Die Finanzierung der GKV über Gesundheitsprämie, Bürgerversicherung, Gesundheitsfonds

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Das Krankenversicherungssystem in Deutschland
2.1 Aufgaben und Ziele der GKV
2.2 Der Versichertenkreis der GKV
2.2.1 Pflichtversicherung und Versicherungsfreiheit
2.2.2 Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV
2.2.3 Familienversicherung
2.3 Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung
2.3.1 Die Entwicklung der Beitragssätze im Rahmen der Beitrags- satzstabilitat
2.4 Das Solidarprinzip der GKV
2.4.1 Umverteilung in der GKV
2.4.2 Der Risikostrukturausgleich (bis 2008)

3 GrUnde fUr einen Reformbedarf der gesetzlichen Krankenversicherung
3.1 Die Erosion der Einnahmebasis
3.2 Belastung des Faktors Arbeit durch steigende Lohnnebenkosten
3.3 Demographieabhangigkeit des GKV-Umlagesystems
3.4 Ausgabenseitige Probleme der GKV
3.5 Gerechtigkeitsdefizite in der GKV
3.5.1 Verstoße gegen die horizontale Gerechtigkeit
3.5.2 Verstoße gegen die vertikale Gerechtigkeit
3.5.3 Verstoße gegen die intergenerative Gerechtigkeit

4 Finanzierung der GKV über eine Gesundheitspramie
4.1 Das Gesundheitspramienmodell von Rärup/Wille
4.1.1 Elemente des Reformvorschlages
4.1.2 Auswirkungen auf Arbeitsmarkt und Wirtschaftswachstum
4.1.3 Verteilungswirkung und Gerechtigkeit
4.2 Das Schweizer Gesundheitssystem als Reformoption fär die GKV?
4.2.1 Elemente des Reformvorschlages
4.2.2 Beurteilung und Ubertragbarkeit auf das deutsche Gesund­heitssystem
4.3 Das Zukunftsmodell von Henke u.a (2002)
4.3.1 Elemente des Reformvorschlages
4.3.2 Auswirkungen auf Arbeitsmarkt und Wirtschaftswachstum
4.3.3 Verteilungswirkung und Gerechtigkeit

5 Finanzierung der GKV über eine Bürgerversicherung
5.1 Elemente des Reformvorschlages der SPD
5.1.1 Das Zwei-Saulen-Modell
5.1.2 Das Kapital-Steuer-Modell
5.2 Finanzielle Wirkungen der Bürgerversicherung unter Annahme des Zwei-Saulen-Modells
5.3 Auswirkung auf den Arbeitsmarkt
5.4 Verteilungswirkung und Gerechtigkeit

6 Finanzierung der GKV über einen Gesundheitsfonds
6.1 Die Idee hinter dem Gesundheitsfonds
6.2 Der Reformvorschlag des wissenschaftlichen Beirates beim Bundes­ministerium der Finanzen
6.3 Der Gesundheitsfonds im Rahmen des GKV-WSG
6.3.1 Elemente der Reform
6.3.2 Einfluss auf den Arbeitsmarkt
6.3.3 Verteilungswirkung und Gerechtigkeit
6.3.4 Mehr Wettbewerb durch den Gesundheitsfonds?

7 Diskussion und Bewertung der Reformvorschlüge
7.1 Neutralitat auf dem Arbeitsmarkt
7.2 Schaffung von horizontaler, vertikaler und intergenerativer Gerechtig­keit
7.2.1 Schaffung von horizontaler Gerechtigkeit
7.2.2 Schaffung von vertikaler Gerechtigkeit
7.2.3 Schaffung von intergenerativer Gerechtigkeit
7.3 Generierung von Wettbewerbsimpulsen auf Anbieter- und Nachfrage­seite

8 Fazit und Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Literaturverzeichnis

Danksagung

Ich mochte mich an dieser Stelle bei all denjenigen bedanken, ohne die ich mein Studium nie geschafft hätte. Dazu zahlen insbesondere meine Eltern, die mich nicht nur finanziell, sondern auch durch ihre Geduld beim Zuhoren und ihr Interesse an meinen Problemen zum Erfolg meines Studiums geführt haben.

Ebenso danken mochte ich meinem Schwager Gerd und seiner Familie fur die Un- terstuätzung.

Danken mächte ich der Fakultät VWL an der Universitat Mannheim sowie dem Alfred-Weber Institut der Universitat Heidelberg, denen ich mein Wissen zu ver­danken habe. Gleichwohl gilt ein Dank meinen ehemaligen Lehrern, Herrn Walter Meiser und Frau Monika Theobald, ohne die ich mein Interesse an der Ökonomie vielleicht nicht entdeckt häatte.

Insbesondere danken mochte ich denjenigen, die durch ihre Unterstutzung an der Verwirklichung dieser Diplomarbeit mitgeholfen haben. Dabei besonders hervorzu­heben sei Herr Professor Feld fuär die Zustimmung zu meinem Themenvorschlag, dem Betreuer meiner Diplomarbeit, Herrn Christian Pfeil, für wertvolle Tipps und Anregungen, meinem Bruder Lukas Holzer fur viele Tipps zum Umgang mit Latex sowie Christian Neurohr.

Ein ganz besonderer Dank gilt meiner Freundin Melanie, die mich in den vergan­genen 5 Jahren stets unterstutzt und motiviert hat. Fur die vielen Nerven, die ich dich gekostet habe, mochte ich mich bei dir entschuldigen, denn ohne dich hatte ich mein Studium so nicht geschafft.

Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem ist seit den siebziger Jahren durch immer wie­derkehrende Finanzierungsdefizite gekennzeichnet. Trotz zahlreichen Gesundheits­reformen und Kostendampfungsgesetzen konnte eine nachhaltige Stabilisierung der GKV-Finanzierung nie erreicht werden. Im Rahmen des Bundestagswahlkampfes 2005 entstand eine heftige Diskussion uber unterschiedliche Reformkonzepte zur Sicherung der Zukunftsfähigkeit des Gesundheitssystems. Die Unionsparteien kon­zentrierten sich dabei auf eine als Gesundheitsprämie bezeichnete Reformoption, welche eine Abkopplung der GKV-Finanzierung vom Faktor Arbeit vorsah. SPD und Gräne bevorzugten hingegen die Einfährung einer Burgerversicherung, die als Grundgedanke die Ausweitung des Versichertenkreises auf alle Bärger vorsah. Durch das schwierige Ergebnis der Bundestagswahl 2005 und der daraus resultierenden Koalition aus CDU, CSU und SPD, wurde ein Weg gesucht, die unterschiedlichen Positionen der drei Parteien zu buändeln und ein tragbarer Kompromiss zu gestal­ten. Herausgekommen ist der Gesundheitsfonds, welcher im Rahmen des GKV- Wettbewerbsstarkungsgesetzes zum 01. Januar 2009 in Kraft getreten ist. In dieser Arbeit werden die drei Reformvorschläage Gesundheitspraämie, Buärgerversicherung und Gesundheitsfonds einer äokonomischen Analyse unterzogen. Dabei soll anhand der Kriterien Beschaftigungsfreundlichkeit, Gerechtigkeit und Nachhaltigkeit unter­sucht werden, welches der Modelle aus äkonomischer Sicht zu befärworten ist. In den Kapiteln 2 und 3 wird die Ausgestaltung des GKV-Systems vor Einfuhrung des Gesundheitsfonds erlautert und auf Defizite hin untersucht. In den Kapiteln 4, 5 und 6 werden die einzelnen Reformvorschlage vorgestellt und einer ökonomischen Analy­se unterzogen. Kapitel 7 diskutiert und vergleicht die Reformvorschläge hinsichtlich der Ausgestaltung und der Zielerreichung, gemessen an den zuvor definierten öko­nomischen Kriterien. Schließlich wird im 8. Kapitel ein Ausblick gegeben, welche Schritte unternommen werden mussen, um das Gesundheitssystem nachhaltig, ge­recht und beschaftigungsfreundlich auszugestalten und welche Schhisse die Politik daraus ziehen sollte.

2. Das Krankenversicherungssystem in Deutschland

2.1 Aufgaben und Ziele der GKV

Aufgabe der gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland ist es, „die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern“(§ 1, SGB V, 2008). Dabei haben die Versicherten Anspruch auf die in § 11 des SGB V aufgeführten Leistungen. Insbesondere sind dies Leistungen zur Verhutung, Fruherkennung und Behandlung von Krankheiten, aber auch Leistungen wie Schwangerschaftsabbruch oder Sterilisation, sowie Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die medizinische Versorgung in Deutschland soll flachendeckend, gleichmüßig und dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechend ausreichend, wirtschaftlich und zweckmaßig erbracht werden (§ 70 i.V.m. § 12, SGB V, 2008). Dabei gewührt die GKV im Regelfall lediglich Sachleistungen in Form me­dizinischer Güter. Der Zugang zu einer allgemeinen medizinischen Grundversorgung soll unabhangig von der Zahlungsfahigkeit der Versicherten sichergestellt werden. Um dies zu erreichen, mussen auch Personen, die aus eigener Kraft keine medizini­sche Grundversorgung erwerben können, Zugang zu medizinischen Gutern erlangen können. Dies erfordert sowohl eine Risiko-, als auch eine Einkommensumverteilung innerhalb der , welche durch Transfers gewührleistet werden soll (Breyer u. a., 2005, S. 195 ff.).

Durch Diskriminierungsverbot, Kontrahierungszwang und Versicherungspflicht soll eine negative Risikoselektion durch die Versicherer verhindert werden (Breyer u. a., 2005, S. 195). Die Versicherer durfen daher keine Personen ablehnen, die einen Versi­cherungsvertrag abschließen wollen. Das Krankheitsrisiko und eventuell vorhandene Vorerkrankungen durfen keine Berücksichtigung finden. Auch die Beitragshohe muss unabhüngig von risikoaquivalenten Faktoren einheitlich festgelegt werden.

2.2 Der Versichertenkreis der GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung sind derzeit 70,3 Mio. Bürger und somit 85% der deutschen Bevölkerung krankenversichert. Die GKV-Versicherten lassen sich nach Art ihrer Mitgliedschaft in drei Gruppen aufteilen:

- Pflichtversicherte (§ 5 Abs. 1 SGB V, 2008),
- freiwillig Versicherte (§ 9 Abs. 1 SGB V, 2008) und
- Familienversicherte (§ 10 Abs. 1 SGB V, 2008).

2.2.1 Pflichtversicherung und Versicherungsfreiheit

Pflichtversichert sind alle im § 5 Abs. 1 SGB V genannten Personengruppen. Die zahlenmaßig größten Gruppen bilden dabei Arbeiter und Angestellte sowie Rentner und Arbeitslose. Arbeiter und Angestellte haben jedoch die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen, sofern sie aus ihrer Tatigkeit jahrliche Einnahmen uber der gesetzlich festgelegten Jahresarbeitsentgeltgrenze erhalten (§ 6 Abs. 6, SGB V, 2008). Weitere Gruppen, die keiner Versicherungspflicht unterliegen, sind im § 6 Abs. 1 SGB V genannt. Zu den größten Gruppen gehoren neben den bereits genannten Arbeitern und Angestellten mit hohem Einkommen insbesondere auch Selbststandige, geringfugig beschaftigte Arbeitnehmer, Berufssoldaten, Beamte und Richter.

Wer von der Versicherungspflicht befreit ist, kann aus der GKV ausscheiden und eine private Vollversicherung abschließen oder versicherungsfrei bleiben.

2.2.2 Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV

Generelle Voraussetzung fur eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Kran­kenversicherung ist, dass keine Pflichtmitgliedschaft besteht. Allerdings besteht nicht fur alle Personen ohne Versicherungspflicht die Moglichkeit sich freiwillig zu versi­chern. § 9 Abs. 1 SGB V nennt explizit die Gruppen, fur die die Moglichkeit einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Wie in den vorherigen Ka­piteln sollen hier nur die wichtigsten Gruppen genannt werden. Personen, die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und innerhalb der vorherigen fuönf Jahre mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen 12 Monate versichert waren, können in die GKV zurückkehren. Die zeitlichen Vorga­ben sollen insbesondere verhindern, dass Personen, die Jahre nach dem Ausscheiden zu schlechten Risiken werden, eine Selbstselektion zu Ungunsten der Solidargemein- schaft vornehmen¹. Hinzu kommen Kinder ohne Anspruch auf Familienversicherung, Arbeitnehmer, die aus dem Ausland zurückkehren, und andere Gruppen. Nicht frei­willig versichern konnen sich insbesondere Beamte und Richter.

2.2.3 Familienversicherung

Die GKV-Familienversicherung ist im § 10 SGB V geregelt. Wer im Rahmen der Familienversicherung gesetzlich versichert ist, zahlt keine Beitrüge, erhült jedoch volle Leistungen. Bei Ehegatten von GKV-Versicherten gilt als Voraussetzung für die beitragsfreie Mitversicherung, dass der Ehegatte kein eigenes Einkommen über der Geringfugigkeitsgrenze von derzeit 360,00 Euro pro Monat verdient. Dies ent­spricht einem siebtel der sogenannten Bezugsgröße, welche sich im § 18 SGB V findet. Entsprechende Regelungen werden bei nebenberuflich selbststandig Erwerbstatigen ebenfalls angewendet. Außerdem darf mit Ausnahme einer geringfügigen Beschüfti- gung keine eigene Versicherungsfreiheit bestehen, wie dies beispielsweise bei Beam­ten oder Richtern der Fall ist. Bei Kindern von GKV-Versicherten gelten zusatzlich folgende gesetzlich festgelegte Voraussetzungen fuür eine beitragsfreie Mitversiche­rung:

- Keine Vollendung des 18. Lebensjahres,
- keine Vollendung des 23. Lebensjahres bei gleichzeitiger Nichterwerbstütigkeit,
- keine Vollendung des 25. Lebensjahres, sofern sich das Kind in einer Schul­oder Berufsausbildung bzw. in einem Studium befindet. Eine Verlüngerung um die Monate einer eventuell geleisteten Dienstzeit ist moüglich,
- oder ohne Altersbeschränkung, sofern das Kind gem. SGB IX als behindert gilt und außerstande ist sich selbst zu ernüahren. Die Behinderung muss bereits zu dem Zeitpunkt bestand haben, als das Kind versichert war

2.3 Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist im Gegensatz zur privaten Krankenversi­cherung (PKV), welche auf dem Kapitaldeckungsprinzip beruht, als Umlagesystem organisiert. Dies bedeutet, dass die laufenden Ausgaben einer Periode vollstandig auf die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder umgelegt werden. Im Falle von Überschüssen innerhalb einer Periode werden Rucklagen gebildet. Im Falle von De­fiziten in einer Periode wird auf eventuell vorhandene Rücklagen zurückgegriffen, oder die Beitrage mussen erhöht werden. Die Finanzierung der GKV erfolgt über einkommensabhüngige Beitrüge und sonstigen Einnahmen, wobei die Beitrage im Regelfall paritatisch von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu je 50% getragen werden. Im Juli 2005 wurde die paritatische Finanzierung durch Erhebung eines zusützlichen Beitragssatzes in Hohe von 0,9 Prozentpunkten, die nur vom Arbeitnehmer zu tra­gen sind, einseitig veründert.

Die Beitragssüatze lassen sich in vier Bereiche untergliedern, welche sich jeweils uüber ein Einkommensintervall erstrecken:

- Bis zu einer Verdienstgrenze von 400,00 Euro pro Monat ist der Arbeitnehmer von der Beitragszahlung befreit. Der Arbeitgeber muss fuür diese geringfuügig Beschaftigten einen Pauschalbeitrag i.H.v. 13% des Arbeitsentgelts abfuhren.
- Uber dem Einkommensintervall von 400,01 Euro pro Monat bis 800 Euro pro Monat erstreckt sich die sogenannte Gleitzone (§ 20, SGB V, 2008). Innerhalb der Gleitzone hat der Arbeitnehmer nicht den vollen Beitragssatz zu zahlen. Der zu zahlende Anteil steigt jedoch innerhalb der Gleitzone linear an, so- dass bei einem Verdienst von 800 Euro der tatsachliche Anteil von 50,9% zur Finanzierung der GKV zu leisten ist.
- Wird die obere Grenze der Gleitzone erreicht, so ist der regulüre paritati­sche Anteil des Beitragssatzes zu zahlen. Der zu zahlende Beitrag bildet dabei das Produkt aus beitragspflichtigem Einkommen, Finanzierungsanteil und Bei­tragssatz. Dies gilt bis zum Erreichen der Beitragsbemessungsgrenze, welche derzeit bei 3675,00 Euro Bruttoeinkommen pro Monat liegt.
- Bei beitragspflichtigen Einkuünften uüber der Beitragsbemessungsgrenze ist ein pauschaler Hüochstbetrag an die Krankenversicherung abzufuühren. Eine Bemes­sung am Einkommen, und somit eine Orientierung an der Leistungsfahigkeit, findet nicht länger statt.

Die Beitragsbemessung der Versicherten ist abhängig von der Art der Mitglied­schaft, wobei es zahlreiche Ausnahmeregelungen gibt, die hier nicht weiter aufgeführt werden sollen. Bei versicherungspflichtig Beschaftigten werden sowohl die Lohne und Gehülter, als auch, falls vorhanden, der Zahlbetrag der Rente und mit dem Zahlbe­trag der Rente vergleichbare Einnahmen (sog. Versorgungsansprüche) herangezogen (§ 226 Abs. 1, SGB V, 2008). Die Finanzierung erfolgt dabei, wie bereits erwahnt, so­lidarisch zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer (§ 3, SGB V, 2008). Bei freiwillig Versicherten ist eine einheitliche Regelung nicht vom Gesetzgeber festgelegt worden. Die Krankenkassen mussen individuell in ihrer Satzung festlegen, welche Einnahmen von freiwillig Versicherten beitragspflichtig sind. Dabei verlangt der Gesetzgeber je­doch die gesamte wirtschaftliche Leistungsfaühigkeit der freiwilligen Mitglieder bei der Beitragsberechnung heranzuziehen (§ 240, Abs. 1, SGB V, 2008). Da Familien­versicherte keinen eigenen Beitrag zahlen, muss die Solidargemeinschaft als Ganzes fuür Mitversicherte aufkommen.

Generell wird zwischen drei verschiedenen Beitragssützen, deren Hohe abhüngig von der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall sowie dem Krankengeldanspruch festgelegt wird, unterschieden.

- Der allgemeine Beitragssatz gilt fur alle Mitglieder mit Anspruch auf Fortzah­lung ihres Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfühigkeit für mindestens 6 Wochen (§ 241, SGB V, 2008).
- Der erhüohte Beitragssatz kommt bei Versicherten zur Anwendung, die bei Arbeitsunfüahigkeit keinen 6-wüochigen Anspruch auf Entgeltfortzahlung ge­genuber dem Arbeitgeber haben (§ 242, SGB V, 2008).
- Der ermaßigte Beitragssatz gilt grundsatzlich fur Versicherte, die keinen oder nur einen eingeschrünkten Krankengeldanspruch haben (§ 243, SGB V, 2008).

Darüber hinaus existieren weitere Beitragssütze, unter anderem für Wehr- und Er­satzdienstleistende, Studenten, Praktikanten und Rentner.

Wahrend der Anteil der sonstigen Einnahmen im Jahr 1980 noch bei 5,6% der Gesamteinnahmen lag, sank er über die Jahre fast kontinuierlich auf 2,9% im Jahr 2000. Begruündet liegt dieser Ruückgang vor allem in gestiegenen beitragspflichtigen Einnahmen und einem gestiegenen Beitragssatz.

2.3.1 Die Entwicklung der Beitragssätze im Rahmen der Beitragssatzstabilität

Die GKV-Beitragssätze stellen einen wichtigen Indikator für die Zukunftsfähigkeit des gesetzlichen Krankenversicherungssystems dar. Begrändet liegt dies in dem vom Gesetzgeber festgelegten Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Demnach dürfen Kran­kenversicherungen die Beitragssatze nur dann erhöhen, wenn, unter Ausschopfung aller Wirtschaftlichkeitsreserven, die notwendige medizinische Versorgung nur auf­rechterhalten werden kann, wenn die Beitragssatze erhäht werden (§ 71, SGB V, 2008). Der allgemeine Grundsatz der Beitragssatzstabilitat findet in Hinblick auf die tatsachlichen Entwicklung der durchschnittlichen, allgemeinen Beitragssätze (Abb. 2.1) besondere Beachtung.

Die Steigerung der Beitragssatze um fast 70% im angegebenen Zeitraum zeugt, nimmt man den Grundsatz der Beitragssatzstabilitäat als Grundlage, von einer chro­nischen Finanzierungslucke der GKV. Dieses strukturelle Defizit bildet die Grund­lage aller Reformbemühungen im Gesundheitswesen. Langfristig kann die Kranken­versicherung nur durch weitere, massive Beitragssatzsteigerungen oder durch Lei- stungskärzungen erhalten werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.1: Entwicklung der durchschnittlichen allgemeinen Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung 1970 - 2008 (Ei­gene Darstellung aus Daten des Bundesministeriums für Gesundheit)

2.4 Das Solidarprinzip der GKV

Die gesetzliche Krankenversicherung verfolgt solidarische Elemente, welche in Form der ex-ante Umverteilung auf der Finanzierungsseite, aber auch durch den im Jahre 1994 beschlossenen Risikostrukturausgleich gegeben sind.

2.4.1 Umverteilung in der GKV

Umverteilung zwischen den Versicherten erfolgt von

- hohen zu niedrigen Einkommen (Einkommensumverteilung),
- guten zu schlechten Risiken (Risikoausgleich),
- jungen zu alten Versicherten (Generationenausgleich)
- und kinderarmen zu kinderreichen Familien (Familienlastenausgleich).

Die Einkommensumverteilung innerhalb der GKV soll durch die Bemessung der Bei­träge an der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten gewahrleistet werden. Als Maßstab fur die finanzielle Leistungsfähigkeit werden bei Pflichtversicherten al­lerdings lediglich Lähne, Gehälter und Transfereinkommen herangezogen, wahrend bei freiwillig Versicherten die komplette Leistungsfähigkeit in die Bemessungsgrund­lage einfließt.

Der Risikoausgleich wird durch einheitliche Beitrage, die unabhangig von Erkran­kungen oder Erkrankungsrisiken bzw. Geschlecht erhoben werden, gewäahrleistet. Wahrend die private Krankenversicherung das individuelle Risiko des Einzelnen für die zu zahlende Präamie heranzieht, werden die Beiträage der GKV risikounabhäangig berechnet.

Durch die Altersunabhangigkeit der Beitragszahlung wird der Generationenausgleich von Jung zu Alt gewahrleistet. Trotz einer durchschnittlich häheren Morbiditat alterer Menschen, bleiben die Prämien im Lebenszyklus konstant. Dies darf man jedoch nicht mit der Prämiengestaltung der privaten Krankenversicherung gleich­setzen. Auch in der PKV bleiben die zu zahlenden Prämien äber die gesamte Le­benszeit gleich. Wahrend PKV-Versicherte jedoch in jungen Jahren eine individuelle Altersruckstellung aufbauen^[2], werden in der GKV keine individuellen Rucklagen ge­bildet. Die GKV als Umlagesystem ermittelt ihren Finanzbedarf aus den zu erwarte­ten periodisierten Ausgaben und berechnet daraus die Beitragssatze. Somit werden die Ausgaben derjenigen, die Nettokosten verursachen, finanziell von denjenigen ge­tragen, die netto weniger Kosten verursachen, als sie an Beitragen einzahlen.

Der Familienlastenausgleich wird durch die beitragsfreie Mitversicherung von Fa­milienangehörigen definiert. Er soll gewahrleisten, dass die gesamtgesellschaftlich wichtige Entscheidung, Kinder großzuziehen, nicht zu einer Mehrbelastung für die Familien wird. Die Finanzierung der Kinderbeitrage soll somit weg von der Familie und hin zur gesamten Gesellschaft geführt werden. Die Motivation, die den Famili­enlastenausgleich ins Leben gerufen hat, ist sicher zu befürworten, die Ausgestaltung wirft jedoch Fragen auf. Denn durch den Familienlastenausgleich werden nicht nur Kinder, sondern auch erwerbslose Ehegatten von Versicherten mitfinanziert. Hinzu kommt, dass nicht die gesamte Gesellschaft, sondern nur die GKV-Versicherten die Finanzierung des Familienlastenausgleichs tragen. Wer nicht gesetzlich versichert ist, trüagt finanziell nicht zum Familienlastenausgleich bei. Eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe wird zu einer GKV-internen.

2.4.2 Der Risikostrukturausgleich (bis 2008)

Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 313a, SGB V) verfolgt das Ziel, eine Unabhangigkeit der Beitrage von der jeweiligen Ver­sichertenstruktur der Kassen herzustellen. Die Kassen werden so gestellt, als hatten sie eine durchschnittliche Risikostruktur hinsichtlich der auszugleichenden Faktoren. Grundgedanke bei der Einfuhrung des RSA im Jahr 1993 war es, die erheblichen Differenzen bei den Beitragssützen, bedingt durch Unterschiede in der Versicher­tenstruktur, zwischen den Kassen auszugleichen. Als Ausgleichsmasse dienen dabei sowohl morbiditüatsorientierte, als auch fiskalische Faktoren. Auszugleichende mor- biditatsorientierte Risikofaktoren sind dabei:

- Alter,
- Geschlecht,
- Bezug einer Erwerbsminderungsrente
- und Einschreibung in ein strukturelles Behandlungsprogramm fuür chronisch Kranke.

Alter und Geschlecht sind hinsichtlich der Gesundheitskosten relevante Fakto­ren, wie Abbildung 2.2 verdeutlicht. Während Männer im Durchschnitt bis etwa zum sechzigsten Lebensjahr niedrigere Gesundheitskosten verursachen als Frauen, ändert sich dies im weiteren Altersverlauf. Die Kosten beider Geschlechter nehmen dabei mit dem Alter exorbitant zu.

Der Bezug einer Erwerbsminderungsrente wie auch die Einschreibung in ein struk­turelles Behandlungsprogramm wird in eigens dafiir gebildeten Risikogruppen, die ebenfalls zu einem Ausgleich fuhren, festgehalten.

Fiskalische Ausgleichsfaktoren bilden die Einkommensstruktur der Versicherten und die Anzahl der beitragsfrei Mitversicherten.

Der Ausgleich der Einkommensstruktur ergibt sich aus der einkommensabhangi- gen Bemessung der Beitrage. Kassen mit vielen einkommensstarken Mitgliedern ha­ben eine bessere Finanzstruktur als Kassen mit vielen Niedrigeinkommensbeziehern. Damit die finanziell schwachen Kassen keine wesentlich höheren Beitrage als die fi­nanziell besser aufgestellte Kasse erheben muässen, zahlen finanzstarke Kassen in den RSA ein, während finanziell schlechter gestellte Kassen Gelder aus der RSA erhalten. Ebenso verhalt es sich bei der Anzahl mitversicherter Angehoriger. Da mitversicherte Angehorige keine Beitrage zahlen, gleichzeitig aber Kosten verursachen, verringern sie die Finanzkraft der Kasse. Aus diesem Grund werden Kassen mit überdurch­schnittlich vielen beitragsfrei Mitversicherten aus dem RSA entschadigt.

Uber alle Faktoren hinweg wird in einem Berechnungsverfahren einerseits die Fi­nanzkraft, als auch der sogenannte Beitragsbedarf der Krankenkassen festgelegt. Uber mehrere Berechnungen wird schließlich festgestellt, welche Kassen einen Aus­gleichsbedarf haben und welche nicht. Ubersteigt der Beitragsbedarf einer Kasse ihre Finanzkraft, so wird sie zum Nettoempfäanger von Finanzmitteln aus dem RSA. Im umgekehrten Fall wird sie zum Nettoeinzahler.

Kritikpunkte am RSA sind insbesondere in der nur indirekten Beriicksichtigung von Morbiditatsunterschieden zu sehen. Da lediglich Alter, Geschlecht und Invali­dität als Risikofaktoren einbezogen werden, werden Morbiditütsunterschiede inner­halb der einzelnen Altersgruppen nicht beruäcksichtigt. Die Krankenkassen haben so­mit einen Anreiz, durch ihr Leistungsangebot nur die guten Risiken herauszupicken, da schlechte Risiken viel Geld kosten, welches nicht ausgeglichen wird.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2.2: Pro-Kopf-Schaden (in DM) von Frauen und Männer nach Al­tersklassen (in Anlehnung an Ulrich, 1998, S. 16)

Kapitel 3 Gründe für einen Reformbedarf der gesetzlichen Krankenversicherung

3.1 Die Erosion der Einnahmebasis

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ist seit den siebziger Jahren geprägt von standig wiederkehrenden Finanzierungsdefiziten. Zahlreiche Reform­bemühungen sollten die Finanzierung der GKV sichern, führten jedoch meist nur zu kurzfristigen Verbesserungen. Ein nachhaltiger Effekt konnte nicht erreicht werden. Die durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatze sind zwischen 1970 und 2005 von 8,2% auf 13,8% angestiegen. Dies zeigt, dass lediglich durch Beitragssatzsteigerun­gen, die im Rahmen der Beitragssatzstabilitat als letzte Option vorgesehen sind, eine Finanzierung der GKV-Ausgaben sichergestellt werden konnte.

Die Einnahmeseite der GKV besteht, wie bereits erörtert wurde, zum überwie­genden Teil aus Beitragseinnahmen und zu einem kleinen Teil aus sonstigen Einnah­men. Die Beitragseinnahmen sind auf Grund der festgelegten Beitragsbemessungs­grundlage signifikant von der Lohnentwicklung und der Beschaftigungsentwicklung abhüngig. Die nachfolgenden Grafiken zeigen eine negative Entwicklung der sozial­versicherungspflichtig Beschaftigten im Beobachtungszeitraum (Abb. 3.1). Die Grup­pe der Beitragszahler nahm hiernach ab, was bei steigenden Leistungsausgaben im gleichen Zeitraum (Abb. 3.2) bedeutet, dass der einzelne Beitragszahler einen hoher- en Anteil zu finanzieren hat. Abb. 3.3 stellt die Entwicklung der Lohnquote^[1] dar. Wührend die Lohnquote über den Zeitraum 1991 bis 2003 um 4,7% abnahm, stieg der Ausgabenanteil am nominalen BIP um 4,4% an. Einer Zunahme des Ausgaben­ anteils steht also eine Abnahme der Finanzierungsbasis gegenüber.

Gleichwohl gibt es Kritik daran, die Lohnquote als Indikator für die Entwicklung der Einnahmebasis heranzuziehen. Rentner werden in der Lohnquote nicht erfasst, zah­len allerdings Beitrage in die GKV. Gleichzeitig sind beispielsweise Beamte nicht in der GKV versichert, werden in der Lohnquote jedoch erfasst (Schulze-Ehring, 2006, S.1). Hinzu kommt, dass Lohnsteigerungen auf Grund der Beitragsbemessungsgren­ze nicht voll in die Beitragssatzentwicklung eingehen (Sachverstandigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003, Ziffer 60).

Ein weiterer Indikator fur die Einnahmeerosion bildet die Steigerungsrate der bei­tragspflichtigen Einnahmen je GKV-Mitglied in Relation zur Steigerungsrate des Bruttoinlandsprodukts je Erwerbstätigen. Die beitragspflichtigen Einnahmen eignen sich insofern als Bezugsgroße, als dass sie im Gegensatz zur Lohnquote auch Renten und deren Entwicklung, sowie das Bestehen der Beitragsbemessungsgrenze beruück- sichtigen.

Bei einem Vergleich der beiden genannten Großen zeigt sich, dass im Zeitraum 1980 bis 2000 einer Steigerung des BIP je Erwerbstatigen von 115,22%, eine Steigerung der beitragspflichtigen Einnahmen von lediglich 84,32% gegenübersteht (Sachverstandi­genrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, 2003, Ziffer 60). Die Bei­tragsbasis bleibt also hinter der allgemeinen Entwicklung des BIP je Erwerbstaütigen zuruück. Als Hauptgrund dieser Entwicklung wird der geringe Zuwachs der Brut­tolohne in den neunziger Jahren angesehen (Grabka, 2004, S. 42).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.1: Sozialversicherungspflichtig Beschäftigte 1992-2003 (Eigene Darstellung aus Daten des Statistischen Bundesamtes)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.2: Entwicklung der GKV-Leisungsausgaben von 1991-2002 (Eige­ne Darstellung aus Daten des Bundesministeriums fur Arbeit und Soziales)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3.3: Prozentuale Entwicklung der GKV-Leistungsausgaben, des no­minalen BIP, der Lohnquote und des Anteils der Leistungsaus­gaben am BIP (Eigene Darstellung aus Daten des Bundesmi­nisteriums für Arbeit und Soziales)

3.2 Belastung des Faktors Arbeit durch steigende Lohnnebenkosten

Die Belastung des Faktors Arbeit durch steigende Lohnnebenkosten ist ein Haupt­kritikpunkt an der derzeitigen GKV-Finanzierung. Die GKV-Beitrage haben derzeit einen lohnsteuerahnlichen Charakter. Die Hohe bestimmt sich grundsätzlich nach dem Leistungsfähigkeitsprinzip und ist unabhangig von den zu empfangenden Lei­stungen (Riirup und Wille, 2004, S. 20). Da die Beitragssatze der GKV paritatisch von Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufgebracht werden, fuhren steigende Beitrage gleichzeitig auch zu häheren Kosten fär den Arbeitgeber, ohne dass er einen Nutzen daraus zieht. Die Differenz zwischen Nettolohn und Bruttolohn zzgl. Lohnneben­kosten bezeichnet man als Abgabenkeil. Die Bruttolähne (Produzentenlähne) sind fur den Arbeitgeber relevant, denn sie beschreiben die tatsächlichen Kosten, die ein Arbeitnehmer verursacht. Die Nettolöhne (Konsumentenlohne) sind für den Arbeit­nehmer relevant, denn sie beschreiben das tatsäachliche Gehalt, das der Arbeitneh­mer nach allen Abzugen erhalt. Die Differenz zwischen beiden Großen hat sich in den Jahren zwischen 1991 und 2003 erhäht. Die von Arbeitgeber und Arbeitneh­mer zu leistenden Beitrage stiegen um 53% an. Die Arbeitnehmerentgelte stiegen im selben Zeitraum lediglich um 34% an. Dies hat direkte Folgen auf das Arbeits­angebot, als auch auf die Arbeitsnachfrage (Rurup und Wille, 2004, S. 21). Ein Gleichgewicht auf dem Arbeitsmarkt impliziert die Gleichheit aus Arbeitsangebot und Arbeitsnachfrage, woraus sich der Gleichgewichtslohn ergibt. Durch Lohnsteuer und lohnsteueräahnliche Sozialabgaben kommt es zu einem Auseinanderklaffen von Produzentenlohn und Konsumentenlohn, woraus Arbeitslosigkeit entsteht. Gleich­zeitig verringern sich die Leistungsanreize fur Beschaftigte (Wille, 2001a, S. 1). Es entsteht ein Arbeitsmarktgleichgewicht unterhalb des Vollbeschäaftigungsniveaus.

3.3 Demographieabhangigkeit des GKV-Umlagesystems

Die Bemessung der Beitrage am Arbeitseinkommen erzeugt im Zusammenhang mit dem Umlagesystem eine enorme Demographieabhangigkeit. Während das Kapital­deckungsprinzip in der privaten Krankenversicherung ein individuelles Ansparen von Altersräckstellungen schafft, findet in einem Umlagesystem ein intergenerati­ver Transfer von Jung zu Alt statt. Die Demographieanfälligkeit des GKV-Systems ergibt sich, da einerseits die Anzahl der Erwerbstätigen durch die demographische Entwicklung sukzessive abnimmt, gleichzeitig die Anzahl der Personen, welche aus dem Erwerbsleben ausscheiden, zunimmt. Immer weniger Nettotransferzahlern ste­hen daher immer mehr Nettotransferempfanger gegenüber. Die gleichzeitige Zunah­me der durchschnittlichen Lebensdauer verstarkt diesen Effekt zusatzlich (Fetzer u.a., 2001, S. 2).

Von 1992 bis 2002 ist die Zahl der sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer von 29,3 Millionen auf 26,9 Millionen, also um 8,1% zuriickgegangen (Bundesministeri­um fur Arbeit und Soziales, 2008). Im selben Zeitraum ist die Anzahl der Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung von 14,3 Millionen auf 16,2 Millionen an­gestiegen. Dies entspricht einer Zuwachsrate von 13,46% (Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2008). Im Regelfall führt der Eintritt in die gesetzliche Renten­versicherung, und der damit verbundene Austritt aus dem Erwerbsleben, zu einem Ruückgang der Beitragszahlung. Da die Beitragszahlungen einen prozentualen Anteil der Bemessungsgrundlage darstellen und geringer als das letzte Erwerbseinkommen sind, sinkt mit Eintritt in die Rentnerphase auch die Hohe der Beitragszahlung zur GKV (Niehaus, 2008, S. 143 ff.). Laut Aussagen des Vorsitzenden des Wirtschafts- sachverstandigenrats, Professor Rürup, lagen die durchschnittlichen Ausgaben der Rentner 2003 bei jährlich 3.882 Euro, während sich die durchschnittlichen Rentner­beitrage auf 1.716 Euro pro Jahr beliefen. Die durchschnittlichen Ausgaben fur Ar­beitnehmer lagen bei 2.048 Euro (Spiegel Online, 2003a). Die zunehmende Anzahl der Rentner bei gleichzeitiger Abnahme der sozialversicherungspflichtigen Arbeit­nehmer fuührt zu einer beitragssatzsteigernden Einnahmeerosion bei, ceteris paribus, gleichzeitiger Zunahme der Leistungsausgaben.

Wüahrend die abnehmende Anzahl der Nettotransferzahler unbestritten ist, gibt es hinsichtlich der Kosten einer zunehmenden Alterung zwei konkurrierende Thesen. Die Medikalisierungsthese behauptet, die Morbiditüat wuürde mit dem Alter anstei­gen, was mit höheren durchschnittlichen Gesamtkosten der Individuen bei zuneh­mendem Alter einhergehen würde. Leistungen würden nicht nur langer, sondern auch vermehrt in Anspruch genommen (Fetzer u.a., 2001, S. 10). Dem entgegen behaupten Anhüanger der Kompressionsthese, dass das zunehmende Alter nicht zu einem Anstieg der Morbiditat führt. Sie sind der Meinung, dass die Kosten kurz vor dem Tode rapide ansteigen und die gewonnenen Lebensjahre lediglich zu einer horizontalen Streckung der Gesundheitsausgaben fuhren (Fetzer u.a., 2001, S. 10 ff.). Eine genauere Analyse der Kompressions- und der Medikalisierungsthese wird im Kapitel 3.4 stattfinden.

3.4 Ausgabenseitige Probleme der GKV

Generell unterscheidet man bei der Ausgabenentwicklung der GKV zwischen ange­botsseitigen und nachfrageseitigen Determinanten. Angebotsseitige Determinanten gehen von den medizinischen Leistungserbringern, den Arzten, Krankenhausern und Versorgungszentren aus. Zu ihnen gehören (Wille, 2001b, S. 52):

- Die angebotsinduzierte Nachfrage aufgrund asymmetrischer Information,
- der medizinisch-technologische Fortschritt,
- negative Preisstruktureffekte zuungunsten des Gesundheitswesens
- und der zunehmende Hang zur Defensivmedizin.

Angebotsinduzierte Nachfrage entsteht im Gesundheitswesen durch unvollkommene Informationen zwischen Patient und Arzt sowie zwischen Versicherer und Versicher­ten. In der Regel ist ein behandelnder Arzt hinsichtlich der Behandlungsmoglich- keiten besser informiert als der Patient. Dies erlaubt es ihm, Umfang und Struktur seines Leistungsangebotes beliebig zu bestimmen (Wille, 2001b, S. 53). Durch den Vollversicherungscharakter der gesetzlichen Krankenversicherung ist es dem Patien­ten finanziell gleichgultig, welchen Umfang an medizinischen Leistungen er erhält, sofern er davon nicht nachhaltig geschadigt wird und eine schnellere Genesung ein­tritt (Wille, 2001b, S. 52). Der Arzt ist die maßgebliche Entscheidungskraft hinsicht­lich der Behandlung. Er fungiert somit als Anbieter und Nachfrager seines eigenen Angebotes auf dem Markt. Fär ihn existiert demnach ein Anreiz bis an die me­dizinisch und rechtlich-oäkonomisch vertretbare Grenze, sein eigenes Angebot nach­zufragen (Wille, 2001b, S. 53,). Um etwa die Amortisierung teurer medizinischer Geräate schneller zu erreichen, käonnte ein Arzt vermehrt Behandlungen an diesem Geräat verschreiben, obwohl das medizinische Ziel der fruäheren Genesung dadurch nicht erreicht wird.

Der medizinisch-technologische Fortschritt gilt neben der demographischen Entwick­lung als wichtigster Faktor der Ausgabensteigerung im Gesundheitswesen. Er un­terscheidet sich vom allgemeinen technischen Fortschritt insoweit, als dass eine Fi­nanzierung durch gleichzeitiges Erreichen von Kosteneinsparungen nicht immer zu­trifft (Henke und Reimers, 2001, S. 13). Begriindet liegt dies in der unterschiedli­chen Zielsetzung bei Entwicklungen im Gesundheitswesen gegenuäber anderen Wirt­schaftszweigen. Die Zielerreichung, also die bessere Erkennung oder Behandlung von Krankheiten, wird bei der Entwicklung neuer Methoden oder Gerätschaften als maß- geblicher angesehen, als die bloße Kostenminimierung. Es kommt bei medizinisch­technologischen Entwicklungen somit per Saldo vermehrt zu ausgabensteigernden Produktinnovationen und Add-On-Technologien als zu substitutiven Prozessinnova­tionen (Wille, 2001b, S. 53).

Negative Preis-Struktureffekte im Gesundheitswesen liegen vor, da Kosten für Ge­sundheitsleistungen schneller als die allgemeine Preisentwicklung wachsen. Das Ge­sundheitswesen ist eine personalintensive Dienstleistungsbranche. Krankenschwe­stern oder Arzte lassen sich nicht einfach durch Maschinen ersetzen. Der hohe Per­sonaleinsatz ist essentiell, um die Qualitat der medizinischen Versorgung zu erhal­ten. Demnach ist das Substitutionspotenzial von Arbeit durch Kapital im Gesund­heitssektor gering. Die Produktivitat nimmt bei etwa gleicher Lohnentwicklung im Gesundheitssektor langsamer zu, als dies in Branchen mit einem höheren Substitu­tionspotenzial der Fall ist (Wille, 2001b, S. 53 ff.).

Die Zunahme der Defensivmedizin ergibt sich aus der Angst vor hohen Regressfor­derungen, welche bei Fehlern des medizinischen Personals entstehen können. Es ist aus menschlicher Sicht nachvollziehbar, dass risikoscheue .Arzte das Fehlerrisiko minimieren, indem sie Diagnosefehler durch breite Dokumentation und weitere ko­stenintensive Screenings ausschließen (Wille, 2001b, S. 52).

Neben den angebotsseitigen Griinden des Wachstums der GKV-Leistungsausgaben gibt es auch zahlreiche nachfrageseitige Indikatoren. Zu den Wichtigsten gehören (Wille, 2001b, S. 52):

- Die demographische Entwicklung mit einer Zunahme des Anteils alterer Men­schen,
- die Zunahme von Einzelhaushalten, die externer Hilfe auch bei geringer Mor- biditöt bedurfen,
- die Verönderung des Krankheitsspektrums hin zu langwierigen, chronisch- degenerativen Krankheiten,
- die gestiegene Anspruchshaltung gegenuöber der medizinischen Versorgung,
- sowie der Anreiz auf Grund des Vollversicherungscharakters der GKV die Gesundheitspröavention zu vernachlaössigen und Gesundheitsguöter uöbermöaßig nachzufragen (moral hazard).

Die demographische Entwicklung in Deutschland ist geprägt von zahlenmäßig ab­nehmenden Jahrgangsstärken seit den 70er Jahren. Auf der Finanzierungsseite fährt die demographische Entwicklung zu einem abnehmenden Anteil Erwerbstatiger an GKV-Versicherten. Dies hat Auswirkungen auf die GKV-Einnahmen und somit auch auf die Beitragssätze.

Auf der Ausgabenseite spielt die demographische Entwicklung in zweifacher Hin­sicht eine Rolle. Die Menschen werden nicht zuletzt auf Grund des medizinisch­technischen Fortschritts alter und fragen langer medizinische Leistungen nach. Zu­dem nimmt die Anzahl der alteren Menschen mit chronischen Erkrankungen zu, was die Gesamtausgaben steigen lasst. Die Entwicklung der Lebenserwartung und die damit einhergehende langere Phase der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen wird in Tabelle 3.1 verdeutlicht:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 3.1: Entwicklung der Lebenserwartung männlicher und weiblicher Neugeborener (Eigene Darstellung aus Daten der Enquete­Kommission Demographischer Wandel (2002))

Der Altersquotient, also der Quotient aus Personen äber 65 Jahren und den po­tentiell erwerbstätigen Personen zwischen 20 und 64 Jahren, ist fur die demogra­phische Auswirkung auf das Gesundheitssystem ebenfalls eine relevante Große. Je nach Szenario wird der Altersquotient fur das Jahr 2050 auf 60% bis 64% geschatzt. Dies stellt eine Verdopplung gegenuber dem aktuellen Altersquotienten von 32% dar (Enquete-Kommission Demographischer Wandel, 2002, S. 24 ff.).

Die Ausgabenentwicklung im Alter wird wissenschaftlich noch immer diskutiert. Es herrschen hinsichtlich der Ausgabenentwicklung der Menschen im Alter zwei konkurrierende Thesen, deren empirische Überprüfung bisher keine Tendenz fur die Richtigkeit der jeweiligen These zulasst. Die sogenannte Kompressionsthese, wel­che von Fries (1980) entwickelt wurde, besagt, dass die durchschnittliche Lebens­erwartung auf Grund des medizinisch-technischen Fortschritts zugenommen hat, dies jedoch nicht auf die Verlaängerung der natuärlichen Lebensdauer der Menschen zuräckzufähren ist. Vielmehr sei dies auf eine präventionsbedingte, geringere Ra-

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^[1] insbesondere Versicherte, die in jungen Jahren in die PKV wechseln, könnten nach Jahren auf Grund einer veränderten Familiensituation finanzielle Vorteile aus einer Rückkehr in die GKV ziehen.

^[1] Die zu zahlenden Prämien übersteigen bis zu einem gewissen Alter in der Regel die Kosten der erhaltenen Leistungen.

^[2] Anteil der Löhne und Gehälter am Bruttoinhaltsprodukt in Relation zur Entwicklung der Lei­stungsausgaben am nominalen Bruttoinlandsprodukt.