Bibliotherapie bei Angststörungen am Beispiel der Agoraphobie

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Agoraphobie: Die Angst, in angstauslösenden Situationen keinen Fluchtweg oder Helfer zu haben
2.1 Begriffsklärung, Symptomatik und auslösende Faktoren
2.2 Epidemiologie, Verlauf und Folgen

3 Bibliotherapie am Beispiel der Agoraphobie
3.1 Begriffsbestimmung, Hintergrund und Funktion der Bibliotherapie
3.2 Therapie durch angeleitetes Lesen: „Platzangst. Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige.“
3.3 Möglichkeiten und Chancen der Bibliotherapie

4 Kritische Schlussbemerkung

5 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Angsterkrankungen treten bei ca. 13 % aller Jugendlichen und Erwachsenen auf und im Laufe ihres Lebens leiden über zehn Prozent aller Menschen unter derart ausgeprägten Ängsten, dass es zu einem hohen Leidensdruck, vermeidenden Verhaltensweisen und deutlichen Einschränkungen im Alltagsleben kommt (vgl. Wittchen et al., 2005, S. 20 f.).

Evolutionär betrachtet ist Angst an sich in jedem Menschen angelegt und somit normal, sinnvoll, ja notwendig. Angsterkrankungen können demnach als Übersteigerungen „normaler“ und biologisch determinierter Reaktionen verstanden werden. Eine entscheidende Rolle spielen bei fast allen Formen von Angststörungen Fehlsteuerungen bei Angst - Stress - Reaktionen (vgl. ebd., S. 16).

Zu den am häufigsten vorkommenden Angststörungen zählen:

- die Panikstörung,
- die Generalisierte Angststörung,
- die Agoraphobie,
- die Soziale Phobie und
- die Spezifische Phobie.

Ein Schwerpunkt meiner Arbeit soll bezüglich dieser Störungen auf der Agoraphobie liegen, da sie unter den Angststörungen die verbreitetste darstellt (vgl. http://www.ffw.uni-tuebingen.de/Downloads/Psychologie/angew_psychologie1_hau.pdf, S. 1). Eine ausgeprägte Form dieser Erkrankung macht aus einstmals recht selbständigen Persönlichkeiten nach und nach Hilflose, die wie behinderte Menschen stark von ihrer Umwelt abhängig sind. Leidet man an einer Angsterkrankung oder speziell an der Agoraphobie, stehen verschiedenste Behandlungsmöglichkeiten von der Selbsthilfe^[1] bis hin zur fachärztlichen Behandlung, d.h. einer Verhaltens- / Psychotherapie mit / ohne medikamentöser Unterstützung oder der Kombination des einen mit dem anderen zur Verfügung.

Bezogen auf die hier knapp und auszugsartig aufgeführten Möglichkeiten der Behandlung soll mein Schwerpunkt auf der Bibliotherapie, der therapeutischen Verwendung von Büchern, liegen, da die Forschung in diesem Bereich in den letzten Jahren an Bedeutung zugenommen hat (vgl. Feldmann, 2006, S. 17).

Die Zusammenführung von Agoraphobie mit Bibliotherapie in meiner Arbeit entwickelte sich durch Ergebnisse von Studien, die gezeigt haben, dass Menschen mit Generalisierten Angststörungen, Panikstörungen und Agoraphobie schnellere Fortschritte machen, wenn sie parallel zur Behandlung durch einen Psychologen bzw. Therapeuten mit einer bibliotherapeutischen Anleitung arbeiteten (vgl. http://www.angsthilfe-nuernberg.de/Bibliotherapie.htm).

Nachdem ich die Agoraphobie begrifflich und mit ihrer Symptomatik kurz beschrieben habe, auf auslösende Faktoren sowie Epidemiologie, Verlauf und Folgen eingegangen bin, soll in einem nächsten Schritt der Frage nachgegangen werden, welche Möglichkeiten die Bibliotherapie primär den Betroffenen bietet. Hierzu wird sie unter Punkt 3 zunächst in ihrer Bedeutung und Funktion umschrieben, anschließend ein anerkanntes Handmanual im Rahmen der instruktionalen Bibliotherapie vorgestellt und schließlich die Vorteile und Chancen der Bibliotherapie für Agoraphobiker herausgearbeitet. In einer zusammenfassenden Schlussbemerkung werden ihre möglichen Grenzen diskutiert.

Abschließend verweise ich darauf, dass zur besseren Lesbarkeit geschlechtsneutrale Bezeichnungen verwendet werden, wobei Agoraphobikerinnen und Agoraphobiker sowie die und der Betroffene etc. selbstverständlich gleichermaßen gemeint sind.

2 Agoraphobie: Die Angst, in angstauslösenden Situationen keinen Fluchtweg oder Helfer zu haben

2.1 Begriffsklärung, Symptomatik und auslösende Faktoren

Der Begriff Agoraphobie (griech. „agora“ = Marktplatz und „phobos“ = Angst) entspricht dem deutschen Wort „Platzangst“ (vgl. Morschitzky, 1998, S. 23). Diese Bezeichnung wurde erstmals im Jahr 1871 von dem deutschen Psychiater Carl Friedrich Otto Westphal (1833 - 1890) verwendet und interpretiert als „Unmöglichkeit, durch bestimmte Straßen oder über bestimmte Plätze zu gehen oder die Gewissheit, dies nur unter Angst tun zu können“ (vgl. Margraf & Schneider, 1996, S. 5).

Folgende Charakteristika der Agoraphobie stellte er schon seinerzeit in den Vordergrund:

1. Die Angst vor der Angst als Erwartungsangst und zentrales Merkmal der Agoraphobie.
2. Plötzlich auftretende Angstzustände mit Ohnmachtsgefühlen, Todesangst, Herzrasen und Angst, die Kontrolle über sich zu verlieren. Somit wurde bereits die Agoraphobie mit Panikstörungen beschrieben.
3. Die Gefühle der Angst nehmen ab oder verschwinden in Begleitung einer vertrauten / bekannten Person (vgl. ebd., S. 5).

Differenzierter betrachtet, bezeichnet man als Agoraphobie nicht nur Ängste vor offenen Plätzen, sondern auch Ängste vor Situationen, öffentlichen Orten und Menschenansammlungen, die nicht gewährleisten, dass bei einem plötzlichen Auftreten einer unvorhersehbaren oder durch die Situation an sich ausgelösten Panikattacke^[2] sowie abgeschwächteren Symptomen, eine Flucht anzutreten oder diese sich zumindest als schwierig oder peinlich gestalten würde. Ein weiteres Angstgefühl entwickelt sich häufig auch durch die Befürchtung, dass dann keine Hilfe zur Verfügung stünde (vgl. Dilling et al., 1993, S. 156). Als besonders ängstigend wird für die Betroffenen die Vorstellung wahrgenommen, die Kontrolle über sich und ihre Körperreaktionen zu verlieren, hilflos in der Öffentlichkeit umzufallen oder gar der daraus resultierenden Reaktion der Umwelt ausgeliefert zu sein sowie verrückt zu werden (vgl. Morschitzky, 1998, S. 24). Einige Agoraphobiker erleben in ihrem aktuellen Alltagsgeschehen jedoch wenige Angstsituationen, weil es ihnen gelingt und sie entsprechende Strategien entwickelt haben, die phobischen Situationen zu umgehen (z. B. durch das Übertragen unangenehmer Aufgaben an vertraute Personen).

Oft geht mit dem ausgeprägten Vermeidungsverhalten ein totaler Rückzug in die eigene Wohnung einher und führt zur sozialen Isolierung. Aber auch im eigenen Heim kann das Gefühl des Schutzes dem der Angst vorm Alleinsein weichen, da die beschützende Wirkung einer vertrauten Person fehlt.

Nach ICD-10 wird die Diagnose Agoraphobie (F 40.00) gestellt, wenn 1. die Symptome „primäre Manifestationen der Angst“ sind und „nicht auf anderen Symptomen wie Wahn- und Zwangsgedanken beruhen“, 2. die Angst in mindestens zwei der folgenden Situationen in Erscheinung tritt: „in Menschenmengen, auf öffentlichen Plätzen, bei Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause oder bei Reisen allein“ sowie 3. eine Vermeidung der phobischen Situation stattfindet (vgl. Dilling et al., 1993, S. 157). Im ICD-10 wird weiter darauf hingewiesen, dass die Agoraphobie häufig gleichzeitig mit Depressionen auftritt, wobei eine Hauptdiagnose nach der beherrschenden Symptomatik gestellt wird. Tritt in einer phobischen Situation eine Panikattacke auf, so kann dies in der Diagnose vermerkt werden (F 40.00 = Agoraphobie ohne Panikstörung, F 40.01 = Agoraphobie mit Panikstörung). Das DSM-IV stellt im Gegensatz zum ICD-10 eine Agoraphobie nicht alleine als eine codierte Störung dar. Es muss hier immer Bezug zum Fehlen oder Vorhandensein von Panikattacken genommen werden. Entweder wird von einer Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte oder von einer mit Panikstörung gesprochen. Das DSM-IV differenziert hierbei zwischen verschiedenen Kriterien , auf deren Erläuterung an dieser Stelle aus räumlichen und zeitlichen Gründen verzichtet werden muss (vgl. hierzu ausführlich Morschitzky, 1998, S. 25 f.).

Die Autoren Mathews et al. (2004) betonen, dass bezüglich der Ursachen und Auslöser einer Agoraphobie keine einheitlichen Erkenntnisse vorlägen (vgl. Mathews et al., 2004, S. 3). Dennoch unterstreichen sie, was von anderen Autoren ebenfalls bestätigt wird, dass in der Regel „längerdauernde belastende oder traumatische Streßzustände“ verantwortliche Risikofaktoren für das Auftreten einer Agoraphobie darstellen (Morschitzky, 1998, S. 30, zit. nach Margraf & Schneider, 1990, S. 15). Zu so genannten Veränderungen in der Lebensführung zählen ernsthafte Erkrankungen, der Verlust einer nahe stehenden Person, schwerwiegende Probleme am Arbeitsplatz oder auch unangenehme Erlebnisse auf der Straße sowie in öffentlichen Verkehrsmitteln (vgl. Mathews et al., 2004, S. 3).

Weniger durch die Reaktion auf eine real belastende Veränderung der Lebenssituation als durch das Phänomen, dass eine Reaktion beibehalten bzw. der Situation unangemessen verinnerlicht wird, unterscheiden sich Agoraphobiker von nicht- kranken Personen mit ähnlich widerfahrenen Erlebnissen.

2.2 Epidemiologie, Verlauf und Folgen

Wie bereits in der Einleitung erwähnt, haben klinische Studien gezeigt, dass Agoraphobien die weitaus häufigsten Angststörungen darstellen (vgl. http://www.ffw.uni-tuebingen.de/Downloads/Psychologie/angew_psychologie1_hau.pdf, S. 3).

Bei Agoraphobie mit oder ohne Panikattacken liegt die Lebenszeit–Prävalenz zwischen 4,8 % und 5,7 % (vgl. Margraf & Junkers, 1999, S. 37, zit. nach Wittchen, 1988). Bezüglich einer Betrachtung soziodemographischer Variablen ist festzuhalten, dass Frauen zwei bis dreimal so häufig betroffen sind wie Männer. Diese Krankheit setzt im Gegensatz zu den meisten anderen Phobien oftmals erst im frühen Erwachsenenalter ein, d. h. zwischen dem 20. bis 30. Lebensjahr (vgl. Margraf & Junkers, 1999, S. 37), und es gibt kaum einen Zusammenhang zwischen Intelligenz, Religion oder sozialer Schicht und Erkrankung (vgl. http://www.ffw.uni-tuebingen.de/Downloads/Psychologie/angew_psychologie1_hau.pdf, S. 3).

Bei ca. 90 % der Patienten beginnt eine Agoraphobie mit einer Panikattacke außerhalb des Hauses. Es kommt aus unerklärlichen Gründen plötzlich und unerwartet zu massiven Beschwerden wie Herzrasen, Atemnot, Übelkeit, Zittern und Schwindelgefühlen. Anfänglich versuchen viele Betroffene, ihren Ängsten durch das gezielte Aufsuchen der angstbringenden Situationen entgegenzusteuern. Die aufgeführten Symptome werden dabei jedoch so stark, dass die Betroffenen glauben, diesen nur durch eine Flucht entkommen zu können. Nachteilig entwickelt sich daraus, dass eine weitere Fluchtbereitschaft durch das plötzliche Abklingen der vegetativen Beschwerden bei Verlassen der phobischen Situation forciert wird und schlussendlich eine Resignation das erneute Aufsuchen dieser vollends verhindert.

Dieser Verlauf mündet in einen Teufelskreis, da eine nicht bewältigte Agoraphobie zu Depressionen führt, welche wiederum die Phobie unterstützen, so dass die Wahrscheinlichkeit eines chronischen Krankheitsverlaufes deutlich ansteigt (vgl. Morschitzky, 1998, S. 32 f.). Ausufernde Formen der Agoraphobie beeinträchtigen im Laufe der Zeit sowohl das gesamte Leben des Betroffenen als auch das des sozialen Umfeldes dahingehend, dass eine Partizipation am Alltagsgeschehen unmöglich wird; der Weg zur Arbeitsstelle zum Beispiel kann nur mit dem Partner zusammen angetreten und sozialen Aktivitäten (wenn überhaupt) nur in seiner Begleitung nachgegangen werden; familiäre und berufliche Verpflichtungen sind nicht (mehr) erfüllbar bis hin zu Extremfällen wie der Berufsaufgabe des Partners, um sich vollends seinen Angehörigen zuzuwenden oder Trennung / Scheidung (vgl. ebd., S. 34).

3 Bibliotherapie am Beispiel der Agoraphobie

3.1 Begriffsbestimmung, Hintergrund und Funktion der Bibliotherapie

Im Folgenden soll eine skizzenhafte Zusammenfassung der wichtigsten Grundfakten zur Bibliotherapie gegeben werden, die aus räumlichen Gründen nur auszugsartig bleiben kann.

Die „Nutzbarmachung des Lesens zu therapeutischen Zwecken“ (Merten, 2002, S. 558) ist bis in die Zeit des Antiken Griechenlands zurückzuverfolgen, woher auch der Ursprung des Wortes „Bibliotherapie“, zusammengesetzt aus „biblion“ („Buch / Schrift“) und „therapeia“ („Therapie“) stammt. Durch die Humanisierung der Behandlung psychisch kranker Menschen, einsetzend mit der Bewegung der Philanthropen gegen Ende des 18. Jahrhunderts in Europa, erlangte die Bibliotherapie eine zunehmend wichtigere Bedeutung (vgl. Rubin, 1985, zit. nach Oehme, 2002, S. 14). Ihre Hochzeit stellten die 30er Jahre des 20. Jahrhunderts dar, die sich durch zahlreiche Gründungen bibliotherapeutischer Vereinigungen und Forschungsprojekten auszeichnete (vgl. Oehme, 2002, S. 15)^[3]. Im damaligen Sinn wurde Bibliotherapie eher als das Vorlesen oder Bereitstellen von vorerst nicht auf das individuelle Krankheitsbild der Patienten abgestimmte Literatur verstanden, wie z. B. das Vorlesen aus / Lesen in religiösen Schriften oder literarischen Werken von Ärzten etc. zur „Ablenkung von krankhaften Gedanken ... [oder zum] Zeitvertreib...“ (Galt, 1983, zit. nach Engelhardt 1987, S. 17).

Heute wird die Bibliotherapie definiert als ”the use of written materials or computer programs, or listening / viewing of audio / videotapes for the purpose of gaiming, understanding or solving problems relevant for a person’s developmental or therapeutic needs. The goal of the bibliotherapie should be relevant to the fields of counselling and clinical psychologie” (Marrs, 1995, zit. nach http://www.christianeeichenberg.de/Biblio.ppt, S. 1).

Die Forschung der selbst gesteuerten Behandlung (“self-administered treatment”) hat in den letzten Jahren an Relevanz zugenommen. Als entscheidender Faktor des Interesses ist hierfür die Kosteneffektivität zu nennen (vgl. Feldmann, 2006, S. 17), da der steigende Bedarf der Bevölkerung an Psychotherapie durch das vorhandene Angebot augenscheinlich nicht mehr abgedeckt werden kann und das Gesundheitssystem einer hohen Belastung ausgesetzt ist (vgl. ebd., S. 17). Ob jedoch die Bibliotherapie tatsächlich die herkömmlichen psychotherapeutischen oder gar pharmakotherapeutischen Methoden ersetzen kann / sollte, wird kontrovers diskutiert. Die Tendenz geht aber sehr stark dahin zu sagen, dass sie ausschließlich als Teilstrategie in eine Psychotherapie eingeflochten, empfehlenswert und nützlich sei (therapist-administered programs) (vgl. Merten, 2002, S. 558). Ausführlicher soll hierauf in der kritischen Schlussbemerkung eingegangen werden.

[...]

^[1] Hierunter kann zum Beispiel das Erlernen von Entspannungs- oder Atemtechniken fallen sowie der Besuch bei Selbsthilfegruppen etc. (vgl. hierzu ausführlich Morschitzky, 1998, S. 386 – 470).

^[2] „Eine Panikattacke ist eine abgrenzbare Periode intensiver Angst und starken Unbehagens und besteht aus mehreren, plötzlich und unerwartet [...], scheinbar ohne Ursachen in objektiv ungefährlichen Situationen auftretenden somatischen und kognitiven Symptomen von subjektiv oft lebensbedrohlichem Charakter“ (Morschitzky, 1998, S. 39).

^[3] Vgl. hierzu ausführlich Oehme, 2002, S. 12 – 17.