Verlustausgleiche an Krankenhäuser in öffentlicher Hand im EG Beihilfenrecht

Inhaltsverzeichnis

A. Einleitung

B. Das europäische Beihilfenrecht
I. Die Sicherung von Wettbewerb
II. Unterschiede zum deutschen Beihilfenrecht

C. Das Gesundheitssystem
I. Allgemeines
II. Die Stellung der Krankenhäuser
1. Der Begriff Krankenhaus
2. Finanzierung und Krankenhausplan
3. Privatisierungstrend
4. Verluste als Ausgangspunkt
5. Die Privaten setzen sich zur Wehr

D. Das Beihilfeverbot
I. Allgemeines
II. Die Rolle der Kommission
III. Daseinsvorsorge und Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse
1. Befugnisse der Mitgliedsstaaten
2. Altmark Trans
3. Präzisierung durch die Kommission
4. Kompetenz zur Regelung im Gesundheitsbereich

E. Rechtmäßigkeit der Verlustausgleiche
I. Art. 87 Abs. 1 EG
1. Das Erfordernis von Wettbewerb
2. Begünstigung
a) Market-Economy-Investor-Test
b) Die Altmark Trans Kriterien
aa) Krankenversorgung als Gemeinwirtschaftliche Verpflichtung
bb) Betrauung
cc) Das erste Kriterium: Pflichtendefinierung
dd) Das zweite Kriterium
ee) Das dritte und vierte Kriterium
3. Die weiteren Tatbestandsmerkmale des Art. 87 EG
II. Art. 86 Abs. 2 EG
1. Erforderlichkeit
2. Objektive oder subjektive Aufgabenverhinderung
3. Subjektive Kostenbetrachtung durch die Freistellungsentscheidung
4. Weitere Voraussetzungen der Freistellungsentscheidung

F. Fazit

G. Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

A. Einleitung

Durch das Beihilfenrecht sind Begünstigungen der europäischen Mitgliedsstaaten an Unternehmen oder bestimmte Produktionszweige verboten, wenn Sie damit den Wettbewerb verfälschen oder zu verfälschen drohen und dabei den Handel zwischen den Mitgliedsstaaten beeinträchtigen. Das Beihilfenrecht soll für einen freien Wettbewerb sorgen, der im Grundsatz ohne Begünstigungen Einzelner durch den Staat auskommt. Das EG Beihilfenrecht schränkt dabei den Bund und die Länder immer mehr ein.¹

Durch einseitige Begünstigungen kann es dazu kommen, dass die bevorzugten Marktteilnehmer nicht mehr dem Risiko des Wettbewerbs unterliegen, wie es die Konkurrenten tun. Im Normalfall sorgt der freie Wettbewerb dafür, dass eine inef-fiziente Teilnahme negative Folgen hat. Erst kommt es zu Fehlbeträgen bei ineffi-zienten Unternehmen, später kann es dann zum Ausscheiden aus dem Markt füh-ren.

In den letzten Jahren sind staatliche Zahlungen an Krankenhäuser in den Mittel-punkt gerückt. Durch einen allgemeinen Rückgang anderer staatlicher Zuwendun-gen und steigendem Konkurrenzdruck kommt es vermehrt zu Verlusten bei öffent-lichen Krankenhäusern. Diese Verluste werden vereinzelt durch die Kommunen (Gemeinden und Landkreise) ausgeglichen, um die Krankenhäuser in ihrer Exis-tenz zu sichern. Die privaten Krankenhausanbieter fühlen sich benachteiligt, weil sie selbst keine Sonderzuwendungen erhalten, und scheuen sich nicht vor Gericht zu ziehen. Auch wurden Beschwerden vor der Kommission eingeleitet mit dem Ziel, die Zahlungen an die öffentlichen Krankenhäuser wegen des Beihilfeverbots zu verbieten. Es wird geschätzt, dass die deutschen Kommunen ihre öffentlichen Krankenhäuser jährlich mit drei Milliarden Euro unterstützen, um Defizite auszu-gleichen.²

Gegenstand der Untersuchung dieser Arbeit soll es zunächst sein, Grundlagen des europäischen Beihilfenrechts und der Krankenhausfinanzierung zu erläutern. Es wird dargelegt werden, weswegen und in welcher Form in den letzten Jahren das Gesundheitssystem einem starken Wandel unterlag. Wichtig ist dabei die Frage, ob auf dem stark regulierten Gesundheitssektor ein Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern besteht.

In Deutschland besitzen die Kommunen nach Art. 28 Abs. 2 Satz 1 GG das (ein-schränkbare) Recht auf kommunale Selbstverwaltung. Jenes beinhaltet auch Rege-lungsbefugnisse für die stationäre Krankenversorgung.³ Aus diesem Grund mag ein Eingreifen der EG in Form eines Beihilfenverbots aus Sicht der öffentlichen Hand auf Unverständnis stoßen. Die Europäische Kommission kam den Mit-gliedsstaaten allerdings mit verschiedenen Maßnahmen entgegen, um ihnen Frei-heiten bei der Bezuschussung von Unternehmen einzuräumen, die mit Dienstleis-tungen von allgemeinem wirtschaftlichen Interesse betraut sind. Es gilt diesen Begriff näher zu bestimmen und festzustellen, ob er auf den Krankenhausbereic]h Anwendung findet. Es wird deutlich werden, welche rechtlichen Konflikte zwi-schen gut gemeinter staatlicher Einflussnahme auf den Krankenhausmarkt einer-seits und dem Schutz des Wettbewerbs durch die Gemeinschaft andererseits beste-hen. Zudem werden konkrete Erfordernisse benannt werden, mit welchen Verlust-ausgleiche als rechtmäßig gelten können.

B. Das europäische Beihilfenrecht

I. Die Sicherung von Wettbewerb

Das Beihilfenrecht in der Europäischen Gemeinschaft ist ein wichtiger Teil des Wettbewerbsrechts. Schon nach Art. 3 Abs. 1 lit. g EG gehört es zur Tätigkeit der Europäischen Gemeinschaft ein System zu schaffen, das den Wettbewerb inner-halb des Binnenmarkts vor Verfälschungen schützt. Nach Art. 4 Abs. 1 EG müssen die Mitgliedsstaaten und die Gemeinschaft eine Wirtschaftspolitik verfolgen, die dem Grundsatz einer offenen Marktwirtschaft mit freiem Wettbewerb verpflichtet ist. Außerdem spricht Art. 98 Satz 2 EG von „einer offenen Marktwirtschaft mit freiem Wettbewerb, wodurch ein effizienter Einsatz der Ressourcen gefördert wird“.

Eine staatliche Begünstigung kann diesen Marktmechanismus außer Kraft setzen. So profitieren nicht die innovativen und kostengünstigen Unternehmen von der Marktteilnahme, sondern solche, die vom Staat besonders mit Geldern bedacht werden.⁴ Schnell kann dies dazu führen, dass sich Unternehmen lieber mit den geldgebenden Stellen in Gestalt von Politikern oder Kommunen anfreunden, als mit dem Wettbewerbsdruck.

Für Politiker kann ein Anreiz bestehen, sich leichtfertig zu Begünstigungen hinrei-ßen zu lassen. Denn die Vorteile für eine kleine Gruppe von Begünstigten sind leicht messbar, wohingegen sich die monetäre Belastung auf eine große, schwer abzugrenzende Gruppe verteilt.⁵ Bei den Steuerzahlern stellt sich wegen der gerin-gen individuellen Belastung kaum eine Reaktion ein, wohingegen die Bezuschuss-ten oft öffentlichkeitswirksam zu Wort kommen und so die Politiker unterstützen.⁶ Ein solches Handeln kann diskriminierende Folgen für die nicht unterstützten Marktteilnehmer haben, die in Folge dessen entweder gleichsam Beihilfen an sich reißen wollen oder den Unternehmensstandort verlagern.⁷ Die nicht berücksichtig-ten Unternehmen wissen nicht nur unter Umständen von den bevorzugten Subven-tionsempfängern, sie müssen auch damit rechen, dass sie durch ihre Abgaben die fremden Marktteilnehmer unfreiwillig unterstützen. Nicht zu vergessen ist der belastende Aspekt für das Haushaltsetat, da aufgrund steigender Unterstützung durch den Staat die Steuern und Abgaben steigen.

Das Beihilfenrecht sorgt also primär dafür, dass der Wettbewerb geschützt wird. Ein zusätzlicher Nebeneffekt ist, dass Staatsausgaben reduziert werden können.

Erste Reglungen zur Wettbewerbspolitik existierten bereits im Vertrag für die Europäische Gemeinschaft für Kohle und Stahl aus dem Jahre 1951.⁸ Doch den wahren Ursprung hatte das europäische Beihilfenrecht im Vertrag zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft von 1957 gefunden. Dort fand schon damals das Beihilfeverbot in Art. 92 seine Wurzeln, welches seit dem 1. Januar 1958 gilt. Im Vergleich zum heutigen Art. 87 EG gibt es nur marginale Unter-schiede. Das grundsätzliche Beihilfeverbot in Abs. 1 der Artikel blieb über die ganze Zeit lang unverändert. Doch fand das Beihilfenrecht erst Mitte der neunzi-ger Jahre Beachtung, da erst ab diesem Zeitpunkt verstärkt Vorschriften erlassen wurden.⁹

2007 meldeten die Europäischen Mitgliedsstaaten 777 Beihilfen an, wovon ein Großteil genehmigt wurde.¹⁰ 1100 Beihilfen mussten im gleichen Jahr erst gar nicht angemeldet werden, weil sie Ausnahmeregelungen unterlagen. Deutschland belegt nach wie vor bei den gewährten Beihilfen den ersten Platz. Im Jahr 2006 wurden insgesamt schätzungsweise 67 Milliarden Euro an staatlichen Beihilfen von den Mitgliedsstaaten gewährt- davon stellt Deutschland alleine 20 Milliar-den.¹¹ Frankreich mit 10 Milliarden und Italien mit 5,5 Milliarden Euro folgten bei der Vergabe von Beihilfen auf den weiteren Plätzen.¹²

Im Jahr 2005 brachte die Europäische Kommission den Aktionsplan staatliche Beihilfen¹³ hervor, der im Sinne der Lissabon Strategie innerhalb der Jahre 2005­2009 für eine Reform des Beihilferechts sorgen soll. Die Lissabon Strategie wurde 2000 auf einem Sondergipfel verabschiedet. Die EU soll danach innerhalb von zehn Jahren zur „ wettbewerbsfähigsten und dynamischsten wissensbasierten Wirt-schaft in der Welt” werden.¹⁴ Mit diesem Plan sollen die Mitgliedsstaaten dazu angespornt werden Beihilfen sinnvoll einzusetzen, so dass Arbeitsplätze dauerhaft entstehen und die Wettbewerbsfähigkeit der EU-Wirtschaft gefördert wird. Außer-dem soll damit der soziale und regionale Zusammenhalt gesichert und die Qualität öffentlicher Dienstleistungen verbessert werden. Im ganzen wird eine Vereinfa-chung und Entbürokratisierung des Beihilfenrechts angestrebt. Es sollen weniger aber dafür gezieltere Beihilfen von den Mitgliedsstaaten vergeben werden. Ein wichtiges verfolgtes Schlagwort ist der „more economic approach“, mit dem die wirtschaftliche Betrachtungsweise höhere Bedeutung gewinnen soll.

II. Unterschiede zum deutschen Beihilfenrecht

Das EG Beihilfenrecht erfasst alle Beihilfen, die durch die Mitgliedsstaaten der EU vergeben werden. Im Unterschied zum Kartellrecht, bei dem das Bundeskar-tellamt auf deutscher Ebene tätig wird, existiert für die Überwachung von Beihil-fen, jedenfalls für Deutschland, nur die Europäische Kommission als zentrale Kontrollbehörde. Innerhalb des durch die Kommission erlassenen Aktionsplan staatliche Beihilfen wird aber überlegt, ob eine unabhängige Behörde in den Mit-gliedsstaaten geschaffen wird.¹⁵ Anmeldungen von Beihilfen werden durch das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie übernommen.¹⁶ Ein Referat des Ministeriums hat hierfür die Zuständigkeit für alle deutschen Beihilfevorha-ben. Gesetzliche Regelungen zur Vergabe von Subventionen werden in Deutsch­land nicht als notwendig erachtet.¹⁷ So gibt es zwar ein deutsches Beihilfenrecht, jedoch keine generalverbindlichen Kriterien, nach denen Zahlungen durch den Staat erlaubt oder verboten wären. Zwar wird für das deutsche Beihilfenrecht schon seit Jahrzehnten ein Subventionsgrundsätzegesetz gefordert, bis heute gibt es aber kein derartiges.¹⁸ Die Kommunen, Länder und der Bund erstellen Haus-haltspläne und Titel, die bestimmte Förderungen festsetzen. So müssen gemäß Art. 110 Abs. 1 GG die Einnahmen und Ausgaben des Bundes in einen Haushalts-plan eingestellt werden. Weitere Regelungen trifft das HGrG, welches die Grund-lage für die Bundes- oder Landeshaushaltsordnung (BHO,LHO) ist. Eine weitere Präzisierung findet durch die Allgemeine Verwaltungsvorschriften zur Bundes-haushaltsordnung (VV-BHO) statt. Weitere Reglungen werden durch das StabG oder einzelne Spezialgesetze¹⁹ getroffen.

Durch die vielen verschiedenen Gesetze und die hohe Anzahl von Subventions-richtlinien ist das deutsche Beihilfenrecht schwer zu konkretisieren. Zudem wer-den viele Beihilfen alleine über Haushaltspläne vergeben, ohne dass ein Gesetz für die Vergabe besteht.²⁰ Das deutsche Beihilfenrecht führt zu einem großen Ermessen im Vergleich zum europäischen Beihilfenrecht, das Beihilfen im Grund-satz verbietet. Von hoher Bedeutung ist daher das EG Recht, welches das mit-gliedschaftliche einschränkt und diesem vorgeht.²¹ Durch den Vorrang des Gemeinschaftsrechts ist es den Mitgliedsstaaten nicht erlaubt die zwingenden europarechtlichen Beihilfereglungen zu umgehen oder Vorschriften mit gegensätz-lichem Inhalt zu erlassen, weswegen auch nur das europäische Beihilfenrecht Thema dieser Arbeit ist. Eine Berufung der Kommunen auf Art. 28 Abs. 2 Satz 1 GG um das Beihilfenrecht der EG zu umgehen hätte also keine Aussicht auf Erfolg.

C. Das Gesundheitssystem

I. Allgemeines

Das Gesundheitswesen hat einen hohen Stellenwert und gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Krankenversorgung ist über Art. 20 Abs. 1 GG aufgrund des Sozi-alstaatsprinzips durch den Staat zugesichert.²² Auch ist die Gesundheit ein Grund-bedürfnis eines jeden einzelnen Menschen. Durch steigende Kosten im Gesund-heitssystem gerät eine ökonomische Betrachtung desselben in den Fokus. Diese Steigerungen werden durch den Fortschritt innerhalb der Medizin, durch Krank-heiten der Neuzeit sowie durch eine älter werdende Gesellschaft beschleunigt. Während die Gesundheitsausgaben in Deutschland im Jahr 1997 noch bei 195,9 Milliarden Euro lagen, beliefen sich die Kosten 2006 schon auf 245 Milliarden Euro.²³ Wahrscheinlich wird sich diese Tendenz weiterhin fortsetzen. Im Jahr 2006 machten die Gesundheitsausgaben bereits 10,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts aus.²⁴ Ungefähr ein Viertel der Ausgaben für Gesundheit entfällt auf Krankenhäu-ser.²⁵

Wegen der steigenden Gesundheitskosten muss der Staat sparen. Dies wird im ambulanten Bereich bei den Ärzten getan, indem beispielsweise von den Kranken-kassen nur noch günstigere Medikamente statt bisher übernommen werden. Pati-enten werden mit höheren Zuzahlungen und steigenden Krankenkassenbeiträgen belastet.

II. Die Stellung der Krankenhäuser

Im Krankenhaussystem wurde durch die Gesundheitsreform 2003 viel bewegt. Bis zum Jahr 2003 konnten die Krankenhäuser weitestgehend nach Tagessätzen abrechnen, das bedeutete: jeder Tag an dem der Patient länger blieb brachte zusätzliches Geld ein. Zwar wurden bereits im Jahr 1995 Fallpauschalen und Son-derentgelte beschlossen, diese galten aber nur für einen kleinen Bereich bei chir-urgischen Eingriffen.²⁶ Dies wurde als unwirtschaftlich angesehen und der Miss-stand korrigiert, indem das Fallpauschalengesetz (FPG) 2002 erlassen und das Fallpauschalensystem eingeführt wurde. Dieses Verfahren entspricht den Anforde-rungen nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG²⁷, denn danach „ist ein durchgängiges, leis-tungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen“. Das Sys­tem ist an das Verfahren „Australian Refined Diagnosis Related Groups“ (AR-DRG) angelehnt. Nun dürfen die Krankenhäuser nicht mehr nach Zeit, sondern nach vorher festgelegten Sätzen abrechnen. Es wird dabei der Schweregrad der vorliegenden Krankheit sowie die gewählte Behandlungsmethode berücksichtigt. Durch die bis 2009 andauernde Konvergenzphase, während derer die Basisfall-werte²⁸ auf ein landesweites einheitliches Niveau angepasst werden sollen, erfolgt die endgültige Fertigstellung des Fallpauschalensystems auch erst 2009.²⁹ Ziel soll es sein, dass für alles Krankenhäuser des Landes eine einheitliche pauschale Ver-gütung erfolgt. Diese sowie andere gesundheitspolitischen Maßnahmen zeigen bereits ihre Wirkung.

Von 1991 bis 2006 ist die Zahl der Krankenhäuser um 12,7, die Zahl der Betten um 23,3 und die durchschnittliche Verweildauer um 39,3 Prozent zurückgegan-gen, wobei die Zahl der vollstationären Fälle um 15,5 Prozent angestiegen ist.³⁰ Die Bettenzahl ist im Vergleich zu anderen Staaten immer noch recht hoch: wäh-rend in Deutschland 2006 auf 1.000 Einwohner 6,2 Betten kamen, waren es im OECD Durchschnitt lediglich 3,9.³¹ Es soll bis zum Jahr 2015 im Vergleich zum Jahr 2005 rund 73.000 weniger Betten in Krankenhäusern geben, wenn sich die durchschnittliche Bettenzahl in Deutschland auf 5,5 verringert.³² So muss in den nächsten Jahren mit einem weiteren Abbau von Krankenhausbetten und damit letzten Endes von Krankenhäusern gerechnet werden.

1. Der Begriff Krankenhaus

Umgangssprachlich ist der Begriff des Krankenhauses ein „ Sammelbegriff “³³, weswegen es aus Klarheitsgründen einer vorherigen Abgrenzung bedarf. Er ist in § 2 KHG Ziffer 1 rechtlich festgelegt. Diese weite Definition³⁴ wird durch Bestim-mungen des KHG und der BPflV präzisiert, sodass Vorsorge- oder Rehabilitati-onseinrichtungen ausgenommen werden, vgl. § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG. Eine weitere Definition des Begriffs findet sich in § 107 Abs. 1 SGB V: Nach Ziffer 4 des § 107 Abs. 1 SGB V bzw. des § 2 Ziffer 1 KHG ist es notwendig, dass Patienten „untergebracht und verpflegt werden können“, was schon darauf hindeutet, dass Krankenhäuser vorrangig für einen stationären Aufenthalt zuständig sind. Die Definition des § 107 Abs. 1 SGB V knüpft an die des § 2 Nr. 1 KHG an und berücksichtigt Rechtsprechungen des BSG.³⁵

Bezeichnungen wie Akutkrankenhaus, Allgemeinkrankenhaus oder Fachkranken-haus haben für die vorliegende Arbeit keine Bedeutung. Das Wort Klinik wird umgangssprachlich oftmals für ein Krankenhaus verwendet, kann aber auch zu bloßen Marketingzwecken gebraucht werden.³⁶ § 108 SGB V legt fest, welche Krankenhäuser Krankenhausbehandlungen durchführen dürfen. Dies sind erstens Hochschulkliniken, zweitens Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen worden sind und drittens Krankenhäuser, die einen Versor-gungsvertrag mit Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatz-kassen abgeschlossen haben. Die wichtigste Gruppe sind die Krankenhäuser, die in einen Krankenhausplan aufgenommen worden sind (Plankrankenhäuser). Diese stellen den mit Abstand größten Anteil dar³⁷ und sind deshalb besonders relevant für die Praxis und diese Arbeit.

Die Krankenhausbehandlungen werden nach § 39 Abs. 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Die Aufteilung in den ambulanten und stationären Bereich erfolgt im Grundsatz so, dass praktizie-rende Ärzte den ambulanten Bereich und Krankenhäuser den stationären Bereich übernehmen. Hiervon gibt es einige Ausnahmen, sodass z.B. Krankenhäuser nach 115b SGB V bestimmte Operationen ambulant vornehmen und nach 115 Abs. 1 und 2 Nr. 1 SGB V Patienten „durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken)“. Auch eine Bildung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), die sich an dem Modell der Poliklini-ken der DDR orientieren³⁸, ermöglichen es den Krankenhäusern im ambulanten Bereich tätig zu werden und so in Konkurrenz zu niedergelassenen Ärzten zu tre-ten. Durch ein MVZ neben einem Krankenhaus kann dieses durch die Einweisun-gen der am MVZ tätigen Ärzte profitieren.³⁹

2. Finanzierung und Krankenhausplan

In Deutschland bestand bis zum Jahr 1972 keine Pflicht zum Betrieb oder zur Finanzierung von Krankenhäusern durch den Bund oder die Länder. Nur wenige Bundesländer befassten sich bis dahin überhaupt mit einer Krankenhausplanung.⁴⁰ Erst seit dem Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz – KHG) änderte sich dies. Seitdem sind die Länder für die Krankenhausplanung verant-wortlich. Ein Krankenhausplan dient dazu, „ für einen räumlich abgegrenzten Bereich [...] den Versorgungsbedarf differenziert darzustellen und auszuweisen, welche Krankenhäuser mit welcher Bettenzahl und fachlichen Ausrichtung diesen Bedarf decken sollen “.⁴¹ Dabei legt der Plan neben der Bettenzahl Standorte, Ver-sorgungsstufe und Fachrichtungen fest.⁴² Zweck des KHG ist nach § 1 Abs. 1 „die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versor-gung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutra-gen.“ Dem KHG untergliedert sind die Plankrankenhäuser nach § 108 Nr. 2 SGB

Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgt für die Hochschulkliniken und die Plankrankenhäuser dualistisch, das heißt aus zwei Zahlungsströmen. Nach § 4 Nr. 1, § 9, § 11 KHG werden die Investitionskosten⁴³ durch öffentliche Hand, nament-lich die Bundesländer getragen. Die Betriebskosten⁴⁴ übernehmen nach § 4 Nr. 2 KHG die Benutzer bzw. die Kostenträger, also die Versicherten bzw. Krankenkas-sen. Dieses Finanzierungssystem geht davon aus, dass die Vorhaltung von Kran-kenhäusern eine öffentliche Aufgabe ist, die durch den Staat erfolgen muss.⁴⁵

Bis zum KHG von 1972 wurden die Krankenhäuser nur über einen Zahlungsstrom finanziert. Die Krankenkassen übernahmen diese Finanzierung alleine, konnten aber teilweise Unterstützung über den Staat erlangen. Diese Struktur war unter dem Begriff „Monistik“ bekannt. Inzwischen wird überlegt, ob irgendwann wie-der zur Monistik zurückgekehrt wird. Zuletzt hat die Monopolkommission auf die Vorzüge dieses Systems hingewiesen.⁴⁶ Noch immer gilt die Monistik für die nie-dergelassenen Ärzte. Für diese existieren keine Regelungen wie die für Kranken-häuser. Diese Gruppe von Medizinern können ihre Kosten alleine über Entgelt-zahlungen durch die Krankenkassen bzw. Patienten decken.

Über die dualistische Krankenhausfinanzierung hinaus werden ohne gesetzliche Regelung Zahlungen vergeben, was dazu führt, dass ein neuer Zahlungsstrom hin-zukommt. Hierbei wird auch von einer „trialen“ Finanzierung gesprochen. Dieser Begriff mag in die Irre führen, da die Monistik und die dualistische Finanzierung ein gesetzlich und politisch gewolltes System darstellen, wohingegen bei der Finanzierung über die gesetzlichen Grundlagen hinaus einzelne Träger Zuschüsse geben. Diese zusätzlichen Zahlungen sollen an dieser Stelle wertneutral behandelt werden und werden später in dieser Arbeit untersucht, indem Verlustausgleiche an Krankenhäuser durch die öffentliche Hand beleuchtet werden. Auch die Tatsache, dass keine gesetzliche Regelung zu einer trialen Finanzierung existiert soll an die-ser Stelle nicht negativ bewertet werden, da dies bei Subventionen in Deutschland die Regel ist.⁴⁷

Der Krankenhausplan eines Bundeslandes regelt gemäß § 6 Abs. 1 1. Halbsatz KHG die in § 1 genannten Gesetzesziele. Durch die Krankenhausplanung bestim-men die Länder einerseits welche Krankenhäuser in den Krankenhausplan aufge-nommen und damit tätig werden dürfen, andererseits vergeben sie Zahlungen in Form der Investitionskosten. Für eine bedarfsgerechte Versorgung sorgt der Gesetzgeber und nicht der freie Wettbewerb.⁴⁸ Näheres zu dem Krankenhausplan regeln die Länder (§ 6 Abs. 4 KHG).

Wegen einer fehlenden Außenwirkung ist der Krankenhausplan keine Norm, son-dern eine verwaltungsinterne Maßnahme, aufgrund der die zuständige Behörde dann einen Feststellungsbescheid erlassen muss.⁴⁹ Als eine verwaltungsinterne Festlegung ohne Außenwirkung ist er auch kein Verwaltungsakt.⁵⁰ Die Aufnahme oder Nichtaufnahme wird nach § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG durch den Feststellungsbe-scheid festgelegt. Bei dem Bescheid handelt es sich schließlich um einen Verwal-tungsakt. Denn schließlich steht gegen den Bescheid nach § 8 Abs. 1 Satz 4 KHG der Verwaltungsrechtsweg offen.⁵¹

[...]

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1 Mähring, JuS 2003, 448, 448.

² Handelsblatt vom 12.7.2005, EU überprüft Hilfen für staatliche Kliniken, S. 1.

³ Vgl. BVerfG, Az. 2 BvL 24/84, NVwZ 1992, 365, 366 ff. Unterpunkt III; Rinken/Kellmer, Die Verwaltung, 39 (2006), 1, 15.

4 Noll, EU-Kommission als Hüterin des Wettbewerbs, Beiträge der Fachhochschule Pforzheim Nr. 97, S. 9.

⁵ Monopolkommission, Weniger Staat mehr Wettbewerb, Gesundheitsmärkte und staatliche Bei-hilfen in der Wettbewerbsordnung, Siebzehntes Hauptgutachten gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 GWB, 2006/2007, Rn. 936.

⁶ Monopolkommission (Fn. 5), Rn. 936.

7 Noll, EU Kommission als Hüterin des Wettbewerbs, S. 16.

⁸ Der Vertrag über die Gründung der Europäischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl ist abruf-bar über: http://eur-lex.europa.eu/de/treaties/index.htm.

9 Bultmann, Beihilfenrecht, S. 24; Noll, EU Kommission als Hüterin des Wettbewerbs, S. 18, der schreibt, dass bis zu Beginn der achtziger Jahre die Kommission kaum Beihilfenkontrolle betrieb und dies erst im letzten Jahrzehnt konsequent verfolgte.

¹⁰ Europäische Kommission, Bericht über die Wettbewerbspolitik 2007 vom 16. Juni 2008, KOM (2008) 368 endg. Rn. 21 f.

¹¹ Europäische Kommission, Anzeiger für staatliche Beihilfen, Herbstausgabe 2007 vom 13. Dezember 2007, KOM (2007) 791 endg., S. 9, nicht enthalten sind Beihilfen für den Schie-nenverkehr und Ausgleichszahlungen für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse.

¹² Europäische Kommission (Fn. oben), Anzeiger für staatliche Beihilfen, Herbstausgabe 2007.

¹³ Europäische Kommission, Aktionsplan Staatliche Beihilfen: Weniger und besser ausgerichtete Beihilfen – Roadmap zur Reform des Beihilfenrechts 2005 – 2009 vom 7.6.2005, KOM (2005) 107 endg., SEK (2005) 795. Auf Englisch: State Aid Action Plan.

¹⁴ Europäischer Rat, Schlussfolgerungen des Vorsitzes, Europäischer Rat (Lissabon), 23. und 24. März 2000. Rn. 5, http://www.bmwa.gv.at/NR/rdonlyres/2327D88E-1ED4-4CAE-9C7C-B67053C66DBC/0/SchlussfLissabon2000.pdf.

¹⁵ Europäische Kommission, Aktionsplan Staatliche Beihilfen: Weniger und besser ausgerichtete Beihilfen – Roadmap zur Reform des Beihilfenrechts 2005 – 2009 vom 7.6.2005, KOM (2005) 107 endg., SEK (2005) 795, Rn. 51.

¹⁶ http://www.bmwi.de/BMWi/Navigation/Europa/Wirtschaftsraum- Europa/beihilfen,did=141528.html.

¹⁷ BVerwG, Az. VII C 59/75, NJW 1977, 1838, 1839; BVerwG, 8.4.1997, Az. 3 C 6.95 = BVerwGE 104, 220, 222.

¹⁸ Vgl. Bultmann, Beihilfenrecht, S. 43. Auch nach eigenen Recherchen wurde kein derartiges Gesetz gefunden.

¹⁹ Beispiele: Investitionszulagengesetz, Landwirtschaftsgesetz.

20 Bultmann, Beihilfenrecht, S. 48.

²¹ Grundlegend EuGH, Rs. 6/64, Slg. 1964, 1253, 1269 ff. – Costa/E.N.E.L.; Für das Beihilfen-recht: Mähring, JuS 2003, 448, 448.

²² BVerfGE 57, 70, 99 = BVerfG, NJW 1981, 1995, 1997.

²³ Statistisches Bundesamt, Entwicklung der Gesundheitsausgaben in Deutschland (nominal), http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Grafiken/Gesundheit/Dia gramme/Nominal,templateId=renderPrint.psml.

²⁴ Statistisches Bundesamt, Gesundheitsausgaben 2006,

http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/G esundheit/Gesundheitsausgaben/Gesundheitsausgaben.psml.

²⁵ Statistisches Bundesamt, Gesundheitsausgaben 2006- „mehr zum Thema“, http://www.destatis.de/jetspeed/portal/cms/Sites/destatis/Internet/DE/Navigation/Statistiken/G esundheit/Gesundheitsausgaben/Gesundheitsausgaben.psml.

²⁶ Überblick über das Fallpauschalensystem bei Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 81 und S. 162 ff.

²⁷ In der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991, zuletzt geändert durch Art. 18 GKV-WettbewerbsstärkungsG vom 26.3.2007 (BGBl. I S. 378).

²⁸ Auf Englisch: Baserate. Ist ein notwendiger Faktor, um die „Fallpauschale“ (Vergütung, wel-che die Krankenhäuser für die Behandlung fordern dürfen) zu berechnen. Die Basisfallwerte unterscheiden sich noch je nach Krankenhaus und sollen in Zukunft einen einheitlichen Wert bilden. Vgl. Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 162 ff.

29 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 81. Spricht von „ Ein-führung “.

³⁰ Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 2006, Fachserie 12 Reihe 6.1.1, Glie-derungspunkt 1.1. Eigene Berechnung.

³¹ OECD, Gesundheitsdaten 2008, Deutschland im Vergleich, S. 2,
http://www.oecd.org/dataoecd/15/1/39001235.pdf.

32 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 84 f.

33 Klaue in: Bruckenberger, Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 5.

34 Quaas in: Wenzel, Medizinrecht, Kapitel 12 Rn. 11.

35 Quaas in: Wenzel, Medizinrecht, Kapitel 12 Rn. 14.

36 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 30.

³⁷ Vgl. Statistisches Bundesamt, Grunddaten der Krankenhäuser 2006, Fachserie 12 Reihe 6.1.1, Gliederungspunkt 2.1.1.

38 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 99.

39 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 99.

40 Bruckenberger in: Ders., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 28.

⁴¹ BVerfGE 82, 209, 213 f.

42 Lehmann, Krankenhaus und EG-Beihilferecht, S. 29 f. Mit Verweis auf die Landesgesetze: Art. 4 Abs. 1 S. 1 BayKrG; § 13 Abs. 2 KHG-NRW, § 6 Abs. 1 LKHG-BW; § 3 Abs. 3 KHG-Nds. Das BayKrG diente wohl als Grundlage für diese Aussage.

⁴³ Vgl. § 2 Nr. 2 und 3 KHG.

⁴⁴ Das sind die sogenannten „Pflegesätze“, also die Entgelte für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses (§ 2 Nr. 4 KHG).

45 Quaas in: Wenzel, Medizinrecht, Kapitel 12 Rn. 33.

⁴⁶ Monopolkommission, Weniger Staat mehr Wettbewerb, Gesundheitsmärkte und staatliche Bei-hilfen in der Wettbewerbsordnung, Siebzehntes Hauptgutachten gemäß § 44 Abs. 1 Satz 1 GWB , 2006/2007, Rn. 842 ff.

⁴⁷ Vgl. S. 5 f.

48 Schwintowski in: Bruckenberger., Klaue, Schwintowski, Krankenhausmärkte, S. 153.

⁴⁹ BVerwGE 62, 86, 96; 72, 38, 45; BVerfGE 82, 209, 228.

⁵⁰ Vgl. § 35 VwVfG: Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist.

⁵¹ Quaas in: Wenzel, Medizinrecht, Kapitel 12 Rn. 128.