Die psychische Situation von Müttern nach der Geburt eines Kindes

Inhaltsverzeichnis

Danksagung

1 Einleitung

2 Theorieteil
2.1 Unterscheidung postpartaler psychischer Erkrankungen
2.1.1 Das postpartale Stimmungstief
2.1.2 Die Wochenbettdepression
2.1.3 Die Wochenbettpsychose
2.2 Die postpartale Depression
2.2.1 Die postpartale Depression – eine Sonderform der Depression?
2.2.2 Welche Faktoren begünstigen eine postpartale Depression?
2.2.3 Biochemische Modellvorstellung zur Entstehung postpartaler Depressionen
2.2.3.1 Funktionen des Hormons Progesteron
2.2.3.2 Hormonelle Veränderungen während des Reproduktionszyklus
2.2.3.3 Hormone als Auslöser postpartaler Depressionen
2.2.4 Psychodynamische Erklärungsansätze
2.2.5 Psychosoziale Betrachtungsweisen
2.2.6 Zusammenfassung

3 Die Kaiserschnittgeburt
3.1 „Notausgang“ ins Leben
3.2 Die GEK-Kaiserschnitt-Studie
3.3 Trauma durch Sectio - körperliche und psychische Folgen

4 Untersuchungsannahmen

5 Methodenteil
5.1 Aufbau des Fragebogens
5.1.1 Fragen zur Schwangerschaft und Geburt
5.1.2 Angewandte psychologische Tests
5.2 Beschreibung der Stichprobe
5.3 Methodische Vorgehensweise

6 Ergebnisse
6.1 Auswertung der demographischen Daten
6.2 Geburtsmodus und erinnertes Schwangerschafts- und Geburtserleben
6.3 Geburtsmodus und körperliche und psychische Folgeerscheinungen
6.4 Geburtsmodus und postpartale psychische Beschwerden
6.4.1 Geburtsmodus und Wochenbettdepression
6.4.2 Geburtsmodus und postpartale Depression sowie Zustandsangst
6.5 Frühere psychische Erkrankungen und Geburtsmodus sowie postpartale psychische Beschwerden
6.6 Persönlichkeitsfaktoren und Geburtsmodus
6.7 Persönlichkeitsfaktoren und Wochenbettdepression bzw. postprtale Depression
6.8 Geburtsmodus und körperliches und sexuelles Empfinden

7 Diskussion
7.1 Geburtsmodus und Schwangerschafts- bzw. Geburtserinnerungen
7.2 Geburtsmodus und postpartale körperliche sowie psychische Folgeerscheinungen
7.3 Geburtsmodus und postpartale Depressionen sowie postpartale Ängste

8 Resümee und Ausblick

9 Literaturverzeichnis

10 Tabellenverzeichnis

11 Anhang

Danksagung

Im Vorfeld möchte ich mich bei all denen bedanken, die mir bei der Umsetzung der Diplomarbeit mit Rat und Tat zur Seite standen.

Dank gebührt dem Hebammenteam und anderen Mitarbeitern des Geburtshauses am Marienplatz Nr.2 in Leipzig, die durch ihre Kooperationsbereitschaft den Grundstock für diese Arbeit bereithielten. Die Rede ist von den Müttern. Ihnen möchte ich ebenfalls einen großen Dank zukommen lassen. Danke für ihr Engagement und Interesse sowie vertrauensvollen Umgang mit einer sehr persönlichen Thematik.

Bedanken möchte ich mich auch bei meinen Betreuern, Prof. Dr. Harald Petermann und Dr. Carola Freigang, deren hilfreiche Unterstützung zu manch neuen Denkanstößen verholfen hat.

Dank gebührt auch Ulrike Schlase-Böhme, Leiterin der Leipziger Selbsthilfegruppe des Vereins „Schatten und Licht e.V.“, die eine vielfältige Literaturliste zu dieser Thematik bereithielt.

Ich danke meiner Frau, meiner Familie, meinen Freunden und den Mitmenschen, die durch ihr Interesse an dieser Arbeit zu einem guten Gelingen beigetragen haben.

1 Einleitung

Es mag anfänglich etwas seltsam wirken, manchem scheint es auch exotisch vorkommen, dass gerade ich als Mann und Vater eine Studie veröffentliche, die sich mit der psychischen Situation von Frauen nach der Geburt befasst. Doch oft ist es im Leben so, dass man erst dann die Feinheiten einer bestimmten Begebenheit kennenlernt, wenn man mit ihr konfrontiert wird. Und manchmal kommt dann eins zum anderen und etwas Neues entsteht. So erlebte ich die Kaiserschnittgeburt meines ersten Sohnes, die jedoch so, wie sie ablief, nicht geplant war. Es war ein Kaiserschnitt, der sich unter der Geburt ankündigte. Damit gehört er in die Gruppe der Sekundärkaiserschnitte. Meine Frau und ich waren glücklich, unser Kind in den Armen halten zu können. Es war ein wunderbarer Moment. Die Trauer über den Ablauf und die Wut über die fehlende Betreuung durch das Klinikpersonal verblassten, verschwanden jedoch nie. Knapp ein Jahr später wurde meine Frau erneut schwanger, und es stand von vornherein fest, dass eine Krankenhausgeburt nicht in Frage kommt. Aber mit der Hausgeburt unseres zweiten Sohnes entstanden neue Gedanken. Diese Geburt war für meine Frau eine Art Wiedergutmachung des ersten Geburtserlebnisses, es entstanden aber auch Schuldgefühle dem Erstgeborenen gegenüber, dem sie dieses Erlebnis nicht geben konnte.

Ähnliche Erlebnisse und Gefühle beschrieben mir auch andere Frauen, wenn wir uns über das Thema Geburt unterhielten. Da ich in dieser Zeit mitten in meinem Psychologiestudium steckte, entstand die Idee, mich im Rahmen meiner Diplomarbeit mit dieser Thematik näher zu befassen. Damit war der Weg bereitet für die nun vorliegende Arbeit, auf dem auch ich festgefahrene Sichtweisen ablegen musste.

Bei ersten Recherchen bekam ich immer wieder zu lesen, dass die Kaiserschnittrate in den letzten Jahren enorm gestiegen ist. Angesicht dessen erkannte ich die Aktualität, die diese Thematik mit sich bringt. Können psychische Erkrankungen der Mütter, wie Wochenbettdepressionen, in einem Zusammenhang gesehen werden, mit dem Geburtsverlauf, den sie erlebten?

Inhalt und Ziel dieser Arbeit bestehen darin, das psychische Befinden von Frauen nach einer Geburt unter dem Gesichtspunkt des Geburtsverlaufes zu betrachten. Dabei möchte ich keinesfalls die Notwendigkeit und die lebensrettende Funktion der Schnittgeburt absprechen. Vielmehr möchte ich für einen bedachten Umgang mit dieser

Geburtsform sensibilisieren. Dies richtet sich vor allem an medizinisches und geburtshelfendes Personal in der Zeit der Schwangerschaft, aber auch an die Familien, in denen Frauen eine Kaiserschnittgeburt erlebten. Die Geburt eines Kindes ist nicht nur mit glücklichen Gefühlen besetzt. Genauso wichtig ist der Raum, der gegeben sein muss, um Gefühle wie Sorgen, Ängste, Wut, Trauer und andere äußern zu dürfen.

Beginnen werde ich die Arbeit mit den nach einer Geburt auftretenden psychischen Beschwerden. Danach gehe ich auf den Kaiserschnitt, als eine Form der Geburt, näher ein, bevor ich die Ergebnisse meiner Studie vorstelle.

2 Theorieteil

2.1 Unterscheidung postpartaler psychischer Erkrankungen

Psychische Erkrankungen stellen im Zusammenhang mit der Zeit nach einer Geburt die häufigsten Komplikationen dar (Hofecker-Fallahpour et al., 2005). Allgemein bekannt für diese Art von Beschwerden sind vor allem Begriffe wie Baby-Blues oder Wochenbettdepressionen. Während sich in der Bevölkerung der Begriff Wochenbettdepression für jegliche Arten von psychischen Störungen nach einer Geburt manifestiert hat, werden in medizinischen und psychologischen Fachkreisen die Symptome je nach Schweregrad unterschieden, wobei die Grenzen fließend sind. Da rund 8 von 10 Frauen am postpartalen Stimmungstief leiden, dem so genannten Baby-Blues, wird dieser Erscheinung kein medizinischer Krankheitswert zugeschrieben. Anders verhält es sich mit der Wochenbettdepression und der Wochenbettpsychose, die sich durch die Schwere ihrer Symptomatiken unterscheiden. Während an einer Wochenbettdepression etwa 10% der Frauen erkranken, leidet knapp eine von hundert Frauen (Dalton, 2003) bzw. eine bis drei von tausend Frauen (Nispel, 2001) an der Wochenbettpsychose, die im schlimmsten Falle das Wohl der Mutter und des Kindes beeinträchtigt und zur Kindstötung führen kann (Dalton, 2003).

Während Veränderungen im Verhalten der Frauen nach der Entbindung bereits in der Antike beschrieben wurden, gewann die Thematik erst 1950 durch den amerikanischen Arzt Kline (1955) und den englischen Arzt Hegarty (1955) im angloamerikanischen Raum zunehmend an wissenschaftlicher Bedeutung. Im deutschsprachigen Raum hingegen wuchs das Interesse an psychischen Erkrankungen rund um die Geburt erst in den letzten 10 bis 20 Jahren (Hofecker–Fallahpour et al., 2005).

Der Begriff „postpartal“ bezieht sich aus gynäkologischer und geburtshelfender Sicht ausschließlich auf die vier bis sechs Wochen, die sich an die Geburt anschließen, der eigentlichen Wochenbettzeit. Über eine Erweiterung dieses Begriffs wird immer wieder diskutiert, da zahlreiche epidemiologische Studien der letzten Jahre zeigten, dass Stimmungsstörungen bereits während der Schwangerschaft auftreten oder aber auch über Jahre anhalten können (Dalton, 2003). Im Gegensatz dazu leidet nur eine kleine Untergruppe von Frauen an psychischen Störungen ausschließlich während dieser Postpartalzeit. Austin (2004) erwägt, den Begriff „perinatale Periode“ einzuführen, der den Zeitraum von der Schwangerschaft bis zum ersten Lebensjahr des Kindes einschließt. Dieser Zeitpunkt scheint eher willkürlich gesetzt, da es sich dabei um keine markante Übergangssituation im Leben von Mutter und Kind handelt (Dalton, 2003). Aus diesem Grund erwägen Hofecker-Fallahpour et al. (2005) von dem Zeitraum der frühen Mutterschaft zu sprechen, der mit der Zeugung des Kindes beginnt und mit dem Eintritt des Kindes in eine Kindertageseinrichtung endet. Diese Einteilung unterstreicht die typischen Veränderungen und notwendigen Anpassungen an die neue Rolle der Mutter und des Paares (Hofecker-Fallahpour et al., 2005).

Die Uneinigkeit, die zur Bestimmung des Zeitraumes herrscht, ab wann von einer postpartalen psychischen Erkrankung gesprochen werden kann, spiegelt sich auch in der Unterscheidung der Schwere der Symptomatik und der damit verbundenen Bezeichnung der Störung wider. Aus diesem Grund äußerte Matthey (2004) den Gedanken, postpartales Stimmungstief, Wochenbettdepression und Wochenbettpsychose zu einer umfassenderen Bezeichnung wie „affektive Störungen in der Postpartalzeit“ zusammenzufassen.

Dennoch werde ich in den folgenden Kapiteln auf die in der Literatur häufig genannten Unterschiede postpartaler psychischer Erkrankungen eingehen sowie näher beschreiben, wobei die postpartale Depression, auch Wochenbettdepression genannt, eine ausführlichere Bedeutung erfährt. Dabei wird die Reihenfolge von der Schwere der Symptomatik bestimmt, so dass zunächst das postpartale Stimmungstief näher betrachtet wird.

2.1.1 Das postpartale Stimmungstief

Wie bereits erwähnt, wird im Volksmund diese Art von Symptomatik, die in den ersten 10 bis 12 Tagen nach der Entbindung auftreten kann, auch Baby-Blues genannt. Sie tritt in allen sozialen Schichten und Kulturen, unabhängig vom Familienstand, wirtschaftlichen Verhältnissen, Geburtsverlauf und äußeren Stressfaktoren auf. Die hohe Rate an Frauen, die von solchen Erfahrungen sprechen, lässt vermuten, dass diesen Symptomen eher physiologische als pathologische Ursachen zugrunde liegen (Dalton, 2003; Hesse, 2005). Dennoch zeigte sich in einer Studie von Gröhe (2003), dass es Faktoren gibt, die das Risiko für das postpartale Stimmungstief erhöhen. So wurden z.B. Erstgebärende, längere Geburtsverläufe und regelmäßige psychische Probleme in Verbindung mit dem Menstruationszyklus als Einfluss nehmende Faktoren genannt.

Wahrgenommene Gefühle wie Müdigkeit, Lustlosigkeit oder häufiges Weinen verbunden mit der Erschöpfung nach der Geburt beschreiben einen natürlichen Vorgang, der der Ermüdung nach einem harten Arbeitstag gleichgesetzt werden kann. Auslöser für diesen Gemütszustand sind vielfältig und reichen vom Lesen der Geburtsanzeige und der Erleichterung nach den Anstrengungen der Geburt über die Sorge, zuwenig Milch für das Neugeborene zu haben, ironische Bemerkungen des sozialen Umfeldes bis hin zu dem Empfinden, das Kind sei hässlich oder entstehende Zukunftsängste. Auch wenn das postpartale Stimmungstief keine tatsächliche Erkrankung darstellt, sollte es dennoch von Partnern, Familie und Freunden der jungen Mutter ernst genommen und beobachtet werden. Halten die Symptome wie Erschöpfung, Konzentrationsschwierigkeiten, Ängstlichkeit oder übermäßige Sorge um das Wohlergehen des Säuglings länger als 10 bis 12 Tage an, so steigt die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung einer Wochenbettdepression, die im nächsten Kapitel näher beschrieben wird (Dalton, 2003).

2.1.2 Die Wochenbettdepression

Zunächst sei an dieser Stelle eine Definition von Dalton (2003) genannt, mit deren Hilfe die Wochenbettdepression charakterisiert und von dem postpartalen Stimmungstief unterschieden werden kann.

„In der Zeit nach der Entbindung bis zum erneuten Einsetzen der Menstruation erstmalig auftretende schwere, ärztliches Eingreifen erfordernde psychische Symptome (Dalton, 2003; S. 13)“.

Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass keine zeitliche Begrenzung genannt wird, ein postpartales Stimmungstief jedoch auf maximal 14 Tage nach der Entbindung begrenzt wird. Weiterhin wäre eine professionelle Behandlung von Nöten. Frauen, die schon vor Schwangerschaft und Geburt psychiatrische oder psychologische Hilfe in Anspruch genommen haben, gehören der Definition nach nicht dazu, da explizit von der Erstmaligkeit des Auftretens der Symptomatik gesprochen wird. Da in der Definition das Wort Depression nicht genannt wird, können auch einzelne Symptome einer Depression, wie Erschöpfung, extreme Reizbarkeit und Schlafstörungen als behandlungsbedürftige postpartale psychische Erkrankung angesehen werden (Dalton, 2003).

Wie auch beim postpartalen Stimmungstief tritt die Wochenbettdepression unabhängig vom sozialen Status, von Kultur, Gefühle bzgl. des Kindes, Informationen durch Vorbereitungskurse etc. auf. Während einige Autoren davon ausgehen, dass etwa 10% aller Frauen daran erkranken (z.B. Dalton, 2003), sprechen andere Autoren von einer Dunkelziffer, die weitaus höher sein kann als 20% (z.B. Hesse, 2005). Ein Grund dafür wird vor allem darin gesehen, dass das Thema weitestgehend tabuisiert wird und die Hemmschwelle, zum Arzt zu gehen, für die betroffenen Frauen sehr hoch ist. Ein weiterer Grund liegt in der erschwerten Diagnose einer postpartalen Depression, da die Übergänge von Erschöpfungszuständen nach der Geburt oder auch vom postpartalen Stimmungstief zu einer depressiven Erkrankung fließend sind. Während sich einige Autoren (Hofecker – Fallahpour et al., 2005) stark an der gängigen Definition des Begriffs „postpartal“ orientieren und nur dann von einer Wochenbettdepression ausgehen, wenn diese vier bis höchstens sechs Monate nach der Geburt auftritt, geht z.B. Austin (2004) davon aus, dass es sich auch dann um eine postpartale Depression handeln kann, wenn Symptome wie Traurigkeit, Leeregefühl, Energiemangel, Schlafstörungen, Desinteresse, Ängste, Panikattacken oder Zwangsgedanken ein Jahr nach der Geburt und später auftreten. Daraus entsteht eine große Zeitspanne für die Diagnose einer postpartalen Depression. Sie reicht von kurz nach der Geburt bzw. im Anschluss an den „Baby-Blues“ bis hin zum Zeitpunkt des Abstillens oder dem erneuten Einsetzen der Menstruation (Hesse, 2005).

Bevor ich noch einmal näher auf die Besonderheiten eine postpartalen Depression eingehe, werde ich zunächst auf die Wochenbettpsychose, als eine der schwersten psychischen Erkrankungen nach der Entbindung, eingehen.

2.1.3 Die Wochenbettpsychose

Wie bereits mehrfach erwähnt, gehört diese Form der Erkrankung zu den schwersten psychischen postpartalen Erkrankungen und ist durch Symptome wie Verwirrtheit, irrationalem Verhalten, dem Auftreten akustischen oder optischen Halluzinationen und zeitlicher sowie räumlicher Desorientierung charakterisiert. Sie beginnen meist kurze Zeit nach der Entbindung mit einer plötzlich einsetzenden Persönlichkeitsveränderung der Frau. Dabei wechseln sich bewusstseinsklare Momente mit extrem irrationalen Aussagen und/oder Handlungen ab. So entstehen Ängste, das Klinikpersonal oder die betreuende Hebamme würden das Kind vergiften oder es in einem unachtsamen Moment mit einem fremden Kind vertauschen. Aber auch interne, dem Kind schadende Gedanken entstehen. Sie reichen von der Ablehnung des eigenen Kindes bis hin zur Kindstötung. Obwohl sich die betroffenen Mütter der Gefahr dieser Gedanken durchaus bewusst sein können, fällt es ihnen schwer, sich zu äußern. Es entstehen Angst und Schuldgefühle, als Mutter versagt zu haben, die dazu führen, dass auch Zwangsgedanken oder –handlungen entstehen (Dalton, 2003; Hesse, 2005).

In der Theorie wird die postpartale Psychose in die depressive, die manische und die schizophrene Form unterteilt. Dabei ist die depressive Form charakterisiert durch Antriebs-, Bewegungs- und Teilnahmslosigkeit sowie Versagensgefühle. Im Gegensatz dazu spiegeln die Symptome der manischen Variante einen gesteigerten Antrieb, motorische Unruhe, Verworrenheit und Wahnvorstellungen wider. Es sind vor allem die Halluzinationen, die die schizophrene Art der Wochenbettpsychose bestimmen. In der Praxis sind jedoch häufiger Mischformen anzutreffen (Hesse, 2005).

Während die Wochenbettdepression nur schwer vom sozialen Umfeld als ernstzunehmende Erkrankung wahrgenommen wird, ist die Behandlungsbedürftigkeit einer Wochenbettpsychose für Familie und Freunde anhand der Symptome häufiger erkennbar und erleichtert die Annahme professioneller Hilfe in einer stationären Einrichtung (Dalton, 2003). Aufgrund dieser Tatsache stellt die Wochenbettpsychose die am häufigsten erkannte und behandelte postpartale psychische Erkrankung dar. Weiterhin lässt sich der Zeitpunkt der Erkrankung besser erfassen, da etwa 75% der betroffenen Mütter innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Entbindung stationär aufgenommen werden (Rohde, 2001). Aber auch hier gibt es Ausnahmen. Besondere Stressfaktoren, wie dem plötzlichen Abstillen oder einem andauernden Schlafmangel lassen eine postpartale Psychose auch zu einem späteren Zeitpunkt entstehen. Trotz unklarer Ursachenklärung zeigen Erstgebärende ein erhöhtes Erkrankungsrisiko (Hesse, 2005).

Nachdem ich nun auf die drei häufigsten psychisch relevanten Belastungen, die nach einer Entbindung auftreten können, eingegangen bin, werde ich in den folgenden Kapiteln der Wochenbettdepression meine besondere Aufmerksamkeit widmen.

2.2 Die postpartale Depression

Kann man bei der Wochenbettdepression von einer besonderen Form der Depression sprechen, gibt es kulturelle Unterschiede und welche möglichen Ursachen begünstigen ihr Auftreten – mit diesen Fragen werde ich mich in den nachfolgenden Kapiteln beschäftigen.

2.2.1 Die postpartale Depression – eine Sonderform der Depression?

Aufgrund fehlender Anhaltspunkte, die diese Form der Depression von anderen Formen unterscheidet, plädieren einige Autoren dafür, dass es sich bei der postpartalen Depression um eine Depression nach der Geburt handelt, also kein eigenständiges Krankheitsbild darstellt. Durch den Begriff „postpartal“ wird lediglich der Zeitpunkt des Auftretens einer Depression festgelegt, symptomatisch gibt es jedoch keine Unterschiede (z.B. Hofecker-Fallahpour et al. 2003, Riecher-Rössler, 2005; Riecher-Rössler, O’Hara, et al. 2000; Brocktington, 1996; Whiften, 1991).

Andere Autoren (Hesse, 2005; Rohde, 2004; Dalton, 2003) sehen aufgrund des besonderen Zeitpunktes des Auftretens der Depression deutliche Unterschiede, die eine eigenständige Diagnose rechtfertigen. So wird erwähnt, dass die Durchschlafstörungen, die auch für andere Formen der Depression charakteristisch sind, vielmehr durch den Schlafrhythmus der Neugeborenen hervorgerufen werden. Dabei fühlen sich die jungen Mütter in den Morgenstunden sehr aktiv, am Abend jedoch leer und ausgebrannt, während es sich bei den Depressionen anderer Art so verhält, das der Tag eher müde und erschöpft beginnt und durch Antriebslosigkeit bestimmt wird. Weiterhin sei die mögliche Gewichtszunahme von Müttern, bekannt als mütterliche Fettsucht, ein spezifisches Merkmal der postpartalen Depression, während bei der typischen Depression eher eine Gewichtsabnahme erkennbar ist. Neben diesen Symptomen leiden die Mütter an einer erhöhten Reizbarkeit bis hin zu aggressiven Verhalten, ein weiterer Unterschied zur depressiven Episode (Dalton, 2003).

Nicht in jedem Fall zu beobachten, aber in Verbindung mit den genannten und anderen Symptomen, rechtfertigt die so genannte „Galaktorröh“, die das über Monate nach dem Abstillen Vorhandensein von Muttermilch beschreibt, die Unterscheidung zu anderen Depressionen. Als Grund dafür wird der erhöhte Prolaktinwert genannt. Prolaktin, ein Hormon der Hirnanhangsdrüse, ist unter anderem dafür verantwortlich, die mütterliche Brust auf das Stillen vorzubereiten (Dalton, 2003).

Die Funktionen des Hormons Prolaktin und dessen Einfluss auf Stimmungsschwankungen während Schwangerschaft, Geburt und Zeit nach der Entbindung soll ab Kapitel 2.2.3 näher betrachtet werden.

Es wurde bereits erwähnt, dass vor allem Erstgebärende ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufzeigen. Wenn man das Alter der Erstgebärenden jedoch mit dem Zeitpunkt der Erstmanifestation einer Depression bei Frauen in der Bevölkerung vergleicht, so fällt beides in den Lebensabschnitt des jungen Erwachsenenalters (vgl. Hofecker-Fallahpour et al., 2005). Diesbezüglich bleibt es schwer zu sagen, welche Ursachen der Depression zugrunde liegen und ob eine Unterscheidung zwischen postpartaler Depression und der Form nach ICD-10 (Rohde, 2004) gerechtfertigt ist.

Unbeantwortet bleibt weiterhin, welche Rolle der Partner, die Familie oder die Freunde spielen? Welche Erwartungen hat die Mutter an ihr soziales Umfeld und auch an das Leben mit einem Kind? Ebenso entsteht die Frage, ob bestimmte Persönlichkeitsmerkmale der Mutter vorliegen, die eine postpartale Depression begünstigen und ob diese ausreichen, von einer speziellen Depressionsform zu sprechen. Ob es diesbezüglich gewisse Risikofaktoren gibt, die eine postpartale Depression fördern, soll im folgenden Kapitel beschrieben werden.

2.2.2 Welche Faktoren begünstigen eine postpartale Depression?

Die Ursachen und Risikofaktoren sind vielfältig und erst ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Umstände kann zu einem Zusammenbruch von vorhandenen Bewältigungsstrategien führen. So kann es sein, dass trotz günstiger biologischer und psychologischer Ausgangsbedingungen eine empfundene Belastung im sozialen Umfeld in einer psychischen Krise endet. Andererseits ist eine hohe biologische Vulnerabilität ausreichend, damit die Mutter durch die Betreuung ihres Säuglings, an die Grenzen der eigenen psychischen Belastbarkeit geführt wird (Hofecker-Fallahpour et al., 2005).

In der Literatur herrscht weitestgehende Einigkeit darüber, dass frühere depressive oder andere psychischen Erkrankungen sowie psychopathologische Auffälligkeiten während der Schwangerschaft die wichtigsten Risikofaktoren für eine postpartale Depression darstellen (Hesse, 2005; Hofecker-Fallahpour et al., 2005; Dalton, 2003; Riecher-Rössler, 1997; O’Hara & Swain, 1996; O’Hara et al., 1991; O’Neill et al., 1990; Buesching et al., 1986). So erhöht sich das Risiko für jene Frauen, an einer Wochenbettdepression zu erkranken, um 10-25% (O’Hara & Swain, 1996). Andererseits berichtet Dalton (2003) über ein erhöhtes Erkrankungsrisiko, wenn die Frauen während der Schwangerschaft seltener über Symptome wie Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit, Müdigkeit oder Übelkeit klagten. Weiterhin traten Wochenbettdepressionen vor allem bei den Müttern auf, die eine auffällig positive Einstellung zu Mutterschaft und dem für sie damit verbundenen Stillen angaben, sich über die Schwangerschaft am meisten freuten, im letzten Drittel der Schwangerschaft sehr euphorisch waren und das Leben mit Kind gedanklich bis ins letzte Detail durchorganisierten (Dalton, 2003). Oft sind es aber auch Frauen, die extrem besorgt sind, zum Perfektionismus tendieren, hohe Erwartungen an sich selbst haben und die ständige Kontrolle haben wollen (Hesse, 2005). Eine schwierige Paarbeziehung, in der der Partner als wenig unterstützend wahrgenommen, emotional und verbal zurückhaltend erlebt wird, finanzielle Not, schlechte berufliche Qualifikation sind Beispiele psychosozialer Risikofaktoren, denen jedoch eine geringere Bedeutung zugeschrieben wird (Hofecker-Fallahpour et al., 2005, Boyce, 2003; O’Hara, 1986; Kumar & Robson, 1984, Cox et al., 1982).

Bezüglich des Alters gibt es sehr unterschiedliche Untersuchungsergebnisse. Sie tendieren jedoch in die Richtung, dass entweder junge Mädchen, die im Teenageralter Mutter werden oder aber Frauen, die älter als 30 Jahre sind, häufiger an einer Wochenbettdepression leiden. Als Erklärungsansätze werden auch hier vor allem Ursachen psychosozialer Natur genannt. Während die sehr jungen Mütter sich aufgrund der Betreuung ihres Kindes oft aus ihrem Freundeskreis zurückziehen, sehen die älteren Mütter ihre berufliche Weiterentwicklung gefährdet (Dalton, 2003).

Komplikationen in der Schwangerschaft oder während der Geburt sowie Erkrankungen des Neugeborenen stehen ebenfalls im Verdacht, dass Risiko zu erhöhen. Einen Zusammenhang zwischen Geburtsverlauf und dem Auftreten einer postpartalen Depression beschrieben Dalton (2003), Thalassinos et al. (1988) und O’Hara et al. (1990) in ihren Publikationen. Besondere Aufmerksamkeit schenkten sie dabei Zangen-, Saugglocken- oder Schnittentbindungen. Eine besondere Belastung stellen vor allem die ungeplanten operativen Entbindungen dar, im Gegensatz zu einem geplanten Kaiserschnitt (Bergant, 2001). Diesbezüglich wurde in einer Untersuchung von James et al. (1987) der wichtige Erstkontakt zwischen Mutter und Säugling diskutiert. Sie verglichen Frauen, die vaginal gebaren und sofort den Kontakt zum Kind aufnehmen konnten, mit Frauen, die ihr Kind per Kaiserschnitt auf die Welt brachten und aufgrund der Narkose erst nach einiger Zeit ihr Kind bekamen. Es zeigte sich, dass Frauen, die zur erstgenannten Gruppe gehörten, weniger an postpartalen Depressionen litten als die Kaiserschnittmütter. Dieser Unterschied war auch noch nach dreieinhalb Monaten erkennbar. Ferner stellt die daraus resultierende erschwerte Bildung der Mutter-Kind-Beziehung einen markanten Stressfaktor dar, der die Entstehung einer Wochenbettdepression begünstigen kann (Whiffen & Gotlib, 1989; O’Hara, 1986; Fergetter et al., 1981). In ihrer Untersuchung berichten Whiffen und Gotlib (1989) darüber, dass Kaiserschnittmütter unzufriedener mit der Beziehung zu ihrem Kind sind. So sei das Verhalten der Neugeborenen problematisch, der Tagesablauf sehr unregelmäßig und es bliebe nur wenig Zeit für die eigenen Bedürfnisse. Anregung zur Diskussion gaben Whiffen und Gotlib (1989) dahingehend, ob das Verhalten der Kinder von den betroffenen Müttern als problematischer wahrgenommen wurde. Andererseits kann das Verhalten der Kinder auch Reaktion auf das Verhalten der an einer postpartalen Depression leidenden Mutter gesehen werden. Hingegen erkannten Stein et al. (1989) keinen Zusammenhang zwischen Geburtsverlauf und einem erhöhten Erkrankungsrisiko. In einer Untersuchung der WHO (zit. nach Geisel, 1997) kam man zu dem Ergebnis, dass nicht die tatsächlichen Komplikationen bei der Entbindung, sondern das subjektive Erleben von Schwangerschaft und Geburt eine postpartale Depression auslösen kann. Gerade Frauen, die die Geburt als starke Belastung erlebten, unter unerträglichen Schmerzen, Hilflosigkeit, Schamgefühlen und Kontrollverlust litten, seien stark gefährdet (Hesse, 2005).

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Faktoren, die eine postpartale Depression begünstigen können, sehr vielfältig sind. Sie sind zum einen persönlichkeitspsychologischer Natur, andererseits spielen auch soziale und situationsbedingte Faktoren eine Rolle. Da bei Depressionen allgemeiner Art von einer genetischen Disposition ausgegangen wird, ist dieser Einfluss auch für die postpartale Depression anzunehmen (Dalton, 2003). Welcher Art von Umständen dabei mehr Gewicht zugesprochen werden kann, bleibt fraglich. Vielmehr zeichnet sich ein komplexes Zusammenspiel aller genannten Faktoren ab und unterstützt die Hypothese von Hofecker-Fallahpour et al. (2005), die den Anfang dieses Kapitels bildete. Dennoch sind es Situationen, die in ähnlicher Weise Auslöser anderer Formen depressiver Erkrankungen sein können. Zwar stellt das Mutterwerden eine Reifungskrise mit Veränderungen zwischenmenschlicher und sozialer Kontakte dar (Sauer, 1997), dennoch können der Tod eines nahe stehenden Menschen oder die plötzliche Gefährdung der eigenen Gesundheit ebenfalls als Wendepunkte, die einer Bewältigung bedürfen, angesehen werden. Einen wesentlichen Unterschied stellt jedoch die Veränderung des Hormonhaushaltes einer Frau während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbettzeit dar. Eventuell liegt hier die Möglichkeit, die postpartale Depression als eigenständige Form anzusehen. Diese Erklärungsmöglichkeit wird im Folgenden Thema sein.

2.2.3 Biochemische Modellvorstellung zur Entstehung postpartaler Depressionen

2.2.3.1 Funktionen des Hormons Progesteron

Vorweg möchte ich gerne Ergebnisse aus Untersuchungen zum mütterlichen Verhalten an Tieren vorstellen. Neben dem Lernen am Modell stellt der Hormonhaushalt des weiblichen Tieres eine wichtige Voraussetzung für die Entwicklung der Mütterlichkeit, mit ihren Eigenschaften wie Füttern, Schützen, Säubern oder Nestbau, dar (Dalton, 2003).

Tieren, die noch nicht trächtig waren, ist dieses mütterliche Verhalten weitestgehend fremd. Wurde ihnen jedoch ein Hormonkomplex aus Progesteron und Östrogen injiziert, zwei Hormone, die während der Schwangerschaft in der Plazenta verstärkt gebildet werden, so konnte dennoch jenes Verhalten beobachtet werden. Wiederum kann es bei Muttertieren unterdrückt werden, wenn ein Mittel gespritzt wurde, das die Bildung von Progesteron verhindert. Andererseits zeigten weibliche Tiere ein mütterliches Verhalten gegenüber fremden Jungtieren, wenn sie bereits selber trächtig waren. Mütterliches Verhalten entsteht hormonbedingt mit der ersten Schwangerschaft und Geburt eines Nachkommens und bleibt bestehen. Eventuell lassen sich diese Ergebnisse auch auf den Menschen übertragen. Sowohl bei Tieren als auch beim Menschen scheint vor allem das Progesteron eine wichtige Rolle zu spielen, wenn es um die Entstehung des mütterlichen Verhaltens geht (Dalton, 2003).

In weiteren Tierversuchen konnte nachgewiesen werden, dass es einen Zusammenhang zwischen Progesteronmangel und depressivem Verhalten gibt. Als mögliche Ursache wurde der erhöhte Adrenalinspiegel, wie er in Stresssituationen vorliegt, und die damit verbundene Blockade der Progesteronrezeptoren diskutiert. Eventuell unterstützt diese Erklärung den Zusammenhang zwischen hormoneller Veränderung und dem Zeitpunkt des Auftretens einer postpartalen Depression (Dalton, 2003).

Progesteron ist bei allen Wirbeltieren nachweisbar, so auch beim Menschen unabhängig von Alter und Geschlecht. Es bildet die Grundlage aller im Körper vorkommender Steroide. Es wird in der Nebennierenrinde produziert und kann in Östrogen, Testosteron oder Kortikosteroide umgewandelt werden. Neben den meisten menschlichen Organen besitzen auch die weiblichen Geschlechtsorgane Rezeptoren für das Progesteron. Die meisten sind jedoch im limbischen Bereich zu finden. Diese Rezeptoren sind veränderbar, so dass bei einer erhöhten Konzentration von Kortikosteroid bevorzugt dieses Hormon zum Zellkern transportiert wird. Dies ist dann der Fall, wenn der Organismus Stress erfährt. Ähnlich verhält es sich, wenn der Blutzuckerspiegel sinkt und anstelle des Progesteron Glukokortikoide von den Rezeptoren aufgenommen werden. Zu den biochemischen Eigenschaften des Progesterons gehört es auch, dass es innerhalb der Zelle als Aminooxidasehemmer und somit als natürliches Antidepressivum wirkt. Für die Klärung des Entstehens einer postpartalen Depression scheint also nicht die Progesteronkonzentration im Blut von Bedeutung zu sein, sondern vielmehr, wie viele Progesteronmoleküle in den Zellkern gelangen und wirksam werden können (Dalton, 2003).

Nachdem ich auf die spezielle Funktion des Progesterons eingegangen bin, möchte ich im nun Folgenden die hormonellen Veränderungen im weiblichen Körper, die mit der Schwangerschaft und Geburt einhergehen, näher betrachten und damit in Verbindung gebrachte Erklärungen für das Entstehen einer Wochenbettdepression darstellen.

2.2.3.2 Hormonelle Veränderungen während des Reproduktionszyklus

Der Reproduktionszyklus beginnt mit der Ovulation, der Eireifung. Diese wird vor allem von dem folikelstimmulierendem Hormon (FSH) und dem luteinisierendem Hormon (LH) bestimmt. Mit dem Zeitpunkt einer Konzeption ändert sich der Hormonhaushalt der werdenden Mutter schlagartig. Die Östrogen- und Progesteronkonzentration im Blut steigt weiter an und es entsteht ein neues Hormon, das humane Choriongonadotropin (HCG), welches den Aufbau der Plazenta unterstützt. Mit der Plazenta wird ein völlig neues Organ im weiblichen Körper gebildet, welches in Abhängigkeit von der fetalen Nebennierenrinde ebenfalls große Mengen von Östrogen und Progesteron produziert. Parallel dazu reduzieren die Eierstöcke ihre Funktion als Hormon bildende Organe. Während der weiteren Schwangerschaft entsteht in der Hypophyse das Hormon Prolaktin, wodurch die weibliche Brust auf das Stillen vorbereitet wird. Die eigentliche Aufgabe des Hypothalamus besteht darin, die Ovulation und Menstruation zu steuern. Diese Funktion wird zu Gunsten der Einflussnahme durch Hypophyse, Plazenta und fetaler Nebennierenrinde reduziert (Dalton, 2003).

Während im Inneren des weiblichen Organismus ein neues Leben heranwächst, verändern sich nicht nur die für die Schwangerschaft wichtigen Organe. Die wachsende Gebärmutter bewirkt eine Verschiebung der sich im Bauchraum befindenden Organe. Das Herzvolumen vergrößert sich, damit eine höhere Leistung gewährleistet ist. Für eine optimale Sauerstoffversorgung nimmt die Lungenkapazität zu, wodurch sich der Brustkorb erweitert. Ebenso kommt es zu Veränderungen der Nierenfunktion, die unter anderem die Blutzuckerregulation beeinflussen. Es kann zu einer Insulinresistenz kommen, der so genannten Schwangerschaftsdiabetes, die jedoch nach der Entbindung wieder zurückgeht (Dalton, 2003).

Auch wenn die Auslöser für eine Geburt nicht vollständig geklärt sind, geht man von einer hormonellen Veränderung aus. Mit der Geburt des Kindes wird auch die Plazenta abgestoßen und die erhöhte Progesteron- und Östrogenproduktion wird damit abrupt beendet, die Konzentration dieser Hormone nimmt stark ab. Dieser Zustand kann einem „Entzug“ gleichgesetzt werden (Hofecker-Fallahpour et al., 2005). Liegt gegen Ende der Schwangerschaft ein Wert von 150 mg/ml vor, so ist am dritten Tag nach der Entbindung nur noch ein Wert weniger als 7 mg/ml nachweisbar. Am vierten Tag ist die Konzentration bereits soweit gesunken, dass sie nicht mehr nachweisbar ist. In dem sich nun anschließenden Zeitraum, der Refraktärphase, finden weiterhin körperliche Veränderungen statt. Die schwangerschaftsbedingten Veränderungen gehen zurück, gleichzeitig wird der Körper auf das Stillen und Versorgen des Säuglings vorbereitet. Die Prolaktinkonzentration ist erhöht und bleibt es solange, wie die Mutter stillt. Das Prolaktin bestimmt die Dauer der Refraktärphase und kann eine erneute Ovulation und Konzeption verhindern. Etwa einen Monat nach dem Abstillen setzen Ovulation und Menstruation wieder ein, der weibliche Körper ist empfängnisbereit (Dalton, 2003).

2.2.3.3 Hormone als Auslöser postpartaler Depressionen

Da die Konzentration von Progesteron und Östrogen innerhalb der Refraktärphase weiter sinkt, gewinnt die Funktion des Hypothalamus wieder zunehmend an Bedeutung. Dieser bestimmt nicht nur den weiblichen Menstruationszyklus, sondern fungiert auch als Kontrollzentrum für die psychische Stimmung, den Tag-Nacht-Rhythmus und das Körpergewicht. Die sich im Blut verändernde Hormonzusammensetzung beeinflusst über den Hypothalamus auch die eben genannten Systeme, so dass daraus postpartale psychische Beschwerden resultieren können (Dalton, 2003).

Aufgrund der engen Beziehung dreier endokriner Systeme, der Hypothalmus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, der Hypothalmus-Hypophysen-Gonaden-Achse und der Hypothalmus-Hypophysen-Thyreoidea-Achse zu den emotionsregulierenden Regelkreisen im Gehirn, kann eine wechselseitige Beeinflussung angenommen werden. So beeinflussen der Anstieg und der rasche Abfall der Hormone Progesteron und Östrogen mehrere Regelkreise und verändern kognitive, emotionale und behaviorale Vorgänge im mütterlichen Organismus (Hofecker-Fallahpour et al., 2005).

Schwangerschaft, Geburtsprozess, Stillen und schwangerschaftsbedingte Rückbildung des weiblichen Körpers sind vor allem hormonelle Prozesse, so dass Abweichungen und Erkrankungen auf ein Ungleichgewicht der beteiligten Hormone zurückzuführen sind. Damit beschränken sich auch die postpartalen Erkrankungen auf einen klar abgrenzbaren Personenkreis, nämlich Mütter in einer ganz bestimmten Phase des Reproduktionszyklus (Dalton, 2003).

Da sich die Hormonkonzentration und die Funktionen im weiblichen Körper nicht parallel verändern, gelangen viel weniger Progesteronmoleküle in den Zellkern, als dieser aufnehmen könnte. Die Zelle signalisiert wiederum, dass ein Mangel an Progesteron herrscht und so kommt es zu dem beschriebenen Gefühl des Entzugs. Dies führt zu Stresssymptomen. Der Körper bildet vermehrt Adrenalin, das sich ebenfalls an die Progesteronrezeptoren setzt. Somit gelangen noch weniger Progesteronmoleküle in den Zellkern und die Funktion des Progesterons als natürliches Antidepressivum lässt nach. Somit lässt sich zumindest der Baby-Blues erklären, den die meisten Mütter nach einer Geburt erleben. Ob dieser Ansatz aber reicht, die Entstehung postpartaler Depressionen zu erklären, bleibt fraglich, da sehr viel weniger Frauen daran leiden. Vielmehr zeichnet sich ein sehr komplexes Zusammenspiel verschiedenartigster Faktoren ab. Obwohl die hormonelle Bedeutung zu den vorherrschenden Erklärungsmodellen gehört (Sauer, 1997), dürfen andere Beschreibungen, z.B. psychodynamische Interpretationen, nicht unerwähnt bleiben. Diese bilden den Schwerpunkt im nun folgenden Teil.

2.2.4 Psychodynamische Erklärungsansätze

Autoren, die psychodynamische Annahmen zur Entstehung postpartaler Depressionen favorisieren, gehen grundsätzlich von einer gestörten Beziehung zur eigenen Mutter aus. Die individuelle Ausprägung des Konfliktes wird unterschiedlich beschrieben. So erwähnen Kisker et al. (1987) eine Reaktualisierung verdrängter Aggressionen gegenüber der eigenen Mutter. Eine misslungene Identifikation mit der eigenen Mutter und der damit verbundenen wahrgenommenen Bedeutung der Mutterrolle spielen in der Erklärung von Maier (1989) und Arieti & Bemporad (1983) eine maßgebliche Rolle.

Eine postpartale Depression entsteht aufgrund vorhandener Persöhnlichkeitsstrukturen aus der Reaktualisierung früherer Konflikte in Verbindung mit mangelnden Bewältigungsmustern. Es liegt eine Prädisposition zur Depression vor, doch ohne die Geburt eines Kindes wäre diese eventuell nicht zum Ausbruch gekommen (Arieti & Bemporad, 1983). Des Weiteren betrachten Arieti & Bemporad (1983) die Geburt als ein Ereignis mit eigener Spezifität. Schmerzen und Schreie während der Geburt werden einem entwürdigendem Abstieg auf eine tierähnliche Ebene gleichgesetzt und können das gesamte Selbst-Ideal zerstören. Mit der Geburt eines Kindes wird zudem die Rolle des Berufes durch die Mutterrolle ersetzt. Bis dato bestimmte die berufliche Tätigkeit das Selbstwertgefühl, die Mutterrolle hingegen scheint bedeutungslos und wird als selbstwertbedrohlich wahrgenommen (Arieti & Bemporad, 1983).

In einem Modell von Molinski (1972) ist die Persöhnlichkeitsstruktur von postpartal depressiven Frauen durch orale und aggressive Hemmungen gekennzeichnet. Diese frühkindlich gehemmten Impulse bleiben untergründig stets wirksam und manifestieren sich. Das wiederum beeinträchtigt die Entwicklung der eigenen Weiblichkeit. Mit der Geburt des eigenen Kindes entsteht der zentrale Konflikt dieses Modells. Das Kind wird unbewusst in einem überhöhten Maße als oraler Konkurrent erlebt. Es droht ein Verlust an eigenen Befriedigungsmöglichkeiten von enttäuschten Gefühlen, die die eigene Mutter nicht befriedigen konnte. Dieser Konflikt mobilisiert aggressive Impulse, die sich einerseits gegen die eigene Mutter richten, andererseits aber auch gegen das eigene Kind. Ein fehlentwickeltes Über-Ich dieser Frauen verurteilt jedoch aggressive Regungen aller Art und so bleibt der Ärger weitestgehend im Unbewussten. Diese verdrängten Aggressionen finden ihren Ausdruck in einem Symptom, z. B. der postpartalen Depression oder führen zu Schuldgefühlen, die ihrerseits eine Depression bedingen können. Auch wenn sich dieses Modell auf die internen psychologischen Vorgänge beschränkt, erwähnt Molinski (1972), dass das Betrachten von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren sowie deren Zusammenwirken unabdingbar bleibt.

Wie eben erwähnt, sind auch soziale Faktoren von Bedeutung, wenn es um die Klärung der Entstehung postpartaler Depressionen geht. Deshalb widme ich mich im nun letzten Teil dieses Abschnitts den psychosozialen Betrachtungsweisen.

2.2.5 Psychosoziale Betrachtungsweisen

Als mögliche Ursachen zur Entstehung postpartaler Depressionen werden hier die Bedeutung der frühen Mutter-Kind-Bindung und des Geburtserlebens sowie die Erfahrungen des Krankenhausaufenthaltes und der Umgang mit dem Kind beschrieben. Eine Trennung von Mutter und Kind gleich nach der Geburt verhindert die gegenseitige Kontaktaufnahme und stört einen der wichtigsten Momente in der Mutter-Kind-Beziehung (Kitzinger, 1980; Neil, 1980; Klaus & Kennell, 1987). Dies erschwert den Übergang in die Mutterrolle. Während der Schwangerschaft besteht eine körperliche Symbiose zwischen werdender Mutter und dem ungeborenen Kind. Diese körperliche Symbiose muss nach der Geburt in eine emotionale umgewandelt werden. Dies ist jedoch nur dann möglich, wenn die Mutter gleich nach der Geburt ihr Kind halten, beschützen oder stillen kann. Eine Verhinderung dieses Erstkontaktes führt zur Distanzierung und zu einem Rückgang der Fähigkeit, dass eigene Kind als Teil seiner Selbst betrachten zu können. Das Kind wird abgelehnt, da keine mütterlichen Gefühle entstehen konnten. Möglicherweise entsteht ein Konflikt mit dem Bild der über alles liebenden Mutter, dem nicht entsprochen werden kann (Sauer, 1997).

In einer Atmosphäre, in der auf die emotionalen Bedürfnisse der Mutter nur wenig eingegangen wird, z.B. im routinierten Klinikalltag, sehen Leibold (1988) und Niel (1980) eine weitere Ursache zur Entstehung postpartaler Depressionen. Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett werden nicht mehr als natürliche Vorgänge erlebt, sondern können durch die Art der medizinisierten Handhabung traumatisierende Auswirkungen haben und das Risiko einer Wochenbettdepression somit erhöhen. Frauen begegnen dieser Erfahrung oft mit Ohnmachtsgefühlen und Hilflosigkeit, Kontrollverlust und Passivität. Erwähnt sei an dieser Stelle das Modell von Seligman (1979) zum Gefühl der eigenen Hilflosigkeit, bei der aus dem Kontrollverlust der eigenen Handlungsmöglichkeiten eine Depression entstehen kann.

Zwar sind diese genannten Faktoren für sich allein betrachtet nicht erklärungskräftig genug, vervollständigen sie in Verbindung mit den biologischen und psychologischen Faktoren dennoch die mögliche Ursachenbeschreibung zur Entstehung einer postpartalen Depression. Im Gegensatz zu den psychodynamischen Ansätzen, die eher einen hypothetischen Charakter besitzen, konnten die psychosozialen Faktoren mit Hilfe von Untersuchungen belegt werden (Sauer, 1997).

2.2.6 Zusammenfassung

Nachdem ich die biologischen, psychodynamischen und sozialen Modellüberlegungen dargestellt habe, bestätigt sich die Komplexität, die bei der Entstehung einer postpartalen Depression vorhanden zu sein scheint. Jeder Erklärungsansatz für sich allein betrachtet hat seine Berechtigung, doch bleiben jeweils wichtige Fragen offen, die nur durch Hinzunahme der anderen Modelle beantwortet werden können. Dennoch wird mir eine andere Unzulänglichkeit bewusst, die allen drei Ansätzen gemein ist. Die hier vorgestellten Modelle gehen immer von einer Erstgebärenden aus. Zwar bilden diese in der Rangfolge der Mütter, die an einer postpartalen Depression leiden, den größten Anteil, doch treten immer wieder Fälle auf, bei denen die Frauen nach einer zweiten oder dritten Geburt Symptome einer Wochenbettdepression erleiden. Wenn der biologische Ansatz davon ausgeht, dass eine hormonbedingte Mütterlichkeit nicht wieder verloren gehen kann, entsteht die Frage, was bei einer weiteren Geburt geschieht. Wiederum reicht diese Erklärung nur aus, um den Baby-Blues zu beschreiben. Der psychodynamische Ansatz hilft auch nicht weiter. Eine erste erfolgreiche Auseinandersetzung mit der Mutterrolle, wie sie bei der ersten Geburt vollzogen wurde, kann durch eine weitere Geburt nicht spurlos verschwinden. Zwar wird in beiden Modellen davon gesprochen, dass es im Verlauf einer neuen Schwangerschaft und Geburt zu Rezidiven kommen kann (Dalton, 2003; Molinski, 1972), doch setzt das naturgemäß eine Ersterkrankung voraus. Am ehesten helfen die psychosozialen Beschreibungen weiter, nach denen der Übergang von der körperlichen zur emotionalen Symbiose immer wieder neu vollzogen werden muss. Der Ablauf der Geburt und die Folgen einer Verhinderung des Erstkontaktes stellen dabei immer wieder neue Möglichkeiten zur Entstehung postpartaler Depressionen dar. Dennoch bleibt auch hier die Frage, ob negative Erfahrungen während einer weiteren Geburt ausreichen, das Bild der „perfekten“ Mutterrolle, wie es die Mutter nach der ersten Entbindung ausgefüllt hat, zerstören können.

3 Die Kaiserschnittgeburt

3.1 „Notausgang“ ins Leben

Die Geburt eines Kindes - die „Krönung des Weiblichen“, so lautet eine der vielen Meinungen (Hesse, 2005), die dieses Ereignis beschreiben. Während es auf der einen Seite die Faszination und Besonderheit dieses Erlebnisses hervorhebt, birgt es auf der anderen Seite einen enormen Anspruch in sich. Dieser kann unter Umständen dazu führen, dass das eigentlich „Natürliche“ von Sorgen und Ängsten geprägt ist und sich manche Frau unter Druck gesetzt fühlt. Sie möchte sowohl dem Anspruch des in der Gesellschaft vorherrschenden Bildes einer „perfekten Geburt“ genügen, als auch dem Neugeborenen einen guten Start ins Leben bieten. In unserer Zeit der Informationsflut und Technisierung versucht sie sich gegen alle Eventualitäten, die diesem Anspruch entgegenwirken, abzusichern und verliert dabei viel zu oft die Wahrnehmung ihres eigenen Körpers. Sie plant alles bis ins letzte Detail und muss spätestens zur Geburt erkennen, dass dieser elementare Vorgang nur schwer zu kontrollieren ist. Oft kann es unter der Geburt zu Komplikationen kommen, die nur sehr wenig Zeit für Entscheidungen und Vorbereitungen lassen. Ein Grund kann ein auftretender Geburtstillstand sein, der einen Kaiserschnitt unumgänglich macht und den eigentlich „weiblichsten“ und „natürlichsten“ Vorgang in einer Notoperation enden lässt. Spätestens nach einer solchen Geburt schwanken die Gedanken der Frauen zwischen dem medizinisch nötigen und lebensrettenden Eingriff als solchen und der eigenen Wahrnehmung als ohnmächtiges Opfer, ohne Kontrolle und Abwehrmöglichkeiten (Bloemke, 2003). In einem solchen Fall wird in geburtshelfenden Fachkreisen von einer sekundären Sectio gesprochen. Einen anderen und durchaus planbareren Eingriff stellt die primäre Sectio dar. Oft spielen mütterliche Komplikationen, wie Schwangerschaft nach einer vorangegangenen Sectio, Beckenendlage des Fötus’, Frühgeburtlichkeit oder fetaler Distress eine Rolle, wenn es um eine solche Entscheidung geht. Daneben gewinnen nichtklinische Faktoren eine immer größer werdende Bedeutung. Dazu zählen das Alter der werdenden Mütter, ihr sozioökonomischer und versicherungstechnischer Status, aber auch auf Seiten der Geburtsmedizin wichtige Faktoren wie haftungsrechtliche Folgen oder wirtschaftliche Gründe (Groß, 2006). In diesem Zusammenhang entstand die neue Begrifflichkeit des Wunschkaiserschnittes, der allerdings die Frage offen lässt, auf wessen Wunsch hin eine solche Operation durchgeführt wird (Schücking, 2004).

Der Kaiserschnitt, als eine Form der Geburt, erfuhr in den letzten Jahren ein gestiegenes Interesse (Dalton, 2003; Hesse, 2005; Hofecker-Fallhapour, 2005; u.a.). Dies zeigt sich unter anderem in einer Untersuchung der Gmünder Ersatzkasse (Lutz & Kolip, 2006), in der Frauen, die ihr Kind durch eine Sectio zur Welt brachten, nach ihren Geburtserfahrungen gefragt wurden. Katrin Mikolitch, Ärztin aus Düsseldorf, gründete im Jahr 2006 ein Kaiserschnitt-Netzwerk, das sich im selben Jahr zum ersten Mal zu einer Tagung traf. Es waren vor allem Hebammen, darunter auch Mütter mit Sectioerfahrungen, die der Einladung folgten. Auch ich nahm an diesem Treffen teil, da ich bei der Geburt meines ersten Sohnes mit dieser Thematik konfrontiert wurde und mich im Hinblick auf diese Arbeit informieren wollte. Die Themen reichten von der rein wissenschaftlichen Betrachtung über Erfahrungsberichte bis hin zum Vorstellen möglicher Verarbeitungsstrategien. Den Referenten war es weiterhin sehr wichtig, dem Kaiserschnitt als solches, das Stigma des Krankhaften und Unnatürlichen abzusprechen und ihn als eine großartige Entwicklung der Geburtshilfe darzustellen, der die Überlebensrate von werdender Mutter und dem Neugeborenen enorm erhöhte. Es wurde aus medizinischer Sicht in den letzten Jahren sehr viel für die Verbesserung der Durchführung einer Sectio getan, so dass diese Operation auch unter örtlicher Betäubung, der Spinalanästhesie, durchgeführt werden kann. Weiterhin wurden die Schnitttechniken verbessert, um z.B. einer unschönen Narbenbildung vorzubeugen und weitere komplikationsarme Schwangerschaftsverläufe zu ermöglichen. Vielmehr wurde der Umgang mit dieser Geburtsform kritisch betrachtet, beginnend mit der Informationsvermittlung im Rahmen der Geburtsvorbereitungskurse bis hin zur Betreuung der Mutter und des Neugeborenen nach einer Schnittgeburt. Auch die in der Umgangssprache häufige Betonung einer „normalen“ Geburt wurde erwähnt, die die eigentlich vaginale Geburtsform beschreibt und den Kaiserschnitt zu einem „unnormalen und krankhaften“ Weg in das Leben degradiert. Außerdem sprechen zu hohe Sectioraten (Schücking, 2004) für einen unbedenklichen Umgang mit Schnittgeburten in den Krankenhäusern durch Ärzte, Hebammen und Krankenschwestern. Auf diese Thematik werde ich in den folgenden Kapiteln näher eingehen. Zunächst werde ich die Ergebnisse der jüngsten Studie zum Thema Kaiserschnitt verkürzt darstellen, die im Auftrag der Gmünder Ersatzkasse durchgeführt wurde.

3.2 Die GEK-Kaiserschnitt-Studie

In einer Studie von Lutz und Kolip (2006) wurden im Auftrag der Gmünder Ersatzkasse 2685 Frauen angeschrieben, die im Jahre 2004 ihr Kind per Kaiserschnitt entbunden hatten. Sie erhielten einen Fragebogen, mit deren Hilfe sie unter anderem die Gründe für die Sectio, persönliche Erfahrungen und Einstellungen angeben sollten. Mit einer Rücklaufquote von 48% gingen 1339 ausgefüllte Untersuchungsmaterialien in die Auswertung ein. Bei 55% der Frauen wurde ein primärer Kaiserschnitt durchgeführt, dass heißt, diese Geburtsform war aufgrund von Lageanomalien oder Komplikationen während der Schwangerschaft geplant. Bei etwa 1/5 der Frauen bestand die Entscheidung zur Schnittentbindung schon zu Beginn der Schwangerschaft, aufgrund von vorangegangenen Kaiserschnittgeburten, traumatisch erlebten Geburtsverläufen, eigenen Erkrankungen oder Angst vor Geburtsschmerzen. Einem geringen Teil war die Planbarkeit wichtig. Etwa 3/4 der Frauen entschied sich erst im letzten Schwangerschaftsdrittel für einen Kaiserschnitt. Gründe dafür waren vor allem die ungünstige Lage des Kindes und mütterliche Erkrankungen wie Gestose oder schwangerschaftsbedingte Diabetes, die erst im späteren Schwangerschaftsverlauf auftraten. Für über die Hälfte war die Empfehlung der Ärzte oder der betreuenden Hebamme ausschlaggebend, sich für eine Kaiserschnitt zu entscheiden. Weiterhin fühlten sich 85% der Frauen über den Ablauf dieser Geburtsform ausreichend informiert, während befriedigende Informationen über die Folgen eines Kaiserschnittes von nur 25% der Frauen angegeben wurden (Lutz & Kolip, 2006).

Bei 45% der Frauen wurde eine sekundäre Sectio durchgeführt, da es unter der Geburt zu Komplikationen gekommen war. Obwohl sich über die Hälfte dieser Frauen vollständig oder zumindest ansatzweise in die Entscheidung einbezogen fühlten, war erkennbar, dass vor allem Frauen, mit der Diagnose „schlechte Herztöne“ oder „Geburtsstillstand“, sich unzureichend informiert fühlten. Laut Autoren spielt hier die rückwirkende Bewertung des gesamten Geburtsverlaufes eine wichtige Rolle, da diesen Frauen das eigentliche Geburtserlebnis genommen wurde, nachdem sie oft stundenlang die Schmerzen der Wehen über sich ergehen lassen mussten. Schuld- und Versagensgefühle als auch Frustration begleiten die Erinnerung und beeinflussen so die rückblickende Wahrnehmung auf die Geburt und ihren Verlauf. Andererseits fiel auch auf, dass für etwa die Hälfte der Frauen ein Kaiserschnitt als unwahrscheinlich galt, sie sich mit diesem Entbindungsweg also nur wenig befassten (Lutz & Kolip, 2006).

Gefragt nach den Vor- und Nachteilen, gaben die Frauen beider Gruppen folgendes an. Ein wesentlicher Vorteil bestehe hinsichtlich der Sicherheit des Kindes. Dieser Aspekt wurde sogar noch über die eigenen mütterlichen Risikofaktoren gestellt. Weiterhin wurden weniger bis keine schmerzhafte Wehentätigkeit, Schnelligkeit und Planbarkeit genannt. Nur ein geringer Teil erwähnte Aspekte wie Bequemlichkeit, Stressfreiheit oder Unkompliziertheit. Dennoch überwogen die Angaben zu den Nachteilen. Wurden im Durchschnitt von jeder Frau etwa 1,7 Vorteile genannt, kamen darauf durchschnittlich 2,4 genannte Nachteile. Hierzu zählten an erster Stelle die unmittelbaren Konsequenzen, die eine Schnittgeburt mit sich bringt, wie Wundschmerzen, Narbenbildung, Operations- und Narkoserisiken, eine im Vergleich zur vaginalen Geburt länger andauernde Rekonvaleszenz und eine eingeschränkte mütterliche Versorgung des Kindes. Ein Viertel der Frauen bedauerten das fehlende Geburtserlebnis und den fehlenden anschließenden Erstkontakt zum Kind. Gerade Frauen, die sich auf eine Spontangeburt eingestellt hatten und einen sekundären Kaiserschnitt erlebten, äußerten psychische Probleme, Versagensgefühle oder das Gefühl eines sozialen Stigmas. Ihre Gefühlslage unter der Geburt beschreiben diese Frauen weiterhin als ausgeliefert, passiv und unkontrollierbar (Lutz & Kolip, 2006).

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