Unterfinanzierung komplexer Behandlungsfälle an Kliniken der Maximalversorgung

Inhaltsverzeichnis

Tabellen und Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Vorwort

I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

1. Einleitung
1.1 Einführung des pauschalierten Entgeltsystems
1.2 Das G-DRG System setzt Rahmenbedingungen

2. Rechtsgrundlagen
2.1 Entwicklungen der Krankenhausgesetzgebung

3. Das G-DRG Fallpauschalensystem als Klassifikationssystem
3.1 Aufbau und Struktur des G-DRG Fallpauschalensystems
3.1.1 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH
3.1.2 Gruppierung im DRG System 2006/2007
3.1.2.1 Anzahl Schweregrade Basis - DRGs 2004 – 2007
3.1.2.2 Dokumentation und Codierung ist die Basis einer guten Leistungsabbildung
3.1.2.3 Allgemeine Begriffserklärungen zum Fallpauschalensystem
3.1.3 Zusatzentgelte im G-DRG System
3.1.4 Neue Untersuchungs - und Behandlungsmethoden (NUBs) im G- DRG System
3.2 Preisbildung im G- DRG System
3.3 Ökonomische Bedeutung Case Mix (CM) und Case Mix Index (CMI)
3.4 Weiterentwicklung und Anpassung des G-DRG System durch die InEK gGmbH
3.4.1 Versionen des deutschen Fallpauschalen-Katalogs (G-DRG)
3.4.2 Überblick über abrechenbare G- DRGs und Zusatzentgelte von 2003 – 2007
3.4.3 Korrekturen am Fallpauschalenkatalog
3.5 Grundlegende Erlösstruktur für die nach dem Fallpauschalenkatalog vergüteten Kliniken

II. Anschnitt: Problembeschreibung

4. G-DRG System deckt Kosten für komplizierte Fälle nicht ab
4.1 Problembeschreibung aus der Medizinischen Hochschule Hannover
4.2 Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum München
4.3 Problembeschreibung aus dem Universitätsklinikum Heidelberg
4.4 Problembeschreibung von Maximalversorgern ohne Hochschulmedizin

III. Anschnitt: Darlegung von Fragestellungen und Diskussion von Ursachen

5. Finanzierung Schwerstkranker in der Maximalversorgung
5.1 Definition teure Fälle und extrem teure Fälle
5.1.1 Welches Patientenklientel ist betroffen?
5.1.2 Kalkulatorische Darstellung einer Kostenunterdeckung
5.1.3 Formblatt eines Datenerfassungsfensters mittels Access Datenbank
5.2 Diskussion möglicher Ursachen zur Kostenunterdeckung
5.2.1 Ist das Alter des Patienten ein Kostentreiber?
5.2.2 Extremkostenfälle sind im Fallpauschalensystem nicht korrekt darstellbar
5.2.2.1 Fallpauschalen in der Intensivmedizin
5.2.2.2 Mangelhafte Abbildung von Mehrfacheingriffen
5.2.2.3 Abbildung von definierten teuren Behandlungsfällen
- Die Schlaganfallbehandlung
- Multiresistente Keime
- Pädiatrie
- Transplantationen
- Onkologie
- Infektionen und Sepsis
5.2.2.4 Probleme mit den Langliegern, der Verweildauer und der Verlegung
- Kurzlieger und Verlegungen
- Langlieger
5.2.3 Zusatzentgelte und Neue Untersuchungs - und Behandlungsmethoden (NUBs)
5.2.3.1 Zusatzentgelte
5.2.3.2 NUBs
5.2.3.3 Teure Medikamente und teure Medizinprodukte
5.2.3.4 Teure Diagnostische Verfahren
5.2.4 Heilversuche und Ultimatio Therapie
5.2.5 Hausgemachte Kostenunterdeckung

IV. Abschnitt: Aufzeigen von bereits aktuellen und eigenen Lösungsansätzen

6. Abhilfe und Optimierungsansätze
6.1 Weiterentwicklung des G-DRG Systems
6.2 Fallkostenanalyse durch Kostenanalyse der Maximalversorger
6.3 Refinanzierung komplexer Fälle

V. Abschnitt: Abschlussbetrachtung

7. Zusammenfassung

8. Literaturverzeichnis und Informationen

9. Danksagung

Eidesstattliche Erklärung

Tabellen:

Tabelle 1: Basis DRGs 2004 – 2007 (Quelle: Abschlussbericht InEK gGmbH 15.Dezember 2006)

Tabelle 2: erstellte Tabelle Bergriffserklärungen und Synonyme im G-DRG System

Tabelle 3: Vereinfachte Darstellung eines Leistungsvergleichs von Kliniken im G-DRG System

Tabelle 4: Darstellung der Weiterentwicklung des Entgelt- / Fallpauschalen-katalogs von 2003 bis 2007 (Quelle. G-DRG Sytem 2007, Fachzeitschrift das Krankenhaus 11/2007, Autoren: Schlottmann, Fahlenbach, Brändle, Wittrich; Tabelle eigens modifiziert)

Tabelle 5: Leistungsabbildung der Medizinischen Hochschule Hannover (Quelle: Tecklenburg, A. und Team, Medizinische Hochschule Hannover , Nov. 2006)

Tabelle 6: Leistungsabbildung des Universitätsklinikums Heidelberg vom Jahr 2004 mit dem System von 2005 inklusive Zusatzentgelte (Quelle: Gürkan, I. Uniklinikum, 3M Healthcare Forum 2005, Neuss)

Tabelle 7: Kalkulationsdarstellung Kostenausreißer gemäß des Kalkulations-handbuches der InEK gGmbH; eigene Darstellung

Tabelle 8: Neues Splitkriterium Intensivmedizinische Komplexbehandlung in der Basis-DRGs A09 bis A13 (Quelle: Abschlussbericht InEK gGmbH 15.Dezember 2006)

Abbildungen:

Abbildung 1: Beispiel aus dem G-DRG- System: DRG Akute myeloische Leukämie mit hochkomplexer Chemotherapie

Abbildung 2: Schweregradsystematik (Quelle: Roche / Roeder); eigene Modifizierung mit MS

Abbildung 3: Zu- und Abschläge (Quelle: Dipl.-Kfm. Weber, Wolfgang Vorlesungsreihe VWA Operatives Management)

Abbildung 4: Übersicht der InEK Themen zur klassifikatorischen Über-arbeitung 2007 (Quelle: Heimig, F., InEK gGmbH, Heidelberg 2006)

Abbildung 6: Grundlegende Erlösstruktur (Quelle: Michael Heller, 2004 Universitätsklinikum Heidelberg)

Abbildung 7: Eigenerstelltes Datenbankabfragefenster zu Kostenausreißern

Abbildung 8: Anteil der Extremkostenfälle im Vergleich zu der Gesamtfallzahl

(Quelle: Michel, A. Was macht teure Patienten teuer? Vortrag Medizincontrolling 13.10.2006 in Heidelberg)

Abbildung 9: Darstellung der Grenzverweildauern (Quelle: Diagnose und Therapie bewerten und bezahlen – Neue Verfahren im Krankenhaus, Dr. Behrend Behrends; Charité Universitätsklinik Berlin 2005); eigene abgeänderte Darstellung mit Hilfe von MS VISIO

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Vorwort

Die vorliegende Arbeit soll einen Überblick über die Ursachen und Optimierungsmöglichkeiten der Unterfinanzierung von teuren und extrem teuren Fällen für Krankenhäuser der Maximalversorgung geben. Sie unterteilt sich in fünf Abschnitte. Der erste Abschnitt beschäftigt sich mit den allgemeinen zugrunde liegenden Rahmenbedingungen des pauschalierten Entgeltsystems. Eine Problembeschreibung zur Unterfinanzierung der Hochleistungsmedizin durch Kostenausreißer erfolgt an Hand von Beispielen mit dem zweiten Abschnitt. Der dritte Abschnitt erklärt die sachgerechte Abbildung unterfinanzierter Patientenfälle sowie deren mögliche Ursachen und Fragestellungen. Die beschriebene Thematik wird an einigen klinischen Profilen praktisch diskutiert. In dem vierten Abschnitt werden bereits bestehende und eigene Lösungsansätze aufgezeigt. Die Arbeit endet mit einer kurzen Zusammenfassung als Abschlussbetrachtung im fünften Abschnitt.

I. Abschnitt: Grundlagen und Einführung in die Thematik

1. Einleitung

1.1 Einführung des pauschalierten Entgeltsystems

Mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2000 (Gesundheitsreformgesetz 2000), wurde den Krankenhäusern im Januar 2003 ein leistungsorientiertes Entgeltsystem für die voll- und teilstationären Leistungen vom Gesetzgeber vorgeschrieben. Zur Orientierung sollte ein bereits international eingesetztes System auf Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) dienen. Bereits Mitte 2000 entschieden sich die Selbstverwaltungspartner, zusammengesetzt aus der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), den Spitzenverbänden der Krankenkassen (GKV) und den Verbänden der privaten Krankenversicherung (PKV), für das australische A ustralian R efined D iagnosis R elated G roups System (AR-DRG (Version 4.1)). Es diente fortan als Grundlage für das G erman D iagnosis R elated Groups System (G-DRG).^[1] Die DRGs wurden bereits 1967 von Professor Robert B. Fetter an der Yale-University, USA entwickelt. Fetter suchte damals nach einem System zur Darstellung und Klassifizierung von Patienten und deren Erkrankungen, um die erbrachte Leistung des Krankenhauses messen und evaluieren zu können. DRGs sind in den USA seit 1983 im Medicare Bereich eingeführt.^[2] In Deutschland stand das Gesundheitswesen im Jahre 2000 vor den Kosten historisch gewachsener Budgets zur fortlaufenden Krankenhausfinanzierung, ohne Transparenz, Wirtschaftlichkeit, Qualität und ohne eine leistungsgerechte Vergütung bzw. Abbildung.^[3] Mit der Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems sollten die Mittel entsprechend den Leistungen zugeordnet werden. Mehr Wettbewerb, eine tatsächlich bedarfsorientierte Entwicklung der Leistungsstrukturen und der Leistungskapazitäten wurden damit zum Ziel gesetzt.

1.2 Das DRG System setzt Rahmenbedingungen

Das DRG Entgeltsystem klassifiziert Patienten anhand ihrer Diagnose und Behandlung in Fallgruppen, die nach dem für die Behandlung erforderlichen ökonomischen Aufwand unterteilt und bewertet werden. Zur Bewertung dient die so- genannte Bewertungsrelation, auch als Relativgewicht oder Kostengewicht bezeichnet, in der sich die Behandlungskosten wieder finden. Der für die Fallpauschale abzurechnende Preis ergibt sich aus der kalkulierten Bewertungsrelation, multipliziert mit einem Basisfallwert, welcher sich ab dem Jahre 2009 auf ein einheitliches, landesweites Preisniveau beziehen wird. Die Einführung des DRG – Fallpauschalensystems wurde in eine zeitlich gestaffelte Ein- und Übergangsphase geteilt. Eine zweijährige budgetneutrale Phase für die Jahre 2003/2004 ermöglichte in einem Optionsmodell, dass Krankenhäuser schon frühzeitig auf freiwilliger Basis ihre Abrechnung auf das G-DRG-System umstellen konnten. Eine verpflichtende Bindung erfolgte ab dem Jahr 2005. Zweck der budgetneutralen Phase war eine G-DRG - Einführung unter stabilen Finanzierungs-bedingungen mit Dominanz des Pflegesatzrechtes. Nach den ersten beiden budgetneutralen Jahren änderten sich mit Beginn der Anpassungsphase (Konvergenzphase) im Jahre 2005 die Methoden der Budgetermittlung und die Steuerung der bislang vorhandenen Ausgaben im Bereich der Krankenhäuser. Eine wichtige Änderung ergab sich aus dem erstmals im Jahre 2005 vereinbarten, landesweiten Basisfallwert. Der landesweite Basisfallwert ist wesentlicher, aber nicht alleiniger Orientierungsmaßstab für die angestrebte leistungsorientierte Erlössteuerung der Krankenhäuser.^[4] Die Konvergenzphase bewirkt eine schrittweise Angleichung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts an einen landeseinheitlichen Basisfallwert bis zum 31.12.2009. Da die Preise durch den G-DRG- Fallpauschalenkatalog und der jährlichen prospektiven Budgetverhandlung im Wesentlichen festgelegt werden, können sich die Steuerungsmechanismen ausschließlich auf die Optimierung der Leistungen und der Kosten konzentrieren. Das G-DRG-System fügt sich nach dem Wirtschaftlichkeitsprinzip den Mechanismen des Minimalprinzips: „Ein definiertes Ergebnis soll mit einem möglichst geringen Mitteleinsatz realisiert werden“.^[5] Dies führt zu einer gravierenden Umstrukturierung und zu einer spürbaren Umverteilung zwischen den einzelnen Leistungserbringern und den Versorgungsstufen in der bisherigen Krankenhauslandschaft. Universitätskliniken, Krankenhäuser der Maximalversorgung und spezialisierte Krankenhäuser sind in diesem Umstrukturierungsprozess wegen der finanziellen Umverteilung von der Maximalversorgung, hin zur Grundversorgung, noch nicht ausreichend im DRG - Fallpauschalenkatalog differenziert.^[6] Das DRG-System, als ein noch recht junges System, wird oftmals als lernendes System bezeichnet. An der kontinuierlichen Verbesserung und der Anpassung durch gesetzliche Rahmenbedingungen wird stetig gearbeitet. Die sachgerechte Abbildung der Leistungen z.B. für die Intensivmedizin, Langlieger, Onkologie und der Anwendung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, ist trotz sukzessiver Zunahme der Abbildungsqualität gerade bei der Spezial- und Maximalversorgung nicht gewährleistet.^[7] Fazit des gesamten Veränderungsprozesses ist, dass Krankenhäuser untereinander im Wettbewerb stehen und sich zukünftig vermehrt, wie auch schon in den vergangenen Jahren, sowohl mit innerbetrieblichen als auch mit außerbetrieblichen wirtschaftlichen Einflüssen auseinandersetzen müssen.

2. Rechtsgrundlagen

2.1 Entwicklungen der Krankenhausgesetzgebung

Der Gesetzgeber hat seit dem Jahr 1977 zahlreiche Gesetze und Verordnungen zur Kostendämpfung und Strukturfindung im Gesundheitswesen erlassen. Seit dem Jahre 1972 richtet sich hingegen die Krankenhausfinanzierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG).^[8] Das KHG dient der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und statuiert einen Rechtsanspruch auf Investitionskostenförderung gemäß der dualen Finanzierung. Es gewährleistet eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigen-verantwortlichen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen (§1 KHG).^[9] Die Beziehung der Krankenhäuser zu den Krankenkassen sowie der Krankenkassen zu den Leistungserbringern wird im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) beschrieben. Des Weiteren regelt es Leistungen und Beschränkungen der kassenärztlichen Versorgung und die Organisation der Krankenkassen.^[10] Zur Berücksichtigung des Fallpauschalensystems in der Gesetzgebung wurde das Fallpauschalengesetz (FPG) im Jahre 2002 eingebracht. Es beinhaltet die grundlegendsten Änderungen zum KHG, SGB, Bundespflegesatzverordnung (BPflV) und führte das Krankenhausentgeltgesetz ein.^[11] Die Budgetverhandlung und Vergütung der vollstationären und teilstationären Leistungen für Krankenhäuser oder Fachabteilungen, wie z.B. die Psychiatrien, die nicht in das DRG- Vergütungssystem einbezogen (§17b Abs.1 Satz 1 KHG, §1BPflV) werden, ist im Abrechnungsvorgehen der bestehenden BPflV beschrieben.^[12] Krankenhäuser, die dem DRG- Vergütungssystem unterliegen, werden über das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) vergütet. Es beinhaltet allgemeine Vorschriften, Entgeltarten, Vereinbarungsverfahren und besondere berechenbare Verfahren zur Vergütung der Krankenhausleistungen.^[13] Zur Vereinbarung der DRG Fallpauschalen gemäß § 17b Abs. 1 und 3 KHG zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, ist die Fallpauschalenvereinbarung (FPV) eingeführt worden. Sie beinhaltet einen Fallpauschalenkatalog, einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte und die Abrechnungsbestimmungen für diese Entgelte. Die Geltungsdauer der Vereinbarung ist bislang auf ein Jahr begrenzt und wird jährlich mit der Herausgabe eines neuen Fallpauschalenkatalogs und dessen zusätzlichen Inhalte neu bestimmt (FPV §11).^[14]

3. Das G-DRG Fallpauschalensystem als Klassifikationssystem

3.1 Aufbau und Struktur des G-DRG Fallpauschalensystems

Die wesentlichen Auswirkungen eines DRG - basierten Klassifikationssystems auf das Krankenhaus resultiert aus der Transparenz des Leistungsgeschehens. Die frühere Leistungsstatistik der Bundespflegesatzverordnung kannte keine Differenzierung nach Nebendiagnosen oder Komplikationen - eine Beziehung zwischen Diagnose, Leistung und Ökonomie gab es nicht. Die mit dem DRG-System leistungsorientierte Klassifizierung nach medizinischen Kriterien und Ressourcenverbrauch wird nach maßgeblichen Kriterien für die Zuordnung des Behandlungsfalls zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe zusammengefaßt.^[15] Voraussetzung für die Eingruppierung eines Patienten in eine DRG sind die Verschlüsselung der Hauptdiagnose und der behandlungsrelevanten Nebendiagnosen als ICD-Code (Internationale Klassifikation der Diagnose und Krankheiten), sowie die am Patienten durchgeführten Leistungen (Prozeduren) als OPS-Code (Operations - und Prozedurenschlüssel §301 SGB V). Für die Gewährleistung einer einheitlichen Verschlüsselung wurden die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), als Regelwerk erstellt. Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation (DIMDI) gibt im Rahmen seiner gesetzlichen Aufgaben deutschsprachige Fassungen medizinischer Klassifikationssysteme (z.B. ICD, OPS etc.) und Nomenklaturen heraus, zudem stellt es noch andere Informationssysteme zur Verfügung wie insbesondere über Arzneimittel, Medizinprodukte und Health Technology Assessment Berichte (HTA) zur Bewertung medizinischer Verfahren. Im Rahmen des DRG - Fallpauschalensystems wird derzeit der OPS - Katalog jährlich vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation (DIMDI) ergänzt und erweitert.^[16]

3.1.1 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gGmbH

Die eigentliche DRG- Ermittlung erfolgt über das im Jahre 2001 gegründete Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK gGmbH) Gründungsmitglieder des Instituts waren die Spitzenverbände der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherungen sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft.

Das Institut unterstützt die Krankenhäuser und Krankenkassen bei der kontinuierlichen Weiterentwicklung des DRG-Systems zur Abrechnung von stationären Leistungen. Zur Haupttätigkeit der InEK gGmbH gehört die Fallgruppenpflege durch Überarbeitung der Deutschen Kodierrichtlinien und die Abgabe von Vorschlägen zur Anpassung der ICD- und OPS-Codes an das DIMDI. Zudem übermittelt die InEK gGmbH die Auswertung von Leistungs- und Kostendaten von freiwilligen, an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern zur Ermittlung der Relativgewichte. Die von den Kalkulationskrankenhäusern gelieferten Kostendaten durchlaufen eine ökonomische, medizinische und medizinisch-ökonomische Prüfung. Die von der InEK GmbH durchgeführte Plausibilitäts- und Konformitätsprüfung dient der Prüfung des methodischen Vorgehens (formale Prüfung) zur Kostenkalkulation, mit den Vorgaben des Kalkulationshandbuches und den Vorgaben der Deutschen Kodierrichtlinien sowie der inhaltlichen Prüfung der Kostenzurechnung zum eigentlichen Behandlungsaufwand und der daraus resultierenden Kodierung, welche anschließend zur DRG - Zuweisung führt. Für eine strukturierte Abbildung der Kalkulationsdaten sollten die teilnehmenden Kalkulationskrankenhäuser eine umfassende Kosten - und Leistungsrechnung, gemäß dem Kalkulationsleitfaden der InEK gGmbH aufweisen können. Im Jahre 2006 waren insgesamt 225 Krankenhäuser in einer Kalkulationsstichprobe vertreten, davon 10 Universitäts-kliniken. Insgesamt gab es 277 Krankenhäuser mit einer Zusage zur Kalkulationsdatenlieferung, davon 197 Krankenhäuser aus dem Jahre 2005, 80 Neueinsteiger und 14 Krankenhäuser, die ihre Zusage später zurückzogen.^[17] Die Finanzierung der InEK gGmbH erfolgt über den DRG- Systemzuschlag pro stationären Fall, der jährlich neu festgelegt wird und zurzeit 0,90 Euro beträgt. 1/3 des DRG- Systemzuschlages wird zur Finanzierung des Institutes einbehalten, ca. 2/3 werden an Krankenhäuser ausgeschüttet, die an der Kalkulation der DRG- Relativgewichte teilnehmen.^[18]

3.1.2 Gruppierung im DRG System 2006/2007

Fast jeder Krankenhausfall wird gemäß einem speziellen Algorithmus in genau eine der 1082 DRGs (2007) gruppiert. Die Gruppierung erfolgt anhand spezifischer gruppierungsrelevanter Kriterien durch eine Gruppierungssoftware (Grouper). Für die Gruppierung relevant sind insbesondere folgende Kriterien:^[19]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Gruppierung unterliegt einer strengen hierarchischen Struktur. Mittels der Hauptdiagnose wird die Zuordnung in eine von 23 Hauptdiagnosekategorien (Major Diagnostic Category (MDC)) vorgenommen. Einige besondere kostenintensive Fälle werden prozedurenbezogen der Prä-MDC zugeordnet und in eine von 57 Prä-DRGs eingruppiert. Die Prä-MDC werden als Sonderfälle beschrieben zu denen unter anderem Beatmungsfälle und Transplantationen gehören. Auf der Ebene der Hauptdiagnosekategorie werden die Behandlungsfälle abhängig von der durchgeführten Prozedur in eine von drei Partitionen eingeteilt.

1. Chirurgische Partition (01 – 39)

Mindestens einen zur Hauptdiagnose passenden und an die Nutzung des OP-Saals gebundenen operativen Eingriff.

2. Sonstige Partition (40 – 59)

Bestimmte, nicht an die Nutzung des OP-Saals gebundene, diagnostische oder therapeutische Eingriffe (z.B. Endoskopie).

3. Medizinische Partition (60-99)

Konservativ behandelte Fälle ohne gruppierungsrelevante Prozeduren

Die nachfolgende Abbildung zeigt die Darstellung einer DRG, als eine vierstellige Kombination aus Buchstaben und Ziffern.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Beispiel aus der G-DRG System: DRG Akute myeloische Leukämie mit hochkomplexer Chemotherapie

Der Buchstabe an der vierten Stelle beschreibt die Aufgliederung einer Basis-G-DRG in unterschiedliche Schweregrade. Hierbei steht A für die schwersten Fälle und nachfolgende Buchstaben A - I (2007) für absteigende leichtere Fälle. Der Buchstabe Z zeigt an, dass die Basis-G-DRG nicht weiter untergliedert wurde. Die Ermittlung des Schweregrades erfolgt über die CC-Kategorie, dies ist ein rechnerisch patientenindividuell ermittelter Wert des dokumentierten nebendiagnosebezogenen ICD Codes. Alle CCLs (Complication and Comorbidity Level) werden von Stufe 0 – 4 aggregiert zu einem Gesamtschweregrad von Stufe 0 – 4 namens «Patient Clinical Complexity Level» (PCCL). Daraus wird schließlich eine individuelle Schweregrad-Kategorie bestimmt bzw. getriggert, sofern die zum Fall ermittelte Basis-G-DRG nach Schweregraden unterteilt ist.^[20] Der PCCL wird für jeden Behandlungsfall aus den vorhandenen Complication und Comorbidity Leveln mittels einer speziellen Formel berechnet. Die Formel verhindert, dass mehrere Nebendiagnosen zu einem unrealistischen Schweregrad führen. Für die Klassifizierung wird eine spezielle zertifizierte Grouper Software benutzt. Besitzt eine Basis-G-DRG keine Einteilung in Schweregradkategorien ist sie noch als ungesplittet zu bezeichnen. Ein DRG - Split kann nach Feststellung der Notwendigkeit in 9 Schweregradgruppen erfolgen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Schweregradsystematik (Quelle: Roche / Roeder), modifiziert mit MS VISIO.

Beispiel:

Nebendiagnose J96.0 < akute respriratorische Insuffizienz>

Bei der Basis-DRG B60 <Schlaganfall erhält die J96.0 den CCL 2>

Bei der Basis-DRG B71 < Erkrankung der Hirnnerven und peripheren Nerven erhält die J96.0 den CCL 3>

Der CC-Status einer Diagnose kann auch vom Geschlecht abhängig sein (z.B. gilt N02B < Eingriff am Uterus und Adnexen bei bösartigen Neubildungen der Ovarien und Adnexen, mit äußerst schweren CC nur für Frauen>).

Ebenso kann es bei Diagnosen nach einem Jahresvergleich durch die InEK gGmbH zur Auf- und Abwertung ihres CC-Status kommen.

3.1.2.1 Anzahl Schweregrade Basis-DRGs 2004 – 2007

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle Nr. 1: Basis- DRGs 2004 – 2007 (Quelle: Abschlussbericht InEK gGmbH 15.Dezember 2006)

3.1.2.2 Dokumentation und Codierung ist die Basis einer guten Leistungsabbildung

Falsch kodierte oder unplausible Fälle werden in einer von 9 Fehler- DRGs eingruppiert. Eine gute Dokumentation und eine hohe Kodierqualität sind für die Leistungsabbildung im G-DRG System essentiell, denn nur hierdurch bestimmt sich im System die Vergütung und diese hat enorme Auswirkung auf die Erlösstruktur eines Krankenhauses. Durch das Kodieren eines Falls nach Beendigung des Krankenhausaufenthaltes schreibt der kodierende Arzt die Rechnung für die Krankenkassen. Nur eine vollständige und korrekte Kodierung kann sicherstellen, dass die erbrachten Leistungen gemäß der Fallschwere mit dem im Zusammenhang stehende Ressourcenverbrauch korrekt abgebildet werden.

3.1.2.3 Allgemeine Begriffserklärungen zum Fallpauschalensystem

(siehe dazu auch im Abkürzungsverzeichnis)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: erstellte Tabelle Begriffserklärung und Synonyme im G-DRG System

3.1.3 Zusatzentgelte im G-DRG System

Zusatzentgelte sollen zu einer differenzierten Darstellung des Leistungsgeschehens beitragen, d.h. sie geben den Leistungserbringern einen zusätzlichen Erlös durch teure angewandte Materialien und Methoden (z.B. Implantate) oder teure Medikamente (z.B. Blutprodukte, Gerinnungsfaktoren, Antikörpertherapie) neben dem klassifizierten G-DRG Erlös. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) regelt in §17b Abs. 1 Satz 12, dass die Vertragsparteien in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren können.^[21] Das sind Leistungen, die zusätzlich zu den Fallpauschalen abgerechnet werden und nicht in den Fallpauschalen einkalkuliert sind. Zusatzentgelte sind aufwandbezogen klassifiziert, die Vergütung erfolgt entsprechend pro Krankenhausaufenthalt. Unter den Zusatzentgelten gibt es, wie unter den G-DRG Fallpauschalen, ebenfalls eine Einteilung in bundeseinheitlich bewertete und krankenhausindividuell nicht bewertete Zusatzentgelte. Die auf Bundesebene festgelegten Beträge für bewertete Zusatzentgelte sind neben den nicht bewerteten Zusatzentgelten in den Anlagen der FPV (Anlage 2 `Liste bundeseinheitlicher ZE`, Anlage 4 `Liste krankenhausindividueller ZE`, Anlage 5 `Definition und differenzierte Beträge` und Anlage 6 `Definition`) gemäß KHEntgG §6 Absatz 1 zu finden. Zusatzentgelte sind in Art und Umfang bereits seit 2004 Bestandteil des vereinbarten Erlösbudgets eines Krankenhauses. Sie sind nicht extrabudgetär zusatzfinanziert, sondern Bestandteil des vereinbarten Erlösbudgets und können sich in der Krankenhausfinanzierung auf den krankenhausindividuellen Basisfallwert auswirken.^[22] Sie werden von dem zu erwartenden Erlösbudget abgezogen und verringern damit den krankenhausindividuellen Basisfallwert. Werden Zusatzentgelte in der Budgetverhandlung zu hoch bewertet, führt dies zu einem hohen Erlösabzug, damit kann eine zu starke Reduzierung des Basisfallwertes erfolgen. Durch den Beschluss der Selbstverwaltungspartner nach §17b (KHG) wurde die InEK gGmbH damit beauftragt, eine sachgerechte Umsetzung und Hilfestellung zur Kostenkalkulation der betreffenden Leistungen gemeinsam mit den Leistungserbringern (Vertragsparteien) umzusetzen.^[23] Neben den beschriebenen Zusatzentgelten gibt es noch weitere Entgelte für Krankenhausleistungen nach dem KHEntG, z.B. Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer, Zuschläge bei Ausbildungsstätten, Qualitätssicherungszu- und abschläge und der DRG - Systemzuschlag. Auf die Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird nachfolgend eingegangen.

3.1.4 Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUBs) im G-DRG System 23,24,25,26,27

Die Abbildung innovativer Leistungen muss neben dem Fallpauschalensystem durch eine sachgerechte Vergütung gewährleistet sein.^[24] Neben der Vereinbarung von Zusatzentgelten sieht das KHEntG §6 Abs. 2 vor, dass für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden von den Leistungserbringern (Vertragsparteien) gemäß §11 KHEntG zeitlich befristete, fallbezogene Entgelte oder Zusatzentgelte vereinbart werden können, soweit diese noch nicht sachgerecht im G-DRG Fallpauschalen-katalog abgebildet werden.28 Bislang treten Krankenhäuser in Vorleistung, die sich an der Entwicklung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beteiligen. Dass es sich bei den beteiligten Krankenhäusern hauptsächlich um Universitätskliniken und Krankenhäuser der Maximalversorgung handelt ist selbsterklärend, denn nur dort ist die medizinische Infrastruktur für solch eine Patientenklientel ausgelegt. Die Investitionsleistungen in neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zahlen sich für Krankenhäuser nur bedingt aus, da die Krankenkassen extrem vorsichtig bei der Vereinbarung von NUBs sind, und hier in der Regel keine Kostendeckung erfolgt.^[25] Die Bewertung einer NUB kann nach §137c SGB V veranlasst werden. Zur Beantragung einer NUB gibt die InEK gGmbH einige Vorgaben und Hilfestellungen, welche sich auf der Homepage des Institutes herunterladen lassen. Unabdinglich neben der Darlegung einer transparenten Kostenkalkulation sind der medizinische Nutzen bzw. eine erste therapeutische Aussagekraft und die Begründung der Antragstellung. Der Antrag für eine NUB sollte mit Ablauf des 31. Oktober eines Jahres an die InEK gGmbH eingegangen sein. Der Antrag über die NUB sollte folgende Punkte behandeln:

- Name der NUB
- Beschreibung der NUB
- Beschreibung der Patienten
- Abbildung durch OPS möglich
- Nutzen der NUB
- Anzahl der Patienten die bereits behandelt wurden
- Anzahl der Krankenhäuser, die bereits die neue Methode anwenden
- Verursachte Mehrkosten; dargestellt durch Sachkosten und Personalkosten
- Ökonomische Wertigkeit
- Betroffene DRG
- Grund für Antragstellung

Die weitere Bewertung der NUB unterliegt zahlreichen Prüfkriterien. Die Prüfergebnisse sind in vier Kategorien (1 – 4) dargestellt.

- Status 1: NUBs, die den Vereinbarungen entsprechen. Der Erhalt eines krankenhausindividuellen Entgeltes gemäß §6 Abs. 2 KHEntgG ist möglich.
- Status 2: NUBs, die nicht den Kriterien der Vereinbarung genügen. Eine Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgeltes ist nicht möglich.
- Status 3: NUBs, die noch in Bearbeitung sind.
- Status 4: NUBs, die entweder nicht ausreichend dargestellt werden konnten, zum Zeitpunkt nicht bewertbar sind oder unplausibel erscheinen. Gründe können eine mangelhafte Datengrundlage oder eine geringe Anzahl von anfragenden Krankenhäusern sein. Erhalt eines krankenhausindividuellen Entgeltes ist möglich.

Bei keiner entsprechenden Vereinbarung gemäß „Status 1“, erhält eine NUB im günstigsten Fall direkt nach der Anfrage den „Status 4“. Für diese Methode kann dann gemäß §6 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG ein krankenhausindividuelles Entgelt vereinbart werden, soweit noch keine Budgetvereinbarung vorliegt. Für diese NUB besteht ein Jahr Gültigkeit. Für das nächste Jahr muss ein neuer Antrag erfolgen, maximal kann eine NUB zwei Jahre bestehen, danach erfolgen eine erneute Bewertung und eine eventuelle Implementierung in das Fallpauschalensystem. Eine NUB ist in der Regel nur für ein Jahr gültig, danach erfolgt eine konkrete Darstellung der Effektivität und der Effizienz der therapeutischen oder diagnostischen Anwendung. Die Verlängerung einer NUB ist möglich, wenn sie sinnvoll erscheint. Das weitere Verfahren und die Entwicklung in eine eventuelle DRG oder ein Zusatzentgelt wird unter anderem vom gemeinsamen Bundesausschuss nach §91 Abs.7 SGB V, der zuständig ist für die stationäre Versorgung, entschieden. Seine Aufgabe ist, die Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB) auf die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung der aktuellen medizinischen Erkenntnisse zu prüfen und eine Bewertung abzugeben.

3.2 Preisbildung im G-DRG System

Die Preisbildung der Behandlungsfälle wird durch die Abrechnungsbestimmung der Fallpauschalenverordnung (FPV) und den dazugehörigen Anlagen 1 bis 6 gemäß KHEntgG geregelt.^[26] Für jede G-DRG ist bundeseinheitlich eine Bewertungsrelation hinterlegt. Für G-DRGs die nicht oder noch nicht bewertet werden können, werden krankenhausindividuelle pauschalierte Entgelte verhandelt. Die Bewertungs-relationen basieren, wie bereits schon beschrieben, auf Daten der teilnehmenden Kalkulationskrankenhäuser. Zur Berechnung der Bewertungsrelation werden zunächst die durchschnittlichen Kosten der Verweildauerstandardfälle je G-DRG ermittelt, um dann diese Größe mit der Fallzahl der durchschnittlichen Kosten der Verweildauerstandardfälle dieser G-DRG zu gewichten und entsprechend dieser Fallzahl auf den Wert 1,0 zu nominieren.^[27]

Beispiel:

Theoretisch berechnete durchschnittliche Kosten eines Behandlungsfalls werden einer Bewertungsrelation von 1,000 zugewiesen. Fälle, die aufwendiger sind als 1,000 bekommen eine entsprechend höhere Bewertungsrelation als der Durchschnitt zugewiesen. Fälle, die weniger aufwendig sind, bekommen eine geringere Bewertungsrelation als der Durchschnitt zugewiesen.

Bei der Multiplikation der Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert wird der zu erzielende Betrag oder auch Preis für den Behandlungsfall ermittelt. Dieser Preis bildet vereinfacht den zu erzielenden Erlös für einen Behandlungsfall.

Beispiel:

Bewertungsrelation 0,900 Basisrate 2750 EUR. 0,9 x 2750 EUR = 2475 EUR sind für diesen Behandlungsfall von den Krankenkassen an das Krankenhaus zu zahlen.

Ein Krankenhaus erhält für jeden Behandlungsfall in einer anrechenbaren G-DRG den gleichen Betrag, unabhängig von der individuellen Aufenthaltsdauer, solange die Grenzverweildauer nicht über- oder unterschritten wird. Behandlungsfälle, die außerhalb der Grenzverweildauer laufen, werden mit einem tagespauschalierten Zu- und Abschlag in die G-DRG- Fallpauschale eingerechnet.^[28] Das Instrument der Zu- und Abschläge kann als zusätzlicher Schweregradparameter des G-DRG Systems verstanden werden.^[29] Kurzlieger erhalten bei Unterschreitung der Grenzverweildauer einen DRG bezogenen gewichteten Abschlag je Behandlungstag - Langlieger erhalten hingegen einen gewichteten Zuschlag je zusätzlichen Behandlungstag. Nach dem gleichen Prinzip wird auch bei Verlegung ein verweildauerabhängiger Abschlag definiert (siehe Abbildung 3).22

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Zu- und Abschläge (Quelle: Dipl.-Kfm. Weber, Wolfgang Vorlesungsreihe VWA Operatives Management)

Es wird deutlich, dass das DRG System transparente Kennzahlen liefert, die durch klinische Profile zu einer übersichtlichen Darstellung verhelfen. So spielen die Anzahl der zu beurteilenden Fälle und deren Verweildauer eine Rolle. Die Verweildauer der Fälle wird kategorisiert in sogenannte Low Outlier (untere Ausreißer) durch unterschreiten der untere Grenzverweildauer, High Outlier (obere Ausreißer) durch überschreiten der Grenzverweildauer und Inlier, als Fälle die innerhalb der Grenzverweildauer liegen. Ebenso kann über eine prozentuale Verteilung der Hauptdiagnosen, Nebendiagnosen, Altersgruppen, Schweregrade und Prozeduren eine Aussage über das Patientenspektrum, Anzahl der DRGs und Fallzahlen innerhalb einer DRG getroffen werden.

3.3 Ökonomische Bedeutung Case Mix (CM) und Case Mix Index (CMI)

Die Bewertungsrelation bietet die Möglichkeit, den Aufwand für einen Behandlungsfall mit dem für andere Fälle zu vergleichen. Ein direkter Rückschluss auf den zu erwartenden Erlös ist damit nicht verbunden. Dazu bedarf es der zusätzlichen Multiplikation mit dem in den Jahren 2003/2004 ermittelten krankenhausindividuellen Basisfallpreis, der nach der Konvergenzphase ab 2009 landeseinheitlich für jedes Krankenhaus gilt. Durch die Bewertungsrelation ist nicht nur der Vergleich einzelner Fälle möglich, sondern auch der Vergleich zwischen Abteilungen und Kliniken. Durch die Berechnung der Summe aller Kostengewichte erhält man den Case Mix (CM). Der Case Mix beschreibt die Komplexität des Leistungsspektrums einer Abteilung oder Krankenhauses. Eine weitere Möglichkeit ist die Ermittlung der durchschnittlichen ökonomischen Fallschwere durch die Berechnung des Case Mix-Index (CMI). Man erhält den Wert durch Dividieren des CM durch die Fallzahl. Der CMI bildet ein durchschnittliches Kostengewicht einer betrachteten Einheit, und ist nutzbar als ein ökonomischer Indikator, mit dem zwischen Kliniken und Abteilungen ein Vergleich aufgestellt werden kann.^[30]

Beispiel:

In diesem einfachen Fallbeispiel ist aus ökonomischer Sicht unklar, warum das Krankenhaus 2 ein höheres Budget benötigt als das Krankenhaus 1, die Fallschwere bzw. Komplexität der behandelten Patienten erscheint rechnerisch gleich!

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Tabelle 3: Vereinfachte Darstellung eines Leistungsvergleichs von Kliniken im G-DRG System

3.4 Weiterentwicklung und Anpassung des G-DRG Systems durch die InEK gGmbH

Nicht immer bildet der G-DRG Fallpauschalenkatalog den ökonomischen Ist-Zustand im realen Krankenhausalltag ab. In einigen Fällen deckt der Preis der Fallpauschale nicht die Ist-Kosten oder es ergibt sich ein Preis für eine Fallpauschale, der zu hoch kalkuliert worden ist. An der Entwicklung des G-DRG System von 2003 bis 2007 lassen sich aus verschiedenen Gründen ein stetiger Zuwachs und eine jährliche Veränderung des Fallpauschalensystems erkennen. Mit jeder neuen Version des Fallpauschalenkataloges (FPV) wird ein Vergleich zur alten Version, ein sogenanntes „Mapping“ erstellt, um den neuen darauf basierenden Erlös zu ermitteln und in die Planung des prospektiven Budgets einzubeziehen. Ziel eines jeden leistungsfähigen Krankenhauses im DRG- System ist eine Budgetmaximierung durch viele Fälle, gute Auslastung und einem hohen Case Mix, um eine optimale Fixkostendegression zu erreichen.

3.4.1 Versionen des deutschen Fallpauschalen-Katalogs (G-DRG) 27

Fallpauschalenkatalog 2003: Übernahme weitgehend unverändert aus den australischen Fallpauschalenkatalog (Ersatzvornahme durch Bundesministerium für Gesundheit und Soziales (BMGS))

Fallpauschalenkatalog 2004: Angepasst an Versorgungsstrukturen, Behandlungen und Therapien in Deutschland (Ersatzvornahme durch BMGS)

Fallpauschalenkatalog 2005 - 2007: Weitere Anpassung (erstmals Einigung durch die Selbstverwaltungspartner)

3.4.2 Überblick über abrechenbare DRGs und Zusatzentgelte von 2003 - 2007

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4: Darstellung der Weiterentwicklung des Entgelt/Fallpauschalenkatalogs von 2003 bis 2007.^[31] (ergänzt

Eine Überleitung von bereits bestehenden krankenhausindividuellen Zusatzentgelten oder auch Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) in den bestehenden Fallpauschalenkatalog als Fallpauschale oder auch als bundeseinheitliches Zusatzentgelt ist nach vorab festgelegten erfüllten Vorgaben möglich. Die Voraussetzung dafür ist eine sachgerechte Datengrundlage mit medizinischen Falldaten, Leistungsdaten und Kostendaten . ^[32]

3.4.3 Korrekturen am Fallpauschalenkatalog

Die InEK gGmbH steht zur Verbesserung und Weiterentwicklung im ständigen Dialog mit den teilnehmenden Kalkulationskrankenhäusern, um Abbildungsmängel und Lücken, insbesondere in der Intensivmedizin, bei extrem teuren Fällen, inhomogenen Fällen und Innovationen zu beseitigen. Zur Durchführung von Korrekturen nutzt die InEK gGmbH eine Rohdatensammlung aus Kosten- und Leistungsdaten der Fallzahlen von den teilnehmenden Kalkulationskrankenhäusern. Nach Abschluss einer alljährlichen Plausibilitätsprüfung stellt das InEK einen Vergleich der Rohdaten zum Vorjahr dar: Das Regelwerk bleibt im Kern allerdings unverändert.^[33]

Zur klassifizierten Überarbeitung fokussiert die InEK gGmbH medizinische Schwerpunkthemen, die sich aus den jährlichen Abrechungszeiträumen identifizieren lassen. Für das Jahr 2007 stehen die folgenden Themen zur Überarbeitung und zur Lösung an:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Übersicht der InEK Themen zur klassifikatorischen Überarbeitung 2007 (Quelle: Heimig, F., InEK GmbH, Heidelberg 2006)

3.5 Grundlegende Erlösstruktur für die nach dem Fallpauschalenkatalog vergüteten Kliniken

Die klassische Erlösstruktur eines Krankenhauses ergibt sich aus den beschriebenen G-DRG- Fallpauschalen, Zusatzentgelten und den gemäß KHEntgG §6 zu vereinbarenden Entgelten.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Grundlegende Erlösstruktur (Quelle: Michael Heller, 2004 Universitätsklinikum Heidelberg), erststellt mit MS Visio.

Für das Krankenhausmanagement bedeutet dies eine prospektive Budgetplanung. Das im KHEntgG beschriebene Formular E1 bzw. dessen Erweiterung E1plus steht im Vordergrund der Budgetfindung. Bei diesem Formular handelt es sich um Planungsrechnungen, in der für geplante Leistungen ein geplantes Budget (Plankosten) festgelegt wird. Entstehende Ist-Kosten spielen in der aktuellen Verhandlung keine Rolle, diese sind unterjährig für das Krankenhausmanagement von Interesse, um eventuelle Bereiche der Unterfinanzierung darzustellen und in den Verhandlungsrahmen mit einzuplanen. Das DRG – System findet sich nach wie vor bis 2009 in der Einführungsphase. Wie bereits schon in der Einleitung beschrieben, dient die jetzige Konvergenzphase zur Angleichung des krankenhausindividuellen Basisfallwerts an den landeseinheitlichen Basisfallwert. Auf die Budgeterhöhung wirken im DRG- System ausschließlich Fallzahlsteigerung und Steigerung des ökonomischen Schweregrades (Case Mix). Nahezu 100% der entstehenden Kosten im Krankenhaus (außer Kosten der Ambulanz, Kosten der Wahlleistungen, Kosten für verkaufte Leistungen (Insourcing) und im Fall der Universitätskliniken der Kosten für Forschung und Lehre) werden zur Kalkulation der DRG- Kostengewichte herangezogen. Das Krankenhausmanagement hat gemäß §12 KHEntG weiterhin die Möglichkeit, das zu verhandelnde Budget im DRG- System bei Nichteinigung über die Schiedsstelle auszuweiten. Erbringt das Krankenhaus andere Leistungsmengen als im E1 Formular vereinbart, sind gemäß § 4 Abs. 9 KHEntG die dort beschriebenen Ausgleiche von den Vertragsparteien nach Mindererlösen (40%) und Mehrerlösen (35%) zu leisten. Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge können abweichend Ausgleiche vereinbart werden (§4 Abs.9 Satz 5 KHEntG).^[34] Zur Schaffung der Rahmenbedingung nimmt das Medizincontrolling, als Brücke zwischen Klinik und Verwaltung, in einem Krankenhaus einen hohen Stellenwert ein. Im Kostencontrolling zur Reduzierung der Kosten, unter Berücksichtigung der Leistungsentwicklung, zum anderen in der zielgerichteten Planung zur Erlösfindung sowie zur Einzelerlösoptimierung. Zur Beratung steht das Medizincontrolling im ständigen Kontakt zur Geschäftsführung und übernimmt eine

zentrale Rolle in ökonomischen Fragestellungen innerhalb der klinischen Bereiche einer Krankenhausorganisation. Zu den weiteren Aufgaben gehört die Klärung von Fragestellungen seitens der Kostenträger zu unklaren ökonomischen Behandlungsabläufen oder allgemeinen unklaren Behandlungsvorgehen, die durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft werden.

[...]

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^[1] vgl. Faus, H.-G.: Bericht zum Gesetzentwurf des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss 14/7862), 13.12.2001

^[2] vgl. Fischer, W: DRGs und Pflege, Grundlagen, Codierungssystem, Integrationsmöglichkeiten ISBN 3-456-83576-0

^[3] vgl. Rau, F.: Die DRG- Einführung aus Sicht der Politik, Gesundheitswirtschaftskongress 2005

^[4]vgl. Diebold, K.: VWA Vorlesungsreihe Krankenhausfinanzierung, Skript 2004

^[5] vgl. Schierenbeck, H: Grundzüge der Betriebswirtschaftslehre, 10. Auflage

^[6]vgl. Clade, H.: Krankenhäuser: Veränderung in dosierten Schritten, Deutsches Ärzteblatt 102, 2005

^[7]vgl. Ferdinand R.: Die DRG- Einführung aus Sicht der Politik, Gesundheitswirtschaftskongress 2005

^[8]vgl. Diebold, K.: VWA Vorlesungsreihe Krankenhausfinanzierung (Skript 2004)

^[9]vgl. Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

^[10]vgl. Sozialgesetzbuch V (SGB V)

^[11]vgl. Fallpauschalengesetz (FPG)

^[12]vgl. Bundespflegesatzverordnung (BPflV)

^[13]vgl. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)

^[14]vgl. Fallpauschalenverordnung (FPV) vgl. krankenhausrelevante Gesetze aus der Taschenausgabe 2006 `Krankenhausrecht` von der Deutschen Krankenhausverlagsgesellschaft mbH

^[15]vgl. Haubrock/Schär: Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus, 3. Auflage 2002

^[16]vgl. Homepage: Deutsches Institut für medizinische Dokumentation (www.dimdi.de)

^[17]vgl. Heimig,F: G-DRGs 2007 Klassifikation und Bewertung, Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling, Vortrag in Heidelberg 2006.

^[18]vgl. Homepage: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (www.g-drg.de); Downloadbereich: Kalkulationshandbuch.

^[19]vgl. Deutsche Kodierrichtlinien und Fallpauschalenkatalog 2007

^[20]vgl. Fischer,W: Das australische AR-DRG System als Bespiel einer ärztlichen ökonomischen Klassifikation (www.fischer-zim.ch).

^[21]vgl.: Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

^[22] vgl.: Artikel aus f&w von Roeder,N: Zusatzentgelte im DRG-System 2005

^[23] vgl.: InEK: Hilfestellung für die Kalkulation von Zusatzentgelten und NUBs, November 2005

^[24]vgl.: §6.2 KHEntgG – Vereinbarung der Selbstverwaltung

^[25] vgl.: Gürkan I..: Erfahrung der universitären Hochschulmedizin – Aussichten für die weiteren Konvergenzjahre, 3M Healthcare Forum 2005, Neuss.

^[26]vgl. Fallpauschalenverordnung Abschnitt 1

^[27]vgl. Homepage: Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (www.g-drg.de)

^[28]vgl. Anlage 1 zur Fallpauschalenverordnung (FPV)

^[29]vgl. Fischer, W: Diagnosis Related Groups (DRGs) und verwendete Patientenklassifikationssysteme, 2000 (ISBN 3-9521232-5-0)

^[30] vgl. Dipl.-Kfm. Weber, Wolfgang, : VWA Vorlesungsreihe Operatives Management; Controlling im Krankenhaus.

^[31]vgl. Fachzeitschrift `Das Krankenhaus`: G-DRG System 2007, 11/2007, Autoren: Schlottmann, Fahlenbach, Brändle, Wittrich

^[32]vgl. Homepage: www.g-drg.de Kalkulationsleitfaden der InEK GmbH

^[33] vgl. Heimig, F.: G-DRGs 2007 Klassifikation und Bewertung, Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling e.V., Heidelberg, Okt. 2006

^[34]vgl. Roeder, N.: DRG Research Group, Universität Münster, Onkologie Lilly, Berlin 2006.