Multidimensionalen Patientenorientierung in der ambulanten Pflege

Inhalt

1. Einleitung

2. Konzept der mulidimensionalen Patientenorientierung
2.1 Ablauforientierung
2.2 Verrichtungsorientierung
2.3 Symptomorientierung
2.4 Krankheitsorientierung
2.5 Verhaltensorientierung
2.6 Erlebnis-, Existenz- und Begegnungsorientierung
2.7 Handlungsorientierung
2.7.1 Biographiearbeit
2.7.2 Validation
2.7.3 Psychobiographisches Modell nach Prof. Erwin Böhm
2.7.4 DMC = Dementia Care Mapping
2.8 Verständigungsorientierung
2.8.1 Kognitive Kompetenz
2.8.2 Sprachlich-kommunikative Kompetenz
2.8.3 Soziale Kompetenz
2.8.4 Moralisches Bewusstsein und moralische Urteilsfähigkeit

3. Kompetenzstufen
3.1 Modell Dreyfus/Dreyfus
3.1.1 Das Novizenstadium
3.1.2 Fortgeschrittener Anfänger
3.1.3 Kompetenz
3.1.4 Gewandtheit
3.1.5 Experte
3.2 Das Dreyfus Modell übertragen auf die Pflege
3.2.1 Neuling/Anfänger
3.2.2 Fortgeschrittener Anfänger
3.2.3 Kompetente Pflegekraft
3.2.4 Erfahrene Pflegekraft
3.2.5 Pflegeexperte

4. Bereiche der Pflegepraxis

5. Beschreibung der Pflegekraft
5.1 Beschreibung der Kundin
5.2 Beschreibung der Situation

6. Analyse hinsichtlich des Grades der Patientenorientierung
6.1 Analyse der Kompetenzstufe

7. Zusammenfassung der Ergebnisse
7.1 Persönliche Stellungnahme

Anlage:

Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Vorab möchte ich deutlich zum Ausdruck bringen, dass ich grundsätzlich die weibliche und männliche Form der Anrede meine, auch wenn ich diese der bes­seren Lesbarkeit wegen nicht schreibe. Gleichzeitig möchte ich noch erwähnen, dass die Mitarbeiterin und die Kundin einen erfundenen Namen zum Schutz der Persönlichkeit von mir erhalten haben.

Wir pflegen unsere Kunden nach dem Pflegeleitbild der Johanniter-Unfall-Hilfe e.V.¹ Die Untersuchung fand in der Ambulanten Pflege Buchholz der Johanni­ter-Unfall-Hilfe e.V. Kreisverband Harburg statt. Der Kreisverband Harburg wurde im Jahr 1989 durch ehrenamtliche Helfer gegründet. 1992 wurde ein Be­hindertenfahrdienst mit einer hauptamtlichen Kraft eingerichtet. 1994 kam dann der Hausnotruf hinzu und 1997 folgte noch Menüservice „Essen auf Rä­dern“. Aufgrund hoher Nachfragen, gründete der Kreisverband Harburg im März 2007 in Harburg und im Juli 2008 in Buchholz einen ambulanten Pflegedienst. Der ambulante Pflegedienst in Buchholz besteht aus 1 PDL, 1 st. PDL, 2 festan­gestellten Pflegefachkräften, 2 festangestellten Pflegehilfskräften, 1 Pflegefach­kraft auf Honorarbasis und 1 Pflegehilfskraft auf Honorarkraft für derzeit 33 Kunden. Es werden SGB V und SGB XI Leistungen erbracht.

In der ambulanten Pflege geht die Pflegekraft, in der Regel nach einer kurzen Einarbeitung, allein zum Kunden. Es gibt keine Kollegen, die nach der Einarbei­tung noch beratend und unterstützend während der Arbeit dabei stehen. Die Pflegekraft muss selbständig arbeiten und sich selbständig einen Überblick ver­schaffen können. Erst nach dem Einsatz in der Station kann sie im Rahmen einer Fallbesprechung oder im direkten Dialog mit der PDL auftretende Fragen klären. Es ist aus meiner Sicht unerlässlich regelmäßige themenbezogene Pflegevisiten durchzuführen um den Grad der Patientenorientierung und den Grad der Kom­petenzstufen² der Pflegekraft zu eruieren. Bei der themenbezogenen Pflegevisi­te sollte es um die Schlüsselqualifikationen wie Sozialkompetenz, Methoden­kompetenz, Selbstkompetenz, Handlungskompetenz, Medienkompetenz und die Fachkompetenz gehen.³

Im Rahmen der CM Weiterbildung zum Thema „Patientenorientierung“ und „Kompetenzstufen“ erfolgt eine Darstellung eines Praxisbeispiels anhand der Pflegetheorien nach Prof. em Dr. Karin Wittneben⁴ und Patricia Benner^{5 6} Da ich seit einiger Zeit nicht mehr in der aktiven Pflege tätig bin, und vorher in der ambulanten Pflege tätig war, hatte ich zunächst keine Probanten, an denen ich das 5-Stufen-Modell anwenden konnte. Somit führte ich eine themenbezo­gene Pflegevisite in der „Ambulante Pflege Buchholz“ durch. Kundin (Betreuer) und Mitarbeiterin wurden hierzu um Erlaubnis gebeten. Zuvor wurden Kundin (Betreuer) und Mitarbeiterin umfassend über die Durchführung der Pflegevisite informiert. Kundin (Betreuer) und Mitarbeiterin willigte ein.

2. Konzept der multidimensionalen Patientenorientierung

Bei dem Konzept der multidimensionalen Patientenorientierung gibt es ver­schiedene Stufen von der Patientenignorierung bis hin zur Patientenorientie­rung. Die Patientenignorierung zeichnet sich im Besonderen durch die reine Ablauforientierung aus. Diese steigert sich über Verrichtungsorientierung bis zur Handlungsorientierung. Bei der Handlungsorientierung kann man von einer Pa­tientenorientierung sprechen, denn hier ist bereits eine hohe Stufe der Patien­tenorientierung erreicht. Die Stufen zwischen der Ablauforientierung bis zur Handlungsorientierung sind mehr oder weniger Patientenignorierung bzw. Pati­entenorientierung. Wobei es Verschmelzungen der verschiedenen Stufen durch­aus geben kann und nicht nur selten. Eine Pflegekraft, die ablauforientiert ar­beitet, kann gleichzeitig auch verrichtungsorientiert handeln. Sie führt be­stimmte Maßnahmen (Verrichtungen) zu einer bestimmten Zeit durch, damit der Ablauf nicht gestört wird. Die meisten Pflegekräfte, die ich erlebt habe, haben ablauf- und verrichtungsorientiert gearbeitet. Bettenrunden, Pulsrunden, Ver­bandsrunden usw.

Bevor ich nun zur Beschreibung meiner Pflegekraft komme, beschreibe ich wei­ter das Konzept der multidimensionalen Patientenorientierung.

2.1. Ablauforientierung

Die Pflegekraft orientiert sich am Ablauf der Einrichtung

- Frühstück muss zu einer bestimmten Zeit stattfinden
- Geplante Operationen finden nur in der Verwaltungsgeschäftszeit statt
- Geplante Untersuchen finden nur in der Verwaltungsgeschäftszeit statt
- Physiotherapie findet nur an Werktagen statt
- Gebadet wird jeder Patient nur einmal in der Woche

2.2. Verrichtungsorientierung

Das Hauptinteresse der Pflegekraft liegt bei der zu verrichtenden Tätigkeit

- Funktionspflege

- Pulsrunden
- Verbandsrunden
- Lagerungsrunden
- Bettenrunden

- Kittelpflege (Umkehrisolation)

Bei diesen Tätigkeiten fühlen sich die Pflegekräfte sicher. Sie sind fest in ih­rer bekannten Routine. Nichts darf diese Routine unter- oder durchbrechen. Wird diese Routine unterbrochen, so wird zugleich der Ablauf beeinflusst und die Pflegekraft wird verunsichert.

2.3. Symptomorientierung

Bei der Symptomorientierung nähern wir uns ganz langsam in Richtung Pati­entenorientierung, zumindest geht es langsam weg von der Patientenigno­rierung. Im Mittelpunkt stehen hier die Symptome eines Patienten, somit wird sich inzwischen mit dem Patienten beschäftigt.

- Wie sind die Vitalparameter
- Wie ist die Hautfarbe
- Wie fühlt sich der Patient
- Was machen die Schmerzen

2.4. Krankheitsorientierung

Die Pflegekräfte stützen und stürzen sich auf die Defizite. Der Patient ist jetzt zu einem mitleiderregenden Objekt geworden. Die Pflegekräfte über­nehmen alles und mehr was der Patient nicht mehr kann oder was die Pfle­gekräfte meinen, was der Patient nicht mehr kann.

- Was geht nicht mehr
- Was fehlt dem Patienten
- Welche Defizite hat der Patient

2.5. Verhaltensorientierung

Bei der Verhaltensorientierung nehmen die Pflegekräfte subjektiv die Reakti­onen wahr und handeln dementsprechend. Das heißt, wenn ein Patient auf bestimmte Reize reagiert, wird diese Reaktion in das tägliche Handeln der Pflegekräfte implementiert. Diese Erfahrung wird bei gleichen Reizen auf alle Patienten unreflektiert übertragen. Da aber nicht alle Patienten gleich auf be­stimmte Reize reagieren, ist nur eine geringe Steigerung zur Patientenorien­tierung hiermit erreicht. Immerhin wird inzwischen wahrgenommen, dass Patienten auf Reize Reaktionen zeigen. Mit der basalen Stimulation® wird lei­der teilweise zu leitfertig mit umgegangen. Es reagieren nicht immer alle Menschen gleich. Mitunter kann eine basale Stimulation® auch kontrapro­duktive Auswirkungen haben. Es ist ein Versuch der Patientenorientierung, der nur mäßig geglückt ist.

- Holinerge Reizpflege (Basale Stimulation® Bienstein/Fröhlich (2003))

2.6. Erlebnis-, Existenz- und Begegnungsorientierung

Hier kommt es zu einer Begegnung zwischen Patient und Pflegekräften. Die Erlebnisweisen der Patienten innerhalb der Erkrankung und die existenziellen Auswirkungen prägen das Handeln - innerhalb der Begegnung. Menschen erleben Bedrohungen sehr unterschiedlich. Für den einen Menschen ist es ein Neuanfang, für einen anderen Menschen das Ende. Die Pflegekräfte müs­sen in der Lage sein sich individuell der Situation zu stellen und den Patien­ten individuell begegnen. Die Pflegekräfte müssen den individuellen Bedürfnissen der Patienten nachkommen. An dieser Stelle wird bereits eine hohe Stufe der Patientenorientierung erreicht. Um diese Stufe zu erreichen bedarf es bereits vieler Kompetenzen. Die Pflegekräfte benötigen viel Erfahrung, Fachkompetenz und mindestens Sozialkompetenz.

2.7. Handlungsorientierung

Das Pflegeverständnis orientiert sich maßgeblich am Handeln selbst. Die Si­tuation entscheidet darüber, mit welcher Orientierung die Pflegekraft die Si­tuation beherrscht. Es kann Situationen geben, dass eine Pflegekraft sym­ptomorientiert handeln muss, da es um Leben und Tod geht. Sie muss aber trotzdem auch die Erlebnis-, Existenz- und Begegnungsorientierung im Hin­terkopf behalten. Vielleicht hat der Patient eine Patientenverfügung und möchte nicht reanimiert werden. Bei der Handlungsorientierung wird der Pa­tient als eigenaktiv und selbstpflegefähig begriffen. Nach Orem ist Fremd­pflege erst dann legitimiert, wenn ein Selbstpflegedefizit vorliegt. Hier wer­den die Selbstpflegefähigkeiten und die Selbstpflegebedürfnisse eines Men­schen systematisch gegeneinander abgewogen.

Die Handlungsorientierung ergibt sich bereits aus unseren Grundrechten:

- Artikel 1 Menschenrechte
- Artikel 2 persönliche Freiheitsrechte
- Artikel 3 Gleichheit vor dem Gesetz
- Artikel 4 Glaubens- und Gewissensfreiheit
- Artikel 5 Freiheit der Meinung, Kunst und Wissenschaft

Exkurs: Da mein Wissen nicht nur aus gelesenem, sonder auch aus „am eige­nen Leib erfahrenen“ herrührt, kann ich es mir nicht nehmen lassen zu ei­nem kurzem Exkurs auszuholen.

[...]

¹ Pflegeleitbild der Johanniter-Unfall-Hilfe e.V. in der Anlage

² Rauner, Felix Uni Bremen: Praktisches Wissen und berufliche Handlungskompetenz

³ Lang, Rudolf: Schlüsselqualifikationen

⁴ Wittneben, Karin Prof. em Dr.: Konzept der multidimensionalen Patientenorientierung 5 - Stu­fen - Modell

⁵ Benner, Patricia: Bereiche der Pflegepraxis

⁶ Benner, Patricia: Kompetenzstufen nach Dreyfus/Dreyfus