Wie Pflegefachkräfte auf einer Intensivstation Patienten mit COPD beim Weaning erleben

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung:

2. FoPro-Studie
2.1 Ziele der Studie

3. Definitionen von COPD
3.1 Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung der COPD
3.2 Ursachen der COPD
3.3 Perspektiven für die COPD
3.4 Nadelöhr Intensivstation - Die Rolle der Intensivpflege

4. Stand der Literatur
4.1 Betrachtungen der COPD-Patienten
4.1.1 Determinanten der notwendigen Atemarbeit
4.1.2 Zeitpunkt der Entwöhnung
4.1.3 Kriterien für ein erfolgreiches Weaning
4.2 Betrachtungen des Pflegepersonals
4.2.1 Stress am Arbeitsplatz der Intensivpflegekraft
4.2.2 Stressreaktion
4.2.3 Kurzfristige Stressreaktionen
4.2.3.1 Psychisches Befinden - Reaktionen des Denkens und des Fühlens
4.2.3.2 Physiologische Reaktionen - Biochemische Reaktionen des Körpers
4.2.4 Veränderungen des Leistungsverhaltens
4.2.5 Langfristige Stressreaktionen
4.2.6 Beeinträchtigung des psychischen Wohlbefindens

5. Design der Studie
Einschlusskriterien
Ausschlusskriterien
Durchführung der Studie
Beschreibung der Intensivpflegestationen
5.2 Informationsgewinnung:
5.3 Studienzeitplan

6. Interviewleitfaden

Literaturverzeichnis

Appendix I

Appendix II

Appendix III

Appendix IV

Appendix V

Glossar:

1. Einleitung:

Herr Franke, Fachkrankenpflegekräfte für Intensivpflege und Anästhesie und Herr Schwarzmann, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivmedizin, arbeiten beide seit langen Jahren in der Intensivpflege und studieren berufsbegleitend seit dem Wintersemester 2000 Pflege- und Gesundheitswissenschaft an der Universität Halle - Wittenberg.

Im Rahmen des Hauptstudiums führen die Studenten selbst forschungsorientierte Studienprojekte durch. Den Studenten wurde zur Inspiration für ein zu wählendes Studienobjekt eine Liste von bereits laufenden Forschungsprojekten vorgelegt.

Herr Franke und Herr Schwarzmann interessierten sich besonders für die von Frau Schäfer Diplompflegewirtin (FH), Herrn Michael Diplom-Pflegewirt (FH) und Prof. Dr. phil. Stephan Dorschner durchgeführte Studie mit der Fragestellung: "Entwicklung von Pflegeinterventionen zur Verbesserung der Lebensqualität von heimbeatmeten Patienten mit C hronic O bstructive P ulmonary D isease (COPD) und ihren Angehörigen". Bei den Interviews, die Frau Schäfer durchführte, wurde die Problematik der Beatmung der COPD-Patienten im Krankenhaus nur mit einigen wenigen Bemerkungen der Patienten gestreift, aus denen keine allgemeinen und objektiven Rückschlüsse gezogen werden können.

Durch ihre langjährige Arbeit auf der Intensivstation machten beide Studenten die subjektive Erfahrung, dass der Anteil der Patienten mit COPD immer größer wird und die Intensivpflege vor eine große Herausforderung stellt.

Ein großer Teil der Patienten die lange Zeit beatmet werden, haben eine COPD. Sowohl der immer höher werdende Kostendruck, als auch die hohe Mortalität zwingen alle Akteure, die COPD-Patienten behandeln, neue Strategien zu entwickeln, die ein schnelles Weaning der Patienten mit COPD ermöglichen und damit Leben verlängern oder erst möglich machen und zugleich enorme Kosten sparen.

Die COPD-Patienten durchlaufen während ihrer kritischen Zeit die Intensivtherapiestation. Dort werden Sie von Intensivpflegekräften kontinuierlich über 24 Stunden am Tag sehr eng betreut und beschützt. Lebenswichtige Aktivitäten des täglichen Lebens werden von den Intensivpflegekräften durchgeführt.

Um Ansätze für die Erforschung von neuen erfolgreicheren Strategien für die Intensivpflege zu finden beschlossen Herr Franke und Herr Schwarzmann die Durchführung einer qualitativen Studie mit dem Arbeitstitel:

"Wie erleben Pflegefachkräfte auf einer Intensivstation Patienten mit COPD beim Weaning^[1] ". Durch die Studie werden jeweils 8 Pflegefachkräfte in einem Krankenhaus der Maximalversorgung in Frankfurt und in einem Krankenhaus der Regelversorgung in Datteln interviewt. Die Gruppe der 8 Pflegefachkräfte besteht aus je 4 Pflegefachkräften mit der Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie oder Innere Medizin und Intensivmedizin und je 4 Pflegefachkräfte ohne Fachweiterbildung. Die jeweiligen Gruppen sind geschlechtsparitätisch konstruiert. Herr Zimmermann vom Institut für Pflege- und Gesundheitsforschung begleitet als wissenschaftlicher Supervisor das forschungsorientierte Studienprojekt.

Mit Hilfe der Erkenntnisse eines qualitativen Forschungsdesigns sollen Problemschwerpunkte und Stressoren in der Beziehung der Pflegefachkräfte zu den COPD-Patienten während der Weaningphase herausgearbeitet werden.

2. FoPro-Studie

Es gibt mittlerweile mehr Aufmerksamkeit für die Erkrankung der COPD weltweit. Der erste Welt-COPD-Tag am 19.11.03 ist ein Ausdruck dafür. Es gibt inzwischen eine internationale Behandlungsleitlinieninitiative (GOLD) und viele nationale Behandlungsleitlinien. Die Intensivpflege, und hier insbesondere das Weaning, sind bis jetzt darin nicht behandelt. Dies ist sehr schade. So entscheidet doch, wie wir aus unserer alltäglichen Empirie wissen, gerade die Qualität des professionellen Weanings oft über die Lebensperspektiven der Patienten. Das Intensivpflegepersonal muss in Zukunft immer komplexere Anforderungen in einer immer mehr limitierten Zeit erfüllen. Um für diese Anforderungen gerüstet zu sein muss das Pflegepersonal neue Strategien entwickeln, dies gilt ebenso für die pflegerische Begleitung der COPD-Patienten beim Weaning. Die Forschung steht auf diesem Gebiet in Deutschland noch ziemlich am Anfang.

Für die Weiterentwicklung von Forschungsfragen auf diesem Gebiet wollen wir mit folgender Fragestellung:

" Wie erleben Pflegefachkräfte auf einer Intensivstation Patienten mit COPD beim Weaning"

eine qualitative Studie durchführen.

2.1 Ziele der Studie

Grundlegende Erkenntnisse über das subjektive Erleben von Intensivpflegekräften von COPD-Patienten beim Weaning sollen gewonnen werden. Mit Hilfe der Erkenntnisse dieser qualitativen Befragung sollen Problemschwerpunkte und Stressoren in der Beziehung der Pflegefachkräfte zu den COPD-Patienten herausgearbeitet werden. Als weiter gestecktes Ziel gilt es Ansätze zur Erforschung pflegerischer Strategien zur Verbesserung des Weaning bei COPD-Patienten zu gewinnen.

Die Diagnose COPD ist nicht einfach festzustellen. Zurzeit gibt es eine weltweite Diskussion über die Definition der Erkrankung. Wir stellen im folgenden Text die Definition der Deutschen Atemwegsliga und die Definition der G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease (GOLD-Guidline) vor.

3. Definitionen von COPD

"Die meisten Patienten mit chronischem Husten und Auswurf entwickeln keine obstruktive Lungenerkrankung, sondern leiden an einer nicht obstruktiven chronischen Bronchitis ("simple chronic bronchitis").

Nach der WHO-Definition liegt eine chronische Bronchitis vor, wenn Husten und Auswurf über wenigstens 3 Monate in mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren bestehen. Eine chronisch obstruktive Bronchitis ist durch eine permanente Atemwegsobstruktion gekennzeichnet.

Das Lungenemphysem wird pathologisch-anatomisch definiert als irreversible Erweiterung und Destruktion der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen [2].

Es geht oft mit einer funktionell relevanten Atemwegsobstruktion einher. Zwischen dem Ausmaß der Destruktion im alveolären Bereich und der messbaren Atemwegsobstruktion besteht eine schlechte Korrelation. Beim Lungenemphysem ist die Gasaustauschfläche eingeschränkt.

Der Begriff COPD (C hronic O bstructive P ulmonary D isease) umfasst eine Symptomatik und funktionelle Beeinträchtigung der Lunge, die charakterisiert ist durch eine Kombination aus chronischem Husten, gesteigerter Sputumproduktion, Atemnot, Atemwegsobstruktion und eingeschränktem Gasaustausch. Die COPD lässt sich als eine Krankheit definieren, die durch eine progrediente, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems gekennzeichnet ist.

Nicht eingeschlossen in die Diagnose COPD werden andere Ursachen einer chronischen Atemwegsobstruktion wie Asthma, Mukoviscidose, Bronchiektasie und Bronchiolitis obliterans. Die Einteilung von COPD-Patienten in Patientengruppen mit chronisch obstruktiver Bronchitis mit oder ohne Lungenemphysem, ist mit einfachen Kenngrößen der Lungefunktion häufig schwierig, insbesondere in den Frühstadien. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung erscheint die Unterscheidung zwischen chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem mittels differenzierter Lungenfunktionsanalyse und bildgebender Diagnostik auch auf die optimale Nutzung vorhandener Therapieoptionen sinnvoll. Klinisch bedeutsam ist die Differenzierung zwischen COPD und Asthma, da Ursachen, Behandlung und Prognose beider Krankheitsbilder unterschiedlich sind." (vgl. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga 2002).

"Krankheitsstadieneinteilung der COPD

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(vgl. Bargon 2003)

3.1 Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung der COPD

"Lungenerkrankungen verursachen mit ca. 37 Milliarden DM die zweithöchsten Kosten aller Krankheitsgruppen in Deutschland. Nach Schätzungen der Epidemiologen werden Erkrankungen der Lunge im Jahre 2020 weltweit nach den kardiovaskulären Erkrankungen führend sein. Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) dürfte dann auf Platz 3, Pneumonie auf Platz 4 und Lungenkrebs auf Platz 5 der häufigsten zum Tode führenden Erkrankungen stehen." (vgl. Der Hausarzt 2002).

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen geht davon aus, dass 10 bis 30% der Erwachsenen in Deutschland an chronischer Bronchitis leiden. Davon entwickeln etwa 15 bis 20 % eine obstruktive Lungenerkrankung. Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung liegt bei ca. 5 %. Eine Aufteilung dieser Patientengruppe auf die oben beschriebene Stadieneinteilung der COPD kann nicht mit eindeutigen Zahlen belegt werden.

Die Erkrankung ist in den meisten Fällen in Relation zu dem Verhalten des Patienten fortschreitend. Werden die krankheitsbedingenden schädlichen Noxen gemieden, so kann in den vielen Fällen wieder das Niveau des normalen altersbedingten Abbaus an Lungenfunktion erreicht werden.

Die COPD hat eine erhebliche volkswirtschaftliche Bedeutung. Über 10.000 COPD-Patienten gehen im Alter zwischen 52 und 55 Jahren vorzeitig in Rente. (vgl. Bericht des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion 2000).

"Unbestritten ist die enorme sozioökonomische Bedeutung der COPD. Krankenhausstatistiken weisen seit 1996 für alle obstruktiven Atemwegserkrankungen 2,7 Mio. Krankenhaustage in Deutschland auf, der weitaus größte Teil dürfte zu Lasten der chronischen Bronchitis und ihrer Folgen gehen. Hochgerechnet aus den Angaben der AOK verursacht die chronische Bronchitis jährlich etwa 25 Mio. Arbeitsunfähigkeitstage; die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten betragen, zurückhaltenden Schätzungen zufolge, etwa 5,93 Mrd. Euro.

Nach einer prospektiven Krankheitskostenstudie an 785 COPD-Patienten fallen hochgerechnet direkte Kosten von 4,50 Mrd. Euro und indirekte Kosten von 3,94 Mrd. Euro durch die COPD in Deutschland an. Den größten Teil der direkten Kosten nehmen hierbei mit 41,4 % die Arzneimittelkosten ein, gefolgt von den Kosten für Hospitalisierung mit 31,6 % und den Kosten für ärztliche Leistungen mit 20,6 %.

Bei den indirekten Kosten bildet die Arbeitsunfähigkeit mit einem Anteil von 45,8 % den größten Kostenblock, gefolgt von den Pflegekosten mit 21,7 %." (vgl. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga 2002).

3.2 Ursachen der COPD

Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat in einem Gutachten im Jahre 2002 festgestellt, dass in Deutschland ca. 90 % aller COPD-Fälle auf das Rauchen zurückzuführen sind. Alle anderen Ursachen sind in den verbliebenen 10 % repräsentiert. Hier sind insbesondere schädliche Noxen in unserer Atemluft (Umweltverschmutzung), berufliche Exposition und sozialökonomischer Status zu nennen. (vgl. Bericht des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen 2000).

3.3 Perspektiven für die COPD

Kurz- und Mittelfristig wird die Anzahl der COPD-Patienten steigen. Es ist damit zu rechnen, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen und Krankenhausaufenthalte von COPD-Patienten aus diesem Grund auch zunehmen werden.

Viele COPD-Patienten werden während ihres Krankenhausaufenthaltes intensivpflichtig. Entweder Sie kommen bereits wegen einer schweren akuten dekompensierten Exazerbation oder sie entgleisen mit Ihrer COPD als Nebendiagnose während der Behandlung einer anderen Haupterkrankung. Nach Einführung der DRG wird die adäquate zeitliche Behandlung der COPD-Patienten in der Institution Krankenhaus schwieriger. Die DRG Einführung soll unter anderem die Krankenhausverweildauer erheblich verkürzen. Das therapeutische Team im Akutkrankenhaus ist gezwungen in dem vorgegebenen neuen Rahmen dem COPD-Patienten eine adäquate Behandlung zukommen zu lassen. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, nicht einfach weiter zu behandeln wie bisher, sondern zu forschen ob nicht neue Strategien bei der Behandlung der COPD-Patienten notwendigerweise entwickelt werden können.

3.4 Nadelöhr Intensivstation - Die Rolle der Intensivpflege

Der COPD-Patient hat bei Narkosen ein wesentlich höheres Risiko als Patienten ohne diese Erkrankung. Die gleiche Aussage kann für die mechanische Beatmung gemacht werden.

Behandlungsdauer und Behandlungserfolg werden nicht allein durch die eingesetzten Medikamente und dem ärztlichen Know How bestimmt. Den Pflegefachkräften kommt bei der Behandlung der COPD-Patienten eine herausragende Rolle zu.

Die Pflegefachkräfte versorgen und begleiten über 24 Stunden den Patienten. Der direkte Kontakt mit dem Patienten ist intensiver und zeitlich viel aufwändiger als bei allen anderen Mitgliedern des therapeutischen Teams.

Intensivpatienten sind zum Teil in den Aktivitäten des täglichen Lebens völlig von dem professionellen Arbeiten der Pflegefachkräfte abhängig.

Gerade während einer akuten schweren Exazerbation haben COPD-Patienten Todesängste durchzustehen. Abhängig zu sein kann sehr bedrückend sein. Zentrales Ziel der Pflegefachkräfte muss es sein dem Patienten die Angst und die Hilflosigkeit zu nehmen. Wichtig ist es dem Patienten ein Gefühl der Sicherheit zu vermitteln und seine Autonomie zu respektieren und zu fördern, sowie seine Möglichkeiten zur Selbstpflege.

4. Stand der Literatur

Um die Fragestellung in der Literatur zu recherchieren, nutzten die Autoren per Handsuche gefundene Fachartikel, Vortragsreihen zu der Thematik, Skripte von Selbsthilfegruppen, Gespräche mit Pflegeexperten und Datenbankrecherche in Medline und allgemein im Internet. Es wurde mit den Keywords: „COPD AND ¢mechanical ventilation¢ AND (nurse OR nurses OR nursing)“ in dem Zeitspektrum von 1998 – 2003 gesucht. Es wurden über 400 Ergebnisse von Medline gefunden.

[...]

^[1] Weaning bezeichnet die Entwöhnung des Patienten von der Beatmungsmaschine