Messung der Versorgungsqualität im Hilfsmittelbereich mit technischen Pflegehilfsmitteln in der häuslichen Pflege

Inhalt

Einleitung

1 Theoretischer Rahmen
1.1 Statistischer Hintergrund
1.1.1 Die Pflegestatistik
1.1.2 Demographische Entwicklung
1.1.3 Der Hilfsmittelreport
1.2 Forschungsfrage, Hypothesen und Begriffsbestimmungen
1.2.1 Häusliche Pflege
1.2.2 Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technische Pflegehilfsmittel
1.2.3 Versorgungsqualität
1.3 Probleme in der Hilfsmittelversorgung

2 Methodik

3 Ergebnisse
3.1 "Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive Technology" (QUEST)
3.1.1 Entwicklung des QUEST 1996
3.1.2 Studien zur Reliabilität, Validität und Machbarkeit (1998-2002)
3.1.3 Beurteilung des QUEST-Instrumentes anhand weiterer Studien
3.2 Studie zum niederländischen KWAZO
3.2.1 Methodik
3.2.2 Ergebnisse
3.2.3 Beurteilung
3.3 MDK-Prüfung nach SGB XI
3-3-1 Methodik
3-3-2 Beurteilung

4 Diskussion
4.1 Strategien zu einer optimaleren Hilfsmittelversorgung
4.2 Übertragbarkeit auf die häusliche Pflege in Deutschland
4.3 Ausblick

5 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Anhang

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tab.: 1 Kennzahlen der Jahre 2008 und 2009 für die BARMER GEK- Versicherten (Sauer et al., 2010, ff. 19-21)

Tab.: 2 Gegenüberstellung der Charakteristka von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln (Kamps, 2010, S. 32 u. 37)

Tab.: 3 Arten und Kosten von Pflegehilfsmitteln (gem. SGB XI)

Tab.: 4 Bewertung einer Leistung aus subjektiver und objektiver Sicht (Krämer & Mauer, 1998)

Tab.: 5 Aufstellung der Erhebungsinstrumente

Tab.: 6 Ergebnisse weiterer Studien im Überblick

Tab.: 7 Kriterien und Items des KWAZO

Tab.: 8 Rechercheergebnisse der "Abstracť'-Analyse

Tab.: 9 Die 24 QUEST-Items mit Übersetzung und die 12 QUEST2.0-Items (vgl. Demers, Weiss-Lambrou et al., 2000, S. 102; Demers, Wessels et al., 1999, S. 161; Pfeiffer, 2008)

Abbildungsverzeichnis

Abb.: 1 Entwicklungsschritte des QUEST (nach Demers et al., 1996, S. 6)

Abb.: 2 Das Assessment des QUEST-Instrumentes (vgl. Demers et al., 1996, S. 8)

Einleitung

Durch den steigenden Anteil der pflegebedürftigen Menschen in Deutschland, wird die effiziente Versorgung mit Hilfsmitteln immer wichtiger. Besonders die betroffenen Pflegekräfte, aber auch Angehörige müssen sich zunehmend damit auseinandersetzen. Effi­zient meint hierbei nicht nur den Versorgungsprozess, sondern auch die Versorgungsquali­tät. Es ist schon ein hoher bürokratischer Aufwand beim Beantragen der Hilfsmittel nötig (vgl. Kamps, 2010, S. 9), aber über die Nutzung, die Notwendigkeit und vor allem die Zu­friedenheit liegen kaum oder keine Daten in Deutschland vor. Aber eben solche Qualitäts­kennzahlen, sind nötig, um sich ein umfassendes Bild über die Hilfsmittelversorgung in Deutschland machen zu können. Denn eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung spiegelt sich nicht zuletzt in diesen Parametern wieder. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit Möglichkeiten, diese Qualität zu erfassen. Denn erst auf Grundlage repräsentativer Daten kann man beginnen, die Hilfsmittelversorgung zu optimieren. Der Autor stellt hierfür In­strummente der Datenerhebung vor, die sich international bewährt haben (KWAZO, QUEST2.0). Zu Beginn werden jedoch die Rahmenbedingungen beschrieben, die sich in der ambulanten Pflege im Lichte der gesetzlichen Leistungen der Pflegeversicherung erge­ben. Die derzeitige Versorgungssituation und ihre Probleme werden ebenso beleuchtet wie die Chancen und möglichen Strategien zu Verbesserung dieser Situation. Zum Schluss werden die Ergebnisse diskutiert und aufgrund dessen Handlungsempfehlungen aufgezeigt.

1 Theoretischer Rahmen

1.1 Statistischer Hintergrund

Um die Relevanz des Themas herauszuarbeiten, bezieht sich der Autor zunächst auf aktuelle statistische Erhebungen bzw. deren Verlauf in den letzten Jahren. Daraus geht besonders ein jährlich steigender Trend hervor. Das betrifft zum einen die Anzahl der Pflegebedürftigen Menschen in Deutschland und die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflege­hilfsmittel. Allein diese Zahlen machen ein Nachdenken über Optimierungen im Bereich Versorgung mit Pflegehilfsmitteln notwendig (vgl. Pfaff, 2011, S. 6).

1.1.1 Die Pflegestatistik

Das Statistische Bundesamt fuhrt seit Dezember 1999 zweijährlich die Pflegestatistik auf Grundlage des § 109 (1) SGB XI i.V.m. der Pflege statistikverordnung durch (vgl. Destatis, 2011; Pfaff, 2011, S. 3). Am Verlauf^[1] wird sichtbar, dass die Anzahl der Pflegebe­dürftigen nach dem SGB XI kontinuierlich gestiegen ist. Im Vergleich zu 1999 gab es eine Zunahme von +16,0% (322.000) bis heute. Proportional dazu steigt die Anzahl der Pflege­dienste, der Pflegeheime und die der Beschäftigten. Der Schwerpunkt liegt klar auf der ambulanten Pflege, die im Verhältnis zur vollstationären Pflege ca. 70% der Pflegebedürf­tigen betrifft. Man kann sogar von einer Verschiebung in Richtung der ambulanten Pflege sprechen. Die Verhältnisse in den einzelnen Pflegestufen ändern sich nur geringfügig. (vgl. Pfaff, 2011; Pfaff & Rottlaender, 2003, 2005, 2007, 2009). Aus der Pflegestatistik geht auch hervor, das Menschen mit zunehmenden Alter in der Regel eher pflegebedürftig werden. In der Gruppe der 70 bis unter 75 jährigen lag die Pflegequote 2009 bei 5%, während für die über 90-Jährigen eine Quote von 59% zu verzeichnen war (vgl. Pfaff, 2011, S. 7). Die Pflegequoten und die Versorgungsprävalenz mit Hilfsmitteln steigen mit zunehmenden Alter exponentiell an (vgl. Sauer, Kemper, Kaboth, & Glaeske, 2010, S. 72; Statistikportal, 2010, S. 25). Man könnte also schließen, das sich die Pflegequote proportional zu Hilfsmit­telprävalenz verhält.

1.1.2 Demographische Entwicklung

"Die Wahrscheinlichkeit, dass ältere Menschen pflegebedürftig werden, steigt mit zunehmen­dem Alter deutlich an." (Statistikportal, 2010, S. 5). Die künftige zahlenmäßige Entwicklung der Menschen im höheren Alter wird Auswirkungen auf die Zahl der Pflegebedürftigen haben. Vorausberechnungen der Statistischen Ämter des Bundes und der Länder haben ergeben, das sich im Jahr 2050 die Zahl der 60-Jährigen und Älteren auf vorraussichtlich 40% erhöhen wird. Besonders die Gruppe der über 80-Jährigen wird stark zunehmen - von ca. 4 Mio (2009) auf ca. 10 Mio (2050). Die Gesamtbevölkerung nimmt zahlenmäßig ab und gleichzeitig nimmt der Anteil der älteren Bevölkerung stark zu (vgl. Statistikportal, 2010, S. 5).

1.1.3 Der Hilfsmittelreport

Die BARMER GEK, früher nur die Gmündner Ersatzkasse (GEK), gibt in Koopera­tion mit dem Zentrum für Sozialpolitik (ZeS) der Universität Bremen jährlich den soge­nannten Heil- und Hilfsmittelreport heraus. Dieser Bericht liefert repräsentative Daten über die Versorgungssituation und -entwicklung in Deutschland. Die BARMER und die GEK haben sich im Januar 2010 zur größten gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland verei­nigt. (vgl. Sauer et al., 2010, S. 4). Die 8,8 Mio Versicherten der BARMER GEK stehen für fast 13% der GKV-Versicherten. Nach eigener Auffassung soll der Bericht dazu beitragen, " Über-, Unter- und Fehlversorgung" in der Hilfs- und Heilmittelversorgung aufzuzeigen (vgl. Sauer et al, 2010, S. 4). Eine Berechnung der letzten drei Jahrzehnten zeigt eine überdurch­schnittliche Steigerungsrate (200%) im Hilfs- und Heilmittelbereich auf, diese stand "bisher kaum im Zentrum gesundheitspolitischer Initiativen" (SVR, 2005, S. 507). Auch dies liefert einen weiteren Grund, sich näher mit dem Thema dieser Bachelorarbeit zu beschäftigen (SVR, 2005, ff. 508, Ziffer 687). Der Ausgabenanteil der GKV insbesondere für Hilfsmittel mag mit 3,13% relativ niedrig wirken. Allerdings sprechen die absoluten Zahlen (5,5 Mrd. €) für sich und es muss aufgrund der demographischen Entwicklung mit weiteren Steigerungen gerechnet werden. Von 2008 zu 2010 haben sich nicht nur die Gesamtausgaben (4,91^5,5 Mrd.), sondern auch der prozentuale Anteil (3,05^3,13%) daran erhöht (Sauer et al., 2010, S. 8). Die folgende Tab.: 1 zeigt einige Daten der BARMER GEK. Hier wird besonders deut­lich das nicht nur der Anteil der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln steigt sondern auch die Ausgaben dafür steigen überdurchschnittlich um bis zu 20% (bzw. 16,67% siehe Tab.: 1). Aber auch bei den Hilfsmitteln, die für diese Betrachtung mit herangezogen wurden, sind Steigerungen zwischen 2008 und 2009 zu beobachten. Dieser Trend zeigt sich auch in den Jahren davor (z.B. Deitermann, Kemper, Hoffmann, & Glaeske, 2006, S. 11).

Tab.: 1 Kennzahlen der Jahre 2008 und 2009 für die BARMER GEK- Versicherten

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

* Diese Zahlen wurden original übernommen, sind jedoch nicht nachvollziehbar ** Berechnung des Autors

1.2 Forschungsfrage, Hypothesen und Begriffsbestimmungen

Die Forschungsfrage dieser Arbeit lautet: Welche Instrumente sind geeignet, die Versor­gungsqualität bei technischen Pflegehilfsmitteln in der häuslichen Pflege bei ab 65jährigen Versicherten zu messen? Fragen, die damit direkt verknüpft sind: Was ist ein geeignetes Instrument um die Versorgungsqualität zu messen? Diese Frage steht im Zentrum des Erkenntnisinteres­ses dieser Arbeit. Was ist Versorgungsqualität? Was sind technische Pflegehilfsmittel? Was ist häusliche Pflege? Die Alterseinschränkung wurde bei der Recherche berücksich­tigt, da diese Gruppe am wahrscheinlichsten vom Risiko der Pflegebedürftigkeit betroffen ist (vgl. Statistikportal, 2010, S. 5) und um das Thema einzugrenzen. Sicherlich sind Men­schen jeden Alters, die eine Einschränkung haben, auf eine gute Hilfsmittelversorgung an­gewiesen um besser am Leben teilhaben zu können. Gegenstand dieser Arbeit ist jedoch der pflegerische Kontext und weniger der Rehabilitative. Eine weitere Forschungsfrage ist: Reicht die Aussagekraft der Instrumente aus, um Rückschlüsse auf eine effizientere (optimalere) Pfle­gehilfsmittelversorgung in diesem Bereich zu bewirken? Die damit verbundenen Hypothesen lauten: 1.) Mit einem geeigneten Instrument kann der Bedarf an technischen Pflegehilfs­mitteln und die Versorgungsqualität in der häuslichen Pflege umfassend dargestellt werden. 2.) Dies führt zu einer Optimierung (i.S.v. Effizienz) der Versorgungsqualität. Die Frage, inwiefern die gefundenen Instrumente zur Erhebung der V ersorgungsqualität und der Effi­zienzsteigerung im Bereich technische Pflegehilfsmittel in der häuslichen Pflege dienen, wird am Ende dieser Bachelorarbeit diskutiert.

1.2.1 Häusliche Pflege

Die häusliche Pflege, oder auch ambulante Pflege, findet zu Hause statt. In § 3 SGB XI ist der Vorrang der häuslichen Pflege vor anderen Pflegeformen wie teil- oder vollsta­tionären Pflege festgeschrieben. Diese beiden Formen werden in der vorliegenden Arbeit nicht näher beleuchtet. Es gibt drei Pflegestufen und die sog. Pflegestufe null im erweiter­ten Pflegebegriff. Der Gesetzestext beschreibt zunächst einen Personenkreis der Hilfe braucht und diese somit auch beanspruchen kann (vgl. § 14 (1) 1 SGB XI). Die Pflegebe- dürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen definieren die Pflegebe­dürftigkeit wie folgt.

"Pflegebedürftigkeit ist regelmäßig kein unveränderbarer Zustand, sondern ein Pro­zess, der durch präventive, therapeutische, bzw. rehabilitative Maßnahmen und durch aktivierende Pflege beeinflussbar ist" (GKV-Spitzenverband, 2006, S. 2)

Hier wird ein veränderbarer und beeinflussbarer Zustand definiert der zugleich auch das Ziel der Pflege festlegt. Schon die Wahl des Begriffes aktivierende Pflege legt dies nahe. Seit dem 01.04.1995 wurden die Leistungen der SPV schrittweise eingeführt. Die Sozialhil­fe greift subsidiär ein, wenn dies nötig wird (lt. § 2 SGB XII). Aus der SPV lassen sich eine Reihe an Geld- bzw. Sachleistungen ableiten. Die wohl zentralste Leistung der SPV ist die Sicherstellung der häuslichen Pflege durch geeignete Pflegekräfte. Diese Arbeit kann auch durch Angehörige Pflegepersonen getan werden. In diesem Fall kann der Pflegebedürftige Geldleistungen in Anspruch nehmen. Allerdings muss dann die Pflegequalität durch eine zugelassene Pflegekraft regelmäßig überprüft werden (§ 37 (3, 6) SGB XI). Zudem können Geld und Sachleistungen nach § 38 SGB XI auch im prozentualen Verhältnis kombiniert werden. Nach dem SGB XII werden eine Reihe von finanziellen Hilfen, die sog. Leistun­gen der Hilfe zur Pflege gewährt, auf die hier auch nicht näher eingegangen wird. Beispiele wären unter anderem auch diePflegehilfsmittelversorgung (§ 61 (2) SGB XII) (vgl. Krahmer, 2010, ff. 36-48). Die Pflegebedürftigkeit muss darauf beruhen, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Maßstab der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind daher aus­schließlich die Fähigkeiten zur Ausübung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwe­re vorliegender Erkrankungen oder Schädigungen (vgl. GKV-Spitzenverband, 2006, S. 3).

Der Einsatz von Pflegehilfsmitteln muss genau diesen Kriterien entsprechen, anderenfalls greifen SGB V oder IX. Dann ist allerdings von Hillfsmitteln die Rede. In nächsten Kapi­tel wird der Hilfsmittelbegriff bestimmt. Hierzu werden einschlägige Definitionen heran­gezogen. Danach wird eine Eingrenzung auf die sog. techn. Pflegehilfsmittel vorgenommen.

1.2.2 Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und technische Pflegehilfsmittel

Allgemeine Definition von Hilfsmitteln - Weder in der deutschen, noch in der angloamerikanischen Terminologie finden sich eindeutige Definitionen des Begriffes Hilfsmittel. Im Englischen werden Begriffe wie assistive aids, technical aids, assistive device, technical device oder assitive technoloy werden praktisch synonym verwendet. Genauso wie die ISO 9999 findet sich in der amerikanischen Gesetzgebung eine relativ breite Definition von Hilfsmitteln (vgl. Anja Bestmann, 2004, S. 9ff):

"The Act defines an assistive technology device as any item, piece of equipment, or product system, whether acquired commercially off the shelf, modified, or customized, that is used to increase, maintain, or improve functional capabilities of individuals with disabilities. Assistive technology service is defined as any service that directly assists an individual with a disability in the selection, acquisition, or use of an assistive device."^[2] (The Assistive Technology Act, IATP, 2004)

Theoretisch kann hier jeder erdenkliche hilfreiche Gegenstand ein Hilfsmittel sein, welches funktionseingeschränkten Menschen zugänglich sein muss. "In Deutschland ist der Hilfsmittelbegriff sozialversicherungsrechtlich nicht eindeutig definiert." (Mischker, 2009, S. 13). Je nach Kostenträger werden ihm betimmte Eigenschaften zugeordnet. Der Hilfsmittelbe­griff wird durch das SGB V nach weiter eingegrenzt, da es nur bestimmte im Hilfsmittel­verzeichnis aufgeführte Hilfsmittel zulässt.

Hilfsmittel im Kontext der Sozialgesetzgebung - Zunächst einmal definiert § 31 SGB IX Hilfsmittel als Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen und mitge­führt werden können. Hierzu zählen nicht die allgemeine Gebrauchgegenstände des tägli­chen Lebens (siehe auch § 33 SGB V). Bei diesem Begriff muss man zwischen den Leistun­gen nach SGB V und den Leistungen nach SGB XI unterscheiden. Bei der GKV haben Hilfsmittel immer einen therapeutischen, behinderungsausgleichenden und vorbeugenden Charakter. In der SPV werden sie als Pflegehilfsmittel bezeichnet, und sollen eher den Be­darf an Assistenz und Pflege verringern (vgl. Kamps, 2010, S. 37). In § 40 (1) SGB XI ist von "Erleichterung", "Linderung' und "selbständiger Lebensführung" die Rede. In Tab.: 2 (S. 7) sind die Charakteristika der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel aufgeführt.

"Pflegehilfsmittel sollen helfen, eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebe- düftigen und der Pflegenden zu verhindern." (Kamps, 2010, S. 27).

Tab.: 2 Gegenüberstellung der Charakteristka von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Man unterscheidet einmal "zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel' und "nicht zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel'. Letztere bezeichnen die sog. technischen Pflegehilfsmit­tel, auf die das Augenmerk dieser Arbeit gerichtet ist. Tab.: 3 (S. 8) zeigt die Arten der Pfle­gehilfsmittel nach dem SGB XI. Auch im SGB XII findet sich ein Anspruch auf Pflege­hilfsmittel. Inhaltlich deckt sich der § 61 (2) SGB XII mit den Vorschriften der SPV. Zu diesem Punkt ist jedoch hinzuzufügen, das hier der sozialhilferechtliche Bedarf angesetzt wird, sodas das Hilfsmittelverzeichnis keinen abschließenden Charakter darstellt. Nach § 9 geht es im SGB XII um die individuelle Bedarfssituation. Auf Grund des Bedarfsdec­kungsprinzips greift hier auch nicht die Kostenbeschränkung der SPV. Die notwendige Hilfe ist hier immer in vollem Umfang zu gewähren (vgl. Krahmer, 2010, S. 47).

Tab.: 3 Arten und Kosten von Pflegehilfsmitteln (gem. SGB XI)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis - Das Hilfsmittelverzeichnis wurde 1988 mit dem Gesundheitsreformgesetz eingeführt. Insgesamt beinhaltet das Hilfs­mittelverzeichnis ca. 20.000 Eintragungen. Diese Hilfsmittel sind aktuell in 33 unter­schiedliche Produktgruppen eingeteilt. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis enthält weitere sechs (vgl. Kamps, 2010, S. 92 ff.). Deutschlandweit sind derzeit rund 55.000 Leistungserb­ringer von Hilfsmitteln tätig (vgl. REHADAT, 2011; vgl. VDEK, 2010, S. 9). Pflegehilfsmit­tel müssen nach §§ 78 (2) 2 SGB XI u. 139 SGB V vom Spitzenverband Bund der Kranken­kassen wie die Hilfsmittel in einem Hilfsmittelverzeichnis festgehalten werden. Alle hier aufgeführten Pflegehilfsmittel wurde auf medizinisch/ pflegerischen Nutzen und Funkti­onstauglichkeit geprüft und wird nach Entscheidung des GKV-Spitzenverbandes in das Verzeichnis aufgenommen. Jedes Hilfsmittel wird näher klassifiziert und kann einer ein­deutigen Positionsnummer zugeordnet werden.

Versorgungablauf

Nach dem neunten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) stehen Behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen Leistungen, die die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben fördern und Benachteiligungen vermeiden bzw. entgegenwirken, zu (vgl. Kamps, 2010, S. 13 u. 14). Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln soll die Leistungen der häuslichen Pflege ergänzen. Wie in Kap. 1.1.2 schon erwähnt, "kann der Anspruchsgrund sowohl in der Person des Pflegebedürftigen als auch in der Pflegeperson liegend (Kamps, 2010, S. 27). Die SPV wird dann leistungspflichtig, wenn Pflegebedürftige die Hilfsmittel nicht selbst oder nur unter erheblichen Anstrengungen nutzen können, wenn die Selbstbestimmung über das eigene Wohl nicht mehr möglich ist, wenn die Hilfsmittel nur prophylaktisch eingesetzt werden und wenn Hilfsmittel die Pflege erleichtern. (vgl. § 40 (4) SGB XI; Kamps, 2010, S. 27fr). Das gestaltet sich insbesondere dann schwierig, wenn ein Hilfsmittel sowohl den Zie­len der GKV als auch der SPV dient. Wenn ein Hilfsmittel überwiegend behinderungsaus­gleichend ist unterliegt es der GKV. Für die SPV ist zwar immer auch ein Behinderungs­ausgleich festzustellen, jedoch wiegen Erleicherung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung selbständiger Lebensführung schwerer. Prinzipiel wird immer der Ein­zelfall entschieden. Es sind keine pauschalen Zuordnungen möglich. Diese Abgrenzungs­problematik zeigt sich im Prinzip bei allen im Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produktartens wie z.B. Gehhilfen, Badewannenlifter, Toilettenstühle, Mobilitätshilfen, Lagerungshilfen, etc. (vgl. Huhn, 2011).

Leistungsumfang - Das technische Pflegehilfsmittel vorzuhalten, reicht oft nicht aus. Oft hängen betimmte Dienstleistungen, wie Wartungsarbeien oder Reparaturen dar­an. Nach § 140 SGB V erfolgt die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln in der Regel durch Dritte, zugelassene Leistungserbringer wie Sanitätsfachhäuser oder Apotheken (vgl. Kamps, 2010, S. 40; § 73 SGB V). Die technischen Pflegehilfsmittel werden vorrangig leih­weise überlassen (vgl. Kamps 2010, 57). In den Falle werden sie nach Benutzung aufgearbei­tet und an andere Versicherte weitergegeben. Nach § 29 SGB XI müssen Pflegehilfsmittel müssen wirksam, wirtschaftlich und notwendig sein. Diese drei Kriterien beschränken zu­gleich auch die Wahlrechte des Versicherten. Leistungen, die über das notwendige hinaus gehen, muss er selbst bezahlen. Bis zum 31.03.2007 hatte zumindest der Leistungserbringer eine freie Wahl, was das Produkt anging. Derzeit sind die durch Ausschreibungen zustan­degekommenen Verträge mit den Kassen gültig, sodas überhaupt keine Wahlmöglichkeit mehr besteht. (vgl. § 29 (2) SGB XI; Kamps, 2010, S. 55)

"Auch wenn die Verträge die Versicherten selbst nicht direkt betreffen, haben sie doch erheblichen Einfluss auf die Hilfsmittelauswahl, -qualität und -versorgung." (Kamps, 2010, S. 58)

Paragraph 31 (1 u. 5) SGB V, der auch hier wieder analog für Pflegehilfsmittel gilt, be­sagt, das zum Umfang des Hilfsmittels auch das Zubehör, die Änderung, die Instandset­zunge, der Ersatz, sowie die Ausbildung in Gebrauch des Hilfsmittels gehört. Wartung, technische Kontrollen und individuelle Anpassung sind ebenso vorgesehen. Die Leistungs­erbringer müssen dies in einer Präqualifizierung vor Vertragsschluss nachweisen (GKV- Spitzenverband 2011). Mehrfachversorgungen mit technischen Pflegehilfsmitteln sind im Grunde nicht Vorgesehen. Allerdings sieht die Hilfsmittelrichtlinie, die analog auch für alle Pflegehilfsmittel gilt, Ausnahmen bei hygienischen und sicherheitstechnischen Gründen bzw. bei hoher Beanspruchung, vor (HilfsM-RL, 2009, S. 8). Die Pflegehilfsmittel werden grundsätzlich nach dem Sachleistungsprinzip ausgegeben. Als Ausnahme davon kann der Versicherte auf Wunsch das Kostenerstattungsprinzip wählen (vgl. § 13 SGB V).

Leistungsantrag und Leistungsbewilligung - Der Antrag auf Kostenübernahme kann direkt an die SPV gerichtet werden. Wenn diese den Bedarf bestätigt, kann der Ver­sicherte die entsprechenden Pflegehilfsmittel bei dem Leistungserbringer bestellt werden. Meist wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oder eine Pflege­kraft eine Empfehlung ausgesprochen, in seltenen Fällen auch durch einen Arzt (vgl. Kamps, 2010, S. 77). Nach § 6 (3) Hilfsm-RL (2009) muss die Versorgung störungsbildab­hängig erfolgen. Meist stellt der MDK auch Erhebungsbögen zur Verfügung, mit denen Kriterien erfasst werden, die die Entscheidung erleichtern. Letztlich sollen Erhebungsbö­gen auch eine zweckmäßige, ausreichende und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten (vgl. MDS, 2011). Sobald die Anspruchsvorraussetzungen erfüllt sind, sind die Krankenkas­sen verpflichtet, dem Antrag auf Pflegehilfsmittel zuzustimmen (vgl. Kamps, 2010, S. 103).

1.2.3 Versorgungsqualität

Allgemeine Definition des Qualitätsbegriffes - Qualität ist zunächst ein wert­freier Begriff, mit dem man jedoch etwas positives verbindet. Der Duden (2010) beschreibt ihn mit "Beschaffenheit, Verhältnis, Eigenschaft". Meist hängt die Qualität von den Erwartun­gen an ein Produkt oder die Dienstleistung, insbesondere an die Versorgung ab. Qualität enthält gewissermaßen eine messbare und eine subjektive Dimension. Beschaffenheit und Eigenschaften sind relativ leicht quantifizierbar. Hingegen sind persönliche Wertungen und Erwartungen schwieriger zu erfassen. Dennoch ergeben erst beide Dimensionen in Kombination ein Gesamtbild. "Qualität ist nichts Absolutes, sondern immer auf bestimmte Er­wartungen und Erfordernisse bezogen.'" (Prakke & Flerchinger, 1999, S. 2). Das Deutsche Insti­tut für Normung definiert:

"Qualität ist die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder Dienstleistung, die sich auf ihre Eignung zur Erfüllung festgelegter oder vorausge­setzter Bedürfnisse beziehen" (DIN ISO 8402: 1995)

Dies zeigt, dass Qualität ein vielschichtiger Begriff ist, für den keine allgmeingültigen Kriterien abgeleitet werden können. Daraus ergibt sich folgende Definition:

"Leistungsqualität ist die vom Kunden auf einem Gut-Schlecht-Kontinuum beurteil­te Beschaffenheit einer Leistung. Das Qualitätsniveau basiert auf individuellen Erwar­tungen und objektiven wie subjektiven Wahrnehmungen. Es unterliegt, auch bei un­veränderter Form der Leistungserstellung, Schwankungen im zeitlichen Verlauf." (Schmutte, 1999, S. 648)

Die Variablen Person und Zeit machen eine Reproduzierbarkeit der Ergebnisse und eine Vergleichbarkeit schwierig, da sie sich ständig ändern. Außerdem ist aus der For- schungs zur Patientenzufriedenheit bekannt, dass Zufriedenheit mit Leistungen vom Er­wartungsniveau abhängt - wer also wenig erwartet, ist auch mit weniger zufrieden. Zudem kommt, das verschiedene Merkmale wie z.B. Individuelle Erwartungen, objektive und sub­jektive Wahrnehmungen des Patienten, aber auch der Leistungserbringer abhängig oder unabhängig voneinander sein können (vgl. Eichhorn, 1997, S. 18 ff.). Der Patient ist durch sein Verhalten maßgeblich am zustande kommen der Qualität mitbeteiligt und sozusagen "Koproduzent im strengen Sinne, d.h. Kodiagnostiker und Kotherapeut" (Badura & Feuerstein, 1996, S. 256). Im Gesundheitssektor hat sich die Operationalisierung nach Donabedian (1966) durchgesetzt. Schon damals hat er festgestellt:

"Quality of care is the extent to wich actual care ist in conformity with preset criteria for good care"^[3] (Donabedian, 1966)

Er unterteilt drei Bereiche.- Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die Strukturquali­tät bildet hierbei die Basis und betrachtet z.B. Bildungsstand und -maßnahmen, Organisa­tionsstruktur oder Finanzierung. Sie bildet die Vorraussetzung für gute Prozesse und dar­aus folgend auch gute Ergebnisse (vgl. Donabedian, 1988). Allerdings werden die Struktur­kriterien nicht mehr als Haupteinflussgröße gesehen (vgl. SVR, 2001). Vorsichtig muss man auch bei der Fokusierung auf die Prozessqualität sein, da diese oft einseitig aus Sicht der Profession betrachtet wird und den Patienten kaum berücksichtigt (vgl. Görres, 1999, S. 183). Die Ergebnisqualität beschreibt schließlich die Zufriedenheit und den Gesungheits- zustand des Patienten. Hier spielen aber auch wieder zu berücksichtigende Faktoren wie z.B. die Compliance, das soziale Umfeld, etc. eine Rolle (vgl. Badura, 1995, S. 362).

Kritik muss man insofern an Donabedian üben, als das die menschliche, unbere­chenbare Variable zu kurz kommt (vgl. Görres, 1999, S. 190). Die bisherigen Definitionen des Qualitätsbegriffes stammen allesamt aus einem industriell-technischen Hintergrund und sind nicht ohne weiteres in den Bereich der Pflege und Medizin zu übernehmen. Eich­horn (1997) führt deswegen die Interaktionsqualität an, die ein wesentliches Defizit der tra­ditionellen Qualitätsdimensionen ausgleicht.

"Interaktionsqualität beschreibt den wahrgenommene Qualität des Kontaktes zwi­schen Kunde und Anbieter wärend einer Interaktion." (Geigenmüller & Leischnig, 2009, S. 409)

Die Qualität der Kommunikation zwischen Leistungsempfänger und -erbringer scheint die Qualität der Versorgung wesentlich zu beeinflussen. Außerdem hat eine gute Interaktion einen positiven Effekt auf die Compliance des Versicherten (vgl. Anderson, Rainey, & Eysenbach, 2003; Manfred Bruhn & Stauss, 2009, S. 495 ff.).

Versorgungsqualität nach dem SGB - Im SGB V wird die Versorgungsqualität folgendermaßen definiert:

"Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden." (§ 135a (1) SGB V)

Immerhin wird im Gesetz die Wichtigkeit von Qualität in der Versorgung betont. Auch § 70 SGB V verpflichtet die Krankenkassen und die Leistungserbringer dazu. Der Begriff Weiterentwicklung stellt den Prozesscharakter der Qualität heraus. Wer Qualität sichern will, muss sich immer wieder den Gegebenheiten der Gesellschaft annähern und neue wissenschaftliche Erkenntnisse einfließen lassen. Durch den Gemeinsamen Bundes­ausschuss (GBA) wird per Ausschreibung eine "fachlich unabhängige Institution" beauftragt, "die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität möglichst sektorenübergreifend, abgestimmte Indikatoren und Instrumente, zu entwickeln" (§ 137a (2) Nr. 1 SGB V). Dies wird zur Zeit zum Beispiel duch das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen AQUA GmbH seit dem 01.01.2010 durchgeführt (SQG, 2011). Man muss allerdings anmer­ken, das hier zunächst nur der stationäre Bereich beleuchtet wird.

Determinanten der Dienstleistungsqualität - Fast das gesamte Gesundheits­wesen gehört zum Dienstleistungssektor. Im Bereich der Hilfsmittel hat man es zwar auch mit Produkten zutun, die natürlich tangibel sind. Aber der Versorgungsprozess insgesamt ist als Dienstleistung zu betrachten. Versorgungsqualität ist somit eng mit dem Begriff Dienstleistung oder Dienstleistungsqualität verbunden

"Dienstleistungen sind selbständige, marktfähige Leistungen, die mit der Bereitstel­lung und/oder dem Einsatz von Leistungsfähigkeiten verbunden sind [...] (um) nutzen­stiftende Wirkung zu erzielen." (M. Bruhn, 2011, S. 24)

Die Deutsche Gesellschaft für Qualität findet zwei Ansätze, wie Qualität beurteilt wird. Zum einen der produktbezogene^[4] Qualitätsbegriff (product-based), der sich auf objektive Maßstäbe bezieht und zum anderen der kundenbezogene Qualitätsbegriff (user-based), die die subjektive Berachtung des Kunden wiederspiegelt (vgl. M. Bruhn, 2011, S. 34). Folgende Tabelle (Tab.: 4) veranschaulicht, wozu die Kombination beider Perspektiven führt. Auch hier wird wieder klar, dass Qualitätsanforderungen nicht einseitig betrachtet werden dür­fen.

"Dienstleistungsqualität ist die Fähigkeit eines Anbieters, die Beschaffenheit einer primär intangiblen und der Kundenbeteiligung bedürfenden Leistung gemäß den Kun­denerwartungen auf einem bestimmten Anforderungsniveau zu erstellen." (M. Bruhn & Stauss, 2000, S. 29)

Tab.: 4 Bewertung einer Leistung aus subjektiver und objektiver Sicht (Krämer &

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Zentrale Einflussfaktoren auf die Dienstleistungsqualität sind demzufolge:

1. Gelieferte Dienstleistung bzw. Wahrnehmung der Dienstleistung
2. Erwartungen an die Dienstleistung

Wenn die empfangene Dienstleistung positiv wahrgenommen wird, wirkt sich dies positiv auf die Leistungsqualität aus. Allerdings ist diese Wahrnehmung von Mensch zu Mensch unterschiedlich, was mit der zweiten Determinante zusammenhängt: den Erwar­tungen.

Schlussfolgerung - Dies legt nahe, das der Grad der Zufriedenheit ein sinnvolles Outcome ist, um die Qualität der Versorgung zu messen auch wenn es nur einen Aspekt von Qualität darstellt. Das legen auch einige Studien nahe (siehe z.B. Baker, 1991; Gustafson, 1991; Kohn, LeBlanc, & Mortola, 1994; Kohn, Mortola, & LeBlanc, 1991; Megivern, Halm, & Jones, 1992). Dennoch muss festgehalten werden, das die Zufriedenheit stark von der Person und der Situation abhängt. Sie bleibt daher nur ein subjektiv zu be­wertendes Konstrukt, welches in seiner Gesamtheit nicht zu erfassen ist (Carr-Hill 1992).

[...]

^[1] Weitere Eckdaten dieser Statistik wurden in Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden werden. (Anhang S. Fehler! Textmarke nicht definiert.) überführt.

^[2] [Dieses Gesetz definiert Hilfsmittel als jedes Teil, Ausrüstung oder Produkt-System, ob kommer­ziell aus dem Regal erworben, verändert oder angepasst, mit der man Erhaltung oder Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten von Menschen mit Behinderungen erhöht. Hilfsmittelversorgung ist jeder Dienst, der Menschen mit einer Behinderung bei der Auswahl, Beschaffung oder Verwendung von Hilfsmittels direkt unterstützt.] Übers. d. A.

^[3] [Pflegequalität ist der Umfang, in dem die eigentliche Pflege mit den vorgegebenen Kriterien für gute Pflege übereinstimmt.] Übers. d. A.

^[4] hier auch im Sinne von Dienstleistung