Vergleich von Managed Care / Integrierter Versorgung in den USA und Deutschland - Reflexionen zu Österreich

INHALTSVERZEICHNIS

1. Einleitung

2. Versuch einer Definition von Managed Care (MC)

3. Managed Care Instrumente
3.1. Gatekeeping
3.2. Fall-Management
3.3. Pauschalierte Vergütungssysteme
3.4. Qualitätsmanagement

4. Managed Care Organisationen in den USA
4.1. HMOs - Health Maintenance Organisations
4.1.1. Staff-Model
4.1.2. Group-Model
4.1.3. IPA (Independent-practice-association)
4.1.4. Network-Model
4.2. PPOs – Preferred Provider Organisations
4.3. POSs – Point of Service Organisations
4.4. Qualitätskontrolle
4.5. Probleme trotz Managed Care in den USA

5. Stand der Umsetzung von Managed Care in Deutschland
5.1. Hausarztmodelle
5.2. Medizinische Versorgungszentren - MVZs
5.3. Desease-Management-Programme – DMPs
5.4. Würdigung Managed Care/Integrierte Versorgung in Deutschland

6. Reflektion zu Österreich
6.1. Aktuelle Situation
6.2. Modellprojekte zur Integrierten Versorgung
6.2.1. Disease Management Programm
6.2.2. Entlassungsmanagement
6.2.3. Integrierte Versorgung von Schlaganfallpatienten MANAGED CARE - 1 - RALF J. JOCHHEIM, MSc, MBA
6.2.4. Mamma-Screening
6.2.5. Auflistung weiterer Projekte zur Integrierten Versorgung
6.3. Würdigung Managed Care/Integrierte Versorgung in Österreich

Literaturverzeichnis

Anhang

Anmerkung II.:

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in dieser Arbeit eine geschlechterneutrale Schreibweise verwendet und vorrangig maskuline Begriffe wie Patient und Versicherter verwendet.

1. Einleitung

In der vorliegenden Arbeit wird das Thema Managed Care (MC) behandelt, das aufgrund der Probleme mit der Aufrechterhaltung und Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens in vielen Staaten Europas und den USA hochaktuell ist. Angesichts des technischen und medizinischen Fortschritts und der damit verbundenen höheren Lebenserwartung der Bevölkerungen ist MC ein wichtiges Konzept, das in einer Marktwirtschaft effiziente Strukturen zur Kostenreduktion und zur besseren Steuerbarkeit schaffen soll.

Ziel der Ausarbeitung ist es aufzuzeigen, welche Entwicklung MC im Ursprungsland USA seit 1849 genommen hat und wie die Ergebnisse und Erfahrungen zu bewerten sind. Im Vergleich dazu wird der Versuch der Umsetzung von Managed Care am Beispiel von Deutschland vorgestellt, wo erste gesetzliche Regelungen im Jahr 2000 aufgestellt wurden. Am Schluss steht eine Reflexion auf die aktuelle Situation in Österreich, die hier beschlossenen Vorgaben und die Auseinandersetzung mit dem Thema.

2. Versuch einer Definition von Managed Care (MC)

Für den aus den USA stammenden Begriff „Managed (Health) Care“ gibt es keine eindeutige Übersetzung ins Deutsche. Daher werden verschiedene Begriffe wie z. B. „Versorgungsmanagement“, „Geführte Versorgung“ oder die in Deutschland im Gesetzestext zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Jahr 2000 benutzte Bezeichnung „Integrierte Versorgung“, zur Begriffsübersetzung herangezogen (vgl: Mühlenkamp, H., 2000, S: 29). Nach dem Studium der vorliegenden umfangreichen Literatur umbeschreibe bzw. definiere ich Managed Care wie folgt:

Managed Care ist der Versuch, unter Anwendung verschiedener Managementinstrumente und Organisationsformen, die Kosten des Gesundheitswesens so zu steuern, dass bei Sicherung oder Steigerung der bestehenden Behandlungsqualität, die Kosten reduziert oder mindestens auf gleichem Niveau gehalten werden.

3. Managed Care Instrumente

Wie bereits erwähnt bedient sich das Managed Care verschiedener Managementinstrumente bei der Konstruktion der einzelnen Modelle, die in den folgenden Untersuchungen immer wieder auftauchen werden, deshalb folgt eine kurze Vorstellung dieser Instrumente.

3.1. Gatekeeper

Im Gegensatz zur freien Arztwahl und dem direkten Zugang zu Fachärzten wird beim MC oftmals ein Gatekeeper, also ein so genannter Schleusenwärter, eingesetzt. Seine Aufgabe ist es die medizinische Versorgung auf der niedrigsten Stufe sicher zu stellen und den Behandlungsablauf zu koordinieren und zu organisieren.

Der Gatekeeper entscheidet, ob die notwendigen Leistungen beim Allgemein-mediziner, Facharzt oder im Krankenhaus erbracht werden, um so unnötige teure Facharzt- bzw. stationäre Behandlungen zu vermeiden. Die Überprüfung der Angemessenheit wird damit zu einem systematischen Bestandteil.

3.2. Fall-Management

Unter diesem Begriff werden die beiden Instrumente Case- und Disease-Management zusammengefasst. Beim Case-Management gilt die Konzentration der Koordination und Steuerung eines einzelnen Behandlungsfalles. Im Disease-Management geht es um Patientenkollektive mit dem gleichen Krankheitsbild, wie z. B. Brustkrebspatientinnen, Asthmatiker oder Diabetiker.

Ziel des Fall-Managements ist es durch Schnittstellenkoordination unter Einbeziehung von Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Pflege das Kosten-Leistungs-Verhältnis zu optimieren. Zu diesem Zweck werden Behandlungsleitlinien oder –richtlinien verbindlich vorgegeben.

3.3. Pauschalierte Vergütungsmodelle

MC zeichnet sich auch durch die Konstruktion neuer Vergütungssysteme aus, die die Einzelleistungsvergütung ersetzen und somit eine ungesteuerte Mengenausweitung der Leistungen verhindern sollen. Im Gegensatz zur bisherigen Praxis, eher an der Krankheit der Patienten zu verdienen, sollen damit die Gesundheiterhaltung und die effektive Gestaltung der Patientenversorgung im Vordergrund stehen. Die drei wichtigsten bestehenden Formen dieser Vergütungsmodelle und deren Vor- und Nachteile sind:

Fallpauschalen

Bei den Fallpauschalen wird eine fixe Summe pro Behandlungsfall erstattet.

Diese Vergütungsform hat die Vorteile, dass sie den Anreiz bietet möglichst medizinisch und technisch effizient zu arbeiten, z. B. um Verweildauern im Krankenhaus zu verkürzen und eine gute Basis für die Kostenträgerrechnung bietet. Nachteile sind die Gefahr zur Fallausweitung und der zu frühen Entlassung sowie der hohe Einstufungs- bzw. Kodierungsaufwand. In jedem Fall ist bei dieser Vergütungsform ein hohes Maß an Qualitätsmanagement erforderlich.

Kopfpauschalen

Bei diesem Modell wird für einen Patienten eine Summe gezahlt, die alle Leistungsbereiche mit denen der Patient in Berührung kommt, umfasst. Es handelt sich um eine Pauschale, die an eine Gemeinschaft von Leistungserbringern, für in Menge und Qualität genau definierte Leistungen gezahlt wird, die die Verteilung dann intern regeln.

Vorteile dieses Vergütungsansatzes sind, der Anreiz zur Prävention zur effizienten Behandlung, ein vergleichsweise großer Handlungsspielraum der Anbietergemeinschaft und eine gute Planbarkeit des Budgets für die Kostenträger. Nachteile sind die schwierige Erstellung dieses Vergütungssystems und die Koordination der einzelnen Leistungsanbieter untereinander sowie die Gefahr, einer Unterversorgung der Patienten aus Profitgründen. Deshalb sind bei diesem Modell ein funktionierendes Qualitätsmanagement und Gehalt für Ärzte Dieses Modell ist das am einfachsten umzusetzen, beinhaltet eine gute prospektive Planbarkeit der Kosten und es besteht keine Gefahr der Leistungsverweigerung gegenüber Patienten. Allerdings besteht in der Grundform auch kein Anreiz für effektives Arbeiten. Deshalb wird es bei diesem Modell nötig sein, zusätzliche Motivationsinstrumente ergänzend einzusetzen.

3.4. Qualitätsmanagement

Um der Gefahr einer möglichen Leistungsvorenthaltung vorzubeugen, ist die Qualitätskontrolle ein wesentliches Instrument im Rahmen des MCs. Deshalb ist es die Aufgabe des Qualitätsmanagements Anreizsysteme und Organisationsformen vorzugeben, die auf eine Qualitätssicherung und Qualitätssteigerung ausgerichtet sind (vgl: Zweifel, P. et al., 2007, S: 18).

Bei modernen Ansätzen zum Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen sind die folgenden Elemente zu berücksichtigen: Definition der Qualitätskriterien und der Messinstrumente Erfassung der Versicherten/Patienten zur Leistungserstellung im Sinne der Kundenorientierung Methoden zur Mitarbeite]rmotivation, um die Qualität zu sichern und zu steigern im Sinne der Mitarbeiterorientierung Prozesskontrolle bei der Erstellung und Einhaltung von Gesundheitsleistungen (vgl: Zweifel, P. et al., 2007, S: 18).

4. Managed Care Organisationen in den USA

Im Ursprungsland von Managed Care, den USA, sind ca. 70 % der versicherten Bevölkerung in einer Versicherungsform mit Managed Care-Elementen versichert (vgl: Zweifel, P. et al., 2007, S: 14).

Bei den unter den Punkten 4.1. bis 4.3. dargestellten Managed Care Organisationsformen handelt es sich um die drei in den USA bestehenden Formen, die exemplarisch für das Managed Care System in den USA stehen.

4.1. HMOs - Health Maintenance Organisations

HMOs sind Profit-Unternehmen in den USA, die Versicherten gegen eine vereinbarte Prämie ein umfassendes Gesundheitspaket bietet, das mindestens ambulante ärztliche und stationäre Leistungen beinhaltet.

Die Finanzierung und die Leistungserbringung werden bei einem Anbieter vereint. Die Gegenleistung für eine günstigere Versicherungsprämie bis zu 30% gegenüber herkömmlichen Versicherungsprämien, ist die Einhaltung bestimmter Vorschriften, z. B. vertraglich festgelegte Ärzte als Gatekeeper. Da die Vergütung der Leistungen häufig in Form von Kopfpauschalen erfolgt, besteht seitens der Ärzte ein großer Anreiz zu einer kostengünstigen Versorgung ihrer Patienten.

Es gibt bei den HMOs mehrere Modellvarianten, die häufig nicht eindeutig abgegrenzt werden können. Zu den wesentlichen zählen die unter den folgenden Punkten beschriebenen Varianten:

4.1.1. Staff-Model

Das Staff-Model ist die einfachste, aber auch seltenste Form. Im Rahmen dieses Modells sind die Ärzte angestellt und erhalten ein fixes Gehalt. Die HMOs selbst sind die Träger einzelner oder mehrerer Praxen und somit auch Leistungsanbieter. Teilweise bestehen zusätzlich Bonisysteme für die Ärzte. Patienten, die nicht Mitglied sind, dürfen generell nicht behandelt werden.

4.1.2. Group-Model

Bei dieser Variante sind die Ärzte nicht Angestellte des HMOs, sondern Teilhaber an einer Gruppenpraxis und werden über Fall- oder Kopfpauschalen vergütet. Innerhalb der Gruppenpraxis können die Ärzte angestellt oder selbstständig tätig sein. Zwischen HMO und der Gruppenpraxis wird ein Exklusivvertrag geschlossen, der auch beeinhaltet, dass externe Patienten nicht behandelt werden dürfen.

4.1.3. IPA (Independent-Practice-Association)

Die häufigste Form in den USA ist ein Zusammenschluss selbstständiger Ärzte in freier vertraglicher Zusammenarbeit mit einem Versicherungsunternehmen. Die Ärzte haben zusätzlich die Freiheit mit anderen Versicherungsunternehmen ähnliche Verträge abzuschließen, wodurch die Situation entsteht, dass der Arzt nach verschiedenen Behandlungsvorgaben und Therapiestandards, je nach Versicherer, arbeiten. Fachärztliche Leistungen werden bei diesem Modell in der Regel einzeln vergütet.

4.2.4 Network-Model

Bei diesem Modell schließen Krankenversicherungsanbieter Verträge mit ausgewählten Ärztegruppen und/oder Praxen ab.

Die HMO übernimmt die Steuerung, Kontrolle und Koordination der einzelnen Mitglieder. Die Vergütung erfolgt auf der Grundlage vereinbarter Pauschalen. Die Patienten wählen einen Arzt des Netzwerkes als Gatekeeper, der sie bei Notwendigkeit an Fachärzte oder Krankenhäuser überweist, die ebenfalls mit der HMO Verträge unterhalten. Der Unterschied zum Group-Modell besteht darin, dass die Ärzte auch Patienten außerhalb der HMO behandeln können.

Das Network-Modell ist eigentlich eine Kombination aus IPA- und Group-Modellen mit diversen Gestaltungsoptionen.

4.2. PPOs – Preferred Provider Organisations

Diese Organisationsform wurde zehn Jahre nach der Einführung der HMOs in den USA von den konventionellen Krankenversicherungen und den Ärzten ins Leben gerufen. Obwohl Ähnlichkeiten mit den HMOs bestehen, gibt es drei wesentliche Unterschiede:

I. Das Instrument des Gatekeepers wird kaum angewendet.
II. Keine Beteiligung der Ärzte am Versicherungsplanrisiko.
III. Einzelleistungsvergütung mit Preisabschlägen für den ambulanten Bereich und Vergütung in Form von Fallpauschalen für stationäre Leistungen.

Bei dieser Form wird versucht, den Patienten und den Ärzten mehr Freiheiten einzuräumen, was gleichzeitig höhere Versicherungsprämien zur Folge hat. Kostenersparnisse werden durch Preisrabatte seitens der Leistungserbringer bei Vertragsabschuss und eine höhere Eigenbeteiligung der Versicherten erzielt. Auch hier spielt die Kosten- und Leistungskontrolle eine große Rolle, die dafür sorgen soll, die Qualität zu sichern und eine mengenmäßige Leistungsausweitung zu verhindern.

4.3. POSs – Point of Service Organisations

Eine Mischform der HMOs und der PPOs stellt das POS-Modell dar und gewinnt zunehmend an Bedeutung. Der Versicherte kann zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme die Entscheidung treffen, ob er Leistungen im HMO-Netzwerk in Anspruch nimmt, oder ob er sich Wahlfreiheit und Strukturvorteile externer Leistungsanbieter gönnt. Kostenmäßig liegt der jährliche Selbstbehalt für interne Leistungen auf dem niedrigen HMO-Niveau und für externe Leistungen auf dem Niveau der PPOs. So hat der Versicherte einerseits die besonders in den USA wichtige Wahlfreiheit und die Möglichkeit der Aufrechterhaltung einer bestehenden Arzt-Patienten-Beziehung. (vgl: Mühlenkamp, H., 2000, S: 44) Auf der anderen Seite erkauft er sich diese Freiheit durch vergleichsweise höhere Versicherungsprämien als bei den anderen Modellen.

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