Telefonische Beratung von Menschen mit Depression

Inhalt

1 Einleitung

2 Das Krankheitsbild der Depression
2.1 Symptome
2.2 Ursachen
2.3 Therapiemöglichkeiten

3 Gründe für den Aufbau einer telefonischen Beratung für Menschen mit Depression

4 Ziele der telefonischen Beratung

5 Zugang der Klienten zur telefonischen Beratung

6 Dauer der telefonischen Beratung

7 Angewandte Methoden der telefonischen Beratung
7.1 Verhaltenstherapeutischer Ansatz in der telefonischen Beratung von Menschen mit Depression
7.1.1 Psychoedukationsprogramm bei Menschen mit Depression
7.2 Sozialpsychiatrische Beratung
7.3 Die Anwendung des klientenzentrierten Beratungsansatzes in der telefonischen Beratung

8 Ablauf des telefonischen Erstberatungsgespräches

9 Rechtliche Rahmenbedingungen der telefonischen Beratung

10 Fazit, Reflexion und Ausblick

11 Quellenverzeichnis

12 Anlagen

1 Einleitung

Die verbreitetsten psychischen Störungen in der Europäischen Union sind Angst und Depression. Man rechnet damit, dass bis zum Jahr 2020 Depressionen in den Industriestaaten die zweithäufigste Ursache von Erkrankungen sein werden. Untersuchungen zeigen darüber hinaus, dass ca. 40 % der psychischen Störungen chronisch verlaufen. Zurzeit sterben in der EU etwa 58.000 Bürger jährlich durch Selbsttötung (BKK Gesundheitsreport, 2008). Die Kosten psychischer Erkrankungen betragen schätzungsweise 3 ± 4 % des Bruttoinlandsprodukts, hauptsächlich als Folge von Produktivitätsverlusten. Arbeitnehmer nennen zunehmend arbeitsbedingten Stress und psychische Probleme als Grund für den vorzeitigen Austritt aus dem Erwerbsleben. Vorzeitige Berentungen auf Grund von arbeitsbedingtem Stress und psychischen Problemen nehmen zu. Psychische Erkrankungen insbesondere die Depressionen werden relativ spät diagnostiziert. Dies liegt vermutlich daran, dass die Hausärzte eine Depression zunächst nicht erkennen. Die höhere Betroffenheit der Frauen im Bereich der psychischen und speziell der affektiven Störungen zeigt sich auch im Arzneimittelkonsum. So erhielten von den beschäftigten weiblichen BKK Mitgliedern 8,8 % Psychopharmaka während es bei Männern 4,8 % waren. Die Frühsymptome der Depression wie Somatisierungen und Schlafstörungen werden zunächst mit Medikamenten zu lindern oder zu überwinden versucht. Die wachsende Bedeutung des psychischen Krankheitsgeschehens zeigt sich so auch im ambulanten Versorgungsgeschehen anhand der Verordnungen von Psychopharmaka. Hierbei hat sich die Inanspruchnahme seitens der Beschäftigten in den letzten drei Jahren zum Teil verdoppelt (BKK Gesundheitsreport, 2008).

Die ärztliche Versorgung dieser Klientel geschieht meist ausschließlich über den Hausarzt. Die Versicherten¹ HUKDOWHQ 0HGLNDPHQWH RIW HLQ $QWLGHSUHVVLYXP XQG ZHUGHQ Ä NUDQN³ JHVFKULHEHQ (LQH Beratung zum Umgang mit der Erkrankung oder eine Netzwerkberatung hinsichtlich weiterer Therapien und Behandlungsmethoden findet meist nicht statt. Eine Beratung hinsichtlich der Psychopharmakotherapie findet ebenfalls nur selten statt. Angesichts der oben genannten hohen Anzahl der Verordnungen von Psychopharmaka, sollte aus gesundheitsförderlicher Sicht eine systematische Beratung über Wirkungen und Risiken zu diesen Präparaten erfolgen. Der Beratungsbedarf bzgl. der Wirkungen und Nebenwirkungen bei den Versicherten mit einer Depression ist nach Erfahrungen des Autors sehr hoch, es erfolgt daher unter Punkt 7.2 eine ausführliche Darstellung von Beratungsinhalten im Rahmen der sozialpsychiatrischen Beratung. Aus den oben angeführten hohen Fallzahlen bei den Menschen mit der Diagnose Depression entstand der Plan, einen niedrigschwelligen Zugang für Menschen mit Depression zu entwickeln. Es wurde ein Beratungsdienst speziell für Menschen mit Depressionen eingerichtet. Da jeder Versicherte heutzutage über ein Telefon erreicht werden kann, bot sich eine Kontaktaufnahme zur Beratung über diesen Weg geradezu an. Durch den Beratungsdienst sollen Versicherte erreicht werden, die keinen Zugang zu Fachärzten und Psychologen haben, sei es Gründen der geringen Arzt- oder Psychotherapeutendichte oder aus Gründen von langen Wartezeiten zur Terminvergabe bei den psychiatrischen Leistungserbringern. Ein weiterer Grund ist die schwache Infrastruktur im ländlichen Gebiet verbunden mit geringer Erreichbarkeit von institutionellen Fachdiensten. Dieses Klientel hat einen erschwerten Zugang zu der fachpsychiatrischen Versorgung. Die Versicherten, die durch den Beratungsdienst beraten werden, sind meist wegen einer Depression oder eines Burn-outs arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit dauert teilweise von einigen Wochen über mehrere Monate bis zu einem Jahr und darüberhinaus. Oftmals spielen Überlastung am Arbeitsplatz durch hohe Arbeitsdichte und Mobbing eine Rolle. Private Gründe, wie Beziehungskrisen und Trauerphasen wegen Verlust eines nahen Angehörigen stehen ebenso vordergründig für eine fehlende Arbeitsfähigkeit.

Zum Thema Depression gibt es zahlreiche Fachliteratur und praktische Ratgeber. Die Literaturlage zu dem Thema der professionellen telefonischen Beratung/ Begleitung von Menschen mit Depression ist eher als dürftig zu bezeichnen. Prior (2008 EHVFKUHLEW LQ VHLQHP %XFK Ä%HUDWXQJ XQG 7KHUDSLH optimal vorbereiten³ recht ausführlich die Möglichkeit der beraterischen/ therapeutischen Einflussnahme im telefonischen Erstgespräch (siehe dazu auch unter Punkt 8). Seit 2 Jahren führt der Autor die Beratungsdienstleistung für Menschen mit Depression, die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen sind, durch. Die Beratung diente anfangs zum einen der Herstellung einer Compliance zu den Behandlern sowie der Sicherung einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme und zum anderen verfolgte sie das Ziel, die Versorgung der psychisch erkrankten Versicherten mit den notwendigen Therapiemaßnahmen (Psychotherapie, fachärztliche Therapie) zu gewährleisten. Insofern erfolgten im Rahmen eines reinen Versorgungsmanagements die ersten telefonischen Beratungsgespräche. Es zeichnete sich bereits nach kurzer Zeit ab, dass der Beratungsbedarf auf Seiten der Beratenen erheblich höher war und ein umfangreicheres Beratungskonzept erforderte, welches den vielfältigen Bedürfnissen dieses Klientels Rechnung tragen konnte. Der Autor wurde mit den vielfältigsten Anliegen und Bedürfnissen der Versicherten konfrontiert, welche von der Erwartung nach Lösungen von sozialen und psychischen Problemen aller Art und Kriseninterventionen geprägt war. Es erforderte daher eine verhaltensorientiertes, sozialpsychiatrisch ausgerichtetes klientenzentriertes und situativ auch systemisch (siehe unter Punkt 7.2) angelegte Beratungskonzept zu erarbeiten. Das Konzept benötigte auch ein integriertes Case-Management, um weiterführende Beratungsexperten und andere geeignete Leistungserbringer in den Beratungsprozess mit einzubeziehen (siehe dazu unter Punkt 7.2). Der Autor führt in dieser Hausarbeit Beispiele aus seiner umfangreichen Beratungspraxis der telefonischen Beratung von Menschen, die an einer Depression leiden, auf. Die Praxiserfahrungen sollen in dieser Arbeit mit den bisherigen Erfahrungen anderer Autoren ergänzt und optimiert werden. Es soll somit ein Grundkonzept zur telefonischen Beratung von Menschen mit Depression erstellt werden.

In der folgenden Arbeit wird unter Punkt 2 das Krankheitsbild der Depression dargestellt mit dem Hauptsymptomen und der Einteilung nach ICD-10. Danach folgen die Aufführungen der möglichen Ursachen und Hauptbehandlungsmöglichkeiten. Die Punkte 3 und 4 beschreiben die Gründe und die Ziele für die Einführung eines niedrigschwelligen telefonischen Beratungsdienstes für Menschen mit Depression. Unter Punkt 5 wird dargelegt, wie der Zugang der Versicherten zum Beratungsdienst erfolgt. Punkt 6 beleuchtet die Dauer der Telefonberatungen und weitere Aspekte der telefonischen Beratung. Die Punkte 7 bis 7.3 stellen die angewandten Beratungsmethoden in der telefonischen Beratung von Menschen mit Depression dar. Unter Punkt 8. wird detailliert ein telefonisches Erstberatungsgespräch mit Gesprächsinhalten und möglichen Wirkfaktoren vorgestellt. Punkt 9 gibt einen Einblick in die datenschutzrechtlichen Rahmenbedingungen des telefonischen Beratungsdienstes. Punkt 10 stellt das Fazit, die Reflexion des Autors und den Ausblick der telefonischen Beratung von Menschen mit Depression dar.

2 Das Krankheitsbild der Depression

Depressionen sind psychische Störungen, die Stimmung und Antrieb vermindern, zu körperlicher und psychischer Erschöpfung führen und mit somatischen Störungen einhergehen. Laut International Classification of Diseases in der Revesion 10 (ICD-10) gehört die Depression zu den affektiven Störungen, sie finden sich im ICD-10 im Bereich der F-Diagnosen und werden entsprechend ihrem Verlauf und Ausprägung (z.B. somatisch oder psychotisch) dort klassifiziert. Die Schweregrade werden unterteilt in Depressive Episoden. Wobei man drei Grade unterscheidet:

Die leichte Episode (F32.0), die mittelgradige Episode (F32.1) und die schwere (F32.2 und F32.3) Episode

2.1 Symptome

Die Symptome bei der Depression kommen sehr weitläufig und heterogen auf unterschiedlichen Ebenen vor. Charakteristisch ist, dass körperliche und psychische Symptome gleichzeitig auftreten (Hautzinger, 2003, S.2):

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Symptome der Depression wirken sich nicht bei jedem Menschen gleich aus. Oftmals spiegeln sich die Symptome lange bevor die Depression diagnostisch erkannt wird in körperlichen Symptomen wieder: Kopfschmerzen, Migräne, Hautauschläge, Magen ± Darm-Problemen und Rückenschmerzen. Diese werden auch als sogenannte Somatisierungsstörungen bezeichnet. Die Depression tritt ebenfalls als Begleiterkrankung bei chronischen Erkrankungen wie zum Beispiel bei Morbus Crohn, chronischen Schmerzen oder bei neurologischen Erkrankungen wie Parkinson auf. Meist tritt die Depression als Folge der chronischen Erkrankung auf. Nach Hautzinger (2003, S.4) spricht man in diesen Fällen von sekundären affektiven Störungen.

2.2 Ursachen

Als Ursachen der Depression bezeichnet man heute eine allgemeine Verletzlichkeit oder Anfälligkeit (Vulnerabilität), d.h. das Auftreten von Belastungen kann zur depressiven Erkrankung führen. Die Anfälligkeit kann sich auf genetische und hormonelle (Botenstoffen im Gehirn) Ursachen beziehen. Als Belastungsfaktoren kommen Stresserlebnisse wie Verlust eines nahestehenden Menschen, eine tiefgreifende Beziehungskrise oder lang andauernde Belastungen durch Krankheit oder Überforderung in Frage. Weitere Faktoren können sein (Schaub& Roth& Goldmann, 2006):

- Veränderungen in der Familiensituation => Auszug der Kinder, Heirat, Verlust des Partners
- Stress am Arbeitsplatz, Arbeitslosigkeit
- Umzug in eine neue Stadt
- Chronische Überforderung, Dauerkonflikte
- Wenig Sozialkontakte oder positive Erfahrungen

2.3 Therapiemöglichkeiten

Als grundsätzliche Behandlungsmöglichkeiten kommen zwei wichtige Ansätze in Betracht, die auch in der Beratung berücksichtigt werden (Schaub& Roth& Goldmann, 2006):

Der medizinisch/ ärztliche und der psychologisch / soziale Ansatz. Der Einsatz von Psychopharmaka (insbesondere Antidepressiva) hat sich als wirksam erwiesen. Eine medizinische Maßnahme ist die transkranielle Magnetstimulation (TMS). Durch Magnetfelder wird Einfluss auf die Hirnaktivität genommen, welches zu einer Besserung der depressiven Symptome führen kann.

Ein bedeutsamer Punkt ist die Aktivierung des Versicherten durch die Motivation zu einer sinnvollen, kreativen Beschäftigung und somit zur aktiven Tagesstrukturierung. Ferner sind die psychotherapeutischen Ansätze besonders aus dem verhaltenstherapeutischen Bereich zu nennen. Daneben gibt es andere psychoanalytisch orientierte Psychotherapien. Hier besteht die Annahme, dass unbewusste Konflikte, die ein Mensch im Laufe seines Lebens nicht verarbeiten kann, zu psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen führen. Es werden verdrängte Konflikte bearbeitet, die in der Kindheit entstanden sind und sich auf die gegenwärtigen Beziehungen störend auswirken. Ein weiterer psychotherapeutischer Behandlungsweg ist die interpersonelle Psychotherapie (IPT). Die IPT geht davon aus, dass Konflikte im zwischenmenschlichen Bereich entstehen, etwa durch Trennung von nahestehenden Menschen durch Scheidung oder Tod, durch Rollenveränderungen innerhalb der Familie: ein Ehemann muss z. B. akut die Haushalts- und Kinderbetreuungsaufgaben übernehmen, da seine Frau an Multipler Sklerose erkrankt ist. Ziele sind die Optimierung zwischenmenschlicher Kommunikation, Erarbeitung von neuen Lösungsstrategien. Die systemische Therapie legt das Augenmerk auf die Gruppe, das sogenannte System (Familie, Freundeskreis, Verein, Arbeitsteam). Es liegt die Annahme zugrunde, dass der Mensch mit Depressionen lediglich ein Symptomträger ist, die wirkliche Ursache seiner Probleme aber im System zu suchen ist. Die Behandlung besteht in der Veränderung der Interaktionsmuster innerhalb des Systems. Eine systemische Therapie wird in Gruppen durchgeführt, kann aber auch in Einzeltherapie stattfinden.

3 Gründe für den Aufbau einer telefonischen Beratung für Menschen mit Depression

Die Fallzahlen von Menschen mit Depression steigen jährlich. Die Aufwendungen für die Behandlung von Menschen mit Depression sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen (BKK Gesundheitsreport, 2008). Das gegenwärtige Versorgungssystem mit dem Schwerpunkt der stationären Behandlung ist kaum in der Lage, die Versicherten angemessen in den Hilfesystemen zu steuern. Die ambulanten Versorgungssysteme mit den niedergelassenen Fachärzten für Psychiatrie und psychologischen Psychotherapeuten sind nicht flächendeckend für viele Versicherte zu erreichen. Die Wartzeiten für einen Termin bei einem Psychotherapeuten liegen in Deutschland bei 3 Monaten bis zu einem Jahr. Bisher fehlte eine einheitliche einzelfallorientierte Beratung und Unterstützung durch das Hilfesystem. Das komplexe hochgradig arbeitsteilige organsierte Versorgungssystem stellt ein großes Problem in der kontinuierlichen Versorgungssicherung der Versicherten dar. Die Akteure im psychiatrischen Versorgungssystem arbeiten unkoordiniert und ohne ein einheitliches Dokumentationssystem oder Überleitungsmanagement miteinander. Dieser Umstand führt oftmals zu Fehlkommunikationen und Mißverständnissen zwischen den Leistungserbringern. Es kommt somit zu Unterbrechungen in der Versorgungskette der Versicherten. Häufig kommt es aus diesen Gründen zu Fehl- und Unterversorgungen der Versicherten im psychiatrischen Versorgungssystem. Die telefonische Beratung stellt also einen niedrigschwelligen Ansatz als Zugang zu professionellen Beratungsangeboten dar. Sie berät den Versicherten professionell und individuell (siehe dazu Punkte 7 bis 7.3) durch die Anwendung entsprechender Beratungsmethoden. Der telefonische Beratungsdienst tritt anwaltschaftlich für den Versicherten ein. Er vermittelt auf Wunsch weitergehende Hilfen und Ansprechpartner. Er unterstützt und begleitet den Versicherten unter Anwendung eines Empowerments bei der Inanspruchnahme dieser Hilfen. Er ist somit ein wichtiger Baustein in der Psychiatrischen Versorgungslandschaft und schließt die Lücke zwischen Haus- und Facharzt, dem Psychotherapeuten, anderen Beratungs- und Leitungserbringern und dem stationärem Versorgungssystem.

4 Ziele der telefonischen Beratung

Die Ziele der telefonischen Beratung beziehen sich zum einen auf die Zielsetzungen der Krankenkasse hinsichtlich der Sicherstellung einer bedarfsgerechten Beratung der Versicherten nach § 14 SGB I. Zum anderen soll dem Wunsch des Versicherten nach niedrigschwelliger professioneller Beratung mit allen Vorteilen der daraus resultierenden Gesundheitsförderung und Prävention nachgekommen werden. Durch die individuelle telefonische Beratung ist eine ganzheitliche Wahrnehmung des Versicherten gegeben. Die Versicherten profitieren von einer Verbesserung der individuellen Beratungs- und Versorgungsqualität. Die beratende Begleitung des Versicherten während der laufenden Therapie-Maßnahmen soll eine Chronifizierung der Erkrankung verhindern. Die Beratung kann einen effizienten Gesundungsprozess des Versicherten gewährleisten. Für die Krankenversicherungsträger ergibt sich ein Imagegewinn und Wettbewerbsvorteil durch Anbieten einer professionellen Beratungsdienstleistung für ihre Versicherten. Es können Kosteneinsparungen für die Krankenversicherungsträger durch erfolgreiche Beratung des Versicherten, d.h. Einleitung zeitnaher bedarfsgerechter ambulanter Unterstützungspotenziale, realisiert werden. Das optimale Ausschöpfen ambulanter Versorgungsmöglichkeiten verhindert häufige Krankenhauseinweisungen, sowie Fehl- und Unterversorgung.

5 Zugang der Klienten zur telefonischen Beratung

Die Mitarbeiter der Krankenkasse erkennen im Rahmen der Leistungssachbearbeitung durch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (Diagnoseschlüssel ICD- 10) oder Anträge auf Kostenübernahme zur Krankenhausbehandlung wegen Depression eine erforderliche weitergehende Beratung für Ihre Versicherten.

In einem Versichertengespräch stellt sich heraus, dass der Versicherte weitergehenden Hilfe- bzw. Beratungsbedarf aus Gründen einer depressiven Problematik benötigt. Die Mitarbeiter bieten ihm daraufhin die Beratung und Unterstützung durch den Beratungsdienst an. Der Versicherte stimmt einer Beratung durch den Beratungsdienst zu. Der Versicherte unterschreibt eine Einwilligungserklärung, so dass seine Sozialdaten an den Beratungsdienst zur Erfüllung seiner Aufgaben übermittelt werden dürfen. Die Mitarbeiter informieren den Versicherten über die telefonische Kontaktaufnahme durch den Beratungsdienst in den nächsten Tagen. Der Beratungsdienst nimmt dann von sich aus telefonischen Kontakt zu dem Versicherten auf. Der Vorteil dieser Fallzugangssteuerung liegt in der Direktivität und der Geschwindigkeit (unbürokratische Vermittlung des Beratungsdienstes), in der die Beratung vermittelt wird. Zudem stellt diese direkte Vermittlung von Beratung eine kostengünstige Alternative gegenüber einer Überweisung durch einen Arzt oder Ähnliches dar.

6 Dauer der telefonischen Beratung

Die telefonische Beratung findet anfangs, je nach Wunsch und Bedarf des Versicherten ein bis zweimal pro Woche statt. Die Erstberatung dauert in der Regel 30 bis 45 Minuten. Die Folgetelefonate belaufen sich auf ca. 20 ± 45 Minuten. Im weiteren Verlauf können sich die Beratungsintervalle auf jede zweite bis vierte Woche verringern. Da die Beratung der Versicherten von der Krankenkasse finanziert wird und sie für die Versicherten somit kostenlos ist, wird die Frage nach der Dauer der telefonischen Beratung eher selten gestellt. In der Regel erfolgt eine regelmäßige Beratung der Versicherten über einen Zeitraum von 6-8 Monaten. Es ist eine beratende Begleitung des Versicherten während seiner gesamten Krankheitsphase.

7 Angewandte Methoden der telefonischen Beratung

Im Folgenden werden die angewandten Methoden der Beratung einzeln unter den Punkten 7.1 bis 7.3 dargelegt. In der Praxis der telefonischen Beratung überschneiden sich die Beratungsbereiche je nach den individuellen Beratungsbedürfnissen der Versicherten.

7.1 Verhaltenstherapeutischer Ansatz in der telefonischen Beratung von Menschen mit Depression

Die Verhaltenstherapie enthält geeignete Methoden zur Depressionsbehandlung deren Wirksamkeit durch wissenschaftliche Studien nachgewiesen ist. Rush et al. hatten 1977 in einer klassischen Studie die ambulante Behandlung chronifizierter depressiver Menschen durch kognitive Verhaltenstherapie mit der Behandlung durch medikamentöse Therapie verglichen. Die kognitive Verhaltenstherapie führte bei 79 % der Patienten zu einer erheblichen Verbesserung bzw. zu einer vollständigen Remission, während dies nur 23 % der medikamentös behandelten Patienten erreichten. Die Abbrecherquote lag bei der Verhaltenstherapie bei 5 % und bei der medikamentösen Therapie bei 36%. Die kognitive Verhaltenstherapie ist daher ein geeigneter Ansatz zur Behandlung von Menschen mit Depressionen (Hautzinger, 2003, S.37).

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¹ Um das Lesen dieser Arbeit zu erleichtern, verwende ich im Folgenden ausschließlich die männliche Form der Versicherten bzw. des Versicherten. Gemeint sind jedoch immer Personen beiden Geschlechts.