Gegenstand der Arbeit ist die Frage, ob ein freiberuflicher Heilmittelerbringer im System strenger gesetzlicher und untergesetzlicher Vorgaben für seine Leistungserbringung zu einer angemessenen Vergütung gelangen kann.
Im Grundlagenanteil erörtert der Autor zu diesem Zweck die Begriffe des hier angesprochenen Heilmittelbereichs und der besonderen Leistungserbringer und stellt sodann die weiteren Akteure im System der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Klar und übersichtlich wird geschildert, wer in diesem System „mitspielt“ und welche Rollen zwischen Krankenkassen, Verbänden, Vertragsärzten und Versicherten verteilt sind.
Sodann wendet der Verfasser sich den sozialrechtlichen Grundzügen der Heilmittelerbringung zu und schildert die Zulassung des Heilmittelerbringers und ihre Voraussetzungen. Hierbei stellt er detailliert die Voraussetzungen des § 124 II SGB V i.V.m. den Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen dar und geht an dieser Stelle auch auf das Abrechnungsverhältnis ein. Der Autor setzt sich eingehend mit der rechtlichen Einordnung des Abrechnungsverhältnisses auseinander und zeigt, welche Unterschiede sich zwischen öffentlich-rechtlicher und privatrechtlicher Bewertung gerade im Fall der Störung des Rechtsverhältnisses aus Sicht des Erbringers der Sachleistung ergeben.
Auf dieser Grundlage untersucht der Autor im Folgenden den Vergütungsanspruch des freiberuflichen Heilmittelerbringers sowohl unter den Bedingungen eines für ihn geltenden Rahmenvertrages also auch ohne diesen. Im Ergebnis zeigt er nachvollziehbar auf, dass der freiberuflichen Heilmittelerbringer im geltenden Regelungsgeflecht kaum eine realistische Chance hat, im Rahmen seiner Unternehmensführung angemessene Preise für seine Leistungen zu erzielen. Gerade „herkömmliche“ Lösungen nach dem bürgerlichen Recht (z. B. § 313 BGB) scheitern aus verschiedenen Gründen. Der Autor skizziert zwei mögliche Auswege: einmal unter Inanspruchnahme einer Schiedsperson, zum anderen den Abschluss eines Einzelrahmenvertrages gemäß § 125 II SGB V mit den Krankenversicherungsträgern als Inhalt eines Schadensersatzanspruchs nach nationalem Kartellrecht.
Inhaltsverzeichnis
Erster Teil
Einführung in die Problematik und Ziel der Untersuchung
A. Untersuchungsgegenstand
B. Untersuchungsziel
Zweiter Teil
Die Leistungserbringung im Heilmittelbereich
A. Sachliche und personelle Eingrenzung
I. Heilmittel
1. Begriffsbestimmung unter Abgrenzung zu Hilfsmitteln
2. Konkretisierung des Heilmittelbegriffs durch Richtlinien
3. Ausgeschlossene Heilmittel
4. Neue Heilmittel
5. Ausgabevolumen in der gesetzlichen Krankenversicherung für Heilmittel
II. Heilmittelerbringer
1. Physiotherapeuten
2. Logopäden
3. Ergotherapeuten
4. Sonstige (neue) Heilmittelerbringer
B. Weitere Akteure der Heilmittelerbringung
I. Gesetzliche Krankenkassen und ihre Verbände
1. Krankenkassen
a) Ortskrankenkassen
b) Betriebskrankenkassen
c) Innungskrankenkassen
d) Ersatzkassen
e) Übrige gesetzliche Krankenkassen
2. Landesverbände
3. Spitzenverbände
4. Spitzenverbände
5. Spitzenverband Bund
6. Arbeitsgemeinschaften
II. Gemeinsamer Bundesausschuss
III. Vertragsarzt
IV. Versicherte / Patienten
V. Berufsverbände der Heilmittelerbringer
C. Grundzüge der Heilmittelerbringung
I. Vorbemerkungen
II. Zulassung des Heilmittelerbringers
1. Entwicklung und Bedeutung des Zulassungswesens
2. Bedeutung der Zulassung für den Heilmittelerbringer
3. Rechtsnatur der Zulassung
4. Die Voraussetzungen für die Erteilung, die Erweiterung und den Widerruf der Zulassung nach § 124 II SGB V im Licht der Empfehlungen des Spitzenverbands Bund
a) Zulassungsempfehlungen des Spitzenverbands Bund
b) Abhängigkeit des Zulassungsanspruchs von der wirtschaftlichen Bedeutung und der ganztägigen Präsenz
c) Gesellschaften als (bedingte) Zulassungsträger
d) Zulassungserweiterung
e) Niederlassungen
f) Zulassungsende
g) Berufsrechtliche Anforderungen
h) Praxisausstattung
i) Unterwerfungserklärung
III. Rahmenvereinbarungen - „AGB“ der Leistungserbringung
1. Rahmenempfehlungen
2. Rahmen- bzw. Einzelverträge
IV. Abrechnungsverhältnis
1. Privatrechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter
2. Antizipierte Schuldübernahme / modifizierter Behandlungs- und Versorgungsvertrag
3. Vertrag mit Schutzwirkung für Dritte
4. Öffentlich-rechtlicher Dienstvertrag zugunsten Dritter
Dritter Teil
Die Vergütung des freiberuflichen Heilmittelerbringers
A. Vergütungsanspruch dem Grunde nach
I. Vergütungsanspruch gegen Krankenversicherungsträger
II. Vergütungsanspruch gegen gesetzlich Versicherte
1. Sachleistungsprinzip
2. Prinzip der Kostenerstattung
3. Vergütungsanspruch aus § 611 I 2. Alt BGB
III. Vergütungsanspruch bei Leistungshindernissen
IV. Abhängigkeit des Vergütungsanspruch von heilmittelrichtlinienkonformer Verordnung
V. Verjährung von Honorarforderungen
B. Vergütungsanspruch der Höhe nach
I. Vergütung bei bestehendem Rahmenvertrag
1. Vergütung nach dem „modifizierten Behandlungs- und Versorgungsvertrag“
2. Entwicklung der Vertragspreise
3. Anpassung der Vergütung nach § 313 I BGB analog
4. Nichtigkeit bestehender Rahmenverträge wegen Formmangels
5. Bedeutung der Beitragsstabilität nach § 71 SGB V für die (Änderung der) Vertragspreise
II. Vergütung ohne Rahmenvertrag
1. Die Folgen eines Widerrufs der Unterwerfungserklärung
2. Anspruch auf die übliche Vergütung
3. Einseitiges Preisbestimmungsrecht
4. Bereicherungsausgleich
5. Aufwendungsersatzanspruch
6. Kartellrechtlicher Vergütungsanspruch
a) Anspruch nach nationalem Kartellrecht
b) Anspruch nach europäischem Kartellrecht
c) Anwendung des europäischen Kartellrechts auf „doppelt korporative“ Rahmenverträge nach § 125 II SGB V
III. Ausblick
C. Anspruch auf „angemessene“ Vergütung
Vierter Teil
Zusammenfassende Thesen
A. Leistungserbringung
B. Vergütung
Zielsetzung und thematische Schwerpunkte
Die Diplomarbeit untersucht das komplexe Vergütungsrecht für nichtärztliche medizinische Leistungserbringer (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten, Podologen) im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherung. Das primäre Ziel ist es, die rechtlichen Beziehungen zwischen den Akteuren zu analysieren und zu klären, welche Möglichkeiten diese Heilmittelerbringer haben, Einfluss auf ihre Vergütung zu nehmen und einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung durchzusetzen.
- Strukturelle Rahmenbedingungen der Heilmittelerbringung im SGB V.
- Die Rolle der Zulassungsordnung und der Vertragsgestaltung zwischen Kassen und Erbringern.
- Analyse der Vergütungsansprüche bei Fehlen von Rahmenverträgen oder bei Leistungshindernissen.
- Kartellrechtliche Aspekte der Preisbildung im Heilmittelbereich.
Auszug aus dem Buch
A. Untersuchungsgegenstand
Möchte sich ein Physiotherapeut, Logopäde, Ergotherapeut oder Podologe als freiberuflicher Heilmittelerbringer niederlassen und fortan seine Leistungen den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen anbieten, so benötigt er hierfür eine sozialversicherungsrechtliche Zulassung. Voraussetzung für die Erteilung dieser Behandlungsberechtigung ist seine Erklärung, dass er sich den von Dritten geschlossenen Verträgen unterwirft, die Einzelheiten der Versorgung der gesetzlich Versicherten regeln. In diesen Vereinbarungen sind auch Regelungen über die Preise enthalten, welche der niedergelassene Heilmittelerbringer bei Abrechnung seiner erbrachten Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen zugrundelegen hat.
Der Gesetzgeber hat davon abgesehen, die Preise für Heilmittel festzuschreiben. Auch der Leistungserbringer kann die Höhe seines Honorars nicht einseitig bestimmen. Im Rahmen der gemeinschaftlichen Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist es vielmehr Sache der relevanten Vertragspartner, unter Beachtung gesetzlicher Rahmenbedingungen – angemessene – Vergütungssätze auszuhandeln. Die maßgeblichen Vertragspartner sind hierbei die Krankenkassen(verbände) einerseits, und die Berufsverbände der Leistungserbringer andererseits.
Zusammenfassung der Kapitel
Erster Teil: Diese Einführung erläutert die Problemstellung des Vergütungsanspruchs freiberuflicher Heilmittelerbringer und definiert das Untersuchungsziel der Arbeit.
Zweiter Teil: Dieser umfangreiche Teil beleuchtet die sachlichen und personellen Grundlagen, die Akteure des Systems und die detaillierten rechtlichen Anforderungen an die Zulassung von Heilmittelerbringern.
Dritter Teil: Der Hauptteil widmet sich der systematischen Herleitung des Vergütungsanspruchs dem Grunde und der Höhe nach sowie der Rolle kartellrechtlicher Regelungen bei Preisverhandlungen.
Vierter Teil: Den Abschluss bildet eine prägnante Zusammenfassung der erarbeiteten Thesen zur Leistungserbringung und Vergütung.
Schlüsselwörter
Heilmittelerbringer, GKV, SGB V, Vergütungsanspruch, Zulassung, Rahmenverträge, Leistungserbringung, Behandlungsberechtigung, Kartellrecht, Krankenkassen, Preisverhandlungen, freiberuflich, Honorar, Spitzenverband Bund, Leistungsstörungen.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in der Arbeit grundlegend?
Die Arbeit analysiert den rechtlichen Rahmen und die Durchsetzungsmöglichkeiten für Vergütungsansprüche von freiberuflichen Heilmittelerbringern (wie Physiotherapeuten oder Logopäden) im System der gesetzlichen Krankenversicherung.
Welche Akteure stehen im Zentrum der Betrachtung?
Zentral sind die Heilmittelerbringer, die gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbände, der Gemeinsame Bundesausschuss, der Vertragsarzt als verordnende Instanz sowie die Patienten als Versicherte.
Was ist die zentrale Forschungsfrage?
Die Arbeit untersucht, unter welchen rechtlichen Voraussetzungen und Möglichkeiten der freiberufliche Heilmittelerbringer Einfluss auf seine Vergütung nehmen kann und ob ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung besteht.
Welche wissenschaftliche Methode wird primär genutzt?
Es handelt sich um eine rechtswissenschaftliche Analyse, die gesetzliche Bestimmungen (insbesondere SGB V), die Rechtsprechung (insbesondere des Bundessozialgerichts) und die Literatur zum Sozial- und Kartellrecht auswertet.
Was deckt der Hauptteil ab?
Der Hauptteil gliedert sich in die Darstellung der Leistungserbringung (Zulassung, Rahmenverträge) und die detaillierte Analyse der Vergütungsansprüche (dem Grunde und der Höhe nach, inklusive kartellrechtlicher Aspekte).
Durch welche Schlüsselbegriffe ist die Arbeit geprägt?
Die Arbeit fokussiert auf Begriffe wie Heilmittel, Zulassungsanspruch, Rahmenvereinbarungen, Sachleistungsprinzip, Kartellrecht und Beitragsstabilität.
Wie wirkt sich eine fehlende Einigung bei Rahmenverträgen auf den Therapeuten aus?
Bei fehlenden Rahmenverträgen kann ein Vergütungsanspruch über die "übliche Vergütung" gemäß § 612 II BGB hergeleitet werden, was jedoch mit erheblichen Unsicherheiten und Beweisproblemen verbunden ist.
Warum wird die kartellrechtliche Komponente diskutiert?
Da die Preise oft durch kollektive Vereinbarungen festgelegt werden, stellt sich die Frage, ob missbräuchliche Preisgestaltungen seitens der Kassen durch das Wettbewerbsrecht (GWB) korrigiert werden können.
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- Steffen Salutzki (Autor), 2009, Der Freiberufliche Heilmittelerbringer. Vergütungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung, Múnich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/143040
