Adipositaschirurgie - Eiweißmalnutrition nach Roux en y Gastric Bypass Operationen

Inhaltverzeichnis

Einleitung
- Problemstellung und Forschungsfrage
- Zielsetzung und Hypothese
- Wissenschaftliche Forschungsmethode

1. Adipositas
1.1. Definition und Problemaufbereitung in Zahlen
1.2. Einteilung der Adipositas
1.3. Fettverteilung
1.4. Ursachen von Übergewicht
1.5. Gesundheitliche Folgen der Adipositas

2. Therapiemöglichkeiten bei morbider Adipositas
2.1. Unterschiedliche Arten der Adipositastherapie und deren Indikationen
2.2. Ernährungstherapie
2.2.1. Verschiedene Strategien der Ernährungstherapie
2.2.2. Verschiedene Formeln zur Energiebedarfsberechnung bei Adipösen
2.3. Eiweiß – ein wichtiger Makronährstoff in der Ernährungstherapie bei Adipositas
2.3.1. Allgemeine Informationen über Proteine
2.3.2. Verdauung und Resorption
2.3.3. Metabolismus
2.3.4. Proteinbewertung
2.3.5. Empfehlungen für den Proteinbedarf
2.3.6. Verschiedene Proteinbedarfsberechnungsmöglichkeiten bei Adipositas
2.3.7. Proteinmangel
2.3.8. Diagnostik der Proteinmalnutrition
2.4. Chirurgisch-operative Maßnahmen zur Adipositastherapie
2.4.1. Allgemeine Informationen bezüglich adipositaschirurigscher Therapie
2.4.2. Indikation
2.4.3. Patienteninformation
2.4.4. Ernährungsmedizinische Beratung und dessen Stellenwert in der Adipositaschirurgie
2.4.5. Verfahrensauswahl

3. Roux en y Gastric Bypass
3.1. Allgemeine Informationen über den Roux en y Gastric Bypass (RNYGB)
3.2. Prinzip des chirurgischen Verfahrens
3.2.1. Proximaler Magenbypass bzw. RNYGB
3.2.2. Distaler Magenbypass
3.3. Physiologische Veränderungen in Bezug auf die Ernährung sowie Eiweißzufuhr und -resorption
3.4. Intra- und Postoperative Komplikationen
3.5. Langezeitfolgen
3.6. Nachsorge
3.7. Erfolge durch RNYGB-Operationen
3.8. Physiologische Mechanismen beim Gewichtsverlust in Bezug auf den Proteinmetabolismus

4. Ernährung bei RNYGB
4.1. Verschiedene Formen des Kostaufbaus
4.2. Allgemeine Ernährungsempfehlungen nach der Operation

5. Proteinsupplemente bei RNYGB
5.1. Allgemeine Empfehlungen zur Supplementierung bei RNYGB
5.2. Hermeneutische Erfassung eines möglichen Eiweißmangels und dessen Supplementierung
5.2.1. Studienergebnisse in Bezug auf Laborparameter
5.2.2. Studienergebnisse in Bezug auf anatomische und physiologische Veränderungen durch die RNYGB-Operation
5.2.3. Studienergebnisse in Bezug auf die Entwicklung einer „Eiweißintoleranz“
5.2.4. Studienergebnisse in Bezug auf die Energie- und Eiweißaufnahme
5.2.5. Studienergebnis in Bezug auf Bioimpedanzanalyse
5.2.6. Zeitraum für das Auftreten von Eiweißdefiziten
5.2.7. Folgen einer Mangelernährung
5.2.8. Prävention eines möglichen Eiweißdefizites
5.2.9. Maßnahmen bei Auftreten eines Proteindefizites

6. Empirische Erfassung eines möglichen Eiweißmangels
6.1. Hintergrund
6.2. Methoden
6.3. Resultate
6.4. Diätologische Diagnose
6.5. Empfehlungen für die Eiweiß-Zufuhr bei RNYGB
6.6. Einsatz von Eiweißsupplementen

7. Conclusio
7.1. Risikofaktoren zur Entwicklung einer Proteinmalnutrition
7.2. Evidenzbasierte Energie- und Eiweißbedarfsberechnungen für RNYGB-Patienten
7.2.1. Berechnungen des Energiebedarfs
7.2.2. Berechnung des Eiweißbedarfs

8. Literaturverzeichnis

9. Anhang
9.1. Einsatz von Supplementen bei RNYGB
9.2. Erhältliche Eiweißsupplemente in Österreich
9.3. Rechenbeispiel: Empirische Erfassung eines 3-Tages-Ernährungsprotokolls

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: BMI-Formel [106]

Abb. 2: Gynoider und Androider Typ der Adipositas [107]:

Abb. 3: Schematische Darstellung des proximalen RNYGB [63]:

Abb. 4: Resorption im chirurgisch unveränderten Verdauungstrakt [90]:

Abb. 5: Pathophysiologische Mechanismus beim RNYGB [77]:

Abb. 6: Postoperative Energieaufnahme in kcal [eigener Entwurf]

Abb. 7: Postoperative Eiweißaufnahme in Gramm [eigener Entwurf]

Abb. 8: Minimum der postoperativen Eiweißaufnahme /kg adapt. KG /g [eigener Entwurf]

Abb. 9: Postoperative Eiweißaufnahme /kg adapt. KG /g [eigener Entwurf]

Abb. 10: Absorbierte Menge an Eiweiß /g [eigener Entwurf]

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, 2000) [3]:

Tab. 2: Taillenumfang und Risiko für metabolische Komplikationen [3]:

Tab. 3: Flussdiagramm: Auszug aus den evidenzbasierten Leitlinien zur Adipositasprävention und –therapie – Maßnahmen bei morbider Adipositas [3, 10, 11]

Tab. 4: Richtwerte für die durchschnittliche Energiezufuhr [14]:

Tab. 5: Absorption von Eiweiß im Dünndarm [115]

Tab. 6: Empfehlungen der Proteinzufuhr bei gesunden Erwachsenen, in verschiedenen Zeiträumen [28]:

Tab. 7: Beurteilung des Körperbestandes an viszeralem Protein bezüglich der Konzentration von Serumproteinen mit unterschiedlicher Halbwertszeit [39]:

Tab. 8: Verschiedene Formen des Kostaufbaus [eigener Entwurf]:

Tab. 9: Magenbypass und die mögliche Entwicklung eines Nährstoffmangels [eigener Entwurf]:

Tab. 10: Präoperative Patientengruppe, Aufnahme an Energie und Eiweiß [70]:

Tab. 11: Postoperative Patientengruppe, Aufnahme an Energie und Hauptnährstoffen [70]:

Tab. 12: Ernährungsprotokolle Magenbypass-Patienten, 5. Woche /1. Monat postoperativ [eigener Entwurf]:

Tab. 13: Ernährungsprotokolle Magenbypass-Patienten, 2. /3. Monat postoperativ [eigener Entwurf]:

Tab. 14: Ernährungsprotokolle Magenbypass-Patienten, 6. /7. Monat postoperativ [eigener Entwurf]:

Tab. 15: Ernährungsprotokolle Magenbypass-Patienten, 8. /9. Monat postoperativ [eigener Entwurf]:

Tab. 16: Ernährungsprotokolle Magenbypass-Patienten, 12. Monat postoperativ [eigener Entwurf]:

Tab. 17: Zusammenfassung der Ergebnisse I, Adaptiertes Körpergewicht [eigener Entwurf]:

Tab. 18: Zusammenfassung der Ergebnisse II, Adaptiertes, Soll und Ist Werte [eigener Entwurf]:

Tab. 19: Zusammenfassung der Ergebnisse III, Soll-Ist-Vergleich [eigener Entwurf]:

Tab. 20: Absorption des Proteinverzehrs [eigener Entwurf]:

Tab. 21: Berechnung der Eiweißzufuhr und Menge der Eiweißsupplementierung [eigener Entwurf]:

Tab. 22: Vergleich der unterschiedlichen Empfehlungen für das Minimum der Proteinaufnahme bei RNYGB [eigener Entwurf]:

Tab. 23: Vergleich von fettarmer Milch mit ausgewählten Proteinsupplementen [80]:

Tab. 24: Empfehlungen für Nahrungsergänzungsmittel [79]:

Tab. 25: Beispiele für erhältliche Eiweißsupplemente in Österreich [eigener Entwurf]:

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Einleitung

- Problemstellung und Forschungsfrage

Adipositas zählt weltweit zu den schwerwiegendsten Gesundheitsrisiken dieses Jahrhunderts und hat inzwischen epidemische Ausmaße angenommen. [2] In Österreich zeigt die Entwicklung der Adipositas ebenfalls einen kontinuierlichen Anstieg der Prävalenz in allen Altersgruppen und Regionen, mit bereits ausgeprägten Risikoregionen in Ostösterreich. [9, 111] Die Entstehung dieses gesundheitsgefährdenden Krankheitsbildes wird auf zahlreiche Ursachen zurückgeführt. [3] Hinsichtlich der somit nicht eindeutig geklärten Pathogenese der Adipositas gibt es zahlreiche Therapieansätze. Aufgrund bescheidener Erfolge bei konservativen Adipositastherapien gehen Befürworter der operativen Therapie davon aus, dass chirurgische Eingriffe die effektivste Form der Langzeitbehandlung bei morbider Adipositas darstellen. [6] Viele Patienten haben trotz guter Compliance eine lange Leidensgeschichte mit unzähligen Bewegungsprogrammen, Diätversuchen und Kuraufenthalten hinter sich, die bei ihnen fast regelmäßig zum bekannten „Jojo-Effekt“ führten. [57] Genetische Prädisposition zur Adipositas, niedriger Grundumsatz und mangelhafte Sättigungssignale können u. a. auf das häufige Scheitern konservativer Therapiemaßnahmen zurückgeführt werden. [1, 62] Somit bleibt die Adipositaschirurgie derzeit „Ultima Ratio“ im Rahmen eines Gesamtkonzeptes zur Behandlung von extremen Übergewicht. [4]

Auf das gemischt restriktive-malabsorptive Verfahren, den Roux en y Gastric Bypass (RNYGB), wird in dieser Arbeit näher eingegangen. Vor allem in Amerika und Europa wird dieser bariatrische Eingriff zahlreich operiert. [41, 48] Durch die anatomischen und physiologischen Veränderungen und die daraus resultierenden Konsequenzen dieser Operation, kommt es zu einer unzureichenden Zufuhr und Resorption der Proteinmenge. [98] Allerdings besteht bei Patienten v. a. in der ersten postoperativen Phase bzw. in dem Zeitraum in dem der meiste Anteil des Übergewichtes reduziert wird, ein erhöhter Bedarf an Eiweiß. [104] Diese Periode kann ungefähr im ersten postoperativen Jahr angesetzt werden. [89]

Die Problematik, mit der sich die vorliegende Arbeit beschäftigt, lässt sich durch folgende zwei Zitate aus der Literatur gut verdeutlichen:

Bariatric operations present the best answer not only to the principal disease, but also to the comorbidities. In other words, “a surgeon can perform one operation and cure the patient of four or five diseases”. To achieve this aim, it is required to produce another illness, namely controlled starvation. J. Faintuch et al. [93]

Bariatrische Operationen sind nicht nur die beste Antwort gegen Adipositas als prinzipielle Krankheit, sondern auch gegen die Komorbiditäten. In anderen Worten „Ein Chirurg kann eine Operation ausführen und somit die Patienten von vier oder fünf Krankheiten kurieren“ Um dieses Ziel zu erreichen, ist es notwendig eine andere Krankheit, namens „kontrolliertes Verhungern“, zu produzieren. J. Faintuch et al. [93]

„Die Kapazität des Magens hat sich verkleinert, nicht aber das Bedürfnis nach bestimmten Nahrungsmitteln und schon gar nicht automatisch das Essverhalten.“ M. Zeiner [66]

Bei der postoperativen Standardtherapie jedoch werden RNYGB-Patienten, in der klinischen Praxis in Österreich, in nur wenigen Instituten Eiweißsupplemente empfohlen. Außerdem wird in vielen Publikationen nur auf die postoperative Vitamin- und Mineralstoffsupplementierung eingegangen.

Infolgedessen stellt sich anschließende Forschungsfrage:“ Inwieweit muss eine gezielte Eiweißsupplementierung bei RNYGB-Patienten stattfinden, um eine Eiweißmalnutrition, bis ein Jahr nach der Operation, zu vermeiden?“

- Zielsetzung und Hypothese

Ziel dieser Arbeit soll sein, die Notwendigkeit einer Eiweißsupplementierung nach RNYGB-Operationen zu verdeutlichen und durch dessen Einsatz das Auftreten einer Proteinmalnutrtition und die damit verbundene Symptomatik zu vermieden.

Basis dafür ist eine gründliche Literatur- und Studienrecherche, um die Ernährungstherapie bei Adipositas und die Problemanalyse einer postoperativen Proteinmalnutrition zu erörtern. Danach wird die Berechnung des Eiweißbedarfs bei Adipösen, anhand von verschiedenen Formen der Ernährungstherapie und Energiebedarfsberechnung bei Adipositas sowie Empfehlungen für die Eiweißzufuhr, ermittelt.

Dadurch wird, anhand der Resultate dieser Arbeit, ein Vorschlag für eine evidenzbasierte Eiweißbedarfsberechnung bei dieser Patientengruppe und dessen Umsetzung in die Praxis ausgearbeitet.

Ein weiteres Ziel dieser Arbeit ist, konkrete Empfehlungen für die Ernährung nach RNYGB-Operationen zu recherchieren. Da es sich bei diesem Verfahren um eine gemischt restriktiv-malabsorptive Technik handelt, werden Empfehlungen für die Ernährung bei restriktiven Verfahren mit Empfehlungen bei malabsorptiven Verfahren abgeleitet bzw. zusammengefasst. Folglich werden „10 Regeln der gesunden Ernährung nach RNYGB-Operationen“ ermittelt, die die Patienten berücksichtigen sollen, damit es nach der Nahrungsaufnahme zu keinen Beschwerden bzw. Komplikationen kommt.

Anhand dieser Arbeit soll auch verdeutlicht werden, dass die Einbindung der Diätologen im interdisziplinären Team der Adipositaschirurgie unumgänglich ist. Diese Arbeit kann Diätologen bei der ernährungsmedizinischen Betreuung der RNYGB-Patienten unterstützen und ihnen für diese Tätigkeiten Anregungen geben.

Durch die schrittweise erfolgende Problemaufarbeitung soll ein allgemeines Verständnis für folgende Punkte geschaffen werden: Die Ernährungstherapie und den Eiweißbedarf bei Adipositas bzw. während einer Gewichtsreduktion, sowie die anatomischen und physiologischen Veränderungen durch den chirurgischen Eingriff beim RNYGB - in Bezug auf die postoperative Ernährung. Diesem Aufbau zufolge, kann eine kritische Auseinandersetzung mit Studienergebnissen und kontroversen Meinungen, die gegen eine postoperative Eiweißsupplementierung sprechen, stattfinden.

Durch das Verständnis für die ernährungsmedizinischen Bedürfnisse dieser Patientengruppe kann die fachliche Kompetenz unserer Berufsgruppe in der Adipositaschirurgie, bei der Patientenbetreuung und der Zusammenarbeit mit einem interdisziplinären Team, gewährleistet werden.

Infolgedessen lautet die Hypothese dieser Arbeit: „Es muss eine gezielte Eiweißsupplementierung bei RNYGB-Patienten stattfinden, um eine Eiweißmalnutrition, bis ein Jahr nach der Operation, zu vermeiden.“

- Wissenschaftliche Forschungsmethode

Es handelt sich um eine hermeneutisch verfasste Arbeit bei der der Bibliothekskatalog der Medizinischen Universität Wien und der Gesamtkatalog des Österreichischen Bibliothekenverbundes sowie v. a. die Suchmaschine PupMed eingesetzt werden. Die laut Suchmaschine publizierten Studien werden in print- oder e-Journals (der Medizinischen Universitätsbibliothek Wien) nachgelesen, wobei „Guidelines“ und „Reviews“ bevorzugt in den Text einfliesen werden. Es ist davon auszugehen, dass der Eiweißmangel bei RNYGB-Patienten in der Literatur nicht häufig Beachtung findet. Daher existieren zu diesem Thema keine Metaanalysen und nur wenige Studien mit einer großen Teilnehmeranzahl. Insofern werden neben letzteren auch Studien mit einer geringeren Teilnehmerzahl für die vorliegende Arbeit herangezogen. Es wird davon abgesehen publizierte „Case reports“ von einzelnen RNYGB-Patienten zu verwenden, da diese eine zu geringe Aussagekraft für eine wissenschaftliche Arbeit liefern.

Vor allem bei Studien wird großteils darauf geachtet, dass ihre Veröffentlichung nicht länger als vier Jahre zurückliegt, da in der Adipositaschirurgie immer wieder die Operationstechniken verbessert werden. Bei der Fachliteratur liegt das Augenmerk darauf, dass die neueste Auflage zitiert wird.

Zur Verstärkung der literarischen Ergebnisse bezüglich eines Eiweißmangels bei RNYGB-Patienten erfolgt eine empirische Erfassung der Energie- und Makronährstoffaufnahme. Dafür werden 39 Ernährungsprotokolle aus verschiedenen Monatsabständen – bis zu einem Jahr - nach RNYGB-Operationen, in einem Computerberechnungssystem berechnet. Somit findet die Ermittlung des postoperativen Ernährungs-Ist-Zustandes statt. Anschließend folgt, auf Basis des hermeneutischen Teils der Arbeit, eine evidenzbasierte Berechnung des Energie- und Eiweißbedarfs - dem so genannten Soll-Zustandes - dieser Patientengruppe. Die Ist- und Soll-Ergebnisse werden anschließend in einem Soll-Ist-Vergleich gegenübergestellt und daraus wird eine diätologische Diagnose gezogen. Die genaue Methode des empirischen Teils der Arbeit ist in Kapitel 6.2. nachzulesen.

Die Zitierweise richtet sich nach der Publikation von H. Brezina und A. Grillenberger: „Schritt für Schritt zur wissenschaftlichen Arbeit in den Gesundheitsberufen“. [122] Die Zitierweise im Text erfolgt anhand der üblichen Methode bei medizinischer Fachliteratur - im Text werden Zahlenverweise auf das Literaturverzeichnis eingesetzt.

Um den Lesefluss zu erhalten wird davon abgesehen doppelte Geschlechtsbezeichnungen zu verwenden. Verweisen auf Kapitel, kritischen Auseinandersetzungen und Anmerkungen werden kursiv formatiert. Außerdem werden, aufgrund der unterschiedlichen Bedeutung von Symbolen, keine einheitlichen Aufzählungszeichen in der Arbeit eingesetzt.

1. Adipositas

1.1. Definition und Problemaufbereitung in Zahlen

Die Welt-Gesundheits-Organisation (World Health Organization, WHO) definiert die Adipositas im Jahr 2000 wie folgt [3]:

„Adipositas ist eine chronische Krankheit mit eingeschränkter Lebensqualität und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, die eine langfristige Betreuung erfordert“.

Aber auch andere Begriffsbestimmungen sind in der Literatur bekannt, wie beispielsweise die Definition von R. Weiner [4]:

Bei der Adipositas handelt es sich um eine übermäßige Bildung von Fettgewebe mit generalisierter Speicherung (Vermehrung des Körperfettes auf über das Doppelte der Norm). Es ändert sich die Körperzusammensetzung (Body composition): Die Fettmasse steigt absolut und relativ gegenüber der fettfreien Körpermasse.

Unabhängig davon, in welchem Wortlaut die Adipositas definiert wird, die WHO zählt sie zu den schwerwiegendsten Gesundheitsrisiken dieses Jahrhunderts. Die Zahl der an Adipositas erkrankten Menschen hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten verdreifacht und inzwischen epidemische Ausmaße angenommen. Sie beträgt zurzeit, je nach Definition des Begriffs Übergewicht bzw. Fettsucht und Statistik, 30-50% der Gesamtbevölkerung. Erstmals leben so viele dünne wie dicke Menschen auf der Erde: 1,1 Milliarden hungern jeden Tag – im Gegensatz dazu leben 1,1 Milliarden Übergewichtige im Überfluss, Tendenz steigend. Sollte diese Prävalenz weiter so rasant zunehmen wie in den 1990er Jahren, werden in der Europäischen Region nach Schätzungen, bis 2010 ca. 150 Mio. Erwachsene und 15 Mio. Kinder und Jugendliche adipös sein. [1, 2, 4, 6] Laut aktuellen österreichischen Ernährungsbericht 2008 zeigt sich auch in Österreich ein hoher Anteil an übergewichtigen Personen in allen Altersgruppen. Bei den erwachsenen Österreichern beträgt die Prävalenz 42 % (davon sind 11 % adipös). [111]

Jährlich können in der EU 80 % aller Typ-2-Diabetes-Fälle, 55 % der hypertensiven und 35 % der ischämischen Herzkrankheiten sowie über 1 Mio. Todesfälle und zusammengezählt mehr als 12 Mio. krank verbrachte Lebensjahre auf Adipositas und Übergewicht zurückgeführt werden. Auch die negativen Auswirkungen des Übergewichtes auf die psychosoziale Gesundheit und die persönliche Lebensqualität muss bedacht werden. [2]

1.2. Einteilung der Adipositas

Neben den diversen Definitionen findet sich eine große Anzahl von Berechnungsformeln und

Gewichts-Größen-Indizes zur Klassifikation des Körpergewichts.

Der Body Maß Index (BMI) scheint sich international, als das beste anthropometrische Maß zur Erfassung der Körperfettmasse, durchgesetzt zu haben. Auch die WHO zieht ihn als Grundlage für die Klassifizierung der Adipositas heran. [4, 5] Ein großer Vorteil des BMI ist die Einfachheit in der Berechnung, die auch in Abbildung 1 ersichtlich ist: es wird das Gewicht (in kg) durch die Körpergröße (in Metern) zum Quadrat dividiert. [4]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: BMI-Formel [106]

Der BMI basiert auf dem Prinzip, dass bei der Zunahme des Fettgewebes, und somit des Körpergewichts, über einen gewissen Grenzwert hinaus, die Zahl verschiedener Erkrankungen zu- und die Lebenserwartung abnimmt. [6] Somit konnte der Körpergewichtsbereich ermittelt werden, der bei einer gegeben Körperlänge mit dem geringsten Krankheitsrisiko und der größten Lebenserwartung einhergeht [6]: Bei einem BMI von 22 ist das Mortalitätsrisiko am geringsten. [10] Im Jahr 2000 entwickelte die WHO aus diesen Gründen nachfolgende Tabelle zur Kategorisierung des Körpergewichts. [3]

Tab. 1: Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen anhand des BMI (nach WHO, 2000) [3]:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach Ergebnissen der Framingham-Studie steigt beispielsweise die kardiovaskuläre Mortalität ab einem BMI von 24,4 kg /m² deutlich an. [6]

Die Begriffe krankhafte oder morbide Adipositas sind in der oben erwähnten Tabelle nicht enthalten. Sie werden dann verwendet, wenn bereits Folgeschäden durch das extreme Übergewicht eingetreten sind. [4] Außerdem wird dieser Wortgebrauch in der Literatur ab einem BMI > 40 kg /m² herangezogen. Etliche amerikanische Autoren sprechen ab einem BMI > 50 kg /m² von „superobesity“ und einem BMI > 60 kg /m² von „supersuperobesity“ Patienten. [57]

Vor allem auf diese krankhaften Formen der Adipositas wird in der vorliegenden Arbeit näher eingegangen.

1.3. Fettverteilung

Neben dem Ausmaß der Adipositas, welches über den BMI erfasst wird, bestimmt das Fettverteilungsmuster erheblich das kardiovaskuläre und metabolische Gesundheitsrisiko. Nach Erscheinungstyp können der gynoide „birnenförmige“ (weibliche Form des Fettansatzes in der Hüft- und Oberschenkelregion) und der androide „apfelförmige“ Typ (männliche Form mit der Ansammlung des Körperfettes vorwiegend im Abdomenbereich) unterschieden werden, wie in Abbildung 2 ersichtlich ist. Allerdings ist es auch möglich, dass Männer eine gynoide sowie umgekehrt Frauen eine androide Fettverteilung aufweisen. Deutlich risikoreicher für die Entwicklung von Herz- und Kreislauferkrankungen ist die androide Fettverteilung, die auch als Stammfettsucht bezeichnet wird. Das Fett wird nicht nur subkutan, sondern auch intraabdominell gespeichert. [4, 5, 6, 7, 14] Diese Erkenntnisse werden von einer, vor kurzer Zeit publizierten, Auswertung der groß angelegten EPIC-Studie (European Prospecitve Investigation into Cancer and Nutrition) mit 359 387 Probanden aus neun europäischen Ländern unterstrichen. [40]

Eine einfache Möglichkeit zur Beurteilung des viszeralen Fettdepots ist die Messung des Taillenumfangs. Eine abdominale Adipositas besteht laut WHO bei einem Taillenumfang von ≥ 102 cm bei Männern und ≥ 88 cm bei Frauen. [3] In der nachfolgenden Tabelle wird die Einstufung bezüglich erhöhtem bzw. deutlich erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Komplikationen angeführt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Gynoider und Androider Typ der Adipositas [107]:

Tab. 2: Taillenumfang und Risiko für metabolische Komplikationen [3]:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.4. Ursachen von Übergewicht

Die Adipositas wird heute als multifaktoriell bedingtes, heterogenes Krankheitsbild betrachtet. Ihre Entstehung wird auf folgende Ursachen zurückgeführt [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]:

- Lebensstil (z. B. Bewegungsmangel, Fehlernährung, Stress,…)
- Genetische Ursachen, familiäre Disposition
- Physiologische Ursachen (z. B. Set-Point, Energiebilanz, Fettzellen)
- Endokrine Erkrankungen (z. B. Cushing-Syndrom¹, Hypothyreose²)
- Medikamente (z. B. Glukokortikoide, Antidepressiva, Neuroleptika)
- Psychologische Ursachen und Essstörungen (z. B. Binge-Eating, Disorder, Bulimie)
- Andere Ursachen (z. B. Schwangerschaft, Operationen in der

Hypothalamusregion, Immobilisierung)

Vor allem das Zusammentreffen von Bewegungsmangel und schlechter Ernährung führt weitgehend zur Adipositasepidemie. Die Ernährung vieler Menschen ist durch hohen Energiegehalt und niedrigen Sättigungswert bestimmt und etwa zwei Drittel der Erwachsenen im westlichen Teil der Europäischen Region sind nicht in dem empfohlenen Maße körperlich aktiv. Folglich entsteht Übergewicht in erster Linie dadurch, wenn die tägliche Energieaufnahme langfristig den Energieverbrauch des Körpers übersteigt. [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9]

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die genetische Prädisposition, die durch aktuelle Untersuchungen einen immer größeren Stellenwert in der Ursachenforschung der Adipositas einnimmt. [1, 4, 6]

1.5. Gesundheitliche Folgen der Adipositas

In Folge des oftmals langjährigen Übergewichts und der damit verbundenen metabolischen Veränderungen kommt es zum Auftreten von unterschiedlichsten Sekundärerkankungen, die die Lebensqualität und die Lebenserwartung der Betroffenen stark verringern. Die häufigsten, mit Übergewicht assoziierten Krankheiten und Risikofaktoren sind u. a. Hyperlipoproteinämie, Hypertonie, Diabetes melltius Typ II, Schlafapnoe, Gelenksbeschwerden, Hyperurikämie, Venenleiden und bestimmte Karzinome sowie das oftmals auftretende metabolische Syndrom. [2, 3, 4, 5, 6, 7, 9] Die Adipositas wird neben dem Zigarettenkonsum zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen gezählt. [7] Durch sie steigt die Letalität um das 6- bis 12-fache an. [4]

2. Therapiemöglichkeiten bei morbider Adipositas

2.1. Unterschiedliche Arten der Adipositastherapie und deren Indikatio nen

Aufgrund der nicht eindeutig geklärten Pathogenese der Adipositas gibt es zahlreiche

Therapieansätze.

Ziel einer Adipositastherapie ist jedenfalls der langfristige Gewichtsverlust, die Verbesserung von übergewichtsassoziierten Erkrankungen sowie das verbesserte

Gesundheitsverhalten. Aber auch die Steigerung der Lebensqualität, Verminderung der Arbeitsunfähigkeit, Stärkung der Selbstmanagementfähigkeit und Stressverarbeitung spielen eine Rolle. [3, 10, 11]

In der Literatur werden folgende fünf Behandlungsansätze unterschieden [3, 8, 10, 11]:

- Ernährungstherapien („Diäten“)
- Bewegungstherapien
- Verhaltenstherapien (z. B. Selbstbeobachtung, Stimuluskontrolle, Verstärkungstechniken)
- Medikamentöse Therapien
- Chirurgisch-operative Maßnahmen

Indikationen zu Gewichtsreduktion sind [3, 10, 11]:

- ein BMI ≥ 30 kg/m² oder
- Übergewicht mit einem BMI zwischen 25 und 29,9 kg/m² und gleichzeitiges Vorliegen
- übergewichtsbedingter Gesundheitsstörungen (z. B. Hypertonie, Diabetes Mellitus Typ 2) oder
- Morbiditäten, die durch Übergewicht verschlimmert werden oder
- eines abdominalen Fettverteilungsmusters oder
- eines großen psychosozialen Leidensdrucks

Die Deutsche Adipositas-Gesellschaft entwickelte 2005 (neueste Version 2007) die evidenzbasierten Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas. Sie beschreiben das Therapievorgehen bei Übergewicht bzw. Adipositas, basierend auf dem Grad des Körpergewichtes und der Gesundheitsgefährdung. [3] Diese wurden auch im „ersten österreichischen Adipositasbericht 2006“ im Kapitel „Adipositastherapie“ herangezogen und modifiziert [10] Aber auch andere Autoren, wie beispielsweise R. Weiner („Adipositaschirurgie - Indikation und Therapieverfahren“) zitieren dieses Schema für die Therapiebeschreibung der Adipositas. [4]

Das anschießende Flussdiagramm zeigt einen Auszug aus den evidenzbasierten Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft, welche nach Hoppichler et al. 2006 mit dem österreichischen Konzept für die Behandlung der Adipositas ergänzt wurden.

Tab. 3: Flussdiagramm: Auszug aus den evidenzbasierten Leitlinien zur Adipositasprävention und –therapie – Maßnahmen bei morbider Adipositas [3, 10, 11]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Programme zum Gewichtsmanagement sollen aus zwei Phasen bestehen. In der ersten Phase steht die Reduktion des Übergewichts im Vordergrund. In der zweiten Phase soll die Gewichtserhaltung mit langfristiger Ernährungsumstellung auf eine ausgewogene Mischkost, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfohlen wird, erfolgen. [3, 12]

Auf die Bereiche Ernährungstherapie und adipositaschirurgische Therapien wird in dieser Arbeit im Folgenden näher eingegangen.

2.2. Ernährungstherapie

2.2.1. Verschiedene Strategien der Ernährungstherapie

Die Ernährungstherapie gliedert sich in verschiede Strategien. [3] Die tägliche Energiezufuhr muss dann, wenn das Körpergewicht um 1 kg reduziert werden soll, während ungefähr sieben Tagen um 1000 kcal unter den täglichen Bedarf liegen. Grundlage dafür ist die Tatsache, dass 1 kg Fettgewebe ca. 7000 bis 7500 kcal entsprechen. [6]

Jedoch soll der Einstieg in die Therapie nach Abschätzung des individuellen Risikoprofils sowie unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten erfolgen. [3]

Das Energiedefizit kann über folgende Ernährungstherapien bewirkt werden:

- Alleinige Reduktion des Fettverzehrs [3]:

- Tägliches Energiedefizit von ca. 500 kcal
- Fettaufnahme: ca. 60 Gramm pro Tag (bzw. höchstens 30 % der Gesamtenergiemenge [10]), kohlenhydratbetont
- Gewichtssenkung: durchschnittlich 3,2-4,3 kg in sechs Monaten
- Gut geeignet nach einer Phase der Gewichtssenkung zur langfristigen Stabilisierung des Körpergewichts

- Mäßig energiereduzierte Mischkost /Standardtherapie der Adipositas [3] :

- Tägliches Energiedefizit von ca. 500-800 kcal
- Fett-, Eiweiß- und Kohlenhydratbegrenzung, Einsatz von v. a. pflanzlichen Produkten
- Gewichtssenkung: durchschnittlich 5,1 kg in zwölf Monaten
- Langfristig wirksam, weitgehend nebenwirkungsfrei

Nährstoffzusammensetzung einer kalorienreduzierten Mischkost lt. dem ersten österreichischen Adipositasbericht 2006 [10]:

15-20% der Gesamtenergiemenge Eiweiß (biologisch hochwertige Proteine)

30-35 % der Gesamtenergiemenge Fett (jeweils 1/3 gesättigte, einfach ungesättigte und

mehrfach ungesättigte Fettsäuren)

50-55% der Gesamtenergiemenge Kohlenhydrate (idealerweise komplexe Kohlenhydrate)

Nährstoffzusammensetzung der Reduktionskost bzw. energiereduzierter Mischkost lt. dem Rationalisierungsschema 2004 [23]:

15-20% der Gesamtenergiemenge Eiweiß (mind. 50 g biologisch hochwertige Proteine/d)

25-30 % der Gesamtenergiemenge Fett (mind. 4,5 g Linolsäure)

50-55% der Gesamtenergiemenge Kohlenhydrate (v. a. ballaststoff- und wasserreiche

Nahrungsmittel)

- Drastisch kalorienreduzierte Ernährung [10, 11] :

- Für Hochrisikopatienten
- Nur unter ärztlicher Verordnung mit sorgfältiger medizinischer Untersuchung am Beginn der Therapie und regelmäßiger Verlaufskontrolle der Elektrolyte, der Harnsäure, des Kreatinins und des Acetons
- Tägliche Kalorienzufuhr von ungefähr 450-800 kcal
- Tägliche Mindestaufnahme an Nährstoffen: 50 g Eiweiß, Minimum an essentiellen Fettsäuren (7g /d) und 45 g Kohlenhydrate (zur Vermeidung einer Ketose);
- Eine Supplementierung mit Multivitaminpräparaten sollte erfolgen, wenn die Diät über längerem Zeitraum praktiziert wird
- Mindestens zwei Liter – im Idealfall drei Liter kalorienarme Flüssigkeit
- Starker Gewichtsverlust in kurzem Zeitraum von durchschnittlich 20 kg in zwölf bis 16 Wochen
- Begrenzte Periode von vier bis maximal sechs Wochen; nach Ende der Diät wird die Kalorienzufuhr um 200 kcal/d in wöchentlichen Abständen erhöht, um eine Wiederzunahme zu verhindern
- Nebenwirkungen sind u. a. Proteinverlust, Abbau von Körperprotein, Senkung des Ruheumsatzes, Kaliumverlust (Herzrhythmusstörungen), Verstopfung oder Diarrhö, Ketosen, Hyperurikämie bzw. Gichtanfälle, Gallensteinkomplikationen, verminderte Leistungsfähigkeit und Müdigkeit, …

Bei einer Energiereduzierung unterhalb 1000 kcal ist eine Bedarfsdeckung mit bestimmten Nährstoffen wie Eiweiß, Vitamine, Spurenelemente und Elektrolyte schwierig. Folge dessen ist, bei entsprechenden Indikationen für eine schnelle Gewichtsreduktion, der Einsatz von Formuladiäten zu bevorzugen. [23]

- Mahlzeitenersatz mit Formulaprodukten [3] :

- Auch für Patienten mit Diabetes mellitus Typ II geeignet
- Tägliche Energiezufuhr von ca. 1200-1600 kcal
- Ersatz von ein bis zwei Hauptmahlzeiten pro Tag durch Formulaprodukte*
- Gewichtssenkung: durchschnittlich 6,5 kg in drei Monaten

* Formulaprodukte werden in der Literatur als industriell vorgefertigte Nahrungssubstrate, die in pulverisierter Form erhältlich sind, beschrieben. Sie können als Riegel, Creme, Suppe oder als Eiweißgetränk (ca. 200 kcal pro Mahlzeit) angeboten werden und die Zusammensetzung ist streng nach EU-Richtlinie festgelegt. [3, 10] Es wird unterschieden zwischen diätetischen Lebensmitteln, die zum Ersatz der ganzen Tagesration, und solchen, die zum Ersatz einzelner und mehrerer Tagesrationen verwendet werden können. Geregelt werden die Zusammensetzung sowie die zusätzliche Kennzeichnung. In einer Tagesration muss der Anteil an biologisch hochwertigen Eiweiß mind. 50 g, der Gehalt an essentiellen Fettsäuren mind. 7 g und der Kohlenhydrate mind. 90 g betragen. [22]

- Formuladiät [3] :

- Nur bei Personen mit BMI ≥ 30 kg/m², die aus medizinischen Gründen kurzfristig Gewicht verlieren sollen
- Tägliche Energiezufuhr von ca. 800-1200 kcal durch Konsum von Formulaprodukten (vier Mal täglich [10])
- Sehr niedrig kalorische Kostformen (Sonderform der drastisch kalorienreduzierten Kostform)
- Mit Bewegungssteigerung kombinieren, Trinkmenge: mind. 2,5 l pro Tag
- Gewichtssenkung: durchschnittlich 0,5-2 kg pro Woche
- Bis zu zwölf Wochen einsetzbar, spätestens dann: Umstellung auf eine mäßig hypokalorische Mischkost zur Gewichtserhaltung
- Erhöhtes Nebenwirkungsrisiko, daher Mitbetreuung durch Spezialisten unumgänglich

- Nulldiät /totales Fasten:

- Abbau des Organismus von Glykogen-, Triglyzeriden- und Eiweißdepots bei ungenügender oder fehlender Nahrungszufuhr [25]
- Goldstandard in den 1950er und 1960er [10]
- Heute wegen fehlender Langzeiterfolge, hoher medizinischer Risiken (relativ hoher Eiweißverlust, negative Elekrolytbilanz, Ketoanämie, …) und fehlender Umgang mit einer ausgewogenen Mischkost obsolet [3, 6, 10]

Zu Berücksichtigen ist, dass der Organismus einen Minimalbedarf an Protein aufweist und beim totalen Fasten kontinuierlich Eiweiß, bevorzugt aus der Muskelmasse, mobilisiert wird. [6]

- Modifiziertes (proteinsparendes) Fasten [6, 10] :

- Für Personen mit Adipositas Grad II oder III; Anstelle des totalen Fastens
- Tägliche Energiezufuhr von ca. 240-500 kcal /d - Einsatz von Formuladiäten
- Mindestens 33-50 g biologisch hochwertiges Eiweiß, 1-7 g Fett (v. a. essentielle Fettsäuren), 25-45 g Kohlenhydraten; Somit soll dem beträchtlichen Abbau von körpereigenen Proteinen entgegengewirkt werden
- Durchschnittlicher Gewichtsverlust von 12-13 kg in vier Wochen; die mittlere tägliche Gewichtsreduktion unterscheidet sich bei modifiziertem Fasten nicht von jener bei totalem Fasten
- Ist mit Komplikationen und Nebenwirkungen verbunden und nur unter ärztlicher Betreuung anzuwenden

- Weitere „Randdiäten“ [3, 10] :

- Kohlenhydratarme Kostform z. B. Atkins-Diät
- Kostformen mit niedrigem glykämischen Index z. B. Montignac-Diät
- Eiweißarme Diäten z. B. Saftfasten, Karoffel-Ei-Diät
- Eiweißreiche Diäten (Proteinanteil von mind. 25 % der GEM) z. B. Hollywood-Diät

2.2.2.Verschiedene Formeln zur Energiebedarfsberechnung bei Adipösen

Der Energiebedarf setzt sich aus dem Grundumsatz, dem Arbeitsumsatz (Muskelarbeit) und der Thermogenese nach der Nahrungszufuhr zusammen. Als weitere Komponente ist die nötige Energie für die Anpassung an bestimmte Lebensbedingungen, wie etwa emotionaler Stress, Bedarf für Wachstum, Schwangerschaft und Stillzeit zu berücksichtigen. [14, 15] Der durch Schmerz und Emotionen bedingte Energieumsatz ist jedoch nur in Einzelfällen bedeutsam [24]). Die Angabe der zuzuführenden Energie erfolgt in Kilokalorien (kcal) und in Mega-Joule (MJ) (1 MJ = 239 kcal; 1 kcal = 4,184 kj = 0,004184 MJ). [14, 15]

Es existiert eine Vielzahl von Modellen mit denen der individuelle Energiebedarf berechnet werden kann. [16] Relevante Formeln für die Diätologie werden folglich in diesem Kapitel angeführt. Es muss jedoch bei den meisten Ermittlungen des Energiebedarfs berücksichtigt werden, dass sie nur für normalgewichtige, gesunde Menschen geeignet sind. [16] Bei übergewichtigen und adipösen Menschen muss das Soll-Gewicht bzw. das adaptierte Körpergewicht ermittelt und anstelle des tatsächlichen Körpergewichts eingesetzt werden. [14, 18, 19, 20] Nebenbei wird ein Berechnungsbeispiel pro Möglichkeit zur Ermittlung des Körpergewichts und des Energiebedarfs angeführt. Daten für Berechnungsbeispiel: Frau; 30 Jahre alt; 169 cm Körpergröße; 135,8 kg Körpergewicht; BMI: 47,5 kg /m².

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¹ „Cushing-Syndrom = durch ein Erhöhung der Glucocoricoide im Körper verursachtes Syndrom mit u. a. Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Büffelhöcker des Nackens, Osteoporose, Muskelschwäche, Steroiddiabetes“ [109]

² „Hypothyreose = Unterfunktion der Schilddrüse mit verminderter Bildung und Abgabe von Schilddrüsenhormonen in den Blutkreislauf“ [109]