Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Forschungsfragen und Zielsetzung
1.2 Untersuchungsaufbau und methodische Vorgehensweise

2 Zur Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum
2.1 Begriffsklärung
2.1.1 Gesundheitsversorgung
2.1.2 Ländlicher Raum
2.2 Gründe für medizinische Unterversorgung im ländlichen Raum
2.2.1 Strukturen der Gesundheitsversorgung
2.2.2 Demografischer Wandel
2.2.3 Lebenssituation und Gesundheitslage der Bevölkerung in den neuen Bundesländern
2.3 Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum
2.4 Bisherige Handlungsstrategien
2.5 Resümee

3 Zur Professionalisierung der Pflege in Deutschland
3.1 Der Begriff der Professionalisierung
3.2 Entwicklung der Professionalisierung der Pflege in Deutschland
3.2.1 Erste Impulse im 19. Jahrhundert
3.2.2 Entwicklung der Pflegeausbildungen
3.2.3 Etablierung der Akademisierung der Pflege
3.2.4 Entwicklung der beruflichen Fort- und Weiterbildung in der Pflege
3.2.5 Entwicklung der beruflichen Interessensvertretung in der Pflege
3.2.6 Professionalisierung durch mehr Autonomie?
3.3 Resümee

4 Versorgungskonzepte mit spezialisierter pflegerischer Praxis
4.1 Konzept AGnES
4.2 Advanced Nursing Practice
4.3 Familiengesundheitspflege
4.4 Case Management
4.5 Resümee

5 Künftige Rolle der Pflegenden im Rahmen einer zielgerichteten Zusammenarbeit im Gesundheitswesen
5.1 Erläuterung der Untersuchungsmethode
5.2 Bewertung der gegenwärtigen Situation der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum
5.3 Künftiges Aufgabenpotential für Pflegende
5.4 Weiterentwicklung der Professionalisierung der Pflege
5.5 Resümee

6 Zusammenfassung – Handlungsempfehlungen – Ausblick

7 Quellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

„Der demografische Wandel ist zu Beginn des neuen Jahrhunderts zuerst für die ost deutschen Länder eine große Herausforderung“ (Website Land Brandenburg 1).

Die Gesundheitsversorgung ist in ländlichen Regionen durch die starke Zunahme älterer und chronisch kranker Menschen bei gleichzeitigen Bevölkerungseinbußen immer schwieriger zu gewährleisten. Ländliche Regionen in den ostdeutschen Bundesländern sind aufgrund ihrer zusätzlichen geringen Wirtschaftskraft und Strukturschwäche von den Auswirkungen des demografischen Wandels besonders stark betroffen. Reiners (2008) spricht hier von einem „doppelten Demographie-Problem“ (Reiners 2008: 1): Der Anteil älterer Menschen ist überdurchschnittlich hoch und gleichzeitig besteht ein ernstzunehmendes Nachwuchsproblem bei niedergelassenen Ärzten^[1]. Der Besuch eines Haus- oder Facharztes wird daher besonders für ältere Menschen immer mehr zu einer wahren Herausforderung, da sie häufig erhebliche Wege in Kauf nehmen müssen (vgl. ebd.).

Die Kommunalpolitik verfolgt seit einigen Jahren verschiedene Handlungsstrategien, um diesem Problem zu begegnen. Finanzielle Anreize und ergänzende Unterstützungsangebote sollen Ärzten die Entscheidung erleichtern, sich in unterversorgten Regionen niederzulassen. Zudem wurden seit 2005 in mehreren Bundesländern Modellprojekte auf den Weg gebracht, die auf das Konzept AGnES (Arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte, systemische Intervention) zurückgehen. Die Projekte sind von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich ausgestaltet, zielen aber alle darauf ab, Hausärzte in medizinisch unterversorgten, ländlichen Regionen zu unterstützen und zu entlasten: Speziell geschulte Pflegende^[2] und Medizinische Fachangestellte (MFA)^[3] führen Hausbesuchen bei Patienten mit vornehmlich chronischen Erkrankungen durch und übernehmen ärztliche Routinetätigkeiten, wie Blutdruckmessungen und Blutentnahmen, die sonst nicht zum pflegerischen Aufgabengebiet gehören (vgl. van den Berg und Hoffmann 2008: 49).

Dass mehr Kooperation unter den Gesundheitsberufen notwendig ist, machte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) in seinem Gutachten Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung aus dem Jahr 2007 deutlich. Eine nicht zeitgemäße Arztzentriertheit im Gesundheitswesen, unzureichende Kooperation unter den Gesundheitsberufen und Rechtsunsicherheit bei der Arbeitsteilung wurden darin als ineffiziente Strukturen im Gesundheitswesen benannt. Bisherige Handlungsfelder und die starren Grenzen zwischen den Leistungserbringern seien daher grundlegend zu überdenken. Aufgabenneuverteilungen zwischen den Gesundheitsberufen seien in medizinisch unterversorgten Regionen durchaus als Lösung anzusehen (vgl. SVR 2007: 69). Der SVR empfahl konkret eine höhere Autonomie und ein erweitertes Aufgabengebiet im Versorgungsprozess speziell für die Pflege^[4]: Pflegende sollten künftig mehr Verantwortung für den Versorgungsprozess tragen und Pflegebedarfsartikel verordnen können. Außerdem sei die Verordnungsfähigkeit für bestimmte Medikamentengruppen durch Pflegende zu prüfen (vgl. a.a.O.: 179f).

Die Veröffentlichung des Gutachtens bewirkte eine kontroverse Diskussion um die künftige Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und Pflegenden. Beide Berufsgruppen betonten zwar die Notwendigkeit multiprofessioneller Teams und sektorenübergreifender Zusammenarbeit, dennoch konnten sie sich nicht auf einen gemeinsamen Weg einigen. Auch heute – fast fünf Jahre nach Veröffentlichung des Gutachtens – herrscht zwischen Ärzten und Pflegenden kein Konsens bezüglich einer zielorientierten Aufgabenverteilung zwischen Ärzten und nicht ärztlichen Gesundheitsberufen.

Die Empfehlungen des SVR, der Pflege mehr Autonomie im Versorgungssystem einzuräumen, wurden insbesondere von den Pflegeverbänden als Chance zur Weiterentwicklung der Pflege begrüßt. Denn auch wenn die Professionalisierung der Pflege seit dem Ende der 1980er Jahre durch die Etablierung der Akademisierung und der Schaffung einer pflegewissenschaftlichen Infrastruktur große Fortschritte machen konnte, verfügen Pflegende im Gesundheitswesen weiterhin über kaum Autonomie. Bei der Diskussion über die Übernahme neuer Aufgabenbereiche nahmen die Pflegeverbände häufig Bezug auf im Ausland etablierte Versorgungsmodelle wie Advanced Nursing Practice. Speziell ausgebildete Pflegende nehmen im Rahmen dieser Modelle erweiterte Kompetenzen in der medizinischen Versorgung wahr, unter anderem diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie die Verordnung von Medikamenten (vgl. Darmann-Finck und Friesacher 2009: 1f).

1.1 Forschungsfragen und Zielsetzung

Wer macht in Zukunft was? – Die Frage der zukünftigen Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen mit der Zielsetzung einer flächendeckenden, effizienten Gesundheitsversorgung soll in dieser Arbeit untersucht werden. Welche konkreten Aufgaben sollten Pflegende künftig im Rahmen einer neuen Form der Zusammenarbeit im Gesundheitswesen übernehmen? Stellen diese neuen Aufgaben einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Professionalisierung der Pflege dar? – Dies sind weitere Fragen, die im Rahmen dieser Arbeit beantwortet werden sollen.

1.2 Untersuchungsaufbau und methodische Vorgehensweise

Die Darstellung der theoretischen Grundlagen (Kapitel 2 bis 4) dient als Unterbau für die darauf folgende empirische Analyse. Der theoretische Teil dieser Arbeit basiert auf Fachliteratur und umfasst folgende Themenbereiche:

- Gegenwärtige Situation der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum,
- Ursprung, Entwicklung und Status quo der Professionalisierung der Pflege,
- im Ausland praktizierte Versorgungskonzepte mit erweiterten Kompetenzen und weitgehender Autonomie für Pflegende.

Auf den theoretischen Teil folgt eine empirische Analyse. Zur Beantwortung der Forschungsfragen wird das qualitative, leitfadengestützte Experteninterview eingesetzt. Fachwissen hinsichtlich der dieser Arbeit zugrunde liegenden Thematik ist das Kriterium für die Auswahl der Interviewpartner. Die Experteninterviews werden mit dem interpretativ-reduktivem Verfahren nach Morse (Analyse nach Fragen) ausgewertet. Die Ergebnisse werden anschließend mit den Aussagen der Ärzteschaft hinsichtlich ihrer Vorstellung der künftigen Aufgabenverteilung gegenübergestellt. Die daraus gewonnenen Schlussfolgerungen sollen die vorliegende Arbeit in Form von diskussionsanregenden Thesen abrunden.

2 Zur Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

In diesem Kapitel soll die gegenwärtige Situation der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum dargestellt werden. Nach einer Begriffsklärung werden die wesentlichen Faktoren aufgezeigt, die zu der gegenwärtigen Situation der Gesundheitsversorgung im ländlichen Bereich geführt haben. Anschließend werden die bisherigen Handlungsstrategien der Politik und Ärzteschaft eruiert.

2.1 Begriffsklärung

In den nachfolgenden Ausführungen werden zunächst die Begriffe Gesundheitsversorgung

und Ländlicher Raum geklärt.

2.1.1 Gesundheitsversorgung

Der Begriff der Gesundheitsversorgung schließt alle Formen der Krankenversorgung und der Prävention und Gesundheitsförderung, sowohl für den Einzelnen als auch für Bevölkerungsgruppen, ein. Dies beinhaltet auch die Förderung von Selbstversorgungskompetenzen. Die Leistungen zur Gesundheitsversorgung werden durch ärztliche und nicht ärztliche Gesundheitseinrichtungen und -berufe erbracht. (vgl. Website ZVFK; Website Bundesärztekammer 2).

2.1.2 Ländlicher Raum

Ländliche Räume weisen mehrheitlich eine dünne Bevölkerungsdichte und dörfliche bis kleinstädtische Strukturen auf (vgl. BBR 2005: 203). Ländliche Räume in zusätzlich peripherer Lage zu Zentralen Orten^[5] zeichnen sich darüber hinaus durch eine schlechte Erreichbarkeit im Zentren- und Verkehrssystem aus (vgl. BBR 2005: 17-18). Ist ein Raum selbst oder der nächstgelegene Zentrale Ort schlecht erreichbar, weist er häufig auch eine Strukturschwäche auf, die, gepaart mit den demografischen Trends, eine Abwärtsspirale in der wirtschaftlichen Entwicklung in Gang setzen kann (vgl. ARL 2008: 3). Diese äußert sich in hoher Arbeitslosigkeit, sinkender Kaufkraft und geringem Wohlstand. In einer derart geprägten Region sinkt die Lebenszufriedenheit, was den Wegzug der Bevölkerung fördert. Daraus resultiert ein Mangel an Personal in verschiedenen Bereichen der Daseinsvorsorge^[6], z. B. in der Bildung und Gesundheit. Dies verschlechtert die regionale Wirtschaft, was die Lebenssituation der Menschen weiter reduziert. (a.a.O.: 4).

2.2 Gründe für medizinische Unterversorgung im ländlichen Raum

Ländliche Regionen sind von medizinischer Unterversorgung häufig betroffen oder bedroht. Die Engpässe sind im Wesentlichen durch eine immer geringer werdende Hausarzt- und Facharztdichte und eine gleichzeitig immer älter werdende Bevölkerung mit überdurchschnittlich hohem Bedarf an medizinischen Leistungen gekennzeichnet (vgl. Reiners 2008: 1). Im Folgenden werden die wesentlichen Faktoren aufgezeigt, mit denen sich die bestehende oder drohende Unterversorgung in peripheren, ländlichen Räumen erklären lassen. Anschließend werden die Auswirkungen dieser Aspekte und die bisherigen Handlungsstrategien der Politik und der Ärzteschaft beschrieben.

2.2.1 Strukturen der Gesundheitsversorgung

Die Gesundheitsversorgung ist in Deutschland arztzentriert organisiert. Ärzte sind somit für alle Bereiche der Gesundheitsversorgung (vgl. Kapitel 2.1.1) zuständig. Dies resultiert aus den rechtlichen Rahmenbedingungen (vgl. SVR 2007: 174). Auch im Bereich der ambulanten Gesundheitsversorgung nehmen Ärzte die zentrale Position ein. Dies betrifft vor allem die Bereiche Diagnosestellung, Therapiefestlegung, Vor- und Nachsorge bei Krankenhauseinweisung und die Rehabilitation (vgl. Löser-Priester 2007: 48).

Angesichts einer immer dünner werdenden Dichte von niedergelassenen Haus- und Fachärzten im peripheren, ländlichen Raum wird es immer schwieriger, den vielfältigen Aufgaben der Gesundheitsversorgung gerecht zu werden. Der SVR sieht in der kaum vorhandenen sektorübergreifenden Zusammenarbeit unter den Gesundheitsberufen einen der wesentlichen Gründe für die in ländlichen Regionen häufig kritische Situation der Gesundheitsversorgung (vgl. a.a.O.: 175). Folgende Defizite hinsichtlich der Zusammenarbeit zwischen den Gesundheitsberufen werden vom SVR benannt (vgl. a.a.O.: 173):

- Die Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen entspricht nicht den Anforderungen einer zeitgemäßen Gesundheitsversorgung mit Hinblick auf die demografischen Veränderungen.
- Die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe wird durch Rechtsunsicherheit erschwert. In der Bundesärzteordnung heißt es, dass „die Ausübung des ärztlichen Berufs die Ausübung der Heilkunde“ (a.a.O.: 174) ist. Einzig im Heilpraktikergesetz von 1939 ist der Begriff der Heilkunde eindeutig definiert. Demnach dürfen ausschließlich Ärzte und Heilpraktiker Heilkunde ausüben. Laut SVR sind heute jedoch „eine große Zahl an der Feststellung, Heilung und Linderung von Krankheiten (und damit an der Heilkunde) direkt beteiligt“. Das Heilpraktikergesetz sei daher aus heutiger Sicht als „unvollständig“ (ebd.) zu betrachten, da es nicht ärztliche Gesundheitsberufe und präventive Leistungen nicht einbeziehe (vgl. ebd.).
- Die Ausbildungen der Gesundheitsberufe bereiten laut SVR nicht ausreichend auf die notwendige Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen vor.
- Die Erstellung von Standards und Leitlinien finden schwerpunktmäßig lediglich innerhalb der Berufsgruppen ohne angemessene Beteiligung anderer relevanter Berufsgruppen statt. Somit wird die Chance vertan, kooperativ-wissenschaftliche Erkenntnisse unter den Gesundheitsberufen zu schaffen.

2.2.2 Demografischer Wandel

Geburtenrückgang, Alterung und schrumpfende Bevölkerung kennzeichnen im Wesentlichen den demografischen Wandel. Er ist kein Zukunftsphänomen. Mit „seinem Kernbereich der Alterung der Bevölkerung“ (Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung 2008: 8) vollzieht er sich in Deutschland seit bereits mehr als 100 Jahren. Er ist letztendlich das Resultat von langfristigen Veränderungen der Geburtenhäufigkeit – vor allem die Geburtenrückgänge um 1900 und um 1970 – und der kontinuierliche Anstieg der Lebenserwartung (vgl. ebd.). Neuesten Berechnungen zufolge wird die Bevölkerung in Deutschland „von derzeit 82 Millionen auf eine Größenordnung zwischen 74 und 69 Millionen Menschen im Jahre 2050“ (Website Bundesministerium des Innern) abnehmen. Als Herausforderung erweist sich primär das Altern der Bevölkerung, da es Auswirkungen auf die sozialen Sicherungssysteme hat. Bei einer insgesamt schrumpfenden Bevölkerung wird der Anteil der älteren Menschen (60 Jahre und älter) immer mehr zunehmen und der Anteil von jüngeren Menschen (unter 20 Jahren) immer mehr abnehmen. (vgl. ebd.)

Demografischer Wandel im ländlichen Raum

Die demografische Entwicklung führt in Deutschland, wie bereits aufgezeigt, unter anderem zu einer Schrumpfung der Gesamtbevölkerungszahl. Der periphere, ländliche Raum ist von dieser Entwicklung besonders stark betroffen (vgl. BBR 2005: 31-33). In den neuen Bundesländern wirken sich neben der natürlichen Bevölkerungsentwicklung fortwährende und sich teilweise sogar verstärkende Abwanderungsbewegungen zusätzlich negativ auf die Bevölkerungszahl aus (vgl. IFS 2004: 5). Durch die enormen Bevölkerungseinbußen werden auch die in diesen Räumen bereits vorhandenen Probleme medizinischer Unterversorgung erheblich verschärft (vgl. BBR 2005: 121). Insgesamt gelten für alle peripheren, ländlichen Räume düstere Prognosen. Am stärksten davon betroffen ist jedoch der äußerst ländlich strukturierte Nordosten der Bundesrepublik. Bevölkerungsdichten von unter 50 Einwohnern pro Quadratkilometer sind dort bereits heute Realität (vgl. IFS2004: 5). Am konkreten Beispiel verdeutlicht, wird in der Entwicklung bis 2020 der Landkreis Demmin in der Region Mecklenburgische Seenplatte sogar ein Drittel seiner Einwohner verlieren (IAB 2007: 9).

2.2.3 Lebenssituation und Gesundheitslage der Bevölkerung in den neuen Bundesländern

In Kapitel 2.2.1 wurde aufgezeigt, dass periphere, ländliche Räume von den demografischen Veränderungen besonders betroffen sind. Insbesondere in den neuen Bundesländern sind dies die Regionen mit der anteilsmäßig höchsten Alterung der Bevölkerung und des größten Bevölkerungsrückgangs. Bei der Betrachtung der Situation der Gesundheitsversorgung in den neuen Bundesländern ist es jedoch auch notwendig, die Besonderheiten der Lebenssituation und Gesundheitslage der dort lebenden Menschen zu betrachten. Insgesamt hat sich die Gesundheitslage in Ostdeutschland seit der deutschen Wiedervereinigung weitgehend den westdeutschen Standards angeglichen (vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001: 54). Dennoch bestehen weiterhin Unterschiede. Diese zeigen sich deutlich beim Gesundheitsverhalten: In den neuen Bundesländern kommen beispielsweise Übergewichtigkeit, Alkoholkonsum und Hypertonie häufiger vor als in den alten Bundesländern (vgl. a.a.O.: 55). Dies hängt durchaus auch mit der höheren Arbeitslosigkeit in Ostdeutschland zusammen, die einen negativen Einfluss auf die Gesundheitslage der Bevölkerung ausübt (vgl. a.a.O: ebd.).

Deutschlandweit ist der überwiegende Teil der ambulant allgemeinmedizinisch und internistisch betreuten Patienten über 60 Jahre alt und leidet an chronischen Krankheiten (vgl. SVR 2007: 129f). Der Organisationsaufwand der Gesundheitsversorgung dieser Patientenklientel ist hoch, da verschiedene „Disziplinen wie Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege im Zusammenspiel der Kostenträger und Leistungserbringer“ (a.a.O: 131) koordiniert werden müssen. In den ländlichen Regionen Ostdeutschlands ist dieser Aufwand durch die erheblichen Auswirkungen des demografischen Wandels noch höher, was eine überdurchschnittlich hohe Belastung für niedergelassene Ärzte nach sich zieht (vgl. Reiners 2008: 1ff).

2.3 Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

Die Auswirkungen des demografischen Wandels zeigen sich, wie bereits aufgezeigt, besonders deutlich in den neuen Bundesländern: Die Bevölkerung schrumpft dort doppelt so schnell wie in den alten Ländern und eine verhältnismäßig hohe Zahl junger, gut ausgebildeter Menschen zieht in die alten Bundesländer. Zurück bleiben ältere Menschen mit hohem medizinischen Versorgungsbedarf, deren Anteil an der Bevölkerung in diesen Regionen stark zunimmt. Gleichzeitig aber hat etwa das Land Brandenburg, das von dieser Entwicklung akut betroffen ist, die „geringste Dichte an Vertragsärzten“ (Reiners 2008: 1). Hinzu kommt, dass der Anteil von älteren praktizierenden Hausärzten in Brandenburg ebenfalls steigt. Es wird zudem immer schwieriger, Nachfolger für Hausärzte, die sich in den Ruhestand begeben, zu finden. Der Grund dafür ist, dass jüngere Mediziner die erschwerten Bedingungen in diesen Regionen meist nicht auf sich nehmen möchten (vgl. Alber 2006: 2). In Westdeutschland ist diese Situation zwar noch nicht ganz so dramatisch wie in Ostdeutschland, aber auch in den dortigen ländlichen Regionen zeichnet sich eine ähnliche Entwicklung ab (vgl. ebd.). In Hessen beispielsweise ist der Mangel am Ärztenachwuchs immer deutlicher zu spüren. Ländliche Praxen seien heute schon immer schwerer zu besetzen (vgl. Website HR). Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sieht den Schuldigen an dieser Entwicklung in den hessischen Krankenkassen, die aufgrund von Sparmaßnahmen in der Honorierung für die sinkende Attraktivität einer Niederlassung als Arzt in Hessen verantwortlich sind (vgl. ebd.). Unter diesen Bedingungen ist „die medizinische Versorgung der Bevölkerung in Zukunft nicht in bewährter Weise sichergestellt“ (ebd.).

Die in manchen Regionen drohende oder in manchen Regionen bereits bestehende Unterversorgung von Gesundheitsleistungen erfordert laut SVR langfristig ein Umdenken. Dies betreffe auch die derzeitigen Strukturen im Gesundheitswesen bei der Kompetenzverteilung und den Kooperationsformen der Leistungserbringer. Es käme zunehmend darauf an, die vorhandenen Potentiale aller im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen effektiv und zielorientiert zu nutzen. Aufgabenneuverteilungen unter den Gesundheitsberufen seien demnach in Erwägung zu ziehen (vgl. SVR 2007: 69).

2.4 Bisherige Handlungsstrategien

Alber (2006) ist der Auffassung, dass attraktivere Arbeitsbedingungen für Ärzte und von Versorgungs-, Bildungs- und Betreuungseinrichtungen umgehend umzusetzen seien, um der kritischen Entwicklung entgegenzuwirken – gerade auch hinsichtlich des steigenden Frauenanteils unter den Medizinstudenten (vgl. Alber 2006: 2). Regionale Gesundheitszentren nach skandinavischem Vorbild zeigten, wie innovative Versorgungsformen für eine zielorientierte Gesundheitsversorgung in dünn besiedelten Regionen sorgten. Sie entsprächen den besonderen Bedürfnissen eines in weiten Teilen strukturschwachen Flächenlandes und auch den besonderen Bedürfnissen junger Ärzte: überdurchschnittlich gutes Einkommen und attraktive Arbeitsbedingungen wie eine 40-Stunden-Woche und gute Möglichkeiten der Kinderbetreuung (vgl. ebd.). Ebenso sei wichtig, medizinische Zentren unter Einbindung der Krankenhäuser zu etablieren, die die gesamte ambulante und stationäre Versorgung sicherstellen (vgl. a.a.O.: 7).

Die Landesregierungen der von medizinischer Unterversorgung bedrohten Bundesländer haben den Ernst der Lage erkannt. Laut Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familie des Landes Brandenburg (MASGF) stellt „insbesondere die ambulante medizinische Versorgung in den ländlichen, von Bevölkerungsrückgang betroffenen Regionen eine, wenn nicht die zentrale gesundheitspolitische Herausforderung der nahen Zukunft“ (ebd.) dar. Es wurden verschiedene Maßnahmen umgesetzt, um die Situation zu entschärfen. Im Folgenden werden diese exemplarisch aufgeführt (vgl. Reiners 2008:1; Alber 2006: 4):

- Das GKV-Modernisierungsgesetz bietet Krankenkassen und Leistungserbringern

künftig mehr Flexibilität bei der Vertragsgestaltung.

- Die KV in Brandenburg und Sachsen bietet jungen Ärzten Investitionszuschüsse, wenn sie sich in unterversorgten oder von Unterversorgung bedrohten Regionen mit einer Praxis niederlassen. Demnach erhält ein Arzt 20.000 bzw. 30.000 Euro, wenn er eine Praxis eröffnet oder übernimmt. 10.000 bzw. 15.000 Euro bekommt der, wer eine Praxis als Zweigpraxis führen möchte. Zusätzlich bietet die KV Umsatzgarantien für bis zu acht Quartale.
- Mittels einer Informationskampagne erhalten Ärzte Unterstützung, wenn sie sich mit einer Praxis niederlassen möchten. Dies betrifft Fragen der Finanzierung und der Räumlichkeiten sowie auch der persönlichen Lebensplanung.
- Mittels Modellprojekten ist der Einsatz von Pflegekräften und MFA, die auf Delegationsbasis ärztliche Routinetätigkeiten bei Hausbesuchen der Patienten durchführen, zur Entlastung von niedergelassenen Ärzten erprobt worden (vgl. Kapitel 4.1).

2.5 Resümee

Eine Vielzahl von Faktoren hat zu der kritischen Situation der Gesundheitsversorgung in peripheren, ländlichen Räumen geführt. In erster Linie ist diese Entwicklung auf zum Teil ineffiziente Strukturen in der Organisation der Gesundheitsversorgung, den demografischen Wandel und die besondere Gesundheitslage und Lebenssituation der in den neuen Bundesländern lebenden Menschen zurückzuführen. Es wurde aufgezeigt, dass ländliche Regionen in den neuen Bundesländern von dieser Entwicklung besonders betroffen sind. In Westdeutschland sind zwar langfristig ähnliche Tendenzen erkennbar, jedoch nicht in dem Ausmaß wie in Ostdeutschland. Einige Handlungsstrategien wurden seitens der Politik und der Ärzteschaft umgesetzt. Darunter zählt auch Modellprojekt AGnES. Hier führen Pflegende und MFA ärztliche Routinetätigkeiten auf Delegationsbasis bei Hausbesuchen aus. Das Konzept dient somit der Arztentlastung. Zu klären ist, ob die bisherigen Handlungsstrategien ausreichen, um die bestehenden Probleme zu lösen.

3 Zur Professionalisierung der Pflege in Deutschland

Ist Pflege eine Profession? Benötigt Pflege überhaupt eine Professionalisierung? Wie lässt sich die Professionalisierung in der Pflege festmachen? – Fragen der Professionalisierung der Pflege werden seit einigen Jahren im Gesundheitswesen kontrovers diskutiert. Bis in die 1980er Jahre wurde die Pflege bestenfalls als Semi-Profession^[7] verstanden. Seit der Etablierung der Akademisierung der Pflege und dem zunehmenden Einzug einer pflegewissenschaftlichen Infrastruktur hat die Professionalisierung jedoch beachtliche Fortschritte gemacht. In diesem Kapitel soll der Ursprung, die Entwicklung und der heutige Stand der Professionalisierung der beruflichen Pflege erörtert werden.

3.1 Der Begriff der Professionalisierung

Soziologisch-theoretische Grundlagen

Der Begriff der Professionalisierung wurde im angloamerikanischen Raum erstmals Anfang des 20. Jahrhunderts von Sozialwissenschaftlern diskutiert. In Deutschland wurde es in den 1970er Jahren in die allgemeine Berufsdiskussion eingeführt und weiterentwickelt. Seitdem ist eine Vielzahl von Veröffentlichungen und Ansätzen zum Thema erschienen. Auffällig ist, dass die Begriffe der Profession und Professionalisierung darin uneinheitlich und undifferenziert gebraucht werden (vgl. Albert 1995: 25). Es existiert eine Vielzahl von Professionalisierungsansätzen, wobei die „Troika von Wissenschaftlichkeit, Autonomie und Zentralwertbezug“ (Krämer 2005: 160) als wesentliche Charakteristika einer Profession in fast allen Theorien enthalten ist: systematisches Wissen (meist akademisch erworben), ein am Gemeinwohl orientiertes Handeln der Professionsangehörigen und eine autonome Berufsausübung und Ausbildung (vgl. ebd.). Kellnhauser (1994) erweiterte die Troika nach Krämer um weitere Merkmale: „Universitäre Ausbildung, rationale Systematisierung des Wissens zur Wissenschaft, soziale Dienstorientierung, Berufsethik, Selbstverwaltung, Handlungsmonopol, Berufsprestige, Berufsorganisation“ (Kellnhauser 1994: 44f).

Bei Professionen handelt es sich um Berufsgruppen, denen „aufgrund [ihrer] für die Gesellschaft nützlichen Funktionen von dieser eine gesellschaftliche Sonderstellung durch bestimmte ihnen zuerkannter Privilegien eingeräumt“ (Kellnhauser 1994: 42; eigene Ergänzung) werden. Zu den anerkannten Professionen zählen unter anderem Mediziner, Juristen, Theologen und Architekten (vgl. Lauber 2001: 103). Der Weg eines Berufs zu einer Profession wird als ein kontinuierlicher Prozess verstanden. Diesen Weg bezeichnet man als Professionalisierung, in dessen Verlauf sich eine Weiterentwicklung eines Berufs zu einer Profession vollzieht (vgl. ebd.; Löser 1995: 24).

Professionalisierung in der Pflege

Wie können diese soziologisch-theoretischen Ansätze auf die Pflege übertragen werden? Um sich der Beantwortung dieser Frage zu nähern, muss zunächst der Weidnersche Ansatz der Professionalisierung Erwähnung finden, da dieser in der Pflegefachliteratur in den letzten Jahren häufig aufgegriffen wurde. Ein professionell Pflegender zeichnet sich im Weidnerschen Ansatz dadurch aus, dass er auf Grundlage eines in einer spezifischen Ausbildung erworbenes Fachwissen in der Lage ist, die Bedürfnisse des Klienten hermeneutisch zu deuten und adäquat darauf zu reagieren. Die Lebenswelt und die individuellen Bedürfnisse des Klienten stehen dabei im Vordergrund und die Pflege orientiert sich daran (vgl. Krämer 2005: 161). Der Weidnersche Professionalisierungsbegriff geht also über die klassischen soziologisch-theoretischen Ansätze hinaus, da er sich auf die Situation der Pflege bezieht. Weidner macht in seinem Ansatz deutlich, dass das Streben nach Wissenschaftlichkeit und Autonomie den Patienten/Heimbewohnern mittels einer Optimierung der Pflege zugute kommen muss.

Auch Harms/Schwank (2006) betrachten die Erhöhung der pflegerischen Versorgungsqualität als das primäre Ziel der Professionalisierung der Pflege. Dies kann ihrer Meinung nach nur dann erreicht werden, wenn auf der Basis eines wissenschaftlichen Fundaments „ein bestimmtes einheitliches Qualitätsniveau der Pflege erreicht wird“ (Harms/Schwank 2006: 399). Noch habe die Pflege nicht alle Kriterien einer Profession erreicht und befinde sich noch im Prozess der Professionalisierung (ebd.). Dies stützt die Auffassung von Krämer (2005), der auf Grundlage des funktionalistischen Professionalisierungsverständnisses – Wissenschaftlichkeit, Autonomie und Zentralwertbezug – die noch bestehenden Defizite der Pflege als Profession benennt. Die Akademisierung der Pflege seit Ende der 1980er Jahre als „Grundlegung einer wissenschaftlichen Wissensbasis“ (Krämer 2005: 163) sieht er als „Weg zum Erwerb von Wissenschaftlichkeit“ (a.a.O.: 162) an. Der in den letzten zwanzig Jahren begangene Weg sei seiner Ansicht nach der Richtige, wobei beachtet werden muss, dass die Pflege die – verglichen mit den angloamerikanischen und skandinavischen Ländern – jahrzehntelange Verzögerung der Akademisierung nicht in wenigen Jahren aufholen könne. Zudem merkt er an, dass es bei dem Erwerb von Wissenschaftlichkeit in der Pflege wichtig sei, sich „losgelöst von der Medizin und eher auf dem Boden der Sozialwissenschaften, […] eine eigene wissenschaftliche Basis zu schaffen, die andere Fakultäten anerkennen“ (ebd.; eigene Auslassung). Er begründet dies mit dem Wunsch, die Pflege von der Medizin abzugrenzen. Zudem sei eine starke Anbindung der Pflege an die Sozialwissenschaften erkennbar (ebd.). Besonders im Bereich der Autonomie sieht Krämer Defizite bei der Professionalisierung der Pflege. Der Wunsch einer Pflegekammer und die ersten Initiativen und Bestrebungen, die in diesen Weg zeigen, seien jedoch ein wichtiger und vielversprechender Schritt in die richtige Richtung. Ebenso sei es wichtig, dass sich die Pflege künftig als gleichberechtigter Partner im Gesundheitswesen behaupten kann (vgl. ebd.). Krämer merkt an, dass sich die Pflege den Zentralwertbezug der Gesundheit mit der Medizin teilt. Pflege solle ihr Augenmerk aber verstärkt auf den Bereich der Gesundheitsförderung und -beratung legen – sich also stärker an der ganzheitlichen Pflege orientieren, die „die Gesundheit des gesamten Menschen im Auge hat“ (a.a.O.: 163).

[...]

^[1] Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text auf eine geschlechtsspezifische Differenzierung verzichtet. Entsprechende Begriffe gelten stets für beide Geschlechter. Wichtige Fremdwörter und Fachbegriffe werden bei der ersten Nennung kursiv geschrieben.

^[2] Der Begriff Pflegende steht in dieser Arbeit stellvertretend für die Angehörigen der verschiedenen Ausprägungen beruflicher Pflege (Kranken-, Kinderkranken-, Altenpflege, usw.).

^[3] Die Berufsbezeichnung der Medizinischen Fachangestellten lautete bis 2006 „Arzthelfer“.

^[4] Der Begriff Pflege steht in dieser Arbeit stellvertretend für die verschiedenen Ausprägungen beruflicher Pflege (Kranken-, Kinderkranken-, Altenpflege, usw.).

^[5] Zentrale Orte sind Orte, in denen Verwaltungs-, Dienstleistungs-, Verkehrs-, Kultur-, Bildungs- und Wirtschaftsfunktionen für ein Umland konzentriert sind. Zentrale Orte nehmen daher eine bedeutende Stellung für sein Umland ein.

^[6] Die Daseinsvorsorge umfasst Dienstleistungen, deren Angebot dem Allgemeinwohl dienen. Eine flächendeckende Sicherung der Daseinsvorsorge sichert gleichwertige Lebensverhältnisse in allen Bereichen der Bundesrepublik Deutschlands. (vgl. Website BBSR)

^[7] Semi-Profession ist eine Bezeichnung für Berufspositionen, die sich zwar in einem Prozess der Professionalisierung befinden, aber nicht die gängigen Merkmale einer Profession aufweisen und daher mit den klassischen Professionen (Mediziner, Juristen, Theologen) nicht gleichgestellt werden können (vgl. Weidner 1995: 51).