Die vorliegende Arbeit soll einen Überblick über die Ursachen und Optimierungsmöglichkeiten der Unterfinanzierung von teuren und extrem teuren Fällen für Krankenhäuser der Maximalversorgung geben. Sie unterteilt sich in fünf Abschnitte. Der erste Abschnitt beschäftigt sich mit den allgemeinen zugrunde liegenden Rahmenbedingungen des pauschalierten Entgeltsystems. Eine Problembeschreibung zur Unterfinanzierung der Hochleistungsmedizin durch Kostenausreißer erfolgt an Hand von Beispielen mit dem zweiten Abschnitt. Der dritte Abschnitt erklärt die sachgerechte Abbildung unterfinanzierter Patientenfälle sowie deren mögliche Ursachen und Fragestellungen. Die beschriebene Thematik wird an einigen klinischen Profilen praktisch diskutiert. In dem vierten Abschnitt werden bereits bestehende und eigene Lösungsansätze aufgezeigt. Die Arbeit endet mit einer kurzen Zusammenfassung als Abschlussbetrachtung im fünften Abschnitt.
Inhaltsverzeichnis
I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik
1. Einleitung
1.1 Einführung des pauschalierten Entgeltsystems
1.2 Das G-DRG System setzt Rahmenbedingungen
2. Rechtsgrundlagen
2.1 Entwicklungen der Krankenhausgesetzgebung
3. Das G-DRG Fallpauschalensystem als Klassifikationssystem
3.1 Aufbau und Struktur des G-DRG Fallpauschalensystems
3.1.1 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH
3.1.2 Gruppierung im DRG System 2006/2007
3.1.2.1 Anzahl Schweregrade Basis - DRGs 2004 – 2007
3.1.2.2 Dokumentation und Codierung ist die Basis einer guten Leistungsabbildung
3.1.2.3 Allgemeine Begriffserklärungen zum Fallpauschalensystem
3.1.3 Zusatzentgelte im G-DRG System
3.1.4 Neue Untersuchungs - und Behandlungsmethoden (NUBs) im G- DRG System
3.2 Preisbildung im G- DRG System
3.3 Ökonomische Bedeutung Case Mix (CM) und Case Mix Index (CMI)
3.4 Weiterentwicklung und Anpassung des G-DRG System durch die InEK gGmbH
3.4.1 Versionen des deutschen Fallpauschalen-Katalogs (G-DRG)
3.4.2 Überblick über abrechenbare G- DRGs und Zusatzentgelte von 2003 – 2007
3.4.3 Korrekturen am Fallpauschalenkatalog
3.5 Grundlegende Erlösstruktur für die nach dem Fallpauschalenkatalog vergüteten Kliniken
II. Anschnitt: Problembeschreibung
4. G-DRG System deckt Kosten für komplizierte Fälle nicht ab
4.1 Problembeschreibung aus der Medizinischen Hochschule Hannover
4.2 Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum München
4.3 Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum Heidelberg
4.4 Problembeschreibung von Maximalversorgern ohne Hochschulmedizin
III. Anschnitt: Darlegung von Fragestellungen und Diskussion von Ursachen
5. Finanzierung Schwerstkranker in der Maximalversorgung
5.1 Definition teure Fälle und extrem teure Fälle
5.1.1 Welches Patientenklientel ist betroffen?
5.1.2 Kalkulatorische Darstellung einer Kostenunterdeckung
5.1.3 Formblatt eines Datenerfassungsfensters mittels Access Datenbank
5.2 Diskussion möglicher Ursachen zur Kostenunterdeckung
5.2.1 Ist das Alter des Patienten ein Kostentreiber?
5.2.2 Extremkostenfälle sind im Fallpauschalensystem nicht korrekt darstellbar
5.2.2.1 Fallpauschalen in der Intensivmedizin
5.2.2.2 Mangelhafte Abbildung von Mehrfacheingriffen
5.2.2.3 Abbildung von definierten teuren Behandlungsfällen
5.2.2.4 Probleme mit den Langliegern, der Verweildauer und der Verlegung
5.2.3 Zusatzentgelte und Neue Untersuchungs - und Behandlungsmethoden (NUBs)
5.2.3.1 Zusatzentgelte
5.2.3.2 NUBs
5.2.3.3 Teure Medikamente und teure Medizinprodukte
5.2.3.4 Teure Diagnostische Verfahren
5.2.4 Heilversuche und Ultimatio Therapie
5.2.5 Hausgemachte Kostenunterdeckung
IV. Abschnitt: Aufzeigen von bereits aktuellen und eigenen Lösungsansätzen
6. Abhilfe und Optimierungsansätze
6.1 Weiterentwicklung des G-DRG Systems
6.2 Fallkostenanalyse durch Kostenanalyse der Maximalversorger
6.3 Refinanzierung komplexer Fälle
V. Abschnitt: Abschlussbetrachtung
7. Zusammenfassung
8. Literaturverzeichnis und Informationen
9. Danksagung
Zielsetzung & Themen
Die vorliegende Arbeit analysiert die Ursachen und Optimierungsmöglichkeiten für die Unterfinanzierung von Schwerstkranken in Kliniken der Maximalversorgung unter dem G-DRG-System. Dabei wird untersucht, warum komplexe Behandlungsfälle oft defizitär bleiben und welche Lösungsansätze zur Verbesserung der wirtschaftlichen Abbildung bestehen.
- Grundlagen des G-DRG Fallpauschalensystems
- Analyse der Kostenunterdeckung bei Schwerstkranken
- Diskussion von Kostentreibern und Hochkostenfällen
- Evaluierung von Zusatzentgelten und NUB-Verfahren
- Entwicklung von Optimierungs- und Refinanzierungsstrategien
Auszug aus dem Buch
4.2 Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum München
„Die pauschalierte Krankenhausvergütung setzt eine Ausgewogenheit von gewinn- und verlustbringenden Patienten voraus. Maximalversorger müssen die bei ihnen anfallenden höheren Kosten erklären, um das DRG-System in einer Weise zu korrigieren, die auch zukünftig eine differenzierte Behandlung Schwerstkranker zulässt. Material und Methoden: Unser Klinikum hat zu diesem Zweck eine Kosten-/Erlösanalyse erstellt: Für alle 80.634 im Jahr 2004 behandelten Patienten wurden gemäß InEK-Kriterien die Behandlungskosten kalkuliert und den gemäß InEK-Kriterien 2005 am Ende der Konvergenzphase zu erwartenden Erlösen gegenübergestellt. Die potentiellen Erlöse aus Zusatzentgelten konnten dabei mangels vertraglicher Festlegung noch nicht mit berücksichtigt werden. Ergebnisse: Diese Form der Kosten-/Erlöskalkulation zeigte für alle Patienten eine Kostendeckung von 83 % und ein zu erwartendes Defizit in Höhe von 60 Mio. €. Besonders ungünstig stellte sich die Gruppe der Langlieger (> OGV) mit einer Kostendeckung von lediglich 58 % dar. Eklatant auffällig war aber eine Gruppe, die wir als “Kostenausreißer” bezeichnet haben. Bei diesen betrugen die Behandlungskosten mehr als das Doppelte des zu erwartenden Erlöses. Diese Gruppe von 9,9 % der Patienten wies eine Kostendeckung von lediglich 43 % auf und würde nach den o. g. Kriterien ein Defizit von 62 Mio. € erwirtschaften. Die Krankheitsschwere dieser Patienten (PCCL) war gegenüber dem Rest um 60 % erhöht. Die Letalität dieser Gruppe war mit 4,6 % dreimal so hoch wie bei dem Rest. Die Analyse dieser Patienten nach einzelnen DRGs zeigt, dass die hohen Kosten nicht durch Unwirtschaftlichkeit oder generell höhere Durchschnittskosten verursacht werden, was sich als Rechtsverschiebung der Normalverteilung der Kosten darstellen würde. Vielmehr sind relativ wenige Patienten, deren Kosten ein Vielfaches der Erlöse betragen, die Verursacher des Defizits.
Schlussfolgerung: Zunehmend wird transparent, welche besonders teuren Patienten das wirtschaftliche Überleben der Kliniken gefährden. Damit diese Patienten nicht selbst durch das DRG System gefährdet werden, ist dringlich eine Systemkorrektur erforderlich, die eine angemessene Vergütung dieser Problemgruppe ermöglicht. Für diese Patienten ist die schlichte Pauschalierung unverträglich.“
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Beschreibt die Einführung des G-DRG-Systems in Deutschland und die damit verbundenen Zielsetzungen einer leistungsorientierten Vergütung.
2. Rechtsgrundlagen: Erläutert die historische Entwicklung der Krankenhausgesetzgebung und die gesetzliche Einbettung des Fallpauschalensystems.
3. Das G-DRG Fallpauschalensystem als Klassifikationssystem: Analysiert den Aufbau, die Gruppierungslogik, Zusatzentgelte sowie die methodischen Grundlagen der Preisbildung im DRG-System.
4. G-DRG System deckt Kosten für komplizierte Fälle nicht ab: Detailliert anhand von Fallbeispielen aus Universitätskliniken das Problem der Unterfinanzierung bei hochkomplexen Behandlungsfällen.
5. Finanzierung Schwerstkranker in der Maximalversorgung: Diskutiert Ursachen für die Kostenunterdeckung und analysiert spezifische Kostentreiber wie Intensivmedizin, Mehrfacheingriffe und chronische Infektionen.
6. Abhilfe und Optimierungsansätze: Zeigt Wege zur Verbesserung der Abbildungsqualität und Refinanzierung komplexer Fälle auf, einschließlich betriebswirtschaftlicher Analyseansätze.
7. Zusammenfassung: Fasst die Kernergebnisse der Arbeit zusammen und bewertet die Zukunftsperspektiven der Hochleistungsmedizin im DRG-System.
Schlüsselwörter
G-DRG-System, Maximalversorgung, Kostenunterdeckung, Kostenausreißer, Krankenhausfinanzierung, Fallpauschalen, Zusatzentgelte, NUB, Fallkostenanalyse, Medizincontrolling, Hochleistungsmedizin, DRG-Fallpauschalenkatalog, InEK gGmbH, Universitätsklinikum.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in dieser Arbeit grundsätzlich?
Die Diplomarbeit untersucht die Ursachen der Unterfinanzierung von extrem teuren Behandlungsfällen ("Kostenausreißer") in Krankenhäusern der Maximalversorgung unter Anwendung des deutschen G-DRG-Fallpauschalensystems.
Welche zentralen Themenfelder werden behandelt?
Die zentralen Themen sind das G-DRG-System als Klassifikationsinstrument, die ökonomischen Defizite bei der Versorgung Schwerstkranker, die Rolle von Zusatzentgelten sowie Lösungsstrategien für die Krankenhausverwaltung.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Ziel ist es, die systematischen Schwachstellen bei der Abbildung hochkomplexer Leistungen aufzuzeigen und Ansätze für eine realistischere Refinanzierung zu diskutieren.
Welche wissenschaftliche Methode wird verwendet?
Die Arbeit nutzt eine literaturbasierte Analyse in Verbindung mit qualitativen Daten aus Kosten-Erlös-Analysen verschiedener Universitätskliniken sowie Umfrageergebnissen bei Maximalversorgern.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil analysiert die Definition von Extremkostenfällen, diskutiert spezifische medizinische Kostentreiber wie Intensivmedizin und Mehrfacheingriffe und bewertet aktuelle sowie künftige Optimierungsansätze.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die wichtigsten Begriffe sind G-DRG, Maximalversorgung, Kostenunterdeckung, Kostenausreißer und Medizincontrolling.
Wie unterscheidet die Arbeit zwischen "teuren Fällen" und "extrem teuren Fällen"?
Teure Fälle liegen etwa 50% über den Durchschnittskosten und sind oft über das System amortisierbar, während extrem teure Fälle mehr als 100% über den Durchschnittskosten liegen und im G-DRG-System derzeit kaum refinanzierbar sind.
Welche Rolle spielt das Medizincontrolling bei der Problemlösung?
Es fungiert als Brücke zwischen Klinik und Verwaltung, um durch präzise Kosten- und Leistungsanalysen Defizite aufzudecken und bei Preisverhandlungen eine bessere Erlösbasis zu schaffen.
Welche Bedeutung haben NUBs im Kontext der Unterfinanzierung?
NUBs (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) ermöglichen eine zeitlich befristete Vergütung innovativer Verfahren, die noch nicht im DRG-Katalog abgebildet sind, werden aber von Kostenträgern oft nur restriktiv bewilligt.
Welche Rolle spielt das Alter der Patienten als Kostentreiber?
Die Arbeit zeigt am Beispiel des Universitätsklinikums Heidelberg, dass das Alter statistisch gesehen keine signifikante Abhängigkeit für das Auftreten von Extremkostenfällen darstellt.
- Quote paper
- Michaela Sommer (Author), 2007, Unterfinanzierung komplexer Behandlungsfälle an Kliniken der Maximalversorgung, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/135419
