Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung

INHALTSVERZEICHNIS

Abkürzungsverzeichnis

Erster Teil Einführung in die Problematik und Ziel der Untersuchung
A. Untersuchungsgegenstand
B. Untersuchungsziel

Zweiter Teil Die Leistungserbringung im Heilmittelbereich
A. Sachliche und personelle Eingrenzung
I. Heilmittel
1. Begriffsbestimmung unter Abgrenzung zu Hilfsmitteln
2. Konkretisierung des Heilmittelbegriffs durch Richtlinien
3. Ausgeschlossene Heilmittel
4. Neue Heilmittel
5. Ausgabevolumen in der gesetzlichen Krankenversicherung für Heilmittel
II. Heilmittelerbringer
1. Physiotherapeuten
2. Logopäden
3. Ergotherapeuten
4. Sonstige (neue) Heilmittelerbringer
B. Weitere Akteure der Heilmittelerbringung
I. Gesetzliche Krankenkassen und ihre Verbände
1. Krankenkassen
a) Ortskrankenkassen Il
b) Betriebskrankenkassen
c) Innungskrankenkassen
d) Ersatzkassen
e) Übrige gesetzliche Krankenkassen
2. Landesverbände
3. Bundesverbände
4. Spitzenverbände
5. Spitzenverband Bund
6. Arbeitsgemeinschaften
II. Gemeinsamer Bundesausschuss
III. Vertragsarzt
IV. Versicherte / Patienten
V. Berufsverbände der Heilmittelerbringer
C. Grundzüge der Heilmittelerbringung
I. Vorbemerkungen
II. Zulassung des Heilmittelerbringers
1. Entwicklung und Bedeutungdes Zulassungswesens
2. Bedeutung der Zulassung für den Heilmittelerbringer
3. Rechtsnatur der Zulassung
4. Die Voraussetzungen für die Erteilung, die Erweiterung und den Widerruf der Zulassung nach § 124 II SGB V im Licht derEmpfehlungendesSpitzenverbands Bund
a) Zulassungsempfehlungen des Spitzenverbands Bund ...
b) Abhängigkeit des Zulassungsanspruchs von der wirtschaftlichen Bedeutung und der ganztägigen Präsenz .
c) Gesellschaften als (bedingte) Zulassungsträger
d) Zulassungserweiterung
e) Niederlassungen
f) Zulassungsende
g) Berufsrechtliche Anforderungen
h) Praxisausstattung
i) Unterwerfungserklärung
III. Rahmenvereinbarungen - „AGB" der Leistungserbringung
1. Rahmenempfehlungen
2. Rahmen- bzw. Einzelverträge
IV. Abrechnungsverhältnis
1. Privatrechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter
2. Antizipierte Schuldübernahme / modifizierter Behandlungs­und Versorgungsvertrag
3. Vertrag mit Schutzwirkung für Dritte
4. Öffentlich-rechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter

Dritter Teil Die Vergütung des freiberuflichen Heilmittelerbringers
A. Vergütungsanspruch dem Grunde nach
I. Vergütungsanspruch gegen Krankenversicherungsträger
II. Vergütungsanspruch gegen gesetzlich Versicherte
1. Sachleistungsprinzip
2. Prinzip der Kostenerstattung
3. Vergütungsanspruch aus § 6111 2. Alt BGB
III. Vergütungsanspruch bei Leistungshindernissen
IV. Abhängigkeit des Vergütungsanspruch von heilmittelrichtlinien­konformer Verordnung
V. Verjährung von Honorarforderungen
B. Vergütungsanspruch der Höhe nach
I. Vergütungbei bestehendemRahmenvertrag
1. Vergütung nach dem „modifizierten Behandlungs- und Versorgungsvertrag"
2. Entwicklung der Vertragspreise
3. Anpassung der Vergütung nach § 313 I BGB analog
4. Nichtigkeit bestehender Rahmenverträge wegen Formmangels .
5. Bedeutung der Beitragsstabilität nach § 71 SGB V für die (Änderung der) Vertragspreise
II. Vergütung ohne Rahmenvertrag
1. Die Folgen eines Widerrufs der Unterwerfungserklärung
2. Anspruch auf die übliche Vergütung
3. Einseitiges Preisbestimmungsrecht
4. Bereicherungsausgleich
5. Aufwendungsersatzanspruch
6. Kartellrechtlicher Vergütungsanspruch
a) Anspruch nach nationalem Kartellrecht
b) Anspruch nach europäischemKartellrecht
c) Anwendung des europäischen Kartellrechts auf „doppelt korporative" Rahmenverträge nach § 125 II SGB V
III. Ausblick

C. Anspruch auf „angemessene" Vergütung

Vierter Teil Zusammenfassende Thesen
A. Leistungserbringung
B. Vergütung

Anhang

Literaturverzeichnis

Verzeichnis amtlicher Schriften

Statistiken

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Erster Teil Einführung in die Problematik und Ziel der Untersuchung

A. Untersuchungsgegenstand

Möchte sich ein Physiotherapeut,¹ Logopäde,² Ergotherapeut³ oder Podologe⁴ als frei­beruflicher Heilmittelerbringer niederlassen und fortan seine Leistungen den Versi­cherten der gesetzlichen Krankenkassen anbieten, so benötigt er hierfür eine sozial­versicherungsrechtliche Zulassung.⁵ Voraussetzung für die Erteilung dieser Behand­lungsberechtigung ist seine Erklärung, dass er sich den von Dritten geschlossenen Ver­trägen unterwirft, die Einzelheiten der Versorgung der gesetzlich Versicherten regeln.⁶ In diesen Vereinbarungen⁷ sind auch Regelungen über die Preise enthalten, welche der niedergelassene Heilmittelerbringer bei der Abrechnung seiner erbrachten Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zugrundezulegen hat.

Der Gesetzgeber hat davon abgesehen, die Preise für Heilmittel festzuschreiben.⁸ Auch der Leistungserbringer kann die Höhe seines Honorars nicht einseitig bestimmen.⁹ Im Rahmen der gemeinschaftlichen Selbstverwaltung¹⁰ in der gesetzlichen Krankenversi­cherung (GKV) ist es vielmehr Sache der relevanten Vertragspartner, unter Beachtung gesetzlicher Rahmenbedingungen - angemessene - Vergütungssätze auszuhandeln. Die maßgeblichen Vertragspartner sind hierbei die Krankenkassen(verbände)¹¹ einer­seits, und die Berufsverbände der Leistungserbringer¹² andererseits.¹³

Existenzbedrohend wird es für den Leistungserbringer, wenn, wie im Land Berlin, die gesetzlich vorgesehene Verständigung zwischen den verantwortlichen Verhandlungs­partnern über einen Zeitraum von 15 Jahren nicht zustande kommt und damit drin­gend benötigte Preisanpassungen ausbleiben.¹⁴

Diese Entwicklung beschäftigt mittlerweile auch den Deutschen Bundestag. So wandte sich der Abgeordnete des Deutschen Bundestages, Jürgen Trittin, im Frühjahr 2009 mit folgender Frage an die Bundesregierung: „Wie erklärt die Bundesregierung, dass die Preissteigerung für die Position 33103 (45 Minuten logopädische Einzeltherapie) von 1998 bis 2008 gegenüber dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK) lediglich 1,56 Prozent betrug, während die Grundlohnsumme West in diesem Zeitraum um 10,33 Prozent stieg, die Inflationsrate sogar um 18,57 Prozent stieg, das Einkom­men von Logopädinnen also trotz Bindung der Honorare an die Grundlohnsumme über 10 Jahr gemindert wurde?"¹⁵ In ihrer schriftlichen Antwort vom 27. Mai 2009 verwies die Parlamentarische Staatsekretärin Marion Caspers-Merk auf die Vertragsautonomie der Heilmittelerbringer und der Krankenkassen, die sich unter Berücksichtigung der Vorgaben des § 71 SGB V gegebenenfalls auf neue Vertragspreise verständigen könn­ten.¹⁶

Dem betroffenen Leistungserbringer hilft die Antwort wenig. Als Freiberufler sieht er sich in ein komplexes Flechtwerk aus gesetzlichen und untergesetzlichen Normen ein­gebunden, in dem kaum ein Freiraum zu existieren scheint, um angesichts der ausblei­benden Vertragspreisanpassungen einen individuellen Einfluss auf die Höhe seines Honorars auszuüben.

B. Untersuchungsziel

Nachfolgend soll am Beispiel der niedergelassenen Heilmittellieferanten im Land Berlin umfassend das Vergütungsrecht der nichtärztlichen medizinischen Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung dargestellt werden. Hierbei ist unter näherer Betrachtung der Rechtsbeziehungen zwischen den einzelnen Beteiligten in der Heilmittelversorgung ausführlich darauf einzugehen, ob, und wenn ja, welche Möglich­keiten die Rechtsordnung dem freiberuflichen Heilmittelerbringer belässt, Einfluss auf seine Vergütung zu nehmen. Dabei ist auch die Frage zu beantworten, ob der Heilmit­telerbringer Anspruch auf angemessene Vergütung seiner Leistungen hat.

Zweiter Teil Die Leistungserbringung im Heilmittelbereich

A. Sachliche und personelle Abgrenzung

I. Heilmittel

1. Begriffsbestimmung unter Abgrenzung zu Hilfsmitteln

Der Anspruch gesetzlich Krankenversicherter auf Versorgung mit Heilmitteln ergibt sich -teilweise¹⁷ - aus §§27 12 Nr. 3, 32 SGB V.

Der Heilmittelbegriff hat im Lauf der Zeit einen inhaltlichen Wandel vollzogen. § 182 der Reichsversicherungsordnung von 1911¹⁸ verwendete den Begriff des Heilmittels ohne ihn zu definieren.¹⁹ Die ältere Rechtsprechung verstand unter Heilmittel vorwie­gend sächliche Mittel, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit notwendig werden.²⁰ Nach dieser Interpretation müssen Heilmittel einem Heilzweck dienen, also dazu geeignet sein, eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder vorVerschlimmerung zu bewahren.²¹

Das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen²² hat das Recht der Krankenversi­cherung aus der Reichsversicherungsordnung herausgelöst und, systematisch neu geordnet, in das Sozialgesetzbuch als Fünftes Buch eingefügt. In Verbindung mit § 124 SGB V änderte sich das Begriffsverständnis. Seitdem umfasste der Heilmittelbegriff zunehmend auch persönliche Dienstleistungen ganz ohne Verwendung sächlicher Mit­tel.²³ Im Gegensatz zu Arzneimitteln wirken Heilmittel überwiegend äußerlich auf den Körper ein.²⁴ Schwierigkeiten kann im Einzelfall die Abgrenzung gegenüber den Hilfs­mitteln, § 33 I SGB V, bereiten.²⁵

Nach neuem Verständnis, welches nach Butzer²⁶ spätestens seit 2001 als etabliert gel­ten kann, werden sächliche Mittel vollständig aus dem Heilmittelbegriff herausge­nommen und den Hilfsmitteln gemäß § 33 SGB V zugeordnet.²⁷

Gegen diese Auffassung könnte aber der Wortlaut in § 124 I SGB V sprechen: „Heilmit­tel, die als Dienstleistung abgegeben werden". Überflüssig wäre es, den Heilmittelbe­griff durch einen Nebensatz einzuschränken, wenn alle Heilmittel gleichzeitig auch Dienstleistungen wären. Das Bundessozialgericht²⁸ schlussfolgert hieraus, dass auch nach neuerem Begriffsverständnis die sächlichen Mittel, die zudem in der Vergangen­heit für die Begriffsbildung von entscheidender Bedeutung waren, weiterhin den Heil­mitteln - und somit nicht zwangsläufig den Hilfsmitteln - zugerechnet werden könn­ten.

Zum gleichen Ergebnis gelangt die genetische Interpretation ²⁹ der einschlägigen Geset­zesmaterialien, wonach „neben den sog. sächlichen Heilmitteln vor allem Dienstleis­tungen wie z. B. Krankengymnastik, Bewegungs- und Beschäftigungstherapie sowie Sprach-, Sprech- und Stimmtherapie zu den Heilmitteln"³⁰ zählen. In der Begründung zu der mit dem Gesundheitsreformgesetz eingeführten Zulassungsvorschrift für Unter­nehmen, die Heilmittel (als Dienstleistungen) erbringen möchten, § 124 SGB V, heißt es u. a.: „Neben sächlichen Gegenständen ordnet die Rechtsprechung den Heilmitteln auch Dienstleistungen zu, und zwar solche Behandlungsmaßnahmen, die wie Heilmittel angewendet werden und deren Zweck erfüllen. (...) Diese rechtliche Zuordnung wird aufrechterhalten."³¹ Der historische Gesetzgeber subsumierte demnach auch sächliche Mittel unter den Heilmittelbegriff.³²

Seit 1997 ist die gesetzliche Unfallversicherung im Siebten Buch Sozialgesetzbuch³³ (SGB VII) niedergelegt. Der Gesetzgeber definiert - im Gegensatz zu § 32 SGB V, der wie zuvor § 182 RVO, keine Begriffsbestimmung enthält - in § 30 SGB VII „Heilmittel" als „ärztlich verordnete Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heil­erfolg sichern". Der Gesetzgeber verwendete hierbei „den Begriff der Heilmittel ent­sprechend der Praxis, die sich in der gesetzlichen Krankenversicherung herausgebildet hat."³⁴ Hierbei verstand der sozialrechtliche Gesetzgeber unter „Praxis" die im Jahr 1992 in Kraft getretenen Heil- und Hilfsmittel-Richtlinien³⁵ des damaligen Bundesaus­schusses³⁶ der Ärzte und Krankenkassen.³⁷ Demgegenüber sind nach § 31 I SGB VII Hilfsmittel „alle ärztlich verordneten Sachen, die den Erfolg der Heilbehandlung sichern oder die Folgen von Gesundheitsschäden mildern oder ausgleichen."³⁸

Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber den Heilmittelbegriff in den Bereichen Krankenversicherung und Unfallversicherung unterschiedlich behandelt wissen will, sind nach Auffassung des Bundessozialgerichts³⁹ nicht erkennbar. Seither grenzt die - auch zur Krankenversicherung ergangene - Rechtsprechung Heil- von Hilfsmittel da­nach ab, ob sie als Dienstleistungen erbracht werden, dann sind es Heilmittel, oder ob sächliche medizinische Mittel, mithin Hilfsmittel, gewährt werden.⁴⁰ Von praktischer Bedeutung ist diese Abgrenzung einerseits, weil die Zuzahlung des Versicherten in beiden Leistungsbereichen unterschiedlich geregelt ist.⁴¹ Andererseits hängt der Anspruch des Versicherten auf die Gewährung von Heilmittelleistungen von einer vertragsärztlichen Verordnung⁴² ab⁴³, wohingegen Hilfsmittel im Einzelfall unab­hängig vom Vorliegen einer Verordnung beansprucht werden können, wenn es zur Erreichung eines der Behandlungsziele erforderlich ist.⁴⁴

2. Konkretisierung des Heilmittelbegriffs durch Richtlinien

§ 92 I 2 Nr. 6 SGB V beauftragt und ermächtigt den Gemeinsamen Bundesausschuss zum Erlass von Richtlinien über die Verordnung u. a. von Heilmitteln.⁴⁵ Hiervon machte der Bundesausschuss Gebrauch in den Sitzungen vom 01.12.2003 und 16.03.2004, als er die damals bestehenden Richtlinien⁴⁶ über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittelrichtlinien) grundlegend neu fasste.⁴⁷ Die vom G-BA gemäß § 92 VI i. V. m. § 34 IV 5 und § 138 SGB V beschlossenen Richtlinien die­nen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichti­gung des allgemeinen anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausrei­chenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heil­mittein.⁴⁸ Richtlinien konkretisieren verbindlich das gesetzlich vorgegebene Rahmen­recht und setzen somit Standards, indem sie beispielsweise die Art und den Umfang der ärztlichen Behandlung, die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsme­thoden, die Verordnung von Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel festschreiben.⁴⁹ Die Rechtsnatur der Richtlinien war lange umstritten. Früher wurden sie als Verwal­tungsvorschriften charakterisiert.⁵⁰ Das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003⁵¹ hat die Problematik aufgegriffen und in § 91IX SGB V die Verbindlichkeit der Beschlüs­se des Bundesausschusses geregelt.⁵²

Der notwendige Inhalt der Heilmittelrichtlinien wird in § 92 VI 1 SGB V vorgegeben.⁵³ Die Heilmittelrichtlinien werden unterteilt in den Amtlichen Richtlinientext und den Heilmittelkatalog. Die Anlage enthält die nichtverordnungsfähigen Heilmittel.⁵⁴ Der Amtliche Richtlinientext formuliert die Grundsätze der Heilmittelverordnung, be­schreibt im Einzelnen die Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Podologischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und der Ergotherapie. Ferner wer­den grundsätzliche Aussagen getroffen über Inhalt und Durchführung der Heilmittel­verordnung sowie über die Zusammenarbeit zwischen Vertragsarzt und Heilmitteler­bringer.

Ziff. I 11.1 ff. HMR definiert den „Regelfall", der von der Vorstellung ausgeht, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der im Heilmittelkatalog vor­gegebenen Gesamtverordnungsmenge des „Regelfalls" das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann.⁵⁵ Die Gesamtverordnungsmenge wird hierbei auf eine Erstver­ordnung mit drei⁵⁶, sechs⁵⁷ bzw. zehn⁵⁸ Therapieeinheiten sowie beliebig vielen Folge­verordnungen verteilt, Ziff. I 11.2.2 f. HMR. Ein neuer Regelfall beginnt nach einer be­handlungsfreien Zeit von zwölf Wochen, sofern rezidive oder neue Erkrankungsphasen die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, Ziff. I 11.1 HMR. Ist die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls erreicht, ohne dass die Behandlung erfolg­reich abgeschlossen werden konnte, sind weitere Verordnungen möglich.⁵⁹

Das als „Heilmittelkatalog" bezeichnete indikationsbezogene Verzeichnis verordnungs­fähiger Heilmittel regelt gemäß § 92 VI 1 Nr. 2 f. SGB V die Indikationen, bei denen Heilmittel verordnungsfähig sind,⁶⁰ die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei die­ser Indikation,⁶¹ die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe⁶² und die Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen (Folgeverordnungen)⁶³.

3. Ausgeschlossene Heilmittel

§ 32 I S. 1 2. Halbsatz SGB V gewährt ein Recht auf die Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln nur insoweit, als sie nicht nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. In § 34 IV 1 SGB V wird das Bundesministerium für Gesundheit gemäß Art. 80 I 1 GG ermächtigt, mit Zustimmung des Bundesrates durch Rechtsverordnung zu bestimmen, dass gesetz­liche Krankenkassen die Kosten für Heilmittel von geringem oder umstrittenem thera­peutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis nicht übernehmen müssen.

Hier realisiert sich das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 I 1 SGB V, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaft­lich sind, dürfen Versicherte nicht beanspruchen, § 12 I 2 SGB V. Indem der Verord­nungsgeber in § 34 IV 1 SGB V zur Ausgrenzung von Heilmitteln mit geringem Abgabe­preis ermächtigt, konkretisiert er die bereits in § 2 I 1 SGB V vorgesehene Eigenver­antwortung der Versicherten. Der historische Gesetzgeber zählt beispielhaft „die phy­sikalisch-therapeutischen Heilmittel von geringem oder umstrittenem medizinischen Nutzen"⁶⁴ auf. Vor Erlass der Rechtsverordnung müssen die betroffenen Verbände der Leistungserbringer gehört werden.⁶⁵ Von der Verordnungsermächtigung wurde bislang nur im Bereich der Hilfsmittel Gebrauch gemacht.⁶⁶ Die Verordnung tritt ergänzend neben die Befugnis des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Heilmittel durch Richtlinien auszuschließen, §§ 34 IV 5 i. V. m. 92 SGB V. In einer als Anlage zu den vom G-BA beschlossenen Heilmittelrichtlinien beigefügten Übersicht sind die nichtverord­nungsfähigen Heilmittel namentlich aufgeführt.⁶⁷

4. Neue Hilfsmittel

Gemäß § 138 SGB V sind neue Heilmittel solange von der vertragsärztlichen Versor­gung ausgeschlossen, bis der Gemeinsame Bundesausschuss ihren therapeutischen Nutzen anerkannt und in Richtlinien nach § 92 I S. 2 Nr. 6 SGB V Empfehlungen für die

Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat. Neu ist ein Heilmit­tel, wenn es bislang nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung war.⁶⁸

Im Jahr 2002 hatte das Bundessozialgericht⁶⁹ zu entscheiden, ob die Hippotherapie⁷⁰ als neues Heilmittel durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als Vor­aussetzung für den Leistungsanspruch im Rahmen der Krankenbehandlung nach § 27 I 1, 2 Nr. 3 SGB V anzuerkennen ist. Das Gericht konnte den spezifisch methodischen Charakter des therapeutischen Reitens, der hauptsächlich darin besteht, dass sich der Patient an die Schwingungen des Pferderückens anpasst, nicht feststellen. Mag das Pferd sich als Bewegungssimulator günstig auf Muskeltonus, Gleichgewicht, Haltung, Körperwahrnehmung, Körpervertrauen und Raumlagebewusstsein auswirken, so sei nicht hinreichend belegt, dass sich das Reiten eines kranken Menschen im Sinne einer therapeutischen Zielsetzung vom üblichen Reiten eines gesunden Menschen wesent­lich unterscheidet und die Einstandspflicht der Krankenversicherung gerechtfertigt ist. Eine wegen des Fehlens eines therapeutischen Nutzens ablehnende Entscheidung des Bundesausschusses ist für die Gerichte bindend. Ein Überprüfungsrecht besteht nur dahingehend, ob höherrangiges Recht verletzt wird.⁷¹

5. Ausgabevolumen in der gesetzlichen Krankenversicherung für Heilmittel

§ 84 VIII 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, in entsprechender Anwendung des § 84 V SGB V, das tatsächliche Ausgabevolumen für Heilmittel zu erfassen und zum Zwe­cke einer kassenarztübergreifenden Zusammenführung dem Spitzenverband Bund zu übermitteln. Die Informationstechnische Servicestelle der gesetzlichen Krankenkassen (ITSG) stellt im Auftrag des GKV-Spitzenverbands die Entwicklungen im Heilmittelbe­reich innerhalb der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen quartalsweise dar und veröffentlicht sie im Internet.⁷²

Bundesweit haben Vertragsärzte im Jahr 2008 insgesamt 28.707.151 Heilmittelverord­nungen im Gesamtwert von 3.977.654.000 EUR ausgestellt.⁷³

Die Heilmittelumsätze verteilen sich wie folgt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Drei Viertel der Ausgaben für Heilmittel, nahezu 3 Mrd. Euro jährlich, entfallen allein auf physiotherapeutische Leistungen. Statistisch gesehen nimmt jeder gesetzlich Versi­cherte Heilmittel im Wert von 56,81 EUR pro Jahr in Anspruch, wobei die Inanspruch­nahme mit zunehmendem Alter kontinuierlich ansteigt.⁷⁴

Auf Berlin bezogen ergibt sich folgende Umsatzverteilung:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

GesamtausgabenderGKV für Heilmittel 2008 = 193.663TEUR

Berliner gehen im Bundesvergleich überdurchschnittlich oft zum Physiotherapeuten.⁷⁵ Dagegen liegt die Inanspruchnahme von Ergo- und Sprachtherapien im Land Berlin annähernd im Bundesdurchschnitt.⁷⁶

II. Heilmittelerbringer

1. Physiotherapeuten

Vorläufer der modernen physikalischen Therapie sind zweckmäßige Instinkthandlun­gen wie etwa das Reiben der Haut, Sonnenbestrahlungen oder das Eintauchen in Was­ser. Diese ersten Heilbehelfe wurden uns überliefert aus prähistorischen Funden und ergeben sich aus der Beobachtung von Naturvölkern.⁷⁷ Nach Brauchle sollen bereits Urmenschen Schwitzbäder gekannt haben, bei denen - nach dem Prinzip der Sauna­bäder - in engem Raum Wasser auf glühende Steine gegossen wurde.⁷⁸ Rosenthal verweist darauf, dass Massage, Gymnastik und Bäder schon im Altertum zur Behand­lung Kranker, aber auch zur allgemeinen Körperpflege und zur Leistungssteigerung angewendet wurden.⁷⁹ Die physikalische Therapie ist ihrem Ursprung nach ein Natur­heilverfahren.⁸⁰

Twer schätzte im Jahr 2000 die Gesamtzahl aller in Deutschland berufstätigen Physio­therapeuten auf ca. 100.000.⁸¹ Nach Aussagen des Bundesverbandes Selbständiger Physiotherapeuten - IFK e. V. existierten im Jahr 2008 über 33.000 Physiotherapiepra­xen, wobei nahezu 80 % in der Form einer Einzelpraxis therapierten.⁸² Jede Praxis be­schäftigt durchschnittlich 2,33 Physiotherapeuten.⁸³ 75 % ihrer Einnahmen erwirt- schäften physiotherapeutische Praxen aus den Bereichen der gesetzlichen Krankenver­sicherung und Unfallversicherung.⁸⁴ Nach anderen Quellen⁸⁵ soll es im Jahr 2007 deutschlandweit rund 91.000 Physiotherapeuten gegeben haben, von denen 40.000 in Praxen arbeiteten. Das Statistische Jahrbuch Berlin 2008 führt unter der Rubrik „selbständiger Medizinalfachberufe" 1.766 Krankengymnasten/Physiotherapeuten ? ⁸⁶ auf.

Ein eigenständiges Berufsrecht im umfassenden Sinne existiert für Physiotherapeuten nicht.⁸⁷ Die Einzelheiten der Berufsausbildung der Physiotherapeuten sind geregelt im Masseur- und Physiotherapeutengesetz⁸⁸ sowie in einer gemäß § 13 MPhG erlassenen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung.⁸⁹

Physiotherapeuten behandeln bspw. diverse Wirbelsäulenerkrankungen, Verletzungen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens, Miss- und Fehlbildungen der Stütz- und Bewegungsorgane im Säuglings-, Kleinkind- und Kindesalter, Zentrale­Nervensystem-Erkrankungen des Rückenmarks, arterielle Gefäßerkrankungen oder Störungen der Dickdarmfunktion.⁹⁰ Die physikalische Therapie verfügt dazu über eine Vielzahl geeigneter Maßnahmen.⁹¹ Wie alle Heilmittelerbringer ist auch der Physiothe­rapeut nur bei Vorlage einer gültigen ärztlichen Verordnung zur Leistungserbringung berechtigt, § 73 II Nr. 7 SGB V. Die Erteilung einer auf die Ausübung der Physiotherapie beschränkten Heilpraktikererlaubnis, nach welcher der Physiotherapeut dann gemäß § 1 III HeilPrG⁹² grundsätzlich zur Ausübung der Heilkunde und somit zur physiothera­peutischen Behandlung seiner Patienten ohne ärztliches Rezept berechtigt wäre, ist nach „einer eingeschränkten Überprüfung seiner Kenntnisse und Fähigkeiten" mög­lich.⁹³

2. Logopäden

Der Beruf des Logopäden ist vergleichsweise jung. Die erste Lehranstalt für Logopädie wurde im Jahr 1962 von der Freien Universität Berlin eingerichtet. Die Senatsverwal­tung für Gesundheitswesen erließ damals eine Ausbildungs- und Prüfungsordnung.⁹⁴ Die zunehmende Bedeutung der Logopädie in der Rehabilitation veranlasste den Ge­setzgeber Ende der 70er Jahr, die Zulassung zum Beruf des Logopäden gesetzlich zu regeln.⁹⁵ Der historische Gesetzgeber ordnete den Logopäden dem medizinischen Be­reich des nichtärztlichen Heilberufs zu. Danach sei der Logopäde zwar befähigt, einen Behandlungsplan selbständig zu gestalten, er hat aber ärztlichen Anweisungen Folge zu leisten.⁹⁶ Durch Gesetz sollte eine bundeseinheitliche Entwicklung des Berufsbildes des Logopäden und der Ausbildungsanforderungen im Interesse einer gleichmäßigen Ver­sorgung der Bevölkerung mit entsprechend ausgebildetem Personal sichergestellt werden.⁹⁷ Das Logopädengesetz ist am 13.05.1980 im Bundesgesetzblatt veröffentlich worden und am 01.10.1980 in Kraft getreten.⁹⁸

Logopäden behandeln Störungen der Sprachentwicklung, Sprach- und Sprechstörun­gen durch Hörbehinderung, peripher bedingte Sprechstörungen, Störungen der Nasali­tät, frühkindliche cerebrale Bewegungsstörungen, Stimmstörungen, Zustand nach

Kehlkopfoperation, erworbene zentral bedingte Sprach- und Sprechstörungen (Apha­sie/Dysarthrie), Störungen des Redeflusses (Stottern/Poltern).⁹⁹ Stimmstörungen be­treffen pathologische Veränderungen des Stimmklangs und der stimmlichen Leistungs­fähigkeit. Diese Störungen können funktionelle, hormonelle oder organische Ursachen haben. Ziel der Therapie sind Verbesserung der Stimmqualität, der stimmlichen Be­lastbarkeit und der Atmung, Vermeidung von organischer Überlastung, Anbahnung und Aufbau einer tauglichen und belastbaren Ersatzstimmfunktion sowie Wiederhers­tellung der alltagsrelevanten Kommunikationsfähigkeit des Patienten.¹⁰⁰ Sprechstö­rungen resultieren hauptsächlich aus Schädigungen des zentralen, aber auch des peri­pheren Nervensystems. Die Sprechtherapie dient der Wiederherstellung, Besserung und dem Erhalt der koordinierten und sensorischen Sprechleistung sowie des Schluck­vorganges, Ziff. I 18.3 HMR.¹⁰¹ Sprachtherapien hingegen umfassen insbesondere Maßnahmen zum Aufbau des Sprachverständnisses, zur Normalisierung der auditiven Wahrnehmungsfähigkeit oder zur Beseitigung der Dysfunktionen der Kehlkopf- und Zungenmuskulatur, Ziff. I 18.2 HMR.¹⁰²

3. Ergotherapeuten

Ergotherapie ist eine ganzheitlich ausgerichtete medizinische Behandlung, die psycho­logische, pädagogische und soziale Aspekte einbezieht.¹⁰³ In Deutschland begann die Entwicklung des Ergotherapeuten zu einem eigenständigen Berufsbild in der ehemali­gen britischen Besatzungszone im Jahr 1946.¹⁰⁴ Zu jener Zeit brachte das Britische Rote Kreuz in der Landeskrankenanstalt Bad Pyrmont etwa 2.000 Kriegsverletzte unter: Pa­tienten mit Arm- und Beinverletzungen, Amputierte, Hirnverletzte, Patienten mit Schädigungen der inneren Organe und Knochentuberkulose. Unter Anleitung britischer Fachleute fand 1947 der erste Lehrgang zur Ausbildung von Beschäftigungstherapeu­ten statt.¹⁰⁵ Ab dem Jahr 1977 etablierte sich eine bundeseinheitliche Ausbildung zum

Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten (Ergotherapeuten).¹⁰⁶ Der DVE - Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V. schätzte im Jahr 2004 die Zahl der zugelassenen ergotherapeutischen Praxen auf 2.840.¹⁰⁷

Ausgangspunkt der ergotherapeutische Behandlung ist die Erkenntnis, dass „die Arbeit der beste Arzt ist, den uns die Natur gegeben hat".¹⁰⁸ Ergotherapeuten üben mit ihren Patienten praktische und kreativ-handwerkliche Tätigkeiten. Hierbei setzen sie, wenn nötig, Hilfsmittel ein, um Hirnleistungen wie die Konzentration, die Umstellfähigkeit und die Wahrnehmung sowie soziale Fähigkeiten und persönliche Ausdrucksfähigkeit zu fördern.¹⁰⁹ Nach den Heilmittelrichtlinien sind zulasten der gesetzlichen Kranken­kassen verordnungsfähig bspw. funktionelle Behandlungstechniken, die Handtherapie, das Training mit technischen Hilfen oder das Hirnleistungstraining.¹¹⁰ Selbständige Er­gotherapeuten ohne versicherungspflichtig beschäftigte Arbeitnehmer unterliegen der Rentenversicherungspflicht nach § 2 Nr. 2 SGB VI, wenn sie ihre Patienten überwie­gend aufgrund ärztlicher Verordnung behandeln.¹¹¹

4. Sonstige (neue) Heilmittelerbringer

Im System der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassene Heilmittelerbinger sind weiterhin die Podologen.¹¹² Maßnahmen der podologischen Therapie sind verord­nungsfähige Heilmittel, wenn sie der Behandlung krankhafter Veränderungen am Fuß infolge Diabetes mellitus dienen. Hierzu zählen Schädigungen der Haut und der Zehen­nägel bei nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße. Ziel der podologischen Therapie ist die Wiederherstellung, Verbesserung und Erhaltung der physiologischen Funktion von Haut und Zehennägeln bei diabetischem Fußsyndrom.¹¹³

Vorbehaltlich der Anerkennung des therapeutischen Nutzens durch den G-BA¹¹⁴ sind weitere neue Heilmittel und damit bislang nicht zulassungsfähige Erbringer von Heil­mitteln denkbar. So war das Bundessozialgericht im Jahr 2000¹¹⁵ mit der Frage befasst, ob die Weigerung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, in einem förmlichen Verfahren über die Aufnahme der Diättherapie zu entscheiden, Diätassis­tenten rechtswidrig in ihrer Berufsfreiheit beeinträchtigt. Es bejahte dies und stellte die Diättherapie als grundsätzlich „neues" Heilmittel im Sinne des § 138 SGB V dar.¹¹⁶

B. Weitere Akteure der Heilmittelerbringung

I. Gesetzliche Krankenkassen und ihre Verbände

1. Krankenkassen

Den Ausgangspunkt für die Entstehung eines gesetzlichen Krankenkassenwesens in Deutschland sieht Tons im Übergang von Handarbeit zu immer stärker maschinen­orientierter Arbeit im Zuge der ersten Phase der Industrialisierung Anfang des zweiten Drittels des 19. Jahrhunderts.¹¹⁷ Arbeitsschutz spielte damals eine nur untergeordnete Rolle. Zahlreiche schwere Unfälle waren die Folge.¹¹⁸ Schadensersatzansprüche betrof­fener Arbeiter scheiterten zumeist am Nachweis eines Verschuldens seitens des Ar­beitsgebers. Gesucht wurde daher nach einer geeigneten Lösung; gefunden wurde sie schließlich in der Errichtung einer Gefahrengemeinschaft in Form eines gesetzlichen Unfall- bzw. Krankenkassensystems.¹¹⁹

Vorläufer der Reichsversicherungsordnung war das Krankenversicherungsgesetz von 1883.¹²⁰ Darin enthalten waren bereits Regelungen über die Träger der gesetzlichen

Krankenversicherung, die nach Arten gegliederten gesetzlichen Krankenkassen: „Orts­Krankenkassen" (§ 16 ff. KVG), „Betriebs- (Fabrik-) Krankenkassen" (§§ 59 ff. KVG), „In­nungs-Krankenkassen" (§ 73 KVG). Im Jahr 1914 existierten 2.800 Ortskrankenkassen mit jeweils durchschnittlich 3.751 Mitgliedern.¹²¹

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch übernahm dieses historisch gewachsene Kranken­versicherungssystem und dessen vorgegebene Gliederung in Kassenarten, siehe § 4 II SGB V.¹²² Die Krankenkassen als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung, vgl. §§ 12, 21 II SGB I, sind nach § 29 I SGB IV i. V. m. § 4 I SGB V rechtfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Unter Körperschaften des öffentlichen Rechts¹²³ werden mitgliedschaftlich verfasste juristische Personen verstanden, die durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes errichtet¹²⁴ worden sind. Im Gegensatz zur unmittelbaren staatlichen Verwaltung bedeutet „Selbstverwaltung" die Erfüllung öf­fentlicher Verwaltungsaufgaben durch selbständige, nicht der staatlichen Weisung unterworfene, unterstaatliche Organisationen in eigenem Namen, § 29 III SGB IV.¹²⁵ Eine verfassungsrechtliche Garantie für die Organisation der gesetzlichen Krankenver­sicherung in Selbstverwaltung analog Art. 28 II 1 GG besteht nicht.¹²⁶ Welti und Schnapp verweisen darauf, dass es um die Selbstverwaltung der gesetzlichen Kranken-

Versicherung „nicht zum Besten steht".¹²⁷ So werden nur bei acht Sozialversicherungs­trägern echte Wahlen abgehalten.¹²⁸

a) Ortskrankenkassen

Das SGB V regelt im Sechsten Kapitel die Organisation der Krankenkassen und beginnt in § 143 bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen. Errichtungsvorschriften fehlen, „da überall Ortskrankenkassen bestehen".¹²⁹ Ursprünglich¹³⁰ gab es rund 8.200 Ortskran­kenkassen.¹³¹ Die heute verbliebenen 15 selbständigen Ortskrankenkassen versichern 24 Millionen Menschen, nahezu ein Drittel der bundesdeutschen Bevölkerung.¹³² Terri­torial erstreckt sich eine Ortskrankenkasse gemäß § 143 I SGB V in der Regel auf das Gebiet eines Bundeslandes.¹³³ Nach § 194 I Nr. 2 SGB V muss in der Satzung der Kran­kenkasse deren Bezirk bestimmt werden. § 146a SGB V ordnet die zwangsweise Schließung einer Ortskrankenkasse durch die Aufsichtsbehörde an, deren Leistungsfä­higkeit auf Dauer nicht mehr gesichert ist.¹³⁴

b) Betriebskrankenkassen

Ein Arbeitgeber kann für Betriebe, die regelmäßig mindestens 1.000 Versicherungs­pflichtige beschäftigen und deren Leistungsfähigkeit dauerhaft gesichert ist, eine Be­triebskrankenkasse errichten, § 147 I SGB V.¹³⁵ Vorausgesetzt wird nach § 148 II 1 SGB V die Zustimmung der Mehrheit der im Betrieb Beschäftigten sowie eine Genehmigung der Aufsichtsbehörde; §§ 90 SGB IV, 148 I SGB V.¹³⁶ § 173 II 1 Nr. 4 SGB V gestattet Betriebs- und Innungskrankenkassen die Öffnung für Außenstehende. §§ 152 f. SGB V enthalten Regelungen über Auflösung bzw. Schließung einer Betriebskrankenkasse.¹³⁷ Gegenwärtig existieren bundesweit 138 Betriebskrankenkassen.¹³⁸

c) Innungskrankenkassen

Handwerksbetriebe, die sich fachlich oder wirtschaftlich nahestehen, sind unter den Voraussetzungen des § 52 I HandwO berechtigt, zum Zwecke der Förderung ihrer ge­meinsamen gewerblichen Interessen, zu einer Innung zusammenzutreten. Eine oder mehrere Handwerksinnungen können eine Innungskrankenkasse¹³⁹ bilden, § 157 I SGB V. Analog zu den Errichtungsbestimmungen für Betriebskrankenkassen ist auch hier erforderlich, dass in den Handwerksbetrieben der Innungsmitglieder regelmäßig min­destens 1.000 Versicherungspflichtige beschäftigt werden und die Leistungsfähigkeit der Innungskrankenkasse dauerhaft gesichert ist, § 157 II SGB V. Ausgenommen vom Recht der Errichtung einer Innungskrankenkasse werden Handwerksbetriebe, die als Leistungserbringer zugelassen sind, § 157 III SGB V.¹⁴⁰ Auflösung und Schließung¹⁴¹ ei­ner Innungskrankenkasse erfolgen gemäß §§ 162, 163 SGB V unter den gleichen Vor­aussetzungen wie in §§ 152, 153 SGB V für Betriebskrankenkassen.¹⁴² § 160 III SGB V sieht die Möglichkeit einer Zwangsvereinigung von Innungskrankenkassen vor. Nach

Auskunft des IKK Bundesverbandes existieren gegenwärtig 13 Innungskrankenkassen mit über fünf Millionen Versicherten.¹⁴³

d) Ersatzkassen

Ihrem Ursprung nach waren Ersatzkassen einst private Selbsthilfeeinrichtungen auf meist berufsständischer Grundlage.¹⁴⁴ Die Reichsversicherungsordnung bezog sie in die gesetzliche Krankenversicherung ein.¹⁴⁵ Errichtungsvorschriften für Ersatzkassen fehlen bereits seit dem Jahr 1934.¹⁴⁶ Die acht, überwiegend bundesweit organisierten Ersatz­kassen in Deutschland versichern mehr als 24 Millionen Menschen.¹⁴⁷

e) Übrige gesetzliche Krankenkassen

§§ 21II SGB I, 4 II SGB V nennen als weitere Krankenkassenarten die beiden Sondersys­teme: Landwirtschaftliche Krankenkassen (§ 166 SGB V) und Deutsche Rentenversiche­rung Knappschaft-Bahn-See (§ 167 SGB V).¹⁴⁸

2. Landesverbände

Krankenkassen verlagern Zuständigkeiten auf Verbände.¹⁴⁹ Bereits das Krankenversi­cherungsgesetz von 1883¹⁵⁰ enthielt in § 46 erste Regelungen über die Vereinigung von Orts-Krankenkassen zu Verbänden.¹⁵¹ Das novellierte KVG in der Fassung vom 10.04.1892¹⁵² sah als mögliche Aufgaben der Verbände u. a. die Abschlüsse gemeinsa­mer Verträge mit Ärzten und Apotheken, Krankenhäusern und Lieferanten¹⁵³ von Heilmitteln vor.¹⁵⁴ Im Siebten Kapitel (§§ 207-219a) übernahm das SGB V die inhaltlich bereits weitgehend in der Reichsversicherungsordnung¹⁵⁵ vorgesehene Struktur des Verbändewesens.¹⁵⁶ § 207 I 1 SGB V geht von dem Grundsatz aus, dass in jedem Bun­desland je nach Kassenart¹⁵⁷ ein Landesverband der Orts-, Betriebs- und Innungskran­kenkassen besteht.¹⁵⁸ Existiert in einem Land nur eine Krankenkasse einer bestimmten Kassenart, so nimmt diese gemäß § 207 IV 1 SGB V gleichzeitig die Aufgaben eines Landesverbandes wahr.¹⁵⁹ Als Körperschaften des öffentlichen Rechts, vgl. § 207 I 2 SGB V, werden die Landesverbände durch Hoheitsakt errichtet. Landesverbände sind mit Selbstverwaltung und dem Recht der Autonomie ausgestattet.¹⁶⁰ Die den Landes­verbänden nach § 211 I SGB V zugewiesenen Aufgaben sind über das gesamte Fünfte Buch Sozialgesetzbuch verstreut.¹⁶¹ Ihre wichtigste Aufgabe im Zusammenhang mit der hier behandelten Problematik ist die Zulassung von Heilmittelerbringern¹⁶² und der Abschluss von Verträgen mit ihnen zum Zwecke der Sicherstellung der medizinischen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten.¹⁶³

3. Bundesverbände

Die Landesverbände der Orts-¹⁶⁴, Betriebs- und Innungskrankenkassen bildeten jeweils einen Bundesverband, vgl. § 212 I 1 SGB V in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fas­sung. Durch das GKV-WSG verloren die Bundesverbände an Bedeutung¹⁶⁵ und mit Wir­kung zum 01.01.2009 auch ihren Status als Körperschaft des öffentlichen Rechts, vgl. § 212 IV SGB V a. F. Art. 1 Nr. 144 GKV-WSG¹⁶⁶ ordnet eine Umwandlung der bisherigen Bundesverbände in die Rechtsform einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts nach den Bestimmungen der §§ 705 ff. BGB an. Die Verbände der Ersatzkassen (VdAK und AEV) waren bereits nach altem Recht privatrechtlich - als eingetragener Verein, §§ 21 BGB - organisiert.¹⁶⁷

4. Spitzenverbände

Als der erste Spitzenverband im deutschen Krankenkassenwesen gilt der am 25.11.1894 in Frankfurt am Main errichtete „Centralverband der Ortskrankenkassen im Deutschen Reich".¹⁶⁸ § 213 I SGB V a. F. erklärte bestimmte Verbände zu Spitzenver­bänden¹⁶⁹ der Krankenkassen. Ihnen waren besondere Aufgaben im Rahmen der kas­senartenübergreifenden Zusammenarbeit zugewiesen worden.¹⁷⁰

5. Spitzenverband Bund

Durch Art. 1 Nr. 149 GKV-WSG¹⁷¹ wurden die §§ 217a bis 217f in das SGB V eingefügt. Gemäß § 217a I SGB V bilden die Krankenkassen den Spitzenverband Bund der Kran­kenkassen. Demnach sind in diesem einheitlichen Dachverband für die gesetzliche Krankenversicherung die Krankenkassen auf Bundesebene nun direkt - und im Unter­schied zu den früheren Spitzenverbänden nicht nur mittelbar über ihre Landesverbän­de - vertreten. Die bisher in den §§ 212 f. SGB V a. F. vorgenommene Unterteilung in insgesamt sieben Spitzenverbände entfällt.¹⁷² Der Spitzenverband Bund ist eine Kör­perschaft des öffentlichen Rechts, § 217a II SGB V, und untersteht grundsätzlich der Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit, § 217d S. 1 HS 1 SGB V. Die von ihm abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen sind für die Mitglieds­kassen, die Landesverbände und die Versicherten verbindlich, § 217e II SGB V. Seit 01.07.2008 erfüllt der Spitzenverband Bund gemäß § 217f I SGB V die ihm gesetzlich zugewiesenen Aufgaben, wobei es sich im Wesentlichen um die Aufgaben der früheren Spitzenverbände handelt.¹⁷³ Er verantwortet ein jährliches Finanzvolumen von 150 Mrd. Euro.¹⁷⁴

6. Arbeitsgemeinschaften

§ 4 III SGB V verlangt eine kooperative und artübergreifende Zusammenarbeit zwi­schen den Krankenkassen und ihren Verbänden. § 219 SGB V erlaubt ihnen die Errich­tung von Arbeitsgemeinschaften. Hierbei handelt es sich um freiwillige Zusammen­schlüsse auf öffentlich-rechtlicher oder privatrechtlicher Grundlage zur Wahrnehmung gemeinsamer Aufgaben.¹⁷⁵ In Berlin wurde bspw. durch die AOK Berlin, BKK- Landesverband, BIG-Gesundheit, IKK Brandenburg und Berlin, Knappschaft Dienststelle Berlin und LKK-Landesverband Berlin Krankenkasse für den Gartenbau die „Arbeitsge­meinschaft der Krankenkassen und Krankenkassenverbände in Berlin" errichtet. Unter

Federführung des BKK-Landesverbandes bearbeitet die Arbeitsgemeinschaft für ihre Mitglieder u. a. die Anträge von Heilmittelerbringern auf Erteilung einer Zulassung.

II. Gemeinsamer Bundesausschuss

Das GKV-Modernisierungsgesetz bildete als „neue sektorenübergreifende Rechtset- zungseinrichung der gemeinsamen Selbstverwaltung"¹⁷⁶ den Gemeinsamen Bundes­ausschuss (G-BA). Nach dem Willen des Gesetzgebers soll er die Versorgungsentschei­dungen sektorenübergreifend stärken, Entscheidungsabläufe straffen und zum effekti­ven Einsatz der sächlichen und personellen Mittel der gemeinsamen Selbstverwaltung beitragen.¹⁷⁷ Seeringer bezeichnet den Gemeinsamen Bundesausschuss als „Macht­zentrum" der GKV, bei dem sich sämtliche Entscheidungskompetenz der gemeinsamen Selbstverwaltung konzentriert.¹⁷⁸ Er ist als „letzte Chance für die Selbstverwaltung" zu sehen.¹⁷⁹

Unter „gemeinsame Selbstverwaltung" wird hierbei das Zusammenwirken der Kran­kenkassen, Leistungserbringer und ihrer jeweiligen Verbände zum Zwecke der Sicher­stellung der medizinischen Versorgung der Versicherten verstanden.¹⁸⁰ Im Unterschied zu Selbstverwaltung ist gemeinsame Selbstverwaltung kein Gesetzesbegriff.¹⁸¹ Sie ist ein Spezifikum des Sozialrechts, das dem öffentlichen Recht sonst unbekannt ist.¹⁸² Der Gemeinsame Bundesausschuss wird gebildet von der Kassenärztlichen Bundesver­einigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, § 911 1 SGB V. Er steht unter Aufsicht des Bundesministeriums für Ge­sundheit, § 91 VIII 1 SGB V. Das Beschlussgremium des G-BA gemäß § 91 II 1 SGB V fasst seine Beschlüsse mit der Mehrheit seiner Mitglieder, § 91 VII 1 SGB V. Der G-BA erlässt allgemeinverbindliche Rechtsnormen¹⁸³ und übt damit Staatsgewalt aus.¹⁸⁴

Kontrovers diskutiert wird die Frage nach der Rechtsform des Gemeinsamen Bundes­ausschusses. Das SGB V trifft hierüber keine verbindliche Aussage, sondern verleiht dem G-BA in § 92 I 2 lediglich Rechtsfähigkeit, damit er „im Rechtsverkehr Rechte und Pflichten begründen kann"184¹⁸⁵. Dementsprechend könnte es sich beim G-BA um eine juristische Person des Privatrechts handeln. Dagegen spricht jedoch die unmittelbare Normverbindlichkeit gemäß § 91 VI SGB V der vom G-BA gefassten Beschlüsse, insbe­sondere die normative Wirkung von Richtlinien gegenüber Dritten gemäß § 92 SGB V.¹⁸⁶ Der Gemeinsame Bundesausschuss verfügt nach § 91 IV Nr. 1 f. SGB V über eine eigene Geschäftsordnung¹⁸⁷ sowie eine Verfahrensordnung. § 1II GO G-BA bezeichnet ihn als juristische Person des öffentlichen Rechts.¹⁸⁸ Juristische Personen des öffentli­chen Rechts treten als Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts auf.¹⁸⁹ Mangels einer Vermögensverwaltungsfunktion kann der G-BA nicht als Stiftung des öffentlichen Rechts eingeordnet werden.¹⁹⁰ Eine öffentliche Anstalt bezeichnet eine organisatorische Zusammenfassung von Personal- und Sachmitteln zu einer mit Hoheitsgewalt ausgestatteten Verwaltungseinheit, die einen Anstaltszweck verfolgt und Benutzer hat.¹⁹¹ Der G-BA verfügt zwar über eigene Sachmittel und eigenes Perso­nal,¹⁹² er hat aber keine Nutzer und ist folglich keine Anstalt.¹⁹³

Dem G-BA mangelt es ferner an einer mitgliedschaftlichen Prägung.¹⁹⁴ Folglich ist er auch keine Körperschaft des öffentlichen Rechts.¹⁹⁵ Nach Schmidt-De Caluwe ist der Gemeinsame Bundesausschuss als Einrichtung sui generis zu bezeichnen, da er sich den herkömmlichen Organisationsformen des öffentlichen Rechts nicht zuordnen lässt.¹⁹⁶ Der Gesetzgeber habe nach herrschender Auffassung eine atypische Form der Organisation der mittelbaren Staatsverwaltung geprägt.¹⁹⁷

III. Vertragsarzt

Die zentrale Figur¹⁹⁸ im Rahmen der medizinischen Versorgung der gesetzlich Versi­cherten ist der Arzt.¹⁹⁹ Durch Erteilung der Zulassung²⁰⁰ wird er zum Vertragsarzt²⁰¹ und hat als solcher das Recht und gleichzeitig die Pflicht, sozialversicherte Personen nach Maßgabe der Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu behan­deln.²⁰² Der Arzt wird Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung, § 95 III 1 SGB V, die zur umfassenden Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet ist, vgl. §§ 72 II, 75 I 1 SGB V. „Seiner Natur nach" ist der Arztberuf gemäß § 1 II Bundesärzte­ordnung²⁰³ ein freier Beruf. Im ambulanten Bereich übt der Arzt seinen Beruf traditio­nell in einer niedergelassenen Praxis aus.²⁰⁴ Davon geht auch der sozialrechtliche Ge­setzgeber aus, vgl. § 98 II Nr. 13 SGB V, §§ 24, 20 Ärzte-ZV.²⁰⁵ Die Tätigkeit als Ver­tragsarzt ist „nur eine besondere Ausübungsform des Berufs des praktizierenden Arz- tes."²⁰⁶

Der Vertragsarzt begründet und konkretisiert den Leistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse.²⁰⁷ Die Rolle des Arztes ist hierbei ambivalent: Einerseits möchte er sein fachliches Können unumschränkt in den Dienst seines Patienten stellen; andererseits begrenzen untergesetzliche Richtlinien²⁰⁸ gemäß § 92 SGB V den Umfang der Leistungsansprüche des Versicherten.²⁰⁹ Im System der GKV tritt der Vertragsarzt daher sowohl als Nachfrager als auch Anbieter auf, indem er als Ergebnis eines komp­lexen Abwägungsprozesses die zur Krankheitserkennung und -bekämpfung benötigten Maßnahmen auswählt und damit letztlich über das Bestehen des Anspruchs auf Kran­kenbehandlung entscheidet.²¹⁰ Der Vertragsarzt gilt bei der Ausstellung von Verord­nungen und Rezepten als Vertreter der Krankenkassen. Er nimmt insoweit eine Ver­mögensbetreuungsfunktion für die Krankenkassen wahr. Bei unwirtschaftlicher Ver­ordnungsweise, vgl. § 12 SGB V, droht ihm nicht nur eine Wirtschaftlichkeits- und Ab­rechnungsprüfung nach § 106 SGB V, sondern auch eine Bestrafung wegen Untreue, § 266 I StGB.²¹¹

Versicherte können nach § 76 I SGB V unter den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten frei wählen.²¹² Umstritten ist, wie die Rechtsbeziehungen zwi­schen Arzt und Patient zu qualifizieren sind.²¹³ BGH²¹⁴ und Teile des Schrifttums²¹⁵ un­terstellen einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag nach § 611 I BGB. Der Arzt schuldet das redliche Bemühen um den Erfolg; den Eintritt des Erfolges²¹⁶ schuldet er hingegen nicht.²¹⁷ Das BSG verneint das Vorliegen eines privatrechtlichen Schuldver­hältnisses und nimmt stattdessen ein gesetzliches Rechtsverhältnis öffentlich­rechtlicher Natur an.²¹⁸

Grundsätzlich hat der Arzt seine Leistung höchstpersönlich zu erbringen, vgl. § 613 BGB, § 19 MBO-Ä, § 4 II GOÄ, § 15 I SGB V. Zur ärztlichen Behandlung gehört nach § 28 I 2 SGB V auch die Hilfeleistung anderer Personen, die vom Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist.²¹⁹ Bestandteil der ärztlichen Behandlung sind neben der ver­tragsärztliche Versorgung, § 73 II Nr. 1 SGB V, auch die Verordnungen von Heilmitteln, § 73 II Nr. 7 SGB V. Heilmittelerbringer werden demgemäß nur auf ärztliche Verord­nung tätig, vgl. § 30 Bundesmantelvertrag der Ärzte.

IV. Versicherte / Patienten

Im zweiten Kapitel des SGB V (§§ 5 bis 10) wird der Personenkreis abgegrenzt, der nach dem Willen des Gesetzgebers in den Genuss von Leistungen der gesetzlichen Kranken­versicherung kommen soll. Versicherungspflicht besteht für die in § 5 I SGB V genann­ten Personen. Das herausragende Kriterium ist hierbei nach § 5 I Nr. 1 SGB V das Vor­liegen einer abhängigen Beschäftigung.²²⁰ Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz²²¹ führte eine grundsätzliche Verpflichtung zum Abschluss einer Krankenversicherung auch für diejenigen ein, die über einen Krankenversicherungsschutz verfügten, diesen aber später verloren haben.²²² § 9 SGB V regelt den freiwilligen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung. Die in § 10 I SGB V erfassten Familienangehörigen des Versicher­ten sind unter den dort genannten Voraussetzungen mitversichert.

Nach Schmitt herrscht in Rechtsprechung und Schrifttum Einigkeit darüber, dass die Beziehung des Versicherten zu seiner Krankenkasse als öffentlich-rechtliches Versiche­rungsverhältnis zu charakterisieren ist, aus dem ein öffentlich-rechtlicher (Sachleis- tungs-)Anspruch des Versicherten resultiert.²²³

Zwischen Leistungserbringer und Versichertem kommt nach Schmitt ein zivilrechtlicher Dienstvertrag (im Zwei-Personen-Verhältnis) zustande, wobei die Krankenkasse zur Zahlung der jeweiligen Vergütung an den Heilmittelerbringer verpflichtet wird.²²⁴ Folgt man aber der wohl²²⁵ herrschenden Auffassung, wonach die Versicherten als Stellver­treter der Krankenkassen bzw. deren Boten mit der Vorlage einer ärztlichen Verord­nung einen (Dienst-)Vertrag zwischen Heilmittelerbringer und Krankenversicherungs­träger begründen,²²⁶ so verbleibt kein Raum mehr für separate dienstvertragliche Be­ziehungen zwischen ihnen und dem Dienstleister.²²⁷ Eine andere Beurteilung sei nach Heinze nur gerechtfertigt bei Unterstellung eines „gespaltenen Leistungsvertrags", in dem sich der Patient dem Leistungserbringer gegenüber als zweite selbständige Ver­tragspartei verpflichtet.²²⁸

[...]

[...]

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¹ Der besseren Lesbarkeit willen beschränkt sich der Text auf die Nennung des weiblichen bzw. männlichen oder sächlichen Genus, womit ausdrücklich, soweit Personen betroffen sein sollten, beide Geschlechter einbezogen sind. Ausführlich zum Physiotherapeuten s. S. 12 ff.

² Siehe S. 14 f.

³ Näheres S. 15 f.

⁴ Medizinische Fußpfleger. Näher S. 16 f.

⁵ Eingehend S. 31 ff.

⁶ S. 47 f.

⁷ S. 49 ff.

⁸ Ursprünglich hatte der Gesetzgeber auch bei Heilmitteln die Einführung von Festpreisen vorgesehen, s. Wortlaut des § 134 RegE; Bundestag-Drucksache 11/2237, S. 46.

⁹ Ein Preisbestimmungsrecht analog § 316 BGB besteht in Vertragsbeziehungen nach den SGB V allenfalls auf Grund­lage ausdrücklicher Regelung, so BSG, Urt. v. 17.07.2008- B 3 KR 16/07 R - unter Ziff. II. 5 a). Näheres S. 86.

¹⁰ S. 25 f.

¹¹ S. 21.

¹² S. 30 f.

¹³ Die in § 125 II 2 SGB V vorgesehene Möglichkeit zum Vertragsabschluss des einzelnen Leistungserbingers spielt (bislang) in der Praxis keine Rolle, vgl. S. 50 ff.

¹⁴ s. 77

¹⁵ Bundestag-Drucksache 16/13251, S. 30.

¹⁶ Siehe Bundestag-Drucksache 16/13251, S. 30.

¹⁷ § 32 SGB V ist Rechtsgrundlage (nicht: Anspruchsgrundlage) für einen Naturalverschaffungsanspruch der gesetz­lich Versicherten, s. Leitentscheidung des BSG, Urt. v. 16.12.1993 - 4 RK 5/92 - BSGE 73, 271, 277. Satz 1 in § 27 I SGB V benennt den „sog. Anspruch dem Grund nach" (BSG, Urt. v. 10.02.1993 - 1 RK 31/92- SozR 3-220 § 182 Nr. und BSG, Urt. v. 10.02.1993 - 4 RK 8/90 - SozR § 182 Nr. 13) des Versicherten auf Krankenbehandlung. In Ver­ bindung mit Satz 2 Nr. 3 gewährt § 27 SGB V dem Versicherten einen grundsätzlichen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln - als Bestandteil der Krankenbehandlung - in der Form eines subjektiv-öffentliches Rahmenrechts, BSGE 73, 271, 280; vgl. auch Lang in Becker/Kingreen, SGB V, § 27 Rn 46. Zum Leistungsanspruch des Versicherten nach §§ 27 ff. SGB V als Rahmenrecht vgl. Ausführungen von Franke, SGb 1999, 5-10. Erst unter Einschluss weiterer im SGB bestimmter Voraussetzungen (bspw. die ärztliche Verordnung gem. § 73 II Nr. 7 SGB V; die rechtsvernichtende Einwendung der Unwirtschaftlichkeit (§ 12 I 2 SGB V) oder rechtshemmende Einrede der Unzweckmäßigkeit und Nichterforderlichkeit (§ 12 I 1 SGB V); Erfüllung von Mitwirkungspflichten des Versicherten bei Diagnostik und The­rapie in den Grenzen des § 65 SGB I; Konkretisierung durch - auf der Ermächtigung des § 92 I Nr. 6 SGB V vom Ge­meinsamen Bundesausschuss beschlossenen - Heilmittelrichtlinien, kann aus diesem Rahmenrecht der vertragsärz­tlichen Versorgung ein konkreter Anspruch hergeleitet werden, BSGE 73, 271, 280 ff. Zur Kritik zum rahmenrechtli­chen Konkretisierungskonzept, vgl. Neumann, NZS 2001, 515 ff.

¹⁸ Reichsversicherungsordnung (RVO) v. 19.07.1911, RGBl. I S. 509, schrittweise in Kraft getreten von 19.07.1911 bis 01.01.1914. Zuletzt geändert durch Art. 15a Drittes Gesetz zum Abbau bürokratischer Hemmnisse insbesondere in der mittelständischen Wirtschaft (Drittes Mittelstandsentlastungsgesetz) v. 17.03.2009, BGBl. I 550, 554.

¹⁹ § 182 RVO lautete in seiner ursprünglichen Fassung: „Als Krankenhilfe wird gewährt: 1. Krankenpflege vom Be­ginn der Krankheit an; sie umfaßt ärztliche Behandlung mit Arznei sowie Brillen, Bruchbändern und anderen kleine­ren Heilmitteln, und 2. Krankengeld in Höhe des halben Grundlohns für jeden Kalendertag, wenn die Krankheit den Versicherten arbeitsunfähig macht; es wird vom vierten Kalendertag an, wenn aber die Arbeitsunfähigkeit erst später eintritt, vom Tage ihres Eintritts an gewährt."

²⁰ Vgl. Beck in jurisPK-SGB V, § 32 Rn 14.

²¹ Das BSG lehnte mit Urt. v. 18.02.1981 - 3 RK 49/79 - die Versorgung eines Mannes mit einem Toupet als Heilmit­tel ab mit der Begründung, das Haarteil könne weder den Haarausfall beeinflussen noch sei es geeignet, die psychi­sche Erkrankung des Klägers zu bessern, zu beseitigen oder vor weiteren Verschlimmerungen zu bewahren.

²² Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz - GRG) v. 20.12.1988, BGBl. I S. 2477, zuletzt geändert durch Beschluss des BVerfG - 1 BvL 16/96 - v. 15.03.2000, BGBl. I S. 1300.

²³ S. Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, § 32 Rn 5.

²⁴ Zipperer führt in GKV-Kommentar, § 32 SGB V, Rn 5, als Beispiele für Heilmittel Massagen, Bäder und Bestrahlun­gen an. Arzneimittel wirken dagegen innen auf den Organismus, etwa durch Einnehmen, Einspritzen, Einreiben oder Einatmen, aber auch bei Wundbehandlung. Maßgeblich ist demnach nicht die Form der Anwendung, sondern die Art der Einwirkung. Butzer verweist in Becker/Kingreen, SGB V, § 32 Rn 9, auf den fehlenden Dienstleistungscharak­ter von Arzneimitteln, die lediglich als sächliche Mittel/Substanzen i. d. R. von innen auf den menschlichen Orga­nismus einwirken.

²⁵ S. Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, § 32 Rn 5.

²⁶ Dazu Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, § 32 Rn 6.

²⁷ Der für Streitigkeiten über Heilmittel zuständige 1. Senat und der für solche über Hilfsmittel zuständige 3. Senat des Bundessozialgerichts vereinbarten im Jahr 2000, die herkömmlichen Begriffsbestimmungen aus der älteren Rechtsprechung in Zukunft aufzugeben; s. BSG, Urt. v. 28.06.2000- B 6 KA 26/99 - BSGE 86, 223, 234.

²⁸ Entscheidung v. 28.06.2001 - B 3 KR 3/00 R - unter Ziff. II. 5 - BSGE 88, 204 ff = SozR 2-2500 § 33 Nr. 41.

²⁹ Zu den Auslegungsmethoden ausführlich Sodan/Ziekow, GK ÖR, S. 4 ff.

³⁰ S. Bundestag-Drucksache 11/2237, S. 173 und Bundesrat-Drucksache 200/88, S. 173.

³¹ Bundestag-Drucksache 11/2237, S. 204; Bundesrat-Drucksache 200/88, S. 204.

³² Vgl. Beck in jurisPK-SGB V, § 32 Rn 14.

³³ Siebtes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Unfallversicherung, SGB VII, BGBl. I 1996 S. 1254.

³⁴ Bundestag-Drucksache 13/2204, S. 83; Bundesrat-Drucksache 263/95, S. 237.

³⁵ BAnz Nr. 183b S. 13 v. 29.09.1992. Eingehend hierzu S. 6 ff.

³⁶ Zum Gemeinsamen Bundesausschuss S. 25 ff.

³⁷ So BSG, Urt. v. 28.06.2001 - B 3 KR 3/00 R - unter Ziff. II. 7 - BSGE 88, 204 ff = SozR 2-2500 § 33 Nr. 41.

³⁸ § 33 SGB V zählt beispielhaft Hörhilfen, Körperersatzstücke, Sehhilfen, Brillengestelle und Kontaktlinsen als Hilfs­mittel auf. § 139 I SGB V verpflichtet den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis zu erstellen und im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Download des aktuellen Verzeichnis­ses mit über 24.000 Artikeln unter: http://www.gkv-spitzenverband.de/Aktuelles_Hilfsmittelverzeichnis.gkvnet.

³⁹ Siehe Entscheidung v. 28.06.2001 - B 3 KR 3/00 R - unter Ziff. II. 7 - BSGE 88, 204 ff. = SozR 2-2500 § 33 Nr. 41.

⁴⁰ Vgl. etwa BSG, Urt. v. 19.10.2004 - B 1 KR 28/02 - unter Ziff. II. 1 oder BSG, Urt. v. 17.07.2008 - B 3 KR 16/07 R - unter Ziff. I. 3.

⁴¹ Für Heilmittel: §§ 32 II, 61 S. 3 SGB V; für Hilfsmittel: §§ 33 VIII, 61S. 1 SGB V.

⁴² §73 II Nr. 7 SGB V.

⁴³ BSG, Urt. v. 19.11.1996 - BSGE 79, 257.

⁴⁴ BSG, SozR 3-2500, § 33 Nr. 25 S. 148; Nr. 27 S. 156; Nr. 28 S. 171; Nr. 31 S. 148; Urt. v. 16.09.1999 - BSGE 84, 266.

⁴⁵ Zusammenfassende Darstellung der Heilmittel-Richtlinien 2004 s. Marburger, ZfS 2004, 257 ff.

⁴⁶ Heilmittelrichtlinien in der Fassung v. 16.10.2000/06.02.2001, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 118 a v. 29.06.2001.

⁴⁷ Heilmittelrichtlinien v. 01.12.2003/16.03.2004, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 106 a v. 09.06.2004, gültig ab 01.07.2004; abrufbar unter http://www.g-ba.de/Downloads/62-492-65/RL-Heilmittel-04-12-21.pdf. Die HMR wur­den zuletzt geändert am 21.12.2004; veröffentlicht im Bundesanzeiger 2005, Nr. 61, S. 4995; in Kraft getreten am 02.04.2005.

⁴⁸ So HMR, Amtlicher Richtlinientext, Ziff. I, Allgemeine Grundsätze unter 1.

⁴⁹ Vgl. Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, § 92 Rn 1; Lange, Untergesetzliche Normsetzung, S. 15.

⁵⁰ Vgl. BSGE 63,163,165: „Binnenrecht", „Teil der Selbstbindung der Krankenkassen".

⁵¹ BGBl. I S. 2190.

⁵² Vgl. Lange, Untergesetzliche Normsetzung, S. 18.

⁵³ HMR müssen insbesondere 1. einen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel enthalten, 2. Regelungen über die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen treffen, 3. Bestimmungen über die Besonderheiten bei Wiederholungs­verordnungen vorsehen und 4. Aussagen zum Inhalt um Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertrags­arztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer machen.

⁵⁴ S. oben Fn 47.

⁵⁵ Siehe auch ausführliches Beispiel im Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Änderung der Heilmittelrichtlinien v. 08.06.2004, S. 6; abrufbar unter http://www.adad95.de/PagesHMK/IKK- Bundesverband_Änderung-der-Heilmittelrichtlinien.pdf.

⁵⁶ Im Bereich der Podologie.

⁵⁷ Im Bereich der Physiotherapie. Siehe auch Marburger, ZfS 2004, 257, 259.

⁵⁸ Bei Maßnahmen der Stimm-, Sprech und Sprach- sowie der Ergotherapie. S. Marburger, ZfS 2004, 257, 259.

⁵⁹ So genannte Verordnungen außerhalb des Regelfalls, s. Ziff. I 11.3 HMR. Voraussetzung hierfür ist eine besondere Begründung mit prognostischer Einschätzung. Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Kranken­kasse zur Genehmigung vorzulegen, sofern diese hierauf nicht verzichtet hat, vgl. Ziff. I 11.5 HMR.

⁶⁰ Zum Beispiel im Bereich der Sprachstörungen: SP3 - Störung der Artikulation (Dyslalie) etwa bei frühkindlichen Hirnstörungen.

⁶¹ Fortführung des Beispiels aus Fn 60: Sprech- und Sprachtherapie, 30 oder 45 Minuten mit dem Patienten, je nach konkretem Störungsbild und Belastbarkeit des Patienten.

⁶² Fortführung des Beispiels aus Fn 60 f.: 10 Therapieeinheiten, Frequenzempfehlung: mind. einmal wöchentlich.

⁶³ Fortführung des Beispiels aus Fn 60 ff.: 10 Therapieeinheiten je Folgeverordnung. Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls beträgt hier 30 Einheiten. Nach 10 Behandlungseinheiten ist eine weiterführende ärztliche Diagnostik zur Beendigung oder Fortsetzung der Therapie erforderlich; insbesondere Entwicklungsdiagnostik, Sprach- und Sprech­analyse. Siehe Heilmittelkatalog, II. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, 2.2 Störungen der Artiku­lation.

⁶⁴ Bundestag-Drucksache 11/2237, S. 175. Dazu gehören „etwa einige Heilpackungen (Heublumensack, Kaltpackun­gen, Trockenpackungen), bestimmte hydroelektrische und gashaltige Bäder sowie isolierte Wärmeanwendungen." Der Gesetzgeber hatte hier offenbar physiotherapeutische Heilleistungen vor Augen. Die Verwendung des Wortes „etwa" lässt aber den Schluss zu, dass der Gesetzgeber vorliegend nicht alle Heilmittel abschließend aufgezählt wissen will, die gemäß § 34 IV SGB V durch Verordnung aus der Leistungspflicht der Krankenkassen herausgenom­men werden können. Demnach können - neben weiteren physiotherapeutischen - „etwa" auch logopädische oder ergotherapeutische Leistungen, welche die Voraussetzungen des § 34 IV 1 SGB V erfüllen, durch Verordnung aus­gegrenzt werden.

⁶⁵ Bundestag-Drucksache 11/2237, S. 175.

⁶⁶ Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzli­chen Krankenversicherung v. 13.12.1989, BGBl. I, S. 2237; zuletzt geändert durch die Verordnung v. 17.01.1995 BGBl. I, S. 44.

⁶⁷ Nicht verordnungsfähig im Sinne dieser Richtlinie sind a) Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen nach Maß­gabe der Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinie) in der Fassung v. 1. Dezember 2003, BAnz. 2004 S. 989, nicht nachgewiesen ist, z. B. Hippotherapie, Musik- und Tanzthe­rapie, b) Indikationen, bei denen der Einsatz von Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen nachgewiesen ist, nicht anerkannt ist, z.B. Störungen der Lese- und Rechtschreibschwäche und c) Maßnahmen, die der persönlichen Lebensführung zuzuordnen sind, z. B. Sauna, römisch-irische und russisch-römische Bäder. Download der Anlage der Heilmittelrichtlinien über die nicht verordnungsfähigen Heilmittel unter http://www.g-ba.de/Downloads/83- 691-14/RL-Heilmittel-Anlage-2004-12-21.pdf. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse können zu einer Überprüfung des Ausschlusses führen. So beantragte im Jahr 2003 die Kassenärztliche Bundesvereinigung beim G-BA die Neube­wertung des therapeutischen Nutzens der Hippotherapie (Reittherapie) gemäß § 138 SGB V, da nach gegenwärtigen wissenschaftlichem Stand die Hippotherapie bei bestimmten Indikationen zu einer Verbesserung sowohl der Grob- als auch der Feinmotorik führen und ihre Wirkung im Rahmen eines physiotherapeutischen Gesamtkonzepts opti­mal entwickeln könnte. Der G-BA folgte diesem Antrag und nahm ein Verfahren zur Bewertung des therapeutischen Nutzens und der medizinischen Notwendigkeit unter Berücksichtigung der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit im ambulanten Versorgungssektor auf. Mit Beschluss v. 20.06.2006 lehnte der G-BA die Aufnahme der Hippothera­pie in den Leistungskatalog der GKV ab, BAnz. Nr. 182 (S. 6499) v. 26.09.2006. Download der „Tragenden Gründe des Beschlusses zu den Heilmittelrichtlinien: Ergebnis des Bewertungsverfahrens über die Hippotherapie" unter http://www.g-ba.de/Downloads/40-268-75/2006-06-20_HMR-Hippo-TrG.pdf.

⁶⁸ S. Huster/Butzer in Becker/Kingreen, SGB V, § 138 Rn 1.

⁶⁹ Urt. v. 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R - USK 2002-82.

⁷⁰ Therapeutisches Reiten.

⁷¹ BSG, Urt. v. 19.03.2002 - B 1 KR 36/00 R - USK 2002-82; zur Podologie vgl. BSG, Urt. v. 16.11.1999 - B 1 KR 9/97 R - BSGE, 132; zur Diättherapie vgl. BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 26/99 R - BSGE 86, 223.

⁷² Abrufbar unter http://www.gkv-his.de/Aktuelle_Quartalsberichte.gkvnet.

⁷³ Siehe Heilmittel-Schnellinformation, Bundesbericht Januar bis Dezember 2008, Stand: 29.07.2009. Download unter http://www.gkv-his.de/upload/HIS-Bericht-Bund_200804_562.pdf.

⁷⁴ Eine Ausnahme bildet die Sprachtherapie. Sprachentwicklungsstörungen im Kindesalterschlagen sich deutlich im Zahlenwerk nieder: In der Altersgruppe 0 bis 15 Jahr werden 26.139 EUR je 1.000 Versicherte umgesetzt; das Fünf­fache des Betrages der 70- bis unter 75-Jährigen (4.193 EUR je 1.000 Versicherte).

⁷⁵ Heilmittelumsätze Physiotherapie je 1.000 Versicherte: Berlin = 56.660 EUR, Bund = 42.789 EUR, also 32,4 % über Bundesdurchschnitt. Der Wert wird nur noch von Baden-Württemberg übertroffen (57.463 EUR).

⁷⁶ Heilmittelumsätze Ergotherapie je 1.000 Versicherte: Berlin = 8.093 EUR, Bund = 7.906 EUR, also 2,36 % über Bundesdurchschnitt. Heilmittelumsätze Sprachtherapie je 1.000 Versicherte: Berlin = 5.550 EUR, Bund = 5.379 EUR.

⁷⁷ S. Brauchle/Groh, Geschichte der Physiotherapie, S. 21.

⁷⁸ S. Brauchle/Groh, Geschichte der Physiotherapie, S. 21. Brauchle nennt neben anderen Behandlungsmaßnahmen insbesondere Bäder, Übergießungen, Dampfbehandlungen, s. Brauchle/Groh, Geschichte der Physiotherapie, S. 21.

⁷⁹ Rosenthal, Leistungserbringer, S. 37. Brauchle beschreibt im Einzelnen die Medizin des Hippokrates (460 bis 377 v. u. Z.). Hierbei nennt er u. a. Wasseranwendungen, kalte und lauwarme Bäder und Übergießungen mit Wasser, Baden im Meerwasser, Einreibungen mit Fett, heiße Schlammauflagen oder heiße Auflagen mit Gerste oder Kleie als Vorläufer der heutigen Physiotherapie; vgl. Brauchle/Groh, Geschichte der Physiotherapie, S. 28 f.

⁸⁰ So Brauchle/Groh, Geschichte der Physiotherapie, S. 11.

⁸¹ Gesichert schien Twer die Zahl von 40.000 Berufsangehörigen, die er in öffentlichen Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen vermutet. Ergänzt um die angestellten und freiberuflich tätigen Physiotherapeu­ten in physiotherapeutischen und in Arztpraxen sowie privaten Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationsein­richtungen errechnet er 100.000 Berufsangehörige, vgl. Twer, Physiotherapeut, S. 1 f.

⁸² Wirtschaftlichkeitsumfrage 2008 des Bundesverbandes Selbständiger Physiotherapeuten - IFK e.V., S. 1. Down­load unter: http://www.ifk.de/inhalt/images/stories/Dokumente/Aktuell/pt-209_umfrage.pdf.

⁸³ Vollzeitäquivalent (Basis = 38,5 Stunden je Woche), so Wirtschaftlichkeitsumfrage 2008 des Bundesverbandes Selbständiger Physiotherapeuten - IFK e.V., S. 4. Der Anteil der freien Mitarbeiter hat sich 2008 auf einem niedrigen Niveau stabilisiert (0,32 je Praxis). Unter Berücksichtigung dieser Angaben wären in der Bundesrepublik Deutschland gegenwärtig etwa (33.000 x 0,80 + 33.000 x 2 x 0,20 [Praxisinhaber] + 33.000 x 2,33 [Angestellte] x 33.000 x 0,32 [Freiberufler] =) 127.050 Berufsangehörige in Physiotherapiepraxen tätig. Diese Zahl erscheint etwas zu hoch, wie sich aus Folgendem ergibt: Vorliegende Daten zugrunde gelegt, errechnet sich ein monatlicher Durchschnittsumsatz aus Leistungen der GKV in Höhe von (2.996.166 TEUR [bundesweiter Umsatz Physiotherapie, s. S. 12] ./. 127.050 [Anzahl Physiotherapeuten] ./. 12 [ Monate] = 1.965 EUR je Physiotherapeut. Unter Berücksichtigung eines 25%igen Umsatzanteils aus Privatleistungen errechnet sich ein Gesamtumsatz je Physiotherapeut von (1.965 EUR ./. 0,75 =) 2.620 EUR. Berücksichtigt man ferner, dass Privatleistungen meist einen höhen Preis als Kassenleistungen haben, so ergäbe sich ein durchschnittlicher Monatsumsatz je vollzeitbeschäftigtem Physiotherapeut von etwa 3.000 EUR; auf Dauer zu wenig, um davon eine Praxis unterhalten zu können.

⁸⁴ So die Wirtschaftlichkeitsumfrage 2008 des Bundesverbandes Selbständiger Physiotherapeuten - IFK e.V., S. 4. Durchschnittlich 21,4 % der Umsätze wurden mit Privatpatienten erzielt. Die restlichen Umsatzquellen sind Präven­tion (2,8 %), Wellnessangebote (0,5 %) und sonstige - bspw. Verkauf von Produkten - (0,4 %).

⁸⁵ In der Gesundheitsberichterstattung des Bundes findet man unter www.gbe-bund.de Angaben zur Gesundheits­personalrechnung des Statistischen Bundesamtes. Mit der Eingabe "Physiotherapeut" in die Rubrik Stichwortsuche erhält man statistische Angaben, die ab 1997 für Deutschland die Physiotherapeuten separat ausweisen.

⁸⁶ Von 1991 bis 2007 wuchs die Zahl von 535 auf 1.766, vgl. Statistisches Jahrbuch Berlin 2008, S. 206.

⁸⁷ S. Twer, Physiotherapeut, S. 2.

⁸⁸ Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie (Masseur- und Physiotherapeutengesetz - MPhG) v. 26.05.1994, BGBl. I S. 1084, zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes v. 30.09.2008, BGBl. I S. 1910

⁸⁹ Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Physiotherapeuten (PhysTh-APrV) v. 06.12.1994, BGBl. I S. 3786), zu­letzt geändert durch Artikel 29 des Gesetzes v. 2. Dezember 2007, BGBl. I S. 2686.

⁹⁰ Siehe Effer et al., Heilmittel, Kennzahl 0225 ff.

⁹¹ Aus dem Bereich der Massagetherapie zählen hierzu: die klassische Massagetherapie, Bindegewebsmassage, Segmentmassage, Periostmassage und Colonmassage. Verordnungsfähig sind zudem Unterwasserdruckstrahlmas­sage und die zeitlich gestaffelten manuellen Lymphdrainagen. Aus dem Bereich Krankengymnastik werden zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherungen u. a. angeboten: allgemeine Krankengymnastik (KG), KG mit Bewegungs­bad, gerätegestützte KG. Verordnungsfähig sind überdies Transaktionsbehandlung, Elektrotherapie, Elektrostimula­tion. Zu den sog. passiven Verfahren zählen Kohlensäurebäder und Kohlensäuregasbäder und die Inhalationsthera­pie. Als Heilmittel aus dem Bereich der Thermotherapie sind verordnungsfähig: Kältetherapie mittels Kaltpackun­gen, Kaltgas, Kaltluft sowie Wärmetherapien mittels Heißluft, heißer Rolle, Ultraschall oder Voll- oder Teilbädern, vgl. Heilmittelkatalog, Maßnahmen der Physikalischen Therapie.

⁹² Heilpraktikergesetz v. 17.02.1939, RGBl. I 251, zul. geänd. durch Art. 15 des G. v. 23.10.2001, BGBl. I S. 2702.

⁹³ BVerwG, Urt. v. 26.08.2009 - 3 C 19.08. Für eine selbständige, eigenverantwortliche Behandlung des Physiothe­rapeuten auf dem von ihm erlernten Gebiet ohne vorhergehende Kenntnisüberprüfung nach dem Heilpraktikerge­setz s. VG Stuttgart, Urt. v. 10.04.2008 - 4 K 5891/07. Ebenso OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 21.11.2006 - 6 A 10271/06 - sogenanntes „Bill-Urteil" (benannt nach dem Anwalt des Klägerseite).

⁹⁴ So Stürzbecher in Gross, Logopädie, S. 21.

⁹⁵ Eingehend zum Gesetzgebungsverfahren s. Raps, Logopädengesetz, S. 9-12.

⁹⁶ Vgl. Bundestag-Drucksache 8/741, S. 5.

⁹⁷ Der damalige Gesetzgeber schätzte den Bedarf an ausgebildeten Logopäden auf ca. 3.000. Berufstätig waren zu jener Zeit, 1978, lediglich ca. 400 Logopäden, vgl. Bundestag-Drucksache 8/2185, S. 1, 9. Das Statistische Jahrbuch 2008 von Berlin führt unter der Rubrik „In der Krankenpflege selbständiges Medizinalfachpersonal" 246 Logopäden auf, a.a.O. S. 206. Die GKV gab im Jahr 2008 insgesamt 376.630 TEUR für Sprachtherapien aus, s. GKV Heilmittel Informationssystem, S. 12. Unterstellt man einen etwa 85 prozentigen Anteil der Einnahmen aus der Versorgung gesetzlich Versicherter, so kann wohl davon ausgegangen werden, dass gegenwärtig ca. 8.600 Logopäden in logo- pädischen Praxen berufstätig sind.

⁹⁸ Gesetz über den Beruf des Logopäden v. 07.05.1980, BGBl. I S. 529, Logopädengesetz, zuletzt geändert durch Artikel 2 des Gesetzes v. 30. September 2008, BGBl. I S. 1910.

⁹⁹ Sonntag in Gross, Logopädie, S. 58 f.

¹⁰⁰ Siehe Effer et al., Heilmittel, Kennzahl 0300, S. 1.

¹⁰¹ Ebda., Kennzahl 0303, S. 1.

¹⁰² Ebda., Kennzahl 0306, S. 1.

¹⁰³ Hawk, Nichtärztliche Medizinalpersonen, S. 7.

¹⁰⁴ Damals war die Bezeichnung „Beschäftigungstherapeut" üblich. Vgl. Marquardt, Ergotherapie, S. 11 ff.

¹⁰⁵ Ebda,S.12

¹⁰⁶ Im Zusammenhang mit Erlass des Ergotherapeutengesetzes (Gesetz über den Beruf der Ergotherapeutin und des Ergotherapeuten (ErgThG) v. 25.05.1976, BGBl. I S. 1246, zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes v. 25.09.2009, BGBl. I S. 3158; vgl. MarQUARDT, Ergotherapie, S. 125.

¹⁰⁷ Vgl. Marquardt, Ergotherapie, S. 224. Das Statistische Jahrbuch Berlin 2008 gibt auf Seite 206 unter der Rubrik „In der Krankenpflege selbständiges Medizinalfachpersonal 2007" 171 Ergotherapeuten an.

¹⁰⁸ Dieses Zitat wird dem römischen Arzt Claudius Galenus (129-200) zugeschrieben.

¹⁰⁹ Hawk, Nichtärztliche Medizinalpersonen, S. 7.

¹¹⁰ Siehe im Einzelnen Effer et al., Heilmittel, Kennzahl 0363, S. 1 ff.

¹¹¹ BSG, Urt. v. 04.06.1998 - B 12 KR 9/97 R - USK 98 24.

¹¹² Berufsrechtliche Grundlagen sind das Podologengesetz vom 04.12.2001 (BGBl. I S. 3320), zuletzt geändert durch Artikel 32 des Gesetzes vom 02.12. 2007 (BGBl. I S. 2686) sowie die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podo- loginnen und Podologen (vom 18.12.2001 (BGBl. 2002 I S. 12)) zuletzt geändert durch Art. 33 des Gesetzes vom 02.12.2007 (BGBl. I S. 2686).

¹¹³ Ziff. I 17.B 1 HMR.

¹¹⁴ Siehe oben S. 9 f.

¹¹⁵ BSG, Urt. v. 28.06.2000 - B 6 KA 26/99 R - BSGE 86, 223, 235.

¹¹⁶ Vgl. auch Rixen, Leistungserbringungsrecht, S. 429.

¹¹⁷ Vgl. Tons, 100 Jahre GKV, S. 14. So auch Leopold, ZfS 2006, 296 f.

¹¹⁸ Gesetzliche Unfall- und gesetzliche Krankenversicherung entwickelten sich aus diesem Grund parallel, vgl. Leo­pold, ZfS 2006, 296 f. Zur „Kaiserlichen Botschaft" v. 17.11.1881 und zur Geschichte der Unfall- und Krankenversi­cherung s. ausführliche Darstellung von Tons, 100 Jahre GKV, S. 13 ff.

¹¹⁹ Eine Einstandspflicht der Arbeitgeber für das Verhalten ihrer Aufseher bestand nur bei einer Vernachlässigung der gebotenen Sorgfalt im Zusammenhang mit deren Auswahl. Lediglich in den deutschen Gebieten, in denen noch der napoleonische Code Civil von 1804 galt, erfolgte eine Zurechnung des Verschuldens der Aufseher. Vgl. Tons, 100 Jahre GKV, S. 14.

¹²⁰ Gesetz, betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter v. 29.05.1983, RGBl. 1883, S. 73-104. Die gesetzliche Krankenversicherung ist der älteste Versicherungszweig in Deutschland, vgl. Kruse in LPK-SGB V, Einleitung Rn 1. Soweit ersichtlich, ist die im Jahr 1774 in Breslau errichtete DAK (Deutsche Angestellten-Krankenkasse) die älteste deutsche Krankenkasse; s. ausführliche Darstellung in Festschrift von Volker Böge / Hartwig Stein, 225 Jahre DAK: Gesundheit und soziale Verantwortung, Hamburg 1999.

¹²¹ Zudem gab es 5.537 Betriebskrankenkassen (durchschnittliche Mitgliederzahl = 630) und 892 Innungskranken­kassen (mit durchschnittlich je 431 Mitgliedern); so Finkenbusch, Träger der KV, S. 21.

¹²² Vgl. Finkenbusch, Träger der KV, S. 18. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen sank auf gegenwärtig 184 (Stand 01.10.2009), s. http://www.gkv-spitzenverband.de/ITSGKrankenkassenListe.gkvnet.

¹²³ Grundlegend Sodan/Ziekow, GK öR, S. 389. Krankenkassen sind mithin selbständige Rechtssubjekte mit der Fä­higkeit, Träger von Rechten und Pflichten zu sein. Sie handeln durch ihre Organe, §§ 32 ff. SGB IV, denen § 31 III 1 SGB IV Behördeneigenschaft zuerkennt. Krankenkassen sind partei- bzw. beteiligtenfähig im Sinne von § 50 ZPO bzw. § 70 I SGG und - vorbehaltlich landesrechtlicher Bestimmungen, vgl. § 12 I Nr. 2 InsO - (künftig) insolvenzfähig, § 171b SGB V. Zur beabsichtigten Einführung der Insolvenzfähigkeit gesetzlicher Krankenkassen eingehend BT- Drucks. 16/4247, S. 4 und 50. Das Bundesverfassungsgericht verneint - mit Ausnahme der Justizgrundrechte, Art. 101 I 2 und 103 I GG - die Grundrechtsfähigkeit gesetzlicher Krankenkassen, BVerfGE 39, 302, 312 ff.; 61, 82, 104 f.; 77, 340, 344; s. auch Sachs, GG, Art. 19 Rn 108.

¹²⁴ Errichtungsvorschriften innerhalb des Sozialgesetzbuchs gibt es nur noch für die Betriebs- und Innungskranken­kassen, s. §§ 147 f. bzw. §§ 157 f. SGB V. Es bleibt abzuwarten, ob mit Einführung der Insolvenzfähigkeit gesetzlicher Krankenkassen, vgl. oben Fn 123, Errichtungsvorschriften für alle gesetzlichen Krankenkassen in das Gesetz aufge­nommen werden.

¹²⁵ Vgl. Quaas/Zuck, Medizinrecht, § 5 Rn 8; Finkenbusch, Träger der KV, S. 39 ff. Ausgeübt wird die Selbstverwaltung grundsätzlich durch die Versicherten und Arbeitgeber, §§ 29 II, 44 I SGB IV. Eine Ausnahme bilden gemäß § 44 I Nr. 3 SGB IV die Ersatzkassen, deren Selbstverwaltungsorgane sich lediglich aus Vertretern der Versicherten zusammen­setzen.

¹²⁶ BVerfG, Beschluss v. 09.04.1975 - 2 BvR 879/3- BVerfGE 39, 302, 314; Beschluss v. 09.06.2004-2 BvR 1248/03. Mit dem Grundgesetz vereinbar wären nach dem BVerfG die Beseitigung der sozialen Selbstverwaltung und die Durchführung der gesetzlichen Krankenversicherung in einer bundesunmittelbaren Körperschaft als „Bundesamt für Krankenversicherung".

¹²⁷ Welti, VSSR 2006, S. 133. „Selbstverwaltung (...) mehr und mehr sinnentleert.", Schnapp, VSSR 2006,191, 203.

¹²⁸ Welti, VSSR 2006, S. 133, 135 Fn 9. Die Wahlen nebst Verfahren sind in den §§ 43 bis 66 SGB IV geregelt. Zum Legitimationsdefizit der Sozialversicherungsträger (Verdrängung des Einzelnen aus seiner Rolle als letzter Quelle der Legitimation staatlicher Herrschaft durch Verbände; Ersetzung des individualistischen Legitimationskonzepts durch ein kollektivistisches) vgl. Emde, Demokratische Legitimation, S. 452 ff.

¹²⁹ Fraktionsentwurf eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (GRG), Bundestag-Drucksache 11/2237, S. 208. Es soll demgemäß „auch in Zukunft (...) ein Netz von Ortskrankenkassen bestehen, das das gesamte Bundesgebiet (...) umfaßt." Abzuwarten bleibt, ob im Zuge der Einführung der Insolvenzfähigkeit gesetzlicher Kran­kenkassen Errichtungsvorschriften für Allgemeine Ortskrankenkassen in das SGB V aufgenommen werden, Fn 123 f.

¹³⁰ Die Ortskrankenkassen wurden in Jahr 1884 durch Reichskanzler Otto von Bismarck gegründet.

¹³¹ Vgl. Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 277. Allein in Berlin bestanden nach Inkrafttreten des KVG 58 Ortskran­kenkassen; so Hein, Verbände der Sozialversicherungsträger, S. 9.

¹³² Stand 18.10.2009, Angaben des AOK-Bundesverbandes unter http://www.aok-bv.de/aok/aoks/index.html.

¹³³ Ausnahmen bilden die AOK Westfalen-Lippe und die AOK Rheinland/Hamburg. Mit der Fusion zwischen den Gesundheitskassen im Rheinland und in Hamburg zum 01.07.2006 haben sich erstmals zwei Ortskrankenkassen über Landesgrenzen hinweg zusammengeschlossen. Zum 01.01.2008 haben die AOK Thüringen und die AOK Sach­sen zur "AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen" vereinigt; vgl. AOK-Bundesverband unter http://www.aok-bv.de/aok/aoks/index.html.

¹³⁴ Vgl. Hebeler, NZS 2008, 238, 244.

¹³⁵ § 60 S. 1 KVG 1883 sah noch eine Mindestbeschäftigtenzahl von 50 vor. Waren im Betrieb eines Unternehmers weniger als 50 Personen beschäftigt, konnte die Errichtung einer „Betriebs- (Fabrik-) Krankenkasse" gestattet wer­den, „wenn die nachhaltige Leistungsfähigkeit der Kasse in einer von der höheren Verwaltungsbehörde für ausrei­chend erachteten Weise sichergestellt" war, § 61 S. 2 KVG 1883.

¹³⁶ Vgl. Schnapp, NZS 2004, 113,119.

¹³⁷ Betriebskrankenkassen mit Öffnungsklausel können bei Wegfall des Trägerbetriebes von der Aufsichtsbehörde nicht geschlossen werden, Schnapp, NZS 2004,113,114.

¹³⁸ Stand 15.10.2009. Download der aktualisierten Liste aller Betriebskrankenkassen unterwww.bkk.de.

¹³⁹ Die meisten Innungskrankenkassen entwickelten sich aus Gesellenbruderschaften, die nur nebenbei auch die Funktion einer Krankenkasse übernahmen; vgl. Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 280 Rn 652.

¹⁴⁰ Der „Grundsatz der Gegnerfreiheit" im Verhältnis zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und Leistungser­bringung wäre sonst gefährdet; so Begründung in Bundestag-Drucksache 15/1525, S. 135. Vor 101 Jahren, im Jahr 1908, existierten 7.718 Betriebskrankenkassen, s. Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 279.

¹⁴¹ Zum Verhältnis von Schließungsrecht zum Insolvenzrecht vgl. Füsser, SGb 2009,126,127 f.

¹⁴² Vgl. Schnapp, NZS 2004, 113, 118 f.; GAßNER/HAGER, NZS 2004, 632 ff.

¹⁴³ Stand 19.10.2009, vgl. www.ikk.de.

¹⁴⁴ Vgl. Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 282 Rn 656.

¹⁴⁵ Mühlhausen in Becker/Kingreen, SGB V, § 167 Rn 2.

¹⁴⁶ Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung (Aufbaugesetz), RGBl. I 1934, S. 577. Nach der Präambel war Ziel des Aufbaugesetzes die „Zersplitterung und Unübersichtlichkeit in der Sozialversicherung zu beseitigen und durch eine einheitliche Zusammenfassung ihre Leistungsfähigkeit zu stärken".

¹⁴⁷ Stand 19.10.2009, so Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) unter http://www.vdek.com/ueber_uns/index.htm.

¹⁴⁸ Eingehend hierzu die Kommentierung von Mühlhausen in Becker/Kingreen, SGB V, § 166 f. Über einschlägige Änderungen durch das am 01.04.2007 in Kraft getretene GKV-WSG (Bundestag-Drucksache 16/3100) s. Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 289 ff.

¹⁴⁹ „Hochzonung", s. Schnapp in Schulin, Krankenversicherungsrecht, § 49 Rn 181.

¹⁵⁰ RGBl. IS. 73.

¹⁵¹ Etwas unscharf Hein, der in den §§ 46-46b KVG den Beginn der Möglichkeit (für die damaligen Gemeinde- und Orts-) Krankenkassen sieht, Verbände zu bilden. Das KVG in der Fassung von 1883 kennt keine §§ 46a und 46b. Zudem sieht § 46 S. 1 KVG 1883 eine Verbandsbildung lediglich für Orts-Krankenkassen vor, vgl. Hein, Verbände der Sozialversicherungsträger, S. 8. Unzutreffend insoweit Reiter, nach dessen Auffassung das KVG v. 18.06.1883 die Bildung eigener Verbandsorganisationen nicht vorsah, vgl. Reiter, Spitzenverbände, S. 14.

¹⁵² RGBl. I S. 417.

¹⁵³ Gegen den Begriff des Heilmittel-„Lieferanten" wendet sich Schimmelpfeng-Schütte in SGb 1980, 379, 380. Tat­sächlich ist er zur Bezeichnung eines Dienstleisters ungeeignet. Da er sich eingebürgert hat, wird er hier verwendet.

¹⁵⁴ Vgl. Hein, Verbände der Sozialversicherungsträger, S. 9. Bereits § 46 S. 1 Nr. 2 KVG in der Fassung v. 15.06.1883 nannte als zulässigen Zweck der Verbandsgründung von Ortskrankenkassen die „Abschließung gemeinsamer Ver­träge mit Aerzten, Apotheken und Krankenhäusern", s. Deutsches Reichsgesetzblatt Band 1883, Nr. 9, Seite 73-104.

¹⁵⁵ Die RVO von 1911 sah in § 406 zunächst nur Kassenverbände vor, die i.V.m. § 414 als Zusammenschluss von Krankenkassen innerhalb des Bezirks eines Versicherungsamtes gemeinsame Verträge mit Leistungserbringern abschlossen. „Spitzenverbände der Krankenkassen" wurden erstmals im Jahr 1930 im neu eingefügten § 414b er­wähnt, RGBl. I, S. 326. Ausführlich hierzu Schrinner in Maaßen et al., GKV, vor § 207 Rn 2.

¹⁵⁶ Beibehalten wurde insbesondere die Trennung zwischen den Verbänden der Orts-, Betriebs- und Innungskran­kenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen, vgl. Hein, Verbände der Sozialversicherungsträger, S. 192. Zur Entstehungsgeschichte der Krankenversicherungsverbände allgemein s. Reiter, Spitzenverbände, S. 14 ff.

¹⁵⁷ Das sog. „Kassenartenprinzip" wurde durch das GKV-WSG (Bundestag-Drucksache 16/3100) gelockert, da auch kassenartenübergreifende Fusionen ermöglicht wurden, § 171a SGB V, vgl. Hänlein in LPK-SGB V, § 207 Rn 1. Kran­kenkassen, die nicht einer der Kassenarten gem. § 207 I 1 SGB V unterfallen, können als „andere Krankenkassen" i.S.v. § 207 I 4 SGB V freiwillig einem Landesverband beitreten. Finkenbusch nennt hier stellvertretend die Landwirt­schaftliche Krankenkassen oder die Ersatzkassen, weil sie keine Landesverbände errichten, vgl. Finkenbusch, Träger der KV, S. 103. Diese Auffassung lässt sich heute nicht mehr vertreten: Landwirtschaftliche Krankenkassen nehmen selbst die Aufgaben eines Landesverbandes wahr, vgl. Hänlein in LPK-SGB V, § 209 Rn 11. Die - überregional organi­sierten - Ersatzkassen handeln auf Landesebene durch Bevollmächtigte ihres Bundesverbandes mit Abschlussbe­vollmächtigung, § 212 V 4 SGB V. Siehe hierzu auch Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 298 Rn 712 f.

¹⁵⁸ Vgl. Finkenbusch, Träger der KV, S. 103.

¹⁵⁹ Fast alle Allgemeinen Ortskrankenkassen und die meisten Innungskrankenkassen haben daher die Rechtsstellung eines Landesverbandes, § 207 IV 2 SGB V, und sind aufgrund dessen Mitglied des jeweiligen Bundesverbandes, §§ 212 SGB V.

¹⁶⁰ Finkenbusch, Träger der KV, S. 104. Hieraus leitet sich auch die normative Wirkung der auf Landesebene mit den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer abgeschlossenen Rahmenverträge nach § 125 II SGB V ab, vgl. BSG in NZS 1997, S. 76. Eingehend S. 49 ff.

¹⁶¹ Eine vollständige Aufzählung der einzelnen Aufgaben enthält Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 299 ff.

¹⁶² Zulassung von Heil- und Hilfsmittelerbringern (§§ 124 V, 126 III SGB V) sowie Vertragsärzten (§§ 96 f. SGB V), Einrichtungen der stationären Versorgung (§§ 109-111 SGB V).

¹⁶³ Z.B. die Vereinbarung von Strukturverträgen (§ 73a I SGB V) oder der Abschluss von Vergütungsvereinbarungen über die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§ 115a III 1 SGB V).

¹⁶⁴ Eingehend zum Bundesverband der Ortskrankenkassen Hans Tons, Der Bundesverband der Ortskrankenkassen, Düsseldorf 1980.

¹⁶⁵ Mühlhausen spricht von einer faktischen Beseitigung bzw. einer „Entkernung" der Bundesverbände, vgl. Mühl­hausen in Becker/Kingreen, SGB V, § 212 n.F. Rn 1.

¹⁶⁶ Bundestag-Drucksache 16/3100, S. 40.

¹⁶⁷ Ausführlich zu den (früheren) Verbänden der Ersatzkassen (VdAK und AEV) s. Hein, Verbände der Sozialversiche­rungsträger, S. 175-191. Der vdek-Verband der Ersatzkassen e.V. ist deren Nachfolgeorganisation. Er vertritt alle Ersatzkassen; vgl. www.vdek.com/ueber_uns/index.htm.

¹⁶⁸ Vgl. Hein, Verbände der Sozialversicherungsträger, S. 9.

¹⁶⁹ Zur Entstehungsgeschichte der Spitzenverbände der Krankenkassen s. Reiter, Spitzenverbände, S. 22 ff.

¹⁷⁰ Einen Überblick der ihnen nach altem Recht zugewiesenen Aufgaben vermittelt Finkenbusch, Träger der KV, S. 109 f. Ausführliche Beschreibung bei Reiter, Spitzenverbände, S. 53-113.

¹⁷¹ Bundestag-Drucksache 16/3100, S. 41.

¹⁷² Sodan, NJW 2007, 1313, 1316.

¹⁷³ Detaillierte Aufzählung der Aufgaben bei Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 320-335.

¹⁷⁴ Boettcher, SGb 2009,15.

¹⁷⁵ Vgl. Engelmann in Wulffen, SGB X, § 94 Rn 4.

¹⁷⁶ Bundestag-Drucksache 15/1525 S. 106.

¹⁷⁷ Ebda. Siehe auch Wille/Koch, Gesundheitsreform, S. 348 Rn 816.

¹⁷⁸ Seeringer, G-BA, S. 28. Die gleiche Bezeichnung für den G-BA benutzt Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, § 92 Rn 4.

¹⁷⁹ So wohl die Auffassung von Seeringer, die sich auf ein Spiegel-Interview der früheren Bundesgesundheitsministe­rin Schmidt bezieht, vgl. Seeringer, G-BA, S. 28 Fn 32.

¹⁸⁰ Fuchs/Preis, Sozialversicherungsrecht, S. 237; Krogull, Wettbewerbsstrukturen im Selbstverwaltungssystem, S. 43; Flüchter, Kollektivverträge, S. 73 f.

¹⁸¹ Axer, Gemeinsame Selbstverwaltung, S. 339.

¹⁸² Ebda., S. 341. Zur Historie d. gemeinsamen Selbstverwaltung s. Axer, a.a.O. S. 342 ff.

¹⁸³ Die normative Wirkung von Richtlinien des G-BA ergibt sich aus den §§ 91 VI (für Versicherte (strittig), Kranken­kassen und Leistungserbringer), 92 VIII (für Vertragsärzte und Krankenkassen als Bestandteil der Bundesmantelver­träge), 81 III Nr. 2 (Satzungsbestimmung der KV), 210 II (Satzungsbestimmung der Krankenkassenlandesverbände), 137 III 6 f. SGB V (für Krankenhäuser), vgl. auch Hess in Wenzel, Medizinrecht, S. 97 Rn 177.

¹⁸⁴ Siehe Kingreen, NZS 2007, 113, 115.

¹⁸⁵ Bundestag-Drucksache 15/1525, S. 106.

¹⁸⁶ Vgl. Kingreen, NZS 2007, 113, 115; Wolff, NZS 2006, 281; Der G-BA ist aus verfassungsrechtlichen Gründen nicht zur Normgebung gegenüber den Versicherten legitimiert, so Schimmelpfeng-Schütte, NZS 2006, 567, 569 f.

¹⁸⁷ Download unter www.g-ba.de/Downloads/39-261-207/2004-01-13-Geschaeftsordnung.pdf.

¹⁸⁸ Zur juristischen Person des öffentlichen Rechts allgemein vgl. Sodan/Ziekow, GK ÖR, S. 176 Rn 16 f.

¹⁸⁹ Zur mittelbaren Staatsverwaltung vgl. Sodan/Ziekow, GK ÖR, S. 389 Rn 1.

¹⁹⁰ Vgl. Seeringer, G-BA, S. 62. Zur Stiftung des öffentlichen Rechts s. Sodan/Ziekow, GK ÖR, S. 402 Rn 28.

¹⁹¹ Sodan/Ziekow, GK ÖR, S. 401 f. Rn 27.

¹⁹² Vgl. Seeringer, G-BA, S. 69.

¹⁹³ Vgl. Seeringer, G-BA, S. 72; Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, § 91 Rn 9. A. A. das BSG: Im Beschluss v. 20.03.1996 - 6 RKA 62/94 - BSGE 78, 70, 80 bejaht es die Anstaltseigenschaft der früheren Bundesausschüsse. Auch Ziermann geht unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfGE 37, 1, 24 f.) weiterhin von einer Anstalt aus; s. Ziermann, Normsetzungskompetenzen, S. 71 f. Im Ergebnis so auch Seeringer, nach deren Auffassung unter Berücksichtigung des Ausschlussverfahrens nur die Zuordnung zum Anstaltsbegriff verbleibt, s. Seeringer, G-BA, S. 74.

¹⁹⁴ Vgl. Seeringer, G-BA, S. 61. Schmidt-De Caluwe verweist in Becker/Kingreen, SGB V, § 91 Rn 9 auf die fehlende verbandsmäßige Organisationsstruktur des G-BA. Die gegenteilige Auffassung vertritt der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Rainer Hess: Die „Grundstrukturen [des G-BA] entsprechen eher derjenigen einer Körperschaft des öffentlichen Rechts, da er von den vorstehend genannten Selbstverwaltungskörperschaften bzw. -verbänden mitgliedschaftlich getragen wird", Hess in Wenzel, Medizinrecht, S. 99 Rn 181.

¹⁹⁵ Zur Körperschaft des öffentlichen Rechts, s. Sodan/Ziekow, GK ÖR, S. 389 ff.

¹⁹⁶ Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, § 91 Rn 9.

¹⁹⁷ So Schmidt-De Caluwe in Becker/Kingreen, SGB V, § 91 Rn 9.

¹⁹⁸ BSG, Urt. v. 17.04.1996 - 3 RK 19/95 - NZS 1997, 76, 77 = USK 96 184: „Schlüsselfigur" der Heil-, Hilfs- und Arz­neimittelversorgung.

¹⁹⁹ Die folgenden Ausführungen gelten analog für Zahnärzte.

²⁰⁰ Einzelheiten der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung werden gem. § 95 II 4 SGB V durch Zulassungsverord­nungen geregelt. Für Ärzte gilt die Ärzte-ZV v. 28.05.1957 (BGBl. I S. 572).

²⁰¹ Die Bezeichnung „Kassenarzt" wurde durch das GSG v. 21.12.1992 beseitigt, BGBl. I S. 2266.

²⁰² Vgl. Wigge in Schnapp/Wigge, Vertragsarztrecht, S. 21 Rn 2.

²⁰³ BÄO in der Fassung der Bekanntmachung v. 16. April 1987, BGBl. I S. 1218.

²⁰⁴ Das Berufsrecht schreibt eine freie Praxis zwingend vor, Schmidtbauer in Schnapp/Wigge, Vertragsarztrecht, S. 60.

²⁰⁵ Vgl. Wigge in Schnapp/Wigge, Vertragsarztrecht, S. 24 Rn 8.

²⁰⁶ BVerfG v. 23.03.1960, 1 BvR 216/51 - BVerfGE 11, 30, 42.

²⁰⁷ BSG, Urt. v. 16.12.1993 - 4 KR 5/92 - BSGE 73, 271, 283 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S. 18 ff.

²⁰⁸ Vgl. hierzu Schnapp, Untergesetzliche Rechtsquellen, S. 497 ff.

²⁰⁹ Steege, Krankenbehandlungsanspruch, S. 517 f.

²¹⁰ Ebda., S. 518.

²¹¹ BGH, Urt. v. 25.11.2003 - 4 StR 239/03, Download unterwww.bundesgerichtshof.de.

²¹² Vgl. Wigge in Schnapp/Wigge, Vertragsarztrecht, S. 51 Rn 90.

²¹³ Meinungsstand zur Rechtsnatur des Behandlungsverhältnisses bei Schmidt-De Caluwe, VSSR 1998, 207, 218 ff.

²¹⁴ Vgl. unten Fn 450 f.

²¹⁵ Vgl. Wenzel in Wenzel, Medizinrecht, S. 238 Rn 7; Abriss des Dogmenstreits über die Einordnung des Behand­lungsverhältnisses bei Schmidt-De Caluwe, VSSR 1998, 207, 209 f.

²¹⁶ „Erfolg" im Sinne von Heilung, s. unten Fn 418.

²¹⁷ Heberer, Berufsrecht, S. 159.

²¹⁸ BSGE 73, 271, 279 ff.; 78,154, 155; 81, 54, 57 ff.

²¹⁹ Die selbständige Heilmittelerbringung fällt nicht darunter, so Adelt in LPK-SGB V, § 28 Rn 12.

²²⁰ Einen Überblick über die Pflichtversicherung vermittelt Fuchs/Preis, Sozialversicherungsrecht, S. 248 ff.

²²¹ BGBl. I 2007, 378.

²²² Sodan, NJW 2007, 1313, f.

²²³ Schmitt in Schulin, Krankenversicherungsrecht, § 29 Rn 8, 22, 32, 41.

²²⁴ Ebda., § 30 Rn 57; siehe auch Pollandt, Leistungserbringungsrecht, S. 118.

²²⁵ So Pollandt, Leistungserbringungsrecht, S. 119.

²²⁶ Hierzu im Einzelnen auf S. 54 f. und 57 ff.

²²⁷ Vgl. Pollandt, Leistungserbringungsrecht, S. 119.

²²⁸ Heinze in Schulin, Krankenversicherungsrecht, § 40 Rn 67.