Der Einfluss dominierender sozialer Systeme auf das Subsystem Krankenkasse

Gliederung

1. Einleitung

2. Luhmanns Systemtheorie
2.1. Entwicklung der Systemtheorie
2.2 Niklas Luhmanns Systemtheorie
2.3 Kommunikation und Codierung

3. Krankenkassen als Soziale Systeme

4. Risikostrukturausgleich und Gesundheitsfonds
4.1. Einführung des Risikostrukturausgleichs (RSA)
4.2. Weiterentwicklung des RSA zum morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
4.3 Der Gesundheitsfonds
4.3.1 Einführung und Aufgabe des Gesundheitsfonds
4.3.2 Einnahmen des Gesundheitsfonds
4.3.3 Zuweisungen an die Krankenkassen

5. RSA und Gesundheitsfonds aus Sicht der Systemtheorie
5.1 Neue Subsysteme innerhalb des Gesundheitswesens
5.2. Einfluss der Subsysteme Politik und Wissenschaft
5.3 Auswirkungen des Einflusses der Subsysteme Politik und Wissenschaft

6. Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung

Mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) wurde die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung durch die Einführung des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009 neu organisiert. Der Gesundheitsfonds ist das Herzstück der Gesundheitsreform der Großen Koalition und gleichzeitig der Kompromiss aus der von der SPD geforderten so genannten Bürgerversicherung und dem CDU/CSU-Modell der Gesundheitsprämie.^[1] Für alle Versicherten gilt seit dem ein einheitlicher Beitragsatz. Die Gesamtbeiträge sind weiterhin an die Krankenkassen zu zahlen, werden aber von diesen an den Gesundheitsfonds weitergeleitet. Zur Deckung ihrer Ausgaben erhalten die Krankenkassen einen morbiditätsorientierten Pauschalbetrag für jeden Versicherten.

Die Einführung des Gesundheitsfonds stellt nicht nur eine gravierende Veränderung in der Finanzstruktur der Gesetzlichen Krankenversicherung dar, sondern es wurde auch ein neues Subsystem innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geschaffen.

Auf der Grundlage der Systemtheorie von Niklas Luhmann wird der Versuch unternommen, den Gesundheitsfonds als neues Subsystem innerhalb des Gesundheitswesens einzuordnen. Dabei sollen die Systemtheorie nach Luhmann sowie die Struktur und Aufgabe des Gesundheitsfonds erläutert werden, um anschließend eine systemtheoretische Betrachtung vorzunehmen.

2. Luhmanns Systemtheorie

2.1 Entwicklung der Systemtheorie

Bei Max Weber (1864–1920) ist der Begriff System noch negativ besetzt. Er „ hält es für sinnlos, das Ziel der Kulturwissenschaften darin zu sehen, ein geschlossenes System von Begriffen zu bilden, in dem die Wirklichkeit in einer endgültigen Gliederung zusammengefasst und aus dem heraus sie dann wieder deduziert werden könnte.“^[2] Ausgehend „ von der operativen Logik George Spencer-Browns …, die mit der Weisung beginnt: `Mach eine Unterscheidung! `“^[3], schließt Luhmann mit seiner Theorie an die voluntaristische Handlungstheorie von Talcott Parsons (1902-1979) an^[4]. Nach Parsons Auffassung werden alle wesentlichen Strukturelemente und Beziehungen eines Systems im Systemcharakter der Theorie erfasst. Danach ist „ das soziale System das integrative Subsystem des Handelns allgemein “, es „ steht für Einheit, Konsens, Zusammenhalt, Identität “^[5].

Niklas Luhmann (1927–1998) definiert als Systemtheoretiker mit dem Begriff des Sozialen Systems den Gegenstandsbereich der Soziologie als empirisch aufweisbare Handlungszusammenhänge und vertritt damit eine entgegengesetzte Auffassung zur bisherigen Verwendung des Systembegriffs in der Soziologie. Diese veröffentlicht er in einer aktualisierten Abhandlung von Helmut Schelsky’s Buch „Zur Theorie der Institutionen“(1970)^[6]. Helmut Schelsky (1912–1984), bei dem Luhmann habilitierte, vertrat darin die Auffassung, dass die Gesellschaft kein soziales System sei.

1984 veröffentlicht Luhmann sein Gesamt-Lebenswerk unter dem Titel „Soziale Systeme“, mit dem Untertitel „Grundriss einer allgemeinen Theorie“^[7]. Es ist ein „ systematisch reflektierendes Kompendium der begrifflichen Grundentscheidungen und Grunddefinitionen der Luhmannschen Lehre. “^[8] Aufbauend auf dieses Buch setzte Luhmann mit der Herausgabe seines wissenstheoretischen Werkes „Die Wissenschaft der Gesellschaft“ (1990) neue Impulse in der Soziologie und den Sozialwissenschaften.

Er führte neue Begriffe ein und vermittelt Perspektiven, die in der Folge weit reichend, aber auch kritisch diskutiert wurden. So wird auch deutlich, „ dass das eindrucksvolle theoretische Gebäude, das Luhmann aufgebaut hat, eine Reihe von Fehldeutungen überlieferter Ansätze und logischen Schieflagen aufweist. “^[9]

Durch sein Modell haben sich zwei wichtige Paradigmenwechsel vollzogen. Zum einen wurde die Vorstellung ein System bestehe aus einem Ganzen und seinen Teilen durch die Grenzbeziehung zwischen System und Umwelt ersetzt^[10], zum anderen erfolgte durch Luhmann der Übergang zur selbstreferentiellen, autopoietischen Geschlossenheit.^[11] Wobei Autopoiesis ein vom griechischen abgeleitete Kunstwort ist, bestehend aus: „autos“ – selbst und „poiesis“ – Schöpfung. Eine wörtliche Übersetzung als Selbstschöpfung oder Selbsterzeugung wäre jedoch nicht sachgerecht.^[12]

Niklas Luhmanns Zielsetzung war eine facheinheitliche universale Theorie für die Soziologie.^[13] Sein Lebenswerk ist eine Systemtheorie mit Universalitätsanspruch.^[14]

2.2 Niklas Luhmanns Systemtheorie

Nach Luhmann muss nicht bewiesen werden dass es Systeme gibt, sondern mit der Aussage „ Es gibt Systeme “^[15] lässt er keine Zweifel an deren Existenz. Systeme existieren real in der Wirklichkeit. Sie besitzen eine Struktur aus Regeln als organisierte Komplexität und laufen nach Operationen ab, wodurch das System operiert und so eine System-Umwelt-Differenz, als Leitdifferenz der Systemtheorie, erzeugt.^[16] Er unterscheidet in biologische, psychische und soziale Systeme sowie durch die Differenz von System und Umwelt in offene und geschlossene Systeme.^[17] Den Schwerpunkt seiner Arbeit legt Luhmann mehr auf Soziale Systeme als auf offene Systeme.^[18]

„ Bei Luhmann besteht das soziale System … nicht aus Menschen, auch nicht … aus Handlungen, sondern aus Kommunikation, die erst im zweiten Schritt zerlegt und als Handlung zugerechnet wird.“^[19] Der Mensch sowie sein Handeln sind nicht in der Definition sozialer Systeme enthalten.^[20]

Luhmann geht davon aus, dass jeder soziale Kontakt ein soziales System darstellt und die Gesellschaft die Summe aller möglichen Kontakte widerspiegelt.^[21] Soziale Systeme bleiben dadurch erhalten, dass sie eine Differenz zur Umwelt bilden. Als Umwelt wird „alles andere“ definiert, was damit viel komplexer, größer und ungeregelter als das System selbst ist.^[22] Ein Teil dieser Umwelt stellt wiederum die Gesellschaft dar, die soziale Systeme in ihre Umwelt einschließt. „ Die Gesellschaft ist nun ein besonderes System, sie ist dasjenige soziale System, das alle anderen sozialen Systeme in sich einschließt.“^[23]

Gesellschaft besteht aus vielfältigen Teilsystemen, die als Funktionssysteme bezeichnet werden. Die wichtigsten Funktionssysteme sind Politik, Wirtschaft, Recht, Wissenschaft und Religion, die vergleichbare Strukturen aufweisen und nur durch zentrale Operationen in Form von Kommunikation existieren.^[24]

Innerhalb eines Systems sind alle Prozesse auf die Selbsterhaltung ausgerichtet, also auf Fortdauer der Autopoiese. „ Mithin heißt Autopoiesis Selbstreproduktion auf Basis instabiler Elemente. Widersprüche fördern die Entwicklung eines Immunsystems. Sie dienen der Reproduktion des Systems. … Der Widerspruch zerstört für einen Augenblick die Ordnung des Systems. Aber er sorgt für erneuten Anschluss.“^[25]

Umwelt und deren Einflüsse sind daher für ein System lebensnotwendig. Umwelt sichert die Existenz eines Systems durch Zufuhr von außen sowie durch die Möglichkeit der Abgabe von Prozessresultaten an die Umwelt. Umwelteinflüsse können im System Störungen erzeugen, welche Ausgleichsreaktionen mit dem Ziel erzeugen, dass sich das System an die Umwelt anpasst, denn eine Anpassung der Umwelt an die Systemprozesse erfolgt nicht.^[26]

Luhmanns Schwerpunkt liegt auf dieser Ausdifferenzierung von Systemen durch Selbstreferenz. Da er den Begriff der Fremdreferenz nicht berücksichtigt, ist seine Theorie eine Theorie selbstreferentieller Systeme. Das System besitzt „ die Fähigkeit, Beziehungen zu sich selbst herzustellen und diese Beziehungen zur Umwelt hin zu differenzieren.“^[27]

Es produziert und reproduziert sich durch Operationen. Die selbstproduzierten Operationen sozialer Systeme sind Kommunikationen.^[28] Entsprechend sind soziale Systeme Kommunikationssysteme.^[29]

2.3 Kommunikation und Codierung

„ Kommunikation ist Synthese aus drei Selektionen, nämlich von Information, Mitteilung und Verstehen.“^[30] Dabei entsteht die kommunikative Operation erst als das Verstehen einer Differenz von Information und Mitteilung sowie dem zu Grunde legen dieser Differenz für die Wahl des Anschlussverhaltens.^[31] Kommunikative Operation wird als Einheit praktiziert.^[32] Die entstehende Einheit ist als operative Geschlossenheit eine wesentliche Eigenschaft autopoietischer Systeme.^[33]

Die operative Einheit aus Information, Mitteilung und Erfolgserwartung setzt eine bestimmte „Codierung“ voraus, um den Kommunikationsprozesses auszudifferieren.^[34] Soziale Systeme operieren auf der Grundlage eigener Codierung, welche die systemeigene Operationalität und die systemische Zuständigkeit sichert.^[35] Der aus einem Anschlusswert und einem Reflexionswert bestehende binäre Code eines jeden sozialen Systems definiert somit auch deren Systemgrenze und ermöglicht anschlussfähige Ereignisse. So ist das Rechtssystem über die Codierung „Recht/Unrecht“ für die Rechtsprechung oder das Wissenschaftssystem über den Code „wahr/unwahr“ für die Produktion von Wahrheiten, zuständig.^[36] Durch diese binäre Codierung, durch die Unterscheidung in Positivwert und Negativwert - wobei nur der Positivwert die Operationen des Systems sichert, ist es möglich, dass sich Kommunikation an Kommunikation anschließt.^[37]

Es findet eine Unterscheidung der Ereignisse in für das System codierte und nicht codierte statt, wobei für das System codierte Ereignisse eine Information im Kommunikationsprozess darstellen. Nicht für das System codierte Ereignisse aus der Umwelt, können Störungen hervorrufen, die wiederum Widersprüche auslösen können.^[38] So entstehende Widersprüche, benötigt das System als instabile Elemente zur Selbstreproduktion. Widersprüche sind Alarmsignale als eine Art Immunsystem im System. Sie sichern die Anschlussfähigkeit des kommunikativen Prozesses und sind damit Momente der Entwicklung in Form von Autopoiesis.

Gesellschaftliche Kommunikation erfolgt über Kommunikationsmedien in Form von Sprache, Schrift, Buchdruck, Kunst, elektronischen Medien und anderen. Das grundlegende Medium ist allerdings die Sprache.^[39]

[...]

^[1] Vgl. GKV-WSG-Entwurf, BT-Drs. 16/3100, S.86f.

^[2] Dieckmann (2004), S.15

^[3] Reese-Schäfer (2001), S.62

^[4] Vgl. Reinhardt (2005), S.11

^[5] Dieckmann (2004), S.19

^[6] Vgl. Dieckmann (2004), S.13

^[7] Vgl. Berghaus (2004), S.17

^[8] Reese-Schäfer (2001), S.73

^[9] Dieckmann (2004), S. 9; vgl. Berghaus (2004), S.65 – 66

^[10] Vgl. Luhmann (1984), S.22

^[11] Vgl. Reese-Schäfer (2001), S.73

^[12] Vgl. Reese-Schäfer (2001), S.43

^[13] Vgl. Berghaus (2004), S.21

^[14] Vgl. Luhmann (1984), S.33; Berghaus (2004), S.25

^[15] Luhmann (1984), S.16

^[16] Vgl. Luhmann (1984), S.243; Berghaus (2004), S.26, 39-44

^[17] Vgl. Luhmann (1984), S.22, 67f

^[18] Vgl. Luhmann (1984), S.22; Berghaus (2004), S.33; Reinhardt (2005), S.15

^[19] Reese-Schäfer (2001), S.79

^[20] Vgl. Luhmann (1984), S.67f; Berghaus (2004), S.33-34

^[21] Vgl. Luhmann (1984), S.33

^[22] Vgl. Berghaus (2004), S.43; Dieckmann (2004), S.21

^[23] Reese-Schäfer (2001), S.13

^[24] Vgl. Berghaus (2004), S.18, 31; Vgl. Reese-Schäfer (2001), S.12

^[25] Dieckmann (2004), S.23

^[26] Vgl. Reese-Schäfer (2001), S.43

^[27] Dieckmann (2004), S.21

^[28] Vgl. Berghaus (2004), S.16

^[29] ebenda S.61

^[30] Reese-Schäfer (2001), S.21

^[31] Vgl. Luhmann (1984), S.196

^[32] ebenda S.203

^[33] Vgl. Reinhardt (2005), S.16-14; Berghaus (2004), S.73

^[34] Vgl. Luhmann (1984), S.197

^[35] Vgl. Berghaus (2004), S.105

^[36] Vgl. Luhmann (1984), S.197, 200; Luhmann (2009), S.27

^[37] Vgl. Berghaus (2004), S.97; Gerlinger (2006), S.41

^[38] Vgl. Luhmann (1984), S.197

^[39] Vgl. Luhmann (1984), S.220-225