Die Soziale Phobie

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Vorwort
1.2 Begriffserklärung

2 Diagnostik
2.1 Störungsdefinition und der diagnostische Prozess in der Praxis
2.2 Klassifikatorische Diagnose
2.3 Somatische Differentialdiagnose
2.4 Analyse des Problemverhaltens
2.5 Klinisches Erscheinungsbild

3 Soziale Angst vs. soziales Kompetenzdefizit

4 Epidemiologie und Ätiologie

5 Behandlung
5.1 Konfrontationstherapien
5.2 Kognitiv-behavioraler Ansatz
5.3 Kognitive Verhaltenstherapie
5.4 Rahmenbedingungen für die Durchführung der Therapien
5.5 Die medikamentöse Behandlung der Sozialen Phobie

6 Schlussdiskussion

7 Literatur

8 Anhang A
8.1 Anhang B
8.2 Anhang C
8.3 Anhang D

1 Einführung

1.1 Vorwort

In der vorliegenden Proseminararbeit werde ich die soziale Phobie vorstellen. Mein Interesse dafür wurde geweckt, nachdem ich in meinen Vorlesungen gehört habe, dass die Prävalenz dieser Störung in den letzten Jahren beträchtlich gestiegen ist. Ein Grund dafür ist, dass diese Störung erst im DSM-III als eigenständige Störung aufgenommen wurde und sich daher erst in den letzten Jahren qualitative Erkenntnisse dazu angesammelt haben. Nicht zuletzt interessiert mich dieses Thema auch darum, weil es scheint, dass viele Manager darunter leiden.

Im ersten Teil der Arbeit gehe ich auf das diagnostische Vorgehen ein, definiere die Störung und erläutere das klinische Erscheinungsbild. Im zweiten und dritten Teil werde ich die Unterschiede zwischen sozialer Angst und das soziale Kompetenzdefizit erläutern und Daten zur Epidemiologie und Erklärungsversuche zur Ätiologie schildern.

Im vierten und letzten Teil gehe ich auf die unterschiedlichen Arten der Behandlung dieser Störung ein, d.h. von kognitiven bis verhaltenstherapeutischen Ansätzen.

1.2 Begriffserklärung

Wenn man zufällig ausgewählte erwachsene Personen fragen würde, ob ihnen Angst aus der eigenen Erfahrung bekannt ist, würden dies wohl alle bejahen; wenn man sie daraufhin befragt, diese Angst zu beschreiben, so wird man ein äusserst uneinheitliches Muster an Kennzeichnungen erhalten. Dies erschwert auch eine klare und einheitlich wissenschaftliche Beschreibung und Erfassung des Konstruktes Angst.

Die meisten der menschlichen Ängste sind normal und sinnvoll in dem Sinne, dass sie eine wichtige Funktion für das Überleben des Einzelnen und der Gemeinschaft besitzen. Im Laufe unserer Entwicklung lernen wir, unsere Ängste zu differenzieren, mit ihnen umzugehen und sie zu bewältigen. Ängste haben mit Sicherheit höchste evolutionäre Relevanz (Marks, 1987). Man kann vermutlich soweit gehen zu sagen, dass Ängste zum Überleben der Menschheit einen wichtigen Beitrag leisten.

Daneben spielen Ängste bei sehr vielen Krankheiten eine wichtige Rolle. Dazu gehören die sogenannten psychosomatischen Krankheiten (z.B. Migräne) ebenso wie viele psychiatrische Erkrankungen (z.B. Depression, Schizophrenie); aber auch bei somatischen Erkrankungen ist die Angst eine bekannte Begleiterscheinung (z.B. bei neurologischen Erkrankungen). Auch bei belastenden medizinischen Eingriffen, etwa in der Chirurgie, steht die Beherrschung der Angst für die Patienten geradezu im Vordergrund. Ängste bei chronischen Erkrankungen oder im Alter und letztendlich die Angst vor dem Sterben und vor dem Tod stellen eine Belastung dar, der wir uns zu stellen haben (Reinecker, 1993).

Im Alltagsleben beherrschen wir diese Ängste. Kann man diese Ängste nicht mehr steuern und kontrollieren, wenn sie sozusagen „entgleisen“, spricht man von einer „Angststörung“. Eine der wichtigen Untergruppen davon bilden die Phobien mit unter anderem die Sozialphobie (Comer, 1995).

Von pathologischer Angst spricht man dann, wenn folgende Kriterien gegeben sind (Reinecker, 1993):

1. Die Angstreaktionen der Personen sind einer Situation nicht mehr angemessen.
2. Die Angstreaktionen sind überdauernd (d.h. chronisch).
3. Das Individuum besitzt keine Möglichkeit zur Erklärung, zur Reduktion oder zur Bewältigung der Angst.
4. Die Angstreaktionen führen zu einer massiven Beeinträchtigung des Lebensvollzuges.

Die Angsterkrankungen im Überblick (Reinecker, 1993; Comer, 1994):

- Phobien (Vermeidungstendenz) - Andere Angstreaktionen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

- Angstzustände

4. Paniksyndrom
5. Generalisiertes Angstsyndrom

2 Diagnostik

2.1 Störungsdefinition und der diagnostische Prozess in der Praxis

Angst in sozialen Situationen ist nichts Ungewöhnliches. Die meisten Menschen kennen das Gefühl der Aufregung vor einer Prüfung oder die ängstliche Unruhe vor einem wichtigen Gespräch. Dieses Gefühl sehen wir als etwas Normales an und es gibt sogar Hinweise darauf, dass eine solche Anspannung leistungssteigernd wirkt, solange sie nicht ein extremes Ausmass erreicht (Reinecker, 1993).

Für manche Menschen werden aber soziale Ängste zu einem chronischen und belastenden Problem, dass im Extremfall das ganze Leben massiv beeinträchtigen kann. In solchen Fällen handelt es sich um sogenannte Sozialphobien. Darunter versteht man eine dauerhafte, unangemessene Furcht und Vermeidung von Situationen, in denen die Betroffenen mit anderen Menschen zu tun haben und dadurch einer möglichen Bewertung im weitesten Sinne ausgesetzt sind. Menschen mit einer Sozialphobie befürchten zu versagen, sich lächerlich zu machen oder durch ungeschicktes Verhalten gedemütigt zu werden (Reinecker, 1993).

Sozialphobien können sowohl eng umschrieben sein (z.B. Furcht vor öffentlichem Sprechen) als auch einen Grossteil aller zwischenmenschlichen Aktivitäten einschliessen. Typischerweise löst die Konfrontation mit einer sozialen Situation fast immer sofort Angst aus und die Patienten zeigen ausgeprägte Erwartungsängste (Reinecker, 1993; Comer, 1995). Sowie bei allen anderen Angststörungen zeigen auch die Sozialphobiker drei Ausprägungen der Angst gemäss dem Drei-Ebenen-Modell (Reinecker, 1993): 1. auf der kognitiven Ebene (Gefahr, schaffe ich das? „wahrgenommene Gefahr“), 2. auf der körperlichen Ebene (Herzklopfen, Atmung, Muskelspannung) und 3. auf derVerhaltensebene (Flucht, Kämpfen, Schreckstarre).

Bei der Abgrenzung von anderen Phobien ist vor allem die Natur der zentralen Befürchtungen hilfreich: Während diese Befürchtungen bei Sozialphobikern Blamage bzw. negative Bewertung durch andere betreffen, fürchten Agoraphobiker v.a. Angstanfälle bzw. deren katastrophale Folgen und spezifische Phobiker in der Regel unmittelbar vom phobischen Objekt ausgehende Gefahr (Comer, 1994).

Die Situation, in der die meisten Menschen am einfachsten sozialphobische Ängste nachvollziehen können, ist das öffentliche Sprechen. Andere häufige problematische Situationen sind öffentliches Essen, Schreiben oder Urinieren in Gegenwart anderer Menschen. Das Gemeinsame an all diesen Situationen ist, dass die Person etwas tun muss, während sie weiss, dass andere zuschauen und sie dabei bewerten könnten. Der Beginn ist meist graduell im späten Jugendalter, ohne traumatische Auslöser, obwohl emotionale Situationen zur Sensibilisierung beitragen können. Es handelst sich um eine Phobie, da die Betroffenen dieselben Aktivitäten in der Regel problemlos ausführen können, wenn niemand zuschaut (Margraf & Rudolf, 1999).

Die neuesten internationalen Klassifikationssysteme wie die der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (DSM-IV; APA 1994) und der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10; WHO 1991; Dilling et al. 1991) enthalten die Sozialphobie als eigenständige Störungskategorie innerhalb der Klasse Angststörungen. Für die genaue Definition der Sozialphobie verweise ich auf den Anhang A gemäss DSM-IV und Anhang B gemäss ICD-10.

Das konkrete diagnostische Vorgehen in der klinischen Praxis umfasst in der Regel mehrere Schritte (Margraf & Schneider, 1994). Diese überlappen sich im klinischen Alltag häufig. Im ersten Schritt muss wie in allen anderen Therapien eine tragfähige Beziehung, welche massgebend für den Erfolg der Therapie ist, zum Patienten aufgebaut werden. Die weiteren Schritte, d.h. die klassifikatorische Diagnose, die somatische Differentialdiagnose und die Analyse des Problemverhaltens, werde ich in den nächsten Abschnitten erläutern.

2.2 Klassifikatorische Diagnose

Hierbei muss der Therapeut klären, ob bzw. welche psychische Störungen vorliegen, d.h. es wird eine psychopathologische Diagnose gestellt. Für die Therapieplanung bei sozialen Ängsten sind hier zwei Fragen besonders wichtig. Zum einen muss festgestellt werden, ob die sozialen Ängste im Kontext einer Sozialphobie oder einer anderen Angststörung auftreten. Zum anderen muss untersucht werden, ob andere Störungen wie vor allem Psychosen, Depressionen oder Substanzmissbrauch vorliegen. Alle diese Störungen können mit sozialen Ängsten einhergehen, aber andere Behandlungsmassnahmen notwendig machen. Bei Vorliegen einer Psychose muss diese in aller Regel gezielt behandelt werden. Erst danach kann entschieden werden, ob die sozialen Ängste unabhängig von der Psychose eine Behandlung erfordern. Auch Depressionen sind ein bedeutendes differentialdiagnostisches Problem. Hier ist es besonders wichtig, den zeitlichen Zusammenhang zwischen den verschiedenen Beschwerden zu betrachten. Sozialphobien führen häufig zu einer sekundären Depression. Falls die sozialen Ängste nur in Phasen schwerer Depression auftreten, kann es notwendig sein, zuerst die Depression zu behandeln. Andere häufige Komplikationen sind Versuche zur Selbstbehandlung mit Hilfe von Medikamente und Alkohol (Margraf & Rudolf, 1999).

In dieser Phase des diagnostischen Prozesses haben sich strukturierte Interviews wie das „Diagnostische Interview bei psychischen Störungen“ (DIPS; Margraf et al. 1994), welches ich im nächsten Abschnitt erläutern werde, oder das „Strukturierte Klinische Interview für DSM-III“ (SKID; Wittchen et al 1990) als effiziente und reliable Methoden erwiesen.

Das DIPS erfasst die für den psychotherapeutischen Bereich wichtigsten psychischen Störungen nach DSM-IV. Es besteht aus einem Interviewleitfaden, in dem sich die Fragen und Anweisungen an die Interviewer befinden, und einem Protokollbogen, auf dem die Antworten der Patienten notiert und die Diagnose kodiert werden. Die Durchführung des DIPS benötigt ca. 60-90 Minuten, in Abhängigkeit davon, wieviele Störungsbilder bei dem Patienten vorliegen. Darüber hinaus liefert der DIPS weitere relevante Informationen für die Therapieplanung. So werden z.B. in den Abschnitten zur Sozialphobie sehr ausführlich und detailliert Informationen über das Ausmass der Angst und Vermeidung in typischen sozialphobischen Situationen erfasst. Mit Hilfe dieser Informationen kann direkt die individuelle Angsthierarchie des betreffenden Patienten erstellt werden, was z.B. die Grundlage für ein Konfrontationsprogramm darstellen kann (DIPS; Margraf et al. 1994). Es liegt auch schon eine Kurzfassung des DIPS vor, die der raschen, überblicksartigen Erfassung psychischer Störungen dient. Trotzt der kurzen Durchführungszeit von ca. 30 Minuten hat dieses Verfahren keinen inakzeptablen Qualitätsverlust (Margraf & Rudolf, 1999).

2.3 Somatische Differentialdiagnose

In diesem Schritt werden die möglichen organischen Ursachen und Komplikationen der beobachteten psychischen Beschwerden abgeklärt. Wie die meisten Patienten mit Ängsten, haben auch Menschen mit sozialen Ängsten bereits eine Vielzahl medizinischer Untersuchungen hinter sich, bevor sie psychologische oder psychiatrische Behandlungen aufsuchen. Falls das nicht der Fall ist, sollte dies in jedem Fall nachgeholt werden, da eine Reihe von organischen Syndromen mit psychischen Beschwerden verbunden sein können. Es ist zwar sehr selten, dass organische Befunde die sozialphobischen Beschwerden erklären können. Angesichts der negativen Folgen beim Übersehen einer behandlungswürdigen und vielleicht sogar lebensbedrohlichen Krankheit ist der routinemässige Ausschluss organischer Ursachen eine Notwendigkeit (Margraf & Rudolf, 1999).

2.4 Analyse des Problemverhaltens

Bei der Problem- bzw. Verhaltensanalyse wird das problematische Verhalten für jeden Problembereich anhand der subjektiven, physiologischen und verhaltensmässigen Reaktionen getrennt beschrieben. In einer funktionalen Analyse werden die Bedingungen identifiziert, welche die Beschwerden auslösen, verschlimmern, verringern und aufrechterhalten. Diese Variablen werden im Gespräch exploriert (Margraf & Rudolf, 1999).

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