Die Strukturen der Herkunftsfamilien weiblicher Transsexueller

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Begriffsbestimmungen
1.1.1 Transsexualität und Transsexualismus
1.1.2 Mit Transsexualität verwandte Begriffe
1.2 Prävalenz und Geschlechterverhältnis
1.3 Diagnostik und Begutachtung
1.3.1 ICD-10
1.3.2 DSM-IV
1.3.3 Standards der Behandlung und Begutachtung
1.3.4 Status- und Verlaufsdiagnostik
1.3.5 Die Behandlung von Transsexualität
1.3.6 Besondere Rahmenbedingungen der Studie
1.4 Die Ätiologie weiblicher Transsexualität
1.4.1 Das biosomatische Geschlecht
1.4.2 Das psychosoziale Geschlecht
1.5 Familiensystemische Konzepte
1.5.1 Das strukturelle Familienmodell
1.6 Fragestellung und Hypothesen
1.6.1 Fragestellungen
1.6.2 Hypothesen

2. Methoden
2.1 Erhebungsinstrumente
2.2.1 Bem Sex-Role-Inventory (BSRI)
2.2.2 Fragebogen zur Herkunftsfamilie (HER-FAM)
2.2.3 Familienskulptur-Test (FST)
2.2.4 Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität (DFTI)
2.2 Planung der Untersuchung
2.3.1 Untersuchungsdesign
2.3.2 Stichprobenkriterien
2.3 Durchführung der Untersuchung
2.4.1 Stichprobengewinnung
2.4.2 Datenerhebung
2.4 Statistische Auswertung
2.4.1 Bem Sex-Role-Inventory (BSRI)
2.4.2 Fragebogen zur Herkunftsfamilie (HER-FAM)
2.4.3 Familienskulptur-Test (FST)
2.4.4 Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität (DFTI)

3. Beschreibung der Stichproben
3.1 Soziodemographische Beschreibung
3.2 Beschreibung der Untersuchungsgruppe
3.3 Beschreibung der Vergleichsgruppe

4. Ergebnisse
4.1 Darstellung der Ergebnisse
4.1.1 Bem Sex-Role-Inventory (BSRI)
4.1.2 Fragebogen zur Herkunftsfamilie (HER-FAM)
4.1.3 Familienskulptur-Test (FST)
4.1.4 Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität (DFTI)
4.2 Zusammenfassung der Ergebnisse

5. Diskussion
5.1 Interpretation der Ergebnisse
5.1.1 Bem Sex-Role-Inventory (BSRI)
5.1.2 Fragebogen zur Herkunftsfamilie (HER-FAM)
5.1.3 Familienskulptur-Test (FST)
5.1.4 Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität (DFTI)
5.2 Diskussion der Methode
5.2.1 Bem Sex-Role-Inventory (BSRI)
5.2.2 Fragebogen zur Herkunftsfamilie (HER-FAM)
5.2.3 Familienskulptur-Test (FST)
5.2.4 Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität (DFTI)
5.3 Schlußfolgerungen
5.4 Ausblick und zukünftige Fragestellungen

6. Literatur

7. Anhang
7.1 Untersuchungsinstrumente
7.1.1 Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität (DFTI)

1. Einleitung

1.1 Begriffsbestimmungen

1.1.1 Transsexualität und Transsexualismus

Nach der Definition der von der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung einberufenen Expertenkommission ist Transsexualität "durch die dauerhafte innere Gewißheit, sich dem anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen, gekennzeichnet. Dazu gehören die Ablehnung der körperlichen Merkmale des angeborenen Geschlechts und der mit dem biologischen Geschlecht verbundenen Rollenerwartungen, sowie der Wunsch, durch hormonelle und chirurgische Maßnahmen soweit als möglich die körperliche Erscheinungsform des Identitätsgeschlechts anzunehmen und sozial und juristisch anerkannt im gewünschten Geschlecht zu leben." (Becker, Bosinski, Clement, Eicher, Görlich, Hartmann, Kockott, Langer, Preuss, Schmidt, Springer und Wille, 1997, S. 256).

Im folgenden werden der im deutschen Sprachraum verbreitete Begriff Transsexualität und der angloamerikanische Begriff Transsexualismus synonym verwendet. Der für einen der benutzten Fragebögen (Düsseldorfer Fragebogen zur Transidentität – DFTI) verwendete Begriff der Transidentität wurde angeregt durch die Selbsthilfeorganisation Transidentitas, die unter diesen Terminus aber auch Transvestiten, fetischistische Transvestiten und effeminierte Homosexuelle faßt. Schließlich soll er DFTI den Prozess der Diagnosefindung erst unterstützen und findet damit auf alle oben genannten Gruppen mit geschlechtsuntypischen Verhaltensweisen Anwendung.

Um Mißverständnissen vorzubeugen werden die Begriffe Homosexualität und Heterosexualität durchgehend in Bezug auf das angeborene genitale Geschlecht gebraucht. Durch die Vermeidung des psychischen Geschlechts als Referenzswert wird die Diskussion erheblich erleichtert, da dadurch die Schwierigkeit umgangen wird, Transsexuellen jeweils vor und nach dem Geschlechtswechsel unterschiedliche Begriffe für dieselbe Partnerpräferenz zuzuschreiben. Auf die gleiche Weise wird hier auch mit dem Begriff des weiblichen Transsexualismus verfahren - er bezieht sich aus rein pragmatischen Erwägungen prä- wie postoperativ auf das angeborene genitale Geschlecht.

1.1.2 Mit Transsexualität verwandte Begriffe

1.1.2.1 Transsexualität: primär - sekundär, genuin

Es gibt verschiedene Entwicklungswege zur Transsexualität: in der Vorgeschichte kann sich sowohl eine von Kindheit an bestehende Unsicherheit bezüglich des eigenen Geschlechts zeigen, nach Pearson & Oveseas (1993) primärer Transsexualismus benannt, es kommen aber

auch postpubertäre heterosexuelle transvestitisch-fetischistische Entwicklungen vor – sekundärer Transsexualismus nach den eben genannten Autoren. Genuiner Transsexualismus ist ein Synonym für den primären oder echten Transsexualismus.

1.1.2.2 Genderdysphorie

Gender dysphoria bedeutet das Unbehagen mit der eigenen Geschlechtsrolle oder den eigenen geschlechtsspezifischen Merkmalen und kann sich bis zur Transsexualität entwickeln. Das Konzept wird vor allem dazu genutzt, Geschlechtsidentitätsstörungen zu bezeichnen, die noch nicht die Kriterien einer Transsexualität erfüllen. Passagere Formen der Genderdysphorie können auch im Rahmen von Adoleszenzkonflikten vorkommen, bei Borderline Persönlichkeitsstörungen, in Krisensituationen, sowie im Rahmen von schizophrener oder hirnorganischer Psychosen (s. Abschnitt 1.3.4.1).

1.1.2.3 Autogynäphilie

Blanchard (1993) bezeichnet mit diesem Konzept die Bereitschaft von Transsexuellen (besonders von männlichen Transsexuellen und Transvestiten) sich während autoerotischer Handlungen als Frau zu phantasieren. Dabei postuliert er ein dimensionales Konzept von partieller vs. kompletter Autogynäphilie. Partiell bedeutet, daß ein Mann sich nur einige Attribute einer Frau wünscht und davon erregt wird, z. B. die Kleidung. Er kann sich aber auch trotz männlichem Genital mit den Brüsten einer Frau vorstellen. Blanchard stellte fest, daß Autogynäphilie hoch positiv mit Transsexualität korrelliert, d. h. daß ein Mann, der sich in seinen sexuellen Phantasien als nackte und intakte Frau vorstellt mit größerer Wahrscheinlichkeit auch transsexuell ist.

1.1.2.4 Transhomosexualität

Mit Transhomosexualität haben Clare & Tully (1989) einen Begriff eingeführt, der der Tatsache Rechnung zu tragen versucht, daß ein erheblicher Teil männlicher Transsexueller auch postoperativ mit einer Frau zusammenleben möchte. Diese sexuelle Orientierung betrifft vor allem die sekundär Transsexuellen, die vor dem Begehren einer geschlechtsangleichenden Operation bereits in der Rolle als Mann sexuelle Erfahrungen mit Frauen machen konnten, manchmal sogar bereits eine Familie gegründet hatten. Nachdem weibliche Transsexuelle lange Zeit als homosexuell galten und nur einige wenige Fälle heterosexueller Orientierung bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen bekannt waren, so erfährt man in den letzten Jahren doch häufiger von diesem Phänomen. Coleman, Bockting und Gooren (1993) konnten allein neun transsexuelle Frauen vorweisen, die auch postoperativ als Mann in einer quasi-schwulen Beziehung mit einem Mann leben wollten. Wenn der Anteil transhomosexueller Frauen auch erheblich geringer ist, als der transhomosexueller Männer, so zeigt es doch, daß die relative Unabhängigkeit von Geschlechtsidentitätsstörungen und Homosexualität erklärungsbedürftig ist.

1.1.2.5 Effeminierte Homosexualität

In der Literatur findet man häufig auch noch den Begriff der effeminierten Form der Homosexualität, die eine Differenzierung des männlichen cross-dressers nach seiner sexuellen Orientierung erlaubt. Nach diesem Konzept hat das Tragen weiblicher Kleidung für den effeminierten Homosexuellen die Funktion, sexuellen Kontakt zu einem heterosexuellen Mann zu ermöglichen. In einem solchen Zusammenhang wird mit Transvestitismus die männlich heterosexuelle Variante des cross-dressing bezeichnet.

1.2 Prävalenz und Geschlechterverhältnis

Nach zehnjährigem Bestehen des Transsexuellen-Gesetzes (TSG) wurde von Osburg & Weitze (1993) eine Analyse zur bundesweiten Anwendung dieser Vorschrift vorgelegt, aus der sich Prävalenzen für die BRD schätzen lassen. Von 1981 bis 1990 wurden in der alten Bundesrepublik Deutschland (BRD) 1422 Entscheidungen getroffen, davon 683 zur Namensänderung nach § 1 TSG (s. Abschnitt 1.3.6), 733 zur Personenstandsänderung nach

- 8 TSG. Aus der Zahl der den Entscheidungen zugrunde liegenden Antragsteller bzw. rechtlich anerkannten Transsexuellen ergibt sich für die BRD eine Zehnjahresprävalenz von 2,4 bis 2,1 pro 100.000 volljährige Einwohner. Das Durchschnittsalter liegt bei 33 Jahren. Die Geschlechterverteilung beträgt 2,3 zu 1 zugunsten der männlichen Transsexuellen.

Van Kesteren, Gooren und Megens (1996) schätzten die Behandlungsprävalenz für die Niederlanden aufgrund von Daten, die zwischen 1975 und 1992 erhoben wurden und über 95% der niederländischen Transsexuellen umfassen. Sie berechneten eine Prävalenz von 1:11.900 für die Mann-zu-Frau-Transsexuellen und 1:30.400 für die Frau-zu-Mann- Transsexuellen. Das Geschlechterverhältnis liegt damit bei 2,5 Männern auf eine Frau. Städtische Bezirke sind gegenüber ländlichen Gebieten anteilmäßig überrepräsentiert. Die Autoren glauben, daß der wichtigste Grund für dieses relativ hohe Ergebnis in der wohlwollenden Einstellung der niederländischen Professionellen gegenüber der Behandlung des Transsexualismus liegt.

Es liegen außerdem neuere Zahlen für Schweden vor, die alle vom schwedischen Wohlfahrtsamt registrierten Fälle von 1972 bis 1992 beinhalten (Landen, Walinder und Lundstrom, 1996). Dabei wurden im Gegensatz zu den oben genannten Studien primäre und sekundäre Transsexuelle (s. Abschnitt 1.1.2) getrennt berücksichtigt. Die Autoren errechneten eine gleichbleibende Inzidenz mit gleichen Anteilen von Frauen und Männern für den primären Transsexualismus. Bezieht man alle Transsexuellen mit ein, so kommt man auf ein Geschlechterverhältnis von 3:1 zugunsten der Männer.

1.3 Diagnostik und Begutachtung

Im folgenden wird ein Überblick über die derzeit angewandten Diagnosekriterien gegeben, nach denen Transsexuelle von nicht-transsexuellen Personen abgegrenzt werden. Für diese Untersuchung wichtig ist auch die Betrachtung der Prozesse, mit denen sich die Untersuchungsgruppe auseinanderzusetzen hat, wenn sie ihre rechtliche Anerkennung im anderen Geschlecht durchsetzen möchte. Dazu zählen insbesondere die juristischen und medizinischen Rahmenbedingungen, die auf die Erscheinungsweise der Transsexualität, also auch auf das Verhalten von Transsexuellen in Untersuchungssituationen, zurückwirken könnten.

1.3.1 ICD-10

Im Teil F des International Classification System of Desease der Weltgesundheitsorganisation in seiner 10. Revision (Dilling, Mombour und Schmidt, 1991), welcher sich den psychiatrischen Störungen widmet, ist der Transsexualismus unter dem Kapitel 6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen aufgeführt. Unterkapitel F64 beschäftigt sich mit den Störungen der Geschlechtsidentität, welche neben dem Transsexualismus (F64.0) den Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen, der Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters, sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen der Geschlechtsidentität verzeichnet. Zur Diagnosenstellung des Transsexualismus werden die folgenden Kriterien aufgeführt:

- der Wunsch, als Angehöriger des anderen anatomischen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden,
- der Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung, um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen,
- das Bestehen der transsexuellen Identität seit mindestens zwei Jahren,
- der Ausschluß des Transsexualismus als Symptom einer anderen psychischen Störung, wie z. B. einer Schizophrenie,
- der Ausschluß des Zusammenhanges des Transsexualismus mit intersexuellen, genetischen oder geschlechtschromosomalen Anomalien.

Unter F64.1 bezeichnet das ICD-10 den Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen. Dieser Typus, bei dem es sich im Gegensatz zum Transsexuellen ausschließlich um Männer handelt, unterscheidet sich von jenen dadurch, daß sein Wunsch nach Angleichung seiner äußeren Geschlechtsmerkmale an das Geschlecht, das er imitiert, nicht durchgängig und irreversibel besteht. Das gelegentliche Tragen gegengeschlechtlicher Kleidung im Freizeitbereich läßt sich mit seiner sonst gelebten, z. B. beruflichen Geschlechtsidentität, noch vereinbaren und hat oft eine beruhigende Funktion, da es dem Abbau von Spannungen dient. Differentialdiagnostisch ist diese Art des Transvestitismus von dem fetischistischen Transvestitismus zu unterscheiden, der unter dem Kapitel F65.1 beschrieben wird (F65: Störungen der Sexualpräferenz). Hier ist das cross-dressing von sexueller Erregung begleitet.

Transsexualität kann sowohl Männer als auch Frauen betreffen. Die sexuelle Orientierung kann eindeutig homosexuell oder heterosexuell sein, oder sie ist bisexuell oder noch nicht eindeutig differenzierbar, da oft eine normale Entwicklung des sexuellen Verhaltens durch die Problematik erschwert oder behindert wird.

1.3.2 DSM-IV

Etwas abweichend beschreibt die vierte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual der American Psychiatric Association (APA, 1994) den Transsexualismus. Hier wird Wert auf eine ausführliche und differenziertere Darstellung gegeben, die neben der Symptomatik auch Hinweise auf die Epidemiologie enthält.

Es werden unterschieden:

- Sexuelle Identitätsstörung bei Kindern,
- sexuelle Identitätsstörung bei Jugendlichen und Erwachsenen und
- sexuelle Identitätsstörung nicht andernorts klassifiziert.

Für die Diagnose einer Störung der Geschlechtsidentität werden vier Hauptmerkmale postuliert:

A) Identifikation mit dem Gegengeschlecht (nicht nur der Wunsch der Transformation),
B) Unbehagen mit der zugewiesenen Geschlechtsrolle,
C) Ausschluß von Intersexualität und
D) klinisch bedeutsame Belastung oder Nachteile in der sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit.

Für jeden dieser Hauptmerkmalsbereiche liegen Operationalisierungen vor, die eine Art Skala bilden. Eine bestimmte Anzahl von Untermerkmalen müssen vorliegen, damit die Diagnose gestellt werden kann.

Die nicht andernorts klassifizierte sexuelle Identitätsstörung umfaßt vorübergehende gender-dysphorische Symptome als Ausdruck einer Stressreaktion, sowie bei Intersexualität.

Für die Differentialdiagnose wird verwiesen auf den im Abschnitt Paraphilien aufgeführten Transvestitismus. Im Falle, daß beide Symptomatiken voll ausgeprägt sind, können beide Diagnosen vergeben werden.

1.3.3 Standards der Behandlung und Begutachtung

Becker et al. (1997) haben in Anlehnung an die Standards of Care der Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association die Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen erarbeitet.

Diese Standards der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung, der Akademie der Sexualmedizin und der Gesellschaft für Sexualwissenschaft fordern für die Diagnose der Transsexualität die Erfüllung der folgenden Kriterien:

- eine tiefgreifende und dauerhafte gegengeschlechtliche Identifikation,
- ein anhaltendes Unbehagen bzgl. der biologischen Geschlechtszugehörigkeit bzw. ein Gefühl der Inadäquatheit in der entsprechenden Geschlechtsrolle und
- ein klinisch relevanter Leidensdruck und/oder Beeinträchtigung in sozialen beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen.

Diese Kriterien entsprechend weitgehend den vorgenannten Kriterien des ICD-10 und DSM-IV. Der wichtigste Unterschied ist allerdings, daß ein intersexuelles Syndrom (s. Abschnitt 1.4.1.3) nicht zwingend ein Ausschlußkriterium darstellt.

1.3.4 Status- und Verlaufsdiagnostik

Diagnostik bei sexuellen Identitätsstörungen hat weitreichende Konsequenzen. Während beim Transvestitismus außer in Ausnahmefällen keine Therapie indiziert ist, führt die Diagnose Transsexualität in der Regel dazu, daß die somatische Therapie auf Wunsch des Klienten eingeleitet wird. Diese Therapie ist irreversibel. Eine psychologische Therapie der Störung in Richtung auf das morphologische Geschlecht wird heute kaum noch versucht, da

- die Diagnose Transsexualität die dauerhafte und unveränderbare Transposition der Geschlechtsidentität voraussetzt,
- Transsexuelle in der Regel diese Therapie nachdrücklich ablehnen und
- die psychologische Therapie im Sinne einer Änderung der Identität von den Betroffenen als repressiv verstanden wird.

Für die Diagnostik stellt sich daher die Frage, wie die dauerhafte Transposition der Geschlechtsidentität prognostisch abgesichert werden kann, so daß aus der Irreversibilität der somatischen Therapie dem Klienten später keine schwerwiegenden Nachteile entstehen können.

Diagnostische Maßnahmen zielen im wesentlichen auf

- Differentialdiagnostik,
- Verlaufskontrolle,
- Indikationsstellung für die somatische Behandlung (für die Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung) sowie auf
- Begutachtungen nach §1 bzw. §8 Transsexuellen-Gesetz (für Vornamens- und Personenstandsänderungen).

1.3.4.1 Statusdiagnostik

Die Statusdiagnostik sollte umfassen:

- Biographische Anamnese,
- allgemeine psychiatrisch-psychologische Diagnostik,
- körperliche Untersuchung und
- Differentialdiagnostik.

Die klinisch-psychiatrische bzw. psychologische Diagnostik hat die Aufgabe, die oben genannten Kriterien für die Diagnose einer Transsexualität zu sichern bzw. auszuschließen. Dieses beinhaltet eine ausführliche biographische Anamnese, bei der besonders auf die Geschlechtsidentitätsentwicklung, die psychosexuelle Entwicklung (einschließlich der sexuellen Orientierung und die gegenwärtige Lebenssituation eingegangen wird. Desweiteren soll auf das Strukturniveau der Persönlichkeit und deren Defizite, das psychosoziale Funktionsniveau, neurotische Dispositionen bzw. Konflikte, Abhängigkeiten und Süchte, suizidale Tendenzen und selbstschädigendes Verhalten, Paraphilien, psychotische und hirnorganische Störungen sowie Minderbegabungen eingegangen werden (Becker et al., 1997).

Besondere Aufmerksamkeit kommt bei der Differentialdiagnose psychopathologischen Auffälligkeiten zu, die in einem direkten oder indirekten Zusammenhang mit dem Transsexualismus stehen können. In diesem Zusammenhang wird immer wieder beobachtet, daß es im Rahmen von Adoleszenzkonflikten zu Geschlechtsidentitätsstörungen kommen kann (Eicher, 1992). Auch sind in der Literatur Fälle von Pseudotranssexualismus bei schizophrenen Psychosen recht häufig. Fälle wurden z. B. von Bruene (1996), Caldwell & Keshavan (1991) oder von Commander & Dean (1990) beschrieben.

Die deutschen Standards of Care schließen als Differentialdiagnosen neben Transvestitismus, Adoleszenzkrisen und psychotischer Verkennung der Geschlechtsidentität außerdem noch schwere Persönlichkeitsstörungen sowie die Ablehnung der eigenen homosexuellen Orientierung mit ein (Becker et al., 1997).

Die körperliche Untersuchung verfolgt im wesentlichen drei Ziele:

- Erhebung des gynäkologischen bzw. urologischen Befundes sowie
- Erhebung des endokrinologischen Befundes.

Sie kann Hinweise ergeben auf

- hormonelle Anbehandlungen,
- chromosomale Unregelmäßigkeiten und auf die
- prognostische Abschätzung der körperlichen Anpassungsmöglichkeiten an die gegengeschlechtliche Rolle.

In der Regel wird zunächst nur eine nicht-invasive körperliche Untersuchung durchgeführt. Erst wenn sich Hinweise auf Ulrich-Turner- oder Klinefelter-Syndrom, auf Polysomie oder Intersexualität ergeben (s. Abschnitt 1.4.1), kann eine genetische Abklärung wichtig sein. Die Annahme eines krankhaften organischen Prozesses im Gehirn kann in der Regel

ausgeschlossen werden. Findet man bei älteren Menschen allerdings einen untypisch plötzlichen Beginn, kann ein tomographisches Verfahren Aufschluß bringen.

1.3.4.2 Verlaufsdiagnostik

Die Verlaufskontrolle besteht aus:

- Alltagstest und
- Psychotherapeutische Begleitung.

Alltagstest

Der Alltagstest ist Teil jeder diagnostischen Abklärung und bringt wertvolle Informationen über Status und zeitlichen Verlauf der Veränderung der Geschlechtsrolle. Der Klient wird aufgefordert, sich bereits vor Beginn der Operationen in Aussehen und Verhalten so weit wie möglich an die neue Rolle anzugleichen und sich zu offenbaren. Außerdem dient der Alltagstest der prognostischen Abschätzung darüber, ob der Klient den Konsequenzen des vollständigen sozialen Rollenwechsels gewachsen ist. Er hat eine absichernde Funktion für den Diagnostiker bzw. Operateur, weil ersichtlich ist, ob der Klient

- die Folgen des Rollenwechsels richtig eingeschätzt hat,
- die Anforderungen der Umstellung erfolgreich bewältigt und ob
- die Transposition trotz harter Bedingungen dauerhaft ist.

Der Klient hat die Möglichkeit

- zu hohe Erwartungen an die neue Situation zu modifizieren,
- seine Entscheidung zu überdenken, aufzuschieben oder rückgängig zu machen,
- sich in die neue Identität schrittweise hineinzufinden und
- die Reaktionen seiner Umwelt zu überprüfen.

In Deutschland, wo sich die meisten Gutachter wohl an den Standards der Behandlung und Begutachtung (Becker et al., 1997) orientieren, gilt als Regel für die Indikation zur operativen Behandlung, daß der Gutachter den Klienten seit mindestens eineinhalb Jahren kennt, dieser die gewünschte Geschlechtsrolle mindestens für eineinhalb Jahre kontinuierlich ausprobiert hat und seit mindestens einem halben Jahr hormonell behandelt wird.

Für die Indikation der Hormonbehandlung wird ähnliches mit einer Jahresfrist vorgeschlagen, jedoch sind in der Praxis viele Ärzte bereit, Hormonpräparate auch ohne diese strengen Kriterien zu verschreiben.

Psychotherapeutische Begleitung

Während des Alltagstests wird dem Klienten nahegelegt, sich psychotherapeutisch begleiten zu lassen. Dieses wird in der Regel durch einen Psychotherapeuten gewährleistet, der nicht mit der Gutachtenerstellung betraut ist. Die deutschen Standards der Behandlung und Begutachtung (Becker et al., 1997) legen fest, daß die Psychotherapie dem transsexuellen

Wunsch gegenüber neutral sein soll, d.h. daß dieser weder unterstützt, noch aufgelöst werden sollte. Die therapeutische Begleitung sollte möglichst auch über die operative Behandlung hinaus im Rahmen einer Nachsorge in Anspruch genommen werden. Trotz der wünschenswerten Trennung von Gutachter und Psychotherapeut sollte es einen Informationsfluß zwischen diesen über den Klienten geben, so daß der Gutachter über die Fortschritte des Klienten in regelmäßigen Abständen durch den Klienten oder mit dessen Einverständnis Aufschluß erhält.

Becker et al. (1997) halten die folgenden Minimalkriterien für angemessen, bevor ein körperliches Behandlungsverfahren (auch die Hormontherapie) eingeleitet werden kann:

- innere Stimmigkeit und Konstanz der Geschlechtsidentität,
- Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle und die
- realistische Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlung.

1.3.5 Behandlung der Transsexualität

1.3.5.1 Hormonelle Behandlung

Früher standen homologe Hormontherapien im Mittelpunkt der Behandlung, da man annahm, daß die Gabe eines geschlechtstypischen Hormons das Verhalten und Erleben nachdrücklich beeinflussen kann. Seit aber viele Befunde dafür sprechen, daß die männliche oder weibliche Prägung des Gehirns auch das Ansprechen auf Geschlechtshormone geschlechtstypisch modifiziert, steht heute im Mittelpunkt der Behandlung die Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale in Richtung auf das Gegengeschlecht, um den Betroffenen den Rollenwechsel zu erleichtern.

Die Behandlung mit heterologen Hormonpräparaten dient im wesentlichen zwei Zielen. Erstens dient sie natürlich der Maskulinisierung des Körpers, d.h. sie wirkt auf Stimmlage, Fettverteilung, Brust, Behaarungstyp und Bartwuchs, Muskelwachstum etc. Oft wird die hormonelle Behandlung bereits während des Alltagstests begonnen, um geschlechtstypische Auffälligkeiten möglichst schnell der erprobten Geschlechtsrolle anzupassen. Zweitens verspricht man sich aber auch eine psychotonische Beruhigung des Klienten, der vehement auf eine schnellstmögliche somatische Behandlung dringt, ohne daß er bereits die Kriterien für eine operative Behandlung erfüllt. Oft findet man in der Literatur auch den Hinweis auf eine erwünschte Beeinflussung geschechtstypischen Verhaltens und Erlebens, eine Wirkung, für die es aber bisher kaum gesicherte Befunde gibt.

1.3.5.2 Operative Behandlung

Die operative Behandlung von Frau-zu-Mann-Transsexuellen besteht aus Mastektomie (subkutan oder komplett mit Retransplantation der Mamillen) und Hysterektomie, oft wird auch eine Penoidplastik vorgenommen, die eine weitreichende Angleichung an das männliche Geschlecht erreichen soll. Der Gesetzgeber in Deuschland fordert laut § 8 des

Transsexuellengesetzes die Fortpflanzungsunfähigkeit sowie die äußerliche somatische Angleichung an das gewünschte Geschlecht, bevor eine Personenstandsänderung durchgeführt werden kann. Kosmetische Operationen des Gesichts sind bei weiblichen Transsexuellen in der Regel nicht nötig.

Die Penoidplastik führt häufig zu Komplikationen. Es kann entgegen den Erwartungen transsexueller Frauen in der Regel kein ästhetisch befriedigendes Operationsergebnis erzielt werden. Eine suggerierte Funktionsfähigkeit wird durch Hilfsmittel erzielt, die in die Penoidplastik implantiert werden, beispielsweise Pumpen oder biegsame Einlagen. Auf diese Weise kann der Koitus ausgeführt werden, ohne daß aber in der Regel dadurch ein Orgasmus möglich würde. Folgeoperationen aufgrund von Nekrosen oder ähnlichen Komplikationen sind häufig (Eicher, 1992).

Operierten Transsexuellen gelingt in der Regel eine gute psychosoziale Anpassung an die neue Geschlechtsrolle. Sie können insgesamt nach den meisten veröffentlichten katamnestischen Untersuchungen damit rechnen, sich postoperativ sozial zu reintegrieren, psychisch ausgeglichener zu werden und eine höhere Lebensqualität in bezug auf Partnerschaft und sexueller Aktivität zu erreichen, als kurz vor der Operation (Pfäfflin & Junge, 1992). Rückumwandlungsbegehren sind trotz unbefriedigender Operationsergebnisse, insbesondere bei Penoidplastik, äußerst selten. Während des zehnjährigen Bestehens des Transsexuellen-Gesetzes (TSG) 1981 - 1990 stellten lediglich sechs Personen einen Rückumwandlungsantrag, davon nur eine nach Personenstandsänderung (Osburg & Weitze, 1993). Erfreulich ist vor allem die psychische Stabilität der Betroffenen nach der Operation, die die Selbstmordrate erheblich reduziert (Pfäfflin, 1993).

Es kann nicht ausgeschlossen werden, daß die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen in der BRD den Schritt zur Operation verstärken. Für die sogenannte „große Lösung“ ist laut Transsexuellen-Gesetz, daß seit 1981 Gültigkeit hat, die Voraussetzung für eine Personenstandsänderung die Zeugungsunfähigkeit sowie eine weitgehende Angleichung der äußerlichen Gestalt an das Gegengeschlecht. Für die „kleine Lösung“, die Erlaubnis einen geschlechtsneutralen Namen zu führen, ist die Operation nicht notwendig.

1.3.5.2 Psychotherapie

Die Psychotherapie hat bei der erwachsenen Transsexualität so gut wie keine Bedeutung mehr, wird aber bei Kindern noch häufig angewendet. Für den Verzicht auf die Psychotherapie spricht neben dem Paradigma der Unheilbarkeit vor allem die Tatsache, daß Transsexuelle in der Regel nicht zu einer Psychotherapie zu motivieren sind und diese als ein gesellschaftliches Repressionsinstrument ansehen. Ein vertrauensvolles Verhältnis, wie es für eine verändernde Psychotherapie Voraussetzung ist, kann unter diesen Umständen nicht verwirklicht werden.

1.3.6 Besondere Rahmenbedingungen dieser Studie

Im Problembereich der sexuellen Identitätsstörungen fällt der Diagnostik, wie auch bei vielen anderen psychiatrisch zugeordneten Störungsbildern, neben der Klassifikation zu therapeutischen und wissenschaftlichen Zwecken auch die Aufgabe zu, die Relevanz der Störung für rechtliche Fragen zu klären. Gerade die Verknüpfung der Diagnostik mit diesen Aspekten erschwert die Beziehung zwischen Diagnostiker und Klient. Die Diagnostik findet hier im Rahmen einer Begutachtung statt, die durch Gerichte oder Krankenkassen in Auftrag gegeben wird. Ziel des diagnostischen Prozesses ist es, zu prüfen, ob die gesetzlich geforderten Kriterien erfüllt sind, die den Weg öffnen für:

- Vornamensänderung
- Personenstandsänderung
- Übernahme der Kosten für die Heilbehandlung

Für den Klienten bedeutet die Diagnose einer Transsexualität ein wirkungsvolles Argument bei der Durchsetzung seiner Ansprüche auf Revision seiner standesamtlichen Identität und damit ein erster Schritt in Richtung einer amtlich-rechtlich abgesicherten neuen sozialen Rolle. Für die Namens- und Personenstandsänderung sind nach § 1 - 12 Transsexuellen- Gesetz (TSG) jeweils getrennte Gutachten von zwei unabhängigen Sachverständigen erforderlich, die den gesetzlichen geforderten Auflagen entsprechen. Ein ärztlich- psychologisches Gutachten wird von dem zuständigen Amtsgericht in Auftrag gegeben. Dabei müssen die Gutachter aufgrund ihrer Ausbildung und beruflichen Erfahrung in diesem Bereich qualifiziert sein.

Für die Namensänderung (kleine Lösung) müssen die folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:

- Zugehörigkeitsempfinden zum anderen Geschlecht,
- Zwang in diesem Geschlecht leben zu wollen seit mindestens drei Jahren,
- hohe Wahrscheinlichkeit der Irreversibilität des Zugehörigkeitsempfindens,
- Mindestalter 25 Jahre.

Für die Personenstandsänderung (große Lösung) gelten darüber hinaus die folgenden Bedingungen:

- Ehelosigkeit (ggf. Scheidung),
- Fortpflanzungsunfähigkeit,
- deutliche operative Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts.

Im Beobachtungszeitraum der Studie von Osburg & Weitze (1993) zu den ersten Jahren des Transsexuellen-Gesetzes (TSG) betrug die Ablehnungsrate bei Anträgen nach § 8 TSG 3,6 Prozent, nach § 1 TSG 10,9 Prozent. Die erhobenen Daten sprechen dafür, daß die größte Gruppe der Transsexuellen beide Verfahren gleichzeitig vollzieht. Diejenigen, die die Vornamensänderung als Möglichkeit des Erprobungsstadiums nutzen, lassen durchschnittlich zwei Jahre zwischen Vornamens- und Personenstandsänderung vergehen. Zwischen zirka 20 und 30 Prozent scheinen dauerhaft in der sogenannten "kleinen Lösung" (s. Abschnitt 1.3.6) zu verbleiben.

Die Diagnose der Transsexualität führt bei dem überwiegenden Teil der Transsexuellen konsequent zur somatischen Therapie. Die Ergebnisse eines genital-chirurgischen Eingriffs sind der Verlust

- der Zeugungsfähigkeit,
- der Fruchtbarkeit,
- bei den Frau-zu-Mann-Transsexuellen der Orgasmusfähigkeit,
- eventuell der beruflichen Existenz und
- gegebenenfalls der familiären Existenz.

Bei entsprechender physischer Konstitution können sich auch Probleme bei der Akzeptanz der neuen Gestalt durch das soziale Umfeld ergeben.

Der Status des psychiatrisch Kranken, der von den Transsexuellen zwischen Diagnose und Therapie vorübergehend gern angenommen wird, bringt ihn in den Genuß der Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen, bzw. der Ersatzkassen. Die Aufwendungen für die Geschlechtsangleichung, Nachoperationen und sonstige kosmetische Behandlungen übersteigen in der Regel die finanziellen Möglichkeiten der Klienten um ein vielfaches.

Aus diesem Grund wird jede wissenschaftliche Diskussion um den Krankheitswert der Transsexualität, bzw. um kostengünstigere Therapieansätze von Transsexuellen- Organisationen argwöhnisch verfolgt. Die Transsexuellen fürchten sich um den Fortbestand der jetzt geltenden Regelungen, die die Krankenkasse dazu verpflichten, unter bestimmten Voraussetzungen die Transformationsoperationen und zum Teil auch der kosmetischen Nachbesserungen ihrer Versicherten zu übernehmen. Augstein (1992) fordert daher eine pragmatische Lösung für die Transsexuellen. Transsexuelle sollen solange als "krank" gelten, bis die erforderlichen Maßnahmen zur Geschlechtsangleichung durchgeführt sind. Die Kassen fordern vor der Übernahme der Kosten ein Gutachten an, in dem die Voraussetzungen der Reichsversicherungsordnung (RVO) für die Erstattung von Kosten der Krankenpflege geprüft werden.

Die Bedingungen der RVO für die Übernahme der Behandlungskosten wurden in mehreren Sozialgerichtsurteilen zur Transsexualität so gedeutet, als daß die Behandlungsmaßnahmen dazu geeignet sein müssen,

- die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern, oder, falls das nicht möglich ist,
- schwere psychische Schäden mit der konkreten Gefahr des Suizids zu vermeiden.

Die Diagnose der Transsexualität bedeutet für den Klienten in erster Linie eine Entlastung in den folgenden Aspekten:

- Rechtfertigungsdruck gegenüber seinem sozialen und beruflichen Umfeld,
- Beweiszwang gegenüber kommunalen und gerichtlichen Stellen,
- Selbstunsicherheiten aufgrund des subjektiven Charakters der Störung,
- Verantwortlichkeit für die Störung.

Transsexuelle werten in der Regel die Diagnose als eine Bestätigung ihres Anspruches auf eine Operation und als einen Erfolg bei der Durchsetzung ihrer Interessen gegenüber als repressiv eingestuften Behörden. Der Diagnostiker hat hier eine Doppelfunktion: ihm wird eine konservative staatlich-repressive Funktion unterstellt und ist doch gleichzeitig der einzige mögliche Verbündete im Kampf mit Behörden und Kassen. Hieraus können starke

Ressentiments gegenüber dem Diagnostiker erwachsen bei gleichzeitiger Überanpassung an die klassifikatorischen Kriterien.

1.4 Die Ätiologie der weiblichen Transsexualität

Man kann die geschlechtliche Entwicklung bzw. deren Störungen künstlich in eine biologisch-somatische und eine psychisch-soziale Ebene einteilen. In Anlehnung an Winkelmann (1993) umfaßt die biosomatische Analyseebene in etwa die folgenden Stufen:

- das genetische Geschlecht,
- das hormonelle oder gonadale Geschlecht,
- das hypothalamische Geschlecht sowie
- das äußere morphologische Geschlecht.

Für die psychosoziale Ebene kann man die folgende Einteilung vornehmen:

- das standesamtliche Zuweisungsgeschlecht,
- die Geschlechtsrolle sowie
- die Geschlechtidentität.

Im folgenden werden auf diesen verschiebenen Ebenen jeweils die Aspekte der normalen sexuellen Entwicklung sowie deren Störungen aufgezeigt. Auch die gängigen Modelle zur transsexuellen Entwicklung lassen sich dann jeweils in dieses Schema einordnen.

1.4.1 Das biosomatische Geschlecht

1.4.1.1 Das genetische Geschlecht

Das genetische Geschlecht des Kindes ist abhängig vom Vorhandensein eines Y- Chromosomen im Spermium (Androspermium). Befruchtung durch ein Y-Gonosom: Entwicklung eines männlichen Chromosomensatzes, Befruchtung durch ein Gynospermium (X-Gonosom): Entwicklung eines weiblichen Chromosomensatzes.

Alle Körperzellen enthalten einen doppelten Chromosomensatz von 2 x 23 Chromosomen, davon 2 x 22 nicht-geschlechtliche Chromosomen (Autosomen) und 2 x 1 Sexchromosom (Gonosom). Der Geschlechtschromosomensatz der Frau besteht aus zwei X-Chromosomen, der des Mannes aus einem X- und einem Y-Chromosomen. Der normale menschliche Karyogramm beträgt bei der Frau 46/XX, beim Mann 46/XY.

Chromosomenaberrationen

Beim Ullrich-Turner-Syndrom (45,X0; Monosomie X) entwickeln sich fetale Ovarien, die jedoch später wieder atrophieren. Der Wolff'sche Gang verkümmert regelmäßig, aus dem Müller'sche Gang entwickeln sich die normalen weiblichen Geschlechtswege (Uterus und Eileiter). Äußerlich fallen keine genitalen Anomalien auf, so daß diese Mädchen normal aufwachsen. Erst wenn später die Pubertät ausbleibt, werden Maßnahmen getroffen. Die

Pubertät kann durch eine Hormontherapie eingeleitet werden. Die Mädchen bleiben wegen der verkümmerten Ovarien zeitlebens infertil. Die Inzidenz beträgt 0,5 % der geborenen Mädchen.

Beim Klinefelter-Syndrom (Polysomie X mit Y) kommen ein oder mehrere überzählige X- Chromosomen vor. Es resultieren sterile männliche Individuen mit femininem Körperbau, Gynäkomastie, weiblichem Schambehaarungstyp, Hypogonadismus, verminderter Libido und niedrigem Androgenspiegel. Die Inzidenz beträgt 1 % der neugeborenen männlichen Bevölkerung. Klinefelter ist in der Regel nicht mit Transsexualität verbunden, jedoch gibt es immer wieder Veröffentlichungen, die konkordante Fälle vorstellen, z. B. Seifert & Windgassen (1995) oder Cryan & O'Donoghue (1992).

Bei der Polysomie Y mit X (XYY-Konstitution) kommt es zu männlichem Großwuchs bei normaler Fertilität. Auch hier wurden bisher vereinzelt transsexuelle Entwicklungen beobachtet und veröffentlicht, zuletzt von Taneja, Ammini, Mohapatra, Saxena und Kucheria (1992) und von Snaith, Penhale und Horsfield (1991).

Genetische Störungshypothesen

Genetische Konkordanzstudien auf diesem sind wegen der geringen Prävalenz des Störungsbildes schwierig. In der Literatur ergibt sich daher kein einheitliches Bild. In Einzelfallberichten wird sowohl von Zwillingen berichtet, bei denen sich konkordant eine Transsexualität entwickelt, z. B. über ein monozygotisches männliches Zwillingspaar durch Hyde & Kenna (1977), als auch von Zwillingspaaren, die sich diskordant entwickelt haben,

z. B. ebenfalls über ein monozygotisches Zwillingspaar durch Garden & Rothery (1992). Die Konkordanzrate müßte relativ hoch sein, da nicht nur die Gene, sondern auch das hormonelle Milieu während der hypothalamischen Differenzierungsphase geteilt wird.

Auf dem Y-Chromosom liegt neben dem TDF auch das H-Y-Gen. Dieses Gen exprimiert in allen männlichen Körperzellen das sogenannte Histokompatibilitätsantigen (H-Y-Antigen). Es ist ein Glykoproteinbestandteil der Zellmembran. Männer sind also H-Y-Antigen positiv, Frauen negativ. In einer bekannten Studie mit 61 transsexuellen Frauen und Männern stellte man fest, daß 55 nicht diesem Regelfall entsprachen (Eicher, Spoljar, Murken, Richter, Cleve, und Stengel Rutkowski, 1981). Eicher et al. glaubten, nun eine Methode entdeckt zu haben, die zwischen echten und "falschen" Transsexuellen diskriminieren könnte. Diese Studie hat viel Aufsehen hervorgerufen, doch konnten die Ergebnisse nicht wieder in diesem Maße repliziert werden. Anscheinend waren methodische Unzulänglichkeiten an dem Artefakt beteiligt (Wachtel, 1986).

1.4.1.2 Das gonadale Geschlecht

Das Vorhandensein eines Y-Chromosomen bewirkt die Bildung von Hoden, das Fehlen die Bildung von Ovarien. In Abhängigkeit des Y-Chromosomen werden Induktionsstoffe gebildet, die die noch undifferenzierten embryonalen bipotenten Keimanlagen männlich (Testis) entstehen lassen. Die Bildung der Ovarien ist also die Standarddifferenzierung. Der testisdeterminierende Faktor (TDF) wurde auf dem kurzen Arm des Y-Chromosomen lokalisiert, die sex-determinating region of Y (SRY). Dieses Gen kodiert ein Protein, das die

Vorläuferzellen der undifferenzierten Gonaden umstellt von der Follikelzellbildung auf die Bildung von Sertoli-Zellen. Weiblichen Mäusen, die das homologe SRY-Gen erhalten haben, entwickelten sich phänotypisch männlich (Kandel, Schwarz und Jessell, 1995).

Für die Ausbildung eines weiblichen Phänotyps ist kein Gonadengewebe notwendig. Weibliche und männliche Kaninchen-Foeten, denen das Gewebe entfernt wurde, entwickelten sich unabhängig vom Genotyp zu phänotypischen Weibchen (Kandel et al., 1995).

In einzelnen Tierversuchen konnten auf dieser Stufe intersexuelle Formen hergestellt werden (Ovotestis), z.B. Spermien-produzierende Ovarien, Ovozyten-produzierende Testis. Dies geschah durch Gewebeverpflanzungen, Unterdrückung der Induktionsstoffe oder Darreichung von Hormonen oder Hormonvorstufen (Kandel et al., 1995).

1.4.1.3 Das morphologische Geschlecht

Die Zellen der fetalen Testis sezernieren zwei wichtige Hormone: Testosteron, ein Steroid, durch die Leydig-Zellen und die Müllerian duct-inhibiting substance (MIS), ein Glykoprotein, durch die Sertoli-Zellen. In der dritten Phase (siebte bis zwanzigste Schwangerschaftswoche) erfolgt die Differenzierung der bisexuellen Gonadukte (Wolff’scher bzw. Müller’scher Gang) des Embryo zu inneren männlichen oder weiblichen Genitalorganen unter hormoneller Kontrolle. Aus dem Wolff’schen Gang entwickelt sich das ableitende männliche Genital, wenn der Induktionsstoff Testosteron abgesondert wird. Die Müller’schen Gänge entwickeln sich unter MIS zurück. Fehlt diese Induktionsstoffe, wie bei weiblichen Embryonen oder beim männlichen Pseudohermaphrodismus, so entwickelt sich aus den Müller’schen Gängen der weibliche Genitaltrakt (Uterus und Eileiter). Neben dem männlichen Geschlechtshormon sind außerdem die entsprechenden Hormonrezeptoren notwendig. Fehlen diese, so kommt es bei genetisch männlichen Embryonen zu einer testikulären Feminisierung. Die Differenzierungschritte zum männlichen Genital gehen der Entwicklung zum weiblichen Genital notwendigerweise zeitlich voraus, da die Differenzierung allein aufgrund der Anwesenheit männlicher Hormone geschieht.

Nach demselben Prinzip entwickeln sich im dritten Fetalmonat die äußeren Genitalien. Die zunächst bisexuelle Anlage von Geschlechtshöcker, Geschlechtsfalten und Geschlechtswülsten wächst sich zum männlichen oder weiblichen äußeren Genital aus.

Intersexualität

Von Pseudohermaphroditismus masculinus spricht man, wenn es bei genotypisch männlichen Individuen zu einem weiblichen Phänotyp kommt. Dieses kann verschiedene Ursachen haben.

Das feminisierende androgenitale Syndrom (AGS) ist autosomal rezessiv erblich und basiert auf einer Störung der Androgensynthese. Bei der testikulären Feminisierung besteht eine Endorganresistenz gegenüber Testosteron. Diese kann entweder komplett oder partiell bestehen. In der Regel werden die Jungen mit AGS dann als Mädchen aufgezogen und entwickeln sich normal, d. h. ohne Geschlechtsidentitätsstörung. Gooren & Cohen Kettenis (1991) fanden einen Fall von AGS, bei dem es aber trotzdem zu einem Transsexualismus

kam. Der Fall ist deshalb interessant, weil hier trotz niedriger Androgenwirkung sich scheinbar ein maskulinisiertes Gehirn entwickelt hat.

Beim Pseudohermaphroditismus femininus kommt es bei chromosomal weiblichen Personen zu einer phänotypisch männlichen Ausprägung der primären Geschlechtsorgane mit Ausnahme der Ovarien. Die Ursache ist eine fetale Androgeneinwirkung entweder aufgrund einer angeborenen Enzymstörung (virilisierendes androgenitales Syndrom). Die weibliche Form des AGS ist autosomal rezessiv erblich. Es besteht in einer Überproduktion von Androgenen durch ein Überangebot von adrenocorticotropem Hormon (ACTH).

Ein Pseudohermaphroditismus femininus könnte aber auch aufgrund einer hohen diaplazentaren Androgeneinwirkung bei der Mutter zustande kommen, z.B. exogen durch androgenhaltige Medikamente, Barbiturate, einige Pestizide oder endogen durch einen Androgen produzierenden Prozeß.

Endokrinologische Störungshypothesen

Dörner, Poppe, Stahl, Kolzsch und Übelhack (1991) nehmen an, daß ein Androgen- Überschuß, der ihrer Meinung nach bei genotypischen Frauen während kritischer Phasen der Gehirnentwicklung zu heterotypischer sexueller Orientierung (Homosexualität) und Rollenverhalten führt, durch einen 21-Hydroxylase-Mangel verursacht ist, besonders wenn er noch mit einem pränatalen Stress verbunden war. Die Autoren verglichen homo- und heterosexuelle Frauen miteinander und fanden das Cortisol Precursor-Molekül 21- Deoxycortisol nach Stimulation mit adrenocorticotropem (ACTH) Hormon bei den homosexuellen Frauen signifikant erhöht. Bei transsexuellen Frauen fanden sie 21- Deoxycortisol nicht nur nach ACTH-Gabe hochsignifikant erhöht, sondern auch ohne ACTH. Sie schließen daher darauf, daß 21-Hydroxylase-Mangel einen genetische Prädisposition für die Entwicklung von Homo- und Transsexualität bei Frauen darstellt. Bi-, Homo- und Transsexualität sind somit nur graduell unterschiedliche Endpunkte desselben Prozesses.

Bets & Bukhanovskii (1992) postulieren eine angeborene Pathologie der hormonellen Homöostase bei Transsexuellen beiderlei Geschlechts. Sie belegen in ihren endokrinologischen Studien, daß das Verhältnis von Östrogenen und Androgenen bei transsexuellen Frauen wie Männern zugunsten des heterotypischen Verhältnisses verschoben sei, so daß es der Geschlechtsidentität des Transsexuellen entspräche. Dagegen stehen Befunde, daß bei Transsexuellen fast immer ein normales Androgenstatus gefunden wird, so daß bereits vorgeschlagen wurde, bei der normalen Diagnostik ganz auf invasive endokrinologische Untersuchungen zu verzichten.

1.4.1.4 Das hypothalamische Geschlecht

Unterschiede zwischen den Geschlechtern sind nicht nur auf körperliche Merkmale beschränkt, wie Verteilung von Fett- und Muskelgewebe, Behaarungstyp, Körpergröße u.ä., sondern manifestieren sich auch im Verhalten. Verhaltensunterschiede wurden lange Zeit auf die geschlechtsdimorphe Verteilung von Hormonen zurückgeführt, die direkt auf das Verhalten wirken sollten. Durch entsprechende Tierversuche mußten diese Annahmen allerdings modifiziert werden. Zwar hat auch die Gabe von Hormonen Verhaltensänderungen

zur Folge, vor allem im Bereich des Fortpflanzungsverhaltens, doch ist diese Änderung nur kurzlebig. So steigert die Gabe von Östrogenen in ovarektomierten gegenüber intakten Rattenweibchen die sexuelle Bereitschaft nur sehr kurzfristig. Daraus läßt sich ableiten, daß die induktive Wirkung von Hormonen bei adulten Rattenweibchen nicht allein durch das Vorhandensein dieser Hormone erklärt werden kann (Kandel et al., 1995).

Es läßt sich aber im Tiermodell zeigen, daß die langfristige Wirkung von Hormonen auf den Verhaltensbereich abhängig ist von der Entwicklungsphase, in denen die Hormone zur Verfügung stehen. Es gibt also sensible Phasen in denen die Hormone einen prägenden und dauerhaften Einfluß auf verhaltenssteuernde Strukturen des Gehirns auszuüben scheinen. Ein zunächst undifferenziertes Gehirn wird durch die Steroidhormone maskulinisiert oder feminisiert.

Testis und Ovarien synthetisieren sowohl Testosteron als auch Östrogen. Je nach Geschlecht überwiegt aber mengenmäßig entweder das eine oder das andere. Es ist also nicht ganz richtig, von männlichen und weiblichen Hormonen zu sprechen. Geschlechtsspezifisch sind nur die Relationen der Hormone zueinander. Daher spricht man von homo- und heterotypischen Hormonen. Homotypische Hormone sind für die Frau z. B. Östrogen, für den Mann Testosteron, heterotypisch wäre die umgekehrte Konstellation.

Die Begriffe homotypisch und heterotypisch kann man auch auf den Verhaltensbereich anwenden. Gerade im Humanbereich sind geschlechtsspezifische offene Verhaltensmuster nur selten zu entdecken. Verhalten differiert zumeist nur in der Auftretenswahrscheinlichkeit zwischen den Geschlechtern, sind also nur geschlechtstypisch.

Bei Ratten werden in diesem Zusammenhang vor allem zwei geschlechtstypische Verhaltensweisen experimentell manipuliert: 1. die Lordosis (Anheben des Beckens) als typisches weibliches Paarungsverhalten und 2. das Besteigen als typisch männliches Pendant. Bei männlichen Rattenfoeten sondern die Testis vom 13. Tag der Fetalentwicklung bis zum

10. Tag nach der Geburt Testosteron ab (18 Tage). Entfernt man neugeborenen Rattenmännchen die Testis kurz nach der Geburt, so daß sich die Einwirkungszeit des Testosterons ungefähr halbiert, so hat das tiefgreifende Veränderungen des späteren sexuellen Verhaltens zur Folge. So führen die später adulten Tiere unter Östrogen- und Progesterongabe die Lordosis durch, wenn sie von normalen Männchen bestiegen werden. Spätere Kastration verringert diesen Effekt bzw. hebt ihn auf (Kandel et al., 1995).

Ein weiterer perinataler Effekt von Testosteron auf die Gehirnentwicklung soll darin bestehen, daß die Adenohypophyse männlich oder weiblich geprägt wird. Die Sezernierung von Gonadotropinen, luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) durch die Adenohypophyse geschieht in männlichen Tieren in der Regel kontinuierlich, bei weiblichen Tieren periodisch. Testosteron während der kritischen Phase der Gehirnentwicklung verhindert die Periodizität dauerhaft. Eine Erklärung für diesen Effekt findet sich in den Neuronen des präoptischen Areals. Die Axone dieses Areals ziehen zu den Zellen, die das Peptid LH-Releasing Hormon (LHRH) produzieren. LHRH reguliert die Freisetzung von LH und FSH aus dem Hypophysenvorderlappen. Die Neurone des präoptischen Areals sind nur bei den Weibchen östrogensensitiv, bei den Männchen läßt sich selbst durch elektrische Reizung keine Erhöhung des LHRH feststellen.

In der kritischen Phase der geschlechtlichen Differenzierung des Gehirns ist das Gehirn nicht nur sensitiv auf Testosteron, sondern auch auf viele andere Steroide, sowohl körpereigene als auch exogene Stoffe: Androstendion, Östradiol, Barbiturate und Pestizide. Diese wirken alle maskulinisierend auf das Gehirn. Am stärksten maskulinisierend wirkt

Östradiol, in das auch Testosteron in den Zielzellen umgebaut wird. Testosteron hat zwei Stoffwechselwege: Reduktion zu 5-Alpha-Dihydrotestosteron in den Neuronen der Hypophyse und des Hirnstammes und Umbau zu 17-Beta-Östradiol in den Neuronen des Thalamus und des limbischen Systems. Verhaltensrelevante Schaltkreise sollen vor allem durch Östradiol dauerhaft maskulinisiert werden. Inhibitoren dieser chemischen Umwandlung können daher die Maskulinisierung des Gehirns verhindern.

Ist bei männlichen Feten die Maskulinisierung des Gehirns durch Östrogene erwünscht, so muß bei weiblichen Feten diese durch einen Mechanismus verhindert werden, zumal das Mutterblut reich an Östrogenen ist. Rattenfeten beiderlei Geschlechts sind durch ein Östrogen- bindendes Protein in Blut und Cerebrospinalflüssigkeit, das Alpha-Fetoprotein, welches in der Leber des Feten synthetisiert wird, geschützt. Auf diese Weise bleiben die Steroid-sensitiven Neurone geschützt. Bei männlichen Feten kann dann Testosteron in die Neurone eindringen und in Östradiol umgewandelt werden (Kandel et al., 1995).

Die Rezeptoren für die Steroidhormone liegen in der Regel nicht an der Plasmamembran, sondern im Zellkern. Sie konnten bisher vor allem im präoptischen Areal des Hypothalamus, in der Amygdala, im Mittelhirn und im Rückenmark nachgewiesen werden. Außerdem finden sie sich in den frontalen, präfrontalen und cingulären Arealen der Großhirnrinde.

Es können einige tierexperimentelle Befunde angeführt werden, die zeigen, daß Verhalten nicht so sehr von der aktuellen Konzentration von Steroidhormonen abhängig ist als vielmehr von der Wechselwirkung zwischen akuter Hormonkonzentration und den Folgen von Hormoneinwirkungen während kritischer Zeiträume der Gehirnentwicklung.

So reagiert ein maskulinisiertes Rattenhirn nicht wie ein weibliches Gehirn bei Östradiolinjektionen mit einer Zunahme von Progesteronrezeptoren im Nucleus hypothalamicus ventromedialis, der die Lordosisreaktion hormonell steuert. Auch das äußere Verhalten der normaler männlicher Ratten reagiert nur wenig auf Östrogengaben. Während adulte weibliche oder männliche direkt nach der Geburt kastrierte Tiere auf Östrogengabe öfter mit Lordosis reagieren (Kandel et al., 1995).

Den prägenden Einfluß von Testosteron während der kritischen Periode zeigt auch das Verhalten von Jungtieren vor der Geschlechtsreife. In dieser Zeit ist die Testosteronausschüttung der Testis bzw. die Östrogenproduktion der Ovarien herabgesetzt und kommt daher für Verhaltensunterschiede zwischen Weibchen und Männchen kaum in Betracht.

EEG-Befunde

Auffällige herdförmig im Schläfenbereich lokalisierte Theta-Aktivität wurde in der Literatur bei Transsexuellen häufig gefunden und als eine biologische Kraft in der Genese der Transsexualität interpretiert. In einer Studie von Krömer, Pfäfflin, und Spehr (1985) wurden die Elektroenzephalogramme von 43 Transsexuellen mit denen von 43 Stotterern und 43 Sexualstraftätern verglichen. Es entstand der Verdacht unspezifischer Störungen der Gesamtorganisation des Hirnstrombildes mit amplitudenlabiler Grundaktivität und leicht erhöhtem Synchronisationsgrad bei diesen Patienten. Bei biologisch weiblichen Transsexuellen fand sich die Alpha-Aktivität schlechter ausgeprägt als bei Männern; der Synchronisationsgrad war entsprechend niedriger. Transsexuelle, deren Symptomatik bereits vor dem zehnten Lebensjahr manifest wurde, wiesen statistisch bedeutsam häufiger niedrig organisierte und als abnorm eingestufte Befunde auf als diejenigen Probanden, deren klinische Symptome erst in oder nach der Pubertät auftraten.

Ungewöhnliche Hirnstrombilder und Borderline-Störungen wurden in einer Studie von Hoenig & Kenna (1979) vor allem bei der Gruppe der transsexuellen Frauen festgestellt.

Gehirnanatomische Korrelate

Swaab untersuchte die Gehirne von sechs verstorbenen Transsexuellen und entdeckte, daß der im Hypothalamus gelegene BSTc (central subvision of the bed nucleus of the stria terminalis) bei diesen der für Frauen durchschnittlichen Größe entsprach. Bei normalen Männern ist dieser Kern etwas mehr als doppelt so groß wie bei Frauen. Die Größe dieses Kerngebietes unterscheidet sich nicht bei homo- und heterosexuellen Männern (Swaab, Gooren und Hoffman, 1992).

Auch der sex dimorphic nucleus (SDN) des präoptischen Areals wurde bei erwachsenen Transsexuellen als verkleinert vorgefunden, so daß er mit der für Frauen typischen Größe korrespondierte. Dieses Kerngebiet ist bei Kindern beiderlei Geschlechts bis zum Alter von ungefähr zwei Jahren gleich groß. In den folgenden beiden Jahren stirbt bei den Mädchen allerdings ungefähr die Hälfte der Neurone in diesem Kern ab.

Orlebeke, Boomsma, Gooren und Verschoor (1992) ermittelten in einer Studie über die Linkshändigkeit bei 44 weiblichen und 93 männlichen Transsexuellen, daß diese in beiden Gruppen fast doppelt so hoch war als in der Allgemeinbevölkerung. Dieser Befund ließ sich bisher noch nicht schlüssig erklären.

1.4.2 Das psychosoziale Geschlecht

1.4.2.1 Die standesamtliche Geschlechtszuschreibung

Das psychosoziale Geschlecht kann man mindestens auf drei Ebenen bestimmen. Die erste Zuschreibung eines Geschlechts erfolgt durch die Hebamme oder den Arzt, der die Entbindung einleitet. Während in früheren Zeiten allein die äußere morphologische Erscheinung ausschlaggebend für die Zuordnung war, sind heute exaktere Verfahren bereits pränatal vorhanden. Diese Entwicklung hat sich vor allem auf die Einordnung von intersexuellen Varianten positiv ausgewirkt. Die geburtliche oder standesamtliche Geschlechtszuschreibung ist außerordentlich wichtig, da diese das Verhalten der familiären Umwelt dem Neugeborenen gegenüber bestimmt. Durch geschlechtstypische Verstärkerkontingenzen werden sowohl konkrete offene Verhaltensweisen als auch wahrscheinlich verdeckte innerpsychische Prozesse der Identifikation selektiert und modifiziert. Manche Autoren halten gerade diese Lernprozesse für die entscheidenden Determinanten späterer geschlechtstypischer Verhaltensmerkmale.

1.4.2.2 Die Geschlechtsrolle

Die zweite Ebene ist die gelebte Geschlechtsrolle. Nach Money (1994) ist diese ein kultureller Stereotyp, der bestimmt, was männlich und was weiblich ist. Diese Konzeptualisierung geht davon aus, daß es gesellschaftlich bestimmte Sets von Verhaltensnormen gibt, die unter genau definierten Bedingungen gelten. Dem Einzelnen sind enge Grenzen bei der Ausgestaltung einer solchen Rolle gesetzt. Gerade bei der Geschlechtsrolle werden Rollenerwartungen besonders offensichtlich. Die meisten Gesellschaften scheinen danach zu streben, natürliche statistische Geschlechtsunterschiede sozial zu vergrößern. Während von einem echten Dimorphismus allenfalls auf der genetischen Ebene gesprochen werden kann und auf der psychischen und Verhaltensebene eher von einer Kontinuität der Geschlechtsmerkmale auszugehen ist, werden geschlechtsspezifische Normen aufrechterhalten, die dem Ideal der Trennschärfe folgen.

1.4.2.3 Die Geschlechtsidentität

Die Geschlechtsidentität bezieht sich auf die überdauernde Überzeugung, einem der beiden Geschlechter zuzugehören und damit, zumeist unbewußt, entsprechende geschlechtstypische Ideale und Normen zu verinnerlichen. Geschlechtsidentität bedeutet also mehr als nur die reine Selbstzuordnung zu einem Geschlecht. Vielmehr umfaßt sie auch den Umgang des Individuums mit den gesellschaftlichen Rollenerwartungen, die Selektion von Modellen für die Differenzierung seines Verhaltens sowie die Übernahme einer bestimmten Symbolik, durch die Geschlechtsidentität plakativ nach außen sichtbar gemacht wird.

In der Regel ist die Geschlechtsidentität konsistent, d. h. das Individuum hat keinen Zweifel daran, einem der beiden Geschlechter eindeutig zuzugehören. Die Hinterfragung von sexuellen Stereotypen, das Bewußtsein darüber, nicht in vollem Umfang gesellschaftlichen Rollenerwartungen zu entsprechen (z. B. bei Homosexualität) oder der spielerische Umgang mit heterologen Geschlechtsrollen (z. B. Transvestitismus) bedeutet noch keine Unsicherheit der Geschlechtsidentität. Trotzdem kann die innere Konsistenz soweit verloren gegangen sein, daß von den Betroffenen ein Versuch der Neudefinition unternommen wird. Transsexuelle sind Menschen, die sich in einem solchen Versuch befinden. Ihre Geschlechtsidentität ist somit also weder männlich noch weiblich, sondern eher in einem Prozess der Transition begriffen, eben trans-sexuell.

McCauley & Ehrhardt (1977) fanden in einer Studie über 15 transsexuelle Frauen, daß sie im Bem Sex-Role-Inventory gegenüber einer gleich großen lesbischen Vergleichsgruppe starrere Geschlechtsrollen-Stereotype zeigten und androgyner waren.

Soziobiologische Störungshypothesen

Soziobiologische Modelle gehen analog zum Tiermodell (vgl. Lorenz, 1935) von einer sensiblen Phase während der Kindheit aus, in denen das Kind auf bestimmte Reize der Umwelt dauerhaft und irreversibel geprägt wird. Die Geschlechtsidentifikation wird mit einem solchen Prägungsprozess in Verbindung gebracht. Ist die geschlechtliche Identifikation einmal erfolgt oder mißlungen, so kann diese zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr

rückgängig gemacht bzw. nachgeholt werden. Hauptvertreter dieser Richtung ist Money (1994) der die Differenzierung der Geschlechtsidentifikation als einen Prozess auf zwei Ebenen begreift, die Ebene der Identifikation und die der Komplementierung. Das Kind braucht zur Entwicklung einer eindeutigen Geschlechtsidentifikation sowohl ein gleichgeschlechtliches als auch ein gegengeschlechtliches Modell. Da davon ausgegangen wird, daß die sensible Phase für die Prägung in der frühen Kindheit liegt, stellen in der Regel die Eltern die Prägungsreize dar. Als Determinanten der für die bei Transsexuellen vorliegende Ambivalenz und Brüchigkeit der Geschlechtsidentifikation wird somit das Fehlen eines identifikatorischen oder komplementären Modells angenommen. Ein Fehlen läge nicht nur bei physischer Abwesenheit eines Elternteils vor, sondern auch dann, wenn eines der Elternteile seine Geschlechtrolle spürbar ablehnen würde. Es wäre allerdings vorstellbar, daß auch Geschwister, besonders ältere Geschwister, eines der Modelle ersetzen könnten und damit den Prägungsprozess doch noch regelmäßig zum Abschluß brächten.

Soziokulturelle Störungshypothesen

Von soziologischer Seite wird die Kulturabhängigkeit transsexueller Phänomene betont. Transsexualität sei daher weniger eine Störung als eine Möglichkeit unter vielen anderen, seinen individuellen Lebensstil zu entwickeln. Die Auftretenswahrscheinlichkeit hänge vor allem von kulturellen und gesellschaftspolitischen Rahmenbedingungen ab. So wird beispielsweise das Überwiegen der weiblichen Transsexuellen in einigen Ländern wie der Türkei (8:1, vgl. Focus, 1995) oder einigen ehemaligen Ostblockländern mit den großen Belastungen und Benachteiligungen in Zusammenhang gebracht, denen Frauen in diesen Ländern ausgesetzt sind. Umgekehrt könnte die niedrige Zahl männlicher Transsexueller in der Türkei damit zu tun haben, daß Transsexualität von der Allgemeinheit oft in Zusammenhang mit Homosexualität gebracht wird. Yuzgun (1993) beschreibt die vielfältigen Benachteiligungen und Repressalien durch die Polizei, denen Homosexuelle in der Türkei ausgesetzt sind.

Aber auch für die westlichen Gesellschaften sind epidemiologische Daten über Prävalenz kaum vergleichbar. So führen Ross, Walinder, Lundstrom und Thuwe (1981) Unterschiede zwischen Australien und Schweden auf gesellschaftliche Einflüsse zurück. Dabei ist es vielleicht weniger die theoretische Häufigkeit genderdysphorischer Störungen als vielmehr die rechtlichen Rahmenbedingungen, die Transsexuelle dazu bewegen, Zentren zur Beratung und Behandlung aufzusuchen und sich damit für die Forschung zugänglich zu machen.

Als Vermittler zwischen professionellen Beratungs- und Behandlungsteams treten immer öfter auch Selbsthilfegruppen auf, die transsexuelle Wünsche kanalisieren und vielleicht auch modifizieren. Auch sind Wechselwirkungen zwischen Transsexualität und der Rezeption wissenschaftlicher Befunde und Theorien bisher kaum erforscht.

Kesteren, Gooren und Megens (1996) fanden in ihren epidemiologischen Studien für die Niederlanden, daß städtische Gebiete gegenüber ländlicheren Regionen bei der Prävalenz der Störung überrepräsentiert sind. Auch hier zeigt die Abhängigkeit der Störung von den ökologischen Rahmenbedingungen.

Lerntheoretische Störungshypothesen

Lerntheoretische Überlegungen zielen vor allem darauf ab, instrumentelle Verstärkungsprozesse während der Kindheit und Jugend für die Entwicklung von

Transsexualismus ausfindig zu machen. Hier wird vor allem die Rolle der Eltern betrachtet, die vielleicht unbewußt heterotypische Verhaltensweisen bei ihren Kindern gefördert haben oder zumindest diesen Verhaltensweisen des Kindes nicht genug Widerstand entgegengesetzt haben könnten. Bei entsprechender Konstitution des Kindes, z.B. weibliches Aussehen bei Jungen oder einer perinatalen Vorschädigung des Gehirns könnten solche Mechanismen die Identifikation mit dem eigenen Geschlecht beeinträchtigen.

Buhrich & Mc.Conaghy (1978) halten den Wunsch der Mutter für eine wichtige Determinante. Sie führten eine Studie mit 92 Männern durch, die sich zu ungefähr einem Drittel aus Homosexuellen, Transvestiten und Transsexuellen zusammensetzte. Mithilfe des Childhood Family Relationship Tests und einem eigenen semantischen Differential stellten sie fest, daß sich signifikant mehr Mütter von Transvestiten und Transsexuellen vor der Geburt des Jungen ein Mädchen gewünscht hatten. Außerdem hatten alle drei Gruppen berichtet, daß ihre Väter keinen Anteil an ihnen genommen hatten oder abwesend waren. Auch andere intrafamiliären Faktoren konnten nicht mehr zwischen den Gruppen trennen. Trotzdem kann der geschlechtsspezifische Kinderwunsch der Mutter als ein Indiz dafür gewertet werden, daß unbewußte Verhaltensweisen der Mutter, wie Ablehnung oder Verstärkung bestimmter geschlechtsuntypischer Äußerungen des Kindes einen Einfluß auf die Entstehung von Transvestitismus und Transsexualität haben könnten.

Psychoanalytische / Psychiatrische Störungshypothesen

Autoren psychoanalytischer Provenienz bringen die Genese der Transsexualität vor allem mit Konzepten von pathologischen Objekt-Beziehungen, Regression, Kastrationsangst, Wiedergeburtsphantasien oder Geschlechtsneid in Verbindung (Lothstein, 1979).

Siomopoulos (1974) weist auf Ähnlichkeiten zwischen Transsexualismus und isolierten Wahnstörungen hin, bei denen eine fixe irrationale Idee bei sonst uneingeschränkter sozialer und beruflicher Funktionsfähigkeit besteht, deren Inhalt in der Regel nicht mehr korrigierbar ist.

Socarides (1978) sieht im Transsexualismus einen unbewußten Versuch, die eigene Identität wahnhaft umzudeuten, um homosexuelles Empfinden auch weiterhin leugnen zu können. Auch Scherrer (1980) sieht als Hauptmotiv für die Entstehung von Transsexualität die Bewältigung von uneingestandenen Schuldgefühlen durch eine gleichgeschlechtliche sexuelle Orientierung, für die auch eine Transformationsoperation kein Ausweg bieten kann.

Benedetti-Gaetano (1981) stellte fest, daß das einzige häufig wiederkehrende Merkmal, daß bisher bei Transsexuellen gefunden wurde, das sogenannte splitting sei. Mit splitting bezeichnet er das übergangslose Aufteilen von Objekten und sozialen Realitäten in „gute“ und

„böse“. Dabei können diese Zuschreibungen oft abrupt wechseln, wie es bei Transsexuellen durch das Schwanken zwischen verschiedenen weiblichen und männlichen Rollenkomponenten deutlich wird.

Murray (1985) untersuchte drei Gruppen von jeweils 18 - 25 Männern: Studenten, Borderline-Patienten und Transsexuelle. Er stellte mittels Rorschach-Verfahren Gemeinsamkeiten zwischen Borderlinern und Transsexuellen fest, die charakterisiert sind durch ein höheres Gewaltpotential, ein niedrigeres Ausmaß an Objektbeziehung, schlechterer Realitätsbezug und mangelndes Abgrenzungsvermögen gegenüber der studentischen Vergleichsgruppe. Er schlägt vor, zumindest männliche Genderdysphoriker als Subgruppe der Borderline-Störung zu aufzufassen.

Scripcaru, Pirozynski, Astarastoae und Scripcaru (1992) sehen zumindest die sekundäre Transsexualität als eine Perversion an. Perversionen sind im psychoanalytischen Verständnis Bewältigungsversuche präödipaler oder ödipaler Konflikte und Traumatisierungen mit kompensatorisch-reparativer Funktion. Dabei werden diese in sexuelle Erregung umgewandelt und vorübergehend überwunden. Transsexualität stehe in enger Verbindung zum Sadomasochismus, so würden transsexuelle Frauen beispielsweise aus einer Position der Unterwerfung in eine dominantere Rolle zu fliehen versuchen.

Für Pearson & Overseas (1993) ist Transsexualismus auch ein Ausdruck einer Borderline- Persönlichkeitsstörung, die sich durch instabile zwischenmenschliche Beziehungen, Selbstbeschädigungshandlungen, affektive Instabilität und Abwehrmechanismen auszeichnet. Borderline Patienten wiesen in ihren Objektbeziehungen bestimmte Störungen auf, die auch bei Transsexuellen oft zu beobachten seinen. Diese seien geprägt durch die mangelnde Fähigkeit gute und schlechte Selbst- und Objektpermanenzen miteinander zu verbinden. Dadurch käme es bei transsexuellen Frauen zu einer Spaltung in einen weiblich schlechten und einen männlich guten Körper, die sich in dem Wunsch nach Geschlechtsumwandlung Ausdruck gäbe.

Eine neuere Sichtweise bieten Becker & Mester (1996) an, die in der Transsexualität vor allem eine Störung des Körperbildes sehen. Sie vergleichen die Transsexualität mit der Anorexia Nerviosa.

Familiendynamische Störungshypothesen

Pauly (1974) ist nach seiner Studie mit 80 weiblichen Transsexuellen überzeugt, daß Transsexualiät vor allem auf familiären Ursachen beruht. Er fand als häufiges Muster in den Familien dieser Frauen die folgende Konstellation: die Tochter identifiziert sich mit einem maskulinen aber mißbrauchenden Vater während die Mutter als schwach, weniger bewundernswert, emotional abwesend und abhängig von der Protektion des Vaters wahrgenommen wird. Er schlägt vor, Präventionsprogramme durchzuführen, die Familien für Geschlechtsidentitätsstörungen sensibilisieren und Eltern veranlassen, geschlechtskonforme stereotype Verhaltensweisen ihrer Kinder besser zu verstärken.

Lothstein (1979) sieht als Ausgangspunkt einer weiblichen transsexuellen Entwicklung eine Mutter, die sich selbst aggressiv vor der symbiotischen Fusion mit ihrer Tochter schützt und damit die Tochter aktiv an einer weiblichen Identifizierung hindert. Ursächlich für das Verhalten der Mutter sei die Beziehung zu ihrer eigenen Mutter, ihre fehlende Selbstakzeptanz als Frau sowie die Belastungen ihrer Ehe. Die Mütter sind entweder physisch abwesend, emotional nicht verfügbar oder in einem Kampf mit ihren Töchtern verstrickt. Sie sind häufig psychisch labil, manchmal sogar psychotisch. Sie fühlen sich von den Identifikationsbestrebungen ihrer Töchter bedroht und antworten darauf mit Aggression. Die Töchter fühlen sich von ihrer Mutter abgelehnt oder sogar gehaßt. Der Vater hilft, die massiven Ängste der Tochter zu verringern, indem er sich als Schutz vor der mütterlichen Destruktion anbietet. Die Tochter ihrerseits kann durch Identifikation mit dem Vater ihre Haßgefühle gegen die Mutter abwehren. Die Mütter schaffen es auf diese Weise ihren eigenen Geschlechtskonflikt nicht auszuleben, sondern ihn an die Töchter zu delegieren. Diese haben keine andere Möglichkeit, als diese Delegation einer projektiven Identifikation anzunehmen, wenn sie den aggressiven Impulsen der Mütter keine Angriffsfläche bieten wollen.

Stoller (1979) hat bislang das umfangreichste Modell für die Entwicklung der Transsexualität vorgelegt, wobei er sowohl psychoanalytische als auch biologische und

lerntheoretische Konzepte integriert. Für ihn geht die core gender identity, die unumstößliche Gewißheit einem der beiden Geschlechter anzugehören, auf vier Einflußbereiche zurück:

- biologische Faktoren (Chromosomen, Hormone),
- Anatomie des Genitals,
- Zuschreibung des Geschlechts durch die soziale Umwelt und
- klassische und operante Konditionierung.

Diese Faktoren selektieren die geschlechtstypischen Erfahrungen, die ein Kind in seiner frühen Entwicklungsphase macht. Nach Stoller liegt eine Prägung im weitesten Sinne vor, da die Entwicklung der Geschlechtsidentifikation normalerweise bereits nach den ersten Lebensjahren als abgeschlossen betrachtet werden kann und später nicht mehr umkehrbar ist. Zu einer irreversiblen Geschlechtsidentitätsstörung kommt es dann, wenn während der kritischen frühen Lebensphase das Kind uneindeutigen Verhaltensweisen von Seiten der Eltern ausgesetzt ist.

Weibliche Transsexualität entsteht nach Stoller besonders unter einer Familiendynamik, in der die Mutter kaum in der Lage ist, eine Nähe zu der Tochter herzustellen. Sie ist entweder physisch oder emotional schwer erreichbar, z. B. bedingt durch eine psychische, vor allem depressive, Erkrankung der Mutter. Der Vater fördert die weibliche Entwicklung der Tochter nicht, sondern versucht vielmehr, das Mädchen für seine männlichen Interessen und Vorlieben zu begeistern. Sein Motiv scheint darin zu liegen, das Mädchen in die Lage zu versetzen, die Depression der Mutter aufzufangen, um sich so seiner Verantwortung für seine Frau entziehen zu können. Daß die Tochter die ihr vom Vater zugedachte Rolle als Suggoratehemann der Mutter bereitwillig übernimmt, liegt darin begründet, daß es für sie die einzige Möglichkeit ist, ihre Einsamkeit durch die Unerreichbarkeit der Mutter zu bewältigen.

Von Hale, Schmidt und Meyer (1980) stammt die These, daß die Großmutter bei der Genese von Transsexualität eine besondere Rolle spielen könnte. Er beobachtete, daß 21 von 74 seiner transsexuellen Patienten in Familien aufgewachsen waren, in denen der Großmutter Erziehungsaufgaben zukamen. Er geht davon aus, daß nicht allein die Präsenz der Großmutter transsexuelle Wünsche fördert, daß aber Großmütter vielleicht dazu neigen, cross-dressing und ähnliche geschlechtsuntypischen Verhaltensweisen zu unterstützen.

Bradley (1980) präsentierte acht kindliche bzw. jugendliche Fälle von weiblicher Transsexualität, die er so interpretierte, daß der Wunsch nach Geschlechtswechsel durch das Bedürfnis provoziert wurde, die Mutter und sich selbst vor einem gewalttätigen und bedrohlichen Vater zu schützen.

Bernstein, Steiner, Glaister und Muir (1981) untersuchten eine Stichprobe von 163 genderdysphorischen Patienten und dieselbe Anzahl psychiatrischer Patienten als Vergleichsgruppe. Sie fanden, daß überzufällig viele Genderdysphoriker ihren Vater als Heranwachsende oder junger Erwachsene verloren hatten. Viele dieser Fälle erfuhren im Jahr nach dessen Tod eine Veränderung ihrer Geschlechtsidentität und ersuchten um chirurgische geschlechtsangleichende Maßnahmen.

Joyce & Ding (1985) fanden eine Familie mit zwei transsexuellen Schwestern, die im Abstand von zwei Jahren geboren wurden und fordern mangels genetischer Faktoren auf die Notwendigkeit der Erforschung von familiären Einflüssen.

Tsoi (1990) führte eine kontrollierte Studie an chinesischen transsexuellen Frauen durch und fand bei diesen eine unbefriedigende Mutter-Tochter-Beziehung. Die Mütter der transsexuellen Frauen waren weniger bei der Erziehung ihrer Töchter involviert und wurden

weniger überbeschützend wahrgenommen, als die Mütter der heterosexuellen Vergleichsgruppe.

Cohen Kattenis & Arrindell (1990) untersuchten weibliche Transsexuelle zusammen mit einer weiblichen Kontrollgruppe und fanden, daß die transsexuellen Frauen ihren Vater als abweisender und weniger emotional warm erlebt hatten, als die Frauen der Vergleichsgruppe. Transsexuelle Frauen hatten außerdem ihre Mutter als beschützender wahrgenommen als die anderen Frauen. Die Eltern der transsexuellen Frauen waren häufiger geschieden, wobei aus diesem Umstand nicht gefolgert werden konnte, daß die Elternteile transsexueller Frauen häufiger abwesend waren.

Besonders für die Gruppe der weiblichen Transsexuellen wird als einer der Faktoren, die die Entwicklung von Geschlechtsidentitätsstörungen fördern könnte, der sexuelle Mißbrauch während der Kindheit diskutiert. Devor (1994) bezeichnet die Transsexualität als eine adaptive dissoziative Überlebensreaktion nach dem Erleben einer Mißbrauchssituation. In einer Studie mit 45 transsexuellen Frauen stellte er fest, daß 60 % der Untersuchten eine oder mehrere Arten von schwerem körperlichen, sexuellen oder emotionalen Mißbrauch während ihrer Kindheit angeben konnten.

[...]