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Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung

Título: Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung

Tesis , 2009 , 142 Páginas , Calificación: 1,0

Autor:in: Steffen Salutzki (Autor)

Derecho - Derecho público / Otros
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Gegenstand der Arbeit ist die Frage, ob ein freiberuflicher Heilmittelerbringer im System strenger gesetzlicher und untergesetzlicher Vorgaben für seine Leistungserbringung zu einer angemessenen Vergütung gelangen kann.

Im Grundlagenanteil erörtert der Autor zu diesem Zweck die Begriffe des hier angesprochenen Heilmittelbereichs und der besonderen Leistungserbringer und stellt sodann die weiteren Akteure im System der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Klar und übersichtlich wird geschildert, wer in diesem System „mitspielt“ und welche Rollen zwischen Krankenkassen, Verbänden, Vertragsärzten und Versicherten verteilt sind.

Sodann wendet der Verfasser sich den sozialrechtlichen Grundzügen der Heilmittelerbringung zu und schildert die Zulassung des Heilmittelerbringers und ihre Voraussetzungen. Hierbei stellt er detailliert die Voraussetzungen des § 124 II SGB V i.V.m. den Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen dar und geht an dieser Stelle auch auf das Abrechnungsverhältnis ein. Der Autor setzt sich eingehend mit der rechtlichen Einordnung des Abrechnungsverhältnisses auseinander und zeigt, welche Unterschiede sich zwischen öffentlich-rechtlicher und privatrechtlicher Bewertung gerade im Fall der Störung des Rechtsverhältnisses aus Sicht des Erbringers der Sachleistung ergeben.

Auf dieser Grundlage untersucht der Autor im Folgenden den Vergütungsanspruch des freiberuflichen Heilmittelerbringers sowohl unter den Bedingungen eines für ihn geltenden Rahmenvertrages also auch ohne diesen. Im Ergebnis zeigt er nachvollziehbar auf, dass der freiberuflichen Heilmittelerbringer im geltenden Regelungsgeflecht kaum eine realistische Chance hat, im Rahmen seiner Unternehmensführung angemessene Preise für seine Leistungen zu erzielen. Gerade „herkömmliche“ Lösungen nach dem bürgerlichen Recht (z. B. § 313 BGB) scheitern aus verschiedenen Gründen. Der Autor skizziert zwei mögliche Auswege: einmal unter Inanspruchnahme einer Schiedsperson, zum anderen den Abschluss eines Einzelrahmenvertrages gemäß § 125 II SGB V mit den Krankenversicherungsträgern als Inhalt eines Schadensersatzanspruchs nach nationalem Kartellrecht.

Extracto


Inhaltsverzeichnis

Erster Teil

Einführung in die Problematik und Ziel der Untersuchung

A. Untersuchungsgegenstand

B. Untersuchungsziel

Zweiter Teil

Die Leistungserbringung im Heilmittelbereich

A. Sachliche und personelle Eingrenzung

I. Heilmittel

1. Begriffsbestimmung unter Abgrenzung zu Hilfsmitteln

2. Konkretisierung des Heilmittelbegriffs durch Richtlinien

3. Ausgeschlossene Heilmittel

4. Neue Heilmittel

5. Ausgabevolumen in der gesetzlichen Krankenversicherung für Heilmittel

II. Heilmittelerbringer

1. Physiotherapeuten

2. Logopäden

3. Ergotherapeuten

4. Sonstige (neue) Heilmittelerbringer

B. Weitere Akteure der Heilmittelerbringung

I. Gesetzliche Krankenkassen und ihre Verbände

1. Krankenkassen

a) Ortskrankenkassen

b) Betriebskrankenkassen

c) Innungskrankenkassen

d) Ersatzkassen

e) Übrige gesetzliche Krankenkassen

2. Landesverbände

3. Spitzenverbände

4. Spitzenverbände

5. Spitzenverband Bund

6. Arbeitsgemeinschaften

II. Gemeinsamer Bundesausschuss

III. Vertragsarzt

IV. Versicherte / Patienten

V. Berufsverbände der Heilmittelerbringer

C. Grundzüge der Heilmittelerbringung

I. Vorbemerkungen

II. Zulassung des Heilmittelerbringers

1. Entwicklung und Bedeutung des Zulassungswesens

2. Bedeutung der Zulassung für den Heilmittelerbringer

3. Rechtsnatur der Zulassung

4. Die Voraussetzungen für die Erteilung, die Erweiterung und den Widerruf der Zulassung nach § 124 II SGB V im Licht der Empfehlungen des Spitzenverbands Bund

a) Zulassungsempfehlungen des Spitzenverbands Bund

b) Abhängigkeit des Zulassungsanspruchs von der wirtschaftlichen Bedeutung und der ganztägigen Präsenz

c) Gesellschaften als (bedingte) Zulassungsträger

d) Zulassungserweiterung

e) Niederlassungen

f) Zulassungsende

g) Berufsrechtliche Anforderungen

h) Praxisausstattung

i) Unterwerfungserklärung

III. Rahmenvereinbarungen - „AGB“ der Leistungserbringung

1. Rahmenempfehlungen

2. Rahmen- bzw. Einzelverträge

IV. Abrechnungsverhältnis

1. Privatrechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter

2. Antizipierte Schuldübernahme / modifizierter Behandlungs- und Versorgungsvertrag

3. Vertrag mit Schutzwirkung für Dritte

4. Öffentlich-rechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter

Dritter Teil

Die Vergütung des freiberuflichen Heilmittelerbringers

A. Vergütungsanspruch dem Grunde nach

I. Vergütungsanspruch gegen Krankenversicherungsträger

II. Vergütungsanspruch gegen gesetzlich Versicherte

1. Sachleistungsprinzip

2. Prinzip der Kostenerstattung

3. Vergütungsanspruch aus § 611 I 2. Alt BGB

III. Vergütungsanspruch bei Leistungshindernissen

IV. Abhängigkeit des Vergütungsanspruch von heilmittelrichtlinienkonformer Verordnung

V. Verjährung von Honorarforderungen

B. Vergütungsanspruch der Höhe nach

I. Vergütung bei bestehendem Rahmenvertrag

1. Vergütung nach dem „modifizierten Behandlungs- und Versorgungsvertrag“

2. Entwicklung der Vertragspreise

3. Anpassung der Vergütung nach § 313 I BGB analog

4. Nichtigkeit bestehender Rahmenverträge wegen Formmangels

5. Bedeutung der Beitragsstabilität nach § 71 SGB V für die (Änderung der) Vertragspreise

II. Vergütung ohne Rahmenvertrag

1. Die Folgen eines Widerrufs der Unterwerfungserklärung

2. Anspruch auf die übliche Vergütung

3. Einseitiges Preisbestimmungsrecht

4. Bereicherungsausgleich

5. Aufwendungsersatzanspruch

6. Kartellrechtlicher Vergütungsanspruch

a) Anspruch nach nationalem Kartellrecht

b) Anspruch nach europäischem Kartellrecht

c) Anwendung des europäischen Kartellrechts auf „doppelt korporative“ Rahmenverträge nach § 125 II SGB V

III. Ausblick

C. Anspruch auf „angemessene“ Vergütung

Vierter Teil

Zusammenfassende Thesen

A. Leistungserbringung

B. Vergütung

Zielsetzung und thematische Schwerpunkte

Die Diplomarbeit untersucht das komplexe Vergütungsrecht für nichtärztliche medizinische Leistungserbringer (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten, Podologen) im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherung. Das primäre Ziel ist es, die rechtlichen Beziehungen zwischen den Akteuren zu analysieren und zu klären, welche Möglichkeiten diese Heilmittelerbringer haben, Einfluss auf ihre Vergütung zu nehmen und einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung durchzusetzen.

  • Strukturelle Rahmenbedingungen der Heilmittelerbringung im SGB V.
  • Die Rolle der Zulassungsordnung und der Vertragsgestaltung zwischen Kassen und Erbringern.
  • Analyse der Vergütungsansprüche bei Fehlen von Rahmenverträgen oder bei Leistungshindernissen.
  • Kartellrechtliche Aspekte der Preisbildung im Heilmittelbereich.

Auszug aus dem Buch

A. Untersuchungsgegenstand

Möchte sich ein Physiotherapeut, Logopäde, Ergotherapeut oder Podologe als freiberuflicher Heilmittelerbringer niederlassen und fortan seine Leistungen den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen anbieten, so benötigt er hierfür eine sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Voraussetzung für die Erteilung dieser Behandlungsberechtigung ist seine Erklärung, dass er sich den von Dritten geschlossenen Verträgen unterwirft, die Einzelheiten der Versorgung der gesetzlich Versicherten regeln. In diesen Vereinbarungen sind auch Regelungen über die Preise enthalten, welche der niedergelassene Heilmittelerbringer bei Abrechnung seiner erbrachten Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zugrundelegen hat.

Der Gesetzgeber hat davon abgesehen, die Preise für Heilmittel festzuschreiben. Auch der Leistungserbringer kann die Höhe seines Honorars nicht einseitig bestimmen. Im Rahmen der gemeinschaftlichen Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es vielmehr Sache der relevanten Vertragspartner, unter Beachtung gesetzlicher Rahmenbedingungen – angemessene – Vergütungssätze auszuhandeln. Die maßgeblichen Vertragspartner sind hierbei die Krankenkassen(verbände) einerseits, und die Berufsverbände der Leistungserbringer andererseits.

Zusammenfassung der Kapitel

Erster Teil: Diese Einführung erläutert die Problemstellung des Vergütungsanspruchs freiberuflicher Heilmittelerbringer und definiert das Untersuchungsziel der Arbeit.

Zweiter Teil: Dieser umfangreiche Teil beleuchtet die sachlichen und personellen Grundlagen, die Akteure des Systems und die detaillierten rechtlichen Anforderungen an die Zulassung von Heilmittelerbringern.

Dritter Teil: Der Hauptteil widmet sich der systematischen Herleitung des Vergütungsanspruchs dem Grunde und der Höhe nach sowie der Rolle kartellrechtlicher Regelungen bei Preisverhandlungen.

Vierter Teil: Den Abschluss bildet eine prägnante Zusammenfassung der erarbeiteten Thesen zur Leistungserbringung und Vergütung.

Schlüsselwörter

Heilmittelerbringer, GKV, SGB V, Vergütungsanspruch, Zulassung, Rahmenverträge, Leistungserbringung, Behandlungsberechtigung, Kartellrecht, Krankenkassen, Preisverhandlungen, freiberuflich, Honorar, Spitzenverband Bund, Leistungsstörungen.

Häufig gestellte Fragen

Worum geht es in der Arbeit grundlegend?

Die Arbeit analysiert den rechtlichen Rahmen und die Durchsetzungsmöglichkeiten für Vergütungsansprüche von freiberuflichen Heilmittelerbringern (wie Physiotherapeuten oder Logopäden) im System der gesetzlichen Krankenversicherung.

Welche Akteure stehen im Zentrum der Betrachtung?

Zentral sind die Heilmittelerbringer, die gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbände, der Gemeinsame Bundesausschuss, der Vertragsarzt als verordnende Instanz sowie die Patienten als Versicherte.

Was ist die zentrale Forschungsfrage?

Die Arbeit untersucht, unter welchen rechtlichen Voraussetzungen und Möglichkeiten der freiberufliche Heilmittelerbringer Einfluss auf seine Vergütung nehmen kann und ob ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung besteht.

Welche wissenschaftliche Methode wird primär genutzt?

Es handelt sich um eine rechtswissenschaftliche Analyse, die gesetzliche Bestimmungen (insbesondere SGB V), die Rechtsprechung (insbesondere des Bundessozialgerichts) und die Literatur zum Sozial- und Kartellrecht auswertet.

Was deckt der Hauptteil ab?

Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung der Leistungserbringung (Zulassung, Rahmenverträge) und die detaillierte Analyse der Vergütungsansprüche (dem Grunde und der Höhe nach, inklusive kartellrechtlicher Aspekte).

Durch welche Schlüsselbegriffe ist die Arbeit geprägt?

Die Arbeit fokussiert auf Begriffe wie Heilmittel, Zulassungsanspruch, Rahmenvereinbarungen, Sachleistungsprinzip, Kartellrecht und Beitragsstabilität.

Wie wirkt sich eine fehlende Einigung bei Rahmenverträgen auf den Therapeuten aus?

Bei fehlenden Rahmenverträgen kann ein Vergütungsanspruch über die "übliche Vergütung" gemäß § 612 II BGB hergeleitet werden, was jedoch mit erheblichen Unsicherheiten und Beweisproblemen verbunden ist.

Warum wird die kartellrechtliche Komponente diskutiert?

Da die Preise oft durch kollektive Vereinbarungen festgelegt werden, stellt sich die Frage, ob missbräuchliche Preisgestaltungen seitens der Kassen durch das Wettbewerbsrecht (GWB) korrigiert werden können.

Final del extracto de 142 páginas  - subir

Detalles

Título
Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung
Universidad
University of Applied Sciences Berlin
Calificación
1,0
Autor
Steffen Salutzki (Autor)
Año de publicación
2009
Páginas
142
No. de catálogo
V143040
ISBN (Ebook)
9783640510054
ISBN (Libro)
9783640510313
Idioma
Alemán
Etiqueta
Heilmittelerbringer Logopäde Physiotherapeut Ergotherapeut Leistungserbringung GKV Podologe Heilmittel gesetzliche Krankenversicherung Vergütung Vergütungsanspruch Zulassung
Seguridad del producto
GRIN Publishing Ltd.
Citar trabajo
Steffen Salutzki (Autor), 2009, Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/143040
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