Rückenschulen - Back Schools

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung

2 Schmerz - Theoretische Grundlagen
2.1 Zur Entstehung von Schmerz
2.2 Schmerzqualitäten - Akuter und Chronischer Schmerz
2.3 Schmerzkomponenten
2.4 Die Gate-Control-Theorie
2.5 Wechselwirkungen chronischer Schmerzen mit Verhaltens- und Erlebensdimensionen des Patienten
2.5.1 Diathese-Streß-Modell und Soziale Kompetenz
2.5.2 Chronischer Schmerz und Depression

3 Chronischer Rückenschmerz
3.1 Symptomatik
3.2 Ätiologie
3.3 Häufigkeit von Rückenschmerzen
3.4 Rückenschmerz aus psychosomatischer Sicht
3.5 Die Schmerzpersönlichkeit (pain-prone-personality)
3.6 Persönlichkeits- & Psychiatrische Faktoren

4 Formen von Schmerztherapien
4.1 Nichtpsychologische Schmerztherapien
4.2 Psychologische Schmerztherapien
4.2.1 Psychotherapie bei Schmerz
4.2.2 Schmerzbewältigungstraining

5 Rückenschule - (low) back school
5.1 Ziele der Rückenschule
5.2 Zur Gruppenstruktur der Rückenschule
5.3 Inpatient oder Outpatient Settings
5.4 Elemente der Rückenschule
5.4.1 Information über Schmerz
5.4.2 Entspannungs- und andere Selbstkontrolltechniken
5.4.3 Kognitive Techniken
5.4.4 Physiotherapeutische Information und Übungen
5.4.5 Kontrolle der Medikation

6 Deskriptive Metaanalyse von 29 Rückenschulen
6.1 Patientenstruktur
6.2 Design der Studien
6.2.1 Gruppengröße
6.2.2 Dauer des Rückenschulprogramms
6.2.3 Art der Kontrollgruppe
6.2.4 Verwendete Meßinstrumentarien
6.2.5 Follow-up
6.3 Das Behandlungspersonal
6.4 Behandlungsinhalte
6.5 Behandlungsziele
6.6 Ergebnisse
6.6.1 Gesamtergebnisse
6.6.2 Fading -Effekte
6.6.3 Schmerzintensität (pain level)
6.6.4 Schmerzhäufigkeit / Rezidive / Schmerzepisoden
6.6.5 Schlafverhalten
6.6.6 Schmerzbewußtsein / Compliance / Schmerzverhalten (pain behaviour)
6.6.7 Einnahme von Medikamenten (medication intake)
6.6.8 Inanspruchnahme professioneller Therapieeinrichtungen / Arztbesuche
6.6.9 Arbeitsfehltage / Arbeitsfehlzeiten
6.6.10 Berufliche Leistungsfähigkeit / Arbeitsleistung / Pensionierung
6.6.11 Subjektives Schmerzerleben / Lebensqualität
6.6.12 Tägliche Aktivitäten / Soziale Aktivität (activities of daily living)
6.6.13 Coping und Selbsthilfe
6.6.14 Partner-Interaktion
6.7 Abschließende Diskussion

7 Die Innsbrucker IGT-CLBP-Gruppe
7.1 Methodik und Studien-Design
7.1.1 Art der Kontrollgruppe
7.2 Inhaltliche Kriterien und Behandlungspersonal
7.3 Behandlungsziele und Hypothesenbildung
7.4 Testpsychologische Untersuchung
7.4.1 Fragebogen "Therapiedokumentation"
7.4.2 Gießener Beschwerdebogen - GBB
7.4.3 Visuelle Analog-Skala - VAS
7.4.4 Waddell Disability-Index - DI
7.4.5 West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (dt. Version, MPI-D)

8 Schlußbemerkung

9 Literatur

10 Anhang (Querformat-Tabellen)

11 Appendix (Neurologische Grundlagen)
11.1.1 Erregungsweiterleitung am Axon
11.1.2 Erregungsweiterleitung an der Synapse

B. Verzeichnis der Abbildungen

Abb. 1: Schematische Darstellung der durch noxische Signale aktivierten Komponenten des Schmerzes (vgl. Schmidt & Thews, 1990, S.236).

Abb. 2: Die Gate-Control-Theorie nach Melzack & Wall (vgl. Doering & Söllner, 1997, S.5).

Abb. 3: Hypothetischer Zusammenhang zwischen emotionaler Spannung, muskulärer Verspannung und Frustrationstoleranz bei chronischem Rückenschmerz (vgl. Battegay, 1982; nach Keel, 1984, S.276).

Abb. 4: Zusammenhang zwischen Inaktivität, Schonung und Schmerz (vgl. Keel, 1984, S.277).

Abb. 5: Zusammenhang zwischen Schmerz und Depression (vgl. Keel, 1984, S.276).

Abb. 6: Psychophysische Bindeglieder bei chronischen Rückenschmerzen (Söllner, 1995b, S.104).

Abb. 7: Kontinuummodell klinischer Schmerzsyndrome (Söllner, 1995b, S.98).

Abb. 8: Dokumentationszeitpunkte der Innsbrucker IGT-CLBP-Gruppe.

Abb. 9: Elektronenmikroskopisches Schema einer Nervenzelle (Kahle, 1986, S.21).

Abb. 10: Entstehung und Weiterleitung des Aktionspotentials.

Abb. 11: Nervenzelle mit Synapsen (Kahle, 1986, S.23).

Abb. 12: Vorgänge an der Synapse (Flückiger & al., 1987a, S.8).

Abb. 13: Endocytose (Hirsch-Kaufmann, 1987, S.20).

C. Verzeichnis der Tabellen

Tab. 1: Ausgewählte Ursachen von Rückenschmerzen (vgl. Wiemann, 1990, S.136f; vgl. Zilch & Weber, 1989, S.311ff).

Tab. 2: Chronifizierungsfördernde Faktoren bei chronischem Rückenschmerz (nach Söllner, 1995b, S.105).

Tab. 3: Rehabilitierte und nicht rehabilitierte Patientengruppe der Montreal-Studie - medizinische & soziale Aspekte (vgl. Villard, 1986, S.79f).

Tab. 4: Rehabilitierte und nicht rehabilitierte Patientengruppe der Montreal-Studie - psychische Aspekte (vgl. Villard, 1986, S.80f).

Tab. 5: Kriterienkatalog zur Durchführung einer psychologischen Schmerzdiagnostik bzw -therapie (vgl. Sorgatz & al., 1994, S.129).

Tab. 6: Unterschiede der psychoanalytischen und psychodynamischen Intervention (Söllner & Schüßler, 1997, S.5).

Tab. 7: Schmerzbewältigungstraining und psychologische Schmerztherapie (vgl. Jungnitsch, 1990, S.154).

Tab. 8: Zusammenfassung unterschiedlicher Einzelziele der Rückenschule zu fünf Gruppen.

Tab. 9: Kognitive Techniken (vgl. Keel, 1984, S.276f).

Tab. 10: Einschlußkriterien für den Vergleich unterschiedlicher Rückenschulen.

Tab. 11: Beschriebene Elemente der verglichenen Rückenschulen.

Tab. 12: Gesamtstunden und Wochenfrequenz (Wochenstunden) bei stationär durchgeführten Rückenschulprogrammen.

Tab. 13: Einteilung der ambulant durchgeführten Rückenschulen nach ihrer Gesamtdauer bzw nach ihrer Gesamtstundenanzahl - Synoptische Darstellung.

Tab. 14: Gesamtstunden und Wochenfrequenz (Wochenstunden) bei kurzfristigen, mittelfristigen und langfristigen Rückenschulprogrammen.

Tab. 15: Arten von Übungskontrollgruppen bei den verglichenen Rückenschulen.

Tab. 16: Verwendete Tests und Fragebögen der verglichenen Rückenschulen.

Tab. 17: Behandlungsinhalte der verglichenen Rückenschulen.

Tab. 18: Verschiedene booster- Sitzungen.

Tab. 19: Zusammenfassung der Ergebnisse der spouse involvement -Studie im Vergleich (vgl. Moore & Chaney, 1985, S.331).

Tab. 20: Numerisches Verhältnis von positiven und negativen Ergebnissen in der Bewertung der einzelnen Variablen durch die verglichenen Rückenschulen (nach der Häufigkeit geordnet).

Tab. 21: Behandlungsinhalte der Innsbrucker IGT-CLBP-Gruppe.

Tab. 22: Verwendete Meßinstrumentarien der Innsbrucker IGT-CLBP-Gruppe.

Tab. 23: Zusatzfrage des GBB zur Art des Krankheitsverständnisses des Patienten.

Tab. 24: Skala 3 (Gliederschmerzen) des GBB.

Tab. 25: GBB-Gesamtwert "Beschwerdedruck" - Ergebnisse.

Tab. 26: GBB-Subskala 3 "Gliederschmerzen" - Ergebnisse.

Tab. 27: Visuelle AnalogSkala "Momentane Schmerzintensität" - Ergebnisse.

Tab. 28: Visuelle AnalogSkala "Gewöhnliche Schmerzintensität" - Ergebnisse.

Tab. 29: Items des Disability Index nach Waddell (Dt. Übersetzung).

Tab. 30: Disability Index - Ergebnisse.

Tab. 31: Subskalen des MPI-D.

Tab. 32: MPI-D Subskala 1/1 "Schmerzstärke" - Ergebnisse.

Tab. 33: Vergleich unterschiedlicher Studien über Rückenschulen Teil A.

Tab. 34: Vergleich unterschiedlicher Studien über Rückenschulen Teil B.

Tab. 35: Die Innsbrucker Rückenschule 1.

Tab. 36: Die Innsbrucker Rückenschule 2.

Tab. 37: Einteilung der Synapsen.

D. Verzeichnis der Exkurse

Exkurs A: Sozialkompetenz

Exkurs B: Psychoanalytisch-psychodynamisches Modell

Exkurs C: Rückenschmerz - Rückenschule - Arbeitswelt

Exkurs D: Subjektive Krankheitstheorien

Exkurs E: work-place visits

Exkurs F: Exocytose & Endocytose - Stoffaustausch

1 Einführung

"As imperfect as it may be,

Low Back school offers the best immediate solution." (Hall & Hadler, 1995, S.1097)

Hamilton Hall, Medical Director of the Canadian Back Institute, Toronto.

Gemessen an seiner Prävalenzrate, der Verursachung individuellen Leidens sowie seinen Auswirkungen auf die Gesellschaft ist der chronische Schmerz eine der bedeutsamsten Belastungen des Gesundheitssystems industrialisierter Länder. Innerhalb dieser Gruppe der chronischen Schmerzerkrankungen spielt der chronische Rückenschmerz bzw Kreuzschmerz (chronic low back pain CLBP) eine gewichtige Rolle, wie die folgenden 'Headlines' verdeutlichen:

"Allein das Symptom Rückenschmerzen findet sich [in der Bundesrepublik Deutschland] bei jeder siebenten Krankschreibung durch den Arzt" (Hempen, 1995, S.15).

19 Millionen Arbeitstage verliert die britische Wirtschaft jährlich durch Rückenschmerzen (vgl. Wood & Bradley, 1980; nach Klaber Moffett & al., 1986, S.120), aber die Ursache für die Rückenschmerzen bleiben größtenteils ungeklärt.

Etwa jeder dritte Erwachsene in Deutschland leidet unter Rückenschmerzen. Dadurch entstehen Gesamtkosten für die Behandlung von umgerechnet 280 Mrd. Schilling pro Jahr; der Rückenschmerz stellt somit "…die volkswirtschaftlich kostspieligste gutartige Erkrankung [dar]" (Söllner, 1995b, S.103). Vielfach wird der Rückenschmerz daher als "Heimliche Epidemie des 20. Jahrhunderts" bezeichnet.

In den entwickelten Industrieländern sind Rückenschmerzen nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen der zweithäufigste Grund für eine vorzeitige Berentung (vgl. Söllner, 1995b, S.103).

Schmerz und seine Therapie stellen daher eine gewaltige interdisziplinäre Herausforderung dar; und tatsächlich kann durch die Nutzung der gemeinsamen professionellen Problemlösekapazität bei frühzeitiger Zuweisung oft das Entstehen chronischer Schmerzsyndrome verhindert werden.

Innerhalb einer interdisziplinären Zusammenarbeit fällt dem Arzt als meist erstem Ansprechpartner des Schmerzpatienten auch für die Einführung psychologischer Verfahren und Gesichtspunkte in das therapeutische Gesamtkonzept eine besondere Rolle zu. Sein Verständnis des Phänomens 'Schmerz' stellt die Weichen dafür, ob auch Patienten mit primär organisch bedingten Schmerzen psychologische Ansätze als selbstverständlichen Teil der Behandlung ansehen (vgl. Jungnitsch, 1990, S.156). Erst gleichsam in der zweiten Reihe stehen dann Klinik- und Fachärzte, Physiotherapeuten, Psychotherapeuten, Sozialarbeiter und Psychologen.

Vor dem Hintergrund dieser Aspekte wurde in Kooperation zwischen der Univ.-Klinik für Medizinische Psychologie und Psychotherapie und der Univ.-Klinik für Orthopädie in Innsbruck ein interdisziplinäres Rückenschulprojekt (back school) gestartet, wie es bereits seit mehr als 15 Jahren im westeuropäischen und nordamerikanischen Raum mit unterschiedlichem Erfolg praktiziert wird. Dabei lag die Aufgabe der vorliegenden Arbeit einerseits in der Schaffung eines Literaturüberblicks, und andererseits in einer Standortbestimmung der Innsbrucker Version dieser Methode der Schmerztherapie im Lichte der Vielzahl anderer bereits durchgeführter Rückenschulen, um gegebenenfalls Wege für eine Verbesserung aufzeigen zu können.

Ausgehend von den theoretischen Grundlagen von Schmerz und Rückenschmerz wird demnach ein Überblick über die Formen von Schmerztherapien gegeben, an den sich eine ausführliche Beschreibung der Sonderform 'Rückenschule' anschließt. Eine deskriptive Metaanalyse von 29 Rückenschulen ist Grundlage für die abschließende Bewertung der Innsbrucker back school.

2 Schmerz - Theoretische Grundlagen

"Der Schmerz ist ein geheimnisvolles Phänomen;

so gut wir ihn zu kennen glauben, so schwer können wir ihn fassen."

Doering & Söllner, 1997, S.3.

Die Behandlung von chronischem Schmerz wurde über Jahrzehnte aus dem Modell des akuten Schmerzes abgeleitet, dh der Schmerz wurde als Symptom eines Traumas oder einer Krankheit betrachtet und allein medizinische Faktoren als Ursache verantwortlich gemacht. Dementsprechend somatisch orientiert verlief auch die Therapie (vgl. Arnold & al., 1980, S.1995f).

In neuerer Zeit ist dieses biologisch-somatische Krankheitsmodell des chronischen Schmerzes durch eine multifaktorielle Sichtweise abgelöst worden, in der psychologische Faktoren eine besondere Rolle spielen.

"During the last decade the role of psychological factors in the genesis and maintenance of pain problems has been increasingly recognized. It has become increasingly evident that the medical model does not explain the varying levels of disability in patients with the same level of objective damage in chronic illness" (Main & Spanswick, 1991, S.732).

Dem trägt u.a. auch das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Auflage) Rechnung, das in seiner neuesten Auflage das Konzept einer bivariaten Schmerzstörung (Pain Disorder, F45.1) anstelle der früheren Begriffe psychogener Schmerz sowie somatoformer Schmerz erstellt. Damit sind jegliche somatische Befunde immer im Vergleich mit den psychischen Faktoren und Auswirkungen der chronischen Schmerzstörung zu betrachten (vgl. Sorgatz & al., 1994, S.128).

Vielfach wird auch dafür plädiert, sich gänzlich von der Suche nach einer faßbaren Ursache abzuwenden und den Schmerz selbst als eigentliche Ursache der Störung anzusehen. Dies besonders dann, wenn sinnesphysiologisch gesehen keine eindeutige Beziehung mehr zwischen dem Ausmaß der Organschädigung und der Schmerzintensität besteht, wie es bei chronischem Schmerz oft der Fall ist. Es kommt also zu einer Lösung des Schmerzerlebnisses von der ursprünglich zugrundeliegenden Störung (Verselbständigung); der chronische Schmerz stellt dann ein eigenständiges Krankheitssyndrom dar. Diese Perspektive von chronischem Schmerz als Algopathie (von griech. algos / algos: Schmerz) stellt jegliche "kausale" Therapie natürlich in einem neuen Licht dar (vgl. Keel, 1984, S.274f; vgl. Schmidt & Thews, 1990, S.235).

Für das Verständnis der psychologischen Aspekte der Schmerzproblematik ist die Kenntnis der physiologischen Vorgänge von besonderer Wichtigkeit. Die Darstellung dieser Prozesse ist jedoch nicht Thema dieser Arbeit, diesbezüglich sei auf entsprechende Lehrbücher der Physiologie verwiesen. Einen kleinen Überblick über die neurologischen Grundlagen von Schmerz bietet Abschnitt 11 (® S.129).

2.1 Zur Entstehung von Schmerz

Nachstehend soll ein kurzer Überblick über Schmerzentstehung und -verarbeitung mit Betonung der psychologischen Besonderheiten gegeben werden.

Schmerz als wichtige Sinneswahrnehmung stellt zuallererst eine wichtige Schutzfunktion für den Körper dar; schon im letzten Jahrhundert erkannte man dies recht gut: "Der Schmerz ist sozusagen der Wächter unseres Wohlseins…" (Möbius, 1880, S.45).

Seine Entstehung beginnt an den Nociceptoren, den Schmerzrezeptoren, die überall am Körper mit Ausnahme des Gehirns lokalisiert sind. Sie werden erregt und senden Impulse aus. Nervenbahnen leiten die Impulse weiter, sie erreichen die Hinterhornneuronen des Rückenmarks, werden auf andere Nervenzellen umgeschaltet und erreichen das Gehirn.

Im Gehirn werden die Impulse verarbeitet und führen in der Folge zur Bewußtwerdung des Schmerzes und zur Schmerzreaktion. Fordyce (1976; nach Dorsch, 1994, S.686) operationalisiert die Schmerzreaktion in einem trimodalen Modell:

(1) Offenes Schmerzverhalten: Klagen über Schmerzen, nonverbales Schmerzverhalten (Mimik, Gestik)
(2) Verdecktes Schmerzverhalten: Gedanken, Gefühle, Vorstellungen
(3) Physiologische Schmerzreaktion: Veränderungen kardiovaskulärer Parameter, Atmung, Muskeltonus, etc.

2.2 Schmerzqualitäten - Akuter und Chronischer Schmerz

Schmerzen können einerseits nach ihrem Entstehungsort, welche Einteilung in somatischen und visceralen Schmerz sowie Tiefenschmerz hier nicht näher erläutert wird, andererseits nach ihrer Dauer in akute und chronische Schmerzen unterteilt werden:

Akuter Schmerz wird von schnell leitenden Nervenfasern transportiert, und führt zum Schutz des Körpers oft bereits auf der Ebene des Rückenmarks zu reflektorischen Abwehrbewegungen. Er ist gut lokalisierbar und beschreibbar, ein Rückschluß auf die Grundstörung ist meist leicht möglich. Akute Schmerzen höchster Intensität können das Bewußtsein so überschwemmen, daß Bewußtlosigkeit eintritt.

Im Hinblick auf den chronischen Schmerz ist zu erwähnen, daß durch starke, langandauernde akute Schmerzen eine Art Bahnung auftreten kann, sodaß in der Folge gleich starke Schmerzimpulse intensiver, also schmerzhafter wahrgenommen werden; damit wird das Auftreten chronischer Schmerzzustände gefördert.

Chronischer Schmerz umfaßt entweder Schmerzen, die für lange Zeit anhalten (Dauerschmerz) oder aber Schmerzen, die in mehr oder weniger regelmäßigen Abständen wiederkehren. Nach der Schmerzursache ist zwischen malignen und benignen Schmerzursachen zu unterscheiden: Erstere entstehen als Folge destruierender organischer Prozesse im Körper (zB Rückenschmerzen als Folge von Wirbelsäulenmetastasen), während bei den benignen Schmerzsyndromen (zB funktionelle Schmerzstörungen) solche destruierenden Körperprozesse nicht feststellbar sind.

Als chronisch wird ein Schmerz nach Übereinkunft der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) dann bezeichnet, wenn er länger als 6 Monate dauert oder rezidivierend besteht (6-Monats-Kriterium).

Chronischer Schmerz wird in langsamer leitenden Nervenzellen übermittelt, teilweise auch über andere Bahnen als der Akutschmerz. Zum Unterschied von letzterem werden die chronischen Schmerzimpulse auf ihrem Weg zum Gehirn auch viel intensiver moduliert. Dabei sendet das Gehirn sozusagen Gegenimpulse aus, die den Weitertransport der Schmerzinformation behindern oder gar stoppen.

Es kommt also bereits auf der frühen, spinalen Ebene zu einer Beeinflussung (Hemmung und/oder Förderung) der Rückenmarksneurone durch absteigende Bahnen des Zentralnervensystems mittels Neuropeptiden (Nociceptives Modulationssystem; vgl. ® Gate-Control-Theorie, S.8).

Leventhal & Everhart (1979; nach Basler & Rehfisch, 1989, S.23) entwickelten in diesem Zusammenhang das Modell der parallelen Reaktionen. Demnach wird eine Unterscheidung vorgenommen zwischen der sensorischen und der emotionalen Reaktion auf einen Schmerzreiz. Beide Reaktionen erfolgen jedoch nicht nacheinander, sondern parallel. Somit wird die Information über die sensorische Qualität des Schmerzreizes zur gleichen Zeit wie das Leiden unter dem Schmerz wahrgenommen. Schmerzinformationen bestehen demzufolge aus zumindest zwei Komponenten: einer sensorischen und einer emotional-kognitiven. Aus diesem Modell der parallelen Reaktionen lassen sich folgende - für die psychologische Schmerzbehandlung essentielle - Konsequenzen ableiten:

- Die Enkodierung der Schmerzinformation im Gehirn ist nicht eine Funktion der peripheren Rezeptoren, sondern eine Funktion des zentralen Nervensystems. Die Information wird in verschiedener Weise moduliert, ehe sie Teil unserer Wahrnehmung wird.
- Es wird eine Unterscheidung zwischen wahrnehmbaren (perception) und wahrgenommenen Schmerzreizen (focal awareness) vorgenommen. Nicht jeder wahrnehmbare Schmerz in der Peripherie mündet in eine Schmerzwahrnehmung.
- Wahrnehmbares Material wird gefiltert durch unterschiedliche Zustände der Aufmerksamkeit (attentional channels). Die Wirksamkeit dieser Filter kann durch intrapersonelle und externe Bedingungen beeinflußt werden. Ziel einer Therapie ist es daher, solche Bedingungen im ZNS zu schaffen, die eine Kontrolle der Schmerzinformation ermöglichen (vgl. Basler & Rehfisch, 1989, S.23).
- Schmerzneuronen (auf unterschiedlichen Ebenen der Verarbeitung) unterliegen den elementaren Lerngesetzen klassischer und operanter Konditionierung; insgesamt können damit Phänomene wie das der peripheren Stimulation ohne entsprechende Schmerzempfindung bzw der Schmerzempfindung ohne entsprechende periphere Stimulation erklärt werden (vgl. Jungnitsch, 1990, S.152).

An der weiteren zentralnervösen Verarbeitung sind dann u.a. das Aufsteigende Retikuläre Aktivierende System (ARAS), das Limbische System und das Thalamokortikale System der Somatosensorik beteiligt. Schmerz steht demnach in Wechselwirkung mit Dimensionen wie Wachheit, Aufmerksamkeitssteuerung, Gefühlsverarbeitung sowie kognitiven Prozessen.

Die Einblendung chronischer Schmerzen in das Bewußtsein geschieht nicht so vorrangig wie beim Akutschmerz; vielfach wird der Schmerz nur auf dem Umweg über das vegetative Nervensystem wirksam. Lokalisation und Deskription des chronischen Schmerzes durch den Patienten ist oft problematisch, was den Helfer vor große diagnostische Probleme stellt. Und im Vorgriff auf die Therapie sei gesagt, daß chronischer Schmerz aufgrund der hier dargelegten Unterschiede auch als solcher behandelt werden muß; ein Faktum, das in der Praxis viel zu oft mißachtet wird. "The treatment of a chronic pain as if it was an acute pain that has been neglected is dangerous and can lead to iatrogenic problems for the patient. Many acute pain therapies fail to reduce chronic pain and in addition they make it worse" (Schmidt & Arntz, 1987, S.1095).

2.3 Schmerzkomponenten

"Psychologisches Verständnis von Schmerz bedeutet, daß dieser als ein Ereignis, das sowohl sensorische als auch affektive und kognitive Dimensionen besitzt, verstanden wird. […] Damit stimmt die nachgewiesenermaßen nicht in einem einzelnen Zentrum, sondern im gesamten Kortex zu beobachtende Aktivierung bei Schmerzreizung [ gemessen im EEG; Anm. ] überein" (Jungnitsch, 1990, S.152).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Schematische Darstellung der durch noxische Signale aktivierten Komponenten des Schmerzes (vgl. Schmidt & Thews, 1990, S.236).

Fünf, das Gesamtphänomen 'Schmerz' beeinflussende, Komponenten lassen sich unterscheiden, die - wie Abb. 1 zeigt - miteinander in Wechselwirkung stehen:

Die sensorische Komponente beschreibt die als Sinnesempfindung wahrgenommene Reizung etwa der Nociceptoren der Haut und enthält Informationen über Lokalisation, Beginn, Intensität und Ende des Reizes.

Darüber hinaus löst Schmerz wie jeder andere Sinneseindruck je nach Ausgangslage und Umständen lust- oder unlustbetonte Emotionen oder Affekte aus (affektive oder emotionale Komponente).

Mit vegetativ werden all jene Komponenten zusammengefaßt, die reflektorisch das autonome (vegetative) Nervensystem betreffen (zB Blutdruckabfall, Schweißausbruch, Durchblutungsänderung).

Die motorische Komponente kann auch als Flucht- oder Schutzreflex vor noxischen Reizen verstanden werden, umfaßt zB aber auch Muskelverspannungen oder Schonhaltungen. Bei letzteren führt die tonische Reflexaktivität zu einer ständigen Zugspannung an Sehnen, Bändern und Gelenken, wodurch sekundäre Gewebsschädigungen auftreten. Diese wiederum erhöhen die nociceptive Reflexaktivität aber auch die Schmerzhaftigkeit, womit sich ein Circulus vitiosus aufbaut, der therapeutisch durchbrochen werden muß (vgl. Forth & al., 1993, S.200).

Informationen aus diesen vier Komponenten gehen in die abschließende Schmerzbewertung ein (vgl. Schmidt & Thews, 1990, S.237):

- Je nach Schmerzqualität haben die verschiedenen Komponenten unterschiedlichen Anteil an der Schmerzbewertung (zB etwa die affektive Komponente bei chronischen Schmerzen). Gewöhnlich treten alle Schmerzkomponenten gemeinsam auf; da sie neurophysiologisch nur in loser Beziehung zueinander stehen, können sie jedoch auch völlig getrennt voneinander ablaufen.
- Ein Vergleich der aktuellen Schmerzen mit Schmerzerlebnissen in der Vergangenheit und ihren damaligen Folgen geht ebenfalls in die Schmerzbewertung ein.
- Als Ergebnis dieses kognitiven Gesamtprozesses kommt es zu entsprechenden Schmerzäußerungen (® psychomotorische Komponente), wie Mimik, Wehklagen, Verlangen nach schmerzstillenden Medikamenten.
- Darüber hinaus wirkt die kognitive Schmerzbewertung auch zurück auf die emotionale und vegetative Komponente (®Abb. 1).
- Weitere Faktoren, die eine Schmerzbewertung zT massiv beeinflussen können, sind: Aktuelle soziale Situation (zB Schichtzugehörigkeit, körperliche und psychosoziale Belastungen im Beruf); Schmerzprävalenz und Modus der Schmerzverarbeitung in der Herkunftsfamilie; Umstände des Auftretens eines Schmerzereignisses (zB Unfall, Krieg,…).

2.4 Die Gate-Control-Theorie

Durch die in Kap.2.1. geschilderten Prozesse kann Schmerz auf der sensorischen Ebene ausreichend erklärt werden. Physikalischen Reizen in der Peripherie entspricht eine Schmerzreaktion im zentralen Nervensystem (vgl. Hess, 1964, S.89ff). Dieses Modell konnte aber nicht erklären, warum auf den gleichen Schmerzreiz hin in verschiedenen Situationen bei verschiedenen Personen unterschiedliche Schmerzreaktionen erfolgen. Hier lieferte die Gate-Control-Theorie (Kontrollschrankentheorie) von Melzack & Wall aus dem Jahre 1965 bahnbrechende Ergebnisse, die auch bei der Entwicklung eines psychologischen Schmerzmodells Verwendung fanden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Die Gate-Control-Theorie nach Melzack & Wall (vgl. Doering & Söllner, 1997, S.5).

Demnach werden die ins Gehirn projizierenden Hinterhornneurone des nociceptiven Systems durch einen speziellen 'Tormechanismus' - das gate - modifiziert. Dieser spinale - also noch im Rückenmark liegende - gate- Mechanismus steht unter der zentralen Kontrolle kognitiver Prozesse (central control trigger), wobei dicke, nicht-nociceptive, afferente Fasern eine Hemmung ausüben (gate closed), und dünne, nociceptive Afferenzen aktivierend wirken (gate open). Eine weitere Erkenntnis aus der Theorie besagt, daß die spinalen Hemmechanismen auch einer zentrifugalen (absteigenden) Kontrolle unterliegen (®Abb. 2), also durch descendierende Einflüsse erheblich moduliert werden können (vgl. Schmidt & Thews, 1990, S.239f).

Diese neue Sicht der Schmerzprozesse bietet viele Erklärungsmöglichkeiten für die Wirkungsmechanismen verschiedener Schmerztherapien.

2.5 Wechselwirkungen chronischer Schmerzen mit Verhaltens- und Erlebensdimensionen des Patienten

Weil monokausale Ätiologiemodelle für chronische Schmerzen zunehmend versagen, versuchen neuere theoretische Ansätze neben der somatischen Komponente auch biologische Prädispositionen, psychologische Auslöser und störungsaggravierende Faktoren in ihrer Interaktion bei der Genese und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzzustände zu berücksichtigen.

Eine Vielzahl von Faktoren hat negativen Einfluß auf chronische Schmerzen und steht meist sogar im Sinne einer negativen Rückkoppelung mit diesen im Zusammenhang. Wie Abb. 3 (S.11) am Beispiel des chronischen Rückenschmerzes zeigt, führt hierbei ein Umweltfaktor zunächst etwa zu Angst oder Überlastung, emotionaler Spannung im weiteren Sinne also, die ihrerseits zu Muskelverspannung im Rückenbereich führt. Bei Fortbestehen dieses Hypertonus der Rückenmuskulatur wird die Gewebedurchblutung u.a. durch eine fortdauernde Kompression der den Muskel versorgenden Gefäße beeinträchtigt. Dies kann zu einer Ischämie (Mangeldurchblutung) führen, in deren Folge schmerzverursachende Substanzen (zB Prostaglandine E2) freigesetzt werden, die zu einer Reizung der Nociceptoren des Muskelgewebes führen; erneut entsteht Schmerz. Es kommt also zu einer Selbstverstärkung des Muskelschmerzes (vgl. Basler & al., 1993, S.271). In Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß dieser dauerhaft erhöhte Muskeltonus tatsächlich zu degenerativen Schädigungen der Zwischenwirbelscheiben und der knöchernen Wirbelsäule führen kann; somit stellt der chronisch erhöhte - selten auch verringerte - Tonus der autochthonen Rückenmuskulatur das pathophysiologische Bindeglied zwischen psychosozialen Belastungen und einer Schädigung des Stütz- und Halteapparates dar (vgl. Söllner, 1995b, S.104).

2.5.1 Diathese-Streß-Modell und Soziale Kompetenz

Einen spezifischeren Ansatz stellt das sogenannte Diathese-Streß-Modell dar: Diathese meint dabei die besondere Bereitschaft des Organismus zu bestimmten krankhaften Reaktionen, wobei sich diese Disposition entweder auf genetische Vorbelastung, Läsionen oder frühe Lernerfahrungen gründet. Derart vorbelastete Menschen zeigen bei intensiven oder ständig wiederkehrenden, aversiven Reizen ein spezifisches muskuläres Spasmen-Muster; dh daß diese Personen etwa auf gewisse psychische Belastungen mit einer spezifischen Verspannung der Muskulatur reagieren (vgl. Flor, 1984; nach Basler, 1993, S.168).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Hypothetischer Zusammenhang zwischen emotionaler Spannung, muskulärer Verspannung und Frustrationstoleranz bei chronischem Rückenschmerz (vgl. Battegay, 1982; nach Keel, 1984, S.276).

Manche Betrachtungsweisen gehen nun davon aus, daß mangelnde soziale Kompetenz (® Exkurs) eine mögliche Ursache für diese Muskelverspannungen darstellt. Demnach zeichnet sich ein Mangel an sozialer Kompetenz hauptsächlich durch ein Defizit an assertivem (= selbstbewußtem) Verhalten aus und führt zur Unterdrückung angemessener verbal-motorischer und emotionaler Reaktionen. In Anlehnung an das Alexander'sche Modell zur Entstehung von Psychosomatosen manifestiert sich diese Inhibition aggressiver Impulse im sozialen Kontakt körperlich direkt in einer fehlenden Entspannung bestimmter Muskelgruppen. Häufigkeit und Ausmaß dieser muskulären Überreaktion werden als abhängig von individuellen Bewältigungsfertigkeiten angesehen (vgl. Pfingsten & al., 1988, S.328).

Exkurs A: Sozialkompetenz

Mit diesem von E.A. Doll bereits Mitte der 30er Jahre dieses Jahrhunderts geprägten Begriff (syn. Soziale Kompetenz) ist vor allem die Befähigung des Individuums gemeint, sich selber helfen zu können und sozialen Kontakt zu Mitmenschen aufzunehmen. Damit verbunden ist die Verantwortung des Menschen für sich selber und für andere Individuen. Der Begriff ist sinnverwandt mit interpersonaler Kompetenz aber auch mit der in jüngster Zeit wieder populär gewordenen sozialen Intelligenz. Hatte doch bereits Doll in Analogie zum Intelligenzquotient IQ die Ermittlung eines Sozialquotienten SQ vorgeschlagen, der sich wie folgt berechnen läßt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Doll entwickelte zur Messung der Merkmale Sozialkompetenz und sozialer Verantwortlichkeit, welche beide die soziale Reife charakterisieren, die Vineland Social Maturity Scale (VSMS) mit 117 Verhaltenseinheiten in acht Kategorien (zB Selbstbestimmung, Kommunikation, Sozialisierung), die vom Probanden und einem außenstehenden Beurteiler bestimmt werden (vgl. Dorsch, 1994, S.732 u. S.907).

Ähnliche Zusammenhänge lassen sich aber auch für die Funktionen Körperliche Aktivität, Schmerz und Leistungsfähigkeit feststellen (®Abb. 4, S.13): So ist schmerzbedingte Schonung (als Schutz vor weiterer Verletzung) durchaus sinnvoll, führt aber bei Andauern zu einem Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit. Daraus ergibt sich eine allgemein geringere Belastungs- und Schmerztoleranz des Körpers, folglich resultieren schon aus geringen körperlichen Anstrengungen weitere Schmerzen. Daneben wird auch der natürliche Zyklus von Anstrengung und Entspannung, in dem der Schlaf eine wichtige Rolle spielt, gestört, was wiederum negativ auf die Schmerztoleranz wirkt; ein Faktum, das besonders für ältere Schmerzpatienten eine häufige und oft schwere Belastung darstellt (vgl. Leutner, 1993, S.36).

2.5.2 Chronischer Schmerz und Depression

Die Diskussion um Depression und chronischen Schmerz ist äußerst kontrovers, ist letztlich aber nur eine Frage der unterschiedlichen Sichtweise und Einordnung der Problematik und für den Patienten ohnehin nicht sehr nützlich. Die verschiedensten Hypothesen wurden bereits diskutiert und mit entsprechenden empirischen Belegen verifiziert, nachstehend eine kleine Auswahl unterschiedlicher Aussagen zum Problemkreis Chronischer Schmerz und Depression:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Zusammenhang zwischen Inaktivität, Schonung und Schmerz (vgl. Keel, 1984, S.277).

- Chronische Schmerzsyndrome sind eine Variante depressiver Erkrankungen: Diese Perspektive sieht chronische Schmerzsyndrome lediglich als Modalität innerhalb der depressiven Störungen (Blumer & Heilbronn, 1982; nach Söllner, 1995a, S.180). Manche Studien sehen diese These auch im Lichte der Anlage-Umwelt-Kontroverse der Depression: So konnte ein gehäuftes Auftreten von affektiven Störungen bei Verwandten ersten Grades von chronischen Rückenschmerzpatienten nachgewiesen werden (vgl. France & al., 1986, S.188). Diese Daten sind auch durch eine kleinere Studie an 20 Patienten belegt, wonach 73% der chronischen Schmerzpatienten mit Depression und 43% der chronischen Schmerzpatienten ohne Depression in der engeren Verwandtschaft eine Erkrankung aus dem affektiven Störungsspektrum aufwiesen (Schaffer, 1980; nach France & al., 1986, S.188).

- Es gibt eine "Depression-Subgruppe" von chronischen Schmerzpatienten: Patienten, die an spezialisierten Schmerzambulanzen und an psychiatrischen Abteilungen behandelt werden, weisen mehr Depressionskriterien auf als Patienten aus allgemeinärztlichen Einrichtungen (vgl. Söllner, 1995a, S.180). Es könnte sich dabei um eine Untergruppe von Schmerzpatienten handeln, bei denen entweder sehr chronifizierte Schmerzen oder eine depressive Grunderkrankung bestehen. Dies wäre auch dann von besonderer Bedeutung, wenn Schlußfolgerungen aus dieser Subgruppe auf alle übrigen chronischen Schmerzpatienten gezogen werden. Nicht auszuschließen ist allerdings die Möglichkeit eines Untersucher-Effekts, der etwa in ersterem Fall schneller zu einer Diagnose 'Depression' führt, und diese Trennung nur als künstlich erscheinen läßt.

- Inadäquates Coping ist ein Prädiktor sowohl für Depression als auch für chronischen Schmerz: Eine klinisch relevante Depression tritt vor allem dann auf, wenn durch inadäquate Coping-Muster Gefühle der Hilflosigkeit in Verbindung mit destruktiven und autoaggressiven Momenten auftreten (vgl. Schmidt & Arntz, 1987, S.1101).

Zu ähnlichen Schlußfolgerungen kamen auch Keefe & al. (vgl. 1990, S.300f): In ihrer Untersuchung wurden 62 chronische Rückenschmerzpatienten u.a. mit dem ' Coping Strategies Questionaire ' (CSQ) und dem ' Beck Depression Inventory ' befragt. Dabei stellten die Autoren fest, daß Faktoren wie hohe CSQ-Werte, Geschlecht oder Chronizität des Schmerzes signifikanten Einfluß auf das gegenwärtige und zukünftige Schmerzerleben, auf subjektives Wohlbefinden, Depressionsneigung und Verhaltensmuster haben: "The Helplessness factor of the CSQ explained […] 46% of the variance in the total score of the Beck Depression Inventory. The Helplessness factor of the CSQ was the variable that showed the strongest relationship to psychological distress. […] Patients who scored high on the Helplessness factor of the CSQ had significantly higher levels of psychological distress and depression than patients scoring low on this factor. These results are in general agreement with those from studies of arthritis patients. […] These findings suggest that what may be important in coping is not the quantity of coping attempts, but the degree to which these attempts enable the patient to control and decrease pain and to minimize negative self-statements and ideation. Systematic training in pain coping skills may enhance the effectiveness of coping strategies and also teach patients how often and when to apply these strategies so as to achieve maximum pain control" (Keefe & al., 1990, S.300).

- Chronischer Schmerz und Depression sind in ihren Ausprägungen sehr ähnlich und oft nicht voneinander zu unterscheiden: Wie Lopez-Ibor (1991, S.105) ausführt, sind besonders larvierte Depressionen von somatoformen Störungen differentialdiagnostisch oft nur schwer zu trennen: "The differential diagnosis of masked depression and other somatization disorders may be difficult. In hypochondria, the important trait is the attitude of the patient towards the symptoms, and in conversion disorders it is the attitude of the patients towards himself and others. Nevertheless, probably a high proportion of patients with psychophysiological disorders and somatization disorders could be diagnosed as suffering from masked depression and benefit from proper treatment. A good example is chronic pain. On the one side, chronic pain can lead to complex psychopathology (algogenic psychosyndrome) […] loaded with depressive symptoms. On the other side, a high proportion of patients with chronic non-neoplastic pain in pain clinics suffer from pain of psychological origin, very often of a depressive nature." Hier muß kritisch angemerkt werden, daß die Auffassung, wonach bei chronischem Schmerz zwischen "organisch" und "psychogen" eindeutig zu unterscheiden sei, heute nicht mehr haltbar ist.

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Abb. 5: Zusammenhang zwischen Schmerz und Depression (vgl. Keel, 1984, S.276).

- Chronischer Schmerz führt tendenziell häufiger zu Depression als umgekehrt: Brown (1990; nach Basler, 1993, S.168) konnte Beweise finden, daß vorhandener chronischer Schmerz später zu Depressionen führen kann, umgekehrterweise aber gegenwärtige depressive Verstimmung nicht notwendigerweise ein Prädiktor für zukünftigen chronischen Schmerz darstellt. Dieser Tatsache wird auch in der Diagnose von Depressionen Rechnung getragen, wo chronischer Schmerz eher von untergeordneter Bedeutung ist (vgl. Greist & Jefferson, 1992, S.3; vgl. Rudolf, 1990, S.19). Teilweise steht diese These im Widerspruch zur nächsten.

- Depression und Schmerz stehen in enger Wechselwirkung miteinander: Wie Abb. 5 verdeutlicht, kann chronischer Schmerz über verschiedene Mechanismen zu einer Verminderung des Selbstwertgefühls führen und somit Depressionen begünstigen, die andererseits wieder häufig Ausdruck in Schmerzen finden; Schmerz und Depression verstärken sich also gegenseitig (Violon, 1982; nach Keel, 1984, S.275). Es finden also mannigfaltige Rückkoppelungsmechanismen statt, die sich gegenseitig negativ beeinflussen und zu einer scheinbar unaufhaltsamen Eskalation des Leidens führen. Eine Durchbrechung dieser schädlichen Wechselwirkungsprozesse ist daher zentrale Aufgabe jeder Intervention bei chronischem Schmerz.

Zusammenfassend und im Hinblick auf die Intervention kann also gesagt werden:

(1) Die allgemeine Niedergeschlagenheit und Antriebslosigkeit, die mit chronischen Schmerzen naturgemäß einhergeht, darf nicht voreilig als Depression diagnostiziert werden (vgl. Main & Spanswick, 1991, S.735).

(2) Bei Patienten, die wegen chronischer Schmerzen professionelle Hilfe aufsuchen, ist es in den überwiegenden Fällen bereits zu umfassenden Veränderungen im Erleben und Verhalten gekommen. Dies bedingt aber, daß Schmerzpatienten meist nicht die Eigenverantwortlichkeit für eine aktive Mitarbeit an der Schmerztherapie erkennen. Für diese Einsicht und Motivierung sind gezielte Maßnahmen von Seiten der Helfer notwendig, und dies schon bevor weitere diagnostische und therapeutische Strategien angewandt werden (vgl. Sorgatz & al., 1994, S.129).

3 Chronischer Rückenschmerz

Etwa 80 bis 95% der akuten Rückenschmerzen nehmen einen unkomplizierten Verlauf; die Schmerzen verschwinden in der Regel selbst ohne tiefgreifende Behandlung nach etwa 6 Wochen. Bei den übrigen Patienten treten jedoch im Abstand von Monaten oder Jahren Rezidive auf, die häufig eine Chronifizierung einleiten (vgl. Söllner, 1995b, S.103).

3.1 Symptomatik

Betrachten wir die Symptomatik der chronischen Rückenschmerzen (chronic low back pain CLBP), so werden die Schmerzen in der unteren Lumbal-, Lumbosakral- und Sakroiliakalregion empfunden und dabei des öfteren von Ischiasbeschwerden begleitet, welche entlang des Nervus ischiadicus in eine oder beide Gesäßhälften und/oder Beine ausstrahlen; dabei sind die chronische Rückenschmerzen häufig multilokulär.

Wichtig ist, daß Rückenschmerzen keine Krankheit an sich darstellen, sondern lediglich ein Symptom, das als Hauptsymptom bei 30 verschiedenen Krankheiten und als Begleitsymptom bei zahlreichen weiteren Krankheitsbildern auftritt (vgl. Söllner, 1995b, S.103).

3.2 Ätiologie

Die Ursachen des Rückenschmerzes und im besonderen des Kreuzschmerzes (chronic low back pain, CLBP) sind vielfältig; Tab. 1 gibt daher nur eine kleine Auswahl möglicher Schädigungsursachen wieder. Solche Struktur- und Funktionsveränderungen der Wirbelsäule können zwar Wegbereiter einer Chronifizierung des Schmerzes sein, vollständig erklären können sie ihn nicht. Auffällig ist, daß der Zusammenhang zwischen orthopädisch-neurologischem Befund, wie er durch Funktionsprüfungen und durch bildgebende Verfahren erhoben werden kann, und dem subjektiven Befinden des Patienten, wie es durch Selbstbeschreibungen bekannt wird, ein nur mäßiger Zusammenhang besteht. Es gibt Personen mit auffälligen degenerativen Veränderungen, die über keinerlei Schmerz oder Beschwerden klagen, während andere wiederum unter starken Rückenschmerzen leiden, bei denen durch bildgebende Verfahren keine Schädigungen festzustellen sind. Zudem sind degenerative Veränderungen der Wirbelsäule altersabhängig und können oft nicht als sichere Ursache für die gezeigte Symptomatik gewertet werden (vgl. Basler & al., 1993, S.271; vgl. Söllner, 1995b, S.104). Es müssen also ergänzend andere Erklärungen für die Entwicklung des chronischen Schmerzes herangezogen werden.

Tab. 1: Ausgewählte Ursachen von Rückenschmerzen (vgl. Wiemann, 1990, S.136f; vgl. Zilch & Weber, 1989, S.311ff).

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Die Besonderheit der chronischen Rückenschmerzen liegt darin, daß ihre Pathogenese unter zwei Gesichtspunkten gesehen werden muß:

(A) Chronische Rückenschmerzen sind in den seltensten Fällen das Resultat eines singulären traumatischen Ereignisses. Vielmehr subsumieren sich eine Vielzahl kleinerer "Unpäßlichkeiten", die meist in der normalen Arbeitssituation auftreten und vor allem vom Betroffenen selbst zunächst nicht in ihrer Tragweite erkannt werden. Die Einschränkungen nehmen jedoch nach und nach zu und erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Langzeitbehinderung.

(B) Benigne chronische Rückenschmerzen haben praktisch immer eine multifaktorielle Genese (®Abb. 6), dh es spielen sowohl somatische, psychische als auch soziale Faktoren mehr oder weniger eine Rolle bei Auslösung und Aufrechterhaltung des "Schmerzkreislaufs". (vgl. Söllner, 1995b, S.104).

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Abb. 6: Psychophysische Bindeglieder bei chronischen Rückenschmerzen (Söllner, 1995b, S.104).

Man vertritt heute die Auffassung, daß in der Ätiologie der meisten chronischen Rückenschmerzen langanhaltende (Über-) Belastung, und damit eine Schädigung der Intervertebraldisci, der Wirbelgelenke und der Bänder eine Rolle spielen. Beugungen, Drehungen und Vibrationen erzeugen größeren Druck auf die Bandscheiben, es kommt zu Mikrozerreißungen an Bändern und zu mangelnder Versorgung mit Nährstoffen. Die strenge Unterteilung in funktionelle und somatische Schmerzen läßt sich allerdings heute nicht mehr sinnvoll aufrechterhalten (®Kap.3.4, S.22), die Überschneidungen sind zu groß. Chronischer Schmerz wird heute demnach als das Ergebnis der Interaktion physiologischer und psychologischer Bedingungen gesehen (Bender & al., 1991, S.214). "In contrast [to acute pain], chronic pain may be disproportionate to the extent of objective injury, may be characterized by complaints of pain in the absence of adequate physical findings and in association with evidence of the etiological role of psychological factors and may interface with the individual's ability to engage in various life activities" (Goldberg & Maciewicz, 1994, S.21).

Es ist deshalb notwendig und sinnvoll, Interventionen schon zu einem möglichst frühen Zeitpunkt zu beginnen und sie auch über Jahre hinweg weiterzuführen.

3.3 Häufigkeit von Rückenschmerzen

Chronischer Schmerz, mit seinen Hauptsyndromen Kopf- und Rückenschmerz, gehört zu den Störungen, die in den industrialisierten Ländern eine der höchsten Morbiditätsraten aufweisen. Etwa 8-17% der Bevölkerung leidet unter persistierenden Schmerzen, die als behandlungsbedürftig gelten (vgl. Brattberg, 1990; nach Kröner-Herwig & al., 1993, S.120). Die dadurch erwachsenden jährlichen Kosten in den Bereichen Medizin und Wirtschaft werden auf bis zu 60 Mrd. US-Dollar geschätzt (Bonica, 1980; nach Moore & Chaney, 1985, S.326).

In den USA litten im Jahre 1980 über 75 Millionen Menschen an Rückenschmerzen (back problems; also etwa 30% der Bevölkerung), zwei Millionen Menschen waren dadurch arbeitsunfähig; und die Zahl der durch Rückenschmerzprobleme verursachten Arbeitsfehltage belief sich auf 93 Millionen (vgl. Dutro & Wheeler, 1986, S.209) oder anders ausgedrückt: durchschnittlich 1,4 Arbeitstage pro Arbeitnehmer pro Jahr. Für Europa wird angenommen, daß 10-15% aller anfallenden Arbeitsfehltage durch Rückenschmerzprobleme verursacht werden (vgl. Andersson, 1984; nach Versloot & al., 1992, S.22).

Ähnliches konnte auch in Deutschland festgestellt werden: Nach einer Krankheitsartenstatisik aus dem Jahre 1991 zeichnen Muskel- und Skeletterkrankungen insbesondere im Rückenbereich für etwa 22% der Erkrankungsfälle und etwa 32% der Erkrankungstage verantwortlich. Die geschätzten Folgekosten für gesetzliche Krankenkassen und Wirtschaft liegen bei etwa 42 Mrd. DM (vgl. Basler & al., 1993, S.269); ähnliche Berechnungen in den USA ermittelten jährliche Kosten von über 16 Mrd. US-Dollar (vgl. Brown & al., 1992, S.1224).

Anderen Quellen zufolge leiden 35% aller Beschäftigten mit vorwiegend "sitzender" Tätigkeit und 47% aller Arbeitnehmer mit überwiegend körperlicher Arbeit in den USA zumindest gelegentlich an Rückenschmerzen. Daraus ergibt sich eine life-time-incidence für Rückenschmerzen von 65 bis 85% (vgl. Walsh & Schwartz, 1990, S.245). Über 90% der Akuterkrankten kehren nach bis zu sechs Wochen wieder an ihren Arbeitsplatz zurück, für die verbleibenden 10% besteht unabhängig von der Behandlung ein hohes Risiko der Chronifizierung (6-Monatskriterium), was nicht nur mit einer deutlich verminderten Lebensqualität der Betroffenen, sondern auch mit einer starken Belastung des Gesundheitssystems einhergeht. So entfallen etwa 80% der Behandlungskosten auf die 10% der Rückenschmerzpatienten mit ungünstiger Prognose (vgl. Basler & al., 1993, S.269; vgl. Lindström & al., 1992, S.279).

Tab. 2: Chronifizierungsfördernde Faktoren bei chronischem Rückenschmerz (nach Söllner, 1995b, S.105).

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Hier erhebt sich natürlich die Frage nach den Risikofaktoren für eine Chronifizierung. Die vollständige Beantwortung steht nach wie vor aus. Zwar konnte beobachtet werden, daß bei Patienten, die bereits eine Rückenschmerz-Episode erlitten haben, die Gefahr des neuerlichen Auftretens der Schmerzen deutlich ansteigt, wobei jede Neuerkrankung im Schweregrad zunimmt. Flor & Turk (1984; nach Schmidt & Arntz, 1987, S.1096) betonen, daß langandauernde, schwere physische Tätigkeit - gleich ob Arbeit i.e.S. oder Betätigung - keinen Risikofaktor für chronic low back pain darstellt. Auch die psychologischen Faktoren Depression und niedriges Selbstwertgefühl - beide begleiten in vielen Fällen die Schmerzstörung - konnten als Risikofaktoren nicht nachgewiesen werden. Und Söllner (1995b, S.105) teilt in biologische, psychosoziale und iatrogene Faktoren, die eine Chronifizierung fördern können (®Tab. 2).

Höck (vgl. 1987, S.833) berichtet von einer Fragebogenerhebung an 14000 ambulanten Patienten in der damaligen DDR, derzufolge Kreuzschmerzen nach leichter Erregbarkeit, Erschöpfung sowie Kopfschmerzen in der Häufigkeit bereits an vierter Stelle genannt wurden, und zwar von 46% der Frauen und 30% der Männer. Allerdings will Höck dabei nicht von einer unmittelbaren Erkrankungshäufigkeit sprechen, vielmehr bedeute dies zuallererst einmal eine Beeinträchtigung bzw Störung des subjektiven Wohlbefindens und der Leistungsfähigkeit.

Angaben des Swedish Health Fund zufolge übertrifft die Zahl der Krankenstände wegen Rückenbeschwerden sogar die verbreitete Erkältung in der Altersgruppe der 20- bis 50-jährigen. (vgl. Lindequist & al., 1984, S.113) und schließlich führt chronischer Rückenschmerz in der Folge zur verfrühten Ausgliederung der Arbeitnehmer aus dem Arbeitsprozeß: So ist beispielsweise in Finnland low back pain die Hauptursache für Berufsunfähigkeitspensionen (vgl. Alaranta & al., 1994, S.1339).

3.4 Rückenschmerz aus psychosomatischer Sicht

Bei einer ganzheitlichen Betrachtungsweise sind Kreuzschmerzen nicht als isoliertes Symptom, sondern in der Wechselbeziehung zu weiteren Auffälligkeiten sowie im Zusammenhang mit der individuellen Lebenssituation und Lebensentwicklung zu sehen: "It is […] more rewarding, to adopt an approach based on the principles and patterns of psychosomatics and, in a broader sense, on a holistic concept of medicine" (Curci & al., 1986, S.95).

Die Abkehr vom monokausalen Krankheitsverständnis bei Therapeut und Patient stellt also die wichtigste Voraussetzung dar, damit eine adäquate Intervention überhaupt zu greifen in der Lage ist.

Es ist sinnvoll, Rückenschmerzen - wie andere klinische Schmerzsyndrome auch - auf einem Kontinuum abzubilden (®Abb. 7), wobei die Bandbreite von den überwiegend organischen Schmerzsyndromen (rechts) bis zu den vornehmlich psychogenen Schmerzsyndromen (links) reicht. In der Mitte befindet sich die große Gruppe der (dys)funktionellen Schmerzsyndrome. Überaus wichtig ist in diesem Zusammenhang die Einschätzung der jeweiligen biologischen, psychischen und sozialen Einflußfaktoren, die zur Entstehung und Chronifizierung des Schmerzes in unterschiedlicher Quantität beigetragen haben (vgl. Söllner, 1995b, S.97f).

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Abb. 7: Kontinuummodell klinischer Schmerzsyndrome (Söllner, 1995b, S.98).

In der Psychosomatik wird chronischer Rückenschmerz als somatopsychisch - psychosomatische Geschehen aufgefaßt. Bei den psychosomatischen Reaktionen stehen die auslösenden Bedingungen im Vordergrund, indem in einer übermäßig starken oder anhaltenden Belastungssituation psychomotorische Reaktionen ausgelöst werden, weil durch innere Konflikthaftigkeit eine adäquate Verarbeitung der affektiven Erregung nicht erfolgt. Die Spontanheilungsquote bei Wegfall der Belastung ist hier jedoch hoch, eine Chronifizierung kommt daher eher selten vor.

Anders liegt der Fall bei den psychosomatischen Entwicklungen (früher auch neurotische Entwicklung genannt). "Als pathogenetischer Zusammenhang erscheint wesentlich, daß bei Vorliegen (weitgehend erworbener) dispositioneller Wesenszüge durch einschneidende biosoziale Veränderungen der bisherigen Lebenssituation eine erhebliche emotionale Verunsicherung und Labilisierung der Motivationsstruktur eintritt, wobei das den Erwartungen und Reaktionsweisen des Patienten entgegenkommende Verhalten der Umwelt (Partner, Kollegen, Behandlungspersonal) von entscheidender Bedeutung ist. […] Der größte Teil der klinisch relevanten Kreuzschmerzen gehört wahrscheinlich in diesen Bereich (Höck, 1987, S.834). Es handelt sich also hier um den typischen Patient mit langen Karrieren in Arztpraxen ohne wesentlichen Behandlungserfolg, einhergehend mit Erscheinungen wie dem 'sekundären Krankheitsgewinn'. Aus psychosomatischer Sicht muß hier die pathogene Entwicklungsspirale wirksam unterbrochen werden, wobei sich auch hier die noch zu besprechenden Therapieformen gut eignen.

Fallbeispiel (vgl. Schick & Wörz, 1988): Als Beispiel sei hier kurz der Fall einer 49-jährigen Patientin umrissen, bei der im Jahre 1980 massive Bein- und Rückenschmerzen aufgetreten waren. In einem Zeitraum von sieben Jahren hatten nicht weniger als 12 (!) chirurgische Eingriffe stattgefunden, die allesamt keine Besserung der Beschwerden mit sich gebracht hatten. Im Gegenteil: Trotz massiver durchgeführter neurochirurgischer Intervention (zB Koagulation der Substantia gelatinosa in Höhe Wurzeleintritt L5/S2) und von neurochirurgischer Seite empfohlener weiterführender Maßnahmen (zB Implanatation einer Thalamus-Stimulation-Elektrode) hatte sich der Zustand der Patientin in den insgesamt acht Jahren progredient verschlechtert.

Von einer (zumindest begleitenden) psychologischen Behandlung war nichts bekannt, obwohl anamnestisch eruiert wurde, daß zu Beginn der Rückenschmerzen eine extreme familiäre Belastungssituation bestand hatte: Damals war der Schwiegervater an familiären Zystennieren verstorben; zusätzlich hatte die daran ebenfalls erkrankte Schwägerin ein dialysepflichtiges Stadium erreicht. Und auch beim einzigen Sohn der Patientin wurde die gleiche Diagnose gestellt.

Zu Beginn der Behandlung leiteten die Autoren leiteten eine mehrdimensionale, aber konservative Behandlung bei der Patientin ein: Waren doch intrapsychischen, familiären und sozialen Faktoren beim Zustandekommen des chronischen Kreuzschmerzes offensichtlich gänzlich außer Acht gelassen worden; überdies verstärkten die operativen Folgen Immobilität und sozialen Rückzug der Patientin zusätzlich. Erst die Therapie auf der Basis der multifaktoriellen Entstehung und Aufrechterhaltung der chronischen Schmerzproblematik war von Erfolg gekrönt.

Einerseits wurde zur psychischen Stabilisierung eine schmerzdämpfende Infusionstherapie (mit dem Antidepressivum Doxepin), andererseits ein physiotherapeutisches Trainingsprogramm (Gangschulung, konsequente Krankengymnastik) zur Mobilisierung der seit sieben Jahren (!) bettlägerigen Frau durchgeführt, was zur Folge hatte, daß die Patientin am Ende der Behandlung zumindest mit Unterarmstützen alleine gehen konnte. Parallel dazu erfolgten zahlreiche konfliktzentrierte (Einzel-) Gespräche mit Selbstbehauptungstraining und tiefenpsychologisch fundierten Entspannungsübungen, in denen die Patientin etwa auch Prozesse, wie die Zusammenhänge von Anspannung und Vermeidungsreaktionen kennenlernte.

Mit Hilfe dieser koordinierten mehrdimensionalen Behandlung gelangen eine anhaltende Schmerzverringerung, Stimmungsaufhellung und -stabilisierung, Regulation des Nachtschlafs und psychosoziale Aktivierung; die Patientin selbst schätzte ihre Besserung global auf 70% ein.

Das Beispiel zeigt deutlich, daß psychosoziale Faktoren bei der Transformation von Akutschmerz in chronischen Schmerz eine wichtige Rolle spielen (vgl. Doering & Söllner, 1997, S.10):

- Primärer und Sekundärer Krankheitsgewinn: Ersterer meint des ursprünglichen biologischen Vorteil der Erkrankung im Sinne einer unmittelbaren physischen und psychischen Entlastung des 'Erkrankten'. Sekundärer Krankheitsgewinn wird erzeugt durch soziale Vorteile, die ein Patient (vordergründig) infolge seiner Symptomatik erreicht: Im Fallbeispiel wäre dies zB die pflegerische Aufmerksamkeit von Dritten angesichts des Leidenszustandes.
- Life-events: Die im Fallbeispiel geschilderte extreme familiäre Belastungssituation zu Beginn der Erkrankung ist als eines dieser schicksalhaft eintretenden Lebensereignisse zu werten, die den Verlauf von Erkrankungen massiv zu beeinflussen in der Lage sind und einen wesentlichen Anteil an einer Chronifizierung haben können.
- Coping: Unser Beispiel zeigt deutlich, daß ein Bewältigungsmuster von Passivität, sozialem Rückzug, Selbstzweifel, usw einen fatalen Einfluß auf die Chronifizierung ausübt. Genauso vermag aber auch in umgekehrter Richtung eine Strategie positiver Akzeptanz einer chronischen Erkrankung eine neue, günstigere Entwicklung zu geben.
- Das Verhalten des Arztes kann auf dreierlei Weise zur Schmerzchronifizierung beitragen, wie unser Beispiel deutlich zeigt: Am Anfang stand mit Sicherheit ein überwiegend somatogen determiniertes Krankheitsverständnis der behandelnden Ärzte, das von der Patientin wider besseren Wissens übernommen wurde. Die zahlreichen mißlungenen operativen Eingriffe taten ihr Übriges und führten zum sogenannten failed back surgery syndrome. Und drittens (dies kann für unser Beispiel nur hypothetisch angenommen werden) wirkt sich die Qualität der Therapeut-Patient-Beziehung oft entscheidend auf die Entwicklung der Symptomatik aus.
- Komorbidität eines Schmerzsyndroms mit affektiven Störungen: Als ein Indiz für das Vorliegen einer affektiven Störung mag die geschilderte Verabreichung des genannten Antidepressivums stehen; dezitiert angeführt wird eine depressive Verstimmung o.ä. in unserem Beispiel jedoch nicht. Grundsätzlich jedoch können Störungen dieser Art die Schmerztoleranz verringern und sich negativ auf den Verlauf von Schmerzerkrankungen auswirken.
Weitere psychosoziale Einflußfaktoren, die in unserem Beispiel nicht so evident zutage treten, sind (vgl. Söllner, 1995a, S.176):
- Schmerzinterpretation: Dies meint die Bedeutung, die der Patient den Schmerzen bewußt oder unbewußt gibt; es resultiert aus der Tatsache, daß verschiedene Menschen ähnliche physische Reize unterschiedlich wahrnehmen, abhängig davon, welche Bedeutung sie diesen Reizen geben. Begründet wird dies mit genetischen Faktoren (Hyperreagibilität), soziokulturellen Faktoren sowie Schmerzerfahrungen in der Kindheit.
- Aktuelle emotionale Befindlichkeit: Angst, Wut und Trauer in seelischen Krisensituationen vermögen Schmerzerleben und -verhalten massiv zu beeinflussen.
- Kontrollierbarkeit der Schmerzen: Je mehr ein Patient die Überzeugung hat, seine Schmerzen aktiv zu beeinflussen zu können, desto günstiger ist die Prognose für die Chronifizierung des Schmerzsyndroms. "Indem Patienten angstvoll auf den nächsten Schmerzschub warten, dh den Schmerz antizipieren, verringern sie ihre Aktivität und entwickeln ein Vermeidungsverhalten, welches die Chronifizierung der Schmerzzustände begünstigt“ (Söllner, 1995a, S.176).
- Frühere Schmerzerfahrungen: Dies meint einerseits Erfahrungen, die bereits in der Kindheit mit Schmerz gemacht wurden (®Kap.3.5), aber auch Schmerzerfahrungen, die der Patient bei Angehörigen oder Bekannten miterlebt.
- Schmerzkommunikation: Damit ist die Beziehung des Patienten zu jenen Personen gemeint, denen gegenüber er das entsprechende Schmerzverhalten zeigt. "Indem Menschen ihren Schmerz ausdrücken und ein bestimmtes Verhalten zeigen, kommunizieren sie mit ihrer Umgebung, versuchen sie bewußt und unbewußt, diese zu beeinflussen und Reaktionen zu erhalten" (Söllner, 1995a, S.177).

3.5 Die Schmerzpersönlichkeit (pain-prone-personality)

Schon Sigmund Freud erkannte die Tatsache, daß Schmerzen auch im Rahmen psychischer Erkrankungen - nämlich 'hysterischer Neurosen' - ohne organisches Korrelat auftreten können. Er spricht zwar von 'traumatisch', meint aber mit diesem Ausdruck für die Neurose und weiter unten für die Hysterie: "Bei der traumatischen Neurose ist ja nicht die geringfügige körperliche Verletzung die wirksame Krankheitsursache, sondern der Schreckeffekt, das psychische Trauma. […] Nicht selten finden sich anstatt des einen großen Traumas bei der gewöhnlichen Hysterie mehrere Partialtraumen, gruppierte Anlässe, die erst in ihrer Summierung traumatische Wirkung äußern können." Und wenig später stellen Freud & Breuer fest, "…daß das psychische Trauma, respektive die Erinnerung an dasselbe, nach Art eines Fremdkörpers wirkt, welcher noch lange Zeit nach seinem Eindringen als gegenwärtig wirkendes Agens gelten muß" (Freud & Breuer, 1895, S.9).

Und bereits einige Jahre vor der Gate-Control-Theorie erregte im Jahre 1959 G.E. Engel mit seiner Theorie der pain-prone-personality Aufsehen. Seine Thesen, die im Nachhinein durch die Theorie von Melzack und Wall bestätigt wurden, lassen sich wie folgt zusammenfassen (vgl. Engel, 1959, nach Doering & Söllner, 1997, S.4f.):

- Theorie des Schmerzgedächtnisses: Als einer der ersten sprach Engel von Schmerz als einem 'psychologischen Phänomen', er erkannte richtig, daß Schmerz nicht ohne Beteiligung höherer kognitiver affektiver Zentren erlebt werden kann. Dieses Schmerzerleben beginnt bereits mit der Geburt und führt nach und nach zum Aufbau eines Schmerzgedächtnisses, aus dem die gespeicherten Schmerzerfahrungen jederzeit abrufbar sind.
- Beziehungsfunktion von Schmerz: Schmerz hat in hohem Maße eine interpersonelle Funktion, und das schon beim Kleinkind: So führt Schmerz entweder zu liebevollem Trost oder ablehnender Distanz der Eltern; es gibt also positive und negative Schmerzerfahrungen, die - im Schmerzgedächtnis enkodiert - das Verhalten und Erleben bei Schmerz lebenslang prägen.
- Schmerz als psychischer Regulator: Auf diesen beiden Punkten aufbauend, stellte Engel die Hypothese auf, daß das Schmerzerleben im Laufe der Entwicklung eines Menschen zu einem umfassenden seelischen Regulationssystem wird: "Frühe Erfahrungen mit Leid und Schmerz, welche häufig mit Bestrafung und Schuldgefühlen verbunden sind, [führen] zu einer späteren Neigung, auf intrapsychische und interpersonelle Konflikte mit physischem Schmerz zu reagieren (pain-prone-behavior)" (Söllner & Schüßler, 1997, S.8).

Klarerweise ist seither oft versucht worden, eine typische pain-prone-personality, also eine zu auffälligem Schmerzverhalten und -erleben neigende Persönlichkeit zu isolieren, der empirische Beleg blieb bislang noch aus. Jedoch konnten eine Reihe von psychosozialen Einflußfaktoren gefunden werden, die bei Schmerzpatienten gehäuft auftreten und somit einen möglichen Prädiktor darstellen könnten. "Diese in den heutigen Sprachgebrauch als pain - prone -Faktoren eingegangene Charakteristika […] lassen der interpersonellen Funktion des Schmerzes die zentrale Rolle bei der Entstehung chronischer Schmerzsyndrome zukommen: insbesondere ein von Kälte, Brutalität, emotionalem und eventuell körperlichem Mißbrauch geprägte Familienatmosphäre in der Kindheit kann dazu führen, daß im Erleben eines Menschen Schuld, Bestrafung und Aggression weiterhin bestimmend bleiben" (Doering & Söllner, 1997, S.6).

Dabei sind zwei Ausformungen denkbar:

(A) Im ersten, selteneren Fall entsteht Schmerz als psychischer Regulator gänzlich ohne organischen Befund, es ist also der typische idiopathische oder psychogene Schmerz. So konnte in kontrollierten Studien (vgl. Adler & al., 1989 sowie Egle & al., 1991; beide nach Doering & Söllner, 1997, S.6) gezeigt werden, daß Patienten mit idiopathischen Schmerzen häufiger dieses von Engel beschriebene pain-prone-behavior aufweisen.

(B) Bei der zweiten, wesentlich häufigeren, aber schwieriger zu therapierenden Gruppe entwickelt sich aus einer vergleichsweise geringen Läsion ein unproportional starkes, chronifizierendes Schmerzgeschehen.

3.6 Persönlichkeits- & Psychiatrische Faktoren

Es gibt wenige Studien, die Persönlichkeitsfaktoren in einen Bezug zu Rückenschmerz bringen. Von vielen Autoren wird überdies eine tatsächliche Bedeutung dieser Faktoren etwa als Auslöser, Verstärker oder Modifikatoren auf den Rückenschmerz bezweifelt.

Als Testinstrument für Aspekte der Persönlichkeit dient vielfach der Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI); in früheren Studien konnten bei Schmerzpatienten erhöhte Werte in seinen Skalen Hypochondrie (Hs), Depression (D) sowie Hysterie (Hy) belegt werden. Diese Konstellation wird gelegentlich als ' Neurotische Triade ' bezeichnet; ob dieser Befund allerdings tatsächlich von klinischer Relevanz ist, wird in Frage gestellt. So ist es durchaus denkbar, daß diese Konstellation erst durch die Schmerzproblematik aufgetreten ist; es wären in diesem Fall also Ursache und Wirkung vertauscht worden:

"The data do not support attempts […] at a low back pain or chronic pain personality profile apart from the emotional disturbance associated with chronic limitation and disruption of activity. The scales seem to reflect impact of disease rather than psychological status" (Main & Spanswick, 1991, S.734).

Betrachten wir die psychiatrischen Faktoren, so läßt sich folgendes sagen: Chronische Schmerzpatienten werden von ihrer sozialen Umgebung - teilweise auch von unwissendem Behandlungspersonal - oft allzu rasch als 'Hysteriker' oder 'Hypochonder' abgestempelt, was den Gesamteindruck natürlich verfälscht. Es muß aber betont werden, daß in den seltensten Fällen von fachlicher Seite tatsächlich psychiatrisch relevante Veränderungen festgestellt werden können. Die Stigmatisierung kann daher vielleicht mit dem diagnostischen Bestreben erklärt werden, bei offensichtlich fehlender somatischer Ursache die Problematik auf die Psyche zu verlagern.

Die Frage, inwieweit psychologische oder psychiatrische Faktoren nach einer erfolgten Behandlung (operativ oder konservativ) Einfluß auf die Wiederherstellung des Patienten haben, versuchte eine retrospektive Studie am Hôpital du Sacré-Cœur in Montreal (Canada) zu klären:

Die Autoren untersuchten 27 Patienten (Angaben über Alter und Geschlecht fehlen), an denen vier Jahre zuvor eine Prolaps-Operation durchgeführt worden (1. Einschlußkriterium). Keiner der Patienten hatte jemals Kontakt mit einer psychiatrischen Einrichtung (2. Einschlußkriterium). Sie wurden u.a. mit folgenden Instrumenten in einer einzigen Sitzung untersucht (vgl. Villard & al., 1986, S.79):

- Fragebogen zur aktuellen physischen und mentalen Verfassung, durchgeführt von einem Psychologen.

- Semistrukturiertes Interview durch einen Psychosomatiker und einen Psychologen (Ziel war es, mittels einer assoziativen Anamnese entsprechende Hinweise auf eine Dynamik im Sinne einer pain-prone-personality zu finden).

- 16PF-Test (Cattell), der anstelle des MMPI, von dem keine validierte französisch-sprachige Fassung existiert, verwendet wurde.

- Pain-Drawing-Test (Ransford), in dem die Patienten auf einer schematischen Abbildung des menschlichen Körpers Stellen erhöhter Schmerzintensität lokalisieren und qualitativ bestimmen sollten.

Tab. 3: Rehabilitierte und nicht rehabilitierte Patientengruppe der Montreal-Studie - medizinische & soziale Aspekte (vgl. Villard, 1986, S.79f).

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Schlußfolgerungen aus dieser Studie erscheinen jedoch aus zwei Gründen problematisch: Zum Einen ist der Einsatz des 16PF-Tests von Cattell für die Messung von Persönlichkeitsfaktoren heute umstritten (die Untersuchung stammt aus den Jahren 1980-81), zum anderen erlaubt die geringe Stichprobe nur vorsichtige Schlußfolgerungen auf die Grundgesamtheit.

Zwischen den beiden Gruppen zeigten sich einige medizinische und soziale Unterschiede (®Tab. 3), aber nur wenige psychische Differenzen (®Tab. 4). Unter Berücksichtigung der relativ kleinen Stichprobe können daher zusammenfassend folgende (vorsichtige) Schlußfolgerungen gezogen werden:

(1) Weder durch die klinisch noch durch die statistisch erhobenen Daten über die Persönlichkeitsprofile konnte eindeutig zwischen einer gelungenen bzw nicht gelungenen postoperativen Wiederherstellung diskriminiert werden.

(2) Es ist davon auszugehen, daß Persönlichkeitsfaktoren keine große Rolle für die Prognose von Kreuzschmerzen spielen.

(3) Jene Patienten, deren Wiederherstellung als nicht gelungen bezeichnet werden kann (dh neuerliche Operation, fortgesetzte Behandlung,…), zeigten folgende Auffälligkeiten: Defizite in emotionaler Rezeption und affektiver Expression; Tendenz zur Konfliktvermeidung; hohe Werte im Pain-Drawing-Test.

Tab. 4: Rehabilitierte und nicht rehabilitierte Patientengruppe der Montreal-Studie - psychische Aspekte (vgl. Villard, 1986, S.80f).

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4 Formen von Schmerztherapien

In der Vielzahl der angebotenen Schmerztherapien läßt sich grob eine Einteilung in psychologische und nichtpsychologische Interventionsformen vornehmen. Gemäß der Ausrichtung dieser Arbeit liegt das Hauptaugenmerk eindeutig bei den psychologisch orientierten Schmerztherapien; die nichtpsychologischen Schmerztherapien werden hier nur auszugsweise referiert.

4.1 Nichtpsychologische Schmerztherapien

Auch hier läßt sich grob in Subgruppen, dh invasive und nicht-invasive Interventionsformen untergliedern: Zu den invasiven (operativen) Methoden zählen demnach die intentionelle Unterbrechung von Nervensträngen als gleichsam letztes Mittel, wobei Schmerzblockaden (= nerve blocks) auch durch das gezielte Einspritzen von Pharmaka zur Unterbrechung der Schmerzimpulsleitung erreicht werden können.

Zu den nicht-invasiven Methoden zählen systemische Pharmaka, die im wesentlichen unterstützende Medikamente umfassen, die sich im ganzen Körper verteilen. Die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wird in der Schmerztherapie überwiegend als hochfrequente TENS (Stimulationsfrequenz: 50-100Hz) eingesetzt. Dabei werden Elektroden über größeren Nervenästen der schmerzhaften Region angebracht und 20-30min belassen (Anwendung 1- bis 3-mal täglich). Die Effizienz ist nicht unumstritten und wird mit etwa 60% angegeben (vgl. Sandoz, 1991, S.241).

Auch bei der rein physikalischen Therapie wird der Schmerz durch Anwendung von elektrischem Strom, aber auch speziellen Bewegungsübungen, Druck oder Schwingungen (zB Ultraschall) bekämpft.

Gerade bei der Behandlung funktioneller Beschwerden, zu denen ja auch die funktionelle Rückenschmerzproblematik zählt, hat sich die Anwendung der Akupunktur bewährt; und dies obwohl - selbst von erfolgreich behandelten Patienten immer wieder versucht wird, sie als 'Alternativmedizin' oder gar 'Wunderheilerei' abzustempeln. Viele Patienten nutzen Akupunktur, weil sie glauben, sich wegen fehlender Behandlungserfolge von der klassischen , für sie wissenschaftlichen, westlichen Medizin abwenden zu müssen; sie lassen dabei außer Acht, daß es sich bei der chinesischen Medizin (deren Anwendung die Akupunktur ist) um eine jahrhundertealte und wissenschaftliche Medizin mit rationaler Systematik handelt (vgl. Hempen, 1995, S.17). Akupunktur und Moxibustion (= Aku-Moxi-Therapie) meint hierbei einerseits die mechanische und zum zweiten die thermische Einwirkung auf die Körperoberfläche und wird in der chinesischen Medizin auch als äußere Therapie zusammengefaßt.

4.2 Psychologische Schmerztherapien

Psychologische Schmerztherapien konzentrieren sich primär auf schmerzbegünstigende Einstellungsmuster sowie auf schmerzverstärkende Erlebens- und Verhaltensweisen des Patienten. Dabei sind schmerzbegleitende Merkmale (zB Konflikte, Vereinsamung, Depressivität und Ängste) ebenso zu bekämpfen wie schmerzbedingte Verhaltensänderungen (zB Schon- und Krankheitsverhalten, Überaktivität, Rückzug), die gemeinsam langfristig den Schmerz ins Zentrum des Lebensvollzugs rücken und vielfach auch zu organisch manifesten Schäden führen.

Überdies steht psychologische Schmerztherapie meist schon zu Beginn unter einem ungünstigen Stern: Wird doch in der Regel eine Kooperation mit psychologischen Schmerztherapeuten erst (zu) spät, nach weitgehend unbefriedigendem Ausgang verschiedener medizinischer Behandlungsverfahren, angestrebt. Diese häufigen Arztwechsel - auch doctor shopping, 'Koryphäen-Killer-Syndrom' oder globaler Drehtür-Medizin genannt - werden von Söllner und Schüßler (1997, S.14) psychoanalytisch als typische Übertragungsmuster bei Patienten mit einem narzißtischen Modus der Schmerzentwicklung und -verarbeitung gesehen: "Im Zuge des verzweifelten Marsches dieser Patienten von Behandler zu Behandler werden in jeden neuen Therapeuten, sei es auf der somatischen oder psychischen Ebene, anfangs nicht nur riesige Hoffnungen gesetzt, sondern dieser Behandler auch vom Patienten gegenüber den als 'unfähig' und 'uneinfühlsam' geschilderten Vorbehandlern emporgehoben. Wenn der Therapeut […] die unrealistischen Erwartungen des Patienten nicht von Beginn an in Frage stellt, wird auch er wie seine Vorgänger entwertet, wenn sich die Erwartungen des Patienten (wieder einmal) nicht erfüllen."

Oder aber der Patient ist schon auf ein somatisches Schmerzverständnis festgelegt bzw hat sein eigenes Krankheitsverständnis in diesem Sinne verfestigt. Dies hat zur Folge, daß mühsam nach einem langen Prozeß der Vertrauensbildung das psychologisch-somatisch orientierte Schmerzverständnis beim Patienten zu wecken ist, um überhaupt eine weitere nachhaltige Intervention erst zu ermöglichen.

Aber nicht nur dies erschwert die Überweisung zum Psychologen. Hinzu kommen Befürchtungen der Patienten, nun statt eines "kranken Körpers" eine "kranke Psyche" attestiert zu bekommen; ein Problemfeld, in dem klarerweise gesellschaftliche Einflußfaktoren eine große Rolle spielen. Damit wird psychologische Schmerztherapie gleichsam zum "letzten Ausweg", zum letzten Rettungsanker vielleicht vor einem Abschweifen in religiös determinierte Spontanheilungshoffnungen.

"Many patients with chronic pain have difficulty accepting treatment in a psychiatric setting for understandable reasons: they may not feel believed, they may feel rejected by 'real' doctors and they may not be able to accept the implication of an 'emotional' disorder" (Pither & Nicholas, 1991, S.744).

Tab. 5: Kriterienkatalog zur Durchführung einer psychologischen Schmerzdiagnostik bzw -therapie (vgl. Sorgatz & al., 1994, S.129).

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Diese ungünstigen Voraussetzungen für eine psychologische Schmerzbehandlung könnten verbessert werden, indem etwa der Patient bereits durch seinen Hausarzt schon von Beginn an über den Zusammenhang zwischen organischen und psychischen Prozessen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzzustände informiert wird - vielleicht sogar ungeachtet der zu diesem Zeitpunkt noch ungeklärten individuellen Befundlage (vgl. Sorgatz & al., 1994, S.129).

Grundlage jeglicher psychologischer Schmerztherapie sollte in jedem Fall eine gründliche Schmerzdiagnostik sein; Tab. 5 gibt einen Überblick, bei welchen Merkmalen eine solche durchgeführt werden soll.

Doch zurück zum Begriff selbst: Psychologische Schmerztherapie meint einerseits Psychotherapie bei Schmerz und andererseits das Schmerzbewältigungstraining, wobei ersteres de facto eine Erweiterung des letzteren darstellt und die Indikation für die Psychotherapie bei Schmerz natürlich weitreichender ist.

4.2.1 Psychotherapie bei Schmerz

Wie aus Tab 7 (S.37) ersichtlich ist, erscheint Psychotherapie bei Schmerz etwa bei Vorliegen einer depressiven Erkrankung, einer Konversionsneurose, etc. indiziert, oder aber bei anderen als organischen Bedingungen.

Als Beispiel nennt Jungnitsch (vgl. 1990, S.153) eine Person, die sich gegenüber dem Partner und der Umwelt erst behaupten kann, seitdem sie Krankheit und Schmerzen hat, wobei deren Genese eine untergeordnete Rolle spielt. Überdies ist Psychotherapie dann angezeigt, wenn als Folge der Schmerzverarbeitung Bewältigungsreaktionen über das übliche Maß hinaus auftreten.

Psychotherapie bei Schmerz als therapeutischer Ansatz ist grundsätzlich an keine psychotherapeutische Richtung oder Schule gebunden (® Exkurs). Am verbreitetsten sind jedoch zweifellos Techniken aus der Verhaltenstherapie, mit Hilfe derer - ausgehend von einer gemeinsam mit dem Patienten zumeist in Einzelsitzungen erstellten Zieldefinition - in schrittweisem Vorgehen versucht wird, den Schmerz zu bewältigen. Zu diesen zählen daher meist als wesentlicher Bestandteil Schmerzbewältigungsverfahren.

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