagement. Stuttgart: Schäffer-Poeschel, S. 4.

¹³ Keitsch, Detlef (2007): S. 4.

¹⁴ Keitsch, Detlef (2007): S. 4.

¹⁵ Keitsch, Detlef (2007): S. 4.

¹⁶ Saßen, Sascha, et al. (2007): S. 18.

¹⁷ Saßen, Sascha, et al. (2007): S. 18.

¹⁸ Saßen, Sascha, et al. (2007): S. 19 f.

¹⁹ Wöhe, Günter (2000): Einführung in die Allgemeine Betriebswirtschaftslehre. 20. Auflage. München: Vahlen, S. 106.

²⁰ Olfert, Klaus/Pischulti, Helmut (2007): Kompakt-Training Unternehmensführung. 4. Auflage. Ludwigshafen (Rhein): Kiehl, S. 29.

²¹ Ehrmann, Klaus (2005): Kompakt-Training Risikomanagement; Rating-Basel II. Ludwigshafen (Rhein): Kiehl, S. 17.

²² Diederichs, Marc (2004): S. 9.

²³ Meißner, Thomas (2004): Risikomanagement in der Pflege; Gefahr erkannt - Gefahr gebannt. Heilberufe, o. Jg. Heft 5, S. 54.

²⁴ Hilfswort, durch den Verfasser eingefügt.

²⁵ Middendorf, Conrad (2007): Aufgaben, Inhalte und Ansatzpunkte des Risikomanagements. In: von Eiff, Wilfried (Hg.): Risikomanagement; Kosten-/Nutzen-basierte Entscheidungen im Krankenhaus. 2. Auflage. Wegscheid: Wikom; S. 61.

²⁶ Kahla-Witzsch, Heike A. (2005): Praxis des klinischen Risikomanagement. Landsberg/Lech: Ecomed, S. 15.

²⁷ Müller, Klaus-Rainer (2007): Handbuch Unternehmenssicherheit; Umfassendes Sicherheits-, Kontinuitäts- und Risikomanagement. Wiesbaden: Vieweg, S. 41.

²⁸ Müller, Klaus-Rainer (2007): S. 62.

²⁹ Internet: http://www.bmg.bund.de/cln 116/nn 1168248/SharedDocs/Standardartikel /DE/AZ/K/Glossarbegriff-Krankenhaus.html. (Stand: 30.07.2008)

³⁰ Keitsch, Detlef (2007): S. 6.

³¹ Keitsch, Detlef (2007): S. 7 f.

³² Ehrmann, Klaus (2005): S. 19.

³³ Keitsch, Detlef (2007): S. 9.

³⁴ Hochreutner, Marc-Anton/Conen, Dieter (2005): Was bedeuten Risiken im Gesundheits- wesen. In: Hochreutner, Marc-Anton (Hg.): Patientensicherheit. Wien: Facultas, S. 19.

³⁵ DIN EN ISO 9000:2000, 3.6.2.

³⁶ Anmerkung des Verfassers: Der Begriff ´Fehler´ ist insbesondere im Kontext des Gesund- heitswesens in der Literatur nicht einheitlich definiert. Unter dem gewählten Fokus der vorlie- genden Arbeit verzichtet der Verfasser an dieser Stelle auf eine umfangreiche Gegenüberstel- lung der verschiedenen Ausführungen zum Fehlerbegriff und wird sich soweit erforderlich an der vorliegenden aus dem Umfeld des Qualitätsmanagement stammenden DIN EN ISO Defini- tion orientieren.

³⁷ DIN EN ISO 9000:2000, 3.1.2.

³⁸ Paula, Helmut: (2007): Patientensicherheit und Risikomanagement im Pflege- und Kranken- hausalltag. Heidelberg: Springer Medizin, S. 4.

³⁹ Paula, Helmut: (2007): S. 4.

⁴⁰ Paula, Helmut: (2007): S. 5.

⁴¹ Paula, Helmut: (2007): S. 5.