Die Fallpauschale: neue Herausforderungen für das Pflegemanagement im Spannungsfeld zwischen ethischen Anforderungen und ökonomischen Determinanten

Inhaltsverzeichnis

Summary

0 Einleitung
0.1 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit
0.2 Materialbasis

1 Gesundheitsleistungen und staatliche Rahmenbedingungen
1.1 Gesundheitsgüter und ihre Charakteristika
1.2 Steuerungsmöglichkeiten des Staates
1.3 Originäre staatliche Rahmenbedingungen der deutschen Krankenhausgesetzgebung
1.4 Das sozialrechtliche Dreieck
1.5 Zusammenfassung

2 Veränderte staatliche Rahmenbedingungen der Krankenhaus- finanzierung
2.1 Die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips
2.2 Leistungsgerechte Entgelte
2.2.1 Das Mischsystem aus Fallpauschalen, Pflegesätzen und Soderentgelten
2.2.2 Die Diagnosis Related Groups
2.2.2.1 Definition
2.2.2.2 Die Zuordnung eines Behandlungsfalles auf eine DRG
2.2.2.3 Die Kostenermittlung der DRG´s
2.2.2.4 Die DRG- Adaptation in Deutschland
2.2.2.5 Anreiz und Verteilungswirkungen durch das DRG-System und Qualitätsmanagement
2.3 Zusammenfassung

3 Ausgangssituation der Pflege unter den veränderten Rahmenbedingungen
3.1 Die Anwendung der PPR und deren Aussetzung
3.2 DRGs und die Berücksichtigung des Pflegeaufwandes
3.3 Homogenitätsprobleme von DRGs
3.4 Anstehende Leistungsverdichtung durch Verweildauer- reduzierung und aktuelle Personalsituation in der Pflege
3.5 Pflege in der Rolle des medizinischen Assistenten
3.6 Zusammenfassung

4 Verdrängtes humanistisches Pflegeverständniss und Möglichkeiten der Reaktivierung
4.1 Originäre Aufgaben der Pflege
4.2 Ethik als Weg zur Reflexion über berufliche Werte der Pflege
4.2.1 Die Relevanz ethischer Prinzipien
4.2.2 Aussagen des Ethikkodex des ICN
4.3 Annäherungen an einen pflegerischen Qualitätsbegriff
4.4 Zusammenfassung

5 Zukünftige Anforderungen an das Pflegemanagement unter ökonomischer Fixierung und humanistischer Selbstverpflichtung
5.1 Werteorientierung
5.1.1 Werteorientierte Mitarbeiterführung
5.1.2 Leistungsdefinition der Pflege unter Berücksichtigung berufseigener Werte
5.2 Primary Nursing- ein organisatorisches Rahmenkonzept für eine humanistische Pflege

6 Zusammenfassende Betrachtung

Abbildungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Erklärung

Summary:

Pflegerisches Handeln wird seit Jahrhunderten von zwischenmenschlichen Elementen bestimmt. Fürsorgliches und zugewandtes Verhalten der Pflegenden zielen auf eine Wiedererlangung bzw. Erhaltung der Gesundheit der hilfsbedürftigen Menschen ab.

Durch die Dominanz der stark naturwissenschaftlich ausgerichteten Disziplin der Medizin - vornehmlich in den Krankenhäusern - ist dieses originäre zwischenmenschliche Aufgabenfeld der Pflege zusehends in den Hintergrund geraten. Die stattgefundene Technisierung, aber auch die zugenommene Ökonomisieurng der Krankenhäuser haben das pflegerische Handeln in erhöhten Maße funktionalisiert.

Durch die nun anstehende Einführung des DRG- Fallpauschalensystems in den Krankenhäusern werden alle Krankenhausleistungen über medizinische Fallpauschalen definiert und vergütet. Damit geht die Standardisierung und Normierung des gesamten Leistungsspektrums der Kliniken einher. Die Pflege findet hierbei kaum Berücksichtigung, trotz der Tatsache dass pflegerische Behandlungskosten stark zu Buche schlagen. Pflegekosten könnten innerhalb des neuen Krankenhausentgeltsystem insoweit berücksichtigt werden, indem der Pflegeaufwand innerhalb der einzelnen DRGs standardisiert hinterlegt wird.

Wenn Pflege jedoch als eigenständige Profession verstanden werden soll und Aussagen über berufseigene Werte auch ihre Geltung haben, ist festzuhalten, dass Pflege sich überwiegend durch zwischenmenschliche Elemente auszeichnet, welche sich der Standardisierbarkeit entziehen.

Für das Pflegemanagement kommt vorwiegend die Aufgabe zu, die Kostenkalkulation des Pflegebereichs vorzunehmen. Auf Grund der Entfremdung vieler originärer Aufgabenfelder der Pflege, erweist sich zunächst die Reflexion über berufsfremde Rollenzuschreibungen und dem beruflichen Selbstverständnis unabdingbar, um Aufgaben- und Leistungskomplexe der Pflege bestimmen zu können.

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abblidungsverzeichnis

Abbildung 1: Das sozialrechtliche Dreieck

Abbildung 2: Bildung von DRG´s aus den Daten des Austrittsdatensatzes

Abbildung 3: Die Bildung einer DRG

Abbildung 4: Beispiel zur Ermittlung der DRG-Preises

Abbildung 5: Veränderung der Normen in der Pflege vor und nach der Einführung von Primary Nursing

0 Einleitung

Nichts ist so sicher wie der Wandel. Diese Erfahrungen mussten auch die Einrichtungen unseres Gesundheitswesens innerhalb der letzten Jahre machen. Allen voran die Krankenhäuser, welche den Hauptkostenblock der Krankenkassen darstellen, wurden auf Grund der gestiegenen Ausgaben des Gesundheitssystems in immer kürzerer Zeitspanne mit einer sich ständig ändernden Gesetzeslage konfrontiert.

Der Trend, die Einrichtungen unseres Gesundheitswesens über marktwirtschaftliche Steuerungselemente zu effektiven und effizienten Handeln zu bewegen, wird durch die Einführung der DRG- Fallpauschalen als neue Krankenhausfinanzierungsform konsequent umgesetzt. Die Einführung der DRGs wird in der Fachliteratur als die größte Reform der vergangenen 20 Jahre beschrieben. Inwieweit sich dadurch tatsächlich Einsparungen realisieren lassen, bleibt abzuwarten, da bisher die staatlichen Reglementierungen nicht die erwünschten Einsparungen erzielen konnten.

Der Alltag in den Krankenhäusern ist mittlerweile deutlich von wirtschaftlichen, rationalen Überlegungen bestimmt. Diese Entwicklung hat viele originäre Aufgabenfelder der Pflege zurückgedrängt, wodurch das pflergische Handeln seit geraumer Zeit in zugenommenem Maße sowohl durch ökonomische Bestimmungen, aber auch von medizinischen Rollenzuweisungen fremdbestimmt wird.

Durch die Einführung des DRG- Systems in Deutschland werden zukünftig alle Krankenhausleistungen - somit auch diejenigen des Pflegebereichs - ausschließlich über medizinische Fallpauschalen vergütet. Durch die Abschaffung des Pflegesatzes, in welchem bisher größtenteils die Leistungen der Pflege enthalten waren, besteht nun die Gefahr, dass aufgrund der mangelnden Berücksichtigung des Pflegeaufwandes innerhalb der Fallpauschalen eine Versorgung der Patienten unter den Aspekten der ethischen Selbstverpflichtung der Pflege nicht mehr gewährleistet werden kann.

0.1 Aufbau und Zielsetzung der Arbeit

Um die zentrale Frage – was muss das Pflegemanagement leisten, um sich zwischen ethischen Anforderungen und ökonomischen Determinanten im Zeichen der Fallpauschale zu behaupten - zu beantworten, wurde eine deskriptive Herangehensweise gewählt. Im ersten Teil wird zunächst die Notwendigkeit der staatlichen Rahmengesetzgebung der Krankenhausversorgung mit den marktwirtschaftlichen und planwirtschaftlichen Steuerungselementen aufgezeigt. In Punkt zwei wird erläutert, dass durch den Ausbau wettbewerblicher Strukturen vonseiten des Gesetzgebers im Bereich der Krankenhausfinanzierung eine Ökonomisierung der Krankenhäuser einsetzte, welche sich durch die Einführung des DRG- Fallpauschalensystems konsequent fortsetzt. Kapitel drei beschreibt die aktuellen Forderungen unter den veränderten Rahmenbedingungen im Zeichen der DRGs für die Pflege und thematisiert in diesem Zusammenhang die Entfremdung der Pflege von originären Aufgabenfeldern. Im vierten Teil wird eine Selbstpositionierung des pflegerischen Aufgabenfeldes auf der Grundlage pflegewissenschaftlicher Aussagen und unter Rückgriff von Inhalten des Ethikkodex des ICN vorgenommen, um sich von den berufsfremden Rollenzuweisungen zu lösen und eine Annäherung an die zentralen Inhalte pflegerischen Handelns zu erzielen.

Im abschließenden Teil werden im Sinne einer Zusammenführung die zukünftigen Anforderungen für das Pflegemanagement unter Berücksichtigung des dargestellten spezifischen Aufgabenfeldes der Pflege mit seinen hohen Anteilen der Interaktion und den vorherrschenden ökonomischen Sachzwängen diskutiert.

Ziel der Arbeit ist es aufzuzeigen, dass für eine Leistungsbeschreibung der Pflege beispielsweise für die Kostenkalkulation im Zuge des neuen Entgeltsystems ein umfassender Pflegebegriff zugrunde gelegt werden muss, welcher sich nicht ausschließlich durch zweckrationales Denken bestimmen läßt.

0.2 Materialbasis

Für die Literaturrecherche wurde auf aktuelle Veröffentlichungen zurückgegriffen, vorwiegend auf Pflegefachliteratur, teilweise auch auf Literatur aus den Bereichen der Gesundheitsökonomie, der Krankenhausbetriebswirtschaft. Während die Fachliteratur zu den Bereichen der Krankenhausbetriebswirtschaft und Gesundheitsökonomie äußerst umfangreich ist, stehen fachspezifische Veröffentlichungen zu Themen, welche sich mit folgenorientierten, ethischen Fragestellungen im Zuge der Einführung des Fallpauschalensystems für die Pflege beschäftigen, kaum zur Verfügung. Der überwiegende Teil der Artikel beschäftigt sich mit Fragen der Leistungserfassung der Pflege auf der Grundlage quantitativer Messgrößen.

Eingeflossen in diese Arbeit sind zudem zahlreiche Gespräche, welche der Autor während seiner praktischen Studiensemester im Krankenhaus, die ganz im Zeichen der Umstrukturierung auf das neue Fallpauschalensystem standen, geführt hat. Ebenso sind in diesem Zusammenhang Diskussionen mit Pflegenden zu nennen, die in unterschiedlichen Positionen innerhalb der Pflegeberufe arbeiten.

In dieser Arbeit wird nicht ausdrücklich zwischen der weiblichen und männlichen Sprachform unterschieden. Sofern nicht anders hervorgehoben, ist jeweils die anders geschlechtliche Form der Bezeichnung mit einbezogen.

1 Gesundheitsleistungen und staatliche Rahmenbedingungen

Krankenhäuser stellen potentielle Anbieter von Gesundheitsleistungen innerhalb des „Gesundheitsmarktes“ dar. Das Aufgabengebiet eines Krankenhauses lässt sich in Anlehnung an die betriebswirtschaftliche Terminologie als Produktion von Gesundheitsleistungen definieren (vgl. Schwarz 1997: 17).

Auf Grund der gestiegenen Ausgaben im Gesundheitswesen der letzten Jahre wurden auch die Krankenhäuser mit einer Vielzahl kostendämpfender Maßnahmen vonseiten des Staates konfrontiert. In diesem Zusammenhang klagen Kliniken, wie auch andere Gesundheitsbetriebe auf der einen Seite über zu starre Gesetzesvorlagen wohingegen auf der anderen Seite die Kritik ihrerseits nicht verstummt, dass in vielen Bereichen einschlägige Bestimmungen fehlen.

Die Notwendigkeit staatlicher Eingriffe im „Gesundheitsmarkt“ ergibt sich aus der Spezifik des Gutes „Gesundheit“. Die Erfordernis staatlicher Interventionen soll deshalb im folgendem Gegenstand näherer Betrachtung sein.

1.1 Gesundheitsgüter und ihre Charakteristika

Gesundheitsleistungen sind zum einen Vertrauensgüter, da sie der Nachfrager nicht im Vorfeld beurteilen kann. Dies beruht auf der Tatsache, dass „Gesundheit“ nicht greifbar und kaum operationalisierbar ist. Zudem sind kranke Menschen oftmals nicht in der Lage, die Notwendigkeit einer Behandlung richtig einzuschätzen, da sie nicht über ausreichend medizinisches Fachwissen verfügen. Die Annahme, dass sich der Markt über das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage in einem markträumenden Preis selbst reguliert, ist bei Gesundheitsgütern bedingt durch die geschwächte Nachfrageposition nur in eingeschränkter Weise gegeben (vgl. Reinspach 2001: 13f).

Wäre die Steuerung des Gesundheitsmarktes ausschließlich unter marktwirtschaftlichen Bedingungen realisiert, hätte der Preis die markträumende Funktion zwischen Angebot und Nachfrage. Die hohen Kosten der Krankenhausbehandlungen wären allerdings nur von wenigen Bürgern zu tragen. Innerhalb unserer sozialen Marktwirtschaft steht das Sozialstaats- und Bedürfnisprinzip dem Leistungsprinzip entgegen, wodurch jeder Bürger Zugang zur Gesundheitsversorgung hat (vgl. Schwartz 1997: 21f). Gesundheitsleistungen sind deshalb auch als meritorische Güter zu verstehen, da der Staat reglementierend in das Marktgeschehen eingreift.

Da der Marktmechanismus aufgrund der eingeschränkten Nachragefunktion nicht gegeben ist und zudem das Solidaritätsprinzip innerhalb unseres Sozialstaates Anwendung findet, sind Eingriffe vonseiten des Staates notwendig.

1.2 Steuerungsmöglichkeiten des Staates

Es ist somit Aufgabe des Staates im Bereich der Krankenhausversorgung die Angebotskapazitäten der Krankenhäuser auf den notwendigen Bedarf der Bevölkerung an Krankenhausleistungen auszurichten und gleichzeitig dafür Sorge zu tragen, dass das Leistungsgeschehen möglichst wirtschaftlich verläuft (vgl. Eichhorn 1995: 4). Da die Ermittlung des Bedarfes der Bevölkerung an Gesundheitsleistungen nicht durch die von Individuen subjektiv empfundenen Dringlichkeiten zu gewährleisten ist, wird die Bestimmung des Angebots durch das fachliche Urteil von Experten vorgenommen (vgl. Reinspach 2001: 14).

Die Steuerung des Gesundheitsmarktes vollzieht sich über eine Ordnungspolitik, die entweder mehr staatswirtschaftliche oder mehr marktwirtschaftliche Steuerungselemente aufweist. Eine rein marktwirtschaftlich oder rein planwirtschaftlich organisierte Krankenhausversorgung scheidet als ordnungspolitischer Rahmen aus.

Grundlegende Elemente einer tendenziell staatwirtschaftlich orientierten Steuerungsalternative im Bereich der Krankenhausversorgung sind:

- dualistische Finanzierung
- Steuerung der Angebotskapazität gleichermaßen wie über Regionalplanung, Entgeltverfahren für Krankenhausleistungen sowie Finanzierung der Krankenhausinvestition
- Steuerung der Krankenhausproduktion über ein krankenhausindividuell und prospektiv kalkuliertes Gesamtbudget
- Staatliche Behörden unter Beteiligung der Selbstverwaltung der Krankenhäuser und Krankenversicherungen als Entscheidungsträger für eine landesweite „top down“ Angebotsplanung
- Krankenhäuser und Krankenversicherungen als Entscheidungsträger für die Ausgestaltung des prospektiven Entgeltverfahrens

Demgegenüber zeichnet sich das marktwirtschaftlich orientierte Steuerungsmodell wie folgt aus:

- Monistische Finanzierung der Krankenhausleistungen über Krankenversicherungen
- Abgeltung der Krankenhausleistungen über fallbezogene regionalgültige Preise
- Angebotssteuerung ausschließlich über die zwischen den Krankenhäusern und Krankenversicherungen vereinbarten Entgelte
- Staatliche Genehmigung über das bedarfsnotwendige Versorgungsniveau
- Eingreifen des Staates mit abgestuften Maßnahmen, sofern Umfang und Niveau der Krankenhausversorgung nachhaltig verletzt werddn (vgl. Eichhorn 1995: 9).

Für das planwirtschaftliche Modell spricht die existentielle Absicherung der Krankenhäuser, allerdings ist dadurch deren Grad an Selbstbestimmung stark eingeschränkt. Durch die im marktwirtschaftlichen Steuerungssystem angewandten regionalgültigen Preise tragen die Krankenhäuser das existentielle Risiko selbst und fallen aus dem staatlichen Bestandsschutz heraus; der Grad der Selbstbestimmung ist jedoch höher als im vorangestellten Modell (vgl. Eichhorn 1995: 10).

Innerhalb der deutschen Krankenhausgesetzgebung wurde zunächst auf ein Mischsystem mit tendenzieller Ausrichtung auf das planwirtschaftliche Modell abgestellt (ebd. 11).

1.3 Originäre staatliche Rahmenbedingungen der deutschen Krankenhausversorgung

Eichhorn nennt 1995 drei systemprägende Elemente der Ordnungspolitik der deutschen Krankenhausversorgung:

- staatliche Regionalplanung
- dualistische Finanzierung
- an krankenhausindividuellen Kosten orientierte Entgeltregelung (vgl. Eichhorn 1995: 21).

Die staatliche Angebotssteuerung zielt auf eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen ab. Krankenhäuser können nur bei nachgewiesenem Bedarf an Gesundheitsleistungen einen Versorgungsauftrag^[1] mit den Landesbehörden schließen. Über Krankenhauspläne wird die bedarfsgerechte Krankenhausversorgung sichergestellt. Dort werden Standort, Fachabteilungen und Bettenzahl, Versorgungsstufen und besondere Aufgabenzuordnungen für Krankenhäuser festgelegt.

Investitionsprogramme geben den Bedarf an Fördermitteln an, die das Land zur Sicherstellung der Krankenhausversorgung aufbringen will (vgl. Eichhorn 1995: 12). Die dualistische Finanzierungsform wurde auf diesem Hintergrund der Bedarfermittlung konzipiert, wodurch seither die Investitionsfinanzierung von den Ländern vorgenommen wird (vgl. Eichhorn 1995: 10).

Die Betriebskosten (Personalkosten, Sachkosten, Instandhaltungskosten und Zinsen) der Krankenhäuser werden hingegen von den Leistungsträgern, den gesetzlichen und privaten Krankenkassen auf der Basis der ermittelten krankenhausindividuellen Kosten der Leistungserbringer finanziert (vgl. Eichhorn 1995 : 9ff). So wird durch eine prospektive Kalkulation mit den Krankenkassen ein Gesamtbudget vereinbart, mit dem alle allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten werden.

Aus diesen gesetzlichen Rahmenbedingungen gehen folgende Rechtsbeziehungen hervor.

1.4 Das sozialrechtliche Dreiecksverhältnis

Versicherte haben als Nachfrager von Gesundheitsleistungen Anspruch auf Leistungen gegenüber den Leistungsträgern (Krankenkassen). Die Leistungserbringer (Krankenhäuser) erbringen die Leistung gegenüber dem Versicherten. Sie werden vom Sozialleistungsträger zur Leistungserbringung verpflichtet und vergütet (vgl. Igl 2001: 3). Die Krankenkassen finanzieren sich durch die Beiträge ihrer Mitglieder. Durch die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen treffen die einzelnen Krankenkassen als Leistungsträger mit den Leistungsanbietern Vereinbarungen über Leistungsarten,- mengen und -qualitäten durch die Pflegesatzverhandlung und rechnen die von den Kassenmitgliedern beanspruchten Leistungen mit den Anbietern ab (vgl. Schwartz 1997 : 30).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 : das sozialrechtliche Dreieck (angelehnt an Igl 2001 : 4)

1.5 Zusammenfassung

In Punkt 1 wurde aufgezeigt, dass auf Grund der Besonderheit des Gutes Gesundheit die Krankenhausversorgung der Bevölkerung weder durch eine ausschließlich marktwirtschaftlich-, noch eine rein planwirtschaftlich ausgerichtete Rahmenkonzeption vonseiten des Staates in befriedigender Weise gelingen kann.

Die in Deutschland vorherrschende soziale Marktwirtschaft erfordert staatliche Reglementierungen, die eine ausschließliche Anwendung des Marktmechanismus nicht befürworten kann, da Schwächere innerhalb unserer Gesellschaft dadurch keinen Schutz hätten und existentiell bedroht wären.

Die gestiegenen Kosten des Gesundheitssystems in den letzten Jahre veranlassten den Gesetzgeber allerdings dazu, mehr marktwirtschaftliche Steuerungselemente in das Gesundheitswesen zu etablieren, um weitere Ausgabensteigerungen zu verhindern.

2 Veränderte staatliche Rahmenbedingungen der Krankenhausfinanzierung

Durch die Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahre 1993 wurde auf eine Sofortbremsung der Ausgaben zur Stabilisierung der Kassenbeiträge abgezielt. Der Ausbau des Wettbewerbs sollte die Leistungserbringer von staatlicher Seite her zu effizientem Handeln bewegen (vgl. Blaudszun 2000: 17). Seither ist eine allmähliche Abkehr von planwirtschaftlichen Strukturen zu marktwirtschaftlichen Bedingungen in unserem Gesundheitssystems zu verzeichnen.

Auf diesem Hintergrund werden im folgendem die wesentlichen staatlichen Eingriffe am Beispiel der Krankenhausfinanzierung kurz skizziert. Das im Jahre 2003 in Kraft tretende DRG- Fallpauschalensystems trägt den Umstand Rechnung, dass dadurch konsequente Umsetzung des Wettbewerbsprinzips und somit ein deutliche Ausrichtung des Staates an marktwirtschaftlichen Steuerungsmodellen für die Krankenhausversorgung realisiert wird. Deshalb wird schließlich auf das neue Entgeltsystem näher eingegangen.

2.1 Die Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzip

Durch das seit 1972 bestehende Selbstkostendeckungsprinzip wurden den Krankenhäusern alle erbrachten Leistungen retrospektiv über den tagesgleichen vollpauschalierten Pflegesatz bis zur Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes erstattet. An dessen Stelle trat ein leistungsgerechter Pflegesatz, um den nicht auflösbaren Widerspruch zwischen Selbstkostendeckungsprinzip und positiven Anreizen zur wirtschaftlichen Ressourcenverwendung aufzulösen (vgl. Walzik: 1995: 24).

Das Selbstkostendeckungsprinzip wurde wegen fehlender Anreizstrukturen und fehlenden Kostendrucks als nicht mehr geeignet angesehen, um eine wirtschaftliche Ressourcennutzung zu ermöglichen. Durch dessen Abschaffung entfiel der bisherige Anspruch eines Krankenhauses auf die Erstattung der

individuellen Selbstkosten (Eichhorn 1995: 16). Somit wurde eine prospektive Kalkulation der Leistungen von den Krankenhäusern durch die Budgetierung^[2]. eingefordert. Bis 1992 war die Budgetierung als „flexibel“ zu bezeichnen.

Da die kalkulierten Kosten der Kliniken mit Geltung des Gesundheitsstrukturgesetzes die beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen nicht überschreiten sollten, traten die Kassen den Leistungserbringern bei den Budgetvereinbarungen strikter entgegen als bisher. Für Abweichungen vom vereinbarten Budget sollte Krankenhäusern zukünftig kein Spielraum mehr bleiben. Deshalb sah der Gesetzgeber eine Ablösung von der flexiblen Budgetierung durch die fixe Budgetierung in den Jahren 1993 - 1995 vor (vgl. Mages 1995: 131ff).

Durch Ausnahmeregelungen, wie der Entwicklung des Bundes- Angestelltentarifvertrages oder der Umsetzung der PPR entstanden jedoch Budgetlöcher, wodurch weitere Ausgabensteigerungen der Leistungsträger resultierten (vgl. Walzig 1995: 25).

2.2 Leistungsgerechte Entgelte

2.2.1 Das Mischsystem aus Fallpauschalen, Pflegesätzen und Sonderentgelten

Somit trat 1995 ein neues Mischsystem aus leistungsgerechten Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten an die Stelle des Selbstkostendeckungsprinzips mit dem Ziel, die Leistungen der Krankenhäuser untereinander vergleichbar zu machen und finanzielle Anreize zu schaffen, dass die Krankenhausleistungen wirtschaftlich erbracht werden. Mit der Vereinbarung medizinisch leistungsgerechter Entgelte sollten den Krankenhäusern Gewinnchancen eröffnet, aber auch Verlustrisiken zugelassen werden (vgl. Tuschen Quaas, 1996: 70).

Zunächst wurde der bis dato geltende allgemeine tagesgleiche Pflegesatz durch einen Basispflegesatz^[3] und einen Abteilungspflegesatz^[4] ersetzt (vgl. Mages, 1995: S137ff). Das Krankenhaus hatte durch die Geltung dieses Krankenhausfinanzierungssystems zwar keinen Anspruch mehr auf die volle Berücksichtigung seiner individuellen Kostensituation, jedoch wurden die Krankenhausleistungen, die im Pflegesatz enthalten waren, weiterhin über ein krankenhausindividuelles Budget vergütet ( vgl. Tuschen, Quaas 1996: 80).

Durch den bis dato völlig neuen Abrechnungsmodus der Fallpauschale innerhalb des Mischsystems wurden durch die Bildung bestimmter Behandlungsfälle alle Kosten und die damit verbundenen Krankenhausleistungen wie ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung abgedeckt (vgl. Fischer: 1999: 110).

Innerhalb des Mischsystems fanden 40 Fallpauschalen sowie 104 Pauschalen für die Sonderentgelte ihre Anwendung (vgl. Walzig, 1995: S 28). In den Sonderentgelten waren die Kosten im Operationssaal, einschließlich der Kosten für Implantate und Transplantate als auch die Kosten des medizinischen Sachbedarfs inbegriffen (vgl. Eichhorn 1995: 17). Über Fallpauschalen wurden etwa 20 % der Krankenhauskosten, primär im chirurgischen Fachbereich erstattet.

Bei Fallpauschalen werden bundesweit einheitliche Bewertungsrelationen^[5] für standardisierte Entgelthöhen festgesetzt. Diese stellen überregionale Preise für jede Fallpauschale dar. Die Höhe des Erlöses errechnet sich aus dem Produkt von Punktzahl der Leistung, welche landesweit festgelegt wird und der Bewertungsrelation bzw. bundeseinheitlich hinterlegten Punktwert. Die Punktzahl spiegelt das relative Verhältnis der Fallpauschale wider (vgl. Lauterbauch, Lüngen 2000: 34). Da innerhalb der Fallpauschalen im Vergleich zum Pflegesatz nicht mehr die Anzahl der Pflegetage die Anreizwirkung für den wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses darstellen, folgen Verweildauerreduzierungen in dessen Geltungsbereich (vgl. Walzig 1995: 32).

„Mit Fallpauschalen greift der Gesetzgeber zum schärfsten Werkzeug,

denn Fallpauschalen sind vorgegebene Preise, die sich nicht mehr an

individuellen Kosten eines Krankenhauses orientieren“ (vgl. Fischer:

1999: 110).

Fallpauschalen beinhalten zwar die stärkste Motivation für kostengünstiges oder besser preisgerechtes Verhalten, allerdings läßt sich dadurch auch der Effekt einer Preisspirale beobachten: je mehr sich die Häuser anstrengen, Kosten zu senken, um Gewinne erwirtschaften zu können, desto stärker wird die Argumentation auf Kassenseite bei den jährlichen Verhandlungen über die Absenkung der Punktwerte (vgl. Fischer 1999: 110).

Das Mischsystem aus Pflegesätzen, Fallpauschalen und Sonderentgelten wurde ursprünglich so konzipiert, dass zukünftig die Pflegesätze durch den Ausbau der Fallpauschalen gänzlich abgelöst werden. Das Vorhaben, die Fallpauschalen des chirurgischen Bereichs auf das gesamte Leistungsgeschehen der Krankenhäuser auszubauen, blieb jedoch aus.

Allerdings entschied sich der Gesetzgeber für eine Übernahme eines bereits bestehendes Fallpauschalensystems in Form der DRGs, welche zukünftig das Spektrum aller Krankenhausleistungen abdeckt.

2.2.2 Die Diagnosis Related Groups

2.2.2.1 Definition

Durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 hat sich der deutsche Gesetzgeber aufgrund von weiter gestiegenen Ausgaben im Gesundheitswesen und drohenden Beitragssteigerungen entschlossen, ein durchgängiges, leistungsgerechtes und pauschalierendes Vergütungssystem für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen mit Ausnahme der psychiatrischen Behandlungen einzuführen (vgl. Lauterbach/Lüngen 2001: 35). Mit durchgängig soll dem Umstand Rechnung getragen werden, dass es kein Mischsystem aus Pflegesätzen und Fallpauschalen mehr geben soll - wie das durch die Bundespflegesatzverordnung von 1995 eingeführte Leistungsentgeltsystem vorsah (vgl. 2.2.1) -, sondern ausschließlich die Fallpauschale in Form von DRGs zur Vergütung von Krankenhausleistungen als Entgeltsystem anzuwenden ist. Das Fallpauschalensystem soll zudem leistungsgerecht sein, was bedeutet, dass es einen hohen Differenzierungsgrad der Behandlungsfälle berücksichtigen soll (vgl. Simon 2001: 6). Laut § 17 b Abs. 1 KHG hat es sich an einem international bereits angewandten Vergütungssystem auf der Grundlage der DRGs zu orientieren.

[...]

---

^[1] stellt für die Krankenhäuser die Grundlage für die Bemessung der Kapazitäten von Diagnostik, Therapie, Pflege und Hotelversorgung dar. Er dient aus Sicht der Bedarfgerechtigkeit als Instrument zur Integration des einzelnen Krankenhausbetriebes in das regionale Krankenhausversorgungssystem (Eichhorn 1995: 10)

^[2] Gesamtfinanzierungsrahmen für eine Haushaltsperiode auf der Grundlage der vorauskalkulierten Selbstkosten sowie der geschätzten Belegung des Krankenhauses; über die Pflegesatzver- handlung wird das Leistungsspektrum eines Krankenhauses über 1 Jahr mit den Kassen vereinbart

^[3] Leistungen der Küche, Verwaltung, allgemeinen Patientendienste

^[4] medizinisch – pflegerische Leistungen für bestimmte bettenführende Abteilungen

^[5] Punktzahlen, welche nach der Bundespflegesatzverordnung vorgegeben wurden.(vgl. Eichhorn 1995: 18)