Heilpädagogik auf der Kinderstation

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Konzeptionsentwicklung
1.1 Inhalte einer pädagogischen Konzeption
1.2 Notwendigkeit einer Konzeption

2 Heilpädagogik - Berufsverständnis und Handlungsfelder
2.1 Heilpädagogik in Krankenhäusern

3 Theoretische Grundlagen zur bindungstheoretisch gestützten Arbeit mit Kindern auf Kinderstationen und in Kinderkliniken
3.1 Entwicklung
3.1.1 Einteilung der Entwicklungsstufen
3.1.2 Das Kleinkindalter
3.1.3 Sozial- emotionale Entwicklung und Regulation im Kleinkindalter
3.1.3.1 Auswirkungen früher Trennungserfahrungen auf die Eltern- Kind- Bindung
3.1.3.2 Bindung als Inneres Arbeitsmodell
3.2 Kranke Kinder im Kleinkindalter
3.2.1 Krankheitskonzept und Krankheitserleben bei Kleinkindern
3.2.2 Psychosoziale Situation kranker Kleinkinder und die Folgen von Krankheit
3.2.3 Ängste und Bedürfnisse von Kindern mit Fokus auf die Situation im Krankenhaus
3.2.3.1 Rolle der Eltern
3.2.3.2 Die Rolle der Stationsärzte und Krankenschwestern
3.3 Krankenhaussituation
3.3.1 Alltag auf der Kinderstation und in Kinderkliniken
3.3.2 Historischer Abriss zur Entwicklung der Kinderstationen und Kinderkliniken
3.3.3 Exkurs in den GEK- Report 2008 Schwerpunktthema: Kinder im Krankenhaus

4 Konzeptionelle Überlegungen: Heilpädagogik auf der Kinderstation
4.1 Zielgruppe und Ziele
4.2 Überlegungen zur Strukturqualität
4.2.1 Finanzierung
4.2.2 Räumliche Möglichkeiten
4.2.3 Personaleingliederung
4.3 Überlegungen zur Orientierungsqualität zum Umgang mit Kinderpatienten
4.3.1 Bild vom Kind
4.3.2 Rechte der Kinder im Krankenhaus- EACH- Charta
4.4 Überlegungen zur Orientierungsqualität für die heilpädagogische Arbeit
4.4.1 Rollenverständnis der Heilpädagogin auf der Kinderstation
4.4.2 Methoden und Durchführung von Beobachtung und Dokumentation im
stationären Alltag- Erfassung des heilpädagogischen Interventionsbedarfs
4.4.3 Bindungstheoretisch gestützte Intervention in der heilpädagogischen Stationsarbeit
4.4.3.1 Elternarbeit
4.4.3.2 Heilpädagogische Spieltherapie für Kinder mit Bindungsstörungen
4.4.3.3 Möglichkeiten der Heilpädagogin zur kurzfristigen Rollenübernahme als (Bindungs-) Bezugsperson für das erkrankte Kind
4.4.4 Bedeutung des freien Spiels für die heilpädagogische Arbeit, als elementarste Zugangs- und Ausdrucksform des Kindes
4.4.5 Einfluss der Interaktionsmöglichkeiten mit Gleichaltrigen und Kontakt zu Freunden
4.4.6 Arbeitsmaterial
4.4.7 Kooperation mit dem Stationspersonal
4.5 Überlegungen zur Prozessqualität
4.5.1 Aufnahme des Kindes auf die Kinderstation
4.5.2 Klinikaufenthalt
4.5.2.1 Begleitung des Kindes
4.5.2.2 Vorbereitung des Kindes auf notwendige Untersuchungen und Eingriffe
4.5.2.3 Begleitung von Patienten mit psychischen Problemen
4.5.2.4 Begleitungen von Patienten unter erschwerten Bedingungen, wie schweren oder chronischen Erkrankungen
4.5.3 Tagesablauf
4.5.4 Entlassung

5 Fazit

Abkürzungsverzeichnis:

Literaturverzeichnis:

Anhang: Die Rechte der EACH- Charta

Einleitung

Während meines Semesterpraktikums als Heilpädagogin im Sozialpädiatrischen Zentrum der Charité, bekam ich die Gelegenheit einen Einblick in die Stationsarbeit der Kinderkli- nik zu bekommen und dort als Sonderwache zu arbeiten. Im Rahmen dieser Arbeit nahm ich die Betreuung eines 2,6 Jahre alten Jungen auf, der unter einer beginnenden Störung des Ess- und Bindungsverhaltens, sowie unter einer starken Entwicklungsverzögerung, litt. Sein Klinikaufenthalt, deren Grund eine Phenylketonurie¹ war, war von ständigen Fieberat- tacken und zunehmend selbstverletzendem Verhalten begleitet. Die beginnende Ess- und Bindungsstörung, sowie seine verhaltens- und psychosomatischen Auffälligkeiten waren laut klinischem Befund, das Ergebnis eines zweimonatigen Klinikaufenthalts, ohne den beständigen Kontakt zu einer festen Bindungs- oder Bezugsperson². Ich hatte keinen expli- ziten Auftrag, der die Arbeit mit dem Jungen betraf. Von Seiten der Klinik ging es vorwie- gend darum die Schwestern, durch die pädagogische Betreuung des Jungen, zu entlasten, denn er erschwerte durch seine zunehmend auffällige Art, die Stationsabläufe. Ich betreute ihn 1½ Monate und wir hatten fast täglich zwischen 3 und 6 Stunden intensiven Kontakt zueinander. In dieser Zeit gingen seine Verhaltensauffälligkeiten und psychosomatischen Symptome stark zurück. Die Arbeit, die ich leistete, war eine Art „mütterliche“ Rollen- übernahme- eine Form heilpädagogischer Arbeit, gestützt auf bindungstheoretischem Wis- sen. Ich versorgte den Jungen, brachte ihn zu Bett, spielte sehr viel mit ihm, war bei Unter- suchungen anwesend und tröstete ihn bei Kummer. Ich kam während dieser Zeit zusätzlich viel mit den Eltern anderer erkrankter Kinder ins Gespräch, die mir oft ihre Sorgen um ihre Kinder und ihre Konflikte mit den Ärzten anvertrauten. Ich bemerkte ihre Hilflosigkeit und ihren starken Redebedarf. Eine Mutter erzählte mir von ihrem Kind, das seit zwei Wochen in der Klinik war und nun wieder Einnässte und nachts weinte, weil seine Mutter nicht da sein konnte, da sie zu den Geschwistern musste. Ich wurde sehr oft Zeuge von dramati- schen Trennungssituationen, wenn Eltern sich verabschiedeten um zu arbeiten, oder die Besuchszeit vorbei war. Nur sehr wenige Eltern blieben über Nacht bei ihren Kindern und wenn, dann waren die Kinder noch sehr jung und sehr krank. Ich begann mich intensiv mit diesen Beobachtungen und Gesprächen auseinander zu setzen und mir fiel das Fehlen einer professionellen Versorgung von Kindern und Eltern auf psychosozialer Ebene auf, ob- gleich medizinisch der höchste Standard herrschte. Durch diese persönlichen Erfahrungen, habe ich sehr viel über meine Handlungsmöglichkeiten als Heilpädagogin im stationären Bereich nachgedacht. Dabei habe ich die Frage entwickelt, wie heilpädagogische Arbeit auf der Kinderstation, unter bindungstheoretischen Aspekten, konzeptionell aussehen könnte? Dieser Frage habe ich die vorliegende Arbeit gewidmet: Heilpädagogik auf der Kinderstation: konzeptionelle Überlegungen zur bindungstheoretisch gestützten Arbeit mit Langzeitpatienten. Der Erarbeitung dieser konzeptionellen Überlegungen geht die Ausei- nandersetzung mit den qualitativen und formalen Standards einer Konzeption im ersten Teil der Arbeit voraus. Dazu zählt auch die sich anschließende intensive Beschäftigung mit meiner Profession als Heilpädagogin. Ich denke, für die Heilpädagogik ist es wichtig, sich immer wieder neue Handlungsfelder zu erschließen und sich präsent zu zeigen. Dabei ist es wesentlich herauszuarbeiten, inwiefern in einem Handlungsfeld wie der Stationsarbeit, ein heilpädagogischer Handlungsbedarf besteht und was eine Konzeption in diesem Rahmen leisten soll und kann. Eine Konzeption die bindungstheoretisch gestützte heilpädagogische Arbeit anbietet, muss vorab klären was sie unter dieser Form der heilpädagogischen Arbeit versteht. Wenn sie sich explizit an Kinderstationen und Kinderkliniken wendet, muss deut- lich werden was die erkrankten Kinder und ihre Eltern brauchen und ob das Ziel der statio- nären Einrichtung- die Genesung des Kindes, durch die Konzeption unterstützt werden kann. Um diesen sehr praxisnahen Fragen nachzugehen, bedarf es einer fundierten theore- tischen Auseinandersetzung mit bindungstheoretischen und entwicklungspsychologischen Aspekten, um den bindungs- und entwicklungsspezifischen Bedarf der jungen Patienten zu verdeutlichen. Zusätzlich ist ein Einblick in die derzeitige Situation von Kinderstationen und Kinderkliniken mit Hilfe aktueller Forschungsergebnisse notwendig. Diese intensive theoretische Themenaufarbeitung, soll die Basis meiner konzeptionellen Überlegungen bilden. Beide Teile, die theoretische Auseinandersetzung und die Übertragung in die Pra- xis, anhand der konzeptionellen Überlegungen, stellen den Hauptteil dieser Arbeit dar. Im Fazit soll zusammenfassend deutlich werden, was die von mir entwickelten konzeptionel- len Überlegungen beinhalten und theoretisch, durch die Umsetzung in die Praxis, leisten könnten. Da eine detaillierte Entwicklung einer Konzeption in diesem Rahmen, die Mög- lichkeiten meiner Arbeit überschreitet und aus Qualitätsgründen nur im Team möglich ist, sind viele Themen nicht ausführlich dargestellt, aber mit weiterführenden Literaturempfeh- lungen belegt. Die konzeptionellen Überlegungen richten sich an erkrankte Kleinkinder, insbesondere Langzeitpatienten³, die stationär untergebracht sind. Bei ihnen liegt aus mei- ner Sicht der größte, noch nicht abgedeckte Handlungsbedarf in Krankenhäusern. Säuglin- ge werden bereits durch entwickelte Konzeptionen, wie dem Voll- Rooming- in⁴, gut ver- sorgt. Die Arbeit mit ihnen und ihren Familien stellt heilpädagogisches Handeln, aufgrund der symbiotischen Mutter- Kind- Bindung, vor Aufgaben, die sich auf anderer, noch spe- ziellerer Ebene befinden, als sie hier aufgeführt werden können. Daher soll sie in diesem Rahmen nicht näher betrachtet werden. Die heilpädagogische Betreuung unter bindungs- theoretischen Aspekten von Kindern ab dem Schulalter, ist bei bestehender Notwendigkeit übertragbar. Ihr heilpädagogischer Bedarf bezieht sich eher auf psychosoziale Begleitung, die ebenfalls aufgegriffen werden soll und bereits durch das Konzept der Klinikbeschulung Umsetzung findet. Während meiner Recherchen wurde deutlich, dass es kaum aktuelle und nur sehr wenig Literatur zur psychosozialen Betreuung von Kleinkindern in Krankenhäu- sern gibt, daher fließen in diese Arbeit zum Teil sehr alte Erkenntnisse ein, die in ihrer Re- levanz jedoch nicht an Bedeutung verloren haben. Dieser Aspekt unterstreicht die Frage nach der Notwendigkeit psychosozialer Begleitung in Form heilpädagogischer Arbeit, aus wissenschaftlicher- und Patientenperspektive. In meinen theoretischen Ausführungen be- ziehe ich mich hauptsächlich auf John Bowlby (1907- 1990), Mary Ainsworth (1913- 1999) und die Arbeiten von Jean Piaget (1896- 1980), da mich ihre Theorien während meines ganzen Studiums begleitet und geprägt haben. Bowlby und Ainsworth sind die Pro- tagonisten der Bindungstheorie und haben maßgeblich zum Verständnis der Bedeutung der Muter- Kind- Bindung beigetragen. Piagets Bedeutung liegt für mich in dem Aufweisen des Zusammenhangs von Handeln und individueller Entwicklung, verbunden mit der Er- kenntnis, dass sich im Laufe des menschlichen Lebens, mit zunehmenden Erfahrungen, die Wahrnehmung der Wirklichkeit ändert. Auch während eines Stationsaufenthalts ändert sich diese Wahrnehmung der Wirklichkeit und orientiert sich im Kleinkindalter vor allem an der Befriedigung der Grundbedürfnisse. Diese Arbeit soll dazu beitragen ein besseres Verständnis für die Situation kranker Kinder und ihrer Eltern in Krankenhäusern zu entwi- ckeln und durch erste konzeptionelle Überlegungen, einen Weg aufzeigen, ihren Bedürf- nissen durch heilpädagogisches Handeln, besser gerecht zu werden.

1 Konzeptionsentwicklung

Die Entwicklung einer Konzeption beginnt immer mit der Auseinandersetzung und Klä- rung dessen, was unter dem Begriff der Konzeption verstanden wird. Es ist wichtig ein Verständnis darüber zu erlangen, was Konzeptionen beinhalten und wozu sie dienen, um bestimmten qualitativen Standards gerecht zu werden. Diese Arbeit orientiert sich dabei hauptsächlich an den Ausführungen zu dem Thema Konzeptionsentwicklung nach Martina Pfohl und ihrem Handbuch zur Konzeptionserstellung aus dem Jahr 2008. Die Begriffe Konzeption und Konzept haben denselben lateinischen Wortstamm⁵ und sie werden um- gangssprachlich häufig synonym⁶ miteinander verwendet, laut Graf & Sprengler⁷ bestehen jedoch maßgebliche inhaltliche Begriffsunterschiede. Ein Konzept ist eine vorläufige und skizzenhafte, unverbindliche Beschreibung eines ersten Entwurfs von möglichen Zielen und Schwerpunkten eines Vorhabens. Das Konzept gilt als die Vorstufe einer Konzeption, deren Auseinandersetzung mit einem Thema,- dem sogenannten Planungsobjekt, weitaus umfassender und detaillierter ist. Die Konzeptionsentwicklung ist ein Qualifizierungsweg der der tiefgründigen theoretischen und praktischen Auseinandersetzung mit der Thematik des Planungsobjekts bedarf. Eine Konzeption ist das Ergebnis eines intensiven Arbeitspro- zesses und eine umfangreiche Zusammenfassung theoretischer und praktischer Aspekte. In ihr sind die Ziele, die daraus abgeleitete Umsetzungsstrategie, sowie alle Informationen und Begründungszusammenhänge zur Darstellung des geplanten Vorhabens benannt. Sie dient als schriftliche Basis der Arbeit zur Umsetzung des Planungsobjekts. Es ist wichtig, dass die erarbeitete Konzeption regelmäßig auf ihre Aktualität und Relevanz geprüft wird und Anpassungen oder Veränderungen allzeit möglich sind. Das Team, der Träger, die Eltern und andere Interessierte sollen jederzeit die Möglichkeit haben, die Konzeption ein- zusehen. Sie dient der theoriegeleiteten Handlungsorientierung aller beteiligten und einbe- zogenen Personen. Jede Konzeption ist individuell, da sie von verschiedenen Personen er- und überarbeitet wird und auf spezifische Gegebenheiten und Schwerpunkte abgestimmt ist⁸. Eine Konzeptionsentwicklung ist ein langwieriger Prozess und findet in der Regel innerhalb eines Teams statt. Sie ist die Herausbildung eines individuellen Profils und führt durch intensive Dialogs- und Reflexionsprozesse des Teams, zur Identitätsentwicklung⁹.

1.1 Inhalte einer pädagogischen Konzeption

Eine Konzeption beschreibt die Arbeitsweise zur Umsetzung eines Planungsobjekts und setzt den Maßstab für die Ziele, ¹⁰ die durch sie erreicht werden sollen. Eine Konzeption glie- dert sich in verschiedene inhaltliche Schwerpunkte. Einen Schwerpunkt bildet die Struk- turqualität. Sie beinhaltet grundlegende Information zur Organisation und den situations- abhängigen Rahmenbedingungen- den Strukturen, die meist durch höhere Instanzen, wie den Träger oder Gesetze reguliert werden. Zu diesem Bereich gehören beispielsweise An- gaben zur Finanzierung, den Öffnungszeiten, oder einer Beschreibung der Räumlichkeiten. Die weiteren inhaltlichen Schwerpunkte einer Konzeption bilden Beschreibungen zur Ori- entierungs- und Prozessqualität. In der Orientierungsqualität ist die pädagogische Haltung der Einrichtung, des Trägers und der Mitarbeiter verankert. Hier wird neben pädagogi- schen Zielen und theoretischen Grundlagen auch das Rollenverständnis der Mitarbeiter, unter den entsprechenden Aspekten ihrer Profession, beschrieben. In den Aussagen zur Orientierungsqualität wird zusätzlich die Kooperation mit den Eltern und anderen Einrich- tungen verdeutlicht und die Methodenvielfalt der Einrichtung aufgeführt. Wichtig ist, dass in der Darstellung zur Orientierungsqualität eine Ausgewogenheit zwischen dem theoreti- schem Hintergrund und den Aussagen zur praktischen Umsetzung besteht. Die Prozess- qualität gibt die „gelebte Pädagogik“ der Einrichtung wieder. Sie bildet den Alltag der Einrichtung ab und hängt eng mit der Struktur- und Orientierungsqualität zusammen. Zu diesen Beschreibungen gehören unter Anderem Informationen zum Tagesablauf, sowie Einblicke in exemplarische Methoden der pädagogischen Arbeit.

1.2 Notwendigkeit einer Konzeption

Die Notwendigkeit einer Konzeptionsentwicklung für die Arbeit mit Kindern, liegt in dem Nutzen der aus ihr zu ziehen ist. Für die beteiligten Fachkräfte bildet sie den „roten Faden“ für die pädagogische oder therapeutische Arbeit. In ihr sind verbindliche Regeln und Ziele schriftlich festgehalten und für jeden nachprüfbar. Kompetenzen, Rollen und Befugnisse sollen klar aus ihr hervorgehen und die vielfältigen Qualifikationen im Team aufzeigen, sowie hierarchischen Konflikten entgegenwirken. Durch das gemeinsame Erarbeiten der Konzeption wird ein Team in seiner Kommunikation und Kooperation gestärkt und eine Reflexion der eigenen Arbeit, wird auf vielseitige Weise möglich¹¹.

Für die Kinder und Jugendlichen, die durch die Konzeption angesprochen werden sollen, bietet ein konzeptioneller Rahmen Sicherheit und Orientierung. Durch die intensive Refle- xion und Auseinandersetzung der Fachkräfte, mit theoretischem Wissen und den realen Gegebenheiten, wird für die Kinder ein Höchstmaß an Förderung und Unterstützung er- wirkt und der Blick auf die Lebensaktualität des einzelnen Kindes gerichtet. Die Umwelt und Erfahrungsmöglichkeiten der Kinder innerhalb der Einrichtung, können nach ihren Bedürfnissen ausgerichtet werden, um ihnen eine gute Entwicklung zu ermöglichen. Des Weiteren erleben die Kinder kongruente Fachkräfte, die sich ihrer Rolle und Kompetenzen bewusst sind. Für die Eltern hat eine Konzeption ebenfalls viele Vorteile. Sie verschafft Transparenz und ermöglicht ihnen auch innerhalb der Einrichtung, an den Entwicklungs- prozessen ihrer Kinder teilzuhaben. Da sie Einblick in die pädagogische und therapeutische Arbeit haben, wird ihnen Wertschätzung entgegengebracht und sie können entscheiden ob die jeweilige Einrichtung für ihr Kind geeignet ist. Die Beschreibung der pädagogischen und therapeutischen Schwerpunkte, sowie die Formulierung von Zielen und Methoden in einer schriftlichen Konzeption, dienen zusätzlich der Qualitätssicherung, beziehungsweise der Qualitätsentwicklung und der Öffentlichkeitsarbeit. Die Bedeutung der Einrichtung und des Planungsobjekts wird auch für Außenstehende sicht- und nachvollziehbar. Sie ver- deutlicht das einzigartige Profil, sowie die individuelle Qualität der Arbeit und macht sie auf dem Markt konkurrenzfähig¹². Pädagogische Konzeptionen beinhalten wie oben ge- nannt, auch immer die Beschreibung des Berufs- und Rollenverständnisses der beteiligten Fachkräfte. Im Folgenden soll die Heilpädagogik mit ihren Berufs- beziehungsweise Hand- lungsfeldern und Arbeitsmethoden näher betrachtet werden, denn die erarbeiteten konzep- tionellen Überlegungen dienen der Erschließung eines neuen heilpädagogischen Handlungsfelds.

2 Heilpädagogik - Berufsverständnis und Handlungsfelder

Heinz Bach (1989) definiert die Heilpädagogik in seinem Werk Sonderpädagogik im Grundriss als: „Theorie und Praxis der Erziehung und Förderung all jener, deren Persona- lisation und Sozialisation unter erschwerten Bedingungen erfolgt.¹³ “. Diese Definition wurde vom Deutschen Berufsverband für Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Heilpädago- gik e.V. übernommen und findet sich in vielen anderen Beschreibungen des Begriffs der Heilpädagogik wieder. Diese Begriffsauslegung bezieht Menschen mit körperlichen, psychischen, sensorischen, sozialen oder geistigen Beeinträchtigungen ein, die von leich- ter, schwerer oder vorübergehender Art sind und durch die die Persönlichkeitsentwicklung des betroffenen Menschen erschwert werden kann. Damit verbunden ist ein spezieller pä- dagogisch- therapeutischer Bedarf, der durch individuelle Begleitung in Form heilpädago- gischen Handelns abgedeckt werden kann. Somit wird ihnen eine bessere Lebensbewälti- gung und soziale Integration ermöglicht. In der heilpädagogischen Arbeit mit dem Klien- ten, soll sich das Angebot einer Hilfe entwickeln, bei welcher der Hilfesuchende zu einem selbstaktiven und selbstverantwortlichem Partner werden kann. Das heilpädagogische Handeln orientiert sich an einem ganzheitlichen Menschenbild¹⁴ und es geht nicht primär um die Behebung eines Defizits, sondern um die Förderung der Persönlichkeit in ihrem Kontext. Der Mensch in seinem „ So- Sein “ steht im Fokus und wird in diesem „ Sein “ ak- zeptiert. Er soll auch unter erschwerten Voraussetzungen und Bedingungen, in seinem An- derssein und seiner Selbstannahme ermutigt werden. Die unauflösliche Einheit körperli- cher, geistiger, seelischer und sozialer Dimensionen, die jeder Mensch auf individuelle Weise in sich vereint¹⁵, wird in der heilpädagogischen Arbeit berücksichtigt. Daher ist im- mer die Zusammenarbeit mit Familien, Angehörigen und den sozialen Bezugsgruppen ei- ner Person impliziert und die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen werden aufgegriffen. Aus diesem Grund sind in der heilpädagogischen Arbeit Kenntnisse aus verschiedenen Disziplinen gefordert, wozu Pädagogik, Medizin, Soziologie, Psychologie, heilpädagogi- sche Methodik und Didaktik, sowie rechtliche Kenntnisse gehören. Heilpädagoginnen¹⁶ arbeiten meist in interdisziplinären Teams, beispielsweise mit Lehrern, Erziehern, Psycho- logen, Ärzten, Psychiatern oder Logopäden. Laut dem Berufs- und Fachverband für Heil- pädagogik e.V lassen sich die heilpädagogischen Tätigkeitsfelder in Lebenslauf- und Le- bensortbezogene Felder unterteilen. Zu den Lebenslaufbezogenen Tätigkeitsfelder zählen unter Anderem: Frühförderung, Maßnahmen zur Integration/ Inklusion, Schul- und Erzie- hungsberatung, Jugendhilfe, Arbeits- und Berufswelt, sowie Erwachsenenbildung und Se- niorenhilfe. Lebensraumbezogene Felder sind beispielsweise Frühgeborenenstation, Früh- förderzentren, Familienzentren, stationäre- und teilstationäre Einrichtungen der Erzie- hungshilfe, sowie sozial- und heilpädagogische Familienhilfe. Der Arbeit in diesen Tätigkeitsfeldern liegt eine breitgefächerte Methodenvielfalt zugrunde. Professionelles heilpädagogisches Handeln bedarf dabei immer einer Indikation, wozu eine umfassende heilpädagogische Diagnostik zählt. Das methodische Vorgehen wird in Einzel- oder Gruppenarbeit umgesetzt. Zu diesen Methoden zählen Wahrnehmungsförderung, basalpädagogische Aktivierung und Förderpflege, Spieltherapie, die heilpädagogische Übungsbehandlung, Psychomotorik, sowie Sprach- und Kommunikationstraining. Im Weiteren finden sozialpädagogische, aber auch psychosoziale Handlungsansätze wie Eltern- und Familienberatung, Gruppen- und Netzwerkarbeit Anwendung und werden durch Konzeptentwicklung, Evaluation, Supervision und Qualitätsentwicklung gestärkt¹⁷.

2.1 Heilpädagogik in Krankenhäusern

Die Recherchen zu dieser Arbeit haben ergeben, dass Heilpädagoginnen im stationären Bereich, außer in den psychiatrischen Abteilungen und vereinzelt auf der Neonatologie, wenig etabliert sind. Direkt im stationären Bereich, wie den Allgemeinen Stationen für Pädiatrie finden sich keine heilpädagogischen Fachkräfte. Selbst der Berufs- und Fachver- band für Heilpädagogik e.V. nennt nur spezielle Psychiatrische und Psychotherapeutische Kliniken als mögliche heilpädagogische Tätigkeitsfelder¹⁸. Andernfalls erscheint heilpäda- gogische Arbeit in Kliniken meist nur im Zusammenhang mit einem an die Klink ange- bundenem Sozialpädiatrischen Zentrum.

3 Theoretische Grundlagen zur bindungstheoretisch gestützten Arbeit mit Kindern auf Kinderstationen und in Kinderkliniken

Die Grundlage jeder Konzeption bildet die Auseinandersetzung mit dem theoretischen Hintergrund des Planungsobjekts. Ohne fundiertes Wissen, das sich neben intensiver Lite- raturrecherche zusätzlichen praktischen Erfahrungen gebildet haben kann, ist eine profes- sionelle Arbeit nicht möglich. Dieses Wissen macht die Qualität der Arbeit aus. Die Basis der konzeptionellen Überlegungen zur bindungstheoretisch gestützten heilpädagogischen Arbeit mit Langzeitpatienten bildet die Vertiefung bindungstheoretischer und entwick- lungspsychologischer Grundlagen. Der Fokus liegt dabei auf der kleinkindlichen Wahr- nehmung von Trennungs- und Erkrankungssituationen. Insbesondere soll die psychosozia- le Situation erkrankter Kleinkinder in Krankenhäusern verdeutlicht werden und mögliche Folgen für ihre weitere Entwicklung aufzeigen.

3.1 Entwicklung

„Der Begriff Entwicklung ist eine sehr umfassende Bezeichnung für die fortschreitende Veränderung körperlicher und seelischer Merkmale, bezogen auf einen bestimmten Zeitab- schnitt.“¹⁹ Es gibt verschiedene Theorien und Modelle die sich mit dem Entwicklungsbeg- riff auseinandersetzen. Lange stand die Frage im Fordergrund, ob sich Entwicklungsvor- gänge zwangsläufig und unabhängig von äußeren Einflüssen, nach einem „vorprogram- mierten“ Plan vollziehen, oder ob Entwicklung vorrangig durch Umwelteinwirkungen ab- läuft. Zu den Modellen die sich aus dieser Frage heraus entwickelt haben, gehört unter An- derem das Modell der Reifung. Dieses sieht die biologischen Anlagen und Umweltfaktoren gleichermaßen als Entwicklungsfaktoren, die von den Anlagen gesteuerten Prozesse, je- doch als vordergründig für die Entwicklung. Das Modell der Entwicklung als Lernen, de- ren Vertreter Behavioristen wie Watson (1878-1958) und Skinner (1904-1990) sind, ver- steht Lernen als Wahrscheinlichkeit von Verhaltensänderung durch Erfahrungen und glie- dert sich in verschiedene Lerntheorien auf. Diese sind die Klassische Konditionierung, das Verstärkungslernen und Lernen am Modell.²⁰ Heute ist bekannt, dass genetische Faktoren, Umwelteinflüsse und Selbststeuerung sich wechselseitig bedingen und beeinflussen, wo- durch die Entwicklung eines Menschen voranschreitet²¹. Während der pränatalen Entwick- lung stehen beispielsweise Reifungsprozesse im Vordergrund, die genetisch bestimmt sind, später dominieren Erfahrungs- und Lernprozesse durch jeweilige Umweltgegebenheiten. Die weiteren Ausführungen dieser Arbeit orientieren sich an dem Entwicklungsmodell der Entwicklung als Interaktion von Subjekt und Objekt ²². Dieses Entwicklungsmodell sieht, im Gegensatz zu den zuvor kurz benannten Modellen, den sich- entwickelnden Menschen nicht nur als Black Box die mit Wissen gefüllt wird, sondern als aktiven Erkunder, der sich mit seiner Umwelt auseinandersetzt. Er exploriert und sucht nach Informationen, er struk- turiert diese und je nach Entwicklungsstand stellt er Fragen, um die gesammelte Informati- on noch expliziter zu verarbeiten. Der aktive Mensch braucht nicht motiviert zu werden: „Seine Erkenntnismöglichkeiten drängen nach Erprobung und Anwendung“²³. Der wich- tigste Vertreter und Entwickler dieses theoretischen Ansatzes ist Jean Piaget. Zu seinen Grundannahmen gehört, dass der Erkenntnisfortschritt eines Menschen in Sequenzen von einfachen zu komplexen Strukturen erfolgt. Der Motor der Entwicklung liegt in Problemen und Widersprüchen, die sich aus der Anwendung einfacher Denk- und Handlungsstruktu- ren ergeben und deren Lösung, der Aufbau einer komplexeren Struktur bedeutet²⁴. Piaget sieht die Grundlagen aller Entwicklungsschritte in der kognitiven Auseinandersetzung mit einem Vorhaben. Diese Auseinandersetzung erfolgt einerseits durch die kognitive Integra- tion neuer Erfahrungen oder Erlebnisse (Assimilation), in ein bereits bestehendes soge- nanntes Schema. Dabei entsteht eine neue Handlungs- und Denkstruktur. Andererseits wer- den bereits integrierter Schemata und Strukturen erweitert und angepasst (Akkomodation). Handlungs- und Denkstrukturen sind organisierte Verbindungen von kognitiven Schemata die eingerichtet werden, um eine Einordnung von Umwelteindrücken und Systematisierung von Erfahrungen zu ermöglichen. Das heißt, dass sich selbst ein motorischer Vorgang, wie die Fähigkeit des Greifens, erst durch die Assimilation oder Akkomodation dieser neuen Erfahrung entwickeln und verfestigen kann. Dieser ständige Umbau der Denk- und Hand- lungsstrukturen eines Menschen, ist laut Piaget nur durch die tägliche Interaktion mit Ge- genständen und Personen seiner Umwelt möglich.²⁵ An Piagets Modell orientieren sich die weiterführenden konzeptionellen Überlegungen, da es zu einem heilpädagogisch humanis- tischen Menschenbild passt, in dem der Mensch ebenfalls nicht nur als Black Box, sondern als von sich aus aktives Wesen gesehen und behandelt wird.

3.1.1 Einteilung der Entwicklungsstufen

Um die Entwicklungsschritte eines Menschen dokumentierbar und verständlich zu machen, gibt es unterschiedliche Einteilungen von Entwicklungsphasen, die sich zum einen auf das Lebensalter und zum anderen auf vorhandene Fähigkeiten beziehen. Die übliche Auftei- lung des Lebensalters gibt vor, dass das Säuglingsalter von der Geburt bis zum Ende des 1. Lebensjahres reicht, danach folgt vom 2. bis 6. Lebensjahr das Kleinkindalter und das Schulalter schließt sich im Übergang zur Pubertät zwischen dem 6./ 7. Lebensjahr an. Die Pubertät und Adoleszenz vollzieht sich vom 13 bis 21./ 24. Lebensjahr, danach gilt der Mensch als erwachsen ²⁶. Piaget hat sich mit der Einteilung der einzelnen Entwicklungsab- schnitte anhand der jeweils entwickelten Fähigkeiten auseinandergesetzt und dazu folgen- des Phasenmodell entworfen: Er benennt die Zeit nach der Geburt als Sensomotorisches Stadium, das bis zum 2. Lebensjahr anhält und in dem der Erwerb von sensomotorischer Koordination, praktischer Intelligenz und Objektpermanenz eintritt. Das Stadium vom 2. bis zum 7. Lebensjahr ist das Präoperationale Stadium und führt zu Beginn, gekennzeich- net durch den frühkindlichen Egozentrismus, zum Erwerb des Vorstellungs- und Sprach- vermögens. In dieser Zeit entwickelt sich das symbolische Denken zum begrifflichen Den- ken. Dem schließt sich die Phase der konkreten Operationen an. Denken verläuft im Sinne verinnerlichten Handelns, Vorausdenken und reflektiertes Handeln, sowie logische Schlussfolgerungen über Phänomene, die physische Objekte und konkrete Situationen betreffen, werden möglich. Mit etwa dem 12. Lebensjahr beginnt das Formaloperationale Stadium. Der Mensch hat nun die Fähigkeit mit Operationen zu operieren, das heißt, er kann nicht nur über konkrete Dinge, sondern auch über Gedanken nachdenken. Die Perio- de ist charakterisiert durch abstraktes Denken und das Ziehen von Schlussfolgerungen aus vorhandenen Informationen²⁷. Das Denken wie ein Erwachsener beginnt.

3.1.2 Das Kleinkindalter

Der Fokus dieser Arbeit liegt auf der Entwicklung des Menschen im Alter von 2 bis 6 Jah- ren und somit auf die Phase des Kleinkindalters beziehungsweise nach Piaget, im Präope- rationalen Stadium. In diesem Stadium ist die körperliche Entwicklung fast vollständig abgeschlossen. Die Kinder werden immer eigenständiger, da sie zunehmend sicherer allein Laufen können und ihre motorischen Fähigkeiten nur noch verfeinern müssen. Die Musku- latur, die Fähigkeit zur Balance und Koordination haben sich gut entwickelt und aus an- fänglich unsicheren Bewegungen werden immer sicherere und selbständige, fließende Be- wegungsabläufe. Die Feinmotorik wird stetig besser und die Auge- Hand- Koordination ist gut gereift. Die wesentlichen Aspekte dieses Zeitabschnitts liegen in der Sprachentwick- lung, den Spielformen, der Entwicklung von Orientierungsvorgängen und dem Aufbau sozial- emotionaler Kompetenzen²⁸. Sprache wird in diesem Alter immer mehr zum Aus- drucksmittel der Kinder. Die Vielfältigkeit der zuvor benutzten Laute geht verloren, es entstehen erste Satzbildungen die zur eigentlichen Sprache überleiten. Der Wortschatz er- weitert sich tagtäglich und explodiert von den 50 Worten eines zweijährigen Kindes, zu bereits 1000 Worten im 3. Lebensjahr. Während dessen entwickelt sich die Grammatik, da die Satzlänge zunimmt und aus anfänglichen Einwortsätzen mit sogenannten Inhaltsworten wie „Ball“ werden Mehrwortsätze mit Schlüsselworten wie „Mein Ball“. Die Wörter sind nicht mehr gleichwertig und werden differenziert genutzt, woraus sich die Grundprinzipien der Grammatikentwicklung ergeben.²⁹ Im Alter von 2 bis 6 Jahren ist die wichtigste Aus- drucksform und Entwicklungsmöglichkeit der Kinder das Spiel. In diesem großen Zeitab- schnitt werden alle Spielformen ausgelebt. Spielen beginnt mit dem einfachen Funktions- spiel wie beispielsweise dem Einüben von Bewegungsabläufen des Krabbelns oder Laut- und Wortwiederholung. Diese Tätigkeiten werden als äußerst lustvoll empfunden und viele Male wiederholt. Aus der Lust an der eigenen Bewegung entwickelt sich die Lust am Funktionieren und Erproben von Gegenständen. Dem schließt sich im 2. Lebensjahr das Konstruktionsspiel an. Die Kinder wenden sich dem Spielmaterial intensiv zu und gehen verstärkt sachgerechter damit um, mit dem Ziel etwas zu produzieren- diese Spielform ist bis in die Grundschulzeit, die Häufigste. Zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr entwickelt sich parallel das Symbolspiel, welches zeigt dass die Phantasie der Kinder immer ausge- prägter wird. Die reale Bedeutung eines Gegenstandes kann im Spiel aufgegeben und ge- wechselt werden, wodurch das Spiel eine wichtige Vorübung für das Innere Handeln ist, da geistige Vorstellungen möglich werden. Das Rollenspiel setzt im Kindergartenalter (3./ 4.- 6. Lebensjahr) ein. Die Kinder nehmen im Spiel unterschiedliche Rollen, aus ihrer Er- lebnis- und Erfahrungswelt, aber auch Fantasie, an. Sie ahmen nicht nur das Verhalten nach, sondern identifizieren sich mit der übernommenen Rolle. Im 5./ 6. Lebensjahr setzt das Regelspiel ein und zeichnet sich durch die verstärkte Form des Miteinander- und Zu- sammenspielens aus. Die Kinder übernehmen dabei Regeln von Erwachsenen oder älteren Kindern und sie erleben Regeln zunehmend als soziale Vereinbarungen. Die Kinder neh- men dabei Spielrollen ein, die an bestimmte Verhaltensvorschriften gebunden sind und sie sind fähig diese Rollen innerhalb kurzer Zeit zu wechseln.³⁰ Welche Bedeutung Spielen für die Entwicklung des Menschen haben kann, wird in Punkt 4.4.4 näher beschrieben.

Einen weiteren wesentlichen Entwicklungspunkt im Kleinkindalter, bildet die Entwicklung von Orientierungsvorgängen, deren nähere Erläuterung dient dem besseren Verständnis des kindlichen Wesens. Unter der Entwicklung von Orientierungsvorgängen wird das Be- wusstsein und die Kenntnis von Zeit, Ort und Situation in Bezug auf die Umwelt und die eigene Person verstanden. „Orientierungsvorgänge sind beim Menschen eng mit der Art seines Erlebens gekoppelt, das in verschiedenen Altersstufen unterschiedlich ist.“³¹.

Im Kleinkindalter ist das Erleben der Kinder vor allem physiognomisch. Das heißt, es ori- entiert sich an der Erscheinung der Dinge die ihnen begegnen. Dingen und Zuständen wer- den personifizierte Charakterzüge zugeschrieben, sie sind „freundlich oder böse“, „traurig oder lachen“. Da die Welt auf diese Weise wahrgenommen wird, ergibt sich eine Art magi- sche Ü berorientierung, die sich nicht auf reale, sachliche Gegebenheiten stützt, sondern auf den subjektiv erlebten Ausdrucksgehalt der Umwelt.³² Ein dunkler Raum kann bei- spielsweise als beängstigend und böse empfunden werden, obwohl es sich um das sonst so geliebte Kinderzimmer handelt. Erst mit dem Eintritt in das Schulalter lösen sich diese Überorientierungsvorstellungen langsam auf und Zustände wie Zeitvorstellungen werden greifbar und verlieren dadurch an Magie. Die Entwicklung eines Menschen läuft immer auf individuelle Weise ab. Es gibt keine festgelegten Zeiten und die einzelnen Entwick- lungsstufen können variieren, dies zeigt sich bereits in der Vielseitigkeit der Entwick- lungsmodelle und Einteilungsmöglichkeiten der einzelnen Entwicklungsphasen. Jeder Mensch hat während der einzelnen Entwicklungsphasen, bestimmte „ Entwicklungsfenster “ in denen er besonders empfänglich ist Dinge zu Lernen und wenn diese geschlossen sind, wird es schwer die entsprechenden Entwicklungsschritte nachzuholen. Unter kritischer Betrachtung muss Piagets Verständnis kindlicher Entwicklung erweitert werden, denn es besteht die Gefahr, das Wissen und den Entwicklungsstand von Kleinkindern zu unter oder überschätzen. Das Denken von Kindern sollte nicht generell einer spezifischen Entwick- lungsphase zugeordnet werden, oft gibt es eine Variationsbreite verschiedener Inhaltsbe- reiche im Denken des Kindes, die Entwicklungsphasen übergreifend sein kann.

3.1.3 Sozial- emotionale Entwicklung und Regulation im Kleinkindalter

Die Basis für eine gute Entwicklung bilden sozial- emotionale Kompetenzen und Regulati- onsfähigkeiten. Diese Basis wird bereits im ersten Lebensjahr gebildet und geht mit einer guten Eltern- Kind- Bindung einher. Nur gut gebundene Kinder können richtig aktive Menschen werden, denn je unsicherer und ungesunder das Bindungsverhalten ausgeprägt ist, desto eingeschränkter ist das Explorationsverhalten. Dies kann sich darin äußern, dass die kognitiven Entwicklungsprozesse eingeschränkt sind, da sich der junge Mensch immer wieder nur mit der Bindung zu seinen Eltern, oder entsprechenden ersten Bindungsperso- nen auseinandersetzen muss, um seine Existenz zu sichern. In den ersten Lebensjahren sind Kinder vorrangig vor Entwicklungsaufgaben gestellt, die sie dazu befähigen sollen in soziale Kontakte zu treten, handlungsfähig zu werden und mit Gefühlen umzugehen. Denn der Mensch ist von Geburt an ein soziales und sozial- aktives Wesen und wirkt auf seine Umwelt ein. Dies zeigt sich beim Säugling beispielsweise darin, dass er seinen Kopf inte- ressiert zu einer sprechenden Person dreht, oder nach der Mutter ruft, wenn er sich unwohl fühlt. Wenn der Säugling dabei durch seine Umwelt und deren Reaktion auf sein Verhalten verstärkt wird, kommt ein erster sozialer Austausch zustande und er lernt seine Umwelt beeinflussen zu können.³³ Einen besonderen Meilenstein in der sozialen Entwicklung eines Säuglings bildet das Einsetzen des Fremdelns. Die Kinder zeigen, dass sie zwischen be- kannten und fremden Personen unterscheiden können, dass sie Trennungsängste haben und es wird deutlich, wie die Eltern- Kind- Bindung entwickelt ist. Die Bindungstheorie von Bowlby und Ainsworth unterscheidet dabei vier verschiedene Bindungstypen.³⁴ Sicher gebundene Kinder gehören zum Bindungstyp B. Diese Kinder zeigen ein normales Bin- dungsverhalten wenn sie allein gelassen werden, indem sie direkt ihren Kummer ausdrü- cken. Beim Zurückkommen ihrer Eltern sind sie wie erlöst und fühlen sich im engen Kon- takt wieder geborgen. Das Bindungsmuster dieser Kinder zeichnet ein emotionales Wohl- befinden aus, sie haben einen unbefangenen und realitäts- angemessenen Umgang mit Be- lastungen, sind ausgeglichener, aktiver und holen sich bei Verunsicherung Hilfe, die sie auch komplikationslos annehmen. Sie haben gegenüber ihren Bindungspersonen Zuver- sicht. Kinder mit einer unsicher- vermeidenden Bindung zählen zum Bindungstyp A. In ihrem Bindungsverhalten zeigt sich wenig Emotion und sie suchen nach der Trennung von ihrer Bindungsperson keine Nähe zu ihr. Diese Kinder unterdrücken ihre Gefühle, erwarten Abweisung und vermeiden Nähe. Sie sind bei Belastungen stark verunsichert und Verleug- nen ihr Verlangen nach engeren Beziehungen, sondern verschieben ihre Aufmerksamkeit auf Objekte und misstrauen ihrem sozialen Umfeld. Der Bindungstyp C bezieht sich auf Kinder mit ambivalent- unsicherer Bindung. Sie zeigen großen Kummer wenn sie allein gelassen werden und wollen eigentlich nach der Rückkehr ihrer Bindungsperson deren Nähe, wehren sie und eine Interaktion mit ihr jedoch ab.

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¹ Eine der häufigsten angeborenen Stoffwechselerkrankungen. Vgl. Pschyrembel, 2004, S. 1411.

² Der Begriff Bindungsperson wird von mir in dieser Arbeit für Eltern, oder Personen die die Rolle der Eltern übernehmen, genutzt und bezieht sich auf intensive Beziehungen, die bis ins Kleinkindalter geknüpft werden, und vorrangig der Existenzsicherung dienen. Der Begriff Bezugsperson beschreibt enge Kontaktpersonen, die nicht so nahestehend wie die Bindungspersonen sind und nicht vorrangig der Existenzsicherung dienen und bezieht sich vor allem auf enge außerelterliche Beziehungen ab dem Kleinkindalter.

³ Langzeitpatienten: Kinder die 2007/ 08 länger als Ø 8,8 Tage stationär waren. Vgl. GEK, 2008, S. 19 f..

⁴ Voll- Rooming- in: Unterbringung von Mutter und Kind im gleichen Raum; hat sich weitgehend in den Entbindungskliniken durchgesetzt. Mutter und Kind sind tags und nachts im gleichen Raum; dies ist die ursprüngliche und erstrebenswerte Form des Rooming- in. Vgl. Springer/ Kersting/ Nehlsen, 2007, S. 2 f..

⁵ Vgl. Duden, 2010. Online im WWW unter URL: http://www.duden.de/suche [03.10.2010].

⁶ Vgl. Schlummer & Schlummer 2003. In: Pfohl, 2008, S. 11.

⁷ Vgl. Graf & Sprengler, 2008. In: Pfohl, 2008 S. 11.

⁸ Vgl. Pfohl, 2008, S. 11 f..

⁹ Vgl. Hollmann/ Benstetter, 2000, S. 28 ff..

¹⁰ Vgl. Pfohl, 2008, S. 15 ff..

¹¹ Vgl. Kindergarten heute, 2005, S. 5- 6.

¹² Vgl. Kindergarten heute, 2005, S. 5 f..

¹³ Zitat: Deutscher Berufsverband für Sozialarbeit, Sozialpädagogik und Heilpädagogik e.V., 2001, S. 3.

¹⁴ Vgl. BHP, 2001, S. 7, Online im WWW unter URL: http://www.heilpaedagogik.de/bhponline.de/down/public/1xxx-verband/1000-bb-ger.pdf [12.10.2009].

¹⁵ Vgl. BHP, 2001, S. 8.

¹⁶ In dieser Arbeit wird der Begriff Heilpädagogin verwendet, da es sich nach wie vor um einen Berufszweig handelt, der von Frauen dominiert wird. Dennoch bezieht sich diese Arbeit auch auf die Männer, die in die- sem Beruf anzufinden sind und die weibliche Form, soll keiner der Art der Diskriminierung dienen.

¹⁷ Vgl. BHP, 2001, S.13 ff..

¹⁸ Vgl. BHP, 2001, S.14 f..

¹⁹ Zitat: Remschmitdt, 2000, S. 3.

²⁰ Diese Modelle werden in der vorliegenden Arbeit nicht vertieft, gute Erklärungen finden sich dazu in Oerter/ Montada, 1998. Und Remschmidt, 2000.

²¹ Vgl. Hobmair, 2004, S. 17.

²² Vgl. Remschmidt, 2000, S. 3.

²³ Ziat: Oerter/ Montada, 1998, S. 57.

²⁴ Vgl. Oerter/ Montada, 1998, S. 57 und 518 ff..

²⁵ Vgl. Hobmair, 2004, S. 12 ff..

²⁶ Vgl. Remschmidt, 2000, S. 10 ff..

²⁷ Vgl. Textor, Online im WWW unter URL: http://www.kindergartenpaedagogik.de/1226.html [25.11.2009]

²⁸ Vgl. Remschmidt, 2000, S. 12 ff..

²⁹ Vgl. Straßburg/ Dacheneder/ Kreß, 2003, S. 59 f..

³⁰ Vgl. Zimmer, 2004, S. 88 ff..

³¹ Zitat: Remschmidt, 2000. S. 12.

³² Vgl. Remschmidt, 2000, S. 12.

³³ Vgl. Hopf, 2005, S. 27 ff..

³⁴ Vgl. Oerter/ Montada, 1998, S. 239 ff..